Medicina dello sport
Dr. med.
Bruno Capelli
Resp. Servizio di medicina sportiva CCT
23 novembre 2013
Medicina dello sport
Introduzione
La morte improvvisa negli sportivi
Il cuore di atleta
Il paradosso dello sport
Valutazione preventiva negli sportivi: visita di idoneità
Medicina dello sport
La medicina dello sport è una branca della medicina che si occupa dello
sport e delle sue patologie, soprattutto a livello preventivo
Specialisti con conoscenze teoriche, scientifiche e professionali relative
alla medicina delle attività fisico-motorie e sportive nelle età evolutiva,
adulta ed anziana
Prevalente interesse alla tutela della salute dei praticanti tali attività in
condizioni fisiologiche e patologiche
Medicina dello sport: storia
Già nell' antica Grecia i medici ponevano in primissimo piano i
vantaggi dell’attività fisica
Valori di ordine igienico, soprattutto la ginnastica e i massaggi
In Ippocrate troviamo le prime tracce della mai sopita disputa
tra sostenitori e detrattori dell' attività fisica
Roma antica, Rinascimento aumenta l'interesse per l'esercizio
fisico e, parallelamente, per la medicina ad esso applicata
Primi trattati → L'educazione fisica della gioventù
Nascita delle federazioni medico-sportive in
Europa
Per sopperire a necessità scientifiche, organizzative ed assistenziali,
sono nate varie società medico-sportive
La prima fu quella Svizzera (1922)
Seguirono: Germania (1924), Francia (1929) ed Italia (1930)
La SSMS é stata fondata nel 1949, un curriculum di formazione
continua riconosciuto dalla FMH dal 1999
Medicina dello sport: storia
L'Italia è l'unico stato nel mondo ad essersi dotato di una legge molto
rigorosa e di tutela della salute, legge relativa all'idoneità fisica per la
pratica dell'attività sportiva agonistica (D.M. 18.02.1982) e a quella
non agonistica (D.M. 03.03.1983)
Prevede una certificazione medico-legale susseguente a controlli clinici
e strumentali obbligatori (visita generale, valutazione antropometrica,
spirometria, ECG basale, ECG dopo sforzo, esame delle urine), con
cadenza annuale, atti a scoprire eventuali patologie che potrebbero
aumentare il rischio di morte improvvisa o provocare danni fisici
importanti nell'atleta
Medicina dello sport
• La medicina dello sport del Cardiocentro è una medicina soprattutto di tipo
preventivo
• Si rivolge a tutte le persone, giovanil' aspetto
e anziani,medico-preventivo
che già praticano o intendono
iniziare un'attività sportiva
della Medicina dello Sport
• Riguarda la pratica sportiva sia amatoriale che agonistica fino al livello
professionale
• È fondamentale sempre, sia in età giovanile che dopo i 35-40 anni, valutare la
condizione fisica di un soggetto.
• Giovane che inizia lo sport
pratica dello stesso
per fornire le indicazioni più corrette per la
• Se è un adulto che non ha mai fatto sport o lo riprende dopo anni di inattività, per
dargli le indicazioni relative al tipo di attività a cui può sottoporsi senza rischi
Medicina dello sport
• Alle persone che desiderano praticare uno sport in tutta sicurezza e
sotto controllo medico.
