Scarica - Ordine dei Medici Viterbo
annuncio pubblicitario
n. 2 2012 Attualità Interviste FNOMCeO E.C.M. Formazione e aggiornamento Mostre, Viaggi Libri, Poesie, Racconti Registrazione Tribunale di Viterbo N. 449 del 07/07/97 - Spedizione in AP 70% Filiale di Viterbo - Art. 2 comma 20D legge 662/96 Fil. Viterbo ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI VITERBO della Giornale Medico TUSCIA In questo numero: Lobby per l’eterologa: ma lo sfruttamento del corpo delle donne? Dr. Andrea Filoscia La miopia. Come correggerla chirurgicamente Dr. Rossano Tarantello Dr. Antonio Tarantello SOMMARIO 3 EDITORIALE 4 Lobby per l’eterologa: ma lo sfruttamento del corpo delle donne? A. Filoscia 6 La sindrome della piccola aorta M. Gnoni 9 La miopia: come correggerla chirurgicamente R. Tarantello, A. Tarantello 14 MALATTIA DI GAUCHER ESOSTOSI OSTEOCARTILLAGINEA MULTIPLA: Aspetti radiologici nella patologia ossea... G. D. Fabbri, F. Bandiera 16 La Asl va incontro ai bisogni dei cittadini. Primi progetti: i P.A.Inf. R. Riccardi, E. Proietti, M. Foglia, S. Storri 18 Project management nella gestione della gravidanza fisiologica A. Alberini, C. Perrotta 28 Profilassi dell’endocardite infettiva - Linee guida 34 FNOMCEO 38 MOSTRE 44 POESIE I ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI VITERBO Consiglio direttivo: Dott. Antonio Maria Lanzetti Dott. Luciano Sordini Dott. Andrea Casella Dott. Giulio Maria La Novara (odont.) Dott. Bernardino Bernardini Dott. Mario Gobattoni Dott. Sandro Marenzoni Dott. Claudio Picca Dott. Mauro Rocchetti (odont.) Dott. Luigi Trisciani Dott. Enrico Zonghi Presidente V. Presidente Segretario Tesoriere Consigliere Consigliere Consigliere Consigliere Consigliere Consigliere Consigliere Commissione Odontoiatri: Dott. Mauro Rocchetti Dott. Enrico Arelli Dott. Giulio Maria La Novara Dott. Stefano Pesaresi Dott. Alfredo Riccardi Presidente Componente Componente Componente Componente Revisori dei Conti Dott. Domenico Caresta Dott. Andrea Leoncini Dott. Luciano Meschini Dott.ssa Miriam Galletti Presidente Componente Componente Supplente Direttore responsabile Dott. Vincenzo Gasbarri Responsabile scientifico e delle iniziative culturali Dott. Riccardo Paloscia In copertina: Ciliegie Progetto grafico e impaginazione: Frasi di Silvia Cruciani Comitato di redazione Dott. Riccardo Paloscia Dott. Giulio Maria La Novara Dott. Mario Gobattoni l 29 gennaio 2012 una leucemia intrattabile ha stroncato, a soli 55 anni, la vita della dottoressa Giuliana Bernardini. La sua scomparsa ci priva di un medico dotato di notevoli capacità professionali e di una amica insostituibile. Giuliana, nell’ambito della sua attività di medico ospedaliero, dal 1994 ha sempre esercitato la sua opera nella Unità Operativa di Malattie Infettive di Viterbo. Negli anni, Giuliana ha progressivamente coltivato la conoscenza delle grandi sindromi infettive ed ha acquisito una notevole competenza nella diagnosi e terapia delle gravi infezioni batteriche e fungine e nella gestione dei pazienti con malattia da HIV. Di particolare rilevanza è stata l’opera svolta nella lotta contro la tubercolosi, patologia nella quale ha dimostrato uno specifico interesse clinico e di ricerca culminato nella nomina a Responsabile aziendale della Unità di Riferimento per la Tubercolosi, esempio organizzativo e gestionale unico in ambito regionale. Dotata di una notevole padronanza dei processi fisiopatologici, possedeva uno spiccato e raffinato acume clinico, completato da un rilevante pragmatismo, doti tutte queste che ne facevano un medico brillante e risoluto. Noi che abbiamo lavorato con lei per molti anni siamo ancora increduli di non poterla più vedere nel nostro reparto. Ne ricordiamo, oltre alle indubbie capacità professionali, anche il temperamento forte, deciso e determinato, a volte impetuoso, ma sempre trascinatore ed improntato alla schiettezza, alla lealtà ed alla sincerità. Tutte le persone che hanno avuto modo di conoscere Giuliana, e in particolare i suoi pazienti, sapevano di trovare in lei un’amica, un riferimento sicuro, una disponibilità inesauribile ed una competenza indiscussa. Il vuoto che lascia in tutti noi sicuramente non potrà essere colmato. Certamente ci mancheranno non solo la sua grande capacità clinica e la sua profonda dedizione al lavoro ma anche la generosità, l’attenzione e l’impegno che profondeva verso tutti coloro che avevano bisogno della sua opera e delle sue parole. ATTENZIONE! Si ricordano a tutti gli iscritti i nuovi indirizzi di posta elettronica del sito: www.ordinemediciviterbo.it • [email protected] • [email protected] • [email protected] • [email protected] • [email protected] 3 BIOETICA BIOETICA Lobby per l’eterologa: ma lo sfruttamento del corpo delle donne? Dott. Andrea Filoscia La legge che regola in Italia le procedure di fecondazione assistita (n° 40 del 2004) non ha avuto vita facile fin dalla sua concezione. Vide la luce dopo una lunga gestazione parlamentare: deputati e senatori faticarono non poco a trovare un equilibrio tra progetti di legge depositati e pressioni della società civile configgenti. D’altra parte quando sul tavolo del gioco democratico vengono posti argomenti che interessano la vita e le sue origini, discutendone la dignità, i diritti e le tutele non possiamo meravigliarci che gli animi si agitino, e che si confrontino visioni del mondo e sistemi valoriali alternativi. L In quel contesto le aule parlamentari fecero il loro lavoro, cercarono una mediazione, ponendo al centro dell’attenzione tutti i soggetti coinvolti, il concepito, la donna, la famiglia, i sanitari, ed i loro diritti. Il risultato fu una legge laica, né libertaria né confessionale. Nessuna delle posizioni particolari trionfò, nessuna fu espulsa ed umiliata. 4 Ma da allora qualcuno ha cominciato a battere i piedi, ed è cominciata una aggressione sistematica al dettato della legge, tentando di smontarla pezzo per pezzo, senza rispettare la sensatezza degli equilibri raggiunti ed il valore della posta in gioco. L’ultimo attacco in ordine di tempo è stato portato dai tribunali di Firenze, Milano e Catania che hanno sollevato dubbi di costituzionalità della norma che vieta le fecondazione eterologa, cioè ottenuta con gameti di donatori esterni alla coppia. Il 9 giugno la Corte Costituzionale ha depositato l’ordinanza n° 150 in cui spiega perché il 23 maggio ha restituito gli atti ai tre tribunali citati. La Corte fa riferimento alla sentenza della Grand Chambre di Strasburgo del novembre scorso in cui si afferma che vietare la fecondazione eterologa nei paesi comunitari è legittimo, che tale divieto non viola la Convenzione europea sui diritti umani e che quindi non crea discriminazione. Ma perché il legislatore ritenne di dover vietare la fecondazione eterologa? I motivi erano e sono molteplici: ai figli così concepiti viene negato il diritto alla certezza delle origini, la fecondazione eterologa suscita una asimmetria dei rapporti parentali all’interno della famiglia, determinando non di rado crisi della loro stabilità, nel caso di “donatore” maschile si sono create situazioni aberranti di padri naturali di centinaia di bambini (in America si sono costituiti dei veri e propri gruppi di ricerca di figli dello stesso padre), ma la situazione che ci preme oggi sottolineare è quella del caso in cui il gamete esterno alla coppia sia quello femminile. Ma c’è da dire che non esistono studi di follow up sugli eventi avversi che possono colpire le “donatrici”, queste donne dopo aver raggiunto lo scopo vengono abbandonate a sé stesse. La donazione di ovuli è in realtà sempre una compravendita, negli Stati Uniti è un business che muove 6,4 miliardi di dollari l’anno. Ogni volta che una coppia italiana vola all’estero per fare l’eterologa, dietro al suo ovocita c’è una donna che ha ceduto i suoi gameti per bisogno. La campagna per l’eterologa non è dunque una grido contro la discriminazione, ma trasforma in campo di battaglia il corpo delle donne, ancora una volta sfruttate e dimenticate. Cedono i propri ovuli donne giovani, per lo più studentesse che, per un compenso molto variabile (tra i 20 ed i 50 mila dollari negli USA, poche centinaia di dollari in paesi come l’India) accettano pesanti programmi di stimolazioni ormonali ed un intervento chirurgico, presentati come pratiche semplici senza conseguenze, ma che invece possono comportare complicanze come la perdita delle ovaie ed un incremento del rischio di sviluppare neoplasie. Grazie dunque alla Corte Costituzionale e, per una volta, grazie anche all’Europa che hanno reso più saldo uno dei presidi che la legge 40/2004 ha posto a tutela del concepito, della donna e della famiglia. Per approfondire: Eggsploitation (anche versione italiana) documentario prodotto da “the Center for Bioethics and Culture” che documenta il fenomeno della compravendita di ovociti, basato sull’industria dell’infertilità, diventato un business mondiale sulla pelle delle donne. 5 ATTUALITÀ ATTUALITÀ La sindrome della piccola aorta Dott. Massimiliano Gnoni UO Chirurgia vascolare ASL VT A Sabaudia nell’ottobre scorso si è tenuto il IV convegno nazionale del Collegio dei Primari Ospedalieri di Chirurgia Vascolare dal titolo “Reinterventi in Chirurgia Vascolare”. aortoiliaca con frequente immagine radiologica di “barrage”, sia dalla coartazione, per l’asenza di coinvolgimento delle arterie renali e di ipertensione ed infine non è neppure assimilabile alle forme di ipoplasia pura, in quanto non sempre il diametro aortico risulta inferiore alla media. Clinicamente è presente una claudicatio intermittens nell’80-100% dei casi, ma è l’embolizzazione periferica a In programma lo stato dell’arte in Chirurgia Vascolare nella gestione delle complicanze e dei re interventi spesso gravosi e tecnicamente complicati. Sullo sfondo la forte spinta tecnologica all’innovazione per dimostrare come si possa e si debba re intervenire ricorrendo alle tecniche endovascolari mini invasive, ha visto sfilare i più importanti protagonisti dello scenario vascolare nazionale attraverso simposi, letture e relazioni. La possibilità di utilizzare le nuove tecnologie mini invasive di navigazione intraarteriosa al posto dell’intervento chirurgico tradizionale “open” con “il taglio”, apre una nuova frontiera per la gestione di questi delicati pazienti. Viterbo presente attraverso la relazione del Dr. Massimiliano Gnoni, portava l’esperienza di una Chirurgia Vascolare affermata, diretta dal Dr Domenico Alberti, con un argomento di particolare interesse e rarità quale la Sindrome della Piccola Aorta. Si tratta di un’arteriopatia ad etiologia sconosciuta di relativa rarità, che colpisce prevalentemente il sesso femminile ed in età media (40 anni). La lesione caratterizzata da una stenosi anulare, estesa per circa 2 cm dell’aorta sottorenale non sembra differire sul piano anatomopatologico da quella ateroma sica, eccetto che per una nota di fibrosi subintimale più marcata, accompagnata da frammentazione della membrana elastica interna. La sindrome della piccola aorta va differenziata sia dalla sindrome di Leriche, che presenta un’ostruzione complicare notevolmente il quadro. All’esame obiettivo si evidenzia una riduzione o l’assenza dei polsi arteriosi degli arti inferiori all’auscultazione può essere presente un soffio sistolico in regione mesoipogastrica inguinale sulle proiezioni degli assi iliaco femorali. La diagnosi è eminentemente clinica supportata dall’ecocolordoppler e dall’esame angiografico. In particolare spesso si osserva una biforcazione aortica più alta del normale, con assi iliaci esenti da tortuosità ed insolitamente rettilinei. Caratteristica è la lesione stenosante anulare estesa per circa 2 cm, nettamente definita a livello dell’aorta sottorenale. È regolarmente assente la dilatazione post stenotica. Caso clinico pervenuto alla nostra osservazione donna 42 anni esordio con Claudicatio intermittens invalidante e Polsi femorali iposfigmici, assenti i distali. Trattamento: mediante accesso trans femorale percutaneo dx in anestesia locale angio intraoperatoria Si posiziona un WallStent 12-6 (Primary Stenting) E si procede con il Posizionamento del pallone aortico (PTA) La diagnosi è eminentemente clinica supportata dall’ecocolordoppler e dall’esame angiografico. Al Controllo angio termine procedura si ottiene il successo procedurale primario con ripristino della pervietà del segmento aortico trattato, polsi femorali presenti e validi. PTA 7 ATTUALITÀ ATTUALITÀ LA MIOPIA: come correggerla chirurgicamente Dr. Rossano Tarantello, medico oculista Dr. Antonio Tarantello, medico presso UOC oculistica Le Scotte Siena Introduzione Follow up 6 mesi: la paziente ripresenta claudicatio intermittens invalidanteed i polsi femorali sono nuovamente iposfigmici: l’Angio TC di controllo rivela Trombosi intrastent in assenza di sicuri segni di recoiling Si opta per il Re intervento per via mini invasiva endovascolare e mediante Accesso femorale dx, si procede a Diagnostica arteriografica ed a Posizionamento di un Advanta 12-6 embricato nel precedente stent con recupero della pervietà vasale, in assenza di complicanze. Al Controllo TC pre dimissione in III g post operatoria, Polsi femorali normosfigmici, No complicanze. Razionale Correzione della complicanza con tecnica mini invasiva endovascolare No conversione di principio Imprimere con maggiore sicurezza, grazie al rivestimento in dacron dello Stent Advanta, la forza radiale massima attraverso la procedura di PTA. Conclusioni: Il REintervento per via endovascolare rappresenta una modalità terapeutica affidabile e sicura, con morbidità e mortalità di certo inferiori al confezionamento di un by pass aortico. 8 La miopia è un difetto refrattivo molto comune che si manifesta nei giovani ed è già di per sé una patologia invalidante, in quanto, anche con difetti leggeri, non permette una buona acuità visiva da lontano. Per questo va da subito corretta e la prima correzione è senz’altro quella ottica con occhiali o con lenti a contatto. In medicina il termine miopia ha il preciso significato di definire quello stato del bulbo oculare per cui i raggi paralleli provenienti dall’infinito non sono focalizzati sulla retina, ma al davanti di essa. In realtà esistono molti tipi di miopia con caratteristiche patologiche e cliniche ben diverse. La struttura anatomica dell’occhio miope è molto diversa, andando da una situazione nella quale non vi sono differenze rilevanti rispetto ad un occhio normale, come nei miopi lievi (fino a una perdita visiva di circa 3 diottrie); una situazione di entità media (compresa tra -3 e -6 diottrie) in cui le strutture oculari sono poco o per nulla compromesse ed infine una situazione di grave alterazione di tutte le strutture oculari, più tipica delle miopie elevate (oltre le -6 diottrie). Questo difetto visivo può essere corretto con l’utilizzo di occhiali: ciò ha il vantaggio di essere economico e pratico ma presenta degli svantaggi legati all’utilizzo proprio delle lenti negative necessarie per correggere il difetto refrattivo, come una riduzione della dimensione delle immagini che il soggetto vede, aberrazioni e distorsioni. La correzione con lenti a contatto ha invece dei vantaggi come creare un visus più Correzione chirurgica della miopia La correzione chirurgica della miopia è in continua evoluzione per cercare di correggere in toto il difetto refrattivo senza più bisogno di ausili. La correzione chirurgica prevede tre possibili vie, che sono: Visione di un occhio miope naturale: non creare aberrazioni e avere un migliore campo visivo, ma anche queste presentano lati negativi: non possono essere indossate a lungo, hanno una tollerabilità in alcuni soggetti molto scarsa e, in rari casi, possono portare delle infezioni e scompensi corneali. In questo ambito, e su particolari esigenze professionali, si inserisce la correzione chirurgica della miopia. la refrattiva corneale la fachectomia l’impianto di lenti intraoculari fachiche. Quale è la tecnica migliore? Ognuna ha dei vantaggi e degli svantaggi. La scelta di ciascuna tecnica dipende da una serie di fattori legati all’età del paziente, al difetto refrattivo, allo spessore corneale, alle dimensioni oculari, ad eventuali patologie oftalmiche ed alle condizioni cliniche del paziente. refrattiva corneale laser fachectomia lenti fachiche intraoculari Età <40 Età >40 +++ +-- --++ - +++ ++ - Difetto refrattivo < 6D 6-9 D > 10 D +++ +---- --+-++ - /// ++ +++ Spessore corneale <520 µm >520 µm +++ +-- /// /// +++ +++ +++ +-- +++ Aspettative del paziente Tabella 1. Caratteristiche delle tecniche chirurgiche di correzione refrattiva. 