n. 2 2012
Attualità
Interviste
FNOMCeO
E.C.M.
Formazione e
aggiornamento
Mostre, Viaggi
Libri, Poesie,
Racconti
Registrazione Tribunale di Viterbo N. 449 del 07/07/97 - Spedizione in AP 70% Filiale di Viterbo - Art. 2 comma 20D legge 662/96 Fil. Viterbo
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI VITERBO
della
Giornale Medico
TUSCIA
In questo numero:
Lobby per l’eterologa:
ma lo sfruttamento
del corpo delle donne?
Dr. Andrea Filoscia
La miopia.
Come correggerla chirurgicamente
Dr. Rossano Tarantello
Dr. Antonio Tarantello
SOMMARIO
3
EDITORIALE
4
Lobby per l’eterologa:
ma lo sfruttamento del corpo
delle donne?
A. Filoscia
6
La sindrome
della piccola aorta
M. Gnoni
9
La miopia: come correggerla
chirurgicamente
R. Tarantello, A. Tarantello
14
MALATTIA DI GAUCHER ESOSTOSI OSTEOCARTILLAGINEA MULTIPLA:
Aspetti radiologici nella
patologia ossea...
G. D. Fabbri, F. Bandiera
16
La Asl va incontro ai bisogni
dei cittadini. Primi progetti:
i P.A.Inf.
R. Riccardi, E. Proietti,
M. Foglia, S. Storri
18
Project management nella
gestione della gravidanza
fisiologica
A. Alberini, C. Perrotta
28
Profilassi dell’endocardite
infettiva - Linee guida
34
FNOMCEO
38
MOSTRE
44
POESIE
I
ORDINE DEI MEDICI
CHIRURGHI E ODONTOIATRI
DI VITERBO
Consiglio direttivo:
Dott. Antonio Maria Lanzetti
Dott. Luciano Sordini
Dott. Andrea Casella
Dott. Giulio Maria La Novara (odont.)
Dott. Bernardino Bernardini
Dott. Mario Gobattoni
Dott. Sandro Marenzoni
Dott. Claudio Picca
Dott. Mauro Rocchetti (odont.)
Dott. Luigi Trisciani
Dott. Enrico Zonghi
Presidente
V. Presidente
Segretario
Tesoriere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Commissione Odontoiatri:
Dott. Mauro Rocchetti
Dott. Enrico Arelli
Dott. Giulio Maria La Novara
Dott. Stefano Pesaresi
Dott. Alfredo Riccardi
Presidente
Componente
Componente
Componente
Componente
Revisori dei Conti
Dott. Domenico Caresta
Dott. Andrea Leoncini
Dott. Luciano Meschini
Dott.ssa Miriam Galletti
Presidente
Componente
Componente
Supplente
Direttore responsabile
Dott. Vincenzo Gasbarri
Responsabile scientifico e delle iniziative culturali
Dott. Riccardo Paloscia
In copertina:
Ciliegie
Progetto grafico e impaginazione:
Frasi di Silvia Cruciani
Comitato di redazione
Dott. Riccardo Paloscia
Dott. Giulio Maria La Novara
Dott. Mario Gobattoni
l 29 gennaio 2012 una leucemia intrattabile ha stroncato, a soli 55 anni, la vita della dottoressa Giuliana Bernardini. La sua scomparsa ci priva di un medico dotato
di notevoli capacità professionali e di una amica insostituibile. Giuliana, nell’ambito della sua attività di medico
ospedaliero, dal 1994 ha sempre esercitato la sua opera nella Unità Operativa di Malattie Infettive di Viterbo. Negli anni, Giuliana ha progressivamente coltivato la conoscenza delle grandi sindromi infettive ed ha
acquisito una notevole competenza nella diagnosi e terapia delle gravi infezioni batteriche e
fungine e nella gestione dei pazienti con malattia da HIV. Di particolare rilevanza è stata
l’opera svolta nella lotta contro la tubercolosi, patologia nella quale ha dimostrato uno specifico interesse clinico e di ricerca culminato nella nomina a Responsabile aziendale della Unità
di Riferimento per la Tubercolosi, esempio organizzativo e gestionale unico in ambito regionale. Dotata di una notevole padronanza dei processi fisiopatologici, possedeva uno spiccato
e raffinato acume clinico, completato da un rilevante pragmatismo, doti tutte queste che ne
facevano un medico brillante e risoluto.
Noi che abbiamo lavorato con lei per molti anni siamo ancora increduli di non poterla più
vedere nel nostro reparto. Ne ricordiamo, oltre alle indubbie capacità professionali, anche il
temperamento forte, deciso e determinato, a volte impetuoso, ma sempre trascinatore ed
improntato alla schiettezza, alla lealtà ed alla sincerità. Tutte le persone che hanno avuto modo
di conoscere Giuliana, e in particolare i suoi pazienti, sapevano di trovare in lei un’amica, un
riferimento sicuro, una disponibilità inesauribile ed una competenza indiscussa.
Il vuoto che lascia in tutti noi sicuramente non potrà essere colmato. Certamente ci mancheranno non solo la sua grande capacità clinica e la sua profonda dedizione al lavoro ma anche
la generosità, l’attenzione e l’impegno che profondeva verso tutti coloro che avevano bisogno
della sua opera e delle sue parole.
ATTENZIONE!
Si ricordano a tutti gli iscritti i nuovi indirizzi di posta elettronica del sito:
www.ordinemediciviterbo.it
• [email protected]
• [email protected]
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3
BIOETICA
BIOETICA
Lobby per l’eterologa:
ma lo sfruttamento del corpo
delle donne?
Dott. Andrea Filoscia
La legge che regola in Italia le
procedure di fecondazione
assistita (n° 40 del 2004) non
ha avuto vita facile fin dalla
sua concezione. Vide la luce dopo
una lunga gestazione parlamentare:
deputati e senatori faticarono non
poco a trovare un equilibrio tra progetti di legge depositati e pressioni
della società civile configgenti. D’altra parte quando sul tavolo del gioco democratico vengono posti argomenti che interessano la vita e le sue
origini, discutendone la dignità, i diritti e le tutele non possiamo meravigliarci che gli animi si agitino, e che
si confrontino visioni del mondo e
sistemi valoriali alternativi.
L
In quel contesto le aule parlamentari
fecero il loro lavoro, cercarono una
mediazione, ponendo al centro dell’attenzione tutti i soggetti coinvolti,
il concepito, la donna, la famiglia, i sanitari, ed i loro diritti. Il risultato fu
una legge laica, né libertaria né confessionale. Nessuna delle posizioni
particolari trionfò, nessuna fu espulsa ed umiliata.
4
Ma da allora qualcuno ha cominciato
a battere i piedi, ed è cominciata una
aggressione sistematica al dettato
della legge, tentando di smontarla
pezzo per pezzo, senza rispettare la
sensatezza degli equilibri raggiunti ed
il valore della posta in gioco.
L’ultimo attacco in ordine di tempo
è stato portato dai tribunali di Firenze, Milano e Catania che hanno sollevato dubbi di costituzionalità della
norma che vieta le fecondazione
eterologa, cioè ottenuta con gameti
di donatori esterni alla coppia. Il 9
giugno la Corte Costituzionale ha
depositato l’ordinanza n° 150 in cui
spiega perché il 23 maggio ha restituito gli atti ai tre tribunali citati. La
Corte fa riferimento alla sentenza
della Grand Chambre di Strasburgo
del novembre scorso in cui si afferma che vietare la fecondazione eterologa nei paesi comunitari è legittimo, che tale divieto non viola la
Convenzione europea sui diritti
umani e che quindi non crea discriminazione.
Ma perché il legislatore ritenne di
dover vietare la fecondazione eterologa? I motivi erano e sono molteplici: ai figli così concepiti viene negato
il diritto alla certezza delle origini, la
fecondazione eterologa suscita una
asimmetria dei rapporti parentali all’interno della famiglia, determinando
non di rado crisi della loro stabilità,
nel caso di “donatore” maschile si
sono create situazioni aberranti di
padri naturali di centinaia di bambini
(in America si sono costituiti dei veri
e propri gruppi di ricerca di figli dello stesso padre), ma la situazione
che ci preme oggi sottolineare è
quella del caso in cui il gamete esterno alla coppia sia quello femminile.
Ma c’è da dire che non esistono studi di follow up sugli eventi avversi
che possono colpire le “donatrici”,
queste donne dopo aver raggiunto
lo scopo vengono abbandonate a sé
stesse.
La donazione di ovuli è in realtà
sempre una compravendita, negli
Stati Uniti è un business che muove
6,4 miliardi di dollari l’anno.
Ogni volta che una coppia italiana
vola all’estero per fare l’eterologa,
dietro al suo ovocita c’è una donna
che ha ceduto i suoi gameti per bisogno. La campagna per l’eterologa
non è dunque una grido contro la
discriminazione, ma trasforma in
campo di battaglia il corpo delle
donne, ancora una volta sfruttate e
dimenticate.
Cedono i propri ovuli donne giovani,
per lo più studentesse che, per un
compenso molto variabile (tra i 20
ed i 50 mila dollari negli USA, poche
centinaia di dollari in paesi come
l’India) accettano pesanti programmi
di stimolazioni ormonali ed un intervento chirurgico, presentati come
pratiche semplici senza conseguenze, ma che invece possono comportare complicanze come la perdita
delle ovaie ed un incremento del rischio di sviluppare neoplasie.
Grazie dunque alla Corte Costituzionale e, per una volta, grazie anche
all’Europa che hanno reso più saldo
uno dei presidi che la legge 40/2004
ha posto a tutela del concepito, della
donna e della famiglia.
Per approfondire:
Eggsploitation (anche
versione italiana)
documentario prodotto
da “the Center for
Bioethics and Culture”
che documenta il
fenomeno della
compravendita di ovociti,
basato sull’industria
dell’infertilità, diventato
un business mondiale
sulla pelle delle donne.
5
ATTUALITÀ
ATTUALITÀ
La sindrome
della piccola aorta
Dott. Massimiliano Gnoni
UO Chirurgia vascolare ASL VT
A
Sabaudia nell’ottobre scorso si è tenuto il IV convegno nazionale del Collegio
dei Primari Ospedalieri di
Chirurgia Vascolare dal titolo “Reinterventi in Chirurgia Vascolare”.
aortoiliaca con frequente immagine
radiologica di “barrage”, sia dalla coartazione, per l’asenza di coinvolgimento delle arterie renali e di ipertensione ed infine non è neppure assimilabile alle forme di ipoplasia pura,
in quanto non sempre il diametro
aortico risulta inferiore alla media.
Clinicamente è presente una claudicatio intermittens nell’80-100% dei casi,
ma è l’embolizzazione periferica a
In programma lo stato dell’arte in
Chirurgia Vascolare nella gestione
delle complicanze e dei re interventi
spesso gravosi e tecnicamente complicati. Sullo sfondo la forte spinta
tecnologica all’innovazione per dimostrare come si possa e si debba re
intervenire ricorrendo alle tecniche
endovascolari mini invasive, ha visto
sfilare i più importanti protagonisti
dello scenario vascolare nazionale attraverso simposi, letture e relazioni.
La possibilità di utilizzare le nuove
tecnologie mini invasive di navigazione intraarteriosa al posto dell’intervento chirurgico tradizionale “open”
con “il taglio”, apre una nuova frontiera per la gestione di questi delicati
pazienti. Viterbo presente attraverso
la relazione del Dr. Massimiliano Gnoni, portava l’esperienza di una Chirurgia Vascolare affermata, diretta dal Dr
Domenico Alberti, con un argomento
di particolare interesse e rarità quale
la Sindrome della Piccola Aorta.
Si tratta di un’arteriopatia ad etiologia
sconosciuta di relativa rarità, che colpisce prevalentemente il sesso femminile ed in età media (40 anni). La lesione caratterizzata da una stenosi anulare, estesa per circa 2 cm dell’aorta
sottorenale non sembra differire sul
piano anatomopatologico da quella
ateroma sica, eccetto che per una nota di fibrosi subintimale più marcata,
accompagnata da frammentazione
della membrana elastica interna.
La sindrome della piccola aorta va
differenziata sia dalla sindrome di Leriche, che presenta un’ostruzione
complicare notevolmente il quadro.
All’esame obiettivo si evidenzia una riduzione o l’assenza dei polsi arteriosi
degli arti inferiori all’auscultazione
può essere presente un soffio sistolico in regione mesoipogastrica inguinale sulle proiezioni degli assi iliaco femorali. La diagnosi è eminentemente
clinica supportata dall’ecocolordoppler e dall’esame angiografico.
In particolare spesso si osserva una
biforcazione aortica più alta del normale, con assi iliaci esenti da tortuosità ed insolitamente rettilinei. Caratteristica è la lesione stenosante anulare
estesa per circa 2 cm, nettamente definita a livello dell’aorta sottorenale. È
regolarmente assente la dilatazione
post stenotica. Caso clinico pervenuto alla nostra osservazione donna 42
anni esordio con Claudicatio intermittens invalidante e Polsi femorali iposfigmici, assenti i distali.
Trattamento: mediante accesso trans femorale percutaneo dx in anestesia
locale angio intraoperatoria
Si posiziona un WallStent 12-6
(Primary Stenting)
E si procede con il Posizionamento del pallone aortico (PTA)
La diagnosi è eminentemente clinica supportata
dall’ecocolordoppler e
dall’esame angiografico.
Al Controllo angio termine procedura si ottiene il successo procedurale primario con ripristino della
pervietà del segmento aortico trattato, polsi femorali presenti e validi.
PTA
7
ATTUALITÀ
ATTUALITÀ
LA MIOPIA: come correggerla
chirurgicamente
Dr. Rossano Tarantello, medico oculista
Dr. Antonio Tarantello, medico presso UOC oculistica Le Scotte Siena
Introduzione
Follow up 6 mesi: la paziente ripresenta claudicatio intermittens invalidanteed i polsi femorali sono nuovamente
iposfigmici: l’Angio TC di controllo rivela Trombosi intrastent in assenza di sicuri segni di recoiling
Si opta per il Re intervento per
via mini invasiva endovascolare e
mediante Accesso femorale dx, si
procede a Diagnostica arteriografica
ed a Posizionamento di un Advanta
12-6 embricato nel precedente
stent con recupero della pervietà
vasale, in assenza di complicanze.
Al Controllo TC pre dimissione in
III g post operatoria, Polsi femorali
normosfigmici, No complicanze.
Razionale
Correzione della complicanza con
tecnica mini invasiva endovascolare
No conversione di principio
Imprimere con maggiore sicurezza,
grazie al rivestimento in dacron dello
Stent Advanta, la forza radiale massima attraverso la procedura di PTA.
Conclusioni: Il REintervento per via
endovascolare rappresenta una
modalità terapeutica affidabile e
sicura, con morbidità e mortalità di
certo inferiori al confezionamento
di un by pass aortico.
8
La miopia è un difetto refrattivo
molto comune che si manifesta nei
giovani ed è già di per sé una patologia invalidante, in quanto, anche con
difetti leggeri, non permette una
buona acuità visiva da lontano.
Per questo va da subito corretta e la
prima correzione è senz’altro quella
ottica con occhiali o con lenti a contatto. In medicina il termine miopia
ha il preciso significato di definire
quello stato del bulbo oculare per cui
i raggi paralleli provenienti dall’infinito non sono focalizzati sulla retina,
ma al davanti di essa. In realtà esistono molti tipi di miopia con caratteristiche patologiche e cliniche ben
diverse. La struttura anatomica dell’occhio miope è molto diversa,
andando da una situazione nella
quale non vi sono differenze rilevanti
rispetto ad un occhio normale, come
nei miopi lievi (fino a una perdita visiva di circa 3 diottrie); una situazione
di entità media (compresa tra -3 e -6
diottrie) in cui le strutture oculari
sono poco o per nulla compromesse
ed infine una situazione di grave alterazione di tutte le strutture oculari,
più tipica delle miopie elevate (oltre
le -6 diottrie). Questo difetto visivo
può essere corretto con l’utilizzo di
occhiali: ciò ha il vantaggio di essere
economico e pratico ma presenta
degli svantaggi legati all’utilizzo proprio delle lenti negative necessarie
per correggere il difetto refrattivo,
come una riduzione della dimensione
delle immagini che il soggetto vede,
aberrazioni e distorsioni. La correzione con lenti a contatto ha invece
dei vantaggi come creare un visus più
Correzione chirurgica
della miopia
La correzione chirurgica della miopia
è in continua evoluzione per cercare
di correggere in toto il difetto refrattivo senza più bisogno di ausili. La
correzione chirurgica prevede tre
possibili vie, che sono:
Visione di un occhio miope
naturale: non creare aberrazioni e
avere un migliore campo visivo, ma
anche queste presentano lati negativi: non possono essere indossate a
lungo, hanno una tollerabilità in alcuni soggetti molto scarsa e, in rari casi,
possono portare delle infezioni e
scompensi corneali. In questo ambito, e su particolari esigenze professionali, si inserisce la correzione chirurgica della miopia.
la refrattiva corneale
la fachectomia
l’impianto di lenti
intraoculari fachiche.
