1 PROGETTO OBIETTIVO LA CARDIORISONANZA COME STRUMENTO DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO IN PAZIENTI TALASSEMICI E CARDIOPATICI Analisi di contesto La talassemia major (o anemia mediterranea) costituisce ancora oggi una importante causa di mortalità e morbidità in età infantile nella nostra regione. Le stime aggiornate prodotte dal RESTE riportano un numero complessivo di emoglobinopatici per la Sicilia occidentale (prov. di PA, TP, AG, CL) di 1104 (dati RESTE aggiornati al 31/12/2011). La prevalenza media stimata dello stato di portatore sano (trait talassemico) nella provincia di Palermo è di circa il 6% e riflette la media regionale, con un rischio relativo per la talassemia di 1/270 coppie. Per la maggior parte dei talassemici la sopravvivenza è legata alle ripetute trasfusioni di sangue, una pratica indispensabile, ma che determina un significativo accumulo di ferro a livello cardiaco, potenzialmente mortale. Le complicanze cardiache rimangono infatti la prima causa di morte nei pazienti talassemici. Negli ultimi 8 anni non sono state più registrate tra i nostri pazienti morti correlate a cardiomiopatia e tutti i pazienti che, nello stesso periodo, avevano manifestato segni di scompenso cardiaco sono stati recuperati grazie alle ormai non più nuove terapie ferrochelanti, capaci di ripristinare una funzione cardiaca normale. Nell'ultimo ventennio la qualità di vita dei nostri pazienti e la loro compliance (lavoro, famiglia, figli) sono notevolmente migliorate e la loro prospettiva di vita è notevolmente aumentata. Tutto questo grazie al miglioramento della terapia trasfusionale, ma anche alle nuove terapie con chelanti del ferro somministrabili oralmente (la terapia sino agli anni '90 si somministrava solo sottocute per 12 ore a notte, tutti i giorni). Considerata la gravità della malattia, la sua cronicità e l’oneroso impegno economico che comporta per la società, assume un ruolo di vitale importanza non solo la prevenzione di questa patologia, ma anche delle complicanze ad essa correlate. E’ per tale motivo che nel 1984, presso il l’Osservatorio Epidemiologico Regionale, veniva istituito il RE.S.T.E. (Registro Siciliano delle Talassemie ed Emoglobinopatie). Nel 1985 la Regione Sicilia istituiva nel proprio territorio i Servizi di Talassemia con compiti di “diagnosi, cura e prevenzione”. Seguiva nel ’90 la L.R. 20/90 (provvedimenti in materia di Talassemia) e venivano emanati con cadenza triennale provvedimenti volti a favorirne la prevenzione (vedi D.A. 18/12/2003, GURS parte I del 23/01/2004 n.4). Ultimamente nel corso del 2012 (GURS 20.01.2012) l’Assessorato Regionale alla Salute ha identificato i centri appartenenti alla Rete Regionale (Hub, Spoke I e II livello), designando la nostra U.O.C. di Ematologia con Talassemia come centro SPOKE territoriale di II Livello e assegnandole, oltre all'attività assistenziale, anche il compito di “... assicurare il monitoraggio e il trattamento della complicanze secondarie nei pazienti emoglobinopatici …”. Fino a pochi anni addietro l'entità dell'accumulo di ferro cardiaco non poteva essere misurata. Oggi, grazie ad una tecnica innovativa di risonanza magnetica chiamata "T2* multislice", messa a punto nell'ambito del progetto MIOT (Myocardial Iron Overload in 2 Thalassemia) promosso dalla Fondazione Gabriele Monasterio della Regione Toscana e coordinato dal Laboratorio di Risonanza Magnetica dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa, è possibile determinare in modo preciso, riproducibile e non invasivo l’entità di tale accumulo. Questa nuova metodologia riveste una importante valenza di carattere diagnostico e di stratificazione dei pazienti alla terapia chelante. Il progetto MIOT rappresenta un protagonista attivo di quella nuova fase storica che vede aperta la prognosi dei nostri pazienti con Talassemia: la Risonanza Magnetica per Immagini (MRI) multislice multi-­‐echo T2* a livello cardiaco e T2* gradient-­‐echo a livello epatico, permette infatti di quantificare precocemente e in maniera non invasiva il monitoraggio dell’accumulo marziale cardiaco ed epatico, in soggetti con talassemia, drepanocitosi e talasso-­‐