9 ATTUALITÁ Refrattiva corneale. La correzione refrattiva corneale prevede un intervento, a livello della cornea, in modo tale da cambiare il potere refrattivo di questo mezzo diottrico così da compensare la maggiore profondità dell’occhio miope eliminando la necessità di indossare gli occhiali. Le tecniche chirurgiche utilizzate nella chirurgia con laser ad eccimeri sono principalmente due: PRK e LASIK. I primi interventi di chirurgia refrattiva risalgono a circa 40 anni fa (cheratectomia radiale), ma negli ultimi 20 anni prevalgono le tecniche che utilizzano laser ad eccimeri, da tutti riconosciute come più precise ed affidabili. I laser ad eccimeri sono strumenti estremamente sofisticati che emettono una radiazione ultravioletta capace di provocare l'evaporazione di sottilissimi strati di cornea senza danneggiare il tessuto sottostante.1 E' possibile allora variare a piacimento la curvatura corneale eliminando il difetto di vista. trattamento PRK con laser ad eccimeri La tecnica chirurgica PRK, effettuata in anestesia topica, si compone dei seguenti tempi: una volta disteso il paziente sul letto operatorio, si rimuove l’epitelio, si centra il laser sulla cornea del paziente, si procede al trattamento sotto eye tracker, infi- 10 ATTUALITÁ ne si applica una lente a contatto terapeutica. I pazienti da sottoporre ad intervento refrattivo, però, devono essere selezionati e rispondere a dei requisiti che limitano l’utilizzo del laser soltanto ad una parte della popolazione miopica. Le limitazioni di questo procedimento variano in rapporto a tre variabili che bisogna sempre considerare: trattamento LASIK l’errore refrattivo; lo spessore corneale; il diametro pupillare. Con questa tecnica si va ad assottigliare la cornea tanto quanto più è importante l’errore refrattivo da correggere. Perciò bisogna stare molto attenti nel trattare occhi con miopie moderate-elevate ma con una cornea sottile, perché si può andare incontro ad una ectasia iatrogena della cornea, causata da uno sfiancamento per eccessiva rimozione si tessuto stromale che purtroppo può arrivare a causare un deficit sia visivo che funzionale tale da richiedere un intervento di trapianto di cornea. Le complicanze delle operazioni di refrattiva corneale sono da ricercarsi principalmente in: infezioni, rare ma comunque possibili come in ogni atto chirurgico; ritardi di epitelizzazione, soprattutto nella tecnica di PRK; opacità corneali o “haze”, specialmente per le miopie elevate e nei casi di cicatrizzazione anomala; aloni notturni; decentramenti visivi; ipercorrezioni o ipocorrezioni, in quanto i laser ad eccimeri hanno una precisione del 95% e ciò si ripercuote non tanto sulle miopia di grado leggero quanto su quella di grado elevato.2,3 Si sono riscontrate anche numerose variazioni dei valori aberrometrici sempre causati dall’eccessiva rimozione di tessuto corneale. La tecnica LASIK prevede la creazione di un lembo corneale (flap), finora con microcheratomo, oggi anche con laser a femtosecondi (differenziando la tecnica LASIK dalla IntraLASIK). laser a femtosecondi Questo laser utilizza una luce infrarossa con spots della grandezza di pochi micron e determina un trattamento poco invasivo con la massima sicurezza legata all’azione non meccanica dell’incisione. Il taglio, infatti, viene effettuato tramite la produzione di microbolle di gas che consentono un’elevata precisione e un’altissima riproducibilità dei risultati. Una volta formato il lembo lo si solleva e si effettua il trattamento refrattivo con laser ad eccimeri del tessuto sottostante il lembo. Concluso il trattamento si riposiziona il lembo e lo si fa aderire ottenendo un decorso postoperatorio più breve e meno fastidioso. Le principali complicanze della LASIK sono: dislocamento traumatico del flap, epitelizzazione dell’interfaccia, haze intrastromale, infezioni, corpi estranei nell’interfaccia, secchezza oculare, complicanze del segmento posteriore, ectasia stromale, melting del lembo, induzioni di aberrazioni oculari di alto ordine.4-9 esempio di lente intraoculare afachica lente fachica da camera posteriore lente fachica a supporto irideo ed inoltre è una tecnica spesso irripetibile e irreversibile. rettiva, di cui esistono ad oggi molte varietà per forme e dimensione. Attualmente si utilizzano lenti intraoculari in acrilico idrofobo che è risultato essere il materiale più biocompatibile e con una ridotta incidenza di opacità capsulare posteriore. La lente intraoculare non provoca allergia, "rigetto", non richiede cure o manutenzione, consente un aspetto estetico normale, non interferisce con la visione naturale e il materiale è di durata illimitata. Le tecniche moderne di facoemulsificazione e l’utilizzo di nuove lenti pieghevoli ci permettono di praticare incisioni di dimensioni ridotte e “autosigillanti”. Inoltre il vantaggio di queste micro incisioni è rappresentato dal ridotto astigmati- smo indotto dalla chirurgia. Ultimamente sono state sviluppate lenti intraoculari capaci di mimare l’accomodazione o di avere caratteristiche multifocali. Le controindicazioni assolute a questa tecnica chirurgica sono: anamnesi positiva per uveiti, alterazione dell’endotelio corneale (con una conta di cellule endoteliali inferiore a 2000 cell/mmq), alterazioni di forma e localizzazione della pupilla, aniridia, retinopatia diabetica, rubeosi iridea, maculopatie, pregressa chirurgia vitreo-retinica con scadente recupero funzionare, microftalmo e monocoli. Per quanto riguarda invece le complicanze di questa chirurgia vanno ricordate: le infezioni, che possono essere anche impor- Fachectomia La facorefrattiva è un tipo di chirurgia utilizzata per la correzione di vizi refrattivi, che prevede l’asportazione di un cristallino ancora trasparente in pazienti con età superiore a 40-50 anni. Questa tecnica permette di risolvere deficit miopici molto elevati anche maggiori di 15-20 diottrie La fachectomia consiste nel frammentare il nucleo centrale del cristallino, ancora trasparente, grazie ad una sonda ad ultrasuoni e di aspirarlo. Una volta eliminato il nucleo si impianta una lente intraoculare cor- In conclusione si può dire che questa chirurgia laser è ottima nei casi di miopia media-leggera, ma risulta essere rischiosa o del tutto inutilizzabile con pazienti con miopie elevate 11 ATTUALITÀ ATTUALITÀ nevano esclusi dall’una e dall’altra tecnica. Esistono lenti: La tecnologia delle lenti intraoculari fachiche è • da camera anteriore (impiantate anteriormente all’iride) che si dividono a loro volta in lenti da appoggio angolare, come la lente AcrySof Cachet (Alcon), e lenti a fissazione iridea, come la Artiflex e la Verisyse (AMO). Queste hanno una procedura di impianto chirurgico molto semplice e simile ai primi tempi dell’intervento di cataratta. notevolmente migliorata negli ultimi 25 anni in termini di sicurezza ed efficacia. Le lenti intraoculari fachiche • da camera posteriore (impiantate posteriormente all’iride ma anteriormente al cristallino, preservandolo) come la Visian ICL (STAAR) e la PRL (Ciba Vision). Richiedono però una procedura chirurgica più attenta. hanno inoltre il vantaggio di correggere gli errori refrattivi senza richiedere Entrambe questi tipi di lenti si impiantano con microincisioni corneali e consentono una visione ottima e priva delle aberrazioni caratteristiche della refrattiva corneale. procedure chirurgiche a livello corneale... tanti fino alla endoftalmite; la perdita di accomodazione, infatti il cristallino provvede alla funzione accomodativa; l’opacità della capsula posteriore, che si può comunque trattare mediante l’utilizzo di un raggio laser YAG; rischio di distacco di retina. Con l’avvento delle lenti intraoculari di potere negativo è stato possibile impiantare anche i soggetti più miopi con conseguenti vantaggi: stato refrattivo postoperatorio migliore, stabilizzazione del vitreo anteriore con riduzione di rischio di distacco di retina postoperatorio, prevenzione del blocco pupillare da afachia. L’eventuale difetto refrattivo residuo, raramente superiore alle 3 diottrie, può essere corretto con occhiali, lenti a contatto o con le tecniche rifrattive fotoablative con laser ad eccimeri (PRK e LASIK). Ad oggi, l’approccio più valido alle correzione 12 delle miopie elevate, laddove sussistano le indicazioni suddette, ci sembra proprio la lens Exchange. La qualità della vista riferita da questi pazienti non è raggiungibile con nessun altro tipo di intervento correttivo, chirurgico e non. La fachectomia refrattiva è quindi da riservarsi a casi particolari magari con iniziale cataratta o per la correzione delle miopie molto elevate accettando lo svantaggio che è una tecnica irreversibile. Lenti intraoculari fachiche. (file phakic IOL) Questa tecnica chirurgica refrattiva permette la correzione della miopia moderata-elevata tramite l’inserimento di lenti all’interno delle due camere senza rimozione del cristallino, quindi preservando la capacità accomodativa presente nei pazienti giovani. La tecnologia delle lenti intraoculari fachiche è notevolmente migliorata negli ultimi 25 anni in ter- mini di sicurezza ed efficacia. Le lenti intraoculari fachiche hanno inoltre il vantaggio di correggere gli errori refrattivi senza richiedere procedure chirurgiche a livello corneale, con susseguenti effetti sulla visione, specialmente quando si devono trattare miopie di grado elevato. Il paziente che possiede delle controindicazioni al trattamento refrattivo corneale, come una cornea sottile o un difetto troppo elevato, può trovare beneficio con l’utilizzo di queste lenti. Infatti le moderne lenti hanno dimostrato di produrre eccellenti risultati per quanto riguarda la acuità visiva post operatoria, recupero visivo quasi immediato, ottima predittibilità dei risultati, tecnica reversibile e la possibilità di una chirurgia combinata, che unendo le caratteristiche delle lenti fachiche con quelle della refrattiva corneale, ci permette di trattare anche difetti visivi che rima- Richiedono, però anche una attenta valutazione preoperatoria della morfologia della camera anteriore del paziente per poter scegliere il corretto sizing della IOL in modo da evitare compliacanze camerulari. Essendo comunque una tecnica chirurgica non è scevra da complicanze o effetti collaterali. Gli eventi avversi correlati alla chirurgia della camera anteriore sono quelle descritte per la fachectomia. Le lenti da camera anteriore possono causare inoltre: lesioni corneali per vicinanza all’endotelio, ovalizzazioni della pupilla, retrazioni iridee, infiammazioni croniche come uveiti e iridocicliti ed infine rischio di glaucoma per blocco pupillare. Le lenti da camera posteriore invece, presentano meno complicanze a livello corneale ma sono responsabili di: danni al cristallino con formazione di cataratta, cronica dispersione di pigmento che può dare origine ad un Attualmente esistono valide soluzioni adatte alla correzione della miopia ad iniziare dal classico occhiale tempiale o alle lenti corneali passando poi a trattamenti fotoablativi con laser ad eccimeri fino a sofisticate tecniche chirurgiche. glaucoma pigmentario, possono creare un blocco pupillare e infine possono ledere le fibre zonulari e lussarsi in camera vitrea. Conclusioni Attualmente esistono valide soluzioni adatte alla correzione della miopia ad iniziare dal classico occhiale tempiale o alle lenti corneali passando poi a trattamenti fotoablativi con laser ad eccimeri fino a sofisticate tecniche chirurgiche. Ognuna ha le sue indicazioni, in rapporto all’età, al grado di miopia e della situazione anatomo-funzionale dell’occhio. Compito quindi dell’oculista è capire le singole esigenze del paziente, recepirle, condurre una buona anamnesi per evidenziare patologie dismetaboliche o immunitarie che possano controindicare procedure chirurgi- che ed iniziare quindi assieme al paziente un percorso consapevole per raggiungere il risultato specifico migliore. Bibliografia Ambrosio G, Cennamo G, De Marco R, et al. Visual function before and after photorefractive keratectotomy for myopia. J Refract orneal Surg. 1994; 10: 129-36. Elander R. Results of myopic photorefractive keratectomy. In: Elander R, Rich LF, Robin JB, eds. Principles and practice of refractive surgery: WB Saunders, 1997:335-9 Matta CS, Piebenga LW, Deitz MR, et Al. Five and three year follow-up of photorefractive keratectomy for myopia of -1 to -6 diopters. J Refract Surg 1998; 14:318-24 Lee SJ, Kim JK, Seo KY, et al. Comparison of corneal nerve regeneration and sensitivity between LASIK and laser epithelial keratomileusis (LASEK). Am J Ophtalmol 2006; 141:1009-15 Ou RJ, Shaw EL, Glasgow BJ. Keratectasia after laser in situ Keratomileusis: evaluation of the calculated residual stromal bed thickness. Am J Ophtalmol 2002; 134:771-3 Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14:312-7. Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than -4.0 to 7.0 diopters of myopia. J Cataract Refrac Surg 2000; 26:967-77. Randleman JB, Trattler WB, Stulting RD. Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser iun situ keratomileusis screening. Am J Ophtalmol 2008 May; 145(5):813-8 Oshika T, Miyata K, Tokunaga T, et Al. Higher order wavefront aberration of cornea and magnitude of refractive correction in laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2002; 109:1154-8. Kohnen T. Cataract formation after implantation of myopic phakic posterior chamber IOLs. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2245-6 Lovisolo CF, Pesamdo PM. Staar Phakic ICLs versus Lasik in the correction of high ametropias. Comunicazione al Congresso ESCRS Praga, Sett. 97 Mamalis N. Phakic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1805-6 Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, et Al. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia. Ophthalmology 2009;116(11): 2244-58 13 ATTUALITÁ ATTUALITÁ MALATTIA DI GAUCHER - ESOSTOSI OSTEOCARTILLAGINEA MULTIPLA: Aspetti radiologici nella patologia ossea Osservazione di un rarissimo caso clinico che ne associa entrambe Dott. G. D. Fabbri Tsrm Dott. Bandiera Federico 1. M. di GAUCHER PHILIPPE GAUCHER descrive la malattia nel 1882. La Malattia di Gaucher è una rara malattia genetica autosomica recessiva (tutti e due i genitori devono essere portatori sani per trasmetterla ai figli). È la più comune malattia da accumulo lisosomiale che riguarda il metabolismo degli sfingolipidi (sfingolipidosi). È causata dalla carenza dell’enzima “glucocerebrosidasi” contenuto nei lisosomi dei macrofagi, cellule presenti nel corpo in maniera pressoché ubiquitaria. La funzione di questo enzima è quella di trasformare il glucocerebroside (sostanza derivante dalle cellule degradate) in zuccheri (glucosio) e grassi (ceramide) riutilizzabili. Come risultato di questa carenza il glucocerebroside si accumula nei lisosomi dei macrofagi che crescono di dimensioni (cellule di Gaucher appunto). Queste cellule si accumulano soprattutto nel Sistema del Reticolo Endoteliale (SRE) di: Milza Fegato Midollo osseo Alterando la fisiologia di questi organi. Sintomatologia La malattia è stata classificata in tre 14 tipi, in base alla presenza o meno di un interessamento neurologico e alla sua gravità: Tipo I: non neuronopatica (di tipo adulto) colpisce prevalentemente nella la 1° e 2° decade di vita. Il soggetto conduce una vita abbastanza normale La Malattia di Gaucher è una rara malattia genetica autosomica recessiva (tutti e due i genitori devono essere portatori sani per trasmetterla ai figli). Tipo II: neuronopatica acuta (l’individuo colpito non supera il secondo anno di vita). Tipo III: neuronopatica cronica I segni clinici sono: Emorragie frequenti Atrofia muscolare Splenomegalia Epatomegalia Malattie polmonari Epilessia Danno cognitivo Dolore osseo e fratture Astenia Diarrea Strabismo Osteopenia Nelle forme più gravi (tipo III) anche convulsioni, demenza e atassia.Il maggior rischio per i pazienti affetti da questa malattia deriva dalle complican- ze ossee: infatti le cellule di Gaucher infiltrano, sostituendolo progressivamente, il midollo osseo, portando ad anemia ed emorragie (per carenza di piastrine) non facilmente controllabili e ad una marcata osteopenia, questa evidenziabile radiologicamente per la formazione delle “linee di forza” o “da stress” che in qualche modo tendono a compensare la debolezza strutturale dell’osso. Questa patologia colpisce maggiormente: Spalle Gambe Colonna vertebrale Inducendo fragilità, dolori ossei e ritardo nella crescita dei bambini, conseguenze spesso irreversibili. Non è affatto raro assistere a frattu- re spontanee anche in assenza di organomegalia. ESOSTOSI OSTEOCARTILAGINEA MULTIPLA Questa seconda patologia è di natura genetica dominante, a differenza della G. che come spiegato sopra è autosomica recessiva, e classificata come displasia ossea. Gli aspetti radiografici sono simili a quelli degli osteocondromi solitari di tipo peduncolato e/o sessile. il ginocchio la caviglia e la spalla sono le regioni più frequentemente interessate da questa patologia. CONCLUSIONI AL CASO ESAMINATO Il paziente esaminato è un uomo di 48 anni che è pervenuto nel nostro ambulatorio per gonartrosi il 22/10/2011 . Dopo aver effettuato le proiezioni standard, data l’inusualità delle immagini, abbiamo allertato l’attenzione del medico, il quale ha ritenuto giustificato ampliare lo studio ad altri settori scheletrici. il paziente risulta essere affetto da: MALATTIA DI GAUCHER aggravata da un’altra patologia: ESOSTOSI OSTEOCARTILAGINEA MULTIPLA È già raro osservare la M. di Gaucher (incidenza di 1: 100.000 nel mondo); ancora più raro, se non del tutto ECCEZIONALE, riscontrare entrambe le patologie in unico caso. 3. IMMAGINI RADIOGRAFICHE Fig 1. Rx AP ginocchio Dx e Sn. • Il cerchio tratteggiato giallo evidenzia il classico effetto a “fiasco” delle metafisi distali femorali tipiche della M di Gaucher. • Le freccie bianche indicano le Esostosi Osteocartilaginee Multiple a carico delle metafisi prossimali fibulo-tibiali. • Le freccie tratteggiate rosse indicano le linee di forza FIG 2. (A)Particolare delle linee di forza nella AP del ginocchio. (B) Rx LL. Fig 3. Rx AP del Bacino. Anche qui si evidenziano Esostosi a carico della metafisi Prossimale del femore Sn. Fig 4. Rx Obl dei pieidi. Anche qui si hanno Esostosi a livello delle ossa tibiali e fibulari. 15 ATTUALITÁ ATTUALITÁ titativi che qualitativi : da evidenziare gli eccellenti rapporti instaurati con i pazienti, la fattiva e concreta partecipazione dei MMG , il coinvolgimento attivo delle istituzioni locali. Da non tralasciare l’aspetto puramente economico del progetto, con risparmio di risorse umane tecniche e amministratvo-contabili: la appropriatezza delle prestazioni e dell’assistenza prestata ha di fatto, dati alla mano, prodotto una decongestione dei codici bianchi afferenti ai pronto soccorso aziendali e, di conseguenza, una diminuzione dei ricoveri inappropriati. La Asl va incontro ai bisogni dei cittadini. Primi progetti: i P.A.Inf. * UO SAIO, Roberto Riccardi, Erina Proietti * UOC ACCSI Massimo Foglia, Storri Silvia N el mese di febbraio del 2011 nella Asl di Viterbo, grazie alla forte sinergia collaborativa tra il SAIO (Servizio Assistenza Infermieristica e Oste-trica) e l’ U.O.C. A.C.C.S.I. (Accredi-tamento Convenzioni Contratti e Servizio Ispettivo), si è riusciti a dare vita ad un nuova offerta di salute per i cittadini attraverso l’istituzione dei Punti di Assistenza Infermieristica (P.A.Inf.). L’istituzione di tale nuovo modello organizzativo trova i suoi presupposti in alcune importanti attuali contingenze tra cui possiamo evidenziare la razionalizzazione dei costi in ambito sanitario (che determina una riduzione dei posti letto per acuti ospedalieri a cui dovrebbe seguire un potenziamento dei servizi territoriali) e la profonda evoluzione della professione infermieristica (legge 42/99 e 251 /00, art.2 , con riconoscimento dell’autonomia professionale e responsabilizzazione di funzione e ruolo dell’infermiere). Il nuovo modello assistenziale si organizza sulla base della centralità della persona e della conoscenza dei suoi bisogni per poi rendere le risposte assistenziali garantendo il rispetto dei principi di equità, di accesso e di garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Il P.A.Inf. (Punto di assistenza infermieristica) è un servizio ambulatoriale afferente al Servizio Assistenza infermieristica ed Ostetrica organizzato e gestito in totale autonomia da infermieri. Esso rappresenta un nodo strategico del sistema delle cure primarie perché, operando in stretta connessione funzionale con i Medici di Medicina 16 Nel mese di febbraio del 2011 nella Asl di Viterbo (...) si è riusciti a dare vita ad un nuova offerta di salute per i cittadini attraverso l’istituzione dei Punti di Assistenza Infermieristica (P.A.Inf.). Generale e la rete dei servizi sociosanitari, consente il monitoraggio dei fattori di rischio nella popolazione e la gestione dei soggetti con patologie cronico degenerative, oltre a fornire le risposte assistenziali adeguate in rapporto al territorio. Questo diverso approccio verso l’utente permette di affrontare in modo più incisivo le esigenze che derivano dalle condizioni di cronicità, di polipatologie, di disabilità e del progressivo invecchiamento che caratterizzano l’attuale richiesta assistenziale del nostro sistema sanitario. Tali esigenze sono destinate ad aumentare progressivamente nei prossimi anni ed è quindi necessario rispondere ad esse garantendo la continuità e la qualità dell’assistenza nel lungo periodo, l’appropriatezza dei regimi assistenziali offerti, il decentramento delle risposte, il favorire della permanenza del paziente nel proprio contesto socio-familiare e l’integrazione socio-sanitaria. Occorre superare una visione “ospedalocentrica” come unica e valida offerta sanitaria, riconducendovi invece in modo appropriato la gestione dell’acuzie, del sub acuzie e del post acuzie intensivo ed ad alta intensità. La caratterizzazione delle nuove patologie ed il prolungamento della vita media non ci consentono più di esaurire il bisogno di assistenza all’interno degli ospedali. Le prestazioni infermieristiche maggiormente effettuate negli ambulatori risultano essere: Prelievi ematici; Medicazioni semplici ed avanzate: Sostituzione di catetere vescicale; Medicazioni di ustioni; Iniezioni intramuscolari e sottocutanee; Gestione delle ulcere venose con bendaggio elasto - compressivo; Rilevazione e monitoraggio dei parametri vitali; Educazione alla auto - gestione dei problemi di salute (Self - care). Il P.A.Inf. rappresenta un nuovo modello di organizzazione e gestione dell’assistenza infermieristica in grado di rispondere con competenza alle diverse esigenze della collettività: • Migliorare l’accessibilità e la fruibilità da parte dei cittadini ai servizi sanitari ed alle prestazioni di assistenza sanitaria primaria; • Costituire una cerniera tra i servizi ospedalieri e quelli territoriali al fine di assicurare la continuità assistenziale; • Garantire risposte appropriate ai bisogni di assistenza infermieristica della popolazione attraverso l’uso di metodologie e di strumenti di pianificazione per obiettivi e la definizione di percorsi assistenziali integrati; • Promuovere nelle persone, laddove necessario, i processi di “autocura” anche al fine di realizzare una partecipazione attiva e consapevole alle scelte di natura assistenziale; • Promuovere l’attività di prevenzione e di educazione alla salute. Ad oggi, nella AUSL di Viterbo sono presenti, in via sperimentale nell’am- Le prestazioni erogabili nei P.A. Inf. sono a carico del Sistema Sanitario Regionale come da nomenclatore allegato 1 “prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale”, contenute nel D.M. 22/7/96, successivamente recepite dalla Regione Lazio con propri atti deliberativi. bito di un progetto aziendale integrato, quattro P.A.Inf, in differenti sedi sia strutturali che funzionali: • Fabrica di Roma, vicolo della pace n.2., in locali del distretto 5: dal mese di novembre 2011 circa 500 prestazioni; • Ronciglione presso il presidio ospedaliero: dal marzo 2011 ad oggi, effettuate circa 1500 prestazioni, aperto tre giorni / sett. dalle 8 alle 13. Nella stessa sede è stato attivato anche un punto di primo intervento medico; • Viterbo, presso la casa di cura “Villa Rosa”: da febbraio u.s. circa 750 prestazioni, aperto tre giorni dalle 8 alle 13, prevista una prossima attivazione di un turno per sabato mattina ed un pomeriggio settimanale. • Montalto di Castro presso la casa di riposo “Villa Ilvana”: da luglio ad oggi circa 900 prestazioni, aperto tre giorni/ sett. dalle 8 alle 13; Dopo circa un anno dall’apertura del primo P.A.Inf nella Asl di Viterbo sono evidenti gli ottimi risultati raggiunti sia in termini puramente quan- L’accesso al P.A.Inf. viene regolamentato dal CUP aziendale previa presentazione della prescrizione medica del M.M.G. oppure previo contatto telefonico. Il progetto P.A.Inf. andrà ad essere integrato con altri modelli organizzativi territoriali ( esempio la prossima apertura di posti letti ad assistenza infermieristica) in stretta collaborazione con i medici di medicina generale nell’ambito di una sanità rivolta al paziente ed al “Suo” territorio. 17 ATTUALITÁ ATTUALITÁ Project management nella gestione della gravidanza fisiologica Dott. Alessandro Alberini, ginecologo presso il Consultorio di Viterbo Dott.ssa Concetta Perrotta, ostetrica presso il Consultorio di Viterbo Premessa Questo lavoro nasce dalla necessità di offrire un modello assistenziale, da parte dell’ostetrica, che la porti ad assumersi le responsabilità delle proprie competenze, e che possa soddisfare i bisogni e risolvere i problemi assistenziali nell’ambito ostetrico, ponendo diagnosi tra normalità e patologia e prendere decisioni di conseguenza in modo da poter gestire in autonomia e sotto la propria responsabilità la gravidanza, il parto e il puerperio fisiologico. Il modello organizzativo assistenziale realizzato dall’ostetrica in merito al controllo della gravidanza fisiologica deve essere l’espressione della normativa inerente la professione, dell’organizzazione prevista dalle linee guida per l’assistenza alla nascita, del codice deontologico e della consapevolezza dell’ostetrica della propria autonomia e responsabilità. È necessario poi tener presente, da parte dell’ostetrica, per un miglioramento della qualità la continua applicazione della ricerca nel management ostetrico. Nell’ambito dell’organizzazione ostetrica il modello assistenziale proposto è quello dell’accompagnare e guidare la coppia in tutte le fasi del processo della nascita (il cosiddetto Midwifery Care inglese che è un servizio offerto dalle ostetriche che si prendono cura della donna in tutto il percorso nascita). Nel 2011 il primo rapporto sulla midwifery nel mondo conferma il ruolo dell’ostetrica nel garantire il diritto all’accesso ai servizi di qualità e nel migliorare l’esito di salute per la madre e per il bambino. La pecularietà dell’intervento dell’ostetrica a livello nazionale ed internazionale consiste nella promozione 18 Questo lavoro nasce dalla necessità di offrire un modello assistenziale, da parte dell’ostetrica, che la porti ad assumersi le responsabilità delle proprie competenze, e che possa soddisfare i bisogni e risolvere i problemi assistenziali nell’ambito ostetrico... della salute della donna nella sua dimensione bio-psico-sociale durante tutta la vita sessuale e riproduttiva. Infatti l’ostetrica pur occupandosi di cura è una professionista della fisiologia. In molti Paesi è consolidata l’assistenza delle ostetriche alla gravidanza a basso rischio o alla cosiddetta assistenza prenatale di base. In 11 studi clinici controllati randomizzati (Cochrane Database Syst Rev 2008) i modelli assistenziali che vedono la presa in carico della gravidanza da parte delle ostetriche, rispetto ai modelli di assistenza dello specialista, hanno prodotto una riduzione dei ricoveri in gravidanza, un minor ricorso alla analgesia in travaglio, una minor frequenza di parti operativi, un aumento dei parti spontanei e un inizio precoce dell’allattamento al seno. Esistono prove di efficacia che ci dicono come spesso il coinvolgimento dello specialista, quando non ci sono complicanze, non migliori il risultato in termini di salute materna e del neonato. Richiamandosi a que- sti risultati le Agenzie Sanitarie come l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e le SNLGISS (Sistema Nazionale Linee Guida - Istituto Superiore Sanità) hanno dato indicazioni verso l’assistenza delle ostetriche che è da preferire per il rapporto favorevole beneficio-danno e beneficio-costo. Nono-stante queste indicazioni in Italia in un’indagine condotta in 25 Aziende Sanitarie solo il 3% delle gravidanze sono risultate seguite prevalentemente da un’ostetrica (Grandolfo - Per-corso nascita nella prospettiva del Pomi convegno 2010). Obiettivo L’obiettivo generale di questo progetto organizzativo è quello di: 1) Demedicalizzare e migliorare l’assistenza alla gravidanza a basso rischio. 2) Ottimizzare le competenze del ginecologo e dell’ostetrica. 3) Creare le condizioni ideali per attuare un’assistenza efficace ed efficiente. 4) Elaborare griglie e schede condivise con il ginecologo da utilizzare nell’ambulatorio ostetrico. 5) Costruire una procedura aziendale per l’assistenza alla gravidanza fisiologica dell’ostetrica. 6) Garantire alle gestanti una continuità assistenziale (integrazione ospedaleterritorio). 7) Favorire lo sviluppo di modelli assistenziali che individuano nell’ostetrica, all’interno dell’equipe, un professionista qualificato ed in grado di garantire il livello appropriato di assistenza. 8) Promuovere nell’equipe consultoriale la condivisione di percorsi assistenziali appropriati; nel basso rischio 19 ATTUALITÁ l’ostetrica è garante del rispetto della fisiologia, nelle situazioni di patologia è competente il medico. 9) Assicurare le pratiche assistenziali basate sulle evidenze scientifiche. 