Quale è la tecnica migliore?
Ognuna ha dei vantaggi e degli svantaggi. La scelta di ciascuna tecnica
dipende da una serie di fattori legati
all’età del paziente, al difetto refrattivo, allo spessore corneale, alle
dimensioni oculari, ad eventuali patologie oftalmiche ed alle condizioni cliniche del paziente.
refrattiva
corneale laser
fachectomia
lenti fachiche
intraoculari
Età <40
Età >40
+++
+--
--++ -
+++
++ -
Difetto refrattivo
< 6D
6-9 D
> 10 D
+++
+----
--+-++ -
///
++ +++
Spessore corneale
<520 µm
>520 µm
+++
+--
///
///
+++
+++
+++
+--
+++
Aspettative
del paziente
Tabella 1. Caratteristiche delle tecniche chirurgiche di correzione refrattiva.
9
ATTUALITÁ
Refrattiva corneale.
La correzione refrattiva corneale prevede un intervento, a livello della cornea, in modo tale da cambiare il potere refrattivo di questo mezzo diottrico così da compensare la maggiore
profondità dell’occhio miope eliminando la necessità di indossare gli
occhiali. Le tecniche chirurgiche utilizzate nella chirurgia con laser ad
eccimeri sono principalmente due:
PRK e LASIK. I primi interventi di chirurgia refrattiva risalgono a circa 40
anni fa (cheratectomia radiale), ma
negli ultimi 20 anni prevalgono le tecniche che utilizzano laser ad eccimeri, da tutti riconosciute come più precise ed affidabili. I laser ad eccimeri
sono strumenti estremamente sofisticati che emettono una radiazione
ultravioletta capace di provocare
l'evaporazione di sottilissimi strati di
cornea senza danneggiare il tessuto
sottostante.1 E' possibile allora variare a piacimento la curvatura corneale
eliminando il difetto di vista.
trattamento PRK
con laser ad eccimeri
La tecnica chirurgica PRK, effettuata
in anestesia topica, si compone dei
seguenti tempi: una volta disteso il
paziente sul letto operatorio, si
rimuove l’epitelio, si centra il laser
sulla cornea del paziente, si procede
al trattamento sotto eye tracker, infi-
10
ATTUALITÁ
ne si applica una lente a contatto
terapeutica. I pazienti da sottoporre
ad intervento refrattivo, però, devono essere selezionati e rispondere a
dei requisiti che limitano l’utilizzo del
laser soltanto ad una parte della
popolazione miopica. Le limitazioni di
questo procedimento variano in rapporto a tre variabili che bisogna sempre considerare:
trattamento LASIK
l’errore refrattivo;
lo spessore corneale;
il diametro pupillare.
Con questa tecnica si va ad assottigliare la cornea tanto quanto più è
importante l’errore refrattivo da
correggere. Perciò bisogna stare
molto attenti nel trattare occhi con
miopie moderate-elevate ma con una
cornea sottile, perché si può andare
incontro ad una ectasia iatrogena
della cornea, causata da uno sfiancamento per eccessiva rimozione si
tessuto stromale che purtroppo può
arrivare a causare un deficit sia visivo
che funzionale tale da richiedere un
intervento di trapianto di cornea. Le
complicanze delle operazioni di
refrattiva corneale sono da ricercarsi principalmente in: infezioni, rare
ma comunque possibili come in ogni
atto chirurgico; ritardi di epitelizzazione, soprattutto nella tecnica di
PRK; opacità corneali o “haze”, specialmente per le miopie elevate e nei
casi di cicatrizzazione anomala; aloni
notturni; decentramenti visivi; ipercorrezioni o ipocorrezioni, in quanto
i laser ad eccimeri hanno una precisione del 95% e ciò si ripercuote non
tanto sulle miopia di grado leggero
quanto su quella di grado elevato.2,3
Si sono riscontrate anche numerose
variazioni dei valori aberrometrici
sempre causati dall’eccessiva rimozione di tessuto corneale.
La tecnica LASIK prevede la creazione di un lembo corneale (flap), finora
con microcheratomo, oggi anche con
laser a femtosecondi (differenziando
la tecnica LASIK dalla IntraLASIK).
laser a femtosecondi
Questo laser utilizza una luce infrarossa con spots della grandezza di
pochi micron e determina un trattamento poco invasivo con la massima
sicurezza legata all’azione non meccanica dell’incisione. Il taglio, infatti,
viene effettuato tramite la produzione di microbolle di gas che consentono un’elevata precisione e un’altissima riproducibilità dei risultati. Una
volta formato il lembo lo si solleva e
si effettua il trattamento refrattivo
con laser ad eccimeri del tessuto
sottostante il lembo. Concluso il
trattamento si riposiziona il lembo e
lo si fa aderire ottenendo un decorso postoperatorio più breve e meno
fastidioso. Le principali complicanze
della LASIK sono: dislocamento traumatico del flap, epitelizzazione dell’interfaccia, haze intrastromale, infezioni, corpi estranei nell’interfaccia, secchezza oculare, complicanze del segmento posteriore, ectasia stromale,
melting del lembo, induzioni di aberrazioni oculari di alto ordine.4-9
esempio di lente intraoculare afachica
lente fachica da camera posteriore
lente fachica a supporto irideo
ed inoltre è una tecnica spesso irripetibile e irreversibile.
rettiva, di cui esistono ad oggi molte
varietà per forme e dimensione.
Attualmente si utilizzano lenti intraoculari in acrilico idrofobo che è risultato essere il materiale più biocompatibile e con una ridotta incidenza di
opacità capsulare posteriore. La lente
intraoculare non provoca allergia,
"rigetto", non richiede cure o manutenzione, consente un aspetto estetico normale, non interferisce con la
visione naturale e il materiale è di
durata illimitata. Le tecniche moderne di facoemulsificazione e l’utilizzo
di nuove lenti pieghevoli ci permettono di praticare incisioni di dimensioni ridotte e “autosigillanti”. Inoltre il
vantaggio di queste micro incisioni è
rappresentato dal ridotto astigmati-
smo indotto dalla chirurgia.
Ultimamente sono state sviluppate
lenti intraoculari capaci di mimare
l’accomodazione o di avere caratteristiche multifocali. Le controindicazioni assolute a questa tecnica chirurgica sono: anamnesi positiva per uveiti,
alterazione dell’endotelio corneale
(con una conta di cellule endoteliali
inferiore a 2000 cell/mmq), alterazioni di forma e localizzazione della
pupilla, aniridia, retinopatia diabetica,
rubeosi iridea, maculopatie, pregressa chirurgia vitreo-retinica con scadente recupero funzionare, microftalmo e monocoli. Per quanto riguarda invece le complicanze di questa
chirurgia vanno ricordate: le infezioni, che possono essere anche impor-
Fachectomia
La facorefrattiva è un tipo di chirurgia utilizzata per la correzione di vizi
refrattivi, che prevede l’asportazione
di un cristallino ancora trasparente in
pazienti con età superiore a 40-50
anni. Questa tecnica permette di
risolvere deficit miopici molto elevati anche maggiori di 15-20 diottrie
La fachectomia consiste nel frammentare il nucleo centrale del cristallino, ancora trasparente, grazie ad
una sonda ad ultrasuoni e di aspirarlo. Una volta eliminato il nucleo si
impianta una lente intraoculare cor-
In conclusione si può dire che questa
chirurgia laser è ottima nei casi di
miopia media-leggera, ma risulta
essere rischiosa o del tutto inutilizzabile con pazienti con miopie elevate
11
ATTUALITÀ
ATTUALITÀ
nevano esclusi dall’una e dall’altra
tecnica.
Esistono lenti:
La tecnologia delle lenti
intraoculari fachiche è
• da camera anteriore (impiantate
anteriormente all’iride) che si dividono a loro volta in lenti da appoggio
angolare, come la lente AcrySof
Cachet (Alcon), e lenti a fissazione
iridea, come la Artiflex e la Verisyse
(AMO). Queste hanno una procedura di impianto chirurgico molto semplice e simile ai primi tempi dell’intervento di cataratta.
notevolmente migliorata
negli ultimi 25 anni in
termini di sicurezza ed
efficacia. Le lenti
intraoculari fachiche
• da camera posteriore (impiantate
posteriormente all’iride ma anteriormente al cristallino, preservandolo)
come la Visian ICL (STAAR) e la PRL
(Ciba Vision). Richiedono però una
procedura chirurgica più attenta.
hanno inoltre il vantaggio
di correggere gli errori
refrattivi senza richiedere
Entrambe questi tipi di lenti si
impiantano con microincisioni corneali e consentono una visione ottima e priva delle aberrazioni caratteristiche della refrattiva corneale.
procedure chirurgiche
a livello corneale...
tanti fino alla endoftalmite; la perdita
di accomodazione, infatti il cristallino
provvede alla funzione accomodativa;
l’opacità della capsula posteriore, che
si può comunque trattare mediante
l’utilizzo di un raggio laser YAG;
rischio di distacco di retina.
Con l’avvento delle lenti intraoculari
di potere negativo è stato possibile
impiantare anche i soggetti più miopi
con conseguenti vantaggi: stato
refrattivo postoperatorio migliore,
stabilizzazione del vitreo anteriore
con riduzione di rischio di distacco di
retina postoperatorio, prevenzione
del blocco pupillare da afachia.
L’eventuale difetto refrattivo residuo,
raramente superiore alle 3 diottrie,
può essere corretto con occhiali,
lenti a contatto o con le tecniche
rifrattive fotoablative con laser ad
eccimeri (PRK e LASIK). Ad oggi,
l’approccio più valido alle correzione
12
delle miopie elevate, laddove sussistano le indicazioni suddette, ci sembra proprio la lens Exchange. La qualità della vista riferita da questi
pazienti non è raggiungibile con nessun altro tipo di intervento correttivo, chirurgico e non. La fachectomia
refrattiva è quindi da riservarsi a casi
particolari magari con iniziale cataratta o per la correzione delle miopie molto elevate accettando lo svantaggio che è una tecnica irreversibile.
Lenti intraoculari fachiche. (file phakic IOL)
Questa tecnica chirurgica refrattiva
permette la correzione della miopia
moderata-elevata tramite l’inserimento di lenti all’interno delle due
camere senza rimozione del cristallino, quindi preservando la capacità
accomodativa presente nei pazienti
giovani. La tecnologia delle lenti
intraoculari fachiche è notevolmente
migliorata negli ultimi 25 anni in ter-
mini di sicurezza ed efficacia.
Le lenti intraoculari fachiche hanno
inoltre il vantaggio di correggere gli
errori refrattivi senza richiedere procedure chirurgiche a livello corneale,
con susseguenti effetti sulla visione,
specialmente quando si devono trattare miopie di grado elevato.
Il paziente che possiede delle controindicazioni al trattamento refrattivo corneale, come una cornea sottile
o un difetto troppo elevato, può trovare beneficio con l’utilizzo di queste
lenti. Infatti le moderne lenti hanno
dimostrato di produrre eccellenti
risultati per quanto riguarda la acuità
visiva post operatoria, recupero visivo quasi immediato, ottima predittibilità dei risultati, tecnica reversibile e
la possibilità di una chirurgia combinata, che unendo le caratteristiche
delle lenti fachiche con quelle della
refrattiva corneale, ci permette di
trattare anche difetti visivi che rima-
Richiedono, però anche una attenta
valutazione preoperatoria della morfologia della camera anteriore del
paziente per poter scegliere il corretto sizing della IOL in modo da evitare compliacanze camerulari.
Essendo comunque una tecnica chirurgica non è scevra da complicanze
o effetti collaterali.
Gli eventi avversi correlati alla chirurgia della camera anteriore sono
quelle descritte per la fachectomia.
Le lenti da camera anteriore possono causare inoltre: lesioni corneali
per vicinanza all’endotelio, ovalizzazioni della pupilla, retrazioni iridee,
infiammazioni croniche come uveiti e
iridocicliti ed infine rischio di glaucoma per blocco pupillare.
Le lenti da camera posteriore invece,
presentano meno complicanze a
livello corneale ma sono responsabili
di: danni al cristallino con formazione
di cataratta, cronica dispersione di
pigmento che può dare origine ad un
Attualmente esistono
valide soluzioni adatte
alla correzione della
miopia ad iniziare dal
classico occhiale tempiale
o alle lenti corneali
passando poi a trattamenti
fotoablativi con laser ad
eccimeri fino a sofisticate
tecniche chirurgiche.
glaucoma pigmentario, possono
creare un blocco pupillare e infine
possono ledere le fibre zonulari e
lussarsi in camera vitrea.
Conclusioni
Attualmente esistono valide soluzioni adatte alla correzione della miopia
ad iniziare dal classico occhiale tempiale o alle lenti corneali passando
poi a trattamenti fotoablativi con
laser ad eccimeri fino a sofisticate
tecniche chirurgiche.
Ognuna ha le sue indicazioni, in rapporto all’età, al grado di miopia e
della situazione anatomo-funzionale
dell’occhio.
Compito quindi dell’oculista è capire
le singole esigenze del paziente, recepirle, condurre una buona anamnesi
per evidenziare patologie dismetaboliche o immunitarie che possano
controindicare procedure chirurgi-
che ed iniziare quindi assieme al
paziente un percorso consapevole
per raggiungere il risultato specifico
migliore.
Bibliografia
Ambrosio G, Cennamo G, De Marco R, et al.
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2244-58
13
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
MALATTIA DI GAUCHER - ESOSTOSI
OSTEOCARTILLAGINEA MULTIPLA:
Aspetti radiologici nella patologia ossea
Osservazione di un rarissimo caso clinico
che ne associa entrambe
Dott. G. D. Fabbri
Tsrm Dott. Bandiera Federico
1. M. di GAUCHER
PHILIPPE GAUCHER descrive la
malattia nel 1882.
La Malattia di Gaucher è una rara
malattia genetica autosomica recessiva (tutti e due i genitori devono essere portatori sani per trasmetterla ai
figli). È la più comune malattia da
accumulo lisosomiale che riguarda il
metabolismo degli sfingolipidi (sfingolipidosi).
È causata dalla carenza dell’enzima
“glucocerebrosidasi” contenuto nei
lisosomi dei macrofagi, cellule presenti
nel corpo in maniera pressoché ubiquitaria. La funzione di questo enzima è
quella di trasformare il glucocerebroside (sostanza derivante dalle cellule
degradate) in zuccheri (glucosio) e
grassi (ceramide) riutilizzabili. Come
risultato di questa carenza il glucocerebroside si accumula nei lisosomi dei
macrofagi che crescono di dimensioni
(cellule di Gaucher appunto).
Queste cellule si accumulano soprattutto nel Sistema del Reticolo
Endoteliale (SRE) di:
Milza
Fegato
Midollo osseo
Alterando la fisiologia di questi organi.
Sintomatologia
La malattia è stata classificata in tre
14
tipi, in base alla presenza o meno di
un interessamento neurologico e alla
sua gravità:
Tipo I:
non neuronopatica (di tipo adulto)
colpisce prevalentemente nella la 1°
e 2° decade di vita. Il soggetto conduce una vita abbastanza normale
La Malattia di Gaucher
è una rara
malattia genetica
autosomica
recessiva (tutti e due
i genitori devono
essere portatori sani
per trasmetterla
ai figli).
Tipo II:
neuronopatica acuta (l’individuo colpito non supera il secondo anno di
vita).
Tipo III:
neuronopatica cronica
I segni clinici sono:
Emorragie frequenti
Atrofia muscolare
Splenomegalia
Epatomegalia
Malattie polmonari
Epilessia
Danno cognitivo
Dolore osseo e fratture
Astenia
Diarrea
Strabismo
Osteopenia
Nelle forme più gravi (tipo III) anche
convulsioni, demenza e atassia.Il maggior rischio per i pazienti affetti da
questa malattia deriva dalle complican-
ze ossee: infatti le cellule di Gaucher
infiltrano, sostituendolo progressivamente, il midollo osseo, portando ad
anemia ed emorragie (per carenza di
piastrine) non facilmente controllabili
e ad una marcata osteopenia, questa
evidenziabile radiologicamente per la
formazione delle “linee di forza” o “da
stress” che in qualche modo tendono
a compensare la debolezza strutturale
dell’osso.
Questa patologia colpisce maggiormente:
Spalle
Gambe
Colonna vertebrale
Inducendo fragilità, dolori ossei e
ritardo nella crescita dei bambini,
conseguenze spesso irreversibili.
Non è affatto raro assistere a frattu-
re spontanee anche in assenza di
organomegalia.
