n° 3 2009 - snami catania

N.3 anno 7° - luglio/settembre 2009
“Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale
D.L. 353/2003 (conv. In L.27/02/2004 n.46)
art.1, comma 1 DCB Milano”
Prezzo Euro 1,00
LIBERTÀ
medica SNAMI
Organo Ufficiale del Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani
I MEDICI NON ACCETTANO
LEZIONI DI BIOETICA:
BIOTESTAMENTO - PILLOLA ABORTIVA
La salute in ostaggio di rigurgiti
ideologici e scontri politici
Maria Cristina
Campanini
Si dibatte sul diritto
alla morte e non sulla
richiesta alla vita
Gabriella Saitta
Nel teatro come nella vita:
una medicina per l’anima
n.
3
luglio - settembre 2009
editoriale
Francesco Pecora
xxx
Prevediamo un autunno molto caldo e non dal punto di vista meteorologico. Alla riapertura delle attività lavorative, gli esperti dicono che saranno in tanti a non ritrovare il posto di lavoro. Vi domanderete come possa influire questo nella sanità. Presto detto. È facile rapportare il problema alle crisi esistenziali e a tutto il corredo di patologie psichiatriche che si portano dietro.
Ma non è questo il mio pensiero.
Dalla mia esperienza ritengo che il problema sia un altro, molto più grave. Si ingrasseranno le fila dei “malati di povertà”. Il “malato di povertà” è colui o colei, il sesso in questo caso non crea differenza, che non avendo lavoro e disponibilità economica, crede di avere non
solo il diritto ma anche il dovere di essere sottoposto a tutti i possibili esami di controllo che
la diagnostica attuale offra, ma non perché il suo stato di salute lo richieda, ma solo perché è
gratis. Purtroppo il mio non è cinismo. È la triste realtà del nostro paese dove la povertà è
considerata malattia e dove una quantità enorme di risorse viene scaraventata giornalmente nella spazzatura.
Questo nuovo numero di Libertà medica affronta con coraggio alcune spinose tematiche dei
nostri giorni: pillola abortiva, testamento biologico. Dalla copertina si intravede che non è un
numero leggero. Proprio in copertina, oltre alla dichiarazione-appello sui ruoli del medico,
sul solito silenzio dei molti e sulle prevaricazioni dei soliti politici in testa, abbiamo inserito la
foto di Maria Cristina Campanini e di Gabriella Saitta, due donne che arricchiscono il giornale
di coraggio e novità. Credo valga la pena leggere e commentare gli argomenti. Abbiamo intervistato il neo Presidente dell’ordine di Varese, Roberto Stella, uomo di grande esperienza,
che si cimenta in questo nuovo ruolo. Mi è piaciuto l’approccio iniziale: riappropriamoci delle nostre competenze. Il Presidente Martini, difendendo il nostro sistema sanitario, da la stura allo sconcerto che viene fuori dai contributi dei lettori in “bacheca”. L’Avvocato Ennio
Grassini, al solito puntuale per la sua competenza e attualità. E con il contributo di tutti gli altri collaboratori, abbiamo chiuso questo nuovo numero con la certezza che le nebbie si stiano diradando. Abbiamo la bella sensazione che le scimmiette senza occhi, bocca e orecchie
stiano diminuendo a vista. E per questo un doveroso benvenuto ai numerosi nuovi iscritti di
questi ultimi mesi. Non a caso la nostra rivista si chiama Libertà Medica Snami.
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n . 3 luglio - settembre 2009
LIBERTÀ
medica SNAMI
Numero 3/2009
P ERIODICO
IN QUESTO NUMERO
TRIMESTRALE
DI I NFORMAZIONE P ROFESSIONALE
S CIENTIFICA , G IURIDICA E S INDACALE
Organo Ufficiale del Sindacato Nazionale
Autonomo Medici Italiani
Via Ripamonti, 40 - 20136 Milano
Tel. 02 9738 3440 - 02 58300967
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LA PAGINA DEL PRESIDENTE
Il sogno americano è la sanità italiana a cura di Stefano Nobili
In copertina: spiaggia di Rodi
foto: frappè
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TRE DOMANDE
Testamento biologico: la deontologia non è proprietà di nessuno Angelo Testa
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Autorizzazione Tribunale di Milano n.73 del 08.02.03
Direttore Responsabile
Francesco Pecora
Segretaria di redazione
Giovanna Locatelli
Hanno collaborato a questo numero
Daniela Bernuzzi Bassi
Gianfranco Breccia
Maria Cristina Campanini
Marta Gentili
Ennio Grassini
Monika Gravagno
Mauro Martini
Mario Ugo Mirabella
Stefano Nobili
Augusto Pagani
Angelo Testa
Ernesto Torcinaro
Editore
Elsevier Srl
Via Paleocapa, 7 - 20121 Milano
Telefono +39 02 88184.1
Telefax +39 02 88184.301
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© Elsevier Srl 2009
Pubblicazione protetta a norma di legge dall’Ufficio proprietà letteraria, artistica e scientifica della Presidenza del
Consiglio dei Ministri, dedicata all’aggiornamento professionale. La pubblicazione o ristampa di articoli o immagini della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’editore. Gli articoli pubblicati su Libertà Medica Snami sono redatti sotto la responsabilità degli autori.
Progetto grafico e impaginazione
BACHECA
Libera vetrina a disposizione dei lettori
ATTUALITÀ
Quando si realizza una prescrizione off-label Gianfranco Breccia ..................................................
Oneri in capo all’assicurato conseguenti alla verificazione del sinistro
di responsabilità civile professionale Daniela Bernuzzi Bassi .............................................................
Laboratorio Teatrale Atma Monika Gravagno .......................................................................................................
Ru486 pillola abortiva è scontro Francesco Pecora .........................................................................................
Pillola abortiva Ru486: hanno detto .................................................................................................................................
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POLEMIZZANDO
Vuole un figlio dal marito in coma Maria Cristina Campanini .......................................................... 21
Carosello Augusto Pagani ............................................................................................................................................................. 23
LA VOCE DEI SETTORI
Scuola quadri dedicata alle tematiche della dirigenza medica Ernesto Torcinaro ......... 25
Una sorsata di disagio Maria Cristina Campanini ........................................................................................... 27
DIRITTO SANITARIO
La cartella clinica Ennio Grassini ........................................................................................................................................ 29
Le disposizioni del decreto legislativo n. 81/2008: studi associati Ennio Grassini ........ 28
ARTE MEDICA E SCIENZA
L’uso degli oppioidi in Italia: cos’è cambiato negli anni Marta Gentili .................................... 32
Il “decreto Abruzzo”, cosa cambia per il sistema Mario Ugo Mirabella .................................. 35
LETTI PER VOI
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“L.E.G.O.” S.p.A.
stabilimento di Lavis (TN)
L’INTERVISTA
Intervista a Sergio Meda Stefano Nobili
......................................................................................................................
Finito di stampare nel mese di giugno
Periodico Trimestrale - spedizione in A.P. - 45% art. 2,
comma 20/b, legge 662/96 Milano - Prezzo Euro 1,00
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Libertà Medica Snami è realizzato
con il contributo non vincolante di
Libertà Medica SNAMI è presente sul sito nazionale www.snami.org
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Libertà Medica SNAMI
la pagina del Presidente
Mauro Martini
In Italia un malato oncologico riceve farmaci e cure gratis
Il sogno americano è la sanità italiana
Qui in Italia si sta assistendo ad una disgregazione della centralità sanitaria
I
a cura di Stefano Nobili
estate e come tutti gli anni, stimolati dagli immancabili articoli di giornale sotto l’ombrellone, si è parlato tanto del Servizio Sanitario Nazionale o meglio del Servizio Sanitario Regionale, delle sue inefficienze, dei tempi di attesa, della presunta malasanità ed ognuno esalta il
meglio o denuncia il peggio della propria regione.
È
Ho preso spunto da questo per fare
una riflessione sulla assistenza sanitaria.
Cominciamo andando a vedere cosa succede nel paese consacrato come
il top dai media. Decine di libri, film
e serial televisivi che osannano ospedali e medici che assomigliano più ad
“extraterrestri” che non a abili professionisti, ovvero gli Stati Uniti d’America.
Negli USA la Sanità si paga cominciando dal pronto soccorso dove appena vi accedi gli infermieri del triage ti chiedono se pagherai con la “credit card? Insurance?” o cash, e successivamente ti saranno prestate le
cure del caso. I cittadini, per far fronte alle spese sanitarie devono essere
forzatamente assicurati e le assicurazioni coprono a diverso livello in relazione ai premi ma mai completamente.
In Italia no!
Barak Obama
In Italia un malato oncologico riceve farmaci e cure gratis e con l’ esenzione per patologia non paga neppure il ticket. Andate a chiedere ad uno
statunitense ammalato di cancro quali sono le traversie burocratiche che si
aggiungono allo stress proprio della
patologia!
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Negli USA 45 milioni di abitanti non
hanno assicurazione (fonte The Lancet, vol.372, n. 9651-9652, nov.
2008).
L’obesità infantile è epidemica e si
calcolano centomila casi di malasanità l’anno. “Questa sanità deve cambiare” ha detto il neopresidente USA
Barack Obama e sta cercando di farlo. Ampliamento della copertura sanitaria infantile, potenziamento e
coordinamento del sistema sanitario,
in pratica una politica più centralista
con minori fughe in avanti o indietro
dei singoli Stati. Praticamente vuole
copiare l’Italia.
Qui in Italia si sta assistendo al contrario ad una disgregazione della cen-
Libertà Medica SNAMI
la pagina del Presidente
tralità sanitaria, ovvero ad una regionalizzazione spinta, con il rischio che
si arrivi a 21 sistemi differenti: staremo a vedere se come per i DRG copieremo il meglio o il peggio di presunti modelli ottimali d’oltreoceano.
Certo, siamo in un momento storico economico di scarsità di risorse e i
costi della riforma sanitaria, promossa dal Presidente USA, sempre secondo i dati riportati dall’articolo del Lancet, ammonterebbero a 35 miliardi di
dollari, una cifra spaventosa.
Ce la farà? Ce lo auguriamo perché
noi crediamo nel nostro sistema solidaristico universale dove, nel rispetto della nostra Costituzione, tutti i cittadini sono uguali ed è nostro compito difenderlo sempre quando siamo
chiamati alle varie trattative nazionali, regionali e aziendali.
Appunto le trattative.
Per evitare che si arrivi a una disgregazione del SSN è indispensabile
che SNAMI continui l’opera iniziata
negli ultimi due anni di condivisione
interna e presentazione collegiale e
uniforme ad ogni livello delle nostre
proposte organizzative del territorio
come il progetto Me.Di.Co.
Siamo gli unici sostenitori della
centralità del territorio e dello stato giuridico di libero professionista
e non di dipendente del Medico di
Medicina Generale nel pieno rispetto del rapporto duale medico paziente.
Non dimentichiamo che cooperative, utap, gruppi fantasiosi porteranno unicamente alla disgregazione di
questo SSN, vituperato da molti ma
copiato da tutto il mondo.
I
Obama: sistema
funziona solo per
le assicurazioni
Il sistema sanitario americano “oggi funziona bene per le assicurazioni, ma non sempre altrettanto per i
cittadini”.
Lo ha detto Barack Obama ribadendo che il nuovo piano studiato
dalla sua amministrazione proteggerà gli americani e limiterà il potere delle compagnie assicurative.
“Quello di cui abbiamo bisogno e che
avremo quando questa riforma verrà
approvata - ha assicurato il presidente - sono delle protezioni per il
consumatore assicurato”.
“Sia che oggi abbiate una assicurazione malattia sia che non l’abbiate. Le riforme che vogliamo porteranno protezione e sicurezza che oggi non avete”, si tratta di riforme
“che diventano urgenti, sempre più
urgenti ogni anno che passa”.
Quanto a coloro che lo hanno attaccato affermando che fa politica
sulla salute delle persone, Obama ha
detto: “Sapete che non si tratta di
politica, ma della vita della gente.
Sono questioni che riguardano le persone, il nostro futuro.
L’emergenza non è finzione
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I
Libertà Medica SNAMI
tre domande
Angelo Testa
Mi considero un fortunato per le opportunità avute
e per aver potuto vivere sinora questa entusiasmante
esperienza
Testamento biologico:
la deontologia non è
proprietà di nessuno
Ritengo che la Federazione ed il Consiglio
Nazionale degli Ordini devono e dovranno
restare il luogo del confronto e del dibattito.
I
Roberto Stella
Presidente dell’Ordine dei Medici di Varese
Angelo Testa
Caro Stella, Presidente per la
prima volta di un ordine di medie
dimensioni. emozionato o normale
amministrazione viste le esperienze
maturate nel sindacato e in
SNAMID. Riuscirà a portare i suoi
iscritti di Varese dentro l’ordine e
far sì che partecipino alla vita
dell’ordine stesso?
Difficile considerare normale amministrazione un incarico quale quello di Presidente dell’Ordine dei medici. Non nascondo una certa emozione
nonostante i molti anni di attività prima sindacale e poi nella società scientifica e la quasi ventennale esperienza ordinistica con tre mandati da vice presidente.
Reggere il timone tuttavia è un’altra cosa e si avverte tutto il peso della responsabilità che questa veste isti-
tuzionale comporta. Ciò è ancora più
rilevante in questo momento nel quale stiamo affrontando tematiche di
grande rilievo che implicano difficili
scelte e decisioni che devono essere
molto ponderate. Riordino delle professioni sanitarie, ECM, medicine non
convenzionali, etica, privacy, pubblicità sanitaria, professione “al femminile”, ambiente, Università, sono solo alcuni dei problemi aperti e credo
che gli Ordini possano svolgere un
ruolo cruciale per tentare di offrire risposte efficaci ed appropriate.
A Varese da molti anni vi è un’importante e attiva partecipazione dei
nostri colleghi in particolare nell’ambito del consiglio direttivo nel quale
si sono stabiliti rapporti di grande collaborazione e sintonia con tutte le altre realtà professionali della provin-
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cia. Sono certo che riusciremo a proseguire su questa strada che ha prodotto sinora ottimi risultati.
Testamento biologico, argomento
molto spinoso, una guerra di
pensiero o un pretesto per un altro
tipo di divergenze in seno agli ordini.
Credo che stiamo toccando uno dei
temi più delicati degli ultimi mesi che
sta scuotendo la coscienza di molti e
creando divergenze di pensiero. Sarebbe comunque strano il contrario
di fronte a una problematica che troppo coinvolge nella sfera personale delle idee e delle scelte morali, tuttavia
mi rifiuto di considerare il problema
sul piano dello scontro ideologico e
punto il dito contro coloro che vogliono cavalcare questa tesi.
Libertà Medica SNAMI
tre domande
Dobbiamo ricondurre la questione
sul terreno del dialogo e del confronto civile, all’interno della professione,
dei suoi ambiti istituzionali, che legittimano scelte e dichiarazioni, al di
fuori delle stanze della politica che abbiamo avuto modo di constatare non
ha mai molto considerato gli interessi della nostra professione.