10) Indirizzare i servizi verso la continuità assistenziale. Riferimenti informativi - Profilo professionale dell’ostetrica e codice deontologico In Italia con il DL 502 del 1992 il diploma di ostetrica diventa Universitario. Con il D.M. 740/94 che istituisce i profili professionali il legislatore ha provato a definire il campo di attività della figura professionale dell’ostetrica. Con questo decreto l’ostetrica viene definita come l’operatore sanitario che assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e il puerperio con propria responsabilità, è inoltre in grado di individuare situazioni potenzialmente patologiche che richiedono l’intervento medico. Con la legge 42/99 la denominazione di “professione sanitaria ausiliaria” viene sostituita dalla denominazione “professione sanitaria”; viene così abolito il mansionario sostituito dal contenuto dei profili professionali, dal codice deontologico e dalla formazione di base. La legge 251/2000 disciplina poi le professioni sanitarie nonché la professione ostetrica. Questa legge sancisce che gli operatori della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e alla salvaguardia della salute individuale e collettiva. Le ostetriche espletano inoltre le funzioni che sono individuate dalle norme istitutive dei relativi Profili Professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzano metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza. Con il DM del 2001 il diploma diventa laurea triennale e con il DM 270 del 2004 la laurea specialistica diventa laurea magistrale. Con la legge 43 del 2006 i collegi diventano ordini, viene istituita la funzione di coordinamento e il personale delle professioni sanita- 20 ATTUALITÁ L’assistenza alla nascita in Italia negli ultimi anni è stata caratterizzata da una crescente medicalizzazione che non ha equivalente in altri Paesi dell’Unione Europea. rie viene classificato in 4 categorie (professionista, professionista coordinatore, professionista specialista e professionista dirigente). Il codice deontologico dell’ostetrica modificato nel 2010 detta la normativa di riferimento soprattutto morale a cui si deve attenere il professionista nell’esercizio della propria professione. Nel Codice si dice che l’ostetrica è la professionista che si occupa dell’assistenza ostetrica-ginecologica e neonatale in piena libertà ed autonomia, inoltre si impegna a prendersi cura della donna, della coppia e del nascituro durante la gravidanza, il travaglio, il parto e il puerperio nella tutela della salute riproduttiva della donna e della coppia favorendo inoltre l’attaccamento precoce madrebambino e promuovendo l’allattamento al seno. L’ostetrica inoltre integra le attività di altri professionisti pianificando percorsi diagnostici e terapeutici. La situazione italiana nella gestione della gravidanza L’assistenza alla nascita in Italia negli ultimi anni è stata caratterizzata da una crescente medicalizzazione che non ha equivalente in altri Paesi dell’Unione Europea. Già il POMI (Progetto Obiettivo Materno Infantile) inserito nel PSN (Piano Sanitario Nazionale) del 1998-2000 si proponeva di garantire nei consultori l’assistenza alla gravidanza fisiologica, soprattutto in presenza di condizioni di difficoltà sociali, con particolare riferimento alle donne extracomunitarie e auspicava l’adozione di una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee-guida condivise. In questo progetto si auspicava di mantenere contatti permanenti con i reparti ospedalieri in cui le donne sarebbero andate a partorire privilegiando l’integrazione degli operatori dei Consultori Familiari con gli ospedalieri per quanto atteneva il percorso nascita. L’esigenza di ricondurre la nascita all’interno della fisiologia e la necessità di offrire servizi di assistenza basati su prove di efficacia hanno prodotto linee guida sull’assistenza alla gravidanza fisiologica (SLGN - novembre 2010). Le linee guida raccomandano che alle donne con gravidanza fisiologica venga offerto un modello assistenziale “basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica”. In collaborazione con l’ostetrica, il medico di base, i consultori e le altre strutture territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza. Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento del medico specializzato in ostetricia e di altri specialisti. L’altra raccomandazione riguarda la continuità assistenziale che dovrebbe essere garantita dagli stessi professionisti in modo continuativo. Modello del Regno Unito Nel Regno Unito il modello di continuità delle cure ostetriche è stato introdotto nel 1993. La Partnership Caseload Midwifery Care (l’ostetricia che si prende cura dei casi lavorando in gruppo) è un modello organizzativo in cui l’ostetrica risulta essere il principale fornitore di assistenza (caregiver), oltre che avere una funzione di organizzazione e pianificazione degli interventi, e dove la donna risulta al centro del processo. Nel 2005 è stato introdotto il one to one caseload midwifery care (un’ostetrica si prenderà cura di una gravida in un rapporto di 1 a 1 tra operatore e utente) all’Unità di Maternità del Guy’ St.Thomas Hospital Foundation di Londra come progetto sperimentale. In questa struttura i Servizi di Maternità prevedono l’assi- stenza alla gravidanza, al parto ed al puerperio, quindi con continuità in tutte le fasi del percorso nascita, per le donne a basso rischio. Presso il Guy’s St.Thomas Hospital esistono 3 tipologie di modelli assistenziali nella comunità ostetrica (community midwifery) di riferimento: 1) Modello tradizionale: le ostetriche assistono le donne durante la gravidanza e nel puerperio. 2) Caseload: ogni ostetrica ha un determinato numero di donne da seguire per un determinato periodo, la stessa ostetrica segue le sue donne che sono circa 36-40 per tutto il percorso nascita (2 ostetriche condividono i casi). 3) Shared caseload: casi condivisi tra ostetriche o tra ostetriche ed altre figure (ginecologo). In questa struttura londinese ci sono 5 gruppi formati da 6 ostetriche che operano secondo il modello del caseload midwifery. Ogni gruppo di 6 ostetriche segue circa 220 donne. Le ostetriche lavorano quasi sempre in coppia per garantire continuità assistenziale. Di solito c’è l’ostetrica di riferimento (named midwife) per la donna durante la gravidanza. Per il parto e il puerperio si stabiliscono reperibilità tra tutte le ostetriche del gruppo. La comunità ostetrica prevede l’assistenza domiciliare per il puerperio per 10 giorni da estendere fino a 28 giorni dopo la nascita. In questa struttura viene consegnata alla gravida una cartella clinica da conservare fino al 28° giorno dopo il parto dove vengono riportate: l’anamnesi, le visite, gli esami, le ecografie, storia del parto, stato di salute del neonato e della madre nel postpartum. Alla dimissione deve essere compilata una checklist che contiene indicatori di salute materno e neonatali. Questo modello del Regno Unito potrebbe essere applicato in Italia per risolvere i problemi che le donne affrontano per la frammentazione dell’offerta sanitaria. Modello italiano di assistenza ostetrica a basso rischio In Italia la situazione cambia da regione a regione. Sono poche le regioni Ancora dobbiamo costruire una rete di integrazione territorio-ospedale che permetta agli operatori di parlare la stessa lingua in modo da favorire la donna nel suo percorso che è unico e indivisibile. che hanno attuato le direttive delle linee guida nazionali e del Piano Sanitario Nazionale. Sicuramente in Italia siamo lontani dall’obiettivo di attivare un percorso che preveda la presa in carico dell’ostetrica dall’inizio della gravidanza fino ad accompagnare la donna nella casa di maternità e poi seguirla per tutto il puerperio. Ancora dobbiamo costruire una rete di integrazione territorio-ospedale che permetta agli operatori di parlare la stessa lingua in modo da favorire la donna nel suo percorso che è unico e indivisibile. Le Regioni che sicuramente hanno cercato di attivare un cambiamento sono state il Piemonte, la Toscana e l’Emilia Romagna. La Regione Piemonte nel 2008 ha predisposto un protocollo condiviso (ostetricaginecologo) per la gestione della gravidanza a basso rischio in cui l’ostetrica viene individuata come la figura professionale più indicata per l’assistenza alla gravidanza fisiologica. L’ostetrica durante il primo colloquio dovrà illustrare alla gravida il profilo assistenziale che intende mettere in atto e costruire un piano individuale di assistenza con la partecipazione attiva della donna. Saranno concordati i tempi e il numero dei controlli clinici, strumentali e di laboratorio dando disponibilità per eventuali dubbi e problemi che potrebbero insorgere tra un controllo e l’altro. Saranno inoltre illustrati l’organizzazione dei Punti Nascita del territorio e i Servizi di continuità assistenziali previsti per il puerperio. Nel 2009 è stato introdotto l’uso di un’agenda che è sostanzialmente una cartella clinica che contiene prestampate tutte le impegnative precompilate e firmate necessarie per eseguire gli esami previsti dal decreto Bindi per la gravidanza fisiologica con le corrette esenzioni in modo da evitare alla gravida le file dal medico di base. Questa guida contiene inoltre spiegazioni dei vari test di screening prenatali oltre che essere esplicativa dei concetti di base su tutto ciò che concerne la gravidanza fisiologica e il parto. Può essere ritirata in tutti i consultori e serve come guida per orientarsi in tutto il percorso nascita. Nella Regione Toscana viene utilizzato da ben 18 anni il libretto della gravidanza che è un altrettanto valido strumento per la donna e l’ostetrica che la segue. In Emilia Romagna l’assistenza da parte delle ostetriche è partita già dal 2001 e quest’anno stanno attivando un processo di informatizzazione. Proposta per l’assistenza di base alla gravidanza fisiologica Le indicazioni fornite da questo progetto servono a rendere omogenei all’interno dell’azienda i percorsi di presa in carico, delle gravidanze a basso rischio, da parte dell’ostetrica. Il percorso di presa in carico della gravidanza è rivolto alle donne che abbiano una gravidanza fisiologica e che sia “diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica” (come da D.lgs 206/2007) in netto contrasto con la Direttiva 2005/36 della CE (che dice che la diagnosi di fisiologia fa parte delle responsabilità dell’ostetrica peraltro ribadite anche dalla L.42/99 e dalla L..251/2000). Questa assistenza da parte dell’ostetrica si dovrà svolgere all’interno di un gruppo di lavoro con un modello organizzativo che garantisca la collaborazione tra le diverse professionalità coinvolte nel percorso e in cui siano definiti i ruoli. Si dovranno pensare le modalità di accesso alle prestazioni programmate per il ginecologo, prevedendo in consultorio la presenza 21 ATTUALITÁ nella stessa giornata dell’ostetrica e del ginecologo. Sulla base di un protocollo sarà prevista una valutazione periodica da validare a livello Aziendale. Gli accertamenti da effettuare saranno quelli previsti dal Protocollo Bindi per la gravidanza fisiologica. Analisi della situazione e individuazione delle criticità Questo progetto nasce da una realtà locale fortemente critica nell’ultimo semestre dovuta all’impossibilità da parte del Consultorio di Viterbo di dare una risposta all’aumento della richiesta di presa in carico di donne in gravidanza. La lista di attesa non può essere una soluzione considerando che la gravidanza ha dei tempi precisi entro i quali è necessario dare una risposta. Il Consultorio, così come è organizzata attualmente l’assistenza ostetrica alla gravidanza a basso rischio affidata esclusivamente ad un ginecologo, non è in grado di rispondere all’aumentata domanda. L’aumentata domanda si è verificata essenzialmente per 2 motivi: 1) per la crisi economica, che non induce più alcune fasce di popolazione a ricorrere al privato per la gravidanza, cosa che era molto frequente nel viterbese e in parte ancora si verifica, forse anche a causa di un’offerta di servizio pubblico carente. 2) per la presenza sul territorio di un numero consistente di donne straniere. Questo significa che non seguendo queste gravidanze il servizio lascia senza assistenza le fasce più deboli che hanno più difficoltà a trovare delle soluzioni. L’ambulatorio della gravidanza ospedaliero funziona una volta alla settimana e riesce ad effettuare un numero irrisorio di prestazioni. Considerando che a Viterbo partoriscono annualmente all’Ospedale Belcolle circa 1250 donne e che dal Consultorio sono seguite circa 200 gravide all’anno più 50 gravide sono seguite in provincia e nell’ambulatorio ospedaliero, ci chiediamo se è possibile dare una risposta alle altre 22 ATTUALITÁ 1000 gravidanze del territorio di cui presumiamo che il 90% siano gravidanze fisiologiche. Aspetti organizzativi La presa in carico della gestante potrà avvenire mediante accesso diretto o telefonico presso il Consultorio. Il primo colloquio va effettuato possibilmente entro la decima settimana di gestazione e non oltre 15 giorni dalla richiesta. Questo colloquio serve per accogliere la donna, per l’ascolto, per rispondere ai suoi dubbi e domande e per informarla sui suoi diritti lavorativi. Si passerà poi alla compilazione della cartella personale della donna e della cartella ostetrica dove si valuteranno le condizioni della gestante tramite un’attenta anamnesi, che si avvarrà di una tabella di rischio ostetrico da compilare, che servirà poi ad individuare se l’assistenza potrà rimanere di competenza dell’ostetrica (basso rischio) o di competenza del ginecologo (medio e alto rischio). Sarà presentato il percorso, saranno date informazioni sul piano di assistenza, sull’alimentazione, sui servizi di supporto alla genitorialità sui corsi di educazione alla nascita, sulla diagnosi prenatale, sarà proposta l’esecuzione del pap test se effettuato da più di 3 anni, saranno prescritte e firmate dal medico la prima routine di esami ematici previsti dal protocollo, programmata la consulenza dallo specialista e l’ecografia del primo trimestre da effettuare entro la 13° settimana. Il secondo incontro avviene, possibilmente entro la 12° settimana, con lo specialista e la compresenza dell’ostetrica. Lo specialista valuta le condizioni della gestante per confermare la proposta di assistenza di base da parte dell’ostetrica. Lo specialista inoltre conferma la valutazione sull’anamnesi prossima e remota della gravida per confermare i criteri di rischio, esegue l’esame obiettivo generale ed ostetrico, valuta gli esami di laboratorio e gli esami strumentali disponibili. Se la gravidanza viene confermata a basso rischio vengono pianificati dall’ostetrica gli incontri successivi mensili e gli esami strumentali e di laboratorio previsti tenendo presente che il basso rischio è un concetto dinamico che deve essere rivalutato ad ogni incontro. Affinchè si realizzi un nuovo tipo di organizzazione del lavoro è necessario: 1) definire percorsi formativi idonei per il personale; 2) produrre protocolli necessari per realizzare linee guida di indirizzo (conformi alle linee guida Nazionali); 3) monitorare il cambiamento attraverso appositi indicatori. Per ciò che concerne il processo di formazione è importante che ogni Azienda promuova la formazione necessaria e che questa parta da un cambiamento che valuti la realtà locale. Il cambiamento deve riguardare non un solo professionista ma un’intera equipe e in ogni realtà le linee guida, i protocolli e le procedure devono guidare per l’elaborazione di documenti condivisi da utilizzare nella pratica. Gli operatori coinvolti saranno 3 ostetriche e un ginecologo del Consultorio di Viterbo e le modalità di assistenza saranno quelle delle Linee Guida Nazionali per la gravidanza a basso rischio con una metodologia di lavoro condivisa per attuare un’assistenza incentrata prevalentemente sul-la figura dell’ostetrica e sulla Medicina basata sulle evidenze scientifiche. Raccomandazioni linee guida nazionali per l’assistenza alla gravidanza fisiologica Lo scopo delle linee guida è quello di consentire ai professionisti di fornire informazioni fondate su prove di efficacia in modo da offrire alle donne con gravidanza singola senza complicanze di scegliere i trattamenti appropriati. Esse raccomandano di fornire alle donne informazioni sulle figure responsabili dell’assistenza e per fare questo è necessario servirsi di colloqui individuali supportati anche da opuscoli e audiovisivi. Si deve garantire informazione alle donne con disabilità fisiche e con difficoltà per la lingua. Le informazioni devono essere chiare e le decisioni della donna devono essere rispettate. Prima di eseguire i test di screening in gravidanza la donna deve esplicitare il suo consenso e bisogna assicurarsi che la donna abbia compreso gli obiettivi del test oltre che la modalità di esecuzione e l’affidabilità. Alle donne in gravidanza deve essere offerta la possibilità di seguire corsi di educazione alla nascita e incontri di promozione dell’allattamento al seno. Alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica che in collaborazione col medico di base e i consultori costituiranno una rete di assistenza integrata che prevede il coinvolgimento del medico specializzato in ostetricia solo in caso di complicanze. Le professioniste di riferimento con le quali la donna ha stabilito un rapporto di fiducia devono garantire la continui- tà assistenziale. Il numero delle visite in gravidanza non deve essere inferiore a 4 e le donne devono poter discutere il programma delle visite con il professionista che le seguirà. Ogni visita deve essere strutturata e deve avere i suoi contenuti ed obiettivi. Si raccomanda inoltre per evitare rischi di malattie infettive in gravidanza quali la listeriosi, la salmonellosi e la toxoplasmosi di bere solo latte pastorizzato, di non mangiare carni crude e tutti gli alimenti derivati da animali, lavare bene frutta e verdura. La supplementazione di ferro non deve essere offerta a tutte le gravide perché non porta benefici di salute per la madre e per il feto e può avere effetti collaterali. È utile poi informare le donne in gravidanza che la supplementazione di vitamina A in gravi- danza deve essere evitata perché potenzialmente teratogena e quindi vanno evitati anche gli alimenti prodotti a partire dal fegato che è ricco di vitamina A. Anche la supplementazione con vitamina D in gravidanza non sarà raccomandata tranne che per le donne a rischio che si espongono poco al sole e hanno un’alimentazione povera di vitamina D (donne del Sud Asiatico, africane, caraibiche e medio orientali). Non ci sono prove di efficacia conclusive sul consumo di alcol in gravidanza ma è utile per un principio precauzionale informare la donna che la scelta più sicura è di non assumere alcol. Anche il fumo in gravidanza comporta rischi per la salute del feto per la maggiore probabilità di partorire un bambino di basso peso alla nascita e la mag- PIANO PER ASSISTENZA DI BASE ALLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA TIPO DI VISITA OBIETTIVI INCONTRO PRESTAZIONI Colloquio informativo (Entro la 10 settimana) Illustrare percorso nascita consultorio Valutazione rischioCompilare cartella e consegnare cartellapersonale Predisporre prenotazionisuccessive Valutare dubbi e richieste Anamnesi - Colloquio informativo e prenatale - Misurare peso altezza Misurare PA - Presentazione piano assistenza - Prescrizione esami di laboratorio, visita medica ed ecografia 1° trimestre 1° visita ginecologica entro la 12° settimana Valutare condizioni gestante per confermare assistenza di base Aggiornare cartelle Conferma valutazione anamnesi fisiologica Valutazione esami laboratori- strumentali Prescrizione ecografia 2° trim.