ESOSTOSI
OSTEOCARTILAGINEA
MULTIPLA
Questa seconda patologia è di natura genetica dominante, a differenza
della G. che come spiegato sopra è
autosomica recessiva, e classificata
come displasia ossea. Gli aspetti
radiografici sono simili a quelli degli
osteocondromi solitari di tipo
peduncolato e/o sessile.
il ginocchio la caviglia e la spalla sono
le regioni più frequentemente interessate da questa patologia.
CONCLUSIONI
AL CASO ESAMINATO
Il paziente esaminato è un uomo di 48
anni che è pervenuto nel nostro ambulatorio per gonartrosi il 22/10/2011 .
Dopo aver effettuato le proiezioni standard, data l’inusualità delle immagini,
abbiamo allertato l’attenzione del
medico, il quale ha ritenuto giustificato ampliare lo studio ad altri settori
scheletrici. il paziente risulta essere
affetto da:
MALATTIA DI GAUCHER
aggravata da un’altra patologia:
ESOSTOSI OSTEOCARTILAGINEA MULTIPLA
È già raro osservare la M. di Gaucher
(incidenza di 1: 100.000 nel mondo);
ancora più raro, se non del tutto ECCEZIONALE, riscontrare entrambe le
patologie in unico caso.
3. IMMAGINI RADIOGRAFICHE
Fig 1. Rx AP ginocchio Dx e Sn.
• Il cerchio tratteggiato giallo
evidenzia il classico effetto a
“fiasco” delle metafisi distali
femorali tipiche della M di
Gaucher.
• Le freccie bianche indicano
le Esostosi Osteocartilaginee
Multiple a carico delle metafisi
prossimali fibulo-tibiali.
• Le freccie tratteggiate rosse
indicano le linee di forza
FIG 2. (A)Particolare delle
linee di forza nella AP del
ginocchio. (B) Rx LL.
Fig 3. Rx AP del Bacino.
Anche qui si evidenziano Esostosi
a carico della metafisi Prossimale
del femore Sn.
Fig 4. Rx Obl dei pieidi.
Anche qui si hanno Esostosi a
livello delle ossa tibiali e fibulari.
15
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
titativi che qualitativi : da evidenziare
gli eccellenti rapporti instaurati con i
pazienti, la fattiva e concreta partecipazione dei MMG , il coinvolgimento
attivo delle istituzioni locali.
Da non tralasciare l’aspetto puramente economico del progetto, con risparmio di risorse umane tecniche e
amministratvo-contabili: la appropriatezza delle prestazioni e dell’assistenza
prestata ha di fatto, dati alla mano, prodotto una decongestione dei codici
bianchi afferenti ai pronto soccorso
aziendali e, di conseguenza, una diminuzione dei ricoveri inappropriati.
La Asl va incontro ai bisogni dei cittadini.
Primi progetti: i P.A.Inf.
* UO SAIO, Roberto Riccardi, Erina Proietti
* UOC ACCSI Massimo Foglia, Storri Silvia
N
el mese di febbraio del
2011 nella Asl di Viterbo,
grazie alla forte sinergia
collaborativa tra il SAIO
(Servizio Assistenza Infermieristica e
Oste-trica) e l’ U.O.C. A.C.C.S.I.
(Accredi-tamento Convenzioni Contratti e Servizio Ispettivo), si è riusciti a dare vita ad un nuova offerta
di salute per i cittadini attraverso
l’istituzione dei Punti di Assistenza
Infermieristica (P.A.Inf.).
L’istituzione di tale nuovo modello
organizzativo trova i suoi presupposti in alcune importanti attuali contingenze tra cui possiamo evidenziare la razionalizzazione dei costi in
ambito sanitario (che determina una
riduzione dei posti letto per acuti
ospedalieri a cui dovrebbe seguire un
potenziamento dei servizi territoriali) e la profonda evoluzione della professione infermieristica (legge 42/99
e 251 /00, art.2 , con riconoscimento
dell’autonomia professionale e
responsabilizzazione di funzione e
ruolo dell’infermiere).
Il nuovo modello assistenziale si
organizza sulla base della centralità
della persona e della conoscenza dei
suoi bisogni per poi rendere le
risposte assistenziali garantendo il
rispetto dei principi di equità, di
accesso e di garanzia dei livelli
essenziali di assistenza.
Il P.A.Inf. (Punto di assistenza infermieristica) è un servizio ambulatoriale afferente al Servizio Assistenza
infermieristica ed Ostetrica organizzato e gestito in totale autonomia da
infermieri.
Esso rappresenta un nodo strategico
del sistema delle cure primarie perché, operando in stretta connessione
funzionale con i Medici di Medicina
16
Nel mese di febbraio del
2011 nella Asl di Viterbo
(...) si è riusciti a dare vita
ad un nuova offerta di
salute per i cittadini
attraverso l’istituzione
dei Punti di Assistenza
Infermieristica (P.A.Inf.).
Generale e la rete dei servizi sociosanitari, consente il monitoraggio dei
fattori di rischio nella popolazione e
la gestione dei soggetti con patologie
cronico degenerative, oltre a fornire
le risposte assistenziali adeguate in
rapporto al territorio.
Questo diverso approccio verso
l’utente permette di affrontare in
modo più incisivo le esigenze che
derivano dalle condizioni di cronicità,
di polipatologie, di disabilità e del
progressivo invecchiamento che
caratterizzano l’attuale richiesta assistenziale del nostro sistema sanitario. Tali esigenze sono destinate ad
aumentare progressivamente nei
prossimi anni ed è quindi necessario
rispondere ad esse garantendo la
continuità e la qualità dell’assistenza
nel lungo periodo, l’appropriatezza
dei regimi assistenziali offerti, il
decentramento delle risposte, il favorire della permanenza del paziente
nel proprio contesto socio-familiare
e l’integrazione socio-sanitaria.
Occorre superare una visione “ospedalocentrica” come unica e valida
offerta sanitaria, riconducendovi
invece in modo appropriato la
gestione dell’acuzie, del sub acuzie e
del post acuzie intensivo ed ad alta
intensità. La caratterizzazione delle
nuove patologie ed il prolungamento
della vita media non ci consentono
più di esaurire il bisogno di assistenza all’interno degli ospedali.
Le prestazioni infermieristiche maggiormente effettuate negli ambulatori risultano essere:
Prelievi ematici;
Medicazioni semplici ed avanzate:
Sostituzione di catetere vescicale;
Medicazioni di ustioni;
Iniezioni intramuscolari e sottocutanee;
Gestione delle ulcere venose con bendaggio elasto - compressivo;
Rilevazione e monitoraggio dei parametri vitali;
Educazione alla auto - gestione dei
problemi di salute (Self - care).
Il P.A.Inf. rappresenta un nuovo
modello di organizzazione e gestione
dell’assistenza infermieristica in
grado di rispondere con competenza
alle diverse esigenze della collettività:
• Migliorare l’accessibilità e la fruibilità
da parte dei cittadini ai servizi sanitari
ed alle prestazioni di assistenza sanitaria primaria;
• Costituire una cerniera tra i servizi
ospedalieri e quelli territoriali al fine di
assicurare la continuità assistenziale;
• Garantire risposte appropriate ai
bisogni di assistenza infermieristica
della popolazione attraverso l’uso di
metodologie e di strumenti di pianificazione per obiettivi e la definizione
di percorsi assistenziali integrati;
• Promuovere nelle persone, laddove
necessario, i processi di “autocura”
anche al fine di realizzare una partecipazione attiva e consapevole alle
scelte di natura assistenziale;
• Promuovere l’attività di prevenzione
e di educazione alla salute.
Ad oggi, nella AUSL di Viterbo sono
presenti, in via sperimentale nell’am-
Le prestazioni erogabili nei P.A. Inf.
sono a carico del Sistema Sanitario
Regionale come da nomenclatore allegato 1 “prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale”, contenute nel
D.M. 22/7/96, successivamente recepite dalla Regione Lazio con propri atti
deliberativi.
bito di un progetto aziendale integrato, quattro P.A.Inf, in differenti sedi
sia strutturali che funzionali:
• Fabrica di Roma, vicolo della
pace n.2., in locali del distretto 5: dal
mese di novembre 2011 circa 500
prestazioni;
• Ronciglione presso il presidio
ospedaliero: dal marzo 2011 ad oggi,
effettuate circa 1500 prestazioni,
aperto tre giorni / sett. dalle 8 alle
13. Nella stessa sede è stato attivato
anche un punto di primo intervento
medico;
• Viterbo, presso la casa di cura
“Villa Rosa”: da febbraio u.s. circa 750
prestazioni, aperto tre giorni dalle 8
alle 13, prevista una prossima attivazione di un turno per sabato mattina
ed un pomeriggio settimanale.
• Montalto di Castro presso la
casa di riposo “Villa Ilvana”: da luglio
ad oggi circa 900 prestazioni, aperto
tre giorni/ sett. dalle 8 alle 13;
Dopo circa un anno dall’apertura del
primo P.A.Inf nella Asl di Viterbo
sono evidenti gli ottimi risultati raggiunti sia in termini puramente quan-
L’accesso al P.A.Inf. viene regolamentato dal CUP aziendale previa presentazione della prescrizione medica
del M.M.G. oppure previo contatto
telefonico.
Il progetto P.A.Inf. andrà ad essere
integrato con altri modelli organizzativi territoriali ( esempio la prossima
apertura di posti letti ad assistenza
infermieristica) in stretta collaborazione con i medici di medicina generale nell’ambito di una sanità rivolta
al paziente ed al “Suo” territorio.
17
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
Project management nella gestione
della gravidanza fisiologica
Dott. Alessandro Alberini, ginecologo presso il Consultorio di Viterbo
Dott.ssa Concetta Perrotta, ostetrica presso il Consultorio di Viterbo
Premessa
Questo lavoro nasce dalla necessità
di offrire un modello assistenziale, da
parte dell’ostetrica, che la porti ad
assumersi le responsabilità delle proprie competenze, e che possa soddisfare i bisogni e risolvere i problemi
assistenziali nell’ambito ostetrico,
ponendo diagnosi tra normalità e
patologia e prendere decisioni di
conseguenza in modo da poter gestire in autonomia e sotto la propria
responsabilità la gravidanza, il parto e
il puerperio fisiologico. Il modello
organizzativo assistenziale realizzato
dall’ostetrica in merito al controllo
della gravidanza fisiologica deve essere l’espressione della normativa inerente la professione, dell’organizzazione prevista dalle linee guida per
l’assistenza alla nascita, del codice
deontologico e della consapevolezza
dell’ostetrica della propria autonomia e responsabilità. È necessario poi
tener presente, da parte dell’ostetrica, per un miglioramento della qualità la continua applicazione della
ricerca nel management ostetrico.
Nell’ambito dell’organizzazione ostetrica il modello assistenziale proposto è quello dell’accompagnare e guidare la coppia in tutte le fasi del processo della nascita (il cosiddetto
Midwifery Care inglese che è un servizio offerto dalle ostetriche che si
prendono cura della donna in tutto il
percorso nascita). Nel 2011 il primo
rapporto sulla midwifery nel mondo
conferma il ruolo dell’ostetrica nel
garantire il diritto all’accesso ai servizi di qualità e nel migliorare l’esito di
salute per la madre e per il bambino.
La pecularietà dell’intervento dell’ostetrica a livello nazionale ed internazionale consiste nella promozione
18
Questo lavoro nasce dalla
necessità di offrire un
modello assistenziale,
da parte dell’ostetrica,
che la porti ad assumersi
le responsabilità delle
proprie competenze,
e che possa soddisfare
i bisogni e risolvere i
problemi assistenziali
nell’ambito ostetrico...
della salute della donna nella sua
dimensione bio-psico-sociale durante tutta la vita sessuale e riproduttiva. Infatti l’ostetrica pur occupandosi
di cura è una professionista della
fisiologia. In molti Paesi è consolidata
l’assistenza delle ostetriche alla gravidanza a basso rischio o alla cosiddetta assistenza prenatale di base. In 11
studi clinici controllati randomizzati
(Cochrane Database Syst Rev 2008)
i modelli assistenziali che vedono la
presa in carico della gravidanza da
parte delle ostetriche, rispetto ai
modelli di assistenza dello specialista,
hanno prodotto una riduzione dei
ricoveri in gravidanza, un minor
ricorso alla analgesia in travaglio, una
minor frequenza di parti operativi, un
aumento dei parti spontanei e un inizio precoce dell’allattamento al seno.
Esistono prove di efficacia che ci
dicono come spesso il coinvolgimento dello specialista, quando non ci
sono complicanze, non migliori il
risultato in termini di salute materna
e del neonato. Richiamandosi a que-
sti risultati le Agenzie Sanitarie come
l’OMS (Organizzazione Mondiale
della Sanità) e le SNLGISS (Sistema
Nazionale Linee Guida - Istituto
Superiore Sanità) hanno dato indicazioni verso l’assistenza delle ostetriche che è da preferire per il rapporto favorevole beneficio-danno e
beneficio-costo. Nono-stante queste
indicazioni in Italia in un’indagine
condotta in 25 Aziende Sanitarie solo
il 3% delle gravidanze sono risultate
seguite prevalentemente da un’ostetrica (Grandolfo - Per-corso nascita
nella prospettiva del Pomi convegno
2010).
Obiettivo
L’obiettivo generale di questo progetto organizzativo è quello di:
1) Demedicalizzare e migliorare l’assistenza alla gravidanza a basso
rischio.
2) Ottimizzare le competenze del
ginecologo e dell’ostetrica.
3) Creare le condizioni ideali per
attuare un’assistenza efficace ed efficiente.
4) Elaborare griglie e schede condivise
con il ginecologo da utilizzare nell’ambulatorio ostetrico.
5) Costruire una procedura aziendale
per l’assistenza alla gravidanza fisiologica dell’ostetrica.
6) Garantire alle gestanti una continuità assistenziale (integrazione
ospedaleterritorio).
7) Favorire lo sviluppo di modelli assistenziali che individuano nell’ostetrica,
all’interno dell’equipe, un professionista qualificato ed in grado di garantire
il livello appropriato di assistenza.
8) Promuovere nell’equipe consultoriale la condivisione di percorsi assistenziali appropriati; nel basso rischio
19
ATTUALITÁ
l’ostetrica è garante del rispetto della
fisiologia, nelle situazioni di patologia
è competente il medico.
9) Assicurare le pratiche assistenziali
basate sulle evidenze scientifiche.
10) Indirizzare i servizi verso la continuità assistenziale.
Riferimenti informativi - Profilo
professionale dell’ostetrica e
codice deontologico
In Italia con il DL 502 del 1992 il
diploma di ostetrica diventa
Universitario. Con il D.M. 740/94 che
istituisce i profili professionali il legislatore ha provato a definire il campo
di attività della figura professionale
dell’ostetrica. Con questo decreto
l’ostetrica viene definita come l’operatore sanitario che assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e il puerperio
con propria responsabilità, è inoltre
in grado di individuare situazioni
potenzialmente patologiche che
richiedono l’intervento medico. Con
la legge 42/99 la denominazione di
“professione sanitaria ausiliaria”
viene sostituita dalla denominazione
“professione sanitaria”; viene così
abolito il mansionario sostituito dal
contenuto dei profili professionali,
dal codice deontologico e dalla formazione di base. La legge 251/2000
disciplina poi le professioni sanitarie
nonché la professione ostetrica.
Questa legge sancisce che gli operatori della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e alla salvaguardia
della salute individuale e collettiva. Le
ostetriche espletano inoltre le funzioni che sono individuate dalle
norme istitutive dei relativi Profili
Professionali nonché dagli specifici
codici deontologici ed utilizzano
metodologie di pianificazione per
obiettivi dell’assistenza. Con il DM
del 2001 il diploma diventa laurea
triennale e con il DM 270 del 2004 la
laurea specialistica diventa laurea
magistrale. Con la legge 43 del 2006
i collegi diventano ordini, viene istituita la funzione di coordinamento e
il personale delle professioni sanita-
20
ATTUALITÁ
L’assistenza alla nascita in
Italia negli ultimi anni è
stata caratterizzata da
una crescente medicalizzazione che non ha equivalente in altri Paesi dell’Unione Europea.
rie viene classificato in 4 categorie
(professionista, professionista coordinatore, professionista specialista e
professionista dirigente). Il codice
deontologico dell’ostetrica modificato nel 2010 detta la normativa di riferimento soprattutto morale a cui si
deve attenere il professionista nell’esercizio della propria professione.
Nel Codice si dice che l’ostetrica è la
professionista che si occupa dell’assistenza ostetrica-ginecologica e neonatale in piena libertà ed autonomia,
inoltre si impegna a prendersi cura
della donna, della coppia e del nascituro durante la gravidanza, il travaglio, il parto e il puerperio nella tutela della salute riproduttiva della
donna e della coppia favorendo inoltre l’attaccamento precoce madrebambino e promuovendo l’allattamento al seno. L’ostetrica inoltre
integra le attività di altri professionisti pianificando percorsi diagnostici e
terapeutici.