Un paese moderno, un gruppo dirigente responsabile non si lascia fuorviare da opportunismi e opportunità,
ma vive e porta avanti con responsa-
NAS nelle palestre,
68 denunciati
A Reggio Emilia,
per somministrazione
pericolosa di farmaci
Blitz dei carabinieri del Nas di Parma nelle palestre: denunciate alla
procura della Repubblica di Reggio
Emilia 68 persone.
Tra queste conduttori e frequentatori di palestre di body building. L’accusa è di esercizio abusivo della professione di farmacista e medico, somministrazione pericolosa di medicinali, commercializzazione illegale di
farmaci, ricettazione, spaccio di sostanze stupefacenti ed estorsione finalizzata a riscuotere i proventi delI
le attività illecite.
bilità le proprie idee e convinzioni anche quando sono difficili da condividere. La deontologia non è proprietà
di nessuno ma rappresenta il valore
più prezioso e l’espressione più alta
della nostra professione e come tale
deve essere considerata in una visione tuttavia dinamica, evolutiva, attenta ai cambiamenti della società e
alle nuove prospettive, anche in ambito etico, della nostra professione.
Bisogna evitare che la “questione
D.A.T.” vada oltre il suo reale significato diventando strumento da parte di qualcuno per portare avanti altri
principi o altre problematiche ben più
materiali.
Ritengo che la Federazione ed il
Consiglio Nazionale degli Ordini devono e dovranno restare il luogo del
confronto e del dibattito.
Ordine, Sindacato, Società
scientifica, un Roberto Stella a tutto
tondo, cosa prevale o prevarrà di più.
Esiste un “fil rouge” che collega il
tutto ed è la scelta fatta molti anni
orsono di partecipare in prima persona alla politica della professione,
intesa nella sua migliore accezione.
Impegno che ho vissuto sempre con
grande passione ed entusiasmo sia
nei primi anni di attività sindacale e
successivamente con la società scientifica che ha costituito per me un forte punto di riferimento per tentare
di contribuire, modestamente, a quello sviluppo professionale e al tentativo di riqualificazione della medicina generale che ha nella formazio-
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ne, nell’aggiornamento e nello sviluppo delle competenze i suoi riferimenti principali. L’esperienza ordinistica si è svolta in parallelo e sta
diventando oggi, anche in considerazione dell’incarico avuto recentemente quale componente del comitato centrale della FNOMCeO, qualcosa di sempre più importante e impegnativo.
Mi considero un fortunato per le
opportunità avute e per aver potuto
vivere sinora questa entusiasmante
esperienza, per i momenti facili e per
quelli difficili, per i compagni di viaggio con cui ho condiviso le attività
di questi anni e per le tante splendide persone di valore che ho conosciuto e che mi hanno arricchito sia
sul piano professionale che su quello umano.
Pur mantenendo assolutamente l’impegno nel direttivo della società scientifica e nella scuola di formazione della Snamid, credo che oggi si giochi una
partita molto importante e difficile
che necessita della nostra presenza negli ambiti istituzionali della professione e laddove si possano creare momenti di confronto e dialogo con le
istituzioni del paese per la difesa della professione e della professionalità
dei medici e per partecipare attivamente alle scelte e alle decisioni di politica sanitaria che ci hanno visto molto spesso assenti.
Penso di aver indicato il mio cammino ma continuerò, se possibile, ad
essere a”tutto tondo” non venendo
meno alle scelte, alle idee, alla coerenza ed agli impegni assunti.
I
Libertà Medica SNAMI
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libera vetrina a disposizione dei lettori
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IL MINISTRO HA VOGLIA DI SCHERZARE, NOI MENO
grazione... sono infiniti i nostri problemi, infiniti e immodificati nel tempo, qualunque medico gliene potrebbe snocciolare un rosario intero. Riaffiorano nei periodi elettorali e poi, come il sommergibile Enrico Toti, ritornano sul fondo del mare che ci sta affogando. Perchè,
viceministro Fazio, invece di risolvere uno qualunque di
questi problemi, a favore del miglioramento della nostra
attività per il cittadino oltre che della nostra vita, perchè
le è venuto in mente di fare questa proposta degli infermieri in farmacia, a dir poco imbarazzante?
Caro direttore,
ho letto con iniziale stupore e successiva rabbia la proposta (o già decisione) di impiegare gli infermieri nelle farmacie. Potranno fare medicazioni, campagne di prevenzione, provare la pressione, consegnare referti di esami e
“tanto altro”. Per permettere ciò si andrà addirittura a modificare una legge che fino ad ora vietava la coesistenza di
due figure professionali all’interno della farmacia (per quel
minimo di conflitto di interessi che facilmente traspare).
Dove si collocheranno questi infermieri all’interno della farmacia? In piedi in un angolo bisbigliando al paziente
in modo da mantenere adeguati livelli di privacy? Oppure verranno forniti a tutti i pazienti che entrano in farmacia delle cuffie con la musica come si faceva nei quiz di
Mike Buongiorno perchè i concorrenti non sentissero le
risposte degli altri? Oppure si userà il linguaggio dei segni che verrà rapidamente insegnato nel bar di fronte alla farmacia? Oppure nel retrobottega della farmacia che,
per l’occasione verrà ritenuto congruo dal controllo della asl? Sarà lo
stesso tipo di
controllo che viene fatto da inesorabili funzionari
asl per autorizzarci a lavorare
nei nostri ambulatori in cui ci
viene controllata
anche la lunghezza del manico del
lavabo che dobbiamo azionare
col gomito per lavarci le mani?
Il vice ministro alla salute Ferruccio Fazio
Ora, esimio Viceministro Fazio, sinceramente penso
che noi medici di famiglia uniti all’intera categoria professionale, di degrado e squalificazione del nostro lavoro ne abbiamo già abbastanza, quindi se proprio desidera affrontare qualche lato della nostra disgraziatissima professione può scegliere uno qualunque dei disastri
sanitari in corso: la regolamentazione delle figure professionali (per esempio ottici e tecnici sanitari in genere)
l’abusivismo della professione odontoiatrica, il problema annoso delle pertinenze tra chirurghi maxillo facciali, medici dentisti e laureati in odontoiatria, la libera professione intramoenia nelle aziende ospedaliere, gli accordi collettivi nazionali che vengono remunerati al medico di famiglia con una quota capitaria annua procapite che non verrebbe accettata nemmeno da un bambino
delle elementari come paghetta settimanale, i problemi
della privacy legati al siss e mai definiti, la mancanza di
fondi per incentivare accordi regionali sicuramente utili
alla salute e benessere del cittadino, la scarsità di supporto sociale alle donne che lavorano, i problemi dei medici di continuità assistenziale che lavorano a vita come
precari, le scuole di specialità, le liste di attesa, il carico
burocratico che ci dobbiamo sobbarcare a spese del tempo che possiamo dedicare ai pazienti, la mancanza di comunicazione tra asl e uffici anagrafe e uffici di immi-
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tre commentano con loro i risultati dei referti degli esami del sangue o strumentali?
E a questo proposito: ci sarà un bagno riservato nelle
farmacie per gli infermieri tra una medicazione e l’altra
o verrà loro fornita una borraccetta da campeggio con
acqua e betadine? E il bagno per i pazienti in attesa di
consulto con apertura della porta e sanitari a norma anche di portatori di handicap verrà sostituito dalla cateterizzazione del paziente medesimo? (tanto l’infermiere
è già in farmacia...)
Personalmente, la scorsa settimana, non sono riuscita
a farmi dire telefonicamente nemmeno il valore della glicemia di mia madre (mia assistita), dopo essermi qualificata con il direttore di un grande laboratorio di analisi sanitarie che afferisce a un altrettanto grande ospedale milanese. Per ritirare il referto degli esami di mia madre/paziente ottantacinquenne ho dovuto portare al laboratorio una sua delega oltre alla mia e sua carta di
identità in fotocopia. Tutte queste prudenze (o pruderie)
di privacy per quale magico processo chimico evaporeranno in farmacia dove verranno consegnati in mano a
persone estranee al paziente i referti degli esami?
Chi pagherà questi infermieri? I cittadini, con modalità
alla spina come la birra? Le cooperative, e quali? I farmacisti? O lavoreranno gratuitamente perchè tanto anche il loro lavoro è una missione? O ci verrà detratta una
quota ogni mese dallo stipendio? (in Lombardia va molto di moda, pare sia la modalità preferita per sanare problemi e incompetenze altrui).
Noi medici di famiglia non possiamo aprire uno studio medico all’interno di un laboratorio di analisi, per
un logico quanto comprensibile conflitto di interessi.
L’infermiere che consiglia un farmaco o un rimedio
omeopatico preventivo che poi il paziente (già che c’è)
acquisterà nella medesima farmacia come e da chi verrà
giudicato? O il conflitto di interessi funziona ora si ora
no come le frecce della macchina?
Cosa e quali responsabilità verranno dati a infermieri
che, con tutto rispetto per la loro indispensabile professione, si trovano a consigliare persone che non hanno
mai visto, di cui non conoscono la storia clinica, la cui
competenza sanitaria ha indirizzo infermieristico (appunto) e non medico, cosa diranno ai nostri pazienti men-
Non abbiamo già abbastanza problemi nelle infinite
discussioni e contrattazioni con i pazienti per l’appropriatezza prescrittiva e un consumo ragionato dei farmaci? È facile immaginare che, visto il sodalizio di contiguità tra infermiere e farmacista il paziente uscirà dal
negozio già con la medicina e ci verrà a chiedere la ricetta, creando ulteriori motivi di dissapore e continuando
la perfida e ben architettata battaglia mirata a rompere
il rapporto fiduciario medico-paziente per creare altri
tipi di alleanza terapeutica.
Cosa significa quel sinistro “tanto altro” riferito alle attività che gli infermieri potranno espletare in farmacia?
Importiamo eserciti di infermieri
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consulenti, di passare qualche giorno a fianco di un medico di famiglia per rendersi conto di cosa significhi prendersi cura del paziente, o di un collega ospedaliero per
meglio comprendere dove realmente servono gli infermieri.
Quando grande è la confusione, ottima è la situazione, diceva Mao. Anche in questo caso però, mi sembra sia
ottima per molti ma non di sicuro per noi medici. More
solito.
Accompagneranno i pazienti nelle caserme dei pompieri durante i periodi di “emergenza caldo” o lavoreranno a maglia caldi scialletti per gli inverni più rigorosi?
Ne abbiamo davvero abbastanza di queste demagogie ammantate di interesse per il cittadino.
Rinnovo con desolata rassegnazione, come già fatto
per giornalisti dubbiosi sui nostri rimi di lavoro, l’invito al viceministro, al suo sottosegretario, portaborse o a
qualsiasi persona del suo immagino numeroso staff di
MCC Milano
•••
BUON SINDACALISMO E SOFTWARE DI GESTIONE
che fortemente ha voluto le due ultime convenzioni nelle quali si richiede al medico l’uso tassativo del computer,che sarebbe stato indispensabile ottenere la realizzazione di un programma di buona qualità finanziato dalla parte pubblica ed approvato dai medici, accompagnato da buoni corsi di aggiornamento per quei medici che per
i più svariati motivi incontravano difficoltà con il linguaggio informatico.
Sarebbe stato un esempio di buon sindacalismo, invece di
rifugiarsi dietro la nascita senza genitori dei programmi!
Fulvio Leopardi, Torino
Leggo su Doctor news una critica severa sulla qualità
piuttosto scarsa degli otto principali software di gestione delle nostre cartelle cliniche ed i relativi commenti di
sindacalisti ed esponenti di società scientifiche.
Fra tutte le dichiarazioni salta agli occhi quella falsamente candida del segretario nazionale dell’altro sindacato che giustifica la cosa dicendo che in fondo questi
programmi sono nati dal niente.
Vorrei ricordare al segretario nazionale del sindacato
•••
SPERIAMO IO ME LA CAVO
Se l’80% del PIL regionale è riversato in sanità come
avviene in certe regioni, le risorse ricadono anche nel nostro settore se gli investimenti vengono dirottati in altri
luoghi... il sindacato può fare ben poco.
L’ADI non è affatto un’assistenza sociale modificata
ma un prezioso risparmio per le Asl per i mancati ricoveri ospedalieri e fonti di incentivi per progetti aziendali.
Ma, ripeto, bisogna proporre e non stare a guardare!
Non piace fare accordi con l’ASL? Non lamentiamoci se
poi questa non apre i cordoni della borsa. Con chi dovremmo
fare accordi se non con chi alla fine ci mette i soldi?
Roberto Tieghi (FE)
Caro direttore,
credo siano molte le ASL virtuose o perlomeno capaci
di amministrare la cosa pubblica.
Con “speriamo io me la cavo” non si va da nessuna
parte, è necessario entrare nella stanza dei bottoni delle
aziende sanitarie cominciando con lo “studiare” punto per
punto i loro bilanci e evidenziando eventuali sprechi.
Dobbiamo metterci in testa una cosa ben precisa: la sanità è di competenza strettamente regionale, ogni regione
investe in questo settore le risorse che ritiene utile investire.
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ACCATTONI
il loro silenzio assordante, vuoto di proposte, e per l’invenzioni di firme tecniche a suo dire fantasiose e senza
senso. Io credo che, al di la di affermazioni volte a ricompattare la propria base, occorra rilanciargli la qualifica di accattone per quanto si è compiaciuto di chiedere
e raccogliere alla SISAC. Il grave è che sta riducendo tutta la classe medica italiana convenzionata in un popolo
di scontenti, poveracci e purtroppo per loro accattoni!
M.U.
Caro amico Pecora,
nel sito dell’altro sindacato e sulla rivista organo ufficiale il segretario nazionale di quel sindacato definisce le
altre OOSS come organizzazioni che fanno del “proselitismo da accattoni”...!
Rilancia il ruolo a suo dire centrale del suo sindacato
sulla firma della convenzione, attacca le altre OOSS per
•••
ACCATTONI 2
Loro si che possono cancellarsi da questo sindacato
che oltre a peggiorar loro la qualità della vita ad ogni
nuovo ACN, li rende più accattoni nel vero senso della
parola. Mi chiedo, perchè non lo fanno?
I motivi saranno sicuramente molti, ma uno lo voglio
segnalare io: per cancellarsi da questo sindacato pare sia
necessario inviare raccomandata A.R. al Segretario Provinciale prima del 30 giugno, altrimenti sarai considerano ancora iscritto. E naturalmente se l’anno successivo non fai la procedura corretta IN TEMPO UTILE,
tuo malgrado sarai sempre iscritto al famigerato.
Anche con questi mezzucci questo furbissimo sindacato continua ad imperversare con più di ventimila deleghe.
G.S. Napoli
Caro direttore, dopo aver letto molto su ciò che sta accadendo, consentimi alcune riflessioni. Accattoni lo stiamo diventando tutti noi medici di MMG.
Un anno di arretrati (2006) a 25 centesimi per assistito, se non fosse tragico, sarebbe ridicolo. Come si fa ad
accettare tutto questo da un sindacato, è un mistero.
Quelli che non sono del famigerato sindacato non possono cancellarsi da un sindacato al quale non sono iscritti, e tuttavia debbono accontentarsi ugualmente di queste elemosine, appunto da accattoni.
Ma quelli che sono iscritti al famigerato, DOVE CE
L’HANNO IL CERVELLO?