(19-21sett) ed esami 2°controllo (ostetrica) (18-19 settim.) Valutare condizioni gestante per conferma assistenza di base - Presentare corso educazione nascita - Valutare dubbi e richieste - Aggiornare cartelle Valutazione peso PA e battito cardiaco fetale Controllo esami Prescrizione esami 3°controllo (ostetrica) (23-24 settimane) Valutare condizioni Aggiornare cartelle Valutare dubbi e richieste Rivalutare rischio Controllo esami Prescrizione esami ed ecografia 3° trim. (30-33 sett.) 4° controllo (ostetrica e ginecologo) (28-30 sett.) Valutare condizioni gestante Valutare dubbi e richieste Aggiornare cartelle Rivalutare il rischio- Controllo peso, PA e BCF- Controllo esami Prescrizione esami Compilazione modulo per astensione obbligatoria dal lavoro 5°controllo (ostetrica) (33-34 sett.) Valutare condizioni gestante Valutare dubbi e richieste Aggiornare cartelle Rivalutare rischio Peso PA e BCF Eventuale visita vaginale se ci sono state contrazioni o per dubbio di presentazione feto - Prescrizione esami 6°controllo (ostetrica) (38-39 sett.) Valutare dubbi e richieste Aggiornare cartelle) Peso, PA e BCF Verifica percorso ospedaliero 23 ATTUALITÁ ATTUALITÁ ESAMI DI LABORATORIO PREVISTI PER LA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO Entro la 12° sett. Gruppo –fattore Rh Coombs indiretto Emocromo Glicemia Transaminasi Esame urine RPR-TPHA HIV Toxo –test Rubeo-test 18-20 sett. Esame urine 24-26 sett. Emocromo Glicemia Esame urine 28-30 sett. Esame urine 32-34 sett. Esame urine 35-37 sett. Valutare condizioni gestante Valutare dubbi e richieste Aggiornare cartelle Tampone vaginale per ricerca streptococco beta emolitico 36-38 sett. Emocromo Esame urine HbsAg HCV Tampone vaginale per ricerca streptococco beta emolitico giore probabilità di parto pretermine. Altre raccomandazioni riguardano l’uso dei farmaci in gravidanza che deve avvenire solo per i casi di effettiva necessità e solo per quei farmaci di cui è stata provata la sicurezza. È utile informare le donne che i viaggi a lunga percorrenza in aereo aumentano il rischio di trombosi venosa nella popolazione in generale e non comporta un incremento in gravidanza. Così pure è utile usare le cinture di sicurezza in gravidanza per ridurre le conseguenze degli incidenti. Per ridurre la nausea e il vomito in gravidanza è risultata efficace l’uso della radice di zenzero che è stato documentato da diversi studi anche se la sua sicurezza non è stata ancora accertata.Tra i trattamenti farmacologici per la riduzione della nausea vengono utilizzati gli antistaminici. La pirosi, gastrica spesso presente in gravidanza, può essere trattata con la riduzione di cibi grassi e di caffeina, con il consumo 24 di pasti piccoli e frequenti ed eliminando cibi piccanti. Si possono utilizzare anche degli antiacidi anche se non si hanno informazioni sulla loro sicurezza. Per ciò che concerne la stipsi si è visto che introdurre fibre può risolvere il disturbo. I sintomi di problemi emorroidali in gravidanza potrebbero essere alleviati da una dieta corretta e da creme antiemorroidarie. Le donne devono essere informate che le perdite vaginali aumentano, se tuttavia siamo in presenza di una candidosi questa può essere trattata con imidazolo senza però ricorrere alla terapia orale. L’aumento di peso in gravidanza varia da donna a donna ed è compreso tra 7 e 18 kg per le donne che partoriscono bambini compresi tra 3 e 4 kg. È bene misurare il peso, l’altezza e l’Indice di Massa Corporea (IMC) al primo appuntamento senza ripeterlo ad ogni appuntamento tranne che nei casi ritenuti a rischio. È importante poi identifi- care le donne sottoposte a mutilazioni genitali per la pianificazione dell’assistenza al parto. Bisogna poi prestare attenzione a segni riconducibili a violenza domestica in modo da creare un rapporto di fiducia che possa dare alla gravida l’opportunità di confidarsi. Al primo appuntamento i professionisti devono avere informazioni circa gravi disturbi mentali passati o presenti (come schizofrenia, disturbo bipolare, psicosi puerperale e depressione grave) per inviare la donna ad una consultazione specialistica. Deve essere offerto alle donne in gravidanza lo screening per l’anemia tramite l’emocromo che deve essere effettuato all’inizio di gravidanza, ripetuto a 28 settimane e se necessario a 33-37 settimane. Nel caso in cui i livelli di emoglobina siano inferiori nel primo trimestre di gravidanza a 11g/100ml e a 10.5 g /100ml dopo 28 settimane sarà opportuno prescrivere una terapia con ferro fornendo informazioni anche sugli effetti collaterali. La determinazione del gruppo sanguigno deve essere offerto al primo trimestre di gravidanza insieme al test di Coombs indiretto per la ricerca degli anticorpi antieritrocitari che in caso di donna Rh negativo deve essere ripetuto ogni mese. L’indagine ecografica deve essere offerta tra la 19° e la 21° settimana per la diagnosi di anomalie fetali per poter eventualmente decidere per una interruzione di gravidanza oppure programmare la nascita in centri specializzati. Non è raccomandato eseguire la misurazione della translucenza nucale per individuare anomalie fetali e neanche il test dell’alfafetoproteina abbinato all’indagine ecografica per individuare i difetti del tubo neurale. Non ci sono poi prove che l’indagine ecografica del terzo trimestre abbia esiti positivi sulla salute materna e fetale. I professionisti devono informare le donne circa le limitazioni dell’indagine ecografica eseguita di routine e del fatto che la possibilità di rilevazione varia con il tipo di informate sulle misure che devono adottare per evitare il contagio. Lo screening per l’herpes simplex 1 e 2 nelle donne in gravidanza non è raccomandato perché se le lesioni sono presenti al momento del parto per evitare l’esposizione alle lesioni del neonato si effettua un taglio cesareo. Per quanto riguarda lo screening per il diabete gestazionale è raccomandato nelle donne con fattori di rischio definiti, altrimenti va offerto al primo appuntamento la determinazione della glicemia che non deve superare a digiuno i 100-125 mg/dl; i risultati devono essere confermati da un secondo prelievo. Alle donne che hanno avuto diabete gestazionale in una precedente gravidanza, che hanno indice di massa corporeo (IMC) pregravidico > 30, valori di glicemia all’inizio di gravidanza compresi tra 100 e 125 mg/dl, deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75g) a 16-18 settimane ed un ulteriore OGTT 75g a 28 settimane se il primo OGTT è risultato negativo. Alle donne con età > di 35 anni, con IMC pregravidico > di 25kg/m quadra- to, con macrosomia fetale in precedente gravidanza (> 4.5 kg), con diabete gestazionale in gravidanza precedente, con anamnesi familiare di diabete oppure con famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete (Asia meridionale, Caraibi, Medio Oriente) deve essere offerto un OGTT 75 g di glucosio. Per lo screening del diabete non deve essere utilizzata la glicemia a digiuno, la minicurva, la glicosuria e la curva OGTT 100 g di glucosio. I professionisti devono informare la donna che nella maggior parte dei casi il diabete può essere controllato da modifiche della dieta e dell’attività fisica. Per lo screening della pre-eclampsia il test più idoneo è la misurazione della pressione arteriosa che deve avvenire ad ogni visita in gravidanza. Ci sono dei fattori di rischio per la pre-eclampsia che devono essere ricercati al primo colloquio come l’età > 40, storia familiare di pre-eclampsia, IMC > 30, ipertensione pre-esistente, malattia renale pre-esistente, gravidanza multipla e diabete pregravidico. Se 2 o più misurazioni della PA superano i 90 mmHg di diastolica e 2 o più misurazioni di sistolica superano i 140 mmHg bisogna aumentare la sorveglianza della PA. Bisogna informare le donne che devono consultare subito il medico se hanno forte mal di testa, visione sfocata, dolore epigastrico a sbarra, vomito nel 3° trimestre e gonfiore improvviso delle mani, piedi e viso. La distanza del fondo uterino - sinfisi pubica deve essere misurata ad ogni visita prenatale dopo la 24° settimane (perché nelle gravidanze a basso rischio non è raccomandata l’ecografia nel 3° trimestre per valutare le dimensioni fetali). Alle donne con gravidanza senza complicanze non deve essere offerta la cardiotocografia per la valutazione del benessere fetale. Dalle LNG viene ritenuta efficace a 3233 settimane la moxibustione per aumentare il tasso di rivolgimenti nelle presentazioni podaliche (stimolando il punto 67 vescica). Modello di assistenza per la donna con gravidanza a basso rischio Si dovrà prevedere che il percorso della gravidanza a basso rischio sia formalizzato a livello Aziendale, secondo procedure che identifichino i responsabili delle varie fasi, e risponda alle caratteristiche previste dalle Linee Guida Nazionali e dal nuovo PSN per il 2011-2013. Inoltre è necessario che il protocollo di assistenza alla gravidanza a basso rischio e la responsabilità della gestione e dell’organizzazione del percorso sia fatta propria dalla Direzione del Distretto a cui appartiene il Consultorio erogatore. Sarà compito poi della Commissione consultiva del Percorso Nascita all’interno della Commissione Sanità del Consiglio Regionale che valuterà la congruenza dei percorsi adottati con le indicazioni degli obiettivi da raggiungere. Ogni Azienda che attiva il percorso di gravidanza fisiologica a conduzione ostetrica deve trasmettere al Servizio Regionale Competente l’elenco delle ostetriche con codice fiscale individuate per la gestione della gravidanza a basso rischio. Considerata la particolarità di questa modalità organizzativa l’attività erogata dovrà essere rilevata attraverso il sistema informativo dei consultori (SICO) secondo le modalità previste dall’area di riferimento (gravidanza a gestione ostetrica) e al tipo di operatore che eroga alla donna in gravidanza la prestazione all’interno del consultorio (ostetrica). Conclusioni I risultati delle ricerche in campo ostetrico stanno restituendo ai processi fisiologici riproduttivi della donna la loro dimensione biologica. Le ultime linee guida sulla gravidanza fisiologica nonché il PSN 2011-2013 rappresentano punti di forza per l’attuazione della midwifery care e la tutela del valore della professione dell’ostetrica. Gli indirizzi dell’ultimo PSN per la riorganizzazione della rete dei servizi e implementazione dei servizi sul territorio offrono la possibilità di sviluppare le attività di supporto ai processi fisiologici e di empowerment della donna nel percorso nascita. Il PSN riserva uno spazio importante al percorso nascita per garantire la continuità assistenziale. Nel Piano si auspica la 25 ATTUALITÁ ATTUALITÁ MODELLO DI ASSISTENZA PER LA DONNA CON GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO INCONTRI 1° colloquio ostetrica 2° controllo ginecologico 3° controllo ostetrica 4° controllo ostetrica EPOCA GESTAZIONALE SETTIMANALE Entro la 10° settimana CONTENUTI 1) conoscere la gestante 2) accogliere ascoltare e rispondere 3) apertura cartella 4) anamnesi e valutazione del rischio 5) fornire informazioni sul piano assistenziale 6) informazioni di diagnosi prenatale 7) pianificare incontro successivo ed esami di laboratorio e strumentali ESAMI DI LABORATORIO IN PROGRAMMA EPOCA PER ECOGRAFIE E TAMPONE VAGINALE Gruppo fattoreRh Coombs indiretto Emocromo Glicemia Transaminasi Esame urine RPR-TPHA Toxo test Rubeo test Ecografia 1° trimestre 11-14 settimane 18-20 1) Accogliere ascoltare e rispondere a dubbi 2) rivalutazione rischio 3) Aggiornare cartella 4) peso, PA, sinfisi-fondo 5) pianificazione esami Esame urine Ecografia 2° trimestre 19-21 settimane 24-26 1°) Accogliere ascoltare 2) rivalutazione rischio 3) aggiornare cartella 4) peso PA sinfisi-fondo 5) pianificare esami Emocromo Glicemia Esame urine 28-30 1) 2) 3) 4) accogliere, ascoltare rivalutazione rischio peso, PA, sinfisi-fondo pianificare esami 32-34 1) 2) 3) 4) 5) accogliere, ascoltare rivalutazione rischio aggiornare cartella peso, PA, sinfisi-fondo pianificare esami 36-38 1) accogliere, ascoltare 2) rivalutazione rischio 3) aggiornare cartella 4) peso, PA, sinfisi-fondo 5) accompagnamento versola sede del parto Entro la 12° settimana 1) proporsi come riferimento 2) accogliere ascoltare e rispondere a dubbi 3) visita ostetrica eventuale pap test 4) valutazione rischio ostetrico 5) aggiornare la cartella 6) pianificare incontro successivo e gli esami di laboratorio e strumentali demedicalizzazione delle gravidanze a basso rischio e la necessità di ricorrere ad appropriati strumenti per la separazione dei percorsi sulla base del rischio ostetrico. È importante sottolineare che per realizzare questo progetto è fondamentale che l’Azienda promuova attraverso strumenti operativi idonei la formazione continua per realizzare il cambiamento. La formazione ed il cambiamento devono partire da una valutazione della realtà locale e il cambiamento non può riguardare solo una singola professione ma l’intera equipe. In ogni realtà locale le linee guida, le procedure, i protocolli disponibili devono essere considerati uno strumento per migliorare i meccanismi operativi assistenziali da cui partire per elaborare documenti condivisi. Per introdurre una nuova pratica assistenziale è importante utilizzare strategie di intervento appropriate che possano identificare gli ostacoli per rimuoverli prontamen- te e potenziare i fattori favorenti. L’analisi delle linee guida mette i professionisti in grado di descrivere la loro pratica clinica e di confrontarla con quella raccomandata e spesso il passaggio dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica migliore non è cosi scontata. Implementare la gravidanza fisiologica da parte