La situazione italiana nella
gestione della gravidanza
L’assistenza alla nascita in Italia negli
ultimi anni è stata caratterizzata da
una crescente medicalizzazione che
non ha equivalente in altri Paesi
dell’Unione Europea. Già il POMI
(Progetto
Obiettivo
Materno
Infantile) inserito nel PSN (Piano
Sanitario Nazionale) del 1998-2000
si proponeva di garantire nei consultori l’assistenza alla gravidanza fisiologica, soprattutto in presenza di
condizioni di difficoltà sociali, con
particolare riferimento alle donne
extracomunitarie e auspicava l’adozione di una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee-guida condivise. In questo progetto si auspicava di mantenere contatti permanenti
con i reparti ospedalieri in cui le
donne sarebbero andate a partorire
privilegiando l’integrazione degli operatori dei Consultori Familiari con gli
ospedalieri per quanto atteneva il
percorso nascita. L’esigenza di ricondurre la nascita all’interno della fisiologia e la necessità di offrire servizi di
assistenza basati su prove di efficacia
hanno prodotto linee guida sull’assistenza alla gravidanza fisiologica
(SLGN - novembre 2010). Le linee
guida raccomandano che alle donne
con gravidanza fisiologica venga
offerto un modello assistenziale
“basato sulla presa in carico da parte
dell’ostetrica”. In collaborazione con
l’ostetrica, il medico di base, i consultori e le altre strutture territoriali
costituiscono la rete di assistenza
integrata alla donna in gravidanza.
Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento
del medico specializzato in ostetricia
e di altri specialisti. L’altra raccomandazione riguarda la continuità assistenziale che dovrebbe essere garantita dagli stessi professionisti in modo
continuativo.
Modello del Regno Unito
Nel Regno Unito il modello di continuità delle cure ostetriche è stato
introdotto nel 1993. La Partnership
Caseload Midwifery Care (l’ostetricia
che si prende cura dei casi lavorando in
gruppo) è un modello organizzativo in
cui l’ostetrica risulta essere il principale fornitore di assistenza (caregiver),
oltre che avere una funzione di organizzazione e pianificazione degli interventi, e dove la donna risulta al centro
del processo. Nel 2005 è stato introdotto il one to one caseload midwifery
care (un’ostetrica si prenderà cura di
una gravida in un rapporto di 1 a 1 tra
operatore e utente) all’Unità di
Maternità del Guy’ St.Thomas Hospital
Foundation di Londra come progetto
sperimentale. In questa struttura i
Servizi di Maternità prevedono l’assi-
stenza alla gravidanza, al parto ed al
puerperio, quindi con continuità in
tutte le fasi del percorso nascita, per
le donne a basso rischio. Presso il
Guy’s St.Thomas Hospital esistono 3
tipologie di modelli assistenziali nella
comunità ostetrica (community midwifery) di riferimento:
1) Modello tradizionale: le ostetriche
assistono le donne durante la gravidanza e nel puerperio.
2) Caseload: ogni ostetrica ha un
determinato numero di donne da
seguire per un determinato periodo,
la stessa ostetrica segue le sue donne
che sono circa 36-40 per tutto il percorso nascita (2 ostetriche condividono i casi).
3) Shared caseload: casi condivisi tra
ostetriche o tra ostetriche ed altre
figure (ginecologo). In questa struttura londinese ci sono 5 gruppi formati
da 6 ostetriche che operano secondo
il modello del caseload midwifery.
Ogni gruppo di 6 ostetriche segue
circa 220 donne. Le ostetriche lavorano quasi sempre in coppia per garantire continuità assistenziale. Di solito
c’è l’ostetrica di riferimento (named
midwife) per la donna durante la gravidanza. Per il parto e il puerperio si
stabiliscono reperibilità tra tutte le
ostetriche del gruppo. La comunità
ostetrica prevede l’assistenza domiciliare per il puerperio per 10 giorni da
estendere fino a 28 giorni dopo la
nascita. In questa struttura viene consegnata alla gravida una cartella clinica
da conservare fino al 28° giorno dopo
il parto dove vengono riportate:
l’anamnesi, le visite, gli esami, le ecografie, storia del parto, stato di salute
del neonato e della madre nel postpartum. Alla dimissione deve essere
compilata una checklist che contiene
indicatori di salute materno e neonatali. Questo modello del Regno Unito
potrebbe essere applicato in Italia per
risolvere i problemi che le donne
affrontano per la frammentazione dell’offerta sanitaria.
Modello italiano di assistenza
ostetrica a basso rischio
In Italia la situazione cambia da regione a regione. Sono poche le regioni
Ancora dobbiamo costruire
una rete di integrazione
territorio-ospedale che
permetta agli operatori
di parlare la stessa lingua
in modo da favorire la
donna nel suo percorso
che è unico e indivisibile.
che hanno attuato le direttive delle
linee guida nazionali e del Piano
Sanitario Nazionale. Sicuramente in
Italia siamo lontani dall’obiettivo di
attivare un percorso che preveda la
presa in carico dell’ostetrica dall’inizio della gravidanza fino ad accompagnare la donna nella casa di maternità e poi seguirla per tutto il puerperio. Ancora dobbiamo costruire una
rete di integrazione territorio-ospedale che permetta agli operatori di
parlare la stessa lingua in modo da
favorire la donna nel suo percorso
che è unico e indivisibile. Le Regioni
che sicuramente hanno cercato di
attivare un cambiamento sono state
il Piemonte, la Toscana e l’Emilia
Romagna. La Regione Piemonte nel
2008 ha predisposto un protocollo
condiviso (ostetricaginecologo) per
la gestione della gravidanza a basso
rischio in cui l’ostetrica viene individuata come la figura professionale
più indicata per l’assistenza alla gravidanza fisiologica. L’ostetrica durante
il primo colloquio dovrà illustrare
alla gravida il profilo assistenziale che
intende mettere in atto e costruire
un piano individuale di assistenza con
la partecipazione attiva della donna.
Saranno concordati i tempi e il
numero dei controlli clinici, strumentali e di laboratorio dando disponibilità per eventuali dubbi e problemi
che potrebbero insorgere tra un
controllo e l’altro.
Saranno inoltre illustrati l’organizzazione dei Punti Nascita del territorio e
i Servizi di continuità assistenziali previsti per il puerperio. Nel 2009 è stato
introdotto l’uso di un’agenda che è
sostanzialmente una cartella clinica
che contiene prestampate tutte le
impegnative precompilate e firmate
necessarie per eseguire gli esami previsti dal decreto Bindi per la gravidanza fisiologica con le corrette esenzioni
in modo da evitare alla gravida le file
dal medico di base. Questa guida contiene inoltre spiegazioni dei vari test di
screening prenatali oltre che essere
esplicativa dei concetti di base su tutto
ciò che concerne la gravidanza fisiologica e il parto. Può essere ritirata in
tutti i consultori e serve come guida
per orientarsi in tutto il percorso
nascita. Nella Regione Toscana viene
utilizzato da ben 18 anni il libretto
della gravidanza che è un altrettanto
valido strumento per la donna e
l’ostetrica che la segue. In Emilia
Romagna l’assistenza da parte delle
ostetriche è partita già dal 2001 e quest’anno stanno attivando un processo
di informatizzazione.
Proposta per l’assistenza
di base alla gravidanza
fisiologica
Le indicazioni fornite da questo progetto servono a rendere omogenei
all’interno dell’azienda i percorsi di
presa in carico, delle gravidanze a
basso rischio, da parte dell’ostetrica.
Il percorso di presa in carico della
gravidanza è rivolto alle donne che
abbiano una gravidanza fisiologica e
che sia “diagnosticata come normale
da un soggetto abilitato alla professione medica” (come da D.lgs
206/2007) in netto contrasto con la
Direttiva 2005/36 della CE (che dice
che la diagnosi di fisiologia fa parte
delle responsabilità dell’ostetrica
peraltro ribadite anche dalla L.42/99
e dalla L..251/2000). Questa assistenza da parte dell’ostetrica si dovrà
svolgere all’interno di un gruppo di
lavoro con un modello organizzativo
che garantisca la collaborazione tra
le diverse professionalità coinvolte
nel percorso e in cui siano definiti i
ruoli. Si dovranno pensare le modalità di accesso alle prestazioni programmate per il ginecologo, prevedendo in consultorio la presenza
21
ATTUALITÁ
nella stessa giornata dell’ostetrica e
del ginecologo. Sulla base di un protocollo sarà prevista una valutazione
periodica da validare a livello
Aziendale. Gli accertamenti da effettuare saranno quelli previsti dal
Protocollo Bindi per la gravidanza
fisiologica.
Analisi della situazione e individuazione delle criticità
Questo progetto nasce da una realtà
locale fortemente critica nell’ultimo
semestre dovuta all’impossibilità da
parte del Consultorio di Viterbo di
dare una risposta all’aumento della
richiesta di presa in carico di donne
in gravidanza. La lista di attesa non
può essere una soluzione considerando che la gravidanza ha dei tempi
precisi entro i quali è necessario dare
una risposta. Il Consultorio, così
come è organizzata attualmente l’assistenza ostetrica alla gravidanza a
basso rischio affidata esclusivamente
ad un ginecologo, non è in grado di
rispondere all’aumentata domanda.
L’aumentata domanda si è verificata
essenzialmente per 2 motivi:
1) per la crisi economica, che non
induce più alcune fasce di popolazione
a ricorrere al privato per la gravidanza,
cosa che era molto frequente nel
viterbese e in parte ancora si verifica,
forse anche a causa di un’offerta di
servizio pubblico carente.
2) per la presenza sul territorio di un
numero consistente di donne straniere.
Questo significa che non seguendo
queste gravidanze il servizio lascia
senza assistenza le fasce più deboli
che hanno più difficoltà a trovare
delle soluzioni.
L’ambulatorio della gravidanza ospedaliero funziona una volta alla settimana e riesce ad effettuare un numero
irrisorio
di
prestazioni.
Considerando che a Viterbo partoriscono annualmente all’Ospedale
Belcolle circa 1250 donne e che dal
Consultorio sono seguite circa 200
gravide all’anno più 50 gravide sono
seguite in provincia e nell’ambulatorio ospedaliero, ci chiediamo se è
possibile dare una risposta alle altre
22
ATTUALITÁ
1000 gravidanze del territorio di cui
presumiamo che il 90% siano gravidanze fisiologiche.
Aspetti organizzativi
La presa in carico della gestante potrà
avvenire mediante accesso diretto o
telefonico presso il Consultorio. Il
primo colloquio va effettuato possibilmente entro la decima settimana di
gestazione e non oltre 15 giorni dalla
richiesta. Questo colloquio serve per
accogliere la donna, per l’ascolto, per
rispondere ai suoi dubbi e domande e
per informarla sui suoi diritti lavorativi. Si passerà poi alla compilazione
della cartella personale della donna e
della cartella ostetrica dove si valuteranno le condizioni della gestante tramite un’attenta anamnesi, che si avvarrà di una tabella di rischio ostetrico da
compilare, che servirà poi ad individuare se l’assistenza potrà rimanere di
competenza dell’ostetrica (basso rischio) o di competenza del ginecologo
(medio e alto rischio). Sarà presentato
il percorso, saranno date informazioni
sul piano di assistenza, sull’alimentazione, sui servizi di supporto alla genitorialità sui corsi di educazione alla
nascita, sulla diagnosi prenatale, sarà
proposta l’esecuzione del pap test se
effettuato da più di 3 anni, saranno
prescritte e firmate dal medico la
prima routine di esami ematici previsti
dal protocollo, programmata la consulenza dallo specialista e l’ecografia del
primo trimestre da effettuare entro la
13° settimana. Il secondo incontro
avviene, possibilmente entro la 12°
settimana, con lo specialista e la compresenza dell’ostetrica. Lo specialista
valuta le condizioni della gestante per
confermare la proposta di assistenza
di base da parte dell’ostetrica. Lo specialista inoltre conferma la valutazione
sull’anamnesi prossima e remota della
gravida per confermare i criteri di
rischio, esegue l’esame obiettivo generale ed ostetrico, valuta gli esami di
laboratorio e gli esami strumentali
disponibili. Se la gravidanza viene confermata a basso rischio vengono pianificati dall’ostetrica gli incontri successivi mensili e gli esami strumentali e di
laboratorio previsti tenendo presente
che il basso rischio è un concetto
dinamico che deve essere rivalutato ad
ogni incontro. Affinchè si realizzi un
nuovo tipo di organizzazione del lavoro è necessario:
1) definire percorsi formativi idonei
per il personale;
2) produrre protocolli necessari per
realizzare linee guida di indirizzo
(conformi alle linee guida Nazionali);
3) monitorare il cambiamento attraverso appositi indicatori.
Per ciò che concerne il processo di
formazione è importante che ogni
Azienda promuova la formazione
necessaria e che questa parta da un
cambiamento che valuti la realtà
locale. Il cambiamento deve riguardare non un solo professionista ma
un’intera equipe e in ogni realtà le
linee guida, i protocolli e le procedure devono guidare per l’elaborazione
di documenti condivisi da utilizzare
nella pratica. Gli operatori coinvolti
saranno 3 ostetriche e un ginecologo
del Consultorio di Viterbo e le
modalità di assistenza saranno quelle
delle Linee Guida Nazionali per la
gravidanza a basso rischio con una
metodologia di lavoro condivisa per
attuare un’assistenza incentrata prevalentemente sul-la figura dell’ostetrica e sulla Medicina basata sulle evidenze scientifiche.
Raccomandazioni linee guida
nazionali per l’assistenza
alla gravidanza fisiologica
Lo scopo delle linee guida è quello di
consentire ai professionisti di fornire
informazioni fondate su prove di efficacia in modo da offrire alle donne
con gravidanza singola senza complicanze di scegliere i trattamenti appropriati. Esse raccomandano di fornire
alle donne informazioni sulle figure
responsabili dell’assistenza e per fare
questo è necessario servirsi di colloqui individuali supportati anche da
opuscoli e audiovisivi. Si deve garantire
informazione alle donne con disabilità
fisiche e con difficoltà per la lingua. Le
informazioni devono essere chiare e le
decisioni della donna devono essere
rispettate. Prima di eseguire i test di
screening in gravidanza la donna deve
esplicitare il suo consenso e bisogna
assicurarsi che la donna abbia compreso gli obiettivi del test oltre che la
modalità di esecuzione e l’affidabilità.
Alle donne in gravidanza deve essere
offerta la possibilità di seguire corsi di
educazione alla nascita e incontri di
promozione dell’allattamento al seno.
Alle donne con gravidanza fisiologica
deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico
da parte dell’ostetrica che in collaborazione col medico di base e i consultori costituiranno una rete di assistenza integrata che prevede il coinvolgimento del medico specializzato in
ostetricia solo in caso di complicanze.
Le professioniste di riferimento con le
quali la donna ha stabilito un rapporto
di fiducia devono garantire la continui-
tà assistenziale. Il numero delle visite
in gravidanza non deve essere inferiore a 4 e le donne devono poter discutere il programma delle visite con il
professionista che le seguirà. Ogni visita deve essere strutturata e deve avere
i suoi contenuti ed obiettivi. Si raccomanda inoltre per evitare rischi di
malattie infettive in gravidanza quali la
listeriosi, la salmonellosi e la toxoplasmosi di bere solo latte pastorizzato,
di non mangiare carni crude e tutti gli
alimenti derivati da animali, lavare bene
frutta e verdura. La supplementazione
di ferro non deve essere offerta a tutte
le gravide perché non porta benefici di
salute per la madre e per il feto e può
avere effetti collaterali. È utile poi informare le donne in gravidanza che la supplementazione di vitamina A in gravi-
danza deve essere evitata perché
potenzialmente teratogena e quindi
vanno evitati anche gli alimenti prodotti a partire dal fegato che è ricco di
vitamina A. Anche la supplementazione
con vitamina D in gravidanza non sarà
raccomandata tranne che per le donne
a rischio che si espongono poco al sole
e hanno un’alimentazione povera di
vitamina D (donne del Sud Asiatico,
africane, caraibiche e medio orientali).
Non ci sono prove di efficacia conclusive sul consumo di alcol in gravidanza
ma è utile per un principio precauzionale informare la donna che la scelta
più sicura è di non assumere alcol.