• L’obbiettivo è individuare le patologie che potrebbero creare
problemi durante l’attività fisica
Attività fisica in sicurezza
• Miglioramento della prestazione
valutazione della soglia
La morte cardiaca improvvisa (SCD) negli
sportivi
• La morte cardiaca improvvisa è un termine generico per una serie di
condizioni cardiache diverse che colpiscono le persone
apparentemente in forma e che, se non trattata può portare a una
morte drammatica
La morte cardiaca improvvisa
• La morte cardiaca improvvisa (SCD) associata con l'attività
sportiva è un evento raro ma devastante
• Gli atleti competitivi rappresentano un segmento
particolare della popolazione generale, con uno stile di vita
caratterizzato da un vigoroso e sistematico sforzo fisico
• notevole impatto emotivo e sociale sulla comunità laica pubblica
• Tuttavia alcuni atleti sono soggetti al rischio di morte improvvisa, di
solito a causa di malattie cardiovascolari soggiacenti(e
prevalentemente insospettabili)
Le vittime sono solitamente giovani e apparentemente sani, ma molti
hanno una cardiopatia di base che non viene diagnosticata fino a dopo
l'evento
I tentativi di capire le cause di tali eventi hanno creato un notevole
interesse nel differenziare il cuore dell'atleta dalla strutturale malattia
cardiovascolare, nonché nello sviluppo di strategie di screening di pre
partecipazione al fine di prevenire la morte improvvisa in giovani atleti
Primo grande studio nazionale sulla morte improvvisa
di giovani atleti USA (8 to 39 anni) su un periodo di 27
anni
Incidenza
• 2-3/100 000 persona/anno ( Italia 0.5/100 000 persone/anno)
• varia a seconda dello sport
• L’arresto cardiaco si é verificato più frequentemente durante o
subito dopo uno sforzo fisico, mentre l'atleta era impegnato in
sessioni di prove libere o nella competizione (80%)
• 20% l’arresto avviene in circostanze non associato con lo sport,
durante le attività quotidiane o attività sedentaria o dormendo
Figure 1. Number of cardiovascular (CV), trauma-related, and other sudden death events in
1866 young competitive athletes, tabulated by year.
Incidenza è in chiaro aumento
Maron B J et al. Circulation 2009;119:1085-1092
Copyright © American Heart Association
USA GIOVANI ATLETI <35 ANNI
Cause cardiache:
Cardiomiopatia ipertrofica
Origine anomala dell'arteria coronaria
Cardiomiopatia aritmogena del Vdx
Miocardite
Prolasso della valvola mitrale
Stenosi aortica
Arteria coronaria Tunneled
Aterosclerosi coronarica
Disturbi canali ionici
Cardiomiopatia dilatativa idiopatica
Rottura di aneurisma aortico
Altre malattie cardiache congenite
25 %
15 %
6 %
4 %
4 %
3 %
3 %
3 %
3 %
2 %
2 %
2 %
• le stime precedenti per morti improvvise nei giovani
impegnati in competizioni sportive aveva
sottovalutato la vera dimensione di questo problema
di salute pubblica
• Il numero delle morti improvvise è relativamente
basso ma non dimentichiamoci che tante morti in
sport ricreazionali non vengono riprese dai media a
da vari registri quindi vanno persi per cui il vero
numero assoluto di morti improvvise può essere più
alto
• Il trend della mortalità è in aumento
• Una strategia nazionale obbligatoria di screening
con ECG di routine preparticipation è stata
promossa con forza dalla Società Europea di
Cardiologia, Comitato Olimpico Internazionale e da
molti ricercatori
CAUSA DI MORTE IMPROVVISA IN ITALIA SPORTIVI < 35 ANNI
Cardiomiopatia aritmogena Vdx
Aterosclerosi coronarica
Origine anomala dell'arteria coronaria
Prolasso della valvola mitrale
Miocardite
Cardiomiopatia ipertrofica
23 %
18 %
12 %
10 %
6%
2%
USA
ITALIA
• La differenza tra Italia e USA può essere dovuta ad una particolare
predisposizione genetica nella popolazione italiana o un diretto
risultato dell’unico programma nazionale di screening di tutti i giovani
atleti prima di poter partecipare ad uno sport organizzato con
l'identificazione e la squalifica dalla competizione
di atleti con malattie cardiache facilmente identificabili
Italia
Nel 1982 lanciato un programma nazionale di pre-screening di
partecipazione con ECG a 12 derivazioni
Dopo 25 anni l'analisi dei dati indica che lo screening ECG ha fornito
un'adeguata sensibilità e la specificità per il rilevamento di
cardiomiopatia o aritmie potenzialmente letali e ha portato ad una
sostanziale riduzione della mortalità di giovani atleti di circa il 90%
Il Cuore d’Atleta
Il Cuore d’Atleta
I meccanismi che provocano modificazioni della morfologia cardiaca
negli atleti sono molteplici, ma il tipo di sport ha una particolare
importanza:
gli sport di endurance, quali il ciclismo, la maratona, lo sci di fondo, il canottaggio e la
canoa hanno il maggiore impatto nell’ingrandire la cavità ed aumentare lo
spessore delle pareti del ventricolo sinistro
Gli atleti praticanti queste discipline (spec. d’élite) presentano
dimensioni delle pareti e/o delle cavità ventricolari al di sopra dei limiti
normali, tanto da simulare una condizione patologica, quale la
cardiomiopatia ipertrofica (spessore delle pareti ≥13 mm) o la
cardiomiopatia dilatativa (cavità ventricolare sinistra è ≥60 mm)
Meccanismi fisiologici/patologici di
adattamento
Il meccanismo causale di un così importante rimodellamento cardiaco è
rappresentato dall’aumento della portata cardiaca (che durante sforzo
supera i 30 l/min) e della pressione arteriosa sistolica (che durante
sforzo supera i 200 mmHg)
Gli atleti praticanti sport di squadra, quali il calcio, presentano variazioni
della morfologia cardiaca usualmente più modeste, a ragione del carico
emodinamico più modesto.
