Selezione e traduzione libera dal lavoro di A. Garson pubblicato su
Health Affairs nel Maggio 2012
Con la piena attuazione della legge “Affordable Care” si stima di estendere
nel 2014 la copertura con l'assicurazione sanitaria a 32.000.000 di persone
Ma l’attuale forza di lavoro medico-infermieristica non è probabilmente
sufficiente a garantire l'accesso tempestivo alle cure.1
Nei prossimi dieci anni le proiezioni prevedono una carenza di circa
100.000 medici e di un milione di infermieri.2,3
Già ora l’accesso alle cure primarie è ad un punto di crisi e sta
peggiorando. Nuovi approcci sono necessari per espandere la forza lavoro
delle cure primarie e migliorare l'assistenza dei servizi sanitari, sfruttando
al massimo le capacità di ogni membro del team di assistenza.
Quattro anni fa, in risposta all'idea che " I nonni hanno svolto per secoli il
compito di fornire cure primarie " , Arthur Garson Jr., autore di questo
articolo, ha creato " La Corporazione dei Nonni . "
Il concetto di base della Corporazione era quello di fornire una nuova forza
lavoro per estendere l’azione degli infermieri e dei medici. Tuttavia
divenne presto evidente che non solo è discriminatorio richiedere ad una
persona di essere nonno per poter partecipare alla corporazione ma che
tale requisito non era necessario.
I membri della corporazione sono comunque in genere membri della
comunità locale, persone saggie, propense ad educare e a prendersi cura
degli altri e in grado di generare rispetto e fiducia nei pazienti.
Perciò sono stati rinominati “Grand-Aides” (GA).4
Il programma “GA” ha cinque obiettivi.
Fornire accessi appropriati per le cure primarie e di malattie croniche,
lasciando più tempo ai professionisti per fare ciò che solo loro possono
fare;
ridurre la congestione nei dipartimenti di emergenza, negli ambulatori e
negli ospedali fornendo assistenza domiciliare, con conseguente
miglioramento degli accessi a chi ha bisogno di essere curato non a
domicilio;
educare i pazienti alla prevenzione e cura di sé;
1
ridurre la curva dei costi con cure più accessibili;
creare posti di lavoro e di progresso sociale e migliorare la vita di adulti
maturi che vogliono essere utili alla loro comunità.
Anche se simili agli operatori sanitari di comunità, i “GA” sono da essi
distinti in diversi modi.
Gli operatori sanitari di Comunità, a volte noti con altri nomi come
"promotores" e "navigators", sono tipicamente impegnati nel fornire
consigli di salute, informazioni, affidamenti, servizi di traduzione e
sostegno per le loro comunità con un parziale lavoro di counseling nelle
malattie croniche.5
Il loro orientamento è prevalentemente orientato verso i servizi sociali ed è
descritto in un recente articolo su come gli operatori sociali sanitari in
Arkansas hanno indirizzato persone di tre contee agli ambulatori
Medicaid e ai servizi di base della comunità .6
Al contrario i GA operano sotto la supervisione del personale
infermieristico per fornire assistenza immediata o consigli medici. Essi
funzionano come estensione del lavoro infermieristico, lavorando sulla
base di protocolli per visitare i pazienti a casa e aiutare a trattare
condizioni di solito associate a cure primarie.
La formazione del degli operatori sociali sanitari di comunità è
ampiamente variabile.7
La formazione dei GA è molto più specifica e orientata in senso medico.
In previsione di forme di pagamento che potrebbero diventare disponibili
dal governo e da privati tutti i GA ottengono una certificazione statale.
Tale certificazione può essere di assistente infermieristico oppure medico
o di operatore sanitario della comunità. Quest’ultima è attualmente
disponibile solo in Texas.
2
Coloro che vogliono diventare GA possono poi seguire ulteriori 180 ore di
un curriculum ritagliato sulle specifiche necessità che comprende lo studio
di un manuale di 200 pagine, lavoro in classe, uso di protocolli,
simulazioni e formazione in loco.
I potenziali GA devono superare prove scritte settimanali, partecipare ai
meeting settimanali con l’istruttore e sottoporsi a valutazione formale della
loro formazione sul campo. Il curriculum è standardizzato in tutte le sedi
della formazione, sia nelle scuole della comunità o istituzioni sanitarie. In
definitiva, l'istruttore assegna la certificazione di GA dopo aver stabilito
che il tirocinante ha raggiunto tutti gli standard di prestazione.
Ogni aiutante partecipa alla cura di 200-250 famiglie, è impiegato presso
un ambulatorio di cure primarie e può essere inserito in una “casa della
salute”.
Sotto la supervisione del personale infermieristico i GA all’inizio svolgono
un triage telefonico utilizzando protocolli per ventisei patologie semplici
di competenza delle cure primarie, tra cui la comune influenza e il vomito
sia nei bambini sia negli adulti.