dell’ostetrica attraverso percorsi dedicati nei Consultori, come già avviene in molte realtà, dotando la professionista del ricettario ostetrico al fine di poter prescriver gli esami, come indicato nelle normative italiane (D.Lgs. n.206/2007) e nel PSN quale strategia per un miglioramento del percorso nascita e introducendo la figura del medico solo in caso di anomalia. Questo progetto sostiene un percorso di valorizzazione della donna in gravidanza e un riconoscimento dell’autonoma e della responsabilità dell’ostetrica nella gestione della fisiologia. L’ostetrica che lavora all’interno dell’equipe consultoriale può essere con- siderata la professionista qualificata in grado di garantire un livello di assistenza appropriato nel percorso nascita in un modello che mette al centro la donna e la sua famiglia. Il progetto deve coniugare il rigore scientifico e metodologico con altri fattori quali le leggi, la cultura, le risorse, la responsabilità professionale, il contesto locale nonché la qualità delle prestazioni offerte. Il ruolo dell’ostetrica nel percorso di assistenza alla gravidanza a basso rischio garantisce il rispetto della fisiologia riducendo gli interventi inappropriati. Le attuali basi normative che regolano l’autonomia professionale delle ostetriche, modificano il panorama assistenziale. Nel lavoro di equipe consultoriale è necessaria l’integrazione tra i diversi professionisti e questo può avvenire solo con un percorso condiviso, sostenuto da una formazione che possa creare un pensiero nuovo per produrre un cambiamento nell’assistenza alla gravidanza. Esame urine 5° controllo ostetrica Ecografia 3° trimestre 30-32 settimane Esame urine 6° controllo ostetrica 7° controllo ostetrica 26 Emocromo Esame urine HbsAg HCV Tampone vaginale streptococco 27 LINEE GUIDA LINEE GUIDA Profilassi dell’endocardite infettiva. Documento congiunto della Federazione italiana di Cardiologia e della Società italiana di Malattie infettive e tropicali. Enrico Cecchi1, Francesco Giuseppe De Rosa2, Fabio Chirillo3, Enzo Petrelli4, Giuseppe Oreto5, Fredy Suter6, Rocco Lagioia7, Pierluigi Viale8, Francesco Enia9, Matteo Bassetti10, Mario Venditti11, Nicola Petrosillo12, Riccardo Utili13, Massimo Imazio1, Rita Trinchero1 (Coordinatore del Gruppo di Studio) 1Divisione di Cardiologia, Ospedale Maria Vittoria, Torino, 2Clinica Universitaria di Malattie Infettive, Ospedale Amedeo di Savoia, Torino, 3Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Ca’ Foncello, Treviso, 4U.O. di Malattie Infettive, A.O. San Salvatore, Pesaro, 5Cattedra di Cardiologia, Universita degli Studi, Messina, 6U.S.C. di Malattie Infettive, Ospedali Riuniti, Bergamo, 7U.O. di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica, Fondazione S. Maugeri, Clinica del Lavoro, Cassano Murge (BA), 8Clinica di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine, 9Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Cervello, Palermo, 10Clinica Malattie Infettive, A.O.U. San Martino, Genova, 11Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali, La Sapienza Universita, Roma, 12II Divisione di Malattie Infettive, Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “L. Spallanzani”, Roma, 13Istituto di Malattie Infettive, Seconda Universita degli Studi, AORN “V. Monaldi”, Napoli. Negli ultimi anni è tornata di grande attualità la profilassi dell’endocardite infettiva (EI), in quanto, dopo essere stata adottata dalla comunità medico-scientifica per più di 50 anni ed essere diventata una consuetudine insegnata ai medici fin dall’universita, attualmente è stata notevolmente ridimensionata dalle più recenti linee guida, che peraltro non sono sempre in accordo tra loro. Questo cambiamento rivoluzionario è stato fonte di polemiche e di confusione da parte di chi ha cercato di capire, ma si è trovato a leggere raccomandazioni spesso contraddittorie. A livello italiano si è cercato di fare chiarezza affrontando l’argomento con un gruppo di lavoro che ha letto e confrontato le diverse linee guida fin qui pubblicate e la letteratura cor- 28 relata, ben sapendo che il problema non sarà risolto definitivamente finché non ci saranno studi prospettici randomizzati, molto difficili da realizzare anche in futuro. Le raccomandazioni delle Società Scientifiche internazionali si basano su una debole evidenza limitata a pochi studi casocontrollo, opinione di esperti, esperienza clinica, studi descrittivi. Questa piccola rivoluzione è quindi frutto principalmente di un cambiamento culturale e di un atteggiamento più critico sui dati disponibili. In un’epoca in cui si pretende che le linee guida siano fondate sulla medicina basata sull’evidenza, le linee guida sulla profilassi dell’EI appaiono piuttosto anacronistiche, perché sono più simili ad un Consensus e non appagano le nostre attese; per questo, secondo alcuni, sarebbe opportuno considerarle non più delle linee guida, ma delle semplici raccomandazioni, con ricadute pratiche e legali meno impegnative. Di fatto attualmente non è così. Scopo di questo documento è cercare di fare chiarezza mettendo in evidenza le basi della profilassi, il loro percorso storico, le ragioni del cambiamento, per finire presentando alcune conclusioni pratiche e le zone di attuale persistente incertezza (zone grigie). Percorso storico L’EI è una malattia rara con morbilità e mortalità elevate. Il razionale storico su cui si è basata la profilassi è stato quello di individuare i pazienti a rischio e di proteggerli durante epi- sodi di presunto aumento del rischio; infatti si è ritenuto che le batteriemie transitorie possano determinare EI; dopo procedure odontoiatriche e non odontoiatriche molti pazienti con cardiopatia hanno batteriemie transitorie con microrganismi che causano frequentemente EI; antibiotici dati preventivamente sono risultati efficaci negli animali e si pensava che questo fosse vero anche negli uomini.Sebbene l’efficacia della profilassi antibiotica non fosse stata mai effettivamente dimostrata nell’uomo, nel 1955 uscirono le prime linee guida dell’American Heart Association (AHA), che la raccomandavano nei soggetti con cardiopatia predisponente. Il razionale delle linee guida per 50 anni fu basato su opinione di esperti, e va inteso come un ragionevole tentativo di evitare una malattia pericolosa. Così tali linee guida sono diventate una consuetu- dine che ha impegnato milioni di persone nella loro applicazione pratica; nel tempo sono diventate sempre più circostanziate con aumento progressivo delle procedure e con dettagli che ne hanno incrementato notevolmente la complessità. Tuttavia fin dagli anni ’90 si è verificato un cambiamento culturale, che ha portato a mettere in dubbio “i miti” della profilassi11,12 e già nelle linee guida del 1997 era contenuto il messaggio che ripetute batteriemie transitorie, dovute all’attività quotidiana (masticare, lavarsi i denti) potrebbero determinare un rischio di EI molto maggiore del rischio dovuto a procedure. Anche nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia del 2004 si metteva bene in evidenza che le raccomandazioni erano più frutto della consuetudine che dell’evidenza, ma non ci fu il coraggio di intraprendere una strada più restrittiva. Subito dopo il processo critico di restrizio- Negli ultimi anni è tornata di grande attualità la profilassi dell’endocardite infettiva (EI), in quanto, dopo essere stata adottata dalla comunità medico-scientifica per più di 50 anni ed essere diventata una consuetudine insegnata ai medici fin dall’universita, attualmente è stata notevolmente ridimensionata dalle più recenti linee guida, che peraltro non sono sempre in accordo tra loro. ne delle indicazioni alla profilassi antibiotica diede i suoi primi frutti nelle linee guida francesi del 2002, in realtà pubblicate nel 2005, in cui la profilassi veniva raccomandata in molte pro- cedure odontoiatriche, respiratorie, gastrointestinali e genitourinarie solo per i pazienti ad alto rischio, mentre era lasciata opzionale per quelli a rischio intermedio. Nel 2006 le linee guida della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) raccomandarono la profilassi antibiotica per tutte le procedure odontoiatriche solo nei gruppi ad alto rischio, mentre la profilassi era estesa a tutti i pazienti a rischio per le procedure non odontoiatriche. Nel 2007 infine c’è stata la presa di posizione dell’AHA, la prestigiosa società che per prima le emanò, con un cambiamento radicale rispetto al passato: la profilassi antibiotica viene raccomandata solo nei soggetti in cui l’eventuale insorgenza di EI sarebbe associata a rischio molto alto di prognosi severa; in sostanza viene data più importanza al rischio dovuto all’eventuale EI che non al rischio di contrarre la malattia, sebbene nella realtà le cardiopatie con prognosi peggiore in caso di EI siano le stesse considerate a rischio alto di contrarre EI; vengono così escluse le cardiopatie classicamente considerate a rischio moderato di EI, tra cui le cardiopatie su valvola nativa, la cardiomiopatia ipertrofica e molte cardiopatie congenite; inoltre la profilassi è consigliata solo nelle procedure odontoiatriche con manipolazioni della mucosa orale, in alcune procedure respiratorie con incisione della mucosa, prima di cardiochirurgia ed in presenza di infezioni di tessuti cutanei o muscolo-scheletrici. Infine le recenti linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) non raccomandano più la profilassi antibiotica prima di procedure odontoiatriche e non odontoiatriche, in assenza di infezione preesistente; viene raccomandato per tutti i pazienti a rischio di EI un lavoro educazionale per evitare i rischi con la corretta igiene orale, ponendo attenzione alla possibile batteriemia nel pesare il rischio-beneficio delle procedure, e insegnando a riconoscere i sintomi e le situazioni che necessitano di una visita specialistica, dopo l’esposizione ad una procedura (le linee guida complete possono essere visionate sul sito www.nice.org.uk/CG064). Nel corso del 2008 sono infine uscite numerose linee guida di settore e l’aggiornamento delle linee guida AHA sulle valvulopatie, che sostan- 29 LINEE GUIDA zialmente abbracciano le raccomandazioni dell’AHA del 20079. Motivi della revisione Attualmente si pensa che rimangano sostanzialmente valide le affermazioni storiche: è meglio prevenire che trattare l’EI; certe cardiopatie predispongono ad EI; batteriemie da microrganismi tipici dell’EI sono frequenti dopo procedure odontoiatriche, respiratorie, genitourinarie, gastrointestinali; la profilassi antimicrobica è efficace sperimentalmente in animali. Non è accettato che nell’uomo la profilassi antibiotica sia efficace nel prevenire l’EI, in quanto in tutta la letteratura pubblicata finora non ne esiste prova, data l’assenza di studi prospettici randomizzati, difficili da realizzare anche in futuro per il numero elevato di casi necessari. Tenendo tuttavia presente che gli antibiotici possono dare effetti collaterali anche gravi e che la frequenza di questi potrebbe essere dello stesso ordine di grandezza del numero di EI prevenute, l’utilità dalla profilassi antibiotica resta incerta. Una corretta igiene orale non presenta effetti collaterali e potrebbe risultare molto più efficace, contribuendo a ridurre le batteriemie dovute ad attività quotidiane. Affinché la profilassi antibiotica possa essere efficace, è necessario considerare come vero che l’EI sia conseguenza di batteriemia postprocedurale; inoltre bisogna correttamente identificare i pazienti a rischio e le procedure legate a batteriemia, e scegliere un regime terapeutico efficace. Ci deve inoltre essere un bilancio favorevole tra effetti collaterali dei farmaci e sviluppo della malattia. Soggetti a rischio Un punto importante è decidere a chi applicare la profilassi. È importante considerare il rischio di EI o il 30 LINEE GUIDA l’EI è probabilmente più la conseguenza di batteriemie casuali dovute ad attività quotidiane che di procedure, ma non si può escludere che la profilassi possa prevenire un piccolo numero di EI dovute alle procedure. rischio da EI? Su questo argomento c’è notevole discordanza di vedute tra le linee guida più recenti, anche se tutte concordano nel dire che i numeri dei singoli gruppi di cardiopatia sono troppo piccoli per stabilire il rischio relativo di EI e che ulteriori incertezze derivano dal fatto che in singole cardiopatie l’anatomia, la fisiopatologia e la severità possono essere molto diverse. Le linee guida del 20077, come le precedenti continuano a considerare gruppi a alto, medio e basso rischio di EI, ma ritengono di dover proteggere dall’EI principalmente i gruppi a prognosi peggiore in caso di EI; tra questi individuano quattro gruppi particolarmente esposti al rischio da EI, che casualmente coincidono con i gruppi a rischio maggiore di EI, ma consigliano di considerare criticamente anche i soggetti con importanti patologie associate (ad es. diabetici, immunodepressi, anziani, soggetti in dialisi), introducendo così il concetto di individualizzazione; sostanzialmente escludono dalla profilassi antibiotica tutti i soggetti a rischio moderato delle precedenti linee guida, tra cui le patologie valvolari su valvola nativa, la cardiomiopatia ipertrofica e le cardiopatie congenite non complesse, tra cui la bicuspidia aortica ed i difetti del setto interventricolare non operati (Tabella 1). I tre gruppi di rischio lieve, moderato e severo sono anche presenti nelle linee guida francesi del 20025 ed in quelle della BSAC del 20066, mentre quelle inglesi del NICE 20088 stabiliscono che per questioni di chiarezza è meglio considerare un gruppo a rischio in cui fare la profilassi educazionale (non quella antibiotica) ed un gruppo non a rischio in cui non fare la profilassi. Nel gruppo a rischio sostanzialmente confluisce il vecchio gruppo cosiddetto a rischio moderato; viene anche deciso di non dare particolare rilievo ai gruppi con prognosi potenzialmente peggiore in caso di EI. Procedure, batteriemie e rischio di endocardite infettiva Tutte le linee guida concordano nell’affermare che non c’è evidenza certa di causalità diretta tra procedure interventistiche ed insorgenza di EI. È anche vero che non c’è evidenza neanche dell’assenza di causalità e che anzi molti studi registrano un numero non elevato ma non trascurabile di EI in pazienti con cardiopatia nota insorta anamnesticamente dopo procedure mediche, odontoiatriche o non odontoiatriche. Valgano per tutti i dati non ancora pubblicati dei registri italiani attualmente in corso; nel Registro Italiano dell’Endocardite Infettiva (RIEI)13 un’anamnesi positiva per procedure mediche si ritrova nel 21% di tutte le EI, e nel 23% di quelle con cardiopatia nota, che costituiscono solo il 9% delle EI totali; nell’altro registro, l’Italian Study on Endocarditis (SEI), procedure invasive risultano nel 30.5% di tutti gli 852 pazienti e nel 32% di quelli con cardiopatia predisponente, costituendo il 17% delle EI totali. Va anche sottolineato che la presenza anamnestica di procedura non significa con certezza che questa sia stata responsabile dell’EI, per cui questi dati vanno probabilmente interpretati con attenzione: i casi apparentemente dovuti a procedure potrebbero essere sovrastimati. In assenza di dati certi sul rischio assoluto di EI dopo procedure, la letteratura si è soffermata estensivamente sulle batteriemie transitorie, che vanno tuttavia considerate solo come un surrogato dell’EI. In modelli sperimentali una batteriemia può causare EI quando associata a lesioni endocardiche, ma con entità di batteriemia molto alta (106-108 unità formanti colonie/ml) e comunque maggiore rispetto a quelli riscontrati nell’uomo (<104 unità formanti colonie/ml). Perciò sarebbe importante sapere se c’è un livello soglia di entità o di durata della batteriemia oltre il quale si verifica il rischio di EI. Sfortunatamente ci sono pochi dati convincenti sulla quantificazione del fenomeno batteriemia e di conseguenza la dose minima di batteri richiesta per causare EI è