drepanocitosi. Attualmente la rete MIOT è costituita da 8 centri di RM che hanno validato e standardizzato le proprie procedure di acquisizione ed analisi garantendo più di 1000 esami per anno. Ai Centri di RM del MIOT network afferiscono 69 Centri di Talassemia distribuiti su tutto il territorio nazionale. Tutto il Progetto è sotto il controllo della Fondazione Giambrone per la guarigione della Talassemia, ente Morale Onlus di associazione di pazienti e della SITE (Società Italiana di Talassemia ed Emoglobinopatie) In Sicilia il Centro di Cardiorisonanza del Policlinico Universitario di Palermo e il Centro di RM presso Osp. Garibaldi di Catania, aderiscono al progetto nazionale MIOT. Tuttavia, allo stato attuale il Centro di Cardiorisonanza di Palermo, per svariati motivi, non riesce ad eseguire un numero di indagini sufficiente a coprire il fabbisogno dei centri di Talassemia della Sicilia Occidentale. In particolare, all’U.O.C. di Ematologia con Talassemia dell’ARNAS Civico-­‐Di Cristina di Palermo afferiscono circa 230 pazienti con Emoglobinopatie (180 talassemici trasfusione-­‐
dipendenti e 15 non trasfusione-­‐dipendenti), oltre ai pazienti appartenenti ad altri Centri Spoke di II e I Livello che afferiscono presso la nostra U.O.C. per controlli specialistici. Nel biennio 2010-­‐2011, 186 pazienti in carico presso l’U.O.C. di Ematologia con Talassemia di questa Azienda hanno eseguito una RMN T2* ai fini del monitoraggio del sovraccarico di ferro (96 nel 2010 e 90 nel 2011). Di questi, 71 hanno eseguito l’esame presso il Centro di Cardiorisonanza del Policlinico Universitario di Palermo (34 nel 2010 e 37 nel 2011), mentre quelli che si sono dovuti recare presso il Laboratorio di Risonanza Magnetica del CNR di Pisa sono stati 112 (96 nel 2010 e 90 nel 2011) e 3 pazienti hanno eseguito la RMN a Catania. Presso la nostra Azienda, si è resa recentemente disponibile una macchina per RMN (1.5 Tesla) che potrebbe, grazie all’acquisizione dello specifico software T2*, venire utilmente impiegata per la valutazione dell’accumulo marziale nei pazienti talassemici afferenti all’ARNAS, così come in quelli provenienti da altri Centri di Talassemia della Sicilia Occidentale. Bisogna inoltre considerare che in ambito aziendale, sono già presenti, all’interno di una Equipe Multidisciplinare, figure professionali (cardiologo, radiologo) che potrebbero ricoprire il ruolo di operatore dedicato con know-­‐how cardio-­‐radiologico specifico. A tal proposito così come è sancito nel D.L. del 21.01.2012 GURS parte 1 n.3, della Rete Regionale della Talassemia, è stata istituita l’Equipe Multidisciplinare, costituita da professionisti identificati tra coloro che da anni operano in collaborazione con i medici della nostra U.O.C. Tali figure 3 professionali hanno ormai acquisito elevati livelli di competenza nel monitoraggio e trattamento delle numerose complicanze, maggiormente quelle cardiache. Se si tiene conto che il costo di ogni RMN (RMN cardiaca con e senza contrasto; RMN addome superiore; RM cine) è di circa 800 euro, nel caso in cui tutti i 115 pazienti talassemici costretti ad eseguire l’esame a Pisa o Catania fossero stati valutati mediante cardiorisonanza presso la nostra Azienda, annullando quindi gli effetti, economici e sanitari, della mobilità passiva, il risparmio diretto per la nostra Regione sarebbe stato di circa 92.000 euro per il biennio 2010-­‐2011. A questo deve aggiungersi il