Anche il fumo in gravidanza comporta
rischi per la salute del feto per la maggiore probabilità di partorire un bambino di basso peso alla nascita e la mag-
PIANO PER ASSISTENZA DI BASE ALLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
TIPO DI VISITA
OBIETTIVI INCONTRO
PRESTAZIONI
Colloquio informativo
(Entro la 10 settimana)
Illustrare percorso nascita consultorio
Valutazione rischioCompilare cartella e
consegnare cartellapersonale
Predisporre prenotazionisuccessive
Valutare dubbi e richieste
Anamnesi - Colloquio informativo e
prenatale - Misurare peso altezza
Misurare PA - Presentazione piano
assistenza - Prescrizione esami di
laboratorio, visita medica
ed ecografia 1° trimestre
1° visita ginecologica
entro la 12° settimana
Valutare condizioni gestante
per confermare assistenza di base
Aggiornare cartelle
Conferma valutazione anamnesi fisiologica
Valutazione esami laboratori- strumentali
Prescrizione ecografia 2°
trim.(19-21sett) ed esami
2°controllo (ostetrica)
(18-19 settim.)
Valutare condizioni gestante per conferma
assistenza di base - Presentare corso
educazione nascita - Valutare dubbi e
richieste - Aggiornare cartelle
Valutazione peso PA e
battito cardiaco fetale
Controllo esami
Prescrizione esami
3°controllo (ostetrica)
(23-24 settimane)
Valutare condizioni
Aggiornare cartelle
Valutare dubbi e richieste
Rivalutare rischio
Controllo esami
Prescrizione esami ed
ecografia 3° trim. (30-33 sett.)
4° controllo
(ostetrica e ginecologo)
(28-30 sett.)
Valutare condizioni gestante
Valutare dubbi e richieste
Aggiornare cartelle
Rivalutare il rischio- Controllo peso,
PA e BCF- Controllo esami Prescrizione esami Compilazione modulo per astensione
obbligatoria dal lavoro
5°controllo
(ostetrica)
(33-34 sett.)
Valutare condizioni gestante
Valutare dubbi e richieste
Aggiornare cartelle
Rivalutare rischio Peso PA e BCF
Eventuale visita vaginale se ci sono state
contrazioni o per dubbio di presentazione
feto - Prescrizione esami
6°controllo
(ostetrica)
(38-39 sett.)
Valutare dubbi e richieste
Aggiornare cartelle)
Peso, PA e BCF
Verifica percorso
ospedaliero
23
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
ESAMI DI LABORATORIO PREVISTI PER LA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO
Entro la 12° sett.
Gruppo –fattore Rh
Coombs indiretto
Emocromo
Glicemia
Transaminasi
Esame urine
RPR-TPHA
HIV
Toxo –test
Rubeo-test
18-20 sett.
Esame urine
24-26 sett.
Emocromo
Glicemia
Esame urine
28-30 sett.
Esame urine
32-34 sett.
Esame urine
35-37 sett.
Valutare condizioni gestante
Valutare dubbi e richieste
Aggiornare cartelle
Tampone vaginale
per ricerca streptococco
beta emolitico
36-38 sett.
Emocromo
Esame urine
HbsAg
HCV
Tampone vaginale
per ricerca streptococco
beta emolitico
giore probabilità di parto pretermine.
Altre raccomandazioni riguardano
l’uso dei farmaci in gravidanza che deve
avvenire solo per i casi di effettiva
necessità e solo per quei farmaci di cui
è stata provata la sicurezza. È utile
informare le donne che i viaggi a lunga
percorrenza in aereo aumentano il
rischio di trombosi venosa nella popolazione in generale e non comporta un
incremento in gravidanza. Così pure è
utile usare le cinture di sicurezza in
gravidanza per ridurre le conseguenze
degli incidenti. Per ridurre la nausea e il
vomito in gravidanza è risultata efficace
l’uso della radice di zenzero che è stato
documentato da diversi studi anche se
la sua sicurezza non è stata ancora
accertata.Tra i trattamenti farmacologici per la riduzione della nausea vengono utilizzati gli antistaminici. La pirosi,
gastrica spesso presente in gravidanza,
può essere trattata con la riduzione di
cibi grassi e di caffeina, con il consumo
24
di pasti piccoli e frequenti ed eliminando cibi piccanti. Si possono utilizzare
anche degli antiacidi anche se non si
hanno informazioni sulla loro sicurezza. Per ciò che concerne la stipsi si è
visto che introdurre fibre può risolvere il disturbo. I sintomi di problemi
emorroidali in gravidanza potrebbero
essere alleviati da una dieta corretta e
da creme antiemorroidarie. Le donne
devono essere informate che le perdite vaginali aumentano, se tuttavia siamo
in presenza di una candidosi questa
può essere trattata con imidazolo
senza però ricorrere alla terapia orale.
L’aumento di peso in gravidanza varia
da donna a donna ed è compreso tra 7
e 18 kg per le donne che partoriscono
bambini compresi tra 3 e 4 kg. È bene
misurare il peso, l’altezza e l’Indice di
Massa Corporea (IMC) al primo
appuntamento senza ripeterlo ad ogni
appuntamento tranne che nei casi ritenuti a rischio. È importante poi identifi-
care le donne sottoposte a mutilazioni
genitali per la pianificazione dell’assistenza al parto. Bisogna poi prestare
attenzione a segni riconducibili a violenza domestica in modo da creare un
rapporto di fiducia che possa dare alla
gravida l’opportunità di confidarsi. Al
primo appuntamento i professionisti
devono avere informazioni circa gravi
disturbi mentali passati o presenti
(come schizofrenia, disturbo bipolare,
psicosi puerperale e depressione
grave) per inviare la donna ad una consultazione specialistica. Deve essere
offerto alle donne in gravidanza lo
screening per l’anemia tramite l’emocromo che deve essere effettuato
all’inizio di gravidanza, ripetuto a 28
settimane e se necessario a 33-37 settimane. Nel caso in cui i livelli di emoglobina siano inferiori nel primo trimestre di gravidanza a 11g/100ml e a 10.5
g /100ml dopo 28 settimane sarà
opportuno prescrivere una terapia
con ferro fornendo informazioni
anche sugli effetti collaterali. La determinazione del gruppo sanguigno deve
essere offerto al primo trimestre di
gravidanza insieme al test di Coombs
indiretto per la ricerca degli anticorpi
antieritrocitari che in caso di donna
Rh negativo deve essere ripetuto ogni
mese. L’indagine ecografica deve essere offerta tra la 19° e la 21°
settimana per la diagnosi di anomalie
fetali per poter eventualmente decidere per una interruzione di gravidanza
oppure programmare la nascita in centri specializzati. Non è raccomandato
eseguire la misurazione della translucenza nucale per individuare anomalie
fetali e neanche il test dell’alfafetoproteina abbinato all’indagine ecografica
per individuare i difetti del tubo neurale. Non ci sono poi prove che l’indagine ecografica del terzo trimestre abbia
esiti positivi sulla salute materna e
fetale. I professionisti devono informare le donne circa le limitazioni dell’indagine ecografica eseguita di routine e
del fatto che la possibilità di rilevazione varia con il tipo di informate sulle
misure che devono adottare per evitare il contagio. Lo screening per l’herpes simplex 1 e 2 nelle donne in gravidanza non è raccomandato perché se
le lesioni sono presenti al momento
del parto per evitare l’esposizione alle
lesioni del neonato si effettua un taglio
cesareo. Per quanto riguarda lo screening per il diabete gestazionale è raccomandato nelle donne con fattori di
rischio definiti, altrimenti va offerto al
primo appuntamento la determinazione della glicemia che non deve superare a digiuno i 100-125 mg/dl; i risultati
devono essere confermati da un
secondo prelievo. Alle donne che
hanno avuto diabete gestazionale in
una precedente gravidanza, che hanno
indice di massa corporeo (IMC) pregravidico > 30, valori di glicemia all’inizio di gravidanza compresi tra 100 e
125 mg/dl, deve essere offerta una
curva da carico con 75 g di glucosio
(OGTT 75g) a 16-18 settimane ed un
ulteriore OGTT 75g a 28 settimane se
il primo OGTT è risultato negativo.
Alle donne con età > di 35 anni, con
IMC pregravidico > di 25kg/m quadra-
to, con macrosomia fetale in precedente gravidanza (> 4.5 kg), con diabete gestazionale in gravidanza precedente, con anamnesi familiare di diabete oppure con famiglia originaria di
aree ad alta prevalenza di diabete (Asia
meridionale, Caraibi, Medio Oriente)
deve essere offerto un OGTT 75 g di
glucosio. Per lo screening del diabete
non deve essere utilizzata la glicemia a
digiuno, la minicurva, la glicosuria e la
curva OGTT 100 g di glucosio. I professionisti devono informare la donna
che nella maggior parte dei casi il diabete può essere controllato da modifiche della dieta e dell’attività fisica. Per
lo screening della pre-eclampsia il test
più idoneo è la misurazione della pressione arteriosa che deve avvenire ad
ogni visita in gravidanza. Ci sono dei
fattori di rischio per la pre-eclampsia
che devono essere ricercati al primo
colloquio come l’età > 40, storia familiare di pre-eclampsia, IMC > 30, ipertensione pre-esistente, malattia renale
pre-esistente, gravidanza multipla e diabete pregravidico. Se 2 o più misurazioni della PA superano i 90 mmHg di diastolica e 2 o più misurazioni di sistolica
superano i 140 mmHg bisogna aumentare la sorveglianza della PA. Bisogna
informare le donne che devono consultare subito il medico se hanno forte
mal di testa, visione sfocata, dolore epigastrico a sbarra, vomito nel 3° trimestre e gonfiore improvviso delle mani,
piedi e viso. La distanza del fondo uterino - sinfisi pubica deve essere misurata ad ogni visita prenatale dopo la 24°
settimane (perché nelle gravidanze a
basso rischio non è raccomandata
l’ecografia nel 3° trimestre per valutare le dimensioni fetali). Alle donne con
gravidanza senza complicanze non
deve essere offerta la cardiotocografia
per la valutazione del benessere fetale.
Dalle LNG viene ritenuta efficace a 3233 settimane la moxibustione per
aumentare il tasso di rivolgimenti nelle
presentazioni podaliche (stimolando il
punto 67 vescica).
Modello di assistenza per la
donna con gravidanza a basso
rischio
Si dovrà prevedere che il percorso
della gravidanza a basso rischio sia formalizzato a livello Aziendale, secondo
procedure che identifichino i responsabili delle varie fasi, e risponda alle
caratteristiche previste dalle Linee
Guida Nazionali e dal nuovo PSN per
il 2011-2013. Inoltre è necessario che
il protocollo di assistenza alla gravidanza a basso rischio e la responsabilità
della gestione e dell’organizzazione del
percorso sia fatta propria dalla
Direzione del Distretto a cui appartiene il Consultorio erogatore. Sarà compito poi della Commissione consultiva
del Percorso Nascita all’interno della
Commissione Sanità del Consiglio
Regionale che valuterà la congruenza
dei percorsi adottati con le indicazioni
degli obiettivi da raggiungere.
Ogni Azienda che attiva il percorso di
gravidanza fisiologica a conduzione
ostetrica deve trasmettere al Servizio
Regionale Competente l’elenco delle
ostetriche con codice fiscale individuate per la gestione della gravidanza a
basso rischio. Considerata la particolarità di questa modalità organizzativa
l’attività erogata dovrà essere rilevata
attraverso il sistema informativo dei
consultori (SICO) secondo le modalità previste dall’area di riferimento
(gravidanza a gestione ostetrica) e al
tipo di operatore che eroga alla donna
in gravidanza la prestazione all’interno
del consultorio (ostetrica).
Conclusioni
I risultati delle ricerche in campo ostetrico stanno restituendo ai processi
fisiologici riproduttivi della donna la
loro dimensione biologica. Le ultime
linee guida sulla gravidanza fisiologica
nonché il PSN 2011-2013 rappresentano punti di forza per l’attuazione
della midwifery care e la tutela del
valore della professione dell’ostetrica.
Gli indirizzi dell’ultimo PSN per la
riorganizzazione della rete dei servizi
e implementazione dei servizi sul territorio offrono la possibilità di sviluppare le attività di supporto ai processi
fisiologici e di empowerment della
donna nel percorso nascita. Il PSN
riserva uno spazio importante al percorso nascita per garantire la continuità assistenziale. Nel Piano si auspica la
25
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
MODELLO DI ASSISTENZA PER LA DONNA CON GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO
INCONTRI
1° colloquio
ostetrica
2° controllo
ginecologico
3° controllo
ostetrica
4° controllo
ostetrica
EPOCA
GESTAZIONALE
SETTIMANALE
Entro la 10°
settimana
CONTENUTI
1) conoscere la gestante
2) accogliere ascoltare
e rispondere
3) apertura cartella
4) anamnesi e valutazione
del rischio
5) fornire informazioni sul
piano assistenziale
6) informazioni di diagnosi
prenatale
7) pianificare incontro
successivo ed esami di
laboratorio e strumentali
ESAMI DI
LABORATORIO
IN PROGRAMMA
EPOCA PER
ECOGRAFIE E
TAMPONE VAGINALE
Gruppo fattoreRh
Coombs indiretto
Emocromo
Glicemia
Transaminasi
Esame urine
RPR-TPHA
Toxo test
Rubeo test
Ecografia 1° trimestre
11-14 settimane
18-20
1) Accogliere ascoltare e
rispondere a dubbi
2) rivalutazione rischio
3) Aggiornare cartella
4) peso, PA, sinfisi-fondo
5) pianificazione esami
Esame urine
Ecografia 2° trimestre
19-21 settimane
24-26
1°) Accogliere ascoltare
2) rivalutazione rischio
3) aggiornare cartella
4) peso PA sinfisi-fondo
5) pianificare esami
Emocromo
Glicemia
Esame urine
28-30
1)
2)
3)
4)
accogliere, ascoltare
rivalutazione rischio
peso, PA, sinfisi-fondo
pianificare esami
32-34
1)
2)
3)
4)
5)
accogliere, ascoltare
rivalutazione rischio
aggiornare cartella
peso, PA, sinfisi-fondo
pianificare esami
36-38
1) accogliere, ascoltare
2) rivalutazione rischio
3) aggiornare cartella
4) peso, PA, sinfisi-fondo
5) accompagnamento
versola sede del parto
Entro la 12°
settimana
1) proporsi come riferimento
2) accogliere ascoltare e
rispondere a dubbi
3) visita ostetrica eventuale
pap test
4) valutazione rischio
ostetrico
5) aggiornare la cartella
6) pianificare incontro
successivo e gli esami di
laboratorio e strumentali
demedicalizzazione delle gravidanze a
basso rischio e la necessità di ricorrere ad appropriati strumenti per la
separazione dei percorsi sulla base del
rischio ostetrico. È importante sottolineare che per realizzare questo progetto è fondamentale che l’Azienda
promuova attraverso strumenti operativi idonei la formazione continua
per realizzare il cambiamento. La formazione ed il cambiamento devono
partire da una valutazione della realtà
locale e il cambiamento non può
riguardare solo una singola professione ma l’intera equipe. In ogni realtà
locale le linee guida, le procedure, i
protocolli disponibili devono essere
considerati uno strumento per migliorare i meccanismi operativi assistenziali da cui partire per elaborare documenti condivisi. Per introdurre una
nuova pratica assistenziale è importante utilizzare strategie di intervento
appropriate che possano identificare
gli ostacoli per rimuoverli prontamen-
te e potenziare i fattori favorenti.
L’analisi delle linee guida mette i professionisti in grado di descrivere la loro
pratica clinica e di confrontarla con
quella raccomandata e spesso il passaggio dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica migliore non è cosi scontata. Implementare la gravidanza fisiologica da parte dell’ostetrica attraverso
percorsi dedicati nei Consultori, come
già avviene in molte realtà, dotando la
professionista del ricettario ostetrico
al fine di poter prescriver gli esami,
come indicato nelle normative italiane
(D.Lgs. n.206/2007) e nel PSN quale
strategia per un miglioramento del
percorso nascita e introducendo la
figura del medico solo in caso di anomalia. Questo progetto sostiene un
percorso di valorizzazione della donna
in gravidanza e un riconoscimento dell’autonoma e della responsabilità dell’ostetrica nella gestione della fisiologia.
L’ostetrica che lavora all’interno dell’equipe consultoriale può essere con-
siderata la professionista qualificata in
grado di garantire un livello di assistenza appropriato nel percorso nascita in
un modello che mette al centro la
donna e la sua famiglia. Il progetto deve
coniugare il rigore scientifico e metodologico con altri fattori quali le leggi,
la cultura, le risorse, la responsabilità
professionale, il contesto locale nonché
la qualità delle prestazioni offerte. Il
ruolo dell’ostetrica nel percorso di
assistenza alla gravidanza a basso
rischio garantisce il rispetto della fisiologia riducendo gli interventi inappropriati. Le attuali basi normative che
regolano l’autonomia professionale
delle ostetriche, modificano il panorama assistenziale. Nel lavoro di equipe
consultoriale è necessaria l’integrazione tra i diversi professionisti e questo
può avvenire solo con un percorso
condiviso, sostenuto da una formazione che possa creare un pensiero nuovo
per produrre un cambiamento nell’assistenza alla gravidanza.