•••
BLITZ E FIRME IN CONTROPIEDE
Ed è proprio per questa modalità che io mi sono dimessa
da quel sindacato! Anche allora la “base” non era stata informata degli importanti cambiamenti che erano stati proposti
e già firmati! E fu un “grande falco” che migrò in tutte le
principali città d’Italia, DOPO LA FIRMA, per presentare il
nuovo e “rivoluzionario”ACN a farlo conoscere a tutta la
base!!!!!!! Ed ora come allora, l’arroganza è il loro motto.
Non è il caso forse di smascherarli una volta per tutte?
Elisabetta Simoncini, Bologna
Caro direttore,
mi sembra che dobbiamo ringraziare proprio l’altro sindacato,visto che ha la mania di fare i BLITZ e cioè FIRME su ACN fatte all’ultimo minuto in contropiede, anche se gli accordi preliminari erano condotti insieme a
tutte le altre OOSS! e questo è successo sia in questo ultimo che, soprattutto in quello precedente.
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n . 3 luglio - settembre 2009
Libertà Medica SNAMI
bacheca
libera vetrina a disposizione dei lettori
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MANCANZA DI ARGOMENTI
Ma si sa (almeno dai tempi del filosofo Agostino) che
l’autorità è l’ultimo degli argomenti, anzi è la dimostrazione della mancanza di argomenti. Sicuramente la dirigenza nazionale SNAMI, e quella di altri sindacati devono
rispondere a tono a questi insulti, magari ricordando alla
federazione, che è proprio la base degli iscritti a quel sindacato che è particolarmente contraria all’ACN siglato.
Oreste Della Bitta, Sondrio
Caro direttore
credo che i dirigenti nazionali di una “federazione” di
medici che dovrebbero essere tutelati, si ritengano detentori di un potere particolare, da “Sindacato di Stato”.
Solo questo giustifica parole offensive nei confronti di
altri colleghi.
•••
DISAGIO E POVERTÀ
se medica. assieme bisogna meglio credere in noi stessi!
Chiedo al gentile direttore di libertà medica Snami di pubblicare questa mia come sempre ha fatto, con gratitudine,
[email protected] (RA)
Caro direttore e cari colleghi,
penso che il momento dei discorsi sia trascorso e finito,
questi sterili appelli, quasi umanitari, sulla nostra condizione devono solo portare a prendere decisioni di forza comune.
L’unica strada che io vedo è costituirsi in delegazione
anche supportata dal nostro sindacato, a cui lancio eventualmente l’appello, per aiutarci a comunicare con le alte cariche dello stato che decidono del nostro futuro.
Noi dobbiamo spiegare quale triste disagio ci attanaglia da anni e mi rifiuto di credere che i governati del
paese non siano sensibili alla nostra voce, non sono bazzecole, sapete che il nostro intero modus vivendi dipende da una iniqua riforma, la peggiore dal dopoguerra, e
se accetteremo anche questo GIOGO mi chiedo se non
fosse stato meglio per tutti andare a lavorare come operai nei campi o in fabbrica, essendo il rispetto loro portato più ampio e visibile del nostro.
Di fronte a stipendi e rispetto dei nostri dirigenti dipendenti, noi viviamo in povertà soprattutto spirituale.
Come pensate di portare avanti questa professione sempre più sfruttata negativamente per noi e per i nostri pazienti? Alla fine ci sarà un crollo e tutti pagheremo pesantemente la mancanza di coraggio che attanaglia la clas-
Le fumerie d’oppio, dove si può
comperare l’oblio, sono covi
di orrore dove il ricordo di vecchi
peccati può essere distrutto
dalla follia di quelli nuovi.
Oscar Wilde
Il letto è il posto più pericoloso
del mondo: vi muore l’80%
della gente.
Mark Twain
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n . 3 luglio - settembre 2009
Libertà Medica SNAMI
attualità
Gianfranco Breccia
Le normative che disciplinano la prescrizione dei farmaci off-label
Quando si realizza
una prescrizione off-label
Il tutto presuppone una corretta conoscenza
della scheda tecnica del farmaco.
I
Gianfranco Breccia
Responsabile Nazionale Centro Studi
egli ultimi anni si sono verificati parecchi episodi di indagini da parte della magistratura con tanto di avvisi di garanzia nei
confronti di MMG riguardanti prescrizioni “off label” su ricettario del
S.S.N., pertanto appare opportuno approfondire l’argomento.
N
La prescrizione di un farmaco che è
presente nel prontuario ma viene impiegato per patologie che non rientra-
no tra quanto previsto dal Riassunto
delle Caratteristiche del Prodotto (RCP)
autorizzato dal Ministero della Salute
(scheda tecnica) viene definita “off-label”, poiché il farmaco viene utilizzato in situazioni che, per patologia, popolazione o posologia non sono conformi al Riassunto delle Caratteristiche
del Prodotto (RCP) autorizzato dal Ministero della Salute.
La prescrizione off-label si realizza
quando un farmaco viene somministrato:
1. diversamente dall’indicazione
terapeutica prevista;
2. diversamente dalle vie e dalle
modalità di somministrazione
prevista;
3. secondo dosi diverse rispetto a
quanto previsto dallo schema
posologico dell’RCP;
4. superando le controindicazioni
contemplate nel RCP;
5. diversamente dalle utilizzazioni
autorizzate dal Ministero della
Salute;
6. diversamente dall’elenco
predisposto dall’AIFA.
12
n . 3 luglio - settembre 2009
Le normative che disciplinano la prescrizione dei farmaci off-label sono:
I La Legge 648/1996: medicinali
erogabili a totale carico del SSN.
Legge che rappresenta l’attuazione del
Decreto Legislativo 536/96; attraverso questa norma è stato stilato un elenco di medicinali erogabili a totale carico del SSN, allo scopo di rispondere
tempestivamente a situazioni patologiche che hanno una carenza terapeutica e per le quali, quindi, non esiste
una valida alternativa terapeutica.
Tale elenco è composto da medicinali
che alla loro base hanno degli studi clinici di Fase II e contiene, anche, provvedimenti e determinazioni attraverso
le quali vengono indicate quali sono le
condizioni e le modalità d’uso dei singoli medicamenti.
I medicinali contenuti in questo elenco devono avere le seguenti caratteristiche:
1. devono essere medicinali innovativi la cui commercializzazione è autorizzata all’estero e non sul territorio
nazionale;
2. devono essere medicinali sottoposti a sperimentazione clinica;
Libertà Medica SNAMI
attualità
3. devono essere medicinali da impiegare per un’indicazione terapeutica diversa rispetto a quella autorizzata.
È necessaria, inoltre, un’analisi (monitoraggio) epidemiologica sull’impiego di questi medicinali per quelle patologie che non hanno una valida alternativa terapeutica. L’elenco che contiene questi medicinali è periodicamente
aggiornato dalla CTS (Commissione
Tecnico Scientifica) dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
Di natura altresì importante è l’informazione che deve essere fornita dal medico al paziente per poi acquisire il
“consenso informato” per iscritto da
parte del paziente, dove viene certificato che il suddetto paziente è a conoscenza degli eventuali rischi e benefici
del trattamento che gli è stato proposto.
La dispensazione di questi medicinali
è a carico del SSN (Sistema Sanitario
Nazionale) e può essere effettuata dal
Servizio Farmaceutico in strutture prescrittrici o dalle AA.SS.LL. di residenza dei pazienti.
La Legge 94/1998: normativa sull’uso speciale dei farmaci «Legge Di
Bella».
In generale questa recita che un medico è autorizzato dal Ministro della
Salute a prescrivere i medicinali autorizzati per le diverse indicazioni terapeutiche, vie e modalità di somministrazione.
Questa norma di legge venne emanata d’urgenza sulla spinta della vicenda del “Poli-trattamento del Prof.
Di Bella” nel tentativo di razionalizza-
I
re e contenere gli effetti destabilizzanti che stava creando la nota vicenda.
Nell’art. 1 nel comma 3 viene ribadito il concetto di legittimità della prescrizione dei medicinali autorizzati per
particolari indicazioni, e nell’art. 3, nel
comma 2, viene espressamente definita la legittimità delle prescrizioni dei
farmaci al di là delle indicazioni terapeutiche, delle vie e delle modalità di
somministrazione consolidate.
Lo stesso art. 3 comma 2 stabilisce
che:”in singoli casi il medico può, sotto la propria e diretta responsabilità
e previa informazione del paziente e
acquisizione del consenso dello stesso, impiegare il medicinale prodotto
industrialmente per un’indicazione o
via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata”.
Tale prescrizione può avvenire solo
ed esclusivamente nei casi in cui l’impiego proposto del farmaco sia documentato e conforme a lavori apparsi
su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale. Quindi
la legge delinea chiaramente gli ambiti entro cui può legittimamente collocarsi la cosiddetta «prescrizione off-label» dei medicinali, individuando così
le condizioni a cui deve essere subordinata la sua attuazione. Quindi questa
norma si premura di delineare i margini di discrezionalità consentiti al medico nella sua valutazione clinica, a
condizione che esistano pubblicazioni
scientifiche accreditate in campo internazionale, che confermino come
l’impiego proposto è già noto e speri-
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n . 3 luglio - settembre 2009
mentato. Ancora la stessa norma definisce che è ammessa la prescrizione dei
farmaci non autorizzati a condizione
che siano già inclusi in un elenco predisposto dalla CTS (Commissione Tecnico-Scientifica) con finalità compassionevoli, in ragione all’assenza di alternative terapeutiche. Con la Legge
Di Bella i farmaci prescritti in off-label, sono a totale carico del cittadino,
mentre sono a carico della Azienda Sanitaria solo in caso di ricovero ospedaliero.
I Il Decreto Ministeriale del 18 maggio 2001: malattie rare.
Disciplina le modalità di esenzione
alla partecipazione al costo delle malattie rare per le correlate prestazioni
di assistenza del Decreto Legislativo 98
n°124 e altresì individua le specifiche
forme di tutela per i soggetti affetti da
malattie rare.
Il Decreto Ministeriale dell’8 maggio 2003: accesso anticipato o allargato.
Viene ribadito il concetto che un prodotto medicinale sottoposto a sperimentazione clinica sul territorio nazionale o estero privo d’autorizzazione, può essere richiesto alla azienda
produttrice per un uso al di fuori della sperimentazione clinica quando non
esiste una valida alternativa terapeutica, in modo particolare, per patologie
molto gravi, si parla in questo caso di
uso allargato o anticipato del medicamento.
L’autorizzazione può essere rilasciata solo se il medicinale è oggetto di stu-
I
Libertà Medica SNAMI
attualità
di clinici sperimentali finiti o in corso
almeno di una Fase III, o in casi particolari di studi clinici già conclusi in fase II che “curino” pazienti in pericolo
di vita. La fornitura del m e d i c i n a l e
può essere richiesta all’impresa produttrice da parte del medico per uso
nominale del singolo paziente o da più
medici operanti in diversi centri o di
gruppi collaborativi.
Deve essere presentato un protocollo che contenga i dati pertinenti alla relativa efficacia, tollerabilità e all’uso
che si intende farne. Il protocollo dovrà
essere approvato dal Comitato Etico
dell’Azienda Ospedaliera o dell’Ente
dove avviene la sperimentazione. Il
medicinale verrà fornito gratuitamente dall’impresa autorizzata.
La finanziaria 2007 lettera Z e finanziaria 2008.
Definiscono come ricorrere in maniera diffusa e sistematica a terapie farmacologiche con farmaci off-label a
I
carico del SSN non è possibile nell’ambito di strutture pubbliche o nel
caso di trattamenti sanitari per la cura di patologie per le quali risultano
già autorizzati dei farmaci efficaci con
quella particolare indicazione.
Esiste inoltre una responsabilità amministrativa.
Per quanto riguarda la responsabilità amministrativa per danno erariale
eventuale, questa è a capo della Regione la quale ritiene di porre a carico
dei Direttori Sanitari Regionali e degli
IRCCS tale responsabilità, rimanendo
impregiudicati i profili di responsabilità
del medico prescrittore. Di conseguenza la Regione per monitorare l’utilizzo dei farmaci ritiene utile che ogni
Azienda Sanitaria Regionale e gli
IRCCS porgano attenzione nel monitorizzare l’uso del farmaco utilizzato,
il motivo dell’eventuale prescrizione,
la patologia che si intende trattare e
quindi anche il costo stesso della terapia. Ovviamente la respnsabilità è a carico del medico prescrittore ossia di colui che utilizza non un ricettario personale ma quello del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.).
Inoltre il nostro Codice Deontologico recita al Titolo II, Capo IV, art. 13,:
“La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale
ed etica del medico e non può che far
seguito ad una diagnosi circostanziata
o, quantomeno, ad un fondato sospetto diagnostico.
Su tale presupposto al medico è ri-
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n . 3 luglio - settembre 2009
conosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nell’applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero,
fatta salva la libertà del paziente di rifiutarli e di assumersi la responsabilità
del rifiuto stesso.
La prescrizione e i trattamenti stessi
devono essere ispirati ad aggiornate e
sperimentate acquisizioni scientifiche
anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.
La prescrizione dei farmaci per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente
documentata. In tali casi, acquisito il
consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la
responsabilità della cura ed è tenuto a
monitorarne gli effetti.
È, altresì,obbligo del medico, segnalare tempestivamente alle Autorità competenti le eventuali reazioni avverse
comparse durante un trattamento terapeutico.”
Si può concludere che la materia, apparentemente ostica, è molto chiara da
un punto di vista normativo; si raccomanda quindi particolare attenzione
da parte di tutti i medici utilizzatori di
ricettario S.S.N. nella prescrizione “off
label” soprattutto in seguito a suggerimenti o consigli da parte di altri colleghi specialisti dipendenti o libero professionisti. Il tutto presuppone una corretta conoscenza della schede tecnica
del farmaco.
I
Libertà Medica SNAMI
attualità
L’assicurato deve adempiere a specifici obblighi
Oneri in capo all’assicurato conseguenti
alla verificazione del sinistro
di responsabilità civile professionale
La denuncia di sinistro, deve contenere una relazione completa
e particolareggiata del fatto che ha originato il sinistro.
I
Daniela Bernuzzi Bassi
Al momento del verificarsi del sinistro (inteso come accadimento del fatto dannoso)
ovvero della ricezione
della richiesta risarcitoria da parte del
terzo danneggiato, l’assicurato deve
adempiere a specifici obblighi nascenti
dal contratto di assicurazione.
È opportuno soffermarci su detti obblighi in quanto la loro violazione può
comportare una diminuzione o addirittura una perdita dei diritti assicurativi.
Le condizioni generali di polizza richiamano il disposto dell’art. 1913
del codice civile con riferimento alla
cosiddetta denuncia di sinistro.
Tale norma prevede che “l’assicurato deve dare avviso del sinistro all’assicuratore o all’agente autorizzato a concludere il contratto, entro tre
giorni da quello in cui il sinistro si è
verificato o l’assicurato ne ha avuto
conoscenza”.