risparmio in termini di costi sanitari indiretti dovuti ai danni d’organo non evidenziati in quei pazienti che non si sono mai sottoposti all’esame perchè disagevole eseguirlo in altra regione (dispendio per costi di viaggio, tempo etc). Se si considera inoltre che il numero dei pazienti potenzialmente eleggibili all’esame (che andrebbe eseguito con cadenza biennale) è di circa 1100, (tra questi vanno anche inclusi i circa 55 bambini sotto i 10 anni), possiamo quindi concludere che circa 500 esami di RMN T2* potrebbero essere eseguiti annualmente, per un costo complessivo di circa 320.000 euro/anno (se eseguito nella Regione Sicilia). L’indagine inoltre può essere estesa alla valutazione dell’accumulo marziale tramite RMN T2* anche al fegato e ultimamente anche al pancreas. La realizzazione di questo progetto consentirebbe l’esecuzione di 5 esami di RMN a settimana, per un totale di 200 esami/anno, con un ricavo aziendale di 127.106 euro/anno, che coprirebbe quasi per intero le spese inizialmente sostenute. Dall'anno successivo, non dovendo più sostenere le spese di acquisto software, validazione e addestramento, l'intero ricavo sarebbe a totale credito aziendale. La Regione Sicilia per 200 esami di Cardio RM risparmierebbe 800.5 x 200 = 160.100 euro/anno In una Azienda di Rilievo Nazionale ad Alta Specializzazione quale la nostra, in cui la cardiologia per la tipologia di prestazioni eseguite si colloca tra i “fiori all'occhiello” aziendali, la presenza di Cardio RNM e di specialisti in grado di interpretare gli esami risulta fondamentale. La cardiorisonanza è diventata, o diventerà, fondamentale nella diagnosi di cardiopatie congenite non valvolari, quali la miocardiopatia ipertrofica e la displasia aritmogena del ventricolo destro, così come nelle cardiopatie da accumulo. Inoltre è a tutti gli effetti tecnica di imaging quindi utile nella valutazione e quantizzazione delle varie cardiopatie strutturali congenite e/o acquisite. Obiettivi del progetto (generale, specifici) Obiettivo generale del progetto è quello di definire ed implementare una attività di cardiorisonanza dedicata, al fine di contenere e, successivamente, abbattere i costi legati al fenomeno della mobilità passiva relativa a pazienti talassemici afferenti all’ARNAS-­‐Civico e/o ad altri centri Spoke di I e II Livello appartenenti alla Rete per la Talassemia della Sicilia occidentale che si recano in altri centri nazionali (per es. Pisa) per la determinazione dell’accumulo marziale a livello cardiaco mediante RMN T2*. 4 Obiettivi specifici del progetto sono i seguenti: 1. Acquisizione software dedicato (MIOT T2*) 2. Addestramento del personale 3. Funzionamento e messa a regime Partenariato § U.O. di Ematologia con Talassemia (Dott.ssa Liana Cuccia, Dott.ssa Zelia Borsellino, Dott.ssa Maria Rita Marocco, Dott. Giovan Battista Ruffo) § U.O.C. di Cardiologia con UTIC (Dott. Amerigo Stabile, Dott. Pietro Giuliano, Dott. Nicola Giunta) § U.O.C. di Radiologia (Dott. Domenico Messana, Dott.ssa Fabrizia Terrazzino, Dott.ssa Daniela Rizzo) § U.O. di Formazione del Personale (Dott. Giuseppe Bruno, Dott. Giuseppe Carruba) Responsabili § Responsabile Scientifico: Dott. Liana Cuccia § Responsabile Progettuale: Dott. Giuseppe Carruba Metodologia Le linee guida sulle talassemie prevedono l'esecuzione della RNM ogni 18 mesi ai fini della valutazione dell'accumulo di ferro negli organi. La RNM comunque non fornisce solo questo genere di informazioni, ma ha diversi obiettivi: (1) valutazione dell'accumulo di ferro: indicazioni a terapie chelanti più efficaci; (2) diagnosi di cardiopatie intercorrenti o croniche: indicazione a terapie mediche specifiche per lo scompenso cardiaco; (3) calcolo dei volumi e valutazione della cinesi segmentaria accurata: follow-­‐up dei pazienti scelte terapeutiche. La