Costruzione Dima Radiografica
Autore Roberto Morelli
Introduzione:
La riabilitazione protesica del paziente parzialmente o totalmente edentulo pone all’odontoiatra problemi
estetici funzionali e chirurgici di notevole complessità. L’introduzione della CBTC nello studio pre chirurgico
impiantare ha permesso di risolvere un gran numero di problemi,e la sistematica da noi impiegata consiste
nella possibilità di far coincidere esattamente da un punto di vista spaziale tridimensionale il modello virtuale
dello scheletro del paziente con il cavo orale del paziente stesso. Questo rende possibile la programmazione
di una chirurgia realmente protesicamente esteticamente e funzionalmente guidata.
L’obbiettivo nella metodica di chirurgia software guidata della Mis è la costruzione di una dima come
strumento che consente di stabilire un sistema di coordinate comuni tra paziente e CBTC. La dima deve
essere perciò costruita con la massima cura analizzando il progetto riabilitativo protesico, fondamentale poi è
l’inserimento di oggetti che consentono di controllare che effettivamente paziente e modello virtuale
condividano le stesse coordinate spaziali, tali riferimenti di sicurezza sono indispensabili per renderli
reperibili sulla CBTC ed essere facilmente individuati dal centro di fresaggio. La qualità della CBTC ed il
controllo della stessa ( movimenti della dima e/o del paziente ) sono ugualmente requisiti fondamentali per il
raggiungimento del risultato.
La collaborazione tra l’Odontotecnico, il Radiologo ed il Medico è fondamentale per ottenere dei risultati in
questa metodica.
La dima radiologica è lo strumento di connessione tra il modello virtuale ed il modello reale, essa deve essere
provvista di un riferimento di forma nota ( mattoncino Lego ) e di 2 o più riferimenti di sicurezza per
consentire di allineare se stessi con un alias virtuale simulato dal software. Allineando l’immagine tac del
riferimento principale con il suo equivalente virtuale sarà possibile definire uno spazio nel quale la posizione
degli impianti rispetto al lego virtuale sarà identica rispetto al lego rappresentato dalla tac.
A questo punto il trasferimento delle coordinate spaziali di ciascun impianto ed uno specifico fresatore che,
definita la posizione di riferimento spaziale di dima e lego , consente di trasformare la dima radiologica in
una dima chirurgica in cui i cilindri di foratura occupano rispetto al lego presente sulla dima le stesse
posizioni occupate nello spazio virtuale degli impianti rispetto al lego generato dal software.
Per far si che modello virtuale e modello reale coincidano perfettamente è necessario che la dima radiologica
sia perfettamente immobile perciò deve essere costruita avvalendoci di ritenzioni naturali ( quali denti
esistenti ) ausilio di ganci a pallina e in pazienti edentuli flange ben estese, altra condizione essenziale è la
collaborazione con il radiologo che si accerti della posizione esatta della dima nel cavo orale del paziente.
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Costruzione dima radiografica
Stabilito il piano terapeutico che il Clinico ha intenzione di
eseguire, si prepareranno i modelli di studio che verranno
messi in articolatore per studiare il caso.
Modello di studio
Montaggio in articolatore
Eseguiremo un set-up rispettando gli spazi e l’occlusione che saranno poi riprodotti nel manufatto
protesico finale, a tale scopo se montiamo dei denti di fila calcoliamo la forma e il colore per un
eventuale provvisorio immediato.
Montiamo i denti ( o la ceratura ) facendo aderire la parte cervicale alla mucosa.
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Facciamo una mascherina in silicone completa.
Riproduciamo con resina e solfato di bario lo stampo dei denti nella mascherina in silicone, le
proporzioni da usare per creare i denti in bario sono di 1 a 4 ( una parte di solfato di bario e 4 di
resina acrilica) il solfato di bario trattiene molta umidità perciò è consigliabile scaldarlo in un
vasetto di ferro e poi schiacciarlo in un piccolo mortaio dopodiché aggiungere la resina acrilica
impastarlo fino ad ottenere una massa plastica che andremo a zeppare nella nostra mascherina,
teniamo presente che il solfato di bario rallenta il processo di polimerizzazione per cui lo
manterremo nel polimerizzatore qualche minuto in più. In alternativa esistono in commercio
prodotti già preparati auto indurenti e foto polimerizzabili, oppure prodotti radiopachi da
mescolare alla resina acrilica.
Pesiamo accuratamente resina e bario
Scaldiamo il solfato di bario e schiacciamolo in un mortaio.
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Otteniamo così la riproduzione dei denti di un colore bianco, ovviamente radiopaco che servirà al
clinico in fase di progettazione per identificare esattamente la forma e la posizione del dente, lo
spessore della mucosa ( che non è radiopaca ) e l’osso sottostante.
Blocchiamo i denti con della resina acrilica e successivamente li separiamo, creando uno spazio
vuoto tra dente e dente per ottenere una buona definizione degli elementi a livello
radiografico,ricopriamo poi il tutto con resina acrilica e preperiamo il modello per costruire un bite.
Facciamo delle finestre occlusali per controllare l’esatto inserimento della dima.
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Come già accennato dobbiamo adesso inserire il mattoncino lego ed i riferimenti di sicurezza, il
mattoncino deve stare sul piano occlusale in uno spazio vuoto che non interferisca con eventuali
protesi esistenti nel cavo orale. Per comodità esecutiva costruiamo un piano standard con
mattoncino e rialzi articolari che andremo a posizionare sul bite precedentemente fatto
Uniamo due fogli di cera
Ritagliamo una basetta
Applichiamo il mattoncino, lo ritagliamo togliendo la parte di cera del primo foglio e
riposizioniamo il mattoncino nell’incavo.
Applichiamo due masticoni in cera.
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Realizziamo uno stampo dove inserendo il nostro mattoncino andremo a riprodurre il tutto con
resina acrilica, ottenendo così una base preformata del piano occlusale da applicare sul bite.
Completiamo con resina acrilica.
Le basi preformate possono essere di varie misure da voi scelte, l’essenziale è che il mattoncino
sia posizionato in uno spazio vuoto libero da interferenze ( protesi esistenti nel cavo orale)
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La fase successiva è l’inserimento dei riferimenti di sicurezza che sono dei coni di guttaperca
lunghi 5 mm ( nel software è la larghezza della freccia per individuarli ) i fiduciali vanno inseriti
lontani da interferenze il numero minimo è di due riferimenti, ma possiamo metterne anche in
numero maggiore in caso di dubbi sulla complessità delle interferenze.
Riferimenti di sicurezza
Finalizziamo la nostra dima lucidando la resina.
Il clinico dovrà provare la dima e controllare la stabilità nel cavo orale assicurandosi che l’inserimento
sia perfettamente preciso, e per ottenere una maggiore immobilità della dima la bloccherà con della
resina ( tipo pattern-resin ) sui rialzi articolari precedentemente creati mantenendoli il più possibile
rialzati per ottenere uno spazio in cui il mattoncino sia libero da interferenze.
Allineamento mattoncino.
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