Esame urine
5° controllo
ostetrica
Ecografia 3° trimestre
30-32 settimane
Esame urine
6° controllo
ostetrica
7° controllo
ostetrica
26
Emocromo
Esame urine
HbsAg
HCV
Tampone vaginale
streptococco
27
LINEE GUIDA
LINEE GUIDA
Profilassi dell’endocardite infettiva.
Documento congiunto della
Federazione italiana di Cardiologia
e della Società italiana di Malattie
infettive e tropicali.
Enrico Cecchi1, Francesco Giuseppe De Rosa2, Fabio Chirillo3, Enzo Petrelli4, Giuseppe Oreto5, Fredy
Suter6, Rocco Lagioia7, Pierluigi Viale8, Francesco Enia9, Matteo Bassetti10, Mario Venditti11, Nicola
Petrosillo12, Riccardo Utili13, Massimo Imazio1, Rita Trinchero1 (Coordinatore del Gruppo di Studio)
1Divisione di Cardiologia, Ospedale Maria Vittoria, Torino, 2Clinica Universitaria di Malattie Infettive, Ospedale Amedeo di
Savoia, Torino, 3Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Ca’ Foncello, Treviso, 4U.O. di Malattie Infettive, A.O. San Salvatore, Pesaro,
5Cattedra di Cardiologia, Universita degli Studi, Messina, 6U.S.C. di Malattie Infettive, Ospedali Riuniti, Bergamo, 7U.O. di
Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica, Fondazione S. Maugeri, Clinica del Lavoro, Cassano Murge (BA), 8Clinica di Malattie
Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine, 9Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Cervello,
Palermo, 10Clinica Malattie Infettive, A.O.U. San Martino, Genova, 11Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali, La Sapienza
Universita, Roma, 12II Divisione di Malattie Infettive, Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “L. Spallanzani”, Roma,
13Istituto di Malattie Infettive, Seconda Universita degli Studi, AORN “V. Monaldi”, Napoli.
Negli ultimi anni è tornata di grande
attualità la profilassi dell’endocardite
infettiva (EI), in quanto, dopo essere
stata adottata dalla comunità medico-scientifica per più di 50 anni ed
essere diventata una consuetudine
insegnata ai medici fin dall’universita,
attualmente è stata notevolmente
ridimensionata dalle più recenti linee
guida, che peraltro non sono sempre
in accordo tra loro. Questo cambiamento rivoluzionario è stato fonte di
polemiche e di confusione da parte
di chi ha cercato di capire, ma si è
trovato a leggere raccomandazioni
spesso contraddittorie.
A livello italiano si è cercato di fare
chiarezza affrontando l’argomento
con un gruppo di lavoro che ha letto
e confrontato le diverse linee guida
fin qui pubblicate e la letteratura cor-
28
relata, ben sapendo che il problema
non sarà risolto definitivamente finché non ci saranno studi prospettici
randomizzati, molto difficili da realizzare anche in futuro. Le raccomandazioni delle Società Scientifiche internazionali si basano su una debole evidenza limitata a pochi studi casocontrollo, opinione di esperti, esperienza clinica, studi descrittivi.
Questa piccola rivoluzione è quindi
frutto principalmente di un cambiamento culturale e di un atteggiamento più critico sui dati disponibili.
In un’epoca in cui si pretende che le
linee guida siano fondate sulla medicina basata sull’evidenza, le linee
guida sulla profilassi dell’EI appaiono
piuttosto anacronistiche, perché
sono più simili ad un Consensus e
non appagano le nostre attese; per
questo, secondo alcuni, sarebbe
opportuno considerarle non più
delle linee guida, ma delle semplici
raccomandazioni, con ricadute pratiche e legali meno impegnative.
Di fatto attualmente non è così.
Scopo di questo documento è cercare di fare chiarezza mettendo in evidenza le basi della profilassi, il loro
percorso storico, le ragioni del cambiamento, per finire presentando
alcune conclusioni pratiche e le zone
di attuale persistente incertezza
(zone grigie).
Percorso storico
L’EI è una malattia rara con morbilità
e mortalità elevate. Il razionale storico su cui si è basata la profilassi è
stato quello di individuare i pazienti a
rischio e di proteggerli durante epi-
sodi di presunto aumento del rischio;
infatti si è ritenuto che le batteriemie
transitorie possano determinare EI;
dopo procedure odontoiatriche e
non odontoiatriche molti pazienti
con cardiopatia hanno batteriemie
transitorie con microrganismi che
causano frequentemente EI; antibiotici dati preventivamente sono risultati
efficaci negli animali e si pensava che
questo fosse vero anche negli uomini.Sebbene l’efficacia della profilassi
antibiotica non fosse stata mai effettivamente dimostrata nell’uomo, nel
1955 uscirono le prime linee guida
dell’American Heart Association
(AHA), che la raccomandavano nei
soggetti con cardiopatia predisponente. Il razionale delle linee guida
per 50 anni fu basato su opinione di
esperti, e va inteso come un ragionevole tentativo di evitare una malattia
pericolosa. Così tali linee guida sono
diventate una consuetu- dine che ha
impegnato milioni di persone nella
loro applicazione pratica; nel tempo
sono diventate sempre più circostanziate con aumento progressivo delle
procedure e con dettagli che ne
hanno incrementato notevolmente la
complessità. Tuttavia fin dagli anni ’90
si è verificato un cambiamento culturale, che ha portato a mettere in dubbio “i miti” della profilassi11,12 e già
nelle linee guida del 1997 era contenuto il messaggio che ripetute batteriemie transitorie, dovute all’attività
quotidiana (masticare, lavarsi i denti)
potrebbero determinare un rischio di
EI molto maggiore del rischio dovuto
a procedure.
Anche nelle linee guida della Società
Europea di Cardiologia del 2004 si
metteva bene in evidenza che le raccomandazioni erano più frutto della
consuetudine che dell’evidenza, ma
non ci fu il coraggio di intraprendere
una strada più restrittiva. Subito
dopo il processo critico di restrizio-
Negli ultimi anni è tornata di grande attualità la
profilassi dell’endocardite
infettiva (EI), in quanto,
dopo essere stata
adottata dalla comunità
medico-scientifica per più
di 50 anni ed essere
diventata una consuetudine insegnata ai medici fin
dall’universita, attualmente è stata notevolmente
ridimensionata dalle più
recenti linee guida, che
peraltro non sono sempre
in accordo tra loro.
ne delle indicazioni alla profilassi antibiotica diede i suoi primi frutti nelle
linee guida francesi del 2002, in realtà pubblicate nel 2005, in cui la profilassi veniva raccomandata in molte
pro- cedure odontoiatriche, respiratorie, gastrointestinali e genitourinarie solo per i pazienti ad alto rischio,
mentre era lasciata opzionale per
quelli a rischio intermedio. Nel 2006
le linee guida della British Society for
Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)
raccomandarono la profilassi antibiotica per tutte le procedure odontoiatriche solo nei gruppi ad alto rischio,
mentre la profilassi era estesa a tutti
i pazienti a rischio per le procedure
non odontoiatriche. Nel 2007 infine
c’è stata la presa di posizione
dell’AHA, la prestigiosa società che
per prima le emanò, con un cambiamento radicale rispetto al passato: la
profilassi antibiotica viene raccomandata solo nei soggetti in cui l’eventuale insorgenza di EI sarebbe associata a rischio molto alto di prognosi
severa; in sostanza viene data più
importanza al rischio dovuto all’eventuale EI che non al rischio di
contrarre la malattia, sebbene nella
realtà le cardiopatie con prognosi
peggiore in caso di EI siano le stesse
considerate a rischio alto di contrarre EI; vengono così escluse le cardiopatie classicamente considerate a
rischio moderato di EI, tra cui le cardiopatie su valvola nativa, la cardiomiopatia ipertrofica e molte cardiopatie congenite; inoltre la profilassi è
consigliata solo nelle procedure
odontoiatriche con manipolazioni
della mucosa orale, in alcune procedure respiratorie con incisione della
mucosa, prima di cardiochirurgia ed
in presenza di infezioni di tessuti
cutanei o muscolo-scheletrici.
Infine le recenti linee guida del
National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) non raccomandano più la profilassi antibiotica prima di procedure odontoiatriche e non odontoiatriche, in assenza
di infezione preesistente; viene raccomandato per tutti i pazienti a
rischio di EI un lavoro educazionale
per evitare i rischi con la corretta
igiene orale, ponendo attenzione alla
possibile batteriemia nel pesare il
rischio-beneficio delle procedure, e
insegnando a riconoscere i sintomi e
le situazioni che necessitano di una
visita specialistica, dopo l’esposizione
ad una procedura (le linee guida
complete possono essere visionate
sul sito www.nice.org.uk/CG064).
Nel corso del 2008 sono infine uscite numerose linee guida di settore e
l’aggiornamento delle linee guida
AHA sulle valvulopatie, che sostan-
29
LINEE GUIDA
zialmente abbracciano le raccomandazioni dell’AHA del 20079.
Motivi della revisione
Attualmente si pensa che rimangano
sostanzialmente valide le affermazioni storiche: è meglio prevenire che
trattare l’EI; certe cardiopatie predispongono ad EI; batteriemie da
microrganismi tipici dell’EI sono frequenti dopo procedure odontoiatriche, respiratorie, genitourinarie,
gastrointestinali; la profilassi antimicrobica è efficace sperimentalmente
in animali. Non è accettato che nell’uomo la profilassi antibiotica sia efficace nel prevenire l’EI, in quanto in
tutta la letteratura pubblicata finora
non ne esiste prova, data l’assenza di
studi prospettici randomizzati, difficili da realizzare anche in futuro per il
numero elevato di casi necessari.
Tenendo tuttavia presente che gli
antibiotici possono dare effetti collaterali anche gravi e che la frequenza
di questi potrebbe essere dello stesso ordine di grandezza del numero di
EI prevenute, l’utilità dalla profilassi
antibiotica resta incerta. Una corretta igiene orale non presenta effetti
collaterali e potrebbe risultare molto
più efficace, contribuendo a ridurre
le batteriemie dovute ad attività quotidiane. Affinché la profilassi antibiotica possa essere efficace, è necessario
considerare come vero che l’EI sia
conseguenza di batteriemia postprocedurale; inoltre bisogna correttamente identificare i pazienti a rischio
e le procedure legate a batteriemia, e
scegliere un regime terapeutico efficace. Ci deve inoltre essere un bilancio favorevole tra effetti collaterali
dei farmaci e sviluppo della malattia.
Soggetti a rischio
Un punto importante è decidere a
chi applicare la profilassi. È importante considerare il rischio di EI o il
30
LINEE GUIDA
l’EI è probabilmente
più la conseguenza di
batteriemie casuali
dovute ad attività
quotidiane che di
procedure, ma non si
può escludere che la
profilassi possa
prevenire un piccolo
numero di EI
dovute alle procedure.
rischio da EI? Su questo argomento
c’è notevole discordanza di vedute
tra le linee guida più recenti, anche se
tutte concordano nel dire che i
numeri dei singoli gruppi di cardiopatia sono troppo piccoli per stabilire il
rischio relativo di EI e che ulteriori
incertezze derivano dal fatto che in
singole cardiopatie l’anatomia, la
fisiopatologia e la severità possono
essere molto diverse. Le linee guida
del 20077, come le precedenti continuano a considerare gruppi a alto,
medio e basso rischio di EI, ma ritengono di dover proteggere dall’EI
principalmente i gruppi a prognosi
peggiore in caso di EI; tra questi individuano quattro gruppi particolarmente esposti al rischio da EI, che
casualmente coincidono con i gruppi
a rischio maggiore di EI, ma consigliano di considerare criticamente anche
i soggetti con importanti patologie
associate (ad es. diabetici, immunodepressi, anziani, soggetti in dialisi),
introducendo così il concetto di individualizzazione;
sostanzialmente
escludono dalla profilassi antibiotica
tutti i soggetti a rischio moderato
delle precedenti linee guida, tra cui le
patologie valvolari su valvola nativa, la
cardiomiopatia ipertrofica e le cardiopatie congenite non complesse,
tra cui la bicuspidia aortica ed i difetti del setto interventricolare non
operati (Tabella 1).
I tre gruppi di rischio lieve, moderato e severo sono anche presenti
nelle linee guida francesi del 20025
ed in quelle della BSAC del 20066,
mentre quelle inglesi del NICE 20088
stabiliscono che per questioni di
chiarezza è meglio considerare un
gruppo a rischio in cui fare la profilassi educazionale (non quella antibiotica) ed un gruppo non a rischio
in cui non fare la profilassi. Nel gruppo a rischio sostanzialmente confluisce il vecchio gruppo cosiddetto a
rischio moderato; viene anche deciso
di non dare particolare rilievo ai
gruppi con prognosi potenzialmente
peggiore in caso di EI.
Procedure,
batteriemie
e
rischio di endocardite infettiva
Tutte le linee guida concordano nell’affermare che non c’è evidenza
certa di causalità diretta tra procedure interventistiche ed insorgenza di
EI. È anche vero che non c’è evidenza neanche dell’assenza di causalità e che anzi molti studi registrano
un numero non elevato ma non trascurabile di EI in pazienti con cardiopatia nota insorta anamnesticamente
dopo procedure mediche, odontoiatriche o non odontoiatriche. Valgano
per tutti i dati non ancora pubblicati
dei registri italiani attualmente in
corso; nel
Registro
Italiano
dell’Endocardite Infettiva (RIEI)13
un’anamnesi positiva per procedure
mediche si ritrova nel 21% di tutte le
EI, e nel 23% di quelle con cardiopatia nota, che costituiscono solo il 9%
delle EI totali; nell’altro registro,
l’Italian Study on Endocarditis (SEI),
procedure invasive risultano nel
30.5% di tutti gli 852 pazienti e nel
32% di quelli con cardiopatia predisponente, costituendo il 17% delle EI
totali. Va anche sottolineato che la
presenza anamnestica di procedura
non significa con certezza che questa
sia stata responsabile dell’EI, per cui
questi dati vanno probabilmente
interpretati con attenzione: i casi
apparentemente dovuti a procedure
potrebbero essere sovrastimati.
In assenza di dati certi sul rischio
assoluto di EI dopo procedure, la letteratura si è soffermata estensivamente sulle batteriemie transitorie,
che vanno tuttavia considerate solo
come un surrogato dell’EI.
In modelli sperimentali una batteriemia può causare EI quando associata
a lesioni endocardiche, ma con entità
di batteriemia molto alta (106-108
unità formanti colonie/ml) e comunque maggiore rispetto a quelli riscontrati nell’uomo (<104 unità formanti
colonie/ml). Perciò sarebbe importante sapere se c’è un livello soglia di
entità o di durata della batteriemia
oltre il quale si verifica il rischio di EI.
Sfortunatamente ci sono pochi dati
convincenti sulla quantificazione del
fenomeno batteriemia e di conseguenza la dose minima di batteri richiesta per causare EI è sconosciuta.
Questo ha portato ad un grosso
equivoco. Infatti nelle vecchie linee
guida veniva argomentato che le batteriemie da attività quotidiane erano
di entità minore, rispetto a quelle
associate a determinate procedure, e
quindi non potevano per lo più essere responsabili di EI. Attualmente
prevale un atteggiamento culturale
più critico.
L’entità della batteriemia dopo procedure odontoiatriche è relativamente bassa (<104 colonie/ml), simile a quella delle attività quotidiane,
ma minore di quella indotta sperimentalmente (106-108 colonie/ml);
in base ai dati pubblicati non vi sono
differenze tra frequenza, natura, grandezza e durata di batteriemie associate a procedure o spontanee quotidiane. Il ruolo della durata è incerto,
anche se intuitivamente si può assumere che quanto più dura la batteriemia, tanto maggiore è la probabilità di EI. Di conseguenza il rischio di
EI dipenderebbe principalmente dalla
frequenza delle batteriemie, per cui il
rischio cumulativo, ad esempio per le
procedure odontoiatriche, in 1 anno
è circa 6 milioni di volte minore di
quello calcolabile per l’esposizione a
batteriemie spontanee quotidiane.
Probabilmente molti casi di EI sono
in relazione a batteriemie di modesta
entità ma ripetute durante l’anno,
come messo in evidenza dal fatto che
nella maggior parte dei casi non c’è
anamnesi positiva per alcuna procedura odontoiatrica precedente Un
altro punto non bene chiarito che ha
contribuito ad accrescere e rendere
complesse le precedenti linee guida
riguarda i tipi di procedure odontoiatriche eventualmente da considerare
nella profilassi.