cardiorisonanza viene definita un avanzamento dell'ecocardiografia e tale definizione, seppure unilaterale, risulta per molti versi esatta. La cardiorisonanza, cosi come l'ecocardiografia, è un esame che non comporta esposizione a radiazioni e in più offre immagini più accurate ed è indifferente alle condizioni fisiche del paziente (obesità, enfisema etc). La RNM cardiaca inoltre si è rivelata il gold standard per la misurazione dei volumi cardiaci. Rispetto all'ecocardiografia è certamente più costosa e poco “maneggevole”. Nello studio del paziente talassemico la comparsa di cardiopatia da accumulo di ferro influenza seriamente la prognosi. Il ferro circolante, non necessariamente depositato, rimane di per sé tossico per i miociti. La comparsa di cardiopatie acute è il risultato di tale tossicità. La cardiorisonanza con LGE (late gadolinium enhancement) è fondamentale nella diagnosi e nelle scelte terapeutiche di fronte a queste patologie. 5 Articolazione del progetto (Work Packages, WPs) WP1. ACQUISIZIONE DEL SOFTWARE Il software dedicato MIOT T2* sarà fornito in comodato d’uso dalla Fondazione G. Monasterio del CNR di Pisa Dovrà essere eseguita una validazione della macchina ed implementati gli opportuni controlli di qualità per tre anni. WP2. ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE L’addestramento del personale verrà condotto sia utilizzando le professionalità e le rispettive competenze (cardiologiche, radiologiche, ematologiche) già presenti in Azienda (addestramento in house), sia predisponendo e realizzando stage di formazione professionale (3 mesi 2 cardiologi, 3 mesi 1 radiologo, 1 mese 1 tecnico di radiologia) presso il Laboratorio di Risonanza Magnetica dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa (Fondazione G. Monasterio). WP3. FUNZIONAMENTO E MESSA A REGIME La tempistica per la messa a regime, comprensivo di applicativo, dopo approvazione del preventivo è di 30/40 giorni. La variabile è rapportata all'obiettivo che ci prefissiamo: se volessimo la mappa del T2* è necessaria una chiave di ricerca (apribile solo dopo aver firmato un “contratto di ricerca”) e le sequenze sono delle multieco gradient eco (mFFE – mTFE) in base al sistema. WP4. SENSIBILIZZAZIONE E DIFFUSIONE DEI RISULTATI 4.1. Progettazione del piano di sensibilizzazione e diffusione. La Rete Regionale della Talassemia istituita nella Regione Sicilia con il D.A. del 21.01.2012 GURS parte 1 n. 3 con il Centro Hub e Spoke I e II livello e in particolare la U.O.C. di Ematologia con Talassemia, designata Centro SPOKE territoriale di II Livello, supportata dalla Onlus Associazione Talassemici Ospedale dei Bambini, promuoverà una campagna di conoscenza e divulgazione sul target della popolazione interessata (centri di talassemia afferenti alla Sicilia occidentale, ma senza preclusione ai pazienti degli altri centri della Sicilia orientale). 4.2. Campagna di sensibilizzazione e diffusione. Verrà realizzata una campagna mediante l’utilizzo dei mass-­‐media, di materiale informativo cartaceo (report finale delle attività), workshop di presentazione, realizzazione di un sito-­‐web dedicato, circolazione di una newsletter periodica. Cronoprogramma (Gantt) 6 Indicatori (di processo, di attività, di esito) Gli indicatori di processo, cha saranno utilizzati per verificare se e in quale misura le attività programmate siano state effettivamente realizzate, sono i seguenti: § Report sulle attività di formazione del personale svolte sia in house che mediante stage § Relazione tecnica sullo stato di attivazione e sul funzionamento della strumentazione di RMN § Report sulle attività condotte per la sensibilizzazione e diffusione del progetto § Report periodici (trimestrali) per il monitoraggio di tutte le attività progettuali Gli indicatori di attività (o di