sconosciuta. Questo ha portato ad un grosso equivoco. Infatti nelle vecchie linee guida veniva argomentato che le batteriemie da attività quotidiane erano di entità minore, rispetto a quelle associate a determinate procedure, e quindi non potevano per lo più essere responsabili di EI. Attualmente prevale un atteggiamento culturale più critico. L’entità della batteriemia dopo procedure odontoiatriche è relativamente bassa (<104 colonie/ml), simile a quella delle attività quotidiane, ma minore di quella indotta sperimentalmente (106-108 colonie/ml); in base ai dati pubblicati non vi sono differenze tra frequenza, natura, grandezza e durata di batteriemie associate a procedure o spontanee quotidiane. Il ruolo della durata è incerto, anche se intuitivamente si può assumere che quanto più dura la batteriemia, tanto maggiore è la probabilità di EI. Di conseguenza il rischio di EI dipenderebbe principalmente dalla frequenza delle batteriemie, per cui il rischio cumulativo, ad esempio per le procedure odontoiatriche, in 1 anno è circa 6 milioni di volte minore di quello calcolabile per l’esposizione a batteriemie spontanee quotidiane. Probabilmente molti casi di EI sono in relazione a batteriemie di modesta entità ma ripetute durante l’anno, come messo in evidenza dal fatto che nella maggior parte dei casi non c’è anamnesi positiva per alcuna procedura odontoiatrica precedente Un altro punto non bene chiarito che ha contribuito ad accrescere e rendere complesse le precedenti linee guida riguarda i tipi di procedure odontoiatriche eventualmente da considerare nella profilassi. I dati pubblicati indicano che la maggior parte delle manipolazioni determina qualche grado di batteriemia, ma abbiamo già visto che non ci sono dati basati sull’evidenza che dimostrino che incidenza, entità e durata di batteriemia dopo procedura odontoiatrica aumentino il rischio di EI; inoltre non è possibile stabilire quale procedura sia più a rischio di EI e neppure quali procedure siano più a rischio di EI delle attività quotidiane. Questo porta ad un atteggiamento molto critico nei confronti di quelle linee guida, che distinguono con grande dettaglio le procedure a rischio da quelle non a rischio. Un ulteriore problema è che le procedure non odontoiatriche sono state poco studiate. Infatti non ci sono validi studi epidemiologici sull’impatto della batteriemia da procedure non odontoiatriche sull’EI. Tuttavia è stata descritta batteriemia transitoria in alcune procedure respiratorie. Così̀ sono state descritte infezioni polimicrobiche intraaddominali, dove gli enterococchi hanno un ruolo importante: un grande numero di procedure gastrointestinali, genitourinarie o del tratto epatobiliare possono essere associate a batteriemia transitoria da enterococco. Efficacia, effetti collaterali e scelta del regime terapeutico L’efficacia della terapia antibiotica è stata dimostrata in modelli animali, ma ci sono dubbi che tali dimostrazioni siano valide in vivo, condizione in cui anche l’insorgenza di resistenze può talvolta avere un ruolo rilevante. Infatti esistono in letteratura solo pochi studi favorevoli sull’efficacia della profilassi antibiotica in soggetti a rischio. Gli studi sull’argomento forniscono nel complesso un’evidenza insufficiente a stabilire se la profilassi antibiotica riduca il rischio di EI, qualora somministrata prima di una procedura. Alcuni problemi hanno contribuito al mancato chiarimento di questo aspetto. Essendo l’EI un evento raro, spesso è stata studiata la batteriemia postprocedurale come surrogato di efficacia. In questo senso la profilassi antibiotica spesso non elimina la batteriemia postprocedurale, ma ne riduce la frequenza. Un altro problema è quello degli 31 LINEE GUIDA effetti collaterali degli antibiotici, tra cui il più temibile è l’anafilassi, perché potenzialmente fatale. Anche questo punto è molto dibattuto e tuttora non ben chiarito, nonostante sia fondamentale nella considerazione del rapporto rischio-beneficio della profilassi antibiotica. Contribuisce all’incertezza il fatto che in generale i lavori sulla profilassi non studiano bene gli eventi avversi degli antibiotici; certo è che in tanti anni non è stato mai riportato un caso di anafilassi dovuto alla profilassi alle dosi consigliate. Se invece consideriamo gli eventi avversi riportati in pazienti trattati con antibiotici il quadro risulta almeno quantificabile. Studi retrospettivi hanno stimato la frequenza di anafilassi dopo una dose di penicillina in 15-25 per milione, con il 64% di fatalità nei soggetti senza precedente storia di allergia. Una singola dose di amoxicillina o ampicillina per os è considerata sicura in soggetti non allergici. L’anafilassi da singola dose di cefalosporine è circa 1 per milione, mentre quella da macrolidi o da clindamicina è da ritenersi evento eccezionale. Abbiamo già visto che il rischio assoluto di EI non è conosciuto, ma esistono delle stime di rischio. Se le procedure odontoiatriche causassero l’1% di tutte le EI da streptococchi viridanti, negli Stati Uniti il rischio di EI nella popolazione generale sarebbe di 1 caso/14 milioni di procedure, mentre sarebbe di 1/1.1 milioni di procedure per il prolasso mitralico, scendendo gradualmente fino a 1/114 000 per le protesi valvolari e ad 1/95 000 per i casi con pregressa EI21. Volendo dare peso a questo tipo di calcolo, pur largamente impreciso, sui numeri riguardanti sia l’anafilassi che il rischio di EI, si può notare che il 32 LINEE GUIDA Per quanto riguarda la profilassi dell’EI, le linee guida finora pubblicate non sono il frutto dell’evidenza, ma riflettono un cambiamento culturale del mondo scientifico, iniziato già negli anni ’90, quando si sono messi in evidenza i paradossi del mito della profilassi e si è avviata una revisione critica culminata negli ultimi anni. numero di pazienti da trattare per evitare un’EI è dello stesso ordine del numero di casi potenzialmente associati ad anafilassi. Purtroppo, anche in questo caso domina una certa approssimazione dei dati disponibili, che porta come conseguenza l’incertezza delle conclusioni. Commenti del gruppo di lavoro Per quanto riguarda la profilassi dell’EI, le linee guida finora pubblicate non sono il frutto dell’evidenza, ma riflettono un cambiamento culturale del mondo scientifico, iniziato già negli anni ’90, quando si sono messi in evidenza i paradossi del mito della profilassi e si è avviata una revisione critica culminata negli ultimi anni. La linea tracciata è quella di una netta riduzione delle indicazioni alla profilassi antibiotica, dalla quale non si tornerà indietro facilmente, se non verranno prodotti studi decisivi nei prossimi anni. Infatti non ci sono dati certi che in vivo la profilassi antibiotica sia efficace nel prevenire l’EI nei soggetti a rischio prima di procedure odontoiatriche e non odontoiatriche; tuttavia non c’è neanche evidenza che essa non possa prevenire alcuni pochi casi, né ci sono dati consolidati che in- dichino una maggior probabilità di anafilassi rispetto a quella di un’EI evitata. Inducono ad una limitazione della profilassi anche la presenza di batteriemie transitorie non “profilassabili” in quanto spontanee durante attività della vita quotidiana, le incertezze riguardanti le varie procedu- re da sottoporre a profilassi ed in particolare la pochezza dei dati sulle procedure non odontoiatriche, i dubbi ri- guardanti l’entità e la durata delle batteriemie, il rischio di insorgenza di pericolose resistenze con un uso eccessivo degli antibiotici, nonché l’assenza di dati certi sui rischi relativi di EI nelle varie cardiopatie. Trattandosi tuttavia di una malattia potenzialmente molto pericolosa, sembra ragionevole ricorrere alla profilassi antibiotica almeno nei gruppi in cui la prognosi sarebbe peggiore in caso di malattia, come enunciato dalle linee guida dell’AHA7. Tra i numerosi spunti contenuti nelle altre linee guida recenti, pensiamo che sia degno di essere adottato quello educazionale enunciato nelle linee guida del NICE: in tutti i pazien- ti a rischio di EI (i gruppi a rischio moderato e alto) è necessario svolgere una profilassi educazionale dell’EI consistente in una spiegazione dei cambimenti in tema di profilassi ed in una corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva anche del rischio eventuale di EI o di batteriemia transitoria; si deve inoltre insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di EI che devono indirizzare dal medico specialista; va infine enfatizzata la necessità di un’attenta igiene orale e di trattare precocemente l’insorgenza di infezioni con antibiotici efficaci contro i patogeni più comuni nell’EI. Considerando anche i cambiamenti epidemiologici degli ultimi decenni, il gruppo di lavoro considera che il con- cetto di attenta igiene vada esteso alla cute, alle mucose e all’apparato gastrointestinale e genitourinario; così si ritiene che debba essere un obiettivo irrinunciabile della profilassi quello di consigliare la massima attenzione al riconoscimento di patologie intestinali, epatobiliari e genitourinarie responsabili di batteriemie transitorie, attraverso campagne di sensibilizzazione all’uso dei test diagnostici disponibili e della colonscopia quando necessario. Analoga attenzione deve essere posta all’igiene ambientale in generale da parte di tutti gli addetti alla sanità; particolare cura va posta dal personale medico ed infermieristico nelle pratiche di asepsi e disinfezione della cute e delle mucose nel corso di cure mediche e pratiche diagnostiche, che si pensa abbiano avuto un ruolo rilevante nel recente cambiamento epidemiologico dell’EI, con la netta prevalenza delle forme stafilococciche nel mondo occidentale In attesa anche delle linee guida dell’ESC, si consiglia di seguire quelle dell’AHA 2007, con un importante spazio individuale di ampliamento attraverso la valutazione del rischio globale da EI, in base all’età ed alle patologie associate. industrializzato. Zone grigie Trattandosi di linee guida ridimensionate perché basate su un basso livello di evidenza, occorre ricordare come un’individualizzazione sia opportuna lasciando uno spazio al medico per una valutazione globale del rischio di e da EI, che possa tenere conto non solo delle cardiopatie predisponenti, ma anche dell’età avanzata e di comorbilità frequenti e prognosticamente negative, quali la presenza di immunodepressio- ne locale o sistemica, il diabete, la dialisi, la presenza di vegetazioni tromboti- che non batteriche, la presenza di infezioni concomitanti con microrganismi potenzialmente responsabili di EI. È nostra opinione che in presenza di questi o altri fattori, che rendano l’eventuale EI a rischio molto alto di prognosi infausta, la profilassi antibiotica possa essere applicata anche nei gruppi con rischio moderato di EI, prima delle procedure mediche considerate a rischio. Conclusioni Le attuali linee guida sulla profilassi mettono in discussione le precedenti perché basate su un basso livello di evidenza. La prima raccomandazione del gruppo è di sottolineare come la profilassi possa essere basata su interventi educazionali, senza somministrazione di antibiotici, che invece rimane consigliata, secondo le modalità consuete, solo nei cardiopatici in cui il rischio di una prognosi infausta sia elevato in caso di EI. In attesa anche delle linee guida dell’ESC, si consiglia di seguire quelle dell’AHA 2007, con un importante spazio individuale di ampliamento attraverso la valutazione del rischio globale da EI, in base all’età ed alle patologie associate. Le nuove raccomandazioni tuttavia non sono state universalmente accettate dalla comunità medico-scientifica ed in attesa di regole basate sull’evidenza tali opposizioni non possono essere definitivamente superate. Dal punto di vista pratico e medico-legale, questo documento di un gruppo di esperti in cardiologia e malattie infettive dovrebbe offrire uno strumento per sottolineare in ambito nazionale come la profilassi antibiotica dell’EI sia un argomento destinato a sol- levare discussioni tra esperti e non, in assenza di validi e congrui studi prospettici e randomizzati sull’argomento. 33 FNOMCeO FNOMCeO Solo la prescrizione medica porta alla detraibilità E' giunta in questi giorni a chiarimento una piccola ma fastidiosa vicenda suscitata da una lettera di un lettore del Corriere della Sera, che domandava: "Vorrei sapere se sono cambiate le regole per la detraibilità delle spese mediche nella dichiarazione dei redditi In particolare: a quale livello di detrazione di imposta danno diritto? Inoltre: chi ha un'assicurazione privata che copre almeno in parte le spese relative alla salute, può ugualmente detrarre per intero le fatture di medici e dentisti? Infine: sono detraibili anche gli importi pagati per protesi acustiche e dentarie? E quale documentazione devo allegare in questi ultimi due casi?". Domande piu che lecite e plausibili. Nei primi giorni di maggio arrivava al quotidiano milanese la risposta dell'ufficio stampa dell'Agenzia delle Entrate, così pubblicata subito su corriere.it: "Le regole per la detraibilità non sono cambiate; le spese mediche sono ovviamente detraibili nella misura in cui siano state effettivamente sostenute dal contribuente (incluse anche quelle le spese per i familiari fiscalmente a carico). Le spese sanitarie di qualunque tipo (medico /generiche, specialistiche, chirurgiche, farmaceutiche) danno diritto ad una detrazione d'imposta del 19% sull'importo che supera la franchigia di 34 129,11 euro. Nel calcolo delle spese mediche detraibili possono essere considerate anche quelle rimborsate dalla compagnia assicuratrice, nel caso in cui i premi versati annualmente dal contribuente non siano deducibili o detraibili. Se invece, le spese sono state rimborsate per intero dalla compagnia e i premi versati sono deducibili o detraibili, le spese mediche non possono essere detratte poiché non possono essere considerate «rimaste a carico del contribuente». Se il rimborso è stato parziale, può essere portato in detrazione del 19% soltanto l'importo che rimane a carico del contribuente. Anche le spese per protesi dentarie e acustiche sono detraibili, i documenti da conservare sono, oltre alle fatture o ricevute di pagamento, anche la prescrizione del medico curante. Non è necessaria la prescrizione se si tratta di attività svolte, da esercenti arti ausiliarie della professione sanitaria abilitati a intrattenere rapporti con il paziente". una nota (pubblicata nei giorni scorsi), la Cao ha infatti tenuto a precisare all'Ufficio entrate che sulla base del R.D. 1334/1928 è vietato agli odontotecnici intrattenere rapporti con il paziente e che le eventuali detraibilità delle spese per protesi dentarie, non potranno mai prescindere dalla prescrizione del medico curante. Contemporaneamente l'Ufficio stampa dell'Agenzia delle Entrate - interpellato dall'Ufficio stampa della FNOMCeO - ha chiarito che alla base della interpretazione "incriminata" ci sta una eccessiva "sintesi giornalistica", che ha portato “Anche le spese per protesi dentarie e acustiche sono detraibili, i documenti da conservare sono, oltre alle fatture o ricevute di pagamento, anche la prescrizione del medico curante.” il Corriere in formato web a offrire un'informazione non precisa. Vicenda chiarita, dunque: non esiste attività diretta dell'odontotecnico, la prescrizione è solo del medico curante e come tale puo essere detratta. Nei prossimi giorni l'Agenzia delle entrate invierà al Corriere una sua puntuale rettifica, precisando i termini reali della vicenda. Il Portale pubblicherà per precisione di informazione anche quella rettifica. Sperando che nei prossimi tempi non si verifichino più queste piccole carenze informative che provocano disagio alle persone, ai pazienti e ai professionisti. Quest'ultima frase ha lasciato molti esperti di fiscalità, ma anche la Cao e gli odontoiatri italiani decisamente perplessi per l'insolito il "ruolo" attribuito dall'Agenzia alla divura degli odontotecnici.Nei giorni scorsi la Cao, l'Ufficio Legale della