I dati pubblicati indicano che la maggior parte delle manipolazioni determina qualche grado di batteriemia,
ma abbiamo già visto che non ci sono
dati basati sull’evidenza che dimostrino che incidenza, entità e durata di
batteriemia dopo procedura odontoiatrica aumentino il rischio di EI; inoltre non è possibile stabilire quale
procedura sia più a rischio di EI e
neppure quali procedure siano più a
rischio di EI delle attività quotidiane.
Questo porta ad un atteggiamento
molto critico nei confronti di quelle
linee guida, che distinguono con
grande dettaglio le procedure a
rischio da quelle non a rischio.
Un ulteriore problema è che le procedure non odontoiatriche sono state
poco studiate. Infatti non ci sono validi studi epidemiologici sull’impatto
della batteriemia da procedure non
odontoiatriche sull’EI. Tuttavia è stata
descritta batteriemia transitoria in
alcune procedure respiratorie. Così̀
sono state descritte infezioni polimicrobiche intraaddominali, dove gli
enterococchi hanno un ruolo importante: un grande numero di procedure gastrointestinali, genitourinarie o
del tratto epatobiliare possono essere
associate a batteriemia transitoria da
enterococco.
Efficacia, effetti collaterali e
scelta del regime terapeutico
L’efficacia della terapia antibiotica è
stata dimostrata in modelli animali,
ma ci sono dubbi che tali dimostrazioni siano valide in vivo, condizione
in cui anche l’insorgenza di resistenze può talvolta avere un ruolo rilevante. Infatti esistono in letteratura
solo pochi studi favorevoli sull’efficacia della profilassi antibiotica in soggetti a rischio. Gli studi sull’argomento forniscono nel complesso un’evidenza insufficiente a stabilire se la
profilassi antibiotica riduca il rischio
di EI, qualora somministrata prima di
una procedura.
Alcuni problemi hanno contribuito al
mancato chiarimento di questo
aspetto. Essendo l’EI un evento raro,
spesso è stata studiata la batteriemia
postprocedurale come surrogato di
efficacia. In questo senso la profilassi
antibiotica spesso non elimina la batteriemia postprocedurale, ma ne
riduce la frequenza.
Un altro problema è quello degli
31
LINEE GUIDA
effetti collaterali degli antibiotici, tra
cui il più temibile è l’anafilassi, perché
potenzialmente fatale. Anche questo
punto è molto dibattuto e tuttora
non ben chiarito, nonostante sia fondamentale nella considerazione del
rapporto rischio-beneficio della profilassi antibiotica. Contribuisce all’incertezza il fatto che in generale i
lavori sulla profilassi non studiano
bene gli eventi avversi degli antibiotici; certo è che in tanti anni non è
stato mai riportato un caso di anafilassi dovuto alla profilassi alle dosi
consigliate.
Se invece consideriamo gli eventi
avversi riportati in pazienti trattati
con antibiotici il quadro risulta almeno quantificabile.
Studi retrospettivi hanno stimato la
frequenza di anafilassi dopo una dose
di penicillina in 15-25 per milione,
con il 64% di fatalità nei soggetti
senza precedente storia di allergia.
Una singola dose di amoxicillina o
ampicillina per os è considerata sicura in soggetti non allergici.
L’anafilassi da singola dose di cefalosporine è circa 1 per milione, mentre
quella da macrolidi o da clindamicina è da ritenersi evento eccezionale.
Abbiamo già visto che il rischio assoluto di EI non è conosciuto, ma esistono delle stime di rischio. Se le
procedure odontoiatriche causassero l’1% di tutte le EI da streptococchi viridanti, negli Stati Uniti il rischio
di EI nella popolazione generale
sarebbe di 1 caso/14 milioni di procedure, mentre sarebbe di 1/1.1
milioni di procedure per il prolasso
mitralico, scendendo gradualmente
fino a 1/114 000 per le protesi valvolari e ad 1/95 000 per i casi con pregressa EI21.
Volendo dare peso a questo tipo di
calcolo, pur largamente impreciso, sui
numeri riguardanti sia l’anafilassi che
il rischio di EI, si può notare che il
32
LINEE GUIDA
Per quanto riguarda la
profilassi dell’EI, le linee guida finora pubblicate non sono il frutto dell’evidenza, ma riflettono un cambiamento culturale del
mondo scientifico, iniziato già negli anni
’90, quando si sono
messi in evidenza i paradossi del mito della
profilassi e si è avviata
una revisione critica
culminata negli ultimi
anni.
numero di pazienti da trattare per
evitare un’EI è dello stesso ordine
del numero di casi potenzialmente
associati ad anafilassi.
Purtroppo, anche in questo caso
domina una certa approssimazione
dei dati disponibili, che porta come
conseguenza l’incertezza delle conclusioni.
Commenti del gruppo di lavoro
Per quanto riguarda la profilassi
dell’EI, le linee guida finora pubblicate non sono il frutto dell’evidenza,
ma riflettono un cambiamento culturale del mondo scientifico, iniziato già
negli anni ’90, quando si sono messi
in evidenza i paradossi del mito della
profilassi e si è avviata una revisione
critica culminata negli ultimi anni. La
linea tracciata è quella di una netta
riduzione delle indicazioni alla profilassi antibiotica, dalla quale non si
tornerà indietro facilmente, se non
verranno prodotti studi decisivi nei
prossimi anni.
Infatti non ci sono dati certi che in
vivo la profilassi antibiotica sia efficace nel prevenire l’EI nei soggetti a
rischio prima di procedure odontoiatriche e non odontoiatriche; tuttavia
non c’è neanche evidenza che essa
non possa prevenire alcuni pochi
casi, né ci sono dati consolidati che
in- dichino una maggior probabilità di
anafilassi rispetto a quella di un’EI
evitata. Inducono ad una limitazione
della profilassi anche la presenza di
batteriemie transitorie non “profilassabili” in quanto spontanee durante
attività della vita quotidiana, le incertezze riguardanti le varie procedu- re
da sottoporre a profilassi ed in particolare la pochezza dei dati sulle procedure non odontoiatriche, i dubbi
ri- guardanti l’entità e la durata delle
batteriemie, il rischio di insorgenza di
pericolose resistenze con un uso
eccessivo degli antibiotici, nonché
l’assenza di dati certi sui rischi relativi di EI nelle varie cardiopatie.
Trattandosi tuttavia di una malattia
potenzialmente molto pericolosa,
sembra ragionevole ricorrere alla
profilassi antibiotica almeno nei
gruppi in cui la prognosi sarebbe peggiore in caso di malattia, come enunciato dalle linee guida dell’AHA7. Tra
i numerosi spunti contenuti nelle
altre linee guida recenti, pensiamo
che sia degno di essere adottato
quello educazionale enunciato nelle
linee guida del NICE: in tutti i pazien-
ti a rischio di EI (i gruppi a rischio
moderato e alto) è necessario svolgere una profilassi educazionale
dell’EI consistente in una spiegazione
dei cambimenti in tema di profilassi
ed in una corretta descrizione del
rischio-beneficio della procedura
invasiva comprensiva anche del
rischio eventuale di EI o di batteriemia transitoria; si deve inoltre insegnare a riconoscere precocemente i
sintomi sospetti di EI che devono
indirizzare dal medico specialista; va
infine enfatizzata la necessità di un’attenta igiene orale e di trattare precocemente l’insorgenza di infezioni con
antibiotici efficaci contro i patogeni
più comuni nell’EI.
Considerando anche i cambiamenti
epidemiologici degli ultimi decenni, il
gruppo di lavoro considera che il
con- cetto di attenta igiene vada
esteso alla cute, alle mucose e all’apparato gastrointestinale e genitourinario; così si ritiene che debba essere un obiettivo irrinunciabile della
profilassi quello di consigliare la massima attenzione al riconoscimento di
patologie intestinali, epatobiliari e
genitourinarie responsabili di batteriemie transitorie, attraverso campagne di sensibilizzazione all’uso dei
test diagnostici disponibili e della
colonscopia quando necessario.
Analoga attenzione deve essere
posta all’igiene ambientale in generale da parte di tutti gli addetti alla
sanità; particolare cura va posta dal
personale medico ed infermieristico
nelle pratiche di asepsi e disinfezione
della cute e delle mucose nel corso
di cure mediche e pratiche diagnostiche, che si pensa abbiano avuto un
ruolo rilevante nel recente cambiamento epidemiologico dell’EI, con la
netta prevalenza delle forme stafilococciche nel mondo occidentale
In attesa anche delle
linee guida dell’ESC, si
consiglia di seguire
quelle dell’AHA 2007,
con un importante
spazio individuale di
ampliamento attraverso la valutazione del rischio globale da EI, in
base all’età ed alle patologie associate.
industrializzato.
Zone grigie
Trattandosi di linee guida ridimensionate perché basate su un basso livello di evidenza, occorre ricordare
come un’individualizzazione sia opportuna lasciando uno spazio al
medico per una valutazione globale
del rischio di e da EI, che possa tenere conto non solo delle cardiopatie
predisponenti, ma anche dell’età
avanzata e di comorbilità frequenti e
prognosticamente negative, quali la
presenza di immunodepressio- ne
locale o sistemica, il diabete, la dialisi,
la presenza di vegetazioni tromboti-
che non batteriche, la presenza di
infezioni concomitanti con microrganismi potenzialmente responsabili di
EI. È nostra opinione che in presenza
di questi o altri fattori, che rendano
l’eventuale EI a rischio molto alto di
prognosi infausta, la profilassi antibiotica possa essere applicata anche nei
gruppi con rischio moderato di EI,
prima delle procedure mediche considerate a rischio.
Conclusioni
Le attuali linee guida sulla profilassi
mettono in discussione le precedenti perché basate su un basso livello di
evidenza. La prima raccomandazione
del gruppo è di sottolineare come la
profilassi possa essere basata su
interventi educazionali, senza somministrazione di antibiotici, che invece
rimane consigliata, secondo le modalità consuete, solo nei cardiopatici in
cui il rischio di una prognosi infausta
sia elevato in caso di EI.
In attesa anche delle linee guida
dell’ESC, si consiglia di seguire quelle
dell’AHA 2007, con un importante
spazio individuale di ampliamento
attraverso la valutazione del rischio
globale da EI, in base all’età ed alle
patologie associate. Le nuove raccomandazioni tuttavia non sono state
universalmente accettate dalla comunità medico-scientifica ed in attesa di
regole basate sull’evidenza tali opposizioni non possono essere definitivamente superate. Dal punto di vista
pratico e medico-legale, questo documento di un gruppo di esperti in cardiologia e malattie infettive dovrebbe
offrire uno strumento per sottolineare in ambito nazionale come la profilassi antibiotica dell’EI sia un argomento destinato a sol- levare discussioni
tra esperti e non, in assenza di validi e
congrui studi prospettici e randomizzati sull’argomento.
33
FNOMCeO
FNOMCeO
Solo la prescrizione
medica porta alla
detraibilità
E' giunta in questi giorni a chiarimento una piccola ma fastidiosa vicenda
suscitata da una lettera di un lettore
del Corriere della Sera, che
domandava:
"Vorrei sapere se sono cambiate le regole per la detraibilità delle spese mediche
nella dichiarazione dei redditi In particolare: a quale livello di detrazione di
imposta danno diritto? Inoltre: chi ha
un'assicurazione privata che copre
almeno in parte le spese relative alla
salute, può ugualmente detrarre per
intero le fatture di medici e dentisti?
Infine: sono detraibili anche gli importi
pagati per protesi acustiche e dentarie?
E quale documentazione devo allegare
in questi ultimi due casi?".
Domande piu che lecite e plausibili.
Nei primi giorni di maggio arrivava al
quotidiano milanese la risposta dell'ufficio stampa dell'Agenzia delle
Entrate, così pubblicata subito su
corriere.it:
"Le regole per la detraibilità non sono
cambiate; le spese mediche sono ovviamente detraibili nella misura in cui siano
state effettivamente sostenute dal contribuente (incluse anche quelle le spese
per i familiari fiscalmente a carico). Le
spese sanitarie di qualunque tipo (medico /generiche, specialistiche, chirurgiche,
farmaceutiche) danno diritto ad una
detrazione d'imposta del 19% sull'importo che supera la franchigia di
34
129,11 euro. Nel calcolo delle spese
mediche detraibili possono essere considerate anche quelle rimborsate dalla
compagnia assicuratrice, nel caso in cui
i premi versati annualmente dal contribuente non siano deducibili o detraibili.
Se invece, le spese sono state rimborsate per intero dalla compagnia e i premi
versati sono deducibili o detraibili, le
spese mediche non possono essere
detratte poiché non possono essere considerate «rimaste a carico del contribuente». Se il rimborso è stato parziale,
può essere portato in detrazione del
19% soltanto l'importo che rimane a
carico del contribuente. Anche le spese
per protesi dentarie e acustiche sono
detraibili, i documenti da conservare
sono, oltre alle fatture o ricevute di
pagamento, anche la prescrizione del
medico curante. Non è necessaria la
prescrizione se si tratta di attività svolte,
da esercenti arti ausiliarie della professione sanitaria abilitati a intrattenere
rapporti con il paziente".
una nota (pubblicata nei giorni scorsi), la Cao ha infatti tenuto a precisare all'Ufficio entrate che sulla base
del R.D. 1334/1928 è vietato agli
odontotecnici intrattenere rapporti
con il paziente e che le eventuali
detraibilità delle spese per protesi
dentarie, non potranno mai prescindere dalla prescrizione del medico
curante.
Contemporaneamente
l'Ufficio stampa dell'Agenzia delle
Entrate - interpellato dall'Ufficio
stampa della FNOMCeO - ha chiarito che alla base della interpretazione
"incriminata" ci sta una eccessiva
"sintesi giornalistica", che ha portato
“Anche le spese
per protesi dentarie e
acustiche sono
detraibili, i documenti
da conservare sono,
oltre alle fatture o
ricevute di pagamento,
anche la prescrizione
del medico curante.”
il Corriere in formato web a offrire
un'informazione non precisa. Vicenda
chiarita, dunque: non esiste attività
diretta dell'odontotecnico, la prescrizione è solo del medico curante e
come tale puo essere detratta. Nei
prossimi giorni l'Agenzia delle entrate invierà al Corriere una sua puntuale rettifica, precisando i termini
reali della vicenda. Il Portale pubblicherà per precisione di informazione
anche quella rettifica. Sperando che
nei prossimi tempi non si verifichino
più queste piccole carenze informative che provocano disagio alle persone, ai pazienti e ai professionisti.
Quest'ultima frase ha lasciato molti
esperti di fiscalità, ma anche la Cao e
gli odontoiatri italiani decisamente
perplessi per l'insolito il "ruolo" attribuito dall'Agenzia alla divura degli
odontotecnici.Nei giorni scorsi la
Cao,
l'Ufficio
Legale
della
FNOMCeO e l'Ufficio Stampa della
Federazione hanno dipanato la
matassa che, aggrovigliandosi, sembrava creare più di una confusione
nei cittadini e negli odontoiatri. In
35
FNOMCeO
FNOMCeO
Medicine non Convenzionali: master
di II° livello all’Università di Bologna
La Facoltà di Medicina dell’Università
di Bologna in collaborazione con il I°
Istituto Nazionale Unificazione dei
Saperi in Medicina promuove un
Master Universitario di II Livello, per
l’anno accademico 2012-2013, di
Medicine non Convenzionali a tre
indirizzi:
• Medicina tradizionale cinese con
Agopuntura (Prof. A. Matteucci);
• Medicina omeopatica (Prof. M.
Ravaglia);
• Fitoterapia medica (Prof. D. Ayala).
Il Master propone una formazione
professionale e una particolare competenza nel coordinamento di proces-
si assistenziali integrati, anche nelle
necessità specialistiche complesse,
portando il medico ad una adeguata
competenza nella gestione di strutture
in cui si esercita l’integrazione delle
diverse metodiche.
Il Master ha una prima parte propedeutica comune ai tre indirizzi in
cui si approfondisce l’approccio del
paradigma culturale delle MNC,
avvalendosi di conoscenze proprie
dell’Antropologia medica, Filosofia
della medicina, Fisica quantistica,
PNEI, Relazione medico-paziente,
Medicina Legale ed EMB.
La parte di indirizzo di divide poi in tre
percorsi distinti in cui sarà sviluppata
la clinica e la terapia di ogni singola
metodologia medica. Particolare
attenzione sarà rivolta anche alle aree
della salute donna, del dolore e delle
malattie oncologiche.
La durata è di due anni : da novembre
2012; per ogni indirizzo sono previste
400 ore di didattica frontale e seminari; 300 ore di stage pratico e project
work.
Termine ultimo per le iscrizioni:
10 ottobre 2012.