Il Cuore d’Atleta
Importante la differenza tra “Cuore d’Atleta” , situazione clinica
assolutamente benigna ed una patologia cardiaca come la
cardiomiopatia ipertrofica potenziale causa di morte improvvisa
Tale differenziazione ha importanti risvolti medici, etici e professionali,
poiché la diagnosi precoce di una cardiopatia permette di adottare le
strategie idonee a prevenire la morte improvvisa (compreso la
cessazione dell’attività sportiva)
Cardiomiopatia ipertrofica
Caratterizzata da un’ipertrofia asimmetrica del ventricolo
sinistro, malattia cardiaca genetica relativamente
comune (incidenza di 1 su 500 persone nella
popolazione generale)
La morte improvvisa è probabilmente la conseguenza di un
substrato miocardico elettricamente instabile e
imprevedibile con tachiaritmie ventricolari da rientro
Istopatologia con una disorganizzata architettura del
miocardio con cicatrici
Diagnosi HCM
• Importante differenziare dal normale cuore d’atleta
• ECG - Questo può essere anormale nel cuore d'atleta, ma,
importanti onde Q profonde o inversione dell'onda T suggeriscono
HCM
• L'ecocardiografia con Doppler tissutale permette la differenziazione
della cardiomiopatia ipertrofica da ipertrofia ventricolare sinistra
• test da sforzo funzionale
• MRI cardiaca
Raccomandazioni
Conference Bethesda:
• gli atleti con una diagnosi probabile o inequivocabile clinica di HCM
non dovrebbero partecipare alla maggior parte degli sport agonistici
con la possibile eccezione di quelli che sono a bassa intensità
Assenza di malattia cardiaca strutturale
SCD durante lo sport si verifica anche in assenza di malattia cardiaca
strutturale (ca il 2% delle morti improvvise)
Un certo numero di sindromi aritmiche ereditarie predispongono gli
individui a SCD, e il cuore di solito è strutturalmente normale in questi
pazienti
Gli esempi includono:
• sindrome del QT lungo
• sindrome di Brugada
• VT catecolaminergica polimorfa
Queste sindromi ereditarie possono essere rilevate dai
test di screening
Altre cause non cardiache
Un piccolo numero di morti improvvise tra gli atleti dovute non a cause
cardiache ma a fattori quali calore estremo, portando ad ipertermia
e disfunzione del sistema nervoso centrale (colpo di calore), traumi
della testa e della colonna vertebrale (di solito tra i giocatori di calcio)
asma bronchiale; rottura aneurisma arteria cerebrale aneurisma
Doping
Casi di morte improvvisa, di ictus non fatale e di infarto miocardico
acuto in atleti allenati sono stati attribuiti all'abuso di cocaina, a steroidi
anabolizzanti e integratori alimentari e nutrizionali
Gli integratori alimentari sono spesso assunti per migliorare le
prestazioni atletiche → a base di erbe di efedrina , quindi stimolante
cardiaco, potenzialmente aritmogena
Assenza di malattia cardiaca strutturale
• In individui con cuori strutturalmente normali, eventi aritmici possono
essere scatenati da traumi quali:
commotio cordis, in cui SCD risulta causata da un ottuso colpo non penetrante
al petto, oggetto tipo «proiettile» come una palla da baseball, hockey puck, o
Commotio
cordis
più comune
e negli
pugno, che
induceèaritmia
ventricolare nei
in un bambini
cuore normale
•
adolescenti (età media,13 anni), poiché a questa età la
parete toracica non è resistente e probabilmente è
facilitata la trasmissione dell’energia del colpo dalla
parete toracica al miocardio
Puck di hockey può viaggiare fino a 170 km/h
È rischioso praticare sport?