Polizza Young
15
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Libertà Medica SNAMI
attualità
Per comprendere appieno il contenuto della denuncia di sinistro, occorre partire dalla individuazione della sua ratio. Essa consiste nel porre
l’assicuratore in condizione di acquisire con la necessaria tempestività gli
elementi utili per l’adempimento della propria obbligazione. In altre parole, l’avviso di sinistro previsto dall’art. 1913 cod. civ. svolge la funzione di mettere l’assicuratore in grado
di accertare tempestivamente le cause del sinistro e la entità del danno,
prima che possano disperdersi le eventuali prove. Peraltro, tale funzione non
esclude che l’avviso scritto di sinistro
dato all’assicuratore costituisca anche
manifestazione della volontà dell’assicurato di esercitare il diritto all’indennità e consista dunque in un atto
di costituzione in mora idoneo ad interrompere la prescrizione (prescrizione che, a seguito della recente modifica dell’art. 2952 cod. civ., è di due
anni e decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro di questi l’azione).
La denuncia di sinistro, in concreto, per assolvere alla sua funzione, deve contenere una relazione quanto più
completa e particolareggiata del fatto che ha originato il sinistro. Alla stessa denuncia deve essere allegata la richiesta risarcitoria eventualmente già
pervenuta unitamente ad eventuali ulteriori documenti idonei ad una più
completa rappresentazione del sinistro.
Quanto alla forma della denuncia
di sinistro, anche a prescindere dalle
specifiche clausole contenute in polizza, l’assicurato è pienamente tutelato laddove effettui detta denuncia
mediante inoppugnabile prova scritta della ricezione da parte dell’assicuratore di detta denuncia. Nella pratica, pertanto, le denunce di sinistro
vengono solitamente inoltrate mediante raccomandata con ricevuta di
ritorno. In casi di urgenza, laddove
l’assicurato debba essere messo immediatamente a conoscenza del sini-
Polizza del Medico
libero professionista
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n . 3 luglio - settembre 2009
stro, la denuncia può essere anticipata in forme più celeri.
Che cosa succede laddove l’assicurato non adempia all’obbligo di inoltro all’assicuratore della denuncia di sinistro?
L’art. 1915 del cod. civ. prevede che
un tale inadempimento dell’assicurato comporti una riduzione del diritto
all’indennizzo (riduzione che verrà effettuata proporzionalmente al pregiudizio sofferto dall’assicuratore) per
Libertà Medica SNAMI
attualità
il caso in cui l’inadempimento dell’assicurato sia stato solo colposo mentre per il caso in cui l’inadempimento
dell’assicurato sia stato doloso, la conseguenza sarà la perdita del totale del
diritto all’indennizzo.
Le sanzioni previste dall’art. 1915
cod. civ. si applicano anche laddove
l’assicurato abbia, dolosamente o colposamente, violato l’obbligo di salvataggio.
L’obbligo di salvataggio è un ulteriore obbligo posto a carico dell’assicurato a seguito della verificazione del
sinistro. Si tratta di un obbligo previsto dall’art. 1914 cod. civ. a mente del
quale “l’assicurato deve fare quanto
gli è possibile per evitare o diminuire
il danno”. Detto obbligo si sostanzia
nel compimento di condotte improntate al canone della diligenza che, inserendosi nel processo causale, risultino idonee ad impedire la produzione (in tutto o in parte) o il completamento del danno.
per il periodo stabilito dalla legge, consegue la perdita della copertura assicurativa.
Nell’assicurazione della responsabilità civile professionale, ai sensi dell’art. 2952 IV comma cod. civ., “la comunicazione all’assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell’azione da questo proposta sospende
il corso della prescrizione finché il credito del terzo danneggiato non sia divenuto liquido ed esigibile oppure il
diritto del terzo danneggiato non sia
prescritto”.
Strettamente connesso ai profili in
parola, è quello prescrizionale, cui accennavamo in precedenza.
Trattasi di un profilo che deve essere tenuto in particolare conto dall’assicurato giacché dall’inutile decorso
del termine prescrizionale (nei termini sopra precisati) deriva la perdita
definitiva dei diritti assicurativi. In
concreto, accade che all’inerzia dell’assicurato nell’attivazione (con la denuncia di sinistro) e/o nella successiva
rinnovazione della sua volontà di avvalersi della polizza in relazione ad
uno specifico sinistro, inerzia protratta
17
n . 3 luglio - settembre 2009
Alla luce della disamina fin qui svolta, affinché l’assicurato possa godere
pienamente dei diritti assicurativi nascenti dalla polizza, dovrà prestare
particolare attenzione agli obblighi
posti a suo carico e quindi ricordarsi:
I di fare tempestivamente
la denuncia di sinistro;
I di non lasciare poi inutilmente
decorrere il termine
prescrizionale (di due anni)
senza interromperlo;
I di non violare il c.d. obbligo
di salvataggio.
I
Libertà Medica SNAMI
attualità
Monika Gravagno
Nel teatro come nella vita: una medicina per l’anima
Laboratorio Teatrale Atman
L’uomo è un insieme inscindibile di anima mente
e corpo e l’attore attraverso queste tecniche
auto-conoscitive indaga se stesso profondamente.
I
Monika Gravagno
Gabriella Saitta ha iniziato a recitare prima
ancora di nascere: merito della madre, Rita
Consoli, operatrice alla macchina e
organizzatrice di produzione, e del
padre, il regista e produttore Ugo Saitta. Figlia d’arte a tutti gli effetti, Gabriella Saitta, fedele ad un suo testo
“Due per uno tre”, premiato nel 1989
dall’Istituto del dramma italiano, ha
messo insieme le qualità dei genitori
e si è “triplicata”: attrice, autrice, e,
da qualche anno, anche insegnante.
Nel “Laboratorio di esercitazioni
sceniche” di Gigi Proietti, infatti, ha
conseguito l’abilitazione per l’insegnamento di dizione e recitazione.
Adesso, superati da pochissimo i suoi
primi quarant’anni, ha deciso di dare
una svolta alla carriera professionale.
Non le interessa più salire sul palcoscenico, ma creare sul palcoscenico, Il teatro come “terapia” al male di vivere. perché il teatro sottolinea, come tutte le forme d’arte è terapeutico. È questo l’obbiettivo del
Laboratorio teatrale “Atman”. I
“Il teatro si occupa della complessità
dell’animo umano, cercando di esprimere, denudare, semplificare e riportare tale complessità all’essenzialità”
queste sono le parole di Gabriella Saitta che ci spiega anche la scelta emblematica del nome del laboratorio teatrale: “L’Atman, è un termine sanscrito, che indica il sé profondo, l’essenza
dell’uomo. Ogni uomo è alla ricerca
del suo sé, e grazie al teatro noi cer-
Gruppo di lavoro teatrale Atman
18
n . 3 luglio - settembre 2009
Gabriella Saitta
chiamo di riportare alla luce l’Atman”.
La tecnica ideata e messa appunto
da Gabriella Saitta, in tanti anni di lavoro e sperimentazione e ora usata al
Laboratorio Atman, integra e fa convivere il lavoro di Grotowski e Stanislavskij con le più varie e moderne discipline olistiche che si basano sulla conoscenza del “sé” profondo. Da qui
la fusione di tecniche quali la bioenergetica, la meditazione, la visualiz-
Libertà Medica SNAMI
attualità
zazione, con il bio-dramma, l’improvvisazione, la scrittura creativa ed
esistenziale e molte altre discipline psico-fisiche.
L’uomo è un insieme inscindibile di
anima mente e corpo, e l’attore attraverso queste tecniche auto-conoscitive indaga se stesso profondamente,
perlustrando ogni regione del suo essere. Solo dopo questo processo di auto-svelamento, può finalmente interiorizzare il suo sé reale, ed eliminare
l’idea precostruita e stereotipata di un
falso se. Questa superiore coscienza,
libera l’attore da tutti i falsi pensieri e
le opinioni giudicanti che ha su se stesso, sugli altri e sui personaggi che andrà ad interpretare. Questa libertà conquistata, questa sua essenza purificata
potrà essere donata al pubblico, compiendo così, lo stesso atto catartico negli spettatori.
Senza questo intenso lavoro di conoscenza e poi di successiva interiorizzazione, l’attore non può fare dono totale di se. Purtroppo molti teatranti
ignorano se stessi e la loro complessità
interiore, e hanno un’immagine fittizia
di se; tale confusione limita la libertà
di interpretare e “vivere” nella sua complessità il personaggio, che diventa solo una maschera, un insieme di cliché
meccanici e spersonalizzanti. Per interpretare un personaggio, l’attore ne
deve conoscere, non solo il modo di
agire, di muoversi e di pensare, ma ne
deve vivere la stessa “passione” e per
far ciò deve conoscere interamente le
proprie emozioni per cercare in esse
la somiglianza con quelle del perso-
naggio. Vi sono molti attori che non
sono in grado di far tutto ciò, poiché
non vivono le proprie emozioni e dinamiche interiori, e nell’affrontare le
passioni dei loro personaggi(quali ad
esempio la rabbia,istinto omicida, la
scissione dell’io, ecc.)ne vengono sopraffatti e inghiottiti, incapaci di risolvere la crisi che queste emozioni provocano in loro, cadendo in depressione e in molti altri problemi psicologici.
L’attore ha la fortuna di poter accedere all’animo umano in tutte le sue
manifestazioni, e di poter provare tutte quelle emozioni che nella vita quotidiana non esprimerebbe, ma deve anche affrontare la difficoltà di dover accettare che dentro di sé, ci sono infinite possibilità di essere, anche brutali e
struggenti. Accettando gli infiniti misteri sotterranei del suo animo, esso riesce a conoscersi totalmente.
Gabriella Saitta si propone di formare attori”nuovi”, cioè rinnovati nella loro essenza di essere attori,ma soprattutto rinnovati nella loro essenza
di essere uomini. L’attore,prima di tutto, deve indagarsi, fare a pugni con se
stesso, deve guardarsi negli occhi senza paura.
Il teatro, così, diventa terapia, guarigione, ed è un valido mezzo per formare non solo attori,ma uomini. Gabriella Saitta ci racconta che alcuni degli allievi iscritti ai suoi corsi di recitazione, hanno come interesse primario
il desiderio di conoscersi meglio, di risolvere le loro paure e insicurezze, per
affrontare la vita in maniera “sana”.
Oltre alle tecniche d’ ispirazione olistica, Gabriella Saitta si rifà ad un po-
19
n . 3 luglio - settembre 2009
stulato base della medicina Omeopatica, di cui è sostenitrice: “la legge della similitudine”che diventa per lei una
tecnica: “la legge dello specchio”. Partendo dal principio fondante della legge della similitudine,che afferma che il
simile annulla il simile, Gabriella Saitta usa nel suo lavoro e insegna la teoria secondo cui gli uomini nelle loro dinamiche quotidiane tendono a “farsi
da specchio”, ovvero a ricercare inconsciamente aspetti del loro carattere
negli altri, e ad entrarvi in dinamica,
cioè a criticare e aggredire gli altri per
comportamenti che in realtà sono anche loro, ma che riescono a riconoscere solo negli altri. La tecnica dello specchio si propone di rendere consce le
persone che attuano questo meccanismo di critica e a riconoscere che la ragione che li muove a giudicare i comportamenti degli altri è, che essi stessi
ne adottano i medesimi atteggiamenti. Mediante il riconoscimento che il
proprio comportamento è simile a quello dell’altro, si avvia un meccanismo
di neutralizzazione o di accettazione
dell’atteggiamento che aveva innescato la dinamica.
La legge della similitudine si riscontra anche quando un attore deve
affrontare un nuovo personaggio. Esso per farlo suo deve accettarlo e integrarlo, portandolo dentro di se, in
modo tale che l’essenza del personaggio, quasi chimicamente, cerca all’interno dell’ animo dell’attore il suo
simile; quando i due simili si incontrano avviene il “cortocircuito”, l’annullamento, l’integrazione e la “positivizzazione”.
Libertà Medica SNAMI
attualità
Questo avviene in teatro. Il simile o
il “male” dell’omeopatia è l’ombra, ovvero tutte le realtà rifiutate, quelle inconsce, quelle malsane e inconfessabili perfino a se stessi, che ognuno di noi
porta comunque dentro di sé.
Il teatro rende manifesta quest’ombra e la guarisce. La guarigione, come
in Omeopatia, non avviene con una aggressione, ma con un confronto; il male o la parte in ombra non deve essere
eliminata ma integrata e accettata, perché se rifiutiamo di confrontarci con
la nostra ombra essa comunque emergerà con blocchi emozionali, malattie
e nevrosi.
Il segreto per poter guarire dal male
che infetta la nostra vita è la consapevolezza di se, far emergere da se stessi
ciò che si è realmente, drammatizzare
ed esteriorizzare le proprie emozioni e,
rendendole manifeste redimerle e purificarle. Quale luogo, se non il teatro,
può assurgere a questo compito? Questo processo di sublimazione di se è
l’obbiettivo più importante che Gabriella Saitta cerca di raggiungere per
i suoi allievi del Laboratorio Atman,
che estende i suoi corsi non solo a chi
desidera diventare attore ma anche a
chi vuole intraprendere un percorso interiore di conoscenza e guarigione del
se profondo, dell’Atman che è in ognuno di noi.
Agli allievi dei corsi più avanzati del
Laboratorio teatrale Atman l’associazione culturale Artefusa ha già dato
l’opportunità di calcare le scene più
volte organizzando un cartellone teatrale interpretato interamente da loro,
gli ha creato opportunità di lavoro e
provini per fiction come Centovetrine,
La storia di Rita Adria, Agrodolce etc…
facendoli così entrare a pieno titolo nel
mondo dello spettacolo.
Il programma di quest’anno vede nomi importanti che verranno a tenere
seminari.
Il laboratorio quest’anno ospiterà nomi di grande rilievo nel panorama dello spettacolo infatti terranno dei seminari Annabella Cerliani storica insegnante di recitazione del teatro italiano (insegnante di recitazione al Laboratorio di Gigi Proietti), Stefano Reali
famoso regista (In barca a vela contromano, Laggiù nella giungla.etc..)
che tratterà dell’attore sul set, Antonella Voce attrice e cantante che porterà una tecnica assolutamente inno-
Gruppo di lavoro teatrale Atman
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n . 3 luglio - settembre 2009
vativa sull’uso della voce, Rita Forzano (grande casting della televisione e
del cinema italiani) che svelerà i trucchi
per fare dei buoni provini, Paola Tiziana Cruciani attrice (La zavorra, Tutta la vita davanti, Baci e abbracci, I Cesaroni, etc.) che lavorerà sulla comicità
e l’attore, Riccardo Manaò creative
producer (Terranova con Banderas)
che aprirà le porte per entrare nel mondo della scrittura creativa.
Tutti professionisti che non sono mai
venuti in Sicilia a portare la loro professionalità ma che affascinati dal programma del Laboratorio Atman si sono detti disponibili ed entusiasti a partecipare attivamente a questo percorso che vede tanti giovani “ritornare alla vita “ perché…
“Nel teatro come nella vita”.
I
Libertà Medica SNAMI
polemizzando
Maria Cristina Campanini
Si discute e legifera sul diritto alla morte e non sulla richiesta
di chi sta chiedendo una vita
Vuole un figlio dal marito in coma
La legge e perfino la religione ci impone pratiche e autorizzazioni e corsi
preparatori al matrimonio, non alla procreazione, almeno fino ad oggi.