FNOMCeO e l'Ufficio Stampa della Federazione hanno dipanato la matassa che, aggrovigliandosi, sembrava creare più di una confusione nei cittadini e negli odontoiatri. In 35 FNOMCeO FNOMCeO Medicine non Convenzionali: master di II° livello all’Università di Bologna La Facoltà di Medicina dell’Università di Bologna in collaborazione con il I° Istituto Nazionale Unificazione dei Saperi in Medicina promuove un Master Universitario di II Livello, per l’anno accademico 2012-2013, di Medicine non Convenzionali a tre indirizzi: • Medicina tradizionale cinese con Agopuntura (Prof. A. Matteucci); • Medicina omeopatica (Prof. M. Ravaglia); • Fitoterapia medica (Prof. D. Ayala). Il Master propone una formazione professionale e una particolare competenza nel coordinamento di proces- si assistenziali integrati, anche nelle necessità specialistiche complesse, portando il medico ad una adeguata competenza nella gestione di strutture in cui si esercita l’integrazione delle diverse metodiche. Il Master ha una prima parte propedeutica comune ai tre indirizzi in cui si approfondisce l’approccio del paradigma culturale delle MNC, avvalendosi di conoscenze proprie dell’Antropologia medica, Filosofia della medicina, Fisica quantistica, PNEI, Relazione medico-paziente, Medicina Legale ed EMB. La parte di indirizzo di divide poi in tre percorsi distinti in cui sarà sviluppata la clinica e la terapia di ogni singola metodologia medica. Particolare attenzione sarà rivolta anche alle aree della salute donna, del dolore e delle malattie oncologiche. La durata è di due anni : da novembre 2012; per ogni indirizzo sono previste 400 ore di didattica frontale e seminari; 300 ore di stage pratico e project work. Termine ultimo per le iscrizioni: 10 ottobre 2012. Per informazioni su quote iscrizione e piano didattico delle lezioni: Dr.ssa Manuela Fantinelli e.mail: [email protected] Cristina Veneri (cell. 393 7773777) e.mail: [email protected] www.istitutopinus.it In Turchia la 33esima edizione dei Giochi Mondiali della Medicina e della Sanità Si svolgerà dal 7 al 14 luglio prossimi ad Antalya (Turchia) la 33° edizione dei Giochi Mondiali della Medicina e della Sanità, manifestazione medico-sportiva che offre agli operatori sanitari appassionati di sport la possibilità di gareggiare con colleghi di tutto il mondo, di acquisire nozioni di medicina sportiva e di intrecciare rapporti di amicizia e collaborazione. Aperti a tutti i membri delle professioni sanitarie, i GMMS rappresentano un'occasione unica per tutti gli appartenenti al mondo della Sanità, di incontrarsi in un'atmosfera amichevole e conviviale, praticando i loro sport preferiti. Oltre all'aspetto "ludico", i Giochi Mondiali della Medicina e della Sanità sono ogni anno sede di un Simposio Internazionale di Medicina, evento è aperto a tutti i partecipanti durante il quale ognuno può intervenire nel corso delle “comunicazioni libere”. Per informazioni dettagliate rivolgersi ai seguenti recapiti: Tel 0572 78688 Fax 0572 771535 oppure sul sito web dedicato: http://www.medigames.com 36 37 MOSTRE, VIAGGI, LIBRI, POESIE E RACCONTI MOSTRE GUSTAV KLIMT NEL SEGNO DI HOFFMANN E DELLA SECESSIONE Si tratta di un ciclo eccezionale di dipinti, a rari e preziosi disegni, mobili e raffinati gioielli, ma anche elaborate ricostruzioni e interessanti documenti storici, la genesi e l’evoluzione, in ambito architettonico e pittorico, dell’opera di Klimt e di quanti con lui diedero vita alla Secessione viennese, personaggi come Minne, Jan Toorop, Fernand Khnopff, Koloman Moser, e soprattutto l’amico di tante avventure intellettuali e progettuali, Josef Hoffmann. VENEZIA: Museo Correr, Piazza San Marco, fino all’8 luglio 2012 Orario: tutti i giorni dalle 10 alle 19 Info: 0412405211 RAFFAELLO VERSO PICASSO – STORIE DI SGUARDI, VOLTI E FIGURE La Basilica Palladiana restaurata riapre con una grande mostra. Divisa in quattro sezioni tematiche – che affrontano argomenti che vanno dal sentimento religioso alla nobiltà del ritratto, dal ritratto quotidiano allo sguardo inquieto del Novecento –, la mostra contiene un centinaio quadri, provenienti dai musei dei vari Continenti, che raccontano la storia del ritratto e della figura dal Quattrocento alla fine del Novecento. VICENZA: Basilica Palladiana, fino al 20 gennaio 2013 Info: 0422 429999 LA DINASTIA BRUEGHEL Tra le dieci mostre più visitate d’Italia è l’edizione 2012 della grande mostra di Villa Olmo, che quest’anno sarà dedicata alla “dinastia dei Brueghel”, una delle più importanti dinastie fiamminghe di artisti sviluppatasi tra il XVI e il XVII secolo. La rassegna, che mostra 70 dipinti ad olio e 30 tra disegni e incisioni, provenienti da importanti collezioni pri- GUSTAV KLIMT NEL SEGNO DI HOFFMANN E DELLA SECESSIONE RAFFAELLO VERSO PICASSO – STORIE DI SGUARDI, VOLTI E FIGURE LA DINASTIA BRUEGHEL AVANGUARDIE RUSSE LUCA SIGNORELLI, DI INGEGNO ET SPIRTO PELEGRINO BOTERO’S PLASTERS 38 39 MOSTRE MOSTRE vate e musei italiani e stranieri, rappresenterà tutta la dinastia dei maestri fiamminghi. Tra le opere in mostra un capolavoro di Hieronymus Bosch, a cui Pieter Brueghel il vecchio si ispirava. L’opera, parte di una collezione privata di New York, fino ad ora non è mai stata esposta al pubblico. COMO Villa Olmo Via Cantoni 1, fino al 29 luglio 2012 ORARI: da martedì a giovedì: 9 -20; da venerdì a domenica: 9 -22 (la biglietteria chiude un’ora prima); lunedì chiuso. info: tel 031 252352 031 571979 - fax 031 3385561 AVANGUARDIE RUSSE Le principali correnti dell’arte russa di inizio ‘900 - il cubofuturismo con la sua singolare sintesi delle tendenze europee dell’epoca, l’originale astrattismo, il costruttivismo con le sue composizioni architettoniche e il suprematismo con la sua purezza geometrica - trovano espressione 40 in un’unica grande esposizione: Avanguardie russe. Tra i grandi maestri Malevich, Kandinskij, Chagall, Rodchenko, Tatlin. ROMA. Nuovo spazio espositivo ARA PACIS, Lungotevere Ripetta fino a 2 settembre 2012 Info: 060608 - www.arapacis.it LUCA SIGNORELLI, DI INGEGNO ET SPIRTO PELEGRINO Grande mostra a Perugia e Città di Castello, dedicata a Luca Signorelli (Cortona 1450 ca -1523), uno dei più importanti maestri del Rinascimento, un artista “de ingegno et spirto pelegrino”, come lo definì Giovanni Santi, il padre di Raffaello, lungamente attivo in Italia centrale dal 1470 al 1523. La rassegna monografica che si apre a Perugia presenta oltre 100 opere, di cui 66 del pittore cortonese, si articola in tre sedi espositive: a Perugia nella Galleria Nazionale dell’Umbria, a Orvieto nel Duomo, nel Museo dell’Opera e nella chiesa dei Santi Apostoli, a Città di Castello nella Pinacoteca Comunale. Fino al 26 agosto 2012 INFO: 199.75.75.13 BOTERO’S PLASTERS Quella allestita ad Assisi Palazzo Monte Frumentario è una retrospettiva inedita che, attraverso 76 sculture in gesso, 39 dipinti ad olio e una scultura bornzea, ripercorre l’attività dell’artista colombiano dal 1973 al 2012. Sono esposti gessi di cavalieri, centauri, bambini, gatti, ballerini, tori, cavalli, figure femminili e maschili. L’artista ha dichiarato che le opere dei grandi maestri medioevali hanno rapprsentato importanti punti di riferimento per il suo lavoro. ASSISI, Palazzo Monte Frumentario, fino al 31 agosto 2012 INFO: 342 7506074 www.comune.assisi.pg.it 41 MOSTRE 42 MOSTRE 43 POESIE POESIE I poeti maledetti sono celebri anche per l'abuso, intesto come "illuminante", che estende il campo dei sensi, delle droghe, tra cui l'oppio, il laudano e, più di tutti, l'assenzio, frequentano continuamente prostitute megeriche ed inoltre sono dediti normalmente al bere.Tristan Corbière, Stéphane Mallarmé, Arthur Rimbaud, Auguste Villiers de L'Isle-Adam, Marceline Desbordes de Valmore e Pauvre Lelian, pseudonimo dello stesso Paul Verlaine; ma ai loro nomi va aggiunto, a buon titolo, anche quello di Charles Baudelaire. L'appellativo venne usato anche in riferimento a Olindo Guerrini, poeta italiano vissuto verso la fine del XIX secolo e, più giustamente, ad un altro autore italiano, Dino Campana, la cui poetica visionaria è stata spesso accostata a quella dei maudits; chiarissimo è infatti l'influsso di questi ultimi nell'opera Canti Orfici. CHARLES BAUDELAIRE TRISTEZZE DELLA LUNA Nei suoi sogni la luna è più pigra, stasera: come una bella donna su guanciali profondi, che carezzi con mano disattenta e leggera prima d’addormentarsi i suoi seni rotondi, lei su un serico dorso di molli aeree nevi moribonda s’estenua in perduti languori, con gli occhi seguitando la apparizioni lievi che sbocciano nel cielo come candidi fiori. Quando a volte dai torpidi suoi ozi una segreta lacrima sfugge e cade sulla terra, un poeta 44 nottambulo raccatta con mistico fervore nel cavo della mano quella pallida lacrima iridescente come scheggia d'opale. e, per sottrarla al sole, se la nasconde in cuore ARMONIA DELLA SERA Già s’avvicina l’ora che trepido ogni fiore come un vaso d’incenso svapora sullo stelo; solcano effluvi e musiche la sera senza velo; malinconico valzer, delirante languore! Ogni fiore svapora trepido sullo stelo; il violino geme come un afflitto cuore; malinconico valzer, delirante languore! Come un altare immenso è triste e bello il cielo. Il violino geme come un afflitto cuore, un mite cuore, ch’odia il nulla vasto e gelido! Come un altare immenso è triste e bello il cielo; nel suo sangue rappreso il sole immoto muore. Un mite cuore, ch'odia il nulla vasto e gelido, dei bei giorni che furono raccoglie ogni bagliore; nel suo sangue rappreso il sole immoto muore.... Il tuo ricordo in me brilla come un cimelio. SPLEEN Quando il cielo basso e greve pesa come un coperchio Sullo spirito che geme in preda a lunghi affanni, E versa abbracciando l'intero giro dell'orizzonte Charles Baudelaire (Parigi, 9 aprile 1821 Parigi, 31 agosto 1867) è stato un poeta, scrittore, critico letterario, critico d'arte, giornalista, aforista, saggista e traduttore francese. È considerato uno dei più celebri e importanti poeti del XIX secolo, esponente chiave del Simbolismo. I fiori del male, la sua opera maggiore, è considerata uno dei classici della letteratura francese e mondiale. Una luce diurna più triste della notte; Quando la terra è trasformata in umida prigione, Dove come un pipistrello la Speranza Batte contro i muri con la sua timida ala Picchiando la testa sui soffitti marcescenti; Quando la pioggia distendendo le sue immense strisce Imita le sbarre di un grande carcere Ed un popolo muto di infami ragni Tende le sue reti in fondo ai nostri cervelli, Improvvisamente delle campane sbattono con furia E lanciano verso il cielo un urlo orrendo Simili a spiriti vaganti senza patria Che si mettono a gemere ostinati E lunghi trasporti funebri senza tamburi, senza bande Sfilano lentamente nella mia anima vinta; la Speranza Piange e l'atroce angoscia dispotica Pianta sul mio cranio chinato il suo nero vessillo. IL BALCONE Madre delle memorie, amante delle amanti, fonte d’ogni mia gioia e d'ogni mio dovere, ricorderai le tenere nostre ebbrezze, davanti al fuoco, e l'incantesimo di quelle lunghe sere, madre delle memorie, amante delle amanti! Le sere accanto al palpito luminoso dei ceppi, le sere sul balcone, velate d’ombre rosee.... Buono il tuo cuore, e dolce m’era il tuo seno: oh, seppi dirti, e sapesti dirmi, inobliabili cose, le sere accanto al palpito luminoso dei ceppi. Come son belli i soli nelle calde serate, quanta luce nel cielo, che ali dentro il cuore! Chino su te sentivo, o amata fra le amate, alitar del tuo sangue il recondito odore..... Come son belli i soli nelle calde serate! Un muro era la notte, invisibile e pieno. Io pur sapevo al buio le tue pupille scernere, e bevevo il tuo fiato, dolcissimo veleno, e i piedi t'assopivo, entro mani fraterne. Un muro era la notte, invisibile e pieno. Io so come evocare i minuti felici, e rivivo il passato, rannicchiato ai tuoi piedi: è infatti nel tuo mite cuore e nei sensi amici tutta chiusa la languida bellezza 45 POESIE POESIE che possiedi. Io so come evocare i minuti felici... O promesse, o profumi, o baci senza fine, riemergerete mai dai vostri avari abissi, come dal mare, giovani e stillanti, al confine celeste i soli tornano dopo la lunga eclissi? - O promesse, o profumi, o baci senza fine! QUANDO PASSA Quando passa con vesti ondose e iridescenti, a una grazia di danza informa ogni movenza, quasi, in cima a un bastone, quei sinuosi serpenti che i giocolieri sacri agitano in cadenza. Come la sabbia e il cielo dei deserti roventi, sordi entrambi a ogni voce d’umana sofferenza, come il giuoco dell’onda nel viluppo dei venti, ella si stende e snoda con piena indifferenza. I suoi limpidi occhi sono pietre stupende, e nella sua natura allegorica e strana, dove l'antica sfinge un cherubo asseconda, fra l’acciaio e i diamanti, l'oro e la luce, splende d'un eterno splendore, come una stella vana, la fredda maestà della donna infeconda. EPIGRAFE PER UN LIBRO CONDANNATO Non scrissi, o lettore innocente, pacifico e buon cittadino, per te questo mio saturnino volume, carnale e dolente. 46 se osi nel gorgo profondo discendere senza tremare. O triste fratello errabondo che cerchi il tuo cielo diletto, compiangimi, o sii maledetto! INNO ALLA BELLEZZA Vieni dal ciel profondo o l’abisso t’esprime, Bellezza? Dal tuo sguardo infernale e divino piovono senza scelta il beneficio e il crimine, e in questo ti si può apparentare al vino. Hai dentro gli occhi l'alba e l'occaso, ed esali profumi come a sera un nembo repentino; sono un filtro i tuoi baci, e la tua bocca è un calice che disanima il prode e rincuora il bambino. Sorgi dal nero baratro o discendi dagli astri? Segue il Destino, docile come un cane, i tuoi panni; tu semini a casaccio le fortune e i disastri; e governi su tutto, e di nulla t'affanni. Bellezza, tu cammini sui morti che deridi; leggiadro fra i tuoi vezzi spicca l’Orrore, mentre, pendulo fra i più cari ciondoli, l’Omicidio ti ballonzola allegro sull'orgoglioso ventre. Torcia, vola al tuo lume la falena accecata, crepita, arde e loda il fuoco onde soccombe! Quando si china e spasima l’amante sull'amata, pare un morente che carezzi la sua tomba. Se ancora non hai del sapiente Don Satana appreso il latino, non farti dal mio sibillino delirio turbare la mente! Venga tu dall’inferno o dal cielo, che importa, Bellezza, mostro immane, mostro candido e fosco, se il tuo piede, il tuo sguardo, il tuo riso la porta m’aprono a un Infinito che amo e non conosco? Ma leggimi e sappimi amare, Arcangelo o Sirena, da Satana o da Dio, che importa, se tu, o fata dagli occhi di velluto, luce, profumo, musica, unico bene mio, rendi più dolce il mondo, meno triste il minuto? LA FINE DEL GIORNO Sotto una luce bigia, senza posa, senza ragione, si contorce e incalza danzando, spudorata e rumorosa, la Vita: così, poi, quando s'innalza voluttuosa la notte all'orizzonte, e tutto, anche le fami, in sé racqueta, tutto annuvola e spegne, anche le onte, "Eccoti, alfine!" mormora il poeta. "Pace ti chiede il mio spirito ed ogni mia fibra, pace, e null'altro elisire; ricolmo il cuore di funebri sogni, vo' stendere le mie membra supine nella frescura delle tue cortine e quivi sempre, o tenebra, dormire!"  IL TRAMONTO DEL SOLE ROMANTICO  Oh, quanto è bello il sole che sorge allegro e forte e il suo buondì ci lancia come uno scoppio rosso! felice che ne può con animo commosso salutare, gloriosa più d'un sogno, la morte! Ricordo!... Ho visto tutto, la fonte, il solco, il fiore, anelar come vivido cuore sotto i suoi sguardi. - Corriamo all’orizzonte, presto, corriamo, è tardi, che non ci sfugga almeno l'ultimo obliquo ardore! Ma io rincorro invano il Dio che s’allontana; stende l'ineluttabile Notte su noi, sovrana, le abbrividenti ali, funeste, umide, opache. Un lezzo di sepolcro nelle tenebre vagola, e il mio timido piede ai margini del brago schiaccia rospi imprevisti e lubriche lumache. 47 www.ordinemediciviterbo.it Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Viterbo Via Genova, 48 • 01100 Viterbo • Tel. 0761 342980 E-mail: [email protected]