output), che permettono di verificare se e in quale misura le attività programmate hanno prodotto i risultati attesi, saranno i seguenti: § Test ex ante ed ex post per la verifica dell’efficacia dell’apprendimento del personale avviato alle attività previste di formazione mediante stage e in house § Numero di esami eseguiti nella fase iniziale (mesi 8° -­‐> 11°)/ore di funzionamento dello strumento/giorni lavorativi § Numero di esami eseguiti nella fase di messa a regime (mesi 12 -­‐> 18)/ore di funzionamento dello strumento/giorni lavorativi § Numero richieste prestazioni da altre Aziende § Numero di accessi al sito web dedicato, ampiezza di circolazione della newsletter, report finale del workshop di presentazione Gli indicatori di esito (o di outcome), che consentono di verificare se e in quale misura l’insieme dei risultati ottenuti abbiano prodotto il raggiungimento degli obiettivi previsti, si identificano essenzialmente con la determinazione della variazione dei costi legati al fenomeno della mobilità passiva relativa a pazienti talassemici afferenti all’ARNAS-­‐Civico e/o ad altri centri SPOKE per la talassemia di I°e II° livello della Sicilia occidentale che si recano in altri centri nazionali (per es. Pisa) per la determinazione dell’accumulo marziale a livello cardiaco mediante RMN T2*. L’entità dell’eventuale contrazione dei costi suddetti costituirà una misura diretta e proporzionale dell’efficacia delle attività condotte in relazione al raggiungimento dell’obiettivo generale previsto. Effettuando 5 esami di RMN T2* la settimana per 45 settimane/anno, avremo un totale di 225 esami/anno effettuati, pari ad un ricavo aziendale di 142.994 euro/anno, che coprirebbe le spese iniziali sostenute per avviare la RMN T2* in Azienda. Dall'anno successivo, non dovendo più sostenere le spese di acquisto software e manutenzione, né per l'addestramento del personale, l'intero ricavo sarebbe a totale credito aziendale. Inoltre va considerato che i pazienti affetti da Talassemia maior della Regione Sicilia sono 1132 (soggetti iscritti al RESTE e viventi al 31.12.2011, dati dell’ Osservatorio Epidemiologico), e che di questi almeno 900 abbiano bisogno di eseguire ogni 18 mesi la RM per adeguare/modificare la terapia chelante, ciò vuol dire 600 RM / anno. 7 Nel 2012 sono state effettuate: n. 47 RM presso Policlinico di Palermo n. 106 RM presso Osp. Garibaldi di Catania n. 167 RM presso altri Centri extra Sicilia (spesi 133.600 euro) e circa 280 pazienti non hanno potuto per vari motivi (posto macchina, spese viaggio, impossibilità a recarsi presso altri centri) effettuare l’indagine. Pertanto l’approvazione del progetto determinerebbe la possibilità di eseguire l’indagine RM nella Regione Sicilia a quasi la totalità dei pazienti con Talassemia maior Siciliani, eliminando le indagini extra Sicilia, e l’Azienda Civico dopo il primo anno di recupero delle spese, avrebbe non soltanto soddisfatto le esigenze di salute degli utenti (efficacia), ma anche il raggiungimento di un profitto economico (efficienza). Spese per singolo esame RM T2*: Regione Sicilia Regione Toscana codice 88.92.4 RM CUORE CON R SENZA MDC 283,63 335,7 codice 88.92.3 RM cuore solo cinetica 162,82 232,4 codice 88.95.1 RM addome superiore 189,08 232,4 Totale 635,53 800.5 8 Analisi dei costi previsti Convenzione con la Fondazione “G. Monasterio” CNR di Pisa (addestramento del personale, validazione sequenze, controlli di qualità e software MIOT dedicato T2* in comodato d’uso, per 3 anni) 55.000,00 Diaria del personale medico (1 Radiologo e 2 Cardiologi) per uno stage di 3 mesi per ogni unità di personale 27.000,00 Diaria personale tecnico (uno stage di 1 mese) 3.000,00 Reclutamento, formazione continua ed aggiornamento del personale 75.000,00 Spese viaggi 3.000,00 TOTALE 163.000,00