I
Maria Cristina Campanini
Coordinatrice Nazionale Snami Rosa
l seme era già stato prelevato, ma
il giudice del tribunale di Vigevano si è opposto alla richiesta della donna di avere un figlio dal marito
in coma per un tumore al cervello. Il
generico desiderio di paternità espresso prima del coma dal marito non basta ad autorizzare il prelievo di spermatozoi.
Non ho nessuna pretesa o volontà
di esprimere un giudizio, ma questa
notizia mi invita a pensare che è vera
l’espressione “il bel tacer non fu mai
scritto”. Stiamo perdendo un’altra
buona occasione per stare in silenzio,
dopo i fiumi di parole e commenti e
opinioni e sdegni e mancanza di rispetto già ben manifestati per la tragedia della povera Eluana e dei suoi
familiari. Il problema non è tanto dissimile essendo la vita e la morte i due
lati della stessa medaglia che ci viene
data a prescindere da una nostra specifica richiesta. Ora, se noi siamo solo degli “amministratori” più o meno
accorti di questo percorso terreno, mi
chiedo per quale motivo ci si debba
I
sentire autorizzati a decidere di somministrare la morte (e pure una morte atroce che ponga fine ad anni di frustrazione fisica e stato vegetativo) e
non la vita. Hanno scritto che la sventurata ragazza avesse espresso verbalmente la volontà di non sopravvivere in caso si fosse trovata nelle condizioni in cui si è trovata. Questa volontà non ha lo stesso valore di un uomo che spera di avere un figlio da sua
moglie ma la sua sorte non gli concede il tempo di procreare perchè lo ammala e lo riduce in coma per un tumore al cervello? Perchè a parità di richiesta possiamo autorizzare la morte e non favorire la vita? Perchè discutiamo e legiferiamo sul diritto alla
morte e non sulla richiesta di chi sta
chiedendo una vita? Feste, proclami,
parole e dibattiti su family day, diritto a sposarsi tra omosessuali, gay pride, richieste di impianti di embrioni a
single, ovuli congelati e scongelati dopo anni, mamme a 60 e pure 70 anni, stimolazioni ormonali di ogni tipo... il festival continua e non smetterà di inquietarci, perchè ormai tutto è praticamente permesso e autorizzato.
21
n . 3 luglio - settembre 2009
Credo che la moglie e i familiari di
questo signore malato di tumore soffrano, soffrano tanto quanto hanno
sofferto i genitori di Eluana, forse diversamente ma sicuramente tanto da
incutere un atteggiamento di rispetto.
La moglie, in un gesto di disperazione e dolore, cerca di aggrapparsi a una
speranza di vita con una nuova vita
che probabilmente, se solo avessero
avuto tempo, avrebbe visto la luce senza clamori mediatici e gli interventi
soppressivi della magistratura. Questa donna non ha la certezza che un
eventuale impianto diventi figlio suo
Un bambino “nato”
Libertà Medica SNAMI
polemizzando
e di suo marito morente. Non sa se
riuscirebbe a portare a termine la gravidanza, visto anche il momento di
grande stress. Ha una sola certezza
per ora: il cancro del marito. Forse il
possibile bambino che le ha acceso
una speranza di continuazione nel dolore di questi giorni avrebbe (o avrebbe avuto) un carico eccessivo di cure,
attenzioni, aspettative, visti i precedenti: rispetto ai quotidiani abusi e
violenze e maltrattamenti familiari sui
bambini francamente non mi sembra
un problema così rilevante. La legge
e perfino la religione ci impone pratiche e autorizzazioni e corsi preparatori al matrimonio, non alla procrea-
zione, almeno fino ad oggi.
Forse ci dovrebbero consegnare periodicamente (per gli aggiornamenti)
consensi informati su tutto quello che
può capitarci nella vita (un po’ come
i moduli della privacy che ormai ti
danno anche per stare in coda alla cassa dell’ esselunga visto che la cassiera
sa quanto e cosa mangi e quanto spendi....), così da sollevare da responsabilità il giudice chiamato per decidere
per noi contro pareri e posizioni
espresse in precedenza.
Non conosco abbastanza di scienza, religione, deontologia e tanto meno di legge. Mi unisco sicuramente a
coloro che avrebbero fatto meglio a
stare zitti. Ma nello specifico riportato dai giornali non mi sembra che si
possa trattare di un caso che deve essere da “esempio” o sul quale si possa in futuro speculare. Quante persone nella stessa situazione di questa
coppia ci sono in Italia? Una? Dieci?
Non credo di più, ma penso che qualche database lo possa facilmente far
sapere visto che i dati sanitari sono in
rete. Però, come persona e come medico di famiglia, mi spiace tanto e sono triste per questo “bambino mai nato” e che probabilmente mai nascerà
perchè un giudice non gli ha messo la
marca da bollo sul suo passaporto per
la terra.
I
Scheda di adesione allo Snami
Il Sottoscritto Dottor ____________________________________
_____________________________________________________
E-mail _______________________________________________
Abitante a ____________________________________________
Via _________________________________ CAP _____________
Tel. ab. ____________________ Tel. St. ____________________
Cell. _________________________________________________
Chiede di iscriversi al Sindacato Nazionale Autonomo Medici
Italiani - SNAMI in qualità di:
Convenzionato con la ASL _____________ Distretto n. _________
Cod. Regionale n. ___________
Quale Medico di: I Assistenza Primaria
I Continuità Assistenziale I Emergenza Sanitaria Territoriale
I Medicina dei Servizi I Altro ___________________________
Autorizza il suddetto Ente a trattenere la quota stabilita dalla
Tesoreria Provinciale di __________________________________
La delega è permanente salvo mia personale disdetta inviata
alla Segreteria Snami.
Data ____________ Timbro e Firma leggibile_________________
Autorizzazione al trattamento dei dati personali:
Il sottoscritto ________________________________ esprime il
consenso ex artt. 11, 13, 20, 22 Legge 675/96 e successive modifiche ed integrazioni al trattamento dei propri dati personali
da parte del sindacato per tutti i fini statutari all’organizzazione.
Firma leggibile ____________________
20136 Milano - Via G. Ripamonti, 40
Tel. 02.583.00.967 - Telefax 02.97.38.34.41
E-mail: [email protected] - Sito Internet: www.snami.org
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n . 3 luglio - settembre 2009
Libertà Medica SNAMI
polemizzando
Augusto Pagani
I bambini non vanno più a letto alle 21.00, perché non hanno più punti di riferimento
Carosello
Periodo di crisi, una bruttissima crisi, peggio di quella del ventinove,
si pensa di investire risorse in servizi non essenziali.
I
Augusto Pagani
Presidente Provinciale di Piacenza
ono nato nel 1952, e cresciuto in
una famiglia borghese, tradizionale e conservatrice.
Ricordo la prima TV, in bianco e nero, con 1 solo canale che trasmetteva
solo in determinate fascie orarie: un
paio d’ore al pomeriggio per un programma per i bambini e qualche ora la
sera per il telegiornale ed i programmi
per gli adulti.
Le trasmissioni terminavano comunque prima di mezzanotte.
Io e mio fratello Massimo avevamo il
permesso di vedere Carosello, pubblicità trasformata in intrattenimento, che
iniziava alle 20,45 e terminava alle
21,00, ora che per noi e per i nostri coetanei rappresentava un limite, fisso ed
immodificabile, e che proprio per questo rendeva importante ed apprezzato
l’appuntamento serale con Carosello,
che Massimo aveva ribattezzato “le tende” per il fatto che ogni spot pubblicitario rappresentava una breve storia, un
atto unico che iniziava e finiva con l’apertura delle tende di un palcoscenico.
Quelli che hanno la mia età ricorderanno lo stile ed il garbo con cui Ernesto
Calindri e Franco Volpi proponevano
S
agli spettatori un certo amaro “contro il
logorio della vita moderna” ed il sorriso, la simpatia con cui Nino Manfredi
invitava a scegliere un certo caffè, perchè
“il caffè è un piacere, e se non è buono,
che piacere è?” e la geniale semplicità con
cui l’infallibile commissario (calvo) confessava il suo errore, quello cioè “di non
avere mai usato la brillantina…”
Dopo Carosello io e mio fratello auguravamo la buonanotte a mamma e papà
ed andavamo a dormire. Altri tempi.
Oggi la televisione trasmette 24 ore
al giorno, a colori, su centinaia di canali, in tutte le lingue del mondo.
Carosello non c’è più, e gli spazi pubblicitari non sono più ristretti a quegli
unici quindici minuti ma occupano una
consistente parte del palinsesto di ogni
emittente televisiva, anche di quella
pubblica nonostante viga ancora l’obbligo di pagare il canone di abbonamento alla RAI…
Il garbo e lo stile dei messaggi pubblicitari di una volta sono stati ovviamente sostituiti da nuovi messaggi e da
un nuovo stile di comunicazione, molto più scientifico ed efficace, capace di
raggiungere e colpire un maggior numero di bersagli (spettatori) con immagini, suoni ed effetti studiati da professionisti e realizzati da professionisti.
23
n . 3 luglio - settembre 2009
E per non perdere la possibilità di
raggiungere anche gli spettatori che si
appisolano davanti alla TV il livello sonoro della pubblicità è più alto di quello dei programmi televisivi all’interno
dei quali viene inserita.
I bambini non vanno più a letto alle
21,00, da quando non c’è più Carosello, perché non hanno più punti di
riferimento.
I genitori sono in difficoltà a concordare fra loro un nuovo e diverso limite, universalmente riconosciuto ed
accettato; i più impegnati e rigorosi
stabiliscono autonomamente un’ora o
un programma limite, che purtroppo
spesso viene messo in crisi da un’ora o
da un programma diverso stabilito autonomamente da altre famiglie, e di cui
...a nanna dopo Carosello
Libertà Medica SNAMI
polemizzando
i figli vengono a conoscenza quando
iniziano a frequentare l’asilo, o quando cambiano le abitudini famigliari in
ragione di possibili divorzi, separazioni o convivenze.
Ero il primo di 4 fratelli, i primi tre
dei quali maschi con pochi anni di differenza. A mia madre piaceva vestirci
uguali, e conservo ancora alcune fotografie di allora che ci ritraggono col vestito della festa,stesso berretto, stesso
cappotto, stesse calze e stesse scarpe.
Ma molti dei miei vestiti sono stati
passati a Massimo e poi ad Alessandro, con qualche piccola correzione,
per finire di usarli. Si è salvata mia sorella Nicoletta, perché femmina e perché nata 12 anni dopo di me.
Oggi i bambini di ogni età seguono la
moda, più delle loro madri, e fanno a
gara a chi si veste più griffato.
Questo impedisce il riutilizzo dei capi di abbigliamento, perché sarebbe
frustrante per un bambino indossare
un maglione con collo a V quando l’ultima moda prevede il girocollo oppure
una camicia a righe quando l’ultima
moda prevede i quadretti.
Sono sempre stato robusto, e mi sono ammalato poco da piccolo.
Quelle poche volte ricordo che la
mamma mi metteva a letto, mi misurava la febbre 3 volte al giorno e se la
febbre persisteva oltre 2 giorni allora
chiamava il medico. Oggi i bambini
non stanno più a letto nemmeno con
40 di febbre, e le mamme chiamano il
medico quando il figlio ha 37°.
Sono sempre stato un bambino ubbidiente, e raramente mio padre ha do-
vuto ripetere 2 volte la stessa osservazione o lo stesso rimprovero. Anche
perché sapevo che lo stesso errore sarebbe stato tollerato una seconda volta, ma non una terza.
Ho due bravissimi figli, dei quali sono molto orgoglioso, ai quali però ho
dovuto ripetere molte molte volte le
stesse cose, ed ancora adesso non sono certo che le abbiano tutte definitivamente acquisite. Mi chiedo in cosa
ho sbagliato e non riesco a trovare una
risposta convincente.
So bene che Enrico e Paolo hanno imparato le cose più importanti, che i loro ideali ed i loro valori sono comuni
ai miei, ma mi piacerebbe che si ricordassero anche di aprire le finestre quando si svegliano e di spegnere le luci
quando escono da una stanza, come io
lo ricordo da quando a sei anni mio padre me lo disse per la seconda volta, con
il viso un po’ più severo della prima.
Probabilmente ha ragione mia moglie a sostenere che il risparmio prodotto da una lampadina spenta è irrilevante nell’economia famigliare e minimo rispetto al consumo del forno
elettrico, del ferro da stiro, della lavatrice e dell’impianto di condizionamento, ma io sono comunque grato a
mio padre per avermi insegnato il concetto di risparmio, o di appropriatezza nell’uso delle risorse se vogliamo
usare una terminologia più moderna.
Forse per questi insegnamenti ed
esperienze fatico a comprendere perché in questo periodo di crisi, una bruttissima crisi, peggio di quella del ventinove, si pensa di investire risorse in
servizi non essenziali.
24
n . 3 luglio - settembre 2009
Il Ministro delle Finanze afferma che
basta ridurre gli sprechi, e che non si
dovranno tagliare le spese essenziali.
Bel messaggio questo, tranquillizzante, anche perché viene da un Ministro
che stimo e che reputo serio e preparato.
Il Ministro della Salute annuncia invece l’intenzione di mettere infermieri
nelle Farmacie per eseguire prelievi
ematici, controlli pressori, medicazioni e campagne di prevenzione.
Ho molta stima degli infermieri e delle infermiere e so bene che svolgono
una attività difficile, in condizioni spesso difficili, sia in ospedale che sul territorio, con molte responsabilità ed insufficienti gratificazioni. E proprio per
questi motivi sono troppo pochi per
soddisfare le richieste di prestazioni sanitarie della popolazione.
Suggerisco perciò al Ministro delle
Finanze ed al Ministro della Salute di
prendere atto che la attività degli infermieri e delle infermiere è essenziale,
che deve essere garantita alla popolazione e che non si può rischiare di ridurre il numero degli infermieri impegnati in attività essenziali per dirottare
una parte di loro allo svolgimento di
attività non essenziali.
Diano dunque agli infermieri una giusta retribuzione ed una migliore organizzazione del lavoro, e rinviino il loro
inserimento nelle Farmacie ad un momento in cui non vi sia il rischio concreto di spostare dalla trincea alle retrovie i migliori di loro.
I cittadini non apprezzerebbero, e
quelli della mia generazione penserebbero che Carosello si è spostato dalla televisione alla politica.
I
Libertà Medica SNAMI
la voce dei settori
Ernesto Torcinaro
Nelle difficoltà operative la polisettorialità è proposta di crescita
e un indiscusso valore aggiunto
Scuola quadri dedicata alle tematiche
della dirigenza medica
Argomento spinoso è l’assicurazione professionale
e il contenzioso giudiziario del medico dipendente.
I
Ernesto Torcinaro
Responsabile Nazionale
Dirigenza medica
i è tenuta a Napoli dal 19 al 21
giugno 2009 nel suggestivo scenario dell’Eremo dei Camaldoli
la XV sessione della Scuola Quadri dedicata esclusivamente alle tematiche della Dirigenza medica del SSN.
Sotto la direzione del dott. Giorgio
Massara, responsabile nazionale della
Scuola Quadri, si sono alternati ben 25
relatori che hanno dato lustro a tre giornate, con relazioni molto apprezzate
dai partecipanti sia per la qualità sia
per la completezza degli argomenti.
