documento - ARS Toscana

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NUOVO CODICE DELLA STRADA E PRONTO SOCCORSO: PERCORSO PER UNA
CONSENSUS
Premessa
L’ importanza delle conseguenze degli incidenti stradali in termini di salute,
spesa e costi sociali è testimoniata dall’Organizzazione Mondiale di Sanità (OMS) e
dal Parlamento Europeo che hanno fissato come obiettivo la riduzione della
mortalità e morbosità per incidente stradale del 40% entro il 2010. Il ruolo giocato dal
consumo di bevande alcoliche e di sostanze psicotrope più in generale nel causare
gli incidenti stradali è ben conosciuto in particolare per tutti quegli incidenti che
occorrono durante gli orari notturni e durante i weekend. molti studi ad hoc condotti
su incidentati afferenti ai pronto soccorso (Fabbri 2002; Bardazzi 2003) hanno
mostrato che almeno circa il 20% di questi era positivo ad alcol e la maggioranza tra
loro lo erano sopra il limiti consentiti (Blood Alcohol Concentration - BAC> 0,05 gr/lt).
Alcuni studi hanno dimostrato che la probabilità di incorrere in sinistri stradali dovuti
all’abuso di alcol varia con l’età e con le abitudini di consumo di alcolici.
Conducenti giovani ed esperti con un BAC pari a 0,5 gr anno una probabilità di 2,5
volte maggiore nell’incorrere in infortuni stradali. Infine per ogni livello di BAC i
conducenti fino a 29 anni hanno una probabilità 5 volte maggiore di incorrere in
incidenti stradali rispetto ai guidatori più anziani (Wold Report on road traffic injury
prevenction, OMS, 2004).
In questa direzione, l’Area di Epidemiologia Sociale dell’Osservatorio di
Epidemiologia (Agenzia Regionale di Sanità della Toscana) dal 2001 ha avviato
un’attività di monitoraggio e studio degli incidenti stradali in Toscana con particolare
attenzione alle conseguenze sociali e sanitarie, e alla valutazione delle politiche di
prevenzione analizzando numerose fonti di dati; quali il flusso Istat/Aci (principale
fonte di informazioni sulle condizioni in cui avviene il sinistro), gli accessi ai Pronto
Soccorso (PS) toscani, il Registro di Mortalità Regionale (RMR), le Schede di
Dimissione Ospedaliera (SDO) le rilevazioni della Polizia Stradale. Per stimare in modo
più accurato l’associazione tra alcuni comportamenti a rischio e l’infortunistica
stradale l’Ars ha inoltre condotto un’indagine su di un campione di studenti tra i 14
ed i 19 anni rappresentativo della Toscana. Questa indagine ha mostrato come
circa il 10% del campione possa essere definito un bevitore a rischio (+ 40 grammi al
giorno per gli uomini, più di 20 per le donne) e come questa quota di popolazione
giovanile abbia un rischio circa 3 volte superiore rispetto ai non bevitori di avere un
incidente stradale con conseguenze sanitarie.
Dal punto di vista normativo le recenti modifiche al Codice della Strada
(luglio 2003), ed in particolar modo gli articoli 186 e 187 (guida in stato di ebbrezza e
sotto l’effetto di sostanze stupefacenti), hanno introdotto sostanziali novità sia per le
forze dell’ordine che per il cittadino che hanno segnato una sostanziale discontinuità
rispetto al passato quanto alla possibilità di identificare e punire i conducenti alla
guida sotto effetto di alcol e sostanze: queste novità possono essere estremamente
sintetizzate nella possibilità da parte delle forze dell’ordine di effettuare controlli di
screening sui conducenti per testare la loro positività a sostanze ed alcol, ed il
dovere giuridico da parte del cittadino di recarsi al pronto soccorso per testare la
propria positività a sostanze, se richiesto dalle forze dell’ordine, pena la diretta
ammissione di positività ( per una più estesa trattazione delle principali modifiche del
nuovo codice vedi tabelle 1 e 2)
L’insieme di queste novità normative sono state presentate da esperti nazionali
(ISS, Ministero Interno, Università di Padova) in occasione del seminario “Nuovo
Codice della Strada e Pronto Soccorso” organizzato dall’ARS nel maggio 2004. La
giornata, che aveva anche lo scopo di illustrare le principali conseguenze che il
nuovo codice della strada avrebbe avuto nella pratica degli operatori sanitari dei
pronto soccorso, ha fatto emergere in modo inequivocabile le differenze di
comportamento degli operatori sanitari dei Pronto Soccorso relativamente ai
pazienti ricoverati per incidente stradale a causa di un potenziale uso ed abuso di
sostanze e alcol ed inoltre, sono state focalizzate alcune criticità che emergevano
nell’interazione tra le forze dell’ordine e gli operatori sanitari relativamente alle
procedure che guidavano la richiesta di accertamenti sul cittadino\paziente, dal
momento del suo accompagnamento da parte delle FFOO ai PS (accettazione),
alla consegna dei risultati dei laboratori delle analisi effettuate sui campioni di
sangue urine e fino alla sua conseguente dimissione
Alcuni dei punti maggiormente controversi e dibattuti durante la giornata sono
ben rappresentati dal seguente elenco:
• Quali sono gli elementi costitutivi del modulo di richiesta per l’accertamento
della positività da alcol e da sostanze del guidatore\paziente che viene
consegnato da parte delle FF.OO agli operatori sanitari ? Quante copie e a
quale struttura sanitaria deve essere indirizzato?