Per informazioni su quote iscrizione e
piano didattico delle lezioni:
Dr.ssa Manuela Fantinelli
e.mail: [email protected]
Cristina Veneri (cell. 393 7773777)
e.mail: [email protected]
www.istitutopinus.it
In Turchia la 33esima edizione
dei Giochi Mondiali della Medicina
e della Sanità
Si svolgerà dal 7 al 14 luglio prossimi
ad Antalya (Turchia) la 33° edizione dei
Giochi Mondiali della Medicina e della
Sanità, manifestazione medico-sportiva
che offre agli operatori sanitari appassionati di sport la possibilità di gareggiare con colleghi di tutto il mondo, di
acquisire nozioni di medicina sportiva
e di intrecciare rapporti di amicizia e
collaborazione.
Aperti a tutti i membri delle professioni sanitarie, i GMMS rappresentano
un'occasione unica per tutti gli appartenenti al mondo della Sanità, di incontrarsi in un'atmosfera amichevole e
conviviale, praticando i loro sport preferiti. Oltre all'aspetto "ludico", i Giochi
Mondiali della Medicina e della Sanità
sono ogni anno sede di un Simposio
Internazionale di Medicina, evento è
aperto a tutti i partecipanti durante il
quale ognuno può intervenire nel
corso delle “comunicazioni libere”.
Per informazioni
dettagliate rivolgersi
ai seguenti recapiti:
Tel 0572 78688 Fax 0572 771535
oppure sul sito web dedicato:
http://www.medigames.com
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MOSTRE, VIAGGI, LIBRI, POESIE E RACCONTI
MOSTRE
GUSTAV KLIMT NEL SEGNO
DI HOFFMANN E DELLA
SECESSIONE
Si tratta di un ciclo eccezionale di
dipinti, a rari e preziosi disegni, mobili e raffinati gioielli, ma anche elaborate ricostruzioni e interessanti documenti storici, la genesi e l’evoluzione,
in ambito architettonico e pittorico,
dell’opera di Klimt e di quanti con lui
diedero vita alla Secessione viennese,
personaggi come Minne, Jan Toorop,
Fernand Khnopff, Koloman Moser, e
soprattutto l’amico di tante avventure intellettuali e progettuali, Josef
Hoffmann.
VENEZIA: Museo Correr, Piazza San
Marco, fino all’8 luglio 2012
Orario: tutti i giorni dalle 10 alle 19
Info: 0412405211
RAFFAELLO VERSO PICASSO
– STORIE DI SGUARDI, VOLTI
E FIGURE
La Basilica Palladiana restaurata riapre
con una grande mostra. Divisa in quattro sezioni tematiche – che affrontano
argomenti che vanno dal sentimento
religioso alla nobiltà del ritratto, dal
ritratto quotidiano allo sguardo
inquieto del Novecento –, la mostra
contiene un centinaio quadri, provenienti dai musei dei vari Continenti,
che raccontano la storia del ritratto e
della figura dal Quattrocento alla fine
del Novecento. VICENZA: Basilica
Palladiana, fino al 20 gennaio 2013
Info: 0422 429999
LA DINASTIA BRUEGHEL
Tra le dieci mostre più visitate d’Italia
è l’edizione 2012 della grande
mostra di Villa Olmo, che quest’anno
sarà dedicata alla “dinastia dei
Brueghel”, una delle più importanti
dinastie fiamminghe di artisti sviluppatasi tra il XVI e il XVII secolo.
La rassegna, che mostra 70 dipinti ad
olio e 30 tra disegni e incisioni, provenienti da importanti collezioni pri-
GUSTAV KLIMT NEL
SEGNO DI HOFFMANN
E DELLA SECESSIONE
RAFFAELLO VERSO
PICASSO – STORIE DI
SGUARDI, VOLTI E
FIGURE
LA DINASTIA
BRUEGHEL
AVANGUARDIE RUSSE
LUCA SIGNORELLI, DI
INGEGNO ET SPIRTO
PELEGRINO
BOTERO’S PLASTERS
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MOSTRE
MOSTRE
vate e musei italiani e stranieri, rappresenterà tutta la dinastia dei maestri fiamminghi. Tra le opere in
mostra un capolavoro di Hieronymus
Bosch, a cui Pieter Brueghel il vecchio si ispirava. L’opera, parte di una
collezione privata di New York, fino
ad ora non è mai stata esposta al
pubblico.
COMO Villa Olmo Via Cantoni 1,
fino al 29 luglio 2012
ORARI: da martedì a giovedì: 9 -20;
da venerdì a domenica: 9 -22 (la
biglietteria chiude un’ora prima); lunedì chiuso. info: tel 031 252352 031 571979 - fax 031 3385561
AVANGUARDIE RUSSE
Le principali correnti dell’arte russa
di inizio ‘900 - il cubofuturismo con la
sua singolare sintesi delle tendenze
europee dell’epoca, l’originale astrattismo, il costruttivismo con le sue
composizioni architettoniche e il
suprematismo con la sua purezza
geometrica - trovano espressione
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in un’unica grande esposizione:
Avanguardie russe.
Tra i grandi maestri Malevich,
Kandinskij, Chagall, Rodchenko,
Tatlin.
ROMA. Nuovo spazio espositivo
ARA PACIS, Lungotevere Ripetta
fino a 2 settembre 2012
Info: 060608 - www.arapacis.it
LUCA SIGNORELLI,
DI INGEGNO ET SPIRTO
PELEGRINO
Grande mostra a Perugia e Città di
Castello, dedicata a Luca Signorelli
(Cortona 1450 ca -1523), uno dei più
importanti maestri del Rinascimento,
un artista “de ingegno et spirto pelegrino”, come lo definì Giovanni Santi,
il padre di Raffaello, lungamente attivo in Italia centrale dal 1470 al 1523.
La rassegna monografica che si apre
a Perugia presenta oltre 100 opere,
di cui 66 del pittore cortonese, si
articola in tre sedi espositive: a
Perugia nella Galleria Nazionale
dell’Umbria, a Orvieto nel Duomo,
nel Museo dell’Opera e nella chiesa
dei Santi Apostoli, a Città di Castello
nella Pinacoteca Comunale.
Fino al 26 agosto 2012 INFO:
199.75.75.13
BOTERO’S PLASTERS
Quella allestita ad Assisi Palazzo
Monte Frumentario è una retrospettiva inedita che, attraverso 76
sculture in gesso, 39 dipinti ad olio e
una scultura bornzea, ripercorre
l’attività dell’artista colombiano dal
1973 al 2012.
Sono esposti gessi di cavalieri, centauri, bambini, gatti, ballerini, tori,
cavalli, figure femminili e maschili.
L’artista ha dichiarato che le opere
dei grandi maestri medioevali hanno
rapprsentato importanti punti di
riferimento per il suo lavoro.
ASSISI, Palazzo Monte Frumentario,
fino al 31 agosto 2012
INFO: 342 7506074
www.comune.assisi.pg.it
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MOSTRE
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MOSTRE
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POESIE
POESIE
I poeti maledetti sono celebri anche per l'abuso, intesto come "illuminante",
che estende il campo dei sensi, delle droghe, tra cui l'oppio, il laudano e, più di tutti,
l'assenzio, frequentano continuamente prostitute megeriche ed inoltre sono dediti
normalmente al bere.Tristan Corbière, Stéphane Mallarmé, Arthur Rimbaud,
Auguste Villiers de L'Isle-Adam, Marceline Desbordes de Valmore e Pauvre Lelian,
pseudonimo dello stesso Paul Verlaine; ma ai loro nomi va aggiunto, a buon titolo,
anche quello di Charles Baudelaire. L'appellativo venne usato anche in riferimento
a Olindo Guerrini, poeta italiano vissuto verso la fine del XIX secolo e, più giustamente, ad un altro autore italiano, Dino Campana, la cui poetica visionaria è stata
spesso accostata a quella dei maudits; chiarissimo è infatti l'influsso di questi ultimi
nell'opera Canti Orfici.
CHARLES BAUDELAIRE
TRISTEZZE DELLA LUNA
Nei suoi sogni la luna è più pigra,
stasera:
come una bella donna
su guanciali profondi,
che carezzi con mano
disattenta e leggera
prima d’addormentarsi
i suoi seni rotondi,
lei su un serico dorso
di molli aeree nevi
moribonda s’estenua
in perduti languori,
con gli occhi seguitando
la apparizioni lievi
che sbocciano nel cielo
come candidi fiori.
Quando a volte dai torpidi
suoi ozi una segreta
lacrima sfugge e cade sulla terra,
un poeta
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nottambulo raccatta
con mistico fervore
nel cavo della mano
quella pallida lacrima
iridescente come scheggia d'opale.
e, per sottrarla al sole, se la nasconde
in cuore
ARMONIA DELLA SERA
Già s’avvicina l’ora che trepido
ogni fiore
come un vaso d’incenso
svapora sullo stelo;
solcano effluvi e musiche
la sera senza velo;
malinconico valzer,
delirante languore!
Ogni fiore svapora trepido sullo stelo;
il violino geme come un afflitto cuore;
malinconico valzer, delirante languore!
Come un altare immenso
è triste e bello il cielo.
Il violino geme come un afflitto cuore,
un mite cuore, ch’odia il nulla
vasto e gelido!
Come un altare immenso
è triste e bello il cielo;
nel suo sangue rappreso
il sole immoto muore.
Un mite cuore, ch'odia
il nulla vasto e gelido,
dei bei giorni che furono
raccoglie ogni bagliore;
nel suo sangue rappreso
il sole immoto muore....
Il tuo ricordo in me brilla
come un cimelio.
SPLEEN
Quando il cielo basso e
greve pesa come un coperchio
Sullo spirito che geme in preda
a lunghi affanni,
E versa abbracciando
l'intero giro dell'orizzonte
Charles Baudelaire
(Parigi, 9 aprile 1821 Parigi, 31 agosto 1867) è
stato un poeta, scrittore,
critico letterario, critico
d'arte, giornalista, aforista, saggista e traduttore
francese. È considerato
uno dei più celebri e
importanti poeti del XIX
secolo, esponente chiave
del Simbolismo. I fiori
del male, la sua opera
maggiore, è considerata
uno dei classici della
letteratura francese e
mondiale.
Una luce diurna più triste della notte;
Quando la terra è trasformata
in umida prigione,
Dove come un pipistrello
la Speranza
Batte contro i muri con
la sua timida ala
Picchiando la testa sui soffitti
marcescenti;
Quando la pioggia distendendo
le sue immense strisce
Imita le sbarre di un grande carcere
Ed un popolo muto di infami ragni
Tende le sue reti in fondo
ai nostri cervelli,
Improvvisamente delle campane
sbattono con furia
E lanciano verso il cielo un urlo orrendo
Simili a spiriti vaganti senza patria
Che si mettono a gemere ostinati
E lunghi trasporti funebri
senza tamburi, senza bande
Sfilano lentamente nella mia
anima vinta; la Speranza
Piange e l'atroce angoscia dispotica
Pianta sul mio cranio chinato
il suo nero vessillo.
IL BALCONE
Madre delle memorie,
amante delle amanti,
fonte d’ogni mia gioia e
d'ogni mio dovere,
ricorderai le tenere nostre ebbrezze,
davanti al fuoco, e l'incantesimo
di quelle lunghe sere,
madre delle memorie,
amante delle amanti!
Le sere accanto al palpito
luminoso dei ceppi,
le sere sul balcone, velate
d’ombre rosee....
Buono il tuo cuore, e
dolce m’era il tuo seno:
oh, seppi
dirti, e sapesti dirmi, inobliabili cose,
le sere accanto al palpito
luminoso dei ceppi.
Come son belli i soli nelle
calde serate,
quanta luce nel cielo,
che ali dentro il cuore!
Chino su te sentivo,
o amata fra le amate,
alitar del tuo sangue
il recondito odore.....
Come son belli i soli
nelle calde serate!
Un muro era la notte, invisibile e pieno.
Io pur sapevo al buio le tue pupille
scernere, e bevevo il tuo fiato,
dolcissimo veleno,
e i piedi t'assopivo, entro mani fraterne.
Un muro era la notte,
invisibile e pieno.
Io so come evocare i minuti felici,
e rivivo il passato,
rannicchiato ai tuoi piedi:
è infatti nel tuo mite cuore
e nei sensi amici
tutta chiusa la languida bellezza
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POESIE
POESIE
che possiedi.
Io so come evocare i minuti felici...
O promesse, o profumi,
o baci senza fine,
riemergerete mai dai
vostri avari abissi,
come dal mare, giovani
e stillanti, al confine
celeste i soli tornano
dopo la lunga eclissi?
- O promesse, o profumi,
o baci senza fine!
QUANDO PASSA
Quando passa con vesti ondose
e iridescenti, a una grazia
di danza informa ogni movenza,
quasi, in cima a un bastone,
quei sinuosi serpenti
che i giocolieri sacri
agitano in cadenza.
Come la sabbia e il cielo
dei deserti roventi,
sordi entrambi a ogni
voce d’umana sofferenza,
come il giuoco dell’onda
nel viluppo dei venti,
ella si stende e snoda con
piena indifferenza.
I suoi limpidi occhi sono
pietre stupende,
e nella sua natura
allegorica e strana,
dove l'antica sfinge
un cherubo asseconda,
fra l’acciaio e i diamanti,
l'oro e la luce, splende
d'un eterno splendore,
come una stella vana,
la fredda maestà della
donna infeconda.
EPIGRAFE PER UN LIBRO
CONDANNATO
Non scrissi, o lettore innocente,
pacifico e buon cittadino,
per te questo mio saturnino
volume, carnale e dolente.
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se osi nel gorgo profondo
discendere senza tremare.
O triste fratello errabondo
che cerchi il tuo cielo diletto,
compiangimi, o sii maledetto!
INNO ALLA BELLEZZA
Vieni dal ciel profondo
o l’abisso t’esprime,
Bellezza? Dal tuo sguardo
infernale e divino
piovono senza scelta il
beneficio e il crimine,
e in questo ti si può apparentare
al vino.
Hai dentro gli occhi l'alba
e l'occaso, ed esali
profumi come a sera
un nembo repentino;
sono un filtro i tuoi baci,
e la tua bocca è un calice
che disanima il prode
e rincuora il bambino.
Sorgi dal nero baratro
o discendi dagli astri?
Segue il Destino, docile come
un cane, i tuoi panni;
tu semini a casaccio le fortune
e i disastri;
e governi su tutto, e di nulla t'affanni.
Bellezza, tu cammini sui morti
che deridi;
leggiadro fra i tuoi vezzi spicca
l’Orrore, mentre,
pendulo fra i più cari ciondoli,
l’Omicidio ti ballonzola allegro
sull'orgoglioso ventre.
Torcia, vola al tuo lume
la falena accecata,
crepita, arde e loda il fuoco
onde soccombe!
Quando si china e spasima
l’amante sull'amata,
pare un morente che
carezzi la sua tomba.
Se ancora non hai del sapiente
Don Satana appreso il latino,
non farti dal mio sibillino
delirio turbare la mente!
Venga tu dall’inferno o dal cielo,
che importa,
Bellezza, mostro immane,
mostro candido e fosco,
se il tuo piede, il tuo sguardo,
il tuo riso la porta
m’aprono a un Infinito che
amo e non conosco?
Ma leggimi e sappimi amare,
Arcangelo o Sirena, da Satana
o da Dio,
che importa, se tu, o fata dagli occhi
di velluto,
luce, profumo, musica,
unico bene mio,
rendi più dolce il mondo,
meno triste il minuto?
LA FINE DEL GIORNO
Sotto una luce bigia, senza posa,
senza ragione, si contorce e incalza
danzando, spudorata e rumorosa,
la Vita: così, poi, quando s'innalza
voluttuosa la notte all'orizzonte,
e tutto, anche le fami, in sé racqueta,
tutto annuvola e spegne, anche le onte,
"Eccoti, alfine!" mormora il poeta.
"Pace ti chiede il mio spirito ed ogni
mia fibra, pace, e null'altro elisire;
ricolmo il cuore di funebri sogni,
vo' stendere le mie membra supine
nella frescura delle tue cortine
e quivi sempre, o tenebra, dormire!"

IL TRAMONTO DEL SOLE
ROMANTICO 
Oh, quanto è bello il sole che sorge
allegro e forte
e il suo buondì ci lancia come
uno scoppio rosso!
felice che ne può con animo commosso
salutare, gloriosa più d'un sogno,
la morte!
Ricordo!... Ho visto tutto, la fonte,
il solco, il fiore,
anelar come vivido cuore sotto
i suoi sguardi.
- Corriamo all’orizzonte, presto,
corriamo, è tardi,
che non ci sfugga almeno l'ultimo
obliquo ardore!
Ma io rincorro invano il Dio
che s’allontana;
stende l'ineluttabile Notte su noi,
sovrana,
le abbrividenti ali, funeste,
umide, opache.
Un lezzo di sepolcro nelle
tenebre vagola,
e il mio timido piede
ai margini del brago
schiaccia rospi imprevisti
e lubriche lumache.
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Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Viterbo
Via Genova, 48 • 01100 Viterbo • Tel. 0761 342980
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