Il corposo programma del Corso è
stato incentrato su tematiche di estrema attualità ed utilità e sono state sviscerate molte delle più importanti criticità della dirigenza medica.
All’apertura dei lavori, il Presidente
nazionale Martini, nel dare il benvenuto ai partecipanti, ha fatto il punto
sulla situazione del sindacalismo medico nel III millennio, evidenziandone le
difficoltà operative ed indicando pro-
S
poste di crescita quali-quantitativa nelle quali la polisettorialità rappresenta
un indiscusso valore aggiunto. Il Presidente ha poi ricostruito le tappe che
hanno condotto alla ridefinizione dei
rapporti fra lo SNAMI e la CIMOASMD che si sono ulteriormente consolidati con la creazione di uno specifico settore SNAMI Dirigenza Medica
in CIMO, legittimando quindi la partecipazione dei delegati SNAMI-DM a
tutti i tavoli di trattativa sindacale.
A conferma di questa convergenza di
intenti è poi intervenuto il dott. Riccardo Cassi, Segretario nazionale CIMO-ASMD che, nel portare il saluto
del proprio sindacato ha inteso ribadire la volontà di consolidare i buoni rap-
Foto di gruppo dei partecipanti al XV corso scuola quadria a Camaldoli (NA)
25
n . 3 luglio - settembre 2009
Libertà Medica SNAMI
la voce dei settori
porti esistenti fra le due sigle sindacali.
Cassi ha inoltre ricordato che l’esistenza di alcune divergenze sono presenti
solo in alcune realtà locali e sono da
addebitare esclusivamente a difficoltà
di rapporti interpersonali su cui si sta
operando congiuntamente per la risoluzione.
In seguito il dott. Cassi ha sviluppato la sua relazione, in modo puntuale
ed esaustivo sullo spinoso tema della
“Rappresentatività sindacale”.
Nei giorni successivi si sono alternati gli interventi qualificati ed incisivi di Michele Senneca sulla “Libera
professione”, Antonio Milano su “Incarichi dirigenziali” e Giuseppe Conte su “Distretto, Dipartimento ed
Ospedale”.
Daniele Giovanardi e Maura Bucciarelli hanno portato la loro esperienza e
proposto delle schede da utilizzare nell’ambito della “Valutazione del dirigente medico”.
Interessante e molto seguita la relazione dell’Avvocato Ennio Grassini, Direttore del Centro Studi di Diritto Sanitario, che ha affrontato lo spinoso tema della “Assicurazione professionale
e contenzioso giudiziario del medico dipendente”.
Molto seguite e coinvolgenti le relazioni dei dottori Emilio Pianese e Pasquale Izzo che hanno parlato di due
argomenti “caldi” quali rispettivamente
“Fondi contrattuali ed incarichi” e “Busta paga del dirigente medico”.
Come sempre molto seguita e partecipata è stata la relazione del dott. Giuseppe Giuliano, Viceresponsabile nazionale della Scuola Quadri, su “Co-
municazione interpersonale, web e
stampa”.
Il sottoscritto ha avuto il compito di
aprire e chiudere i lavori con le due relazioni su “Dinamiche contrattuali” e
“Specificità del settore SNAMI in CIMO”.
Il programma è stato poi completato da due tavole rotonde che hanno dato nuovi spunti alla discussione che si
è accesa fra tutti i convenuti, su temi
estremamente interessanti: la prima su
“Rischio clinico e medicina difensiva”
presieduta dal dott. Angelo Testa, Segretario organizzativo nazionale SNAMI, con gli interventi dei dottori Gianfranco Breccia, Domenico Cantiello,
Antonio Chiodo, Filippo D’Addio, Guido Quici e dell’Avvocato Ennio Grassini; la seconda su “Contratti collettivi
nazionali: Luci ed ombre” presieduta
I
dal dott. Pasquale Orlando, Vicesegretario organizzativo nazionale, oltre che
Responsabile nazionale del settore Assistenza Primaria SNAMI, con gli interventi di Gennaro Caiffa, Marcello
Costangeli, Giovanni De Chiara, Giuseppe Morrone.
Gli iscritti al Corso hanno seguito in
modo assiduo e partecipato apprezzandone sia le tematiche sia la qualità
delle relazioni, richiedendo una nuova
edizione incentrata selettivamente su
temi specifici.
Visto il successo dell’evento, mi auguro che questo appuntamento non si
limiti ad essere un episodio isolato, ma
che le sessioni dedicate alla Dirigenza
Medica diventino una tappa fissa nei
programmi della Scuola Quadri dello
SNAMI ad ulteriore conferma della sua
polisettorialità.
I
Giorgio Massara
Responsabile Nazionale Scuola Quadri
La Scuola Quadri Nazionale dopo l’evento per i Dirigenti Medici ha in programma di proseguire la sua attività organizzando varie sessioni di lavoro nei prossimi mesi, con sedi da definire prima dell’appuntamento congressuale del prossimo anno.
Queste iniziative vanno a sommarsi alle quattro effettuate precedentemente nel triennio in corso che hanno visto come sedi Foligno, Ostia, Abano Terme e Cagliari e costituiranno un bilancio complessivo sul quale riflettere per
migliorare ulteriormente una attività non secondaria del nostro sindacato.
Fino ad ora la Scuola ha avuto, dalla sua costituzione, oltre trecento partecipanti ed ha rappresentato una palestra di idee. Siamo riusciti a suscitare
molto interesse trattando tematiche inerenti la nostra attività sindacale e proI
fessionale.
26
n . 3 luglio - settembre 2009
Libertà Medica SNAMI
la voce dei settori
Maria Cristina Campanini
La stressoressia è il rifiuto di sedersi a tavola per mangiare
Una sorsata di disagio
Il lavoro del medico di famiglia rappresenta un osservatorio drammaticamente
privilegiato per la diagnosi precoce.
I
Maria Cristina Campanini
Coordinatrice Nazionale Snami Rosa
l fenomeno sta dilagando a velocità impressionante e non solo
tra i giovani: si chiama drunkoressia, ovvero un digiuno forzato
(spesso supportato dal fumo) fino
alla sera per potersi poi permettere
drink e superalcolici durante gli
happy hour. Il termine è stato inventato dai giornalisti del New York
Times e non è ancora stato ufficialmente sdoganato dalla medicina ufficiale.
Il consumo di alcool al posto del
cibo è fenomeno noto nel 20% circa
dei pazienti anoressici (per sentirsi
sazi o per aiutarsi a vomitare il cibo
ingerito), ma la drunkoressia viene
considerata una variante dell’anoressia, ben nota a tutti, con una variante di fondo: assumere alcolici, a
differenza dell’anoressia, significa
assumere calorie, quindi si rinuncia
al cibo per poter bere maggiormente. Questo comportamento ha la finalità di dimagrire e di farsi accettare dal gruppo dei pari, in particolare i maschi la cui assunzione di alcolici è legata al divertimento ed alle emozioni. A tal riguardo, pare che
I
i maschi siano particolarmente interessanti le ragazze che assumono
comportamenti pericolosi e trasgressivi. A lungo andare il danno,
soprattutto per le donne in cui il metabolismo dell’alcool è più lento rispetto agli uomini, diventa irreparabile.
Nei college inglesi 1400 ragazze
tra i 18 e 24 anni nuoiono ogni anno per i danni da alcool assunto in
alternativa al cibo. Non ci dimentichiamo che l’anoressia, e tutte le sue
Un brindisi spesso infausto
27
n . 3 luglio - settembre 2009
varianti di presentazione, sono la
causa di morte più frequente delle
adolescenti. Tali e tanti sono le modalità di esordio dell’anoressia che
si sono creati neologismi per rappresentarli: ortoressia, ad esempio,
in cui l’ossessione maniacale per i cibi sani porta a smettere di mangiare; manoressia (da ‘’man”, uomo) è
invece l’anoressia maschile, patologia in costante aumento tanto che
ormai il rapporto con le pazienti
donne è 1:4.
Libertà Medica SNAMI
la voce dei settori
La stressoressia è il rifiuto di sedersi a tavola per mangiare autoconvincendosi di non averne il tempo a causa della propria vita frenetica, con effetto controproducente
sia dal punto di vista metabolico che
sociale.
Ma esiste anche la bridoressia (da
bride, sposa in inglese): fenomeno
piuttosto diffuso in USA, ma abbastanza diffuso ovunque per cui, prima di un evento importante (il matrimonio appunto ma anche una vacanza o un appuntamento importante) c’è la tendenza a sottoporsi a
diete micidiali, comportamento che
scaturisce dalla paura di non essere
accettati, specie nei momenti della
vita in cui si ritiene che l’immagine
corporea abbia particolare rilevanza. È proprio qui il problema: la vita oggi sembra che non abbia senso
se non si ha un fisico determinato da
canoni esclusivamente estetici. La
forma non preserva più un contenuto ma solo se stessa. Il fenomeno è
ormai scappato dal controllo dei media: i fotografi di moda si trovano
“costretti” a ritoccare le fotografie
delle modelle in modo da renderle
più grasse perché altrimenti inguardabili e impressionanti.
Il mensile Cosmopolitan ha lanciato un’inchiesta per capire il rapporto che le giovani donne hanno
con il cibo. I risultati parlano chiaro:
il 58% vuole perdere qualche chilo,
il 36% è a dieta fissa, il 39% si mette a dieta prima di un evento importante.
L’anoressia compare intorno ai 1213 anni, ma sono in aumento anche
casi di bambine in età prepubere e,
quando ormai sono fallite le cure,
viene diagnosticata, con un ritardo
diagnostico che può arrivare fino a
10 anni.
Queste sono ragazze modello, vanno bene a scuola, sono intelligenti
ma hanno dei comportamenti ossessivi-compulsivi nei confronti del cibo. Insieme alle più giovani ci sono
anche le quarantenni-cinquantenni
che smettono di mangiare per sentirsi più giovani. Queste ragazze malate di anoressia o di bulimia sono
coscienti dei rischi a cui vanno incontro. Bisogna considerare che per
loro l’unica cosa davvero importante è mantenere il controllo della propria forma fisica e per questo sono
disposte a tutto. Uno degli aspetti
più evidenti dell’anoressia nervosa
insieme alla carenza della consapevolezza della gravità della propria
condizione è il deficit di motivazione della cura.
Proprio questo rifiuto è uno dei più
importanti fattori di cronicizzazione, con conseguenze di tipo fisico e
psichiatrico. E alla cronicizzazione
seguono complicanze mediche e psichiatriche. La mortalità per suicidio
o per complicanze somatiche conseguenti alla malnutrizione è del 10%
a dieci anni dall’esordio e del 20%
a vent’anni.
Molti sono i marcatori del disagio
giovanile e il lavoro del medico di
famiglia rappresenta un osservatorio drammaticamente privilegiato
28
n . 3 luglio - settembre 2009
per la diagnosi precoce e per indirizzare il più velocemente possibile
alla terapia sia i ragazzi che le loro
famiglie.
L’ossessiva attenzione per il peso e
per la forma fisica, la richiesta di più
certificati per l’attività sportiva, la
dispercezione delle proprie dimensioni, l’atteggiamento maniacale o
compulsivo per il cibo, difficili rapporti familiari: questi alcuni segni da
non lasciarsi sfuggire nei nostri ambulatori.
Siamo in corsa contro l’autodistruzione di ragazzi che non sanno
più come fare a esprimere una vita
in cui forse si ha talmente tanto da
non desiderare più nulla.
I
Poltrona da dentista
a campo Monticchio
Una poltrona odontoiatrica per il
campo di Monticchio, vicino all’Aquila è il dono del Sindacato nazionale autonomo medici italiani (Snami), che l’ha consegnata al suo presidente provinciale, Romeo Pulsoni,
che è anche responsabile medico della tendopoli che ospita alcuni degli
sfollati dopo il terremoto che ha colpito l’Abruzzo.
All’inaugurazione del ‘riunito’, nome tecnico della poltrona, hanno partecipato autorità civili e militari.
I
Libertà Medica SNAMI
diritto sanitario
Ennio Grassini
Le conseguenze di una incauta tenuta
La cartella clinica
Va compilata solo durante la degenza del soggetto e gli eventi
vanno registrati secondo la sequenza cronologica di chi li effettua.
I
Ennio Grassini
Avvocato
Specialista in Diritto ed Economia
della Unione europea
importanza e la rilevanza della cartella clinica, sul piano
non solo amministrativo ma
anche giudiziario, sono ormai ampiamente note, tenuto conto del ruolo essenziale che assume nel rapporto intercorrente fra medico, paziente e
struttura ospedaliera.
Sostanzialmente la si può definire un
“diario della salute”, cioè l’insieme di
informazioni e documenti che registrano i dati anagrafici e sanitari di una
persona, contenente diagnosi ed anamnesi, tramite il quale è possibile definire il quadro complessivo della salute
del paziente. Le finalità che tale documentazione è deputata a soddisfare sono principalmente diagnostiche e terapeutiche, riguardanti anche momenti
successivi, come per esempio per la predisposizione degli opportuni interventi; inoltre, può essere utilizzata anche
per indagini di natura scientifica, statistica e medico-legale.
L’obbligo di corretta tenuta della cartella è individuato anche sotto il profilo strettamente deontologico, tanto
da essere disciplinato in una specifica
disposizione del Codice di Deontolo-
L’
gia Medica, laddove all’art. 26 si stabilisce che “la cartella clinica delle
strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al
suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del
consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnosti-
Compilazione di una cartella clinica
29
n . 3 luglio - settembre 2009
che e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale”.
Nell’ambito di un’indagine intesa
ad accertare la responsabilità professionale, ogni annotazione od omissione assume importanza sia come elemento costitutivo della colpa, sia nella formulazione di un giudizio complessivo sulla qualità dell’assistenza
sanitaria prestata. Inoltre, essendo una
sorta di diario, le annotazioni vanno
Libertà Medica SNAMI
diritto sanitario
effettuate contemporaneamente all’evento descritto, senza omissioni o prescrizioni tardive.
Dunque, vanno osservati due limiti
importanti: va compilata solo durante la degenza del soggetto e gli eventi
vanno registrati secondo la sequenza
cronologica di chi li effettua.
Principio ormai pacifico in giurisprudenza è che il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e l’esattezza del contenuto della cartella
clinica, giacché l’inottemperanza a tale obbligo configura difetto di dili-
genza nell’adempimento della prestazione lavorativa. Tale comportamento inadempiente è, inoltre, da qualificarsi oggettivamente come di particolare gravità, avuto riguardo alla rilevante funzione che essa assume, in
primo luogo, sotto il profilo sanitario, nei confronti del paziente, ma anche, indirettamente, nei confronti della struttura sanitaria a cui il paziente
stesso si è affidato.
Il medico dipendente dell’Azienda
Sanitaria che non esegue correttamente anche questa prestazione lavo-
Consiglio di Stato
Prescrizione farmaci e danni
al produttore
I
a cura di Ennio Grassini
Il Consiglio di Stato ha dichiarato ammissibile l’impugnazione della deliberazione regionale che, accanto a numerose disposizioni organizzative, conteneva
l’imposizione ai medici, sia ospedalieri sia di medicina generale, che avessero ritenuto necessaria una terapia con inibitori della pompa protonica, di prescrivere esclusivamente farmaci il cui costo per giorno di terapia - riferito al prezzo al
pubblico - non fosse stato superiore ad un certo importo o a eventuale diverso
prezzo siccome ridefinito con procedimento del Servizio Assistenza Farmaceutico della Direzione Sanità in seguito ad intervenute modifiche di prezzi al pubblico disposta dall’Amministrazione Centrale.