I protocolli si compongono di tre parti : un questionario che il GA
completa con il paziente o con chi si prende cura di lui; il tipo di decisione
assunta sotto la supervisione infermieristica (ad esempio, se raccomandare
o meno che il paziente vada in reparto di emergenza o in uno specifico
ambulatorio; il supervisore può anche raccomandare che il paziente
rimanga a casa e può dare istruzioni per l'autocura come "assumere un
farmaco antifebbrile" o raccomandare che il GA faccia una visita a
domicilio); le istruzioni per il trattamento del paziente incluse quelle di
assistenza domiciliare.
Questi protocolli sono disponibili via internet tramite un computer o un
telefono cellulare. Nella prassi standard, un infermiere sorveglia sei GA.
Sotto la direzione del supervisore il GA esegue la consulenza telefonica e
può
fare
una
visita
a
domicilio.
Dal domicilio un GA può utilizzare un telefono cellulare per inviare foto e
video al supervisore, una forma di telemedicina low-tech.
Lo stipendio standard di un GA è di 25.000 dollari all'anno.
3
DATI DELLO STUDIO E METODI
Il nostro programma pilota era costituito dalla valutazione dei GA in due
sedi : un centro ambulatoriale per la salute in Texas e un reparto di
emergenza dell'ospedale in Virginia.
Il centro texano è un centro sanitario federale di Houston che si articola
in cinque sedi, una delle quali tratta solo i bambini.
In questo centro urbano, in cui sono stati raccolti i dati, il 98% dei bambini
era iscritto al Medicaid, e sono state eseguite circa 52.000 visite all'anno.
Nel centro i GA hanno contattato, nel corso di un mese, i genitori di tutti i
pazienti di età inferiore a diciannove anni che erano lì per una visita
(giugno 2011), hanno spiegato loro il programma GA e li hanno invitati a
partecipare.
Prima che un infermiere o un medico vedesse il paziente il GA compilava
il questionario appropriato in base alle condizioni del paziente o al tipo di
disturbo.
Tutti i questionari erano sotto forma di circa 20-30 domande ("sì o no" )
orientate sulla gravità dei sintomi.
Il GA presentava poi il paziente all’ infermiere supervisore che decideva,
sulla base delle risposte , se il paziente aveva bisogno di essere visto da un
infermiere o da un medico.
Ogni questionario inizia con domande “ di possibile urgenza". Ad
esempio per il protocollo della cefalea le domande sono: "Il paziente
mostra una rigidità del collo piegando la testa in avanti? " e" Il paziente
lamenta una vista offuscata o sdoppiata?"
Il protocollo continua con altre domande quali :" Il dolore dura da più di
dodici ore? " Se la risposta è stata" no "ad ogni domanda, l'infermiera
confermava che il paziente non aveva bisogno di essere visto
nell’ambulatorio.
L’Harrisonburg Community Health Center in Virginia gestisce circa
10.000 visite annuali. Harrisonburg si trova vicino al confine con la West
Virginia e ha una popolazione di circa 45.000 abitanti.
4
I pazienti afferenti al centro utilizzano il reparto di emergenza del
Rockingham Memorial Hospital, una struttura di 238 posti letto che
gestisce 59.000 visite di pronto soccorso/ anno.
Abbiamo analizzato le cartelle dei pazienti Medicaid di età inferiore ai
diciannove anni, visti nel dipartimento di emergenza del Rockingham
Memorial Hospital in quindici mesi (1 Luglio 2010- 30 settembre 2011)
ma non ammessi in ospedale.
Ogni diagnosi primaria è stato analizzato per stabilire se rientrava in uno
dei ventisei protocolli GA.
Abbiamo testato i protocolli e la capacità delle coppie GA- supervisore
infermiere nello stabilire teoricamente chi avrebbero potuto restare a casa.
Per l'analisi sul dipartimento di emergenza, abbiamo testato l'ipotesi che
una grande percentuale di pazienti hanno ricevuto delle diagnosi che
avrebbero potuto essere affrontate attraverso una telefonata iniziale al GA.
Questa analisi serve a stabilire chi non avrebbe avuto bisogno di recarsi al
dipartimento di emergenza ma non è in grado di stabilire se questi pazienti
sarebbero stati curati a domicilio in modo appropriato o avebbero dovuto
essere indirizzati a specifici ambulatori.
A seconda della esperienza delle famiglie in studi futuri il numero di visite
inutili negli ambulatori e reparti di pronto soccorso potrebbe essere ridotto.
Allo stesso modo abbiamo stimato i risparmi, che richiedono la convalida
in pratica.
Molti di questi problemi saranno affrontati in un progetto pilota del Texas,
che inizierà nel mese di giugno 2012, con 1,25 milioni dollari di
finanziamento da parte dello Stato. (8).
Il progetto coinvolgerà 10000 adulti e bambini, 50000 con GA e 5.000
senza.