Il rischio di morte cardiaca improvvisa associata ad attività sportiva
genera delle domande:
Come possono essere valutati gli atleti prima di iniziare l'attività
sportiva?
Lo scopo è di raggiungere i benefici
dell’esercizio fisico regolare evitandone
allo stesso tempo gli effetti negativi
Pericoloso o benefico?
• Vi è un’associazione tra malattia cardiovascolare asintomatica e
morte improvvisa in giovani atleti
• In presenza di alcune malattie cardiovascolari, vigorosi
sforzi fisici rappresentano un trigger per aritmie letali
e morte improvvisa sul campo sportivo
Lo sport come farmaco
È importante sottolineare che lo sport fa bene al cuore.
Alcuni anni fa l’attività fisica ha ottenuto un importante
riconoscimento da parte dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità (O.M.S.)
Ha definito l’attività fisica come una possibile terapia e di
conseguenza ha evidenziato la necessità, come per qualsiasi
terapia, di una sua corretta prescrizione, in termini di quantità
e di tempo di “assunzione”.
A questo proposito pare importante sottolineare come
l’esercizio fisico abbia tra le sue caratteristiche quella di
poter agire contemporaneamente su tutti i fattori di
rischio cardiovascolare modificabili, e, particolare non
indifferente, a costo praticamente zero
1) L’alcoolismo
2) Il tabagismo
3) L’ipertensione arteriosa
4) Le dislipidemie
5) Il diabete mellito (di tipo I e di tipo II)
6) L’obesità
7) La sindrome metabolica
8) La (Dis)Funzione endoteliale.
Giovani sportivi comunque stressano il loro cuore di più e se hanno un
sottostante anormalità cardiaca sono più a rischio
Lo Sport di per sé non porta ad arresto cardiaco, ma può innescare una
morte improvvisa aggravando un inosservata un'anomalia.
La Società Europea di Cardiologia (ESC) e Comitato Olimpico
Internazionale (CIO) ha raccomandato lo screening cardiaco per ogni
giovane che partecipano a competizioni sportive
Esami medici preventivi
Test di screening
Uno degli obiettivi delle valutazioni mediche nei giovani sportivi
prima delle competizioni è quello di individuare le anomalie
cardiovascolari silenziose che possono progredire o causare
morte improvvisa
Pre-partecipation screening >35 anni
Pre-partecipation screening < 35 anni
Storia personale e famigliare
(situare il profilo di rischio)
Livello e frequenza dell’attività fisica
Esame fisico
ECG 12 derivate
+ eventualmente Ecocardiografia
Se >35 anni + cicloergometria
falsi negativi 3- 5%
Pre-partecipation screening
Ragazzo A. N. 1997: sincope durante sforzo
ECO TT e MRI cardiaca: cardiomiopatia ipertrofica non
ostruttiva con presenza di
fibrosi miocardica nei segmenti
ipertrofici
Conclusione
Lo screening cardiovascolare con visita completa ed ECG negli atleti
giovani può rilevare accuratamente le anomalie cardiovascolari a rischio
L’identificazione precoce e il trattamento di atleti asintomatici modifica
favorevolmente l’evoluzione della malattia soggiacente portando quindi
ad una prevenzione della mortalità in campo
Importante tutelare la propria salute
La vita è il bene più prezioso e in alcune situazioni
la prevenzione e l’adozione di misure di soccorso
relativamente semplici la posso salvare
GRAZIE
per l’attenzione