• Quali sono gli elementi costitutivi del consenso informato che gli operatori
devono sottoporre al paziente prima dello svolgimento dei prelievi biologici?
• Se il paziente si rifiuta di dare il consenso, come viene registrato il suo rifiuto?
• Come e dove viene documentato che un paziente ferito grave non è in grado
di fornire il consenso informato?
• Come ci si comporta davanti a pazienti minori o extracomunitari?
• Come ci si comporta se la richiesta delle forze dell’ordine arriva in momento
successivo alla traduzione del paziente al pronto soccorso
• Quali sono le procedure che attengono alla conservazione, reperimento e
stoccaggio dei campioni in laboratorio ?
• A chi vengono consegnati i referti? Direttamente all’autorità giudiziaria o alla
direzione sanitaria che pensa poi a trasmetterli?
Da queste criticità discendono delle incertezze di comportamento degli
operatori sanitari e delle forze dell’ordine che hanno come dirette conseguenze per
il paziente\ cittadino:
1) una eterogeneità di trattamento nei confronti del paziente al quale in
alcuni casi non veniva richiesto il consenso.
2) un’estrema difformità nelle tipologie di interazione tra le FF OO e gli
operatori dei PS
3) una difformità nelle conseguenze legali.
Queste differenze generalmente si manifestavano tra PS differenti ma talvolta si
verificavano anche all’interno della stesso pronto Soccorso.
In particolare il terzo aspetto, diretta conseguenza dei primi 2, è quello che dal punto
di vista di sanità pubblica ricopre, anostro avviso, la maggiore importanza:
l’avere o meno sottoposto il consenso informato al paziente, l’avere o meno,
stoccato ed etichettato le provette dei liquidi biologici in modo adeguato (e l’aver
così preservato l’integrità del contenuto degli stessi), hanno avuto in passato delle
conseguenze dal punto di vista legale sulla effettiva perseguibilità del
paziente\guidatore che era stato trovato positivo. Molti guidatori positivi non sono
stati sanzionati a causa dei problemi procedurali emersi durante la fase di prelievo e
di quella successiva del trasferimento della provetta dai ps ai laboratori di analisi
Cosa è stato fatto:
In risposta a questo bisogno espresso anche da parte della SIMEU (Società
Italiana di Medicina Emergenza Urgenza
– Sezione Toscana),
l’Area di
Epidemiologia Sociale -ARS ha deciso di intraprendere un percorso volto a ridurre le
eterogeneità riscontrate dai pazienti incidentati (cittadini) e al tempo stesso di
facilitare il lavoro del personale sanitario e delle forze dell’ordine.
Questo percorso è iniziato con la definizione di un tavolo di lavoro regionale
tra PS e Forze dell'
Ordine per l’elaborazione di una proposta di accordo (consensus)
che sancisse i comportamenti da tenere in situazioni non regolamentate o di dubbia
interpretazione legislativa tra i vari attori coinvolti
In un primo incontro tra i soli responsabili dei PS toscani (52) è stata discussa la
natura dell’accordo, la composizione del tavolo di lavoro regionale (PS e extra PS), e
ipotizzata una bozza di calendario dei lavori.
Negli incontri successivi i rappresentanti dei PS che partecipavano al tavolo di
lavoro (10), hanno elencato una serie di situazioni problematiche dovute ad un
accesso per incidente stradale potenzialmente connesso con l’abuso di alcol o
sostanze. Tali problematiche sono apparse evidenti dall’analisi critica della
normativa vigente e dalla ricostruzione delle singole fasi dell’accesso al PS
(dall’accettazione dell’infortunato alla dimissione) e dall’ analisi della tipologia di
paziente (cosciente, non cosciente, minorenne, incapace di intendere …).
Per le situazioni sopra accennate sono state formulate possibili soluzioni che
sono state elaborate e redatte in forma di moduli.
Nel settembre del 2004, dopo aver analizzato alcuni accordi locali stipulati tra
PS e Forze dell’Ordine, sono stati contattati i referenti regionali delle principali Forze
dell'
Ordine per sottoporre la modulistica approvata dai PS.
A questi incontri hanno partecipato il Prefetto di Firenze, la Sezione regionale
della Polizia Stradale, la sezione Regionale dei Carabinieri ed il Dipartimento della
Sicurezza della Regione Toscana (struttura che ha il compito di coordinare a livello
regionale l’azione delle singole polizie municipali). Questi soggetti hanno
perfezionato la modulistica da presentare alle strutture sanitarie per la richiesta di
accertamento.