Il Consiglio di Stato, affermava che una tale determinazione era idonea, nella sostanza, ad addossare al paziente utilizzatore di un farmaco un costo più
elevato di quello rimborsabile, influenzando negativamente il consumo di tali
I
prodotti, con evidente danno economico del produttore.
(Avv. Ennio Grassini - www.dirittosanitario.net)
30
n . 3 luglio - settembre 2009
rativa viola l’obbligo di diligenza nell’adempimento, determinando la irrimediabile lesione dell’elemento fiduciario che caratterizza il rapporto di
lavoro subordinato. In simile ipotesi,
il datore di lavoro può legittimamente esercitare il diritto di recesso e dunque, in linea di principio, licenziare il
medico per la non corretta compilazione delle cartelle cliniche.
Tali estreme conseguenze sono tuttavia da escludersi laddove lo stesso
comportamento della parte datoriale
sia stato tale da avere ingenerato nel
medico lavoratore dipendente l’affidamento sulla tolleranza da parte del
datore di lavoro della sua indebita
condotta.
In tal senso si è espressa la giurisprudenza della Cassazione (Cfr. Cass.
Civ. Sez. lavoro, 13-03-2009, n. 6218),
riconoscendo che avuto riguardo alle
modalità di organizzazione del servizio (prevedente la compilazione della
cartella clinica anche ad opera di medici di fiducia delle pazienti, nei confronti dei quali il responsabile del reparto non era in possesso di poteri gerarchici e direttivi) e alla prassi di comunicare al sanitario gli esiti degli esami istologici pervenuti dopo le dimissioni delle pazienti (comunicazione di
cui non era stata raggiunta la prova
nei casi in contestazione), non fossero
ravvisabili nel comportamento del medico licenziato gli estremi della grave
negazione dell’elemento fiduciario.
In ogni caso, va comunque tenuto
presente che, in generale, la difettosa tenuta della cartella clinica non
può risolversi in danno dei pazienti
Libertà Medica SNAMI
diritto sanitario
e cioè di coloro che vantino un diritto in relazione alla prestazione sanitaria.
Infatti, in tema di responsabilità professionale del medico-chirurgo, la non
corretta elaborazione di tale documento clinico, naturalmente, non vale ad escludere la sussistenza del nesso
di causalità tra la condotta colposa dei
medici in relazione alla patologia accertata ed il danno subito alla salute,
quando risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni.
Ciò avviene in ogni caso in cui la
prova non possa essere data per un
comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da pro-
vare avrebbe potuto essere invocato,
nel quadro dei principi in ordine alla
distribuzione dell’onere della prova
ed al rilievo che assume a tal fine la
“vicinanza alla prova”, e cioè la effettiva possibilità per l’una o per l’altra parte di offrirla. Pertanto, nella valutazione dell’esattezza della prestazione medica, valore indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la
conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella redazione della
stessa possono rilevare ai fini della
presunzione di sussistenza del nesso
di causalità fra la condotta tenuta dal
sanitario ed il danno lamentato dal
paziente (Cfr. Cass. civ. Sez. III, 5 lu-
glio 2004, n. 12273; Trib. Venezia, 10
maggio 2004).
Correlato alla regolare tenuta è, inoltre, il dovere di custodia gravante in
capo all’azienda sanitaria, che di essa è proprietaria, per cui in caso di
inadempimento a tali prestazioni, essendo le stesse riconducibili ad un rapporto di tipo contrattuale venutosi ad
istaurare tra paziente ed ente ospedaliero, è onere dell’inadempiente - in
questo caso dell’Ente Ospedaliero convenuto - fornire la prova che tale inadempimento è stato incolpevole. I
* La motivazione integrale
delle sentenze citate,
su www.dirittosanitario.net
Nuova sentenza sull’esclusione dal tributo regionale
La Cassazione: agli studi rimborsi ed interessi
Il singolo professionista ha diritto al rimborso dell’Irap pagata. L’amministrazione finanziaria deve restituire il tributo sin
dal primo anno, deve essere perciò rigettato il ricorso dell’amministrazione finanziaria contro una sentenza della Commissione tributaria regionale della Lombardia che aveva dato ragione a un professionista.
Per la Corte di cassazione va quindi riconosciuto il diritto al professionista di ottenere il rimborso dell’Irap pagata (sentenza 13043/0, registro generale 28833/06 - 30277/06, cronologico 13043).
Proseguono così le sentenze a favore dei professionisti che si considerano esclusi dall’Imposta regionale sulle attività produttive (Irap). È inutile e dispendioso il contenzioso in questo senso e farebbero bene gli uffici delle Entrate a non sprecare tempo ed energie nel contestare l’incontestabile. Anche perchè, come segnalato sul Sole 24 Ore del 21 giugno, l’ufficio
che insiste nel negare il rimborso Irap al professionista rischia di pagare anche le spese di giudizio. È quello che ha deciso
la Commissione tributaria regionale di Palermo.
Gli uffici devono evitare il contenzioso inutile, come aveva infatti auspicato, circa un anno fa, l’allora direttore dell’agenzia delle Entrate, Massimo Romano, per non rischiare di subire la condanna alle spese nel contenzioso sull’Irap dei “piccoli”.
Un rischio che le Entrate - con la circolare 45/E del 13 giugno 2008, che ha escluso i minimi dal prelievo - hanno cercato di
arginare, invitando gli uffici locali a «prendere posizione anche sulle spese di giudizio» per ottenere la compensazione. I
(lms)
31
n . 3 luglio - settembre 2009
Libertà Medica SNAMI
arte medica e scienza
Marta Gentili
Nonostante continui ad occupare l’ultimo posto in Europa
per spesa e consumo pro-capite
L’uso degli oppiodi in Italia:
cos’è cambiato negli anni
Ancora uno sforzo da compiere per una migliore adesione
alle Linee Guida internazionali
Marta Gentili
Centro Studi
Mundipharma
nche se a piccoli passi, il nostro Paese sembra avviarsi nella direzione di un approccio
terapeutico più corretto alla sofferenza inutile. Nel corso del convegno
“Cura del dolore: un segno di civiltà”
tenutosi a Roma 16 giugno scorso,
presso la Camera dei Deputati, sono
stati presentati nuovi dati inerenti il
consumo di farmaci oppioidi nella terapia del dolore cronico, che evidenziano i primi importanti segnali di crescita in Italia. Nonostante continui ad
occupare l’ultimo posto in Europa per
spesa e consumo procapite (rispettivamente, € 0,74 e 69,12 mg), è il nostro Paese ad aver registrato il maggiore incremento nel 2008 rispetto all’anno precedente, con un +23,83%
sulla spesa per singolo cittadino, contro un +6,76% della media europea
(fonte Centro Studi Mundipharma, su
rielaborazione dati IMS Midas 2008)..
A
Analizzando la malattia dolore in
Italia, si confermano dati non ancora
positivi; se ci si riferisce ai dati relativi al dolore non oncologico, una recente survey1 ha dimostrato che in Italia ne soffre il 26% contro il 19% della popolazione europea mentre per
quello che riguarda il dolore oncologico2, la sintomatologia dolorosa si
manifesta nel 56% dei casi, con un
dato italiano che arriva però all’88%
(il peggiore d’Europa).
Alcune recenti pubblicazioni confermano, infatti, che:
I nella fase terminale della malattia,
l’82,3% dei malati soffre di
dolore3;
I più di ¼ dei pazienti con dolore
severo non ha ricevuto oppioidi
maggiori4;
I il 15,45% dei pazienti con dolore
severo e il 20,3% con dolore
moderato non hanno alcun
trattamento analgesico5;
I il 69% dei pazienti con neoplasia
ematologica è affetto da dolore
severo6;
32
n . 3 luglio - settembre 2009
I
il 25,3% dei pazienti con dolore
da patologia oncologica sono
potenzialmente sottotrattati7.
Perché un divario così marcato? Una
spiegazione è individuabile nella tipologia di farmaci impiegati per il controllo della sofferenza inutile: il ricorso
ai FANS è ancora molto elevato (in
Italia rappresenta circa il 68% delle
prescrizioni per il dolore, corrispondente ad una spesa complessiva di più
di 199 milioni di euro8), mentre resta
contenuto l’utilizzo di oppioidi, specie di quelli forti.
Ciò fa sì che il nostro Paese sia a
tutt’oggi fanalino di coda per il consumo di questi farmaci, ma capofila
nell’uso di antinfiammatori non steroidei.
Se osserviamo i dati di mercato,
però, si intravedono alcuni significativi sviluppi, che fanno ben sperare
per un futuro adeguamento dell’Italia agli standard europei. Analizzando l’andamento della spesa procapite, negli ultimi due anni, si assiste ad
Libertà Medica SNAMI
arte medica e scienza
un generale incremento dei consumi.
Nel 2008, la media europea si è assestata su un valore di € 3,92 a cittadino, con un massimo di € 7,83 in Germania e un minimo di € 0,74 in Italia (fonte Centro Studi Mundipharma, su rielaborazione dati IMS Midas
2008). Nonostante ciò, l’Italia è il Paese dove, lo scorso anno, la spesa media a cittadino per l’utilizzo di farmaci
oppioidi è cresciuta di più: +23,83%,
contro un +6,76% della media europea.
Analizzando i valori relativi ai consumi in mg/procapite nel 2008, la media europea si attesta invece a 204,58
mg, con un dato italiano pari a 69,12
mg, in aumento del +15,31% rispetto
al 2007. La Germania rappresenta il
Paese con il consumo più alto, pari a
433,92 mg, seguito dalla Danimarca
con 408,05 mg, dalla Spagna con
317,41 mg e dall’Inghilterra con
275,87 mg (Fonte: rielaborazione Centro Studi Mundipharma Dati IMS MIDAS, dati ISTAT). Figura 1.
ne alle Linee Guida internazionali10,11,
che indicano le formulazioni orali come via di somministrazione di prima
scelta. Le formulazioni transdermiche
costituiscono, ancora oggi, l’80% circa dei consumi, con un aggravio di costi a carico del SSN; anche in questo
senso, tuttavia, gli ultimi trend di crescita sono incoraggianti, perché net-
L’Italia balza al primo posto, se si
considera l’incremento percentuale in
consumo, espresso in mg/procapite,
dal 2004 al 2008; in questi anni, la
crescita registrata nel nostro Paese è
pari al +151% (Fonte: rielaborazione
Centro Studi Mundipharma Dati IMS
MIDAS, dati ISTAT). Figura 2.
Sicuramente i valori di partenza erano molti bassi, ma un dato simile rappresenta comunque un segnale positivo. L’ultimo sforzo ancora da compiere è quello di una miglior adesio-
33
n . 3 luglio - settembre 2009
tamente a favore delle formulazioni
orali (+255,7% contro +135,2%).
La recente ordinanza, presentata e
firmata dal Vice Ministro del Welfare
Ferruccio Fazio nel corso del Convegno e pubblicata in G.U. il 20 giugno
u.s. rappres enta un’importante vittoria nella lotta al dolore. L’abolizione del ricettario speciale, difatti, rap-
Libertà Medica SNAMI
arte medica e scienza
presenta un passo avanti per facilitare l’utilizzo dei giusti farmaci per il
trattamento del dolore.
Anche il Dott. Martini presidente
nazionale Snami, presente all’evento
ha dichiarato che “È di fondamentale importanza che i medici di famiglia
possano prescrivere più facilmente cure per le quali siamo gli ultimi in Europa. A limitare la prescrizione degli
oppiacei, per esempio, è il fatto che il
medico ospedaliero, non essendo sicuro che il medico di famiglia sia in
grado di dare continuità assistenziale,
non avendo il ricettario speciale, opta
per altre alternative meno idonee.” I
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n . 3 luglio - settembre 2009
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Libertà Medica SNAMI
arte medica e scienza
Mario Ugo Mirabella
Due i punti importanti che possono influenzare le dinamiche di mercato
Il “decreto Abruzzo”,
cosa cambia per il sistema
Con l’approvazione della Camera emergono elementi chiave che danno
al medico un razionale in più per prescrivere i farmaci generici.
I
Mario Ugo Mirabella
Vice Presidente Prov. Catania
Farmacologo
a Camera, il 23 giugno 2009,
ha convertito in legge il Decreto Abruzzo, già approvato dal
Senato nel mese di maggio, sancendo
gli interventi urgenti in favore delle
popolazioni colpite dal sisma. Parte
delle risorse necessarie per affrontare
l’emergenza Abruzzo vengono attinte dalla razionalizzazione della spesa
farmaceutica attraverso l’articolo 13,
comma 1, che interessa e regola il settore dei farmaci generici.
Due sono i punti importanti che possono influenzare le dinamiche di mercato: i margini commerciali per la distribuzione (e quindi anche le scontistiche che le aziende riconosceranno
a farmacie e grossisti) e l’abbassamento di prezzo del 12%, fino al
30.12.2009, dei farmaci generici.
Il primo punto consentirà di sgombrare il campo dalla possibilità che
dietro la sostituzione ci sia un interesse del farmacista, soprattutto quando questa avviene tra generico e ge-
L
nerico. Questa sostituzione “orizzontale” in cui il farmacista dispensa un
generico diverso da quello espressamente indicato da noi medici è una
pratica che non avrà più un suo razionale e quindi potremmo prescrivere scegliendo di indicare con maggiore serenità il produttore che più ci convince. Anche perché tutti noi sappiamo che i generici sono bioequivalenti all’originator ma non è detto che lo
siano tra loro ed è importante tenerne conto soprattutto nelle terapie croniche.
L’abbassamento di prezzo del 12%
dei farmaci generici, imposto dal decreto, sta consolidando un differenziale prezzo con l’originator più alto.
Questo differenziale potrà impattare
in maniera importante sulla nostra attività quotidiana di medici perché andrà ad incidere sulle “tasche” dei nostri pazienti. E in questo momento di
disagio economico-sociale può diventare un fattore chiave nella scelta del
farmaco che non possiamo trascurare.
Quindi ci troviamo davanti ad
un’opportunità, cioè quella di poter
decidere di prescrivere il generico del
35
n . 3 luglio - settembre 2009
produttore che ci dà più garanzie, che
questa prescrizione venga rispettata
dal farmacista, oggi meno interessato a sostituire orizzontalmente, e di
curare al meglio i pazienti senza oneri aggiuntivi per la terapia che dovranno seguire.
Il farmaco generico rappresenterà
una realtà sempre più importante nella “primary care”, una realtà che non
possiamo ignorare. Anzi ora più che
mai possiamo far valere il nostro ruolo di decisori non solo della terapia
da erogare al paziente ma anche del
farmaco che più soddisfa le nostre
aspettative di cura.
I
Distribuzione dei farmaci
Libertà Medica SNAMI
attualità
La mancanza di rispetto delle regole porta alla sterile guerra
Ru486 pillola abortiva è scontro
Sempre assenti le organizzazioni preposte.
I
Francesco Pecora
i può avere o meno simpatia per
L’AIFA, ma non è un motivo valido e degno di un paese civile che
giovani con rigurgiti di sessantottiniana per non definirli di squadristica memoria (che poi è la stessa cosa) irrompano nella sede dell’Agenzia Italiana
del Farmaco per contestare la decisione di addetti ai lavori. Come al solito
nel nostro paese, dove il confine tra tecnico e morale è tanto sottile, un problema così importante diventa motivo
di scontro politico, ideologico e religioso. È già successo tante volte, l’ultima è stato per Eluana e purtroppo
succederà ancora: in Italia succede che
quando le organizzazioni preposte
prendono una decisione, queste diventino bersaglio di giornalisti che di problemi seri ne fanno oggetto di spettacolo, o succede addirittura che donne
o uomini di spettacolo si improvvisino
“Catone il Censore” allo sbaraglio.
La parte più pittoresca del carosello
mediatico spetta ai politici ed alla politica dei nostri giorni. Come si può
accettare che sempre, un problema etico- morale alla ribalta, diventi immediatamente di destra o di sinistra, a prescindere dal valore stesso che il problema abbia? L’etica, la morale non
hanno colore politico. Sulla pillola
S
abortiva si sono sentite balle di destra
e di sinistra.
L’invadenza della politica ora si è fatta stucchevole. Si parla non per convinzioni personali, ma per ordini di scuderia o per non scontentare i potentati di turno. Ancor più grave è che tutto ciò spesso venga espresso con la nota imprudenza ed impudenza degli
ignoranti. Ci meravigliamo di due cose a mio parere molto importanti: il discutibile atteggiamento di tutti medici
che affollano i due rami del parlamen-
to e commissioni varie ed il solito silenzio assordante dei soliti assenti.
Quando si capirà che problematiche
di questo tipo devono essere affrontate solo dai medici e dalle loro organizzazioni che quasi sempre fanno il gioco delle tre scimmiette?
La democrazia moderna deve comunque rispettare la libertà individuale
e non deve di certo essere pilotata da
esigenze politiche, partitiche, religiose,
di qualunque natura esse siano e da
qualunque parte provengano.
I
La pillola abortiva in Italia
Via libera dall’AIFA
Dopo una lunga discussione le votazioni (4-1).
Solo in ambito ospedaliero ed entro la settima settimana.
La pillola è già commercializzata in vari paesi. La votazione si è risolta con
un risultato di quattro contro uno a favore della vendita. L’ok è venuto dal presidente del Cda dell’Agenzia Italiana del Farmaco, Sergio Pecorelli, e dai consiglieri Giovanni Bissoni, Claudio De Vincenti e Gloria Saccani Jotti. Ad esprimersi negativamente è stato invece Romano Colozzi, assessore alle Risorse e Finanze della Regione Lombardia. Nelle disposizioni, ha aggiunto Bissoni, c’è un “richiamo al massimo rispetto della legge 194 e all’utilizzo in ambito ospedaliero.
Dopo una lunga istruttoria è stato raccomandato di utilizzare il farmaco, entro
il quarantanovesimo giorno, cioè entro la settima settimana”. Entro questo termine, infatti, le eventuali complicanze sono sovrapponibili a quelle dell’aborto
I
chirurgico.(LmS)
36
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Libertà Medica SNAMI
attualità
Pillola abortiva Ru486: hanno detto
Prestigiacomo:”Ok sotto controllo ospe-
Il via libera dell’Agenzia del farmaco (Aifa) alla pillola abortiva ha innescato una serie di reazioni contrapposte Il ministro del Welfare Maurizio Sacconi chiede garanzie che l’uso della pillola non entri in contrasto con le
regole stabilite dalla 194. I radicali e il centrosinistra hanno invece parlato di vittoria per le donne. Posizioni differenti nel centrodestra.
daliero”. “Se sotto controllo ospedaliero, sono d’accordo con l’introduzione della pillola Ru486 anche in Italia”. Lo afferma il ministro dell’Ambiente, Stefania
Prestigiacomo. Aggiunge: “Non sarei d’accordo se questa
pillola fosse venduta liberamente nelle farmacie”.
Livia Turco: “Adesso basta con le crociate”. Il capogruppo Pd in commissione Affari sociali della Camera commenta: “Spero che adesso finisca la crociata
contro un farmaco che in realtà era una
crociata contro le donne e i medici. Il timore di privatizzare e banalizzare l’interruzione di gravidanza e di lasciare le donne sole nascondeva la sfiducia nei confronti delle stesse donne e dei medici. Garantire che questa metodica sia utilizzata nel modo più appropriato e nell’ambito della legge 194. Per questo mi auguro che il ministero
della Salute definisca insieme alle Regioni delle linee guida per garantire una presa in carico adeguata su tutto il
territorio nazionale”.
Pillola abortiva, l’ira del Vaticano:
“La Chiesa non resterà passiva”. Monsignor Fisichella: “Chi abortisce sia cosciente della gravità del gesto”. Il Vaticano ha subito parlato di “veleno letale”
e di “delitto” che comporta “la scomunica” della chiesa per
chi la usa, la prescrive o partecipa a qualsiasi titolo “all’iter”. “Non possiamo restare passivi”, ha scritto monsignor Rino Fisichella in un editoriale dell’Osservatore
Romano.
Roccella: “Clandestinità legale, contraria alla 194”. “Non sono stati chiariti alcuni punti oscuri del metodo relativi alla sicurezza nell’utilizzo” della Ru486:
commento del sottosegretario al Welfare, Eugenia Roccella, chiede “chiarezza” all’Aifa. “Come
ministero - aggiunge - dobbiamo garantire la compatibilità con la legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza e dobbiamo garantire la sicurezza delle donne”. Il
pericolo, secondo Roccella, è che con la pillola abortiva
Ru486 si possa arrivare a una “cladestinità legalizzata”
degli aborti. Il metodo dell’aborto farmacologico, ha affermato, “intrinsecamente porta la donna ad abortire a
domicilio, proprio perchè il momento dell’espulsione non
è prevedibile”, in una sorta di “clandestinità legale”. Che
è “difficilmente compatibile con la 194”.
Palumbo: “Valida alternativa farmacologica”. “Dal punto di vista scientifico
non ho remore sulla messa in commercio
della Ru486. Ci sono regole restrittive che
garantiscono la salute delle donne e l’Italia non può rimanere fuori dall’Europa”. Lo ha dichiarato il presidente della commissione Affari sociali della Camera Giuseppe Palumbo (Pdl). “La Ru486 - spiega Palumbo - rappresenta solo un’applicazione medica della Legge 194 sull’interruzione di gravidanza. Una valida alternativa farmacologica all’intervento chirurgico che dà anche
la possibilità a quelle donne, che non possono essere sottoposte per motivi di salute ad un’operazione, di portare a
termine la propria scelta di interrompere la gravidanza,
sempre comunque entro i dettami della 194. Nulla di più
dunque da giustificare tanto allarmismo”.
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Libertà Medica SNAMI
letti per voi
a cura di Francesco Pecora
LO SPECCHIO DI DIO
di Eschbach Andreas
Nella necropoli di Bet Hamesh, non lontano da
Gerusalemme, l’archeologo Stephen Foxx scopre lo
scheletro di un uomo morto duemila anni prima...
accompagnato dal manuale di utilizzo di una videocamera.
Lo stupore del ritrovamento si trasforma immediatamente in un inquietante enigma: la videocamera è ancora in progettazione e l’uscita sul mer-
LA BIBLIOTECA DEI MORTI
di Cooper Glenn
Sono già sei le persone cui è accaduto: hanno ricevuto una cartolina anonima, con soltanto una
data. E, in quello stesso giorno, sono morti. Sempre in maniera diversa e imprevedibile: colpiti da un
malore, coinvolti in una sparatoria, investiti...
cato è prevista entro tre anni. Le ipotesi si fanno
sempre più fantastiche, fino all’incredibile: si tratta di un futuro viaggiatore nel tempo che avrebbe
visitato la Palestina del I secolo d.C. per filmare le
vicende della vita di Gesù Cristo? Inizia così la ricerca delle registrazioni sullo sfondo di ipotesi
scientifiche, intrighi, cospirazioni e oscure trattative finanziarie.
I
Tutto fa pensare che ci sia un pericoloso omicida
in circolazione a New York. Ma Will Piper, l’agente
dell’FBI incaricato delle indagini, scoprirà che quei
“delitti” sono collegati a un segreto gelosamente
custodito da secoli: la Biblioteca dei Morti...
I
IN VOLO SENZA CONFINI
di Laura Mancuso
Questo è il libro che non avrei voluto mai scrivere. Una storia, la mia storia, di un’esperienza
che non avrei mai voluto vivere. Ma è anche il
racconto della mia esistenza. Un racconto di successi e di mal di montagna, di passione e di amarezza. Un arcobaleno di emozioni tra le risate e il
vento. Ansie e fatiche nel sole cocente del deserto o al freddo pungente dell’Himalaya. Una storia di amore e di coraggio. Di pianti e di onde
bianche dell’oceano. Di notti gelide riscaldate dal
fuoco e dall’amore. Di mattine finte rischiarate
dalle torce frontali. Di amicizia e di rispetto. Di
aquile, gru, falchi, poiane, albatros e condor. Poca quiete ma, come diceva Angelo, ‘per riposarsi
c’è sempre tempo’.” Laura Mancuso è la moglie di
Angelo D’Arrigo, l’uomo che ha insegnato a volare agli uccelli. È stata la sua compagna di vita e
di avventure. Al suo fianco in ogni impresa, in
ogni rischio, in ogni successo o delusione. Alla
sua morte ha deciso di portare a compimento i
suoi sogni e ha riportato a casa Maya e Inca, i
due condor che Angelo voleva reintrodurre nei
cieli delle Ande. Con una prefazone di Candido
Cannavò.
I
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Libertà Medica SNAMI
l’intervista
Stefano Nobili
Intervista a Sergio Meda
Giornali di servizio, il resto conta poco
Le pubblicazioni che si occupano di salute viste
da un giornalista d’esperienza.
Questi giornali finiscono per accontentare
i clienti abituali, come se fossero degli abbonati.
Di fatto è come se prenotassero una copia
che il farmacista riserva loro. Succede anche
per Più Salute?
Sergio Meda, milanese, giornalista di
lungo corso professionista dal 1974, direttore di alcune testate poi direttore editoriale. Tra i molti interessi della sua vita lo sport e la salute, con significative
incursioni nel mondo della sanità (nel
‘93-’94 a fianco dell’allora ministro Mariapia Garavaglia). Da ultimo, la sfida
di Più Salute, bimestrale rivolto al pubblico e distribuito gratis in farmacia, con una storia “accidentata”: sino al 2007
otto anni di vita con tre editori e quattro direttori diversi.
Non semplice raddrizzare la barca, portarla in linea di navigazione.
“Abbiamo espressamente chiesto che il bimestrale sia a
disposizione della clientela sino a esaurimento delle copie.
Speriamo che ci siano soltanto poche occasioni privilegiate, che non mi sento comunque di escludere”.
Che cosa chiede il pubblico al mondo medico?
“Certezze o quantomeno approfondimenti che altrove
non trova. Internet propone tutto e il suo contrario, la gente vi si avventura con curiosità ma non ne esce, per fortuna,
convinta. Per questo le riviste che si occupano correttamente
di salute sono un buon veicolo, se gestite con accortezza e
sagacia. È giusto, a mio avviso, che ci si indirizzi a chi sa, ha
competenza e può indirizzare, con parole semplici, verso
soluzioni chiare, come attualmente fanno sia i medici sia i
farmacisti che collaborano con la rivista”.
Come sta andando?
“Bene, grazie: abbiamo creato un giornale di servizio che,
rispetto ad altri, la farmacia ne veicola parecchi, ha il vantaggio di un grande dossier, 28 pagine a numero, su temi di
interesse per il largo pubblico. Abbiamo trattato seriamente il mal di testa, l’automedicazione, problemi di cuore, il
pianeta donna; nel prossimo numero proporremo un dossier sui bambini. Poi servizi agili e rubriche che ben interagiscono con il pubblico. La rivista funziona al meglio, anche se grava in gran parte sui farmacisti che la diffondono
gratuitamente ai loro clienti. È l’unica pecca, al momento”.
La salute è un bene primario: ci sono richieste
particolari in relazione a qualche patologia?
“Raggruppiamo le varie domande e le curiosità che indirizziamo a uno specialista. Ogni numero di Più Salute ne
ospita uno, logicamente con preavviso ai lettori. Poi ci occupiamo dei sintomi, per tranquillizzare chi ne ha bisogno
39
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Libertà Medica SNAMI
l’intervista
Il futuro della divulgazione scientifica:
professionisti, giornalisti, medici o l’insieme
di queste figure?
e sollecitare chi invece magari sottostima alcuni segnali.
L’ottica è quella di aiutare a capire, non certo quella di sostituirsi al medico, per il lavoro del quale abbiamo il massimo rispetto. Quanto agli ipocondriaci, ce ne sono in abbondanza e frequentano ogni rivista che si occupa di salute, abbiamo anche una rubrica in cui parliamo di celebri
malati immaginari, del passato e attuali. Divertente e soprattutto educativa. Per sdrammatizzare un po’, il che non
guasta”.
Giornalisti tout court aiutati nella divulgazione da
chi ne sa e può convalidare le informazioni, firmando
in prima persona. In senso tecnico dei “negri” o se preferite “ghost writers”. L’informazione validata, come
la si può definire, da professori o illustri medici. Senza
escludere i giornalisti scientifici, come ce ne sono da
anni, in modo da evitare che sui giornali compaiano
grossolani errori, come ogni giorno se ne leggono”.
La crisi del settore la avvertite?
Come dicevo, aldilà delle aziende del settore che si occupano di farmaci da banco, prodighe di attenzioni nei
nostri confronti, non si riesce a portare a casa la pubblicità extra settore salute, se non in maniera sporadica. Molto dipende dai numeri di Più Salute, che non va oltre le
200 mila copie ogni due mesi.
Il tuo rapporto con i medici collaboratori:
ci sono quelli professionalmente capaci ma non
in grado di divulgare, poi esistono i divulgatori.
Quali scegli?
Personalmente preferisco chi sa e può usare, alle condizioni già esposte, i mediatori culturali, cioè noi giornalisti. Io per
primo mi avvalgo di alcuni medici divulgatori,ma soltanto
quelli di grande qualità. Non sono molti, sia chiaro”.
I
Cassazione Civile
Danni alla vista da videoterminale
Il giudice può fondare la propria decisione anche su una
consulenza tecnica stragiudiziale, integrante al pari della
consulenza di parte una semplice allegazione difensiva, ben
potendo trarre da essa utili elementi per il principio della libera formazione del proprio convincimento, purché fornisca
adeguata motivazione di tale sua valutazione, motivazione
che, nel caso di specie, era tanto più necessaria, in considerazione del diverso parere espresso dal consulente tecnico di ufficio circa la esistenza della malattia denunciata e
della sua ricollegabilità alla prestazione lavorativa di colI
laudatore con l’uso di videoterminali.
(Avv. Ennio Grassini - www.dirittosanitario.net)
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n . 3 luglio - settembre 2009