Infine, nel marzo 2005 è stato costituito un tavolo regionale delle strutture dei
laboratori d’analisi della Regione Toscana con il fine di definire gli step della “catena
di custodia” (procedure di analisi, trasporto e stoccaggio) dei materiali biologici. Una
volta concluso il lavoro (fine giugno 2005), queste procedure sono state incluse nei
moduli precedentemente approvati dai PS e dalle FFOO.
Cosa è stato prodotto:
È stato realizzato un protocollo interistituzionale che concretizza alcune tra le
più importanti politiche per la sicurezza. In particolare questo accordo regolamenta
per le forze dell’ordine e il personale sanitario (PS e laboratori) i comportamenti da
tenere in caso di incidenti potenzialmente connessi con l’abuso di alcol o sostanze
introducendo procedure e modulistica che guidano la richiesta di accertamenti al
PS sul cittadino\paziente, dal momento del suo accompagnamento da parte delle
FFOO ai PS (accettazione), alla consegna dei risultati dei laboratori delle analisi
effettuate sui campioni di sangue urine e fino alla sua conseguente dimissione.
Inutile sottolineare come questi protocolli se saranno emanati sottoforma di
atto regionale potranno effettivamente corrispondere ad una esigenza di
chiarificazione che è emersa anche dalle direzioni sanitarie ASL.
Elenco protocolli:
1)
2)
3)
4)
PROTOCOLLO OPERATIVO ALCOOL
PROTOCOLLO OPERATIVO DROGA
RICHIESTA ACCERTAMENTI URGENTI SULLA PERSONA (TOX) (ART. 354 C.P.P.)
DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALL’ACCERTAMENTO DELLO STATO DI
EBBREZZA ALCOLICA E/O DELL’USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI O
PSICOTROPE
5) ESAME CLINICO AI SENSI DELL’ART 187 DEL CDS
MODULO DI CAMPIONAMENTO
Scarica Protocolli operativi alcol e droghe
Allegato a
Tabella 1 Guida sotto l'influenza dell'alcol. (modifica dell’art.186 CdS)
Contenuti
Cosa è cambiato
Il reato è ritornato ad essere di competenza
del Tribunale (è stato perciò sottratto alla
cognizione del Giudice di Pace).
Il reato era di competenza del
giudice di pace.
La Polizia può effettuare test di screening su
tutti i conducenti per poter verificare abuso
di alcool (i risultati non sono fonte di prova
ma consentono l’effettuazione di test con
etilometri).
L’accertamento era consentito solo
in caso di fondato sospetto ed era
possibile utilizzare solo gli etilometri
che richiedono tempi e procedure
più lunghe e complesse.
E’ stata inasprita la sanzione in caso di rifiuto
a sottoporsi ai test (sia di screening che con
etilometro). Infatti, oltre alla sanzione penale,
si può applicare la sanzione accessoria della
sospensione della patente di guida (come
se il conducente fosse risultato positivo).
Chi si rifiutava di sottoporsi all’esame
aveva una sanzione più lieve ( senza
la sanzione accessoria) di chi, dopo
esservi sottoposto, risultava positivo
all’esame superando i limiti
consentiti.
Gli accertamenti con etilometro possono
essere effettuati in ogni caso d’incidente
stradale
In caso d’incidente, l’accertamento
era possibile solo quando vi era il
fondato motivo di ritenere che il
conducente fosse sotto l’effetto
dell’alcool.
Gli organi di polizia stradale possono
accompagnare l’utente da sottoporre
all’esame presso i propri uffici o presso altra
struttura specializzata.
Gli accertamenti con etilometro
potevano essere fatti solo sulla
strada.
L’esame in ambito ospedaliero, su
E’ possibile l’effettuazione degli esami sui
campioni di sangue (prelevato con il
conducenti che sono rimasti feriti nel corso di consenso della persona sottoposta a
un incidente stradale e sono stati ricoverati
cure), non era disciplinato.
per cure mediche.
La misura era già stata introdotta dal
DL.vo 9/2002. Con l’approvazione
della modifica all’art.219 (revoca
della patente di guida) il
conducente non può conseguire
una nuova patente prima di un
E’ stata prevista la revoca della patente di
guida nei confronti di conducenti
professionali sorpresi a guidare veicoli
pesanti in stato di ebbrezza.
anno.
Il conducente nei confronti del quale sia
accertato il reato di guida in stato di
ebbrezza, prima di riavere la patente
sospesa, deve in ogni caso sottoporsi ad un
esame specialistico (presso la Commissione
medica locale) per verificare che non sia
etilista cronico o faccia abitualmente abuso
di alcol.
Dopo l’accertamento dello stato di
ebbrezza, non venivano compiuti in
modo sistematico accertamenti
sanitari successivi per verificare che il
conducente avesse ancora i requisiti
psico-fisici per guidare.
Se il conducente è sorpreso a guidare con
un tasso alcoolemico superiore a 1,5 gr/l,
oltre alla sospensione della patente di guida
per il tempo stabilito dal prefetto (come
sanzione accessoria) può essere disposta la
sospensione cautelare a tempo
indeterminato fino a quando non sia escluso,
attraverso un esame medico specialistico,
che il conducente non è un etilista cronico o
abituale (in questo caso viene revocata la
patente).
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