5
Il progetto monitorerà e pubblicherà i dati sulle visite e le spese e metterà
a confronto i risultati con la prassi corrente, incluse le linee telefoniche di
consultazione infermieristica. Saranno valutati anche i curricula dei GA e
le modalità di pagamento
RISULTATI DELLO STUDIO
A Houston 457 dei 471 genitori contattati (97%) dai GA hanno accettato
di partecipare. Ognuno di questi 457 bambini è stato visto da un GA e da
un infermiere supervisore. Le diagnosi principali per tutti tranne due
rientravano in uno dei ventisei protocolli GA.
L'età media dei bambini era di diciannove mesi ma variava da due
settimane a quattordici anni.
Dopo completamento della specifico protocollo basato sul disturbo
principale riferito in 289 (61,8%) casi l'infermiere e il medico hanno
concluso che non avevano necessità di una visita clinica e che avrebbero
potuto essere curati a casa . Nel follow-up delle schede sanitarie eseguito
sette giorni dopo, solo 11 dei 457 pazienti hanno riferito che era stato
necessaria una seconda visita per la stessa malattia e in 9 di questi 11
l'infermiera e il medico avevano concluso che non sarebbe stata necessaria
una seconda visita. Nessuno di questi pazienti è andato al pronto soccorso.
Il costo totale del programma presso la clinica di Houston era di 40.503 $
all'anno per i GA. Il costo per chiamata o visita era di 16,88$.
Il costo per ogni visita è stato calcolato dividendo il costo totale di 40.503
$ per una quantità stimata di 2400 GA telefonate o visite all'anno.
Per la visita clinica il costo stimato con le procedure normali è stato di
200 $ per cui il programma GA ha prodotto un risparmio stimato di 183$
per visita clinica evitato.
I 402 pazienti in Harrisonburg inclusi nel nostro studio hanno effettuato
779 visite al dipartimento di emergenza del Memorial Hospital
Rockingham (una media di 1,94 visite per paziente). Cinquantaquattro per
cento dei pazienti ha avuto una visita in quindici mesi (periodo in esame) e
46% tra 2 e 11 undici visite.
6
Considerando le 779 visite, la diagnosi primaria rientrava per 574 (73,7
cento) in uno dei protocolli GA.
L’85% dei 402 pazienti ha avuto almeno una visita al pronto soccorso che
rientrava in uno dei protocolli.
Il 60% dei pazienti ha avuto tutte le visite che rientravano in uno dei
protocolli.
Delle 779 visite pediatriche la diagnosi primaria rientrava in uno dei
protocolli nel 73,7% dei casi. In questi casi è stato concluso che la visita
al pronto soccorso non sarebbe stato necessaria.
Il costo di ogni visita di pronto soccorso è stato di 175$,
Il risparmio che il programma GA potrebbe produrre per ogni visita di
emergenza evitata è stato stimato 158$
CONCLUSIONE
Questi primi dati indicano che i GA e il personale infermieristico di
supervisione, utilizzando protocolli standardizzati, potrebbero avere un
impatto sostanziale su come aiutare i pazienti a rimanere a casa al
momento opportuno. Il risultato sarebbe quello di ridurre la congestione
nei dipartimenti di emergenza e negli ambulatori di cure primarie e
migliorare l'accesso per quei pazienti che veramente ne hanno bisogno di
essere visto. Questo programma potrebbe anche generare risparmi e
cominciare a ridurre la curva dei costi, in parallelo all’applicazione della
riforma sanitaria e all’aumento di
visite ambulatoriali per bambini
assistiti dal Medicaid copre visto in 100 milioni per anno.9, 10
7
1 Suchetka D. Health care reform will move millions more to Medicaid.
Cleveland Plain Dealer. 2011 Jun 21.
2 Association of American Medical Colleges. Statement on the physician
workforce [Internet]. Washington (DC): AAMC; 2006 Jun [cited 2011
Nov 27]. Available from: https://
www.aamc.org/download/55458/
data/workforceposition.pdf
3 Council on Physician and Nurse Supply [Internet]. Philadelphia
(PA): The Council. Press release, Council calls on White House to
convene conference on physician and nurse supply: 30 percent increase in physician and nurse train- ing needed, experts say; 2008 [cited
2011 Nov 27]. Available from: http:// www.physiciannursesupply.com/
Articles/council-release-feb-08.pdf
4 Grand-Aides is a registered trade- mark of the Grand-Aides Foundation, a nonprofit foundation in Houston, Texas.
5 Christian S, Dower C. Comparative snapshot of four allied health
occupations in California: community health workers, medical assistants,
certified medical assistants, and home health aides [Internet]. San
Francisco (CA): Center for the Health Professions; 2009 Nov [cited 2012
Apr 16]. Available from: http://
futurehealth.ucsf.edu/Content/28/ 4%20Allied%20Health%20
Occupations_Final.pdf
6 Felix HC, Mays GP, Stewart MK, Olson M. Medicaid savings resulted
when community health workers matched those with needs to home and
community care. Health Aff (Millwood). 2011;30(7):1366-74.
8
7 O'Brien MJ, Squires AP, Bixby RA, Larson SC. Role development of
community health workers: an examination of selection and training processes in the intervention literature. Am J Prev Med. 2009; 37(6
Suppl 1):S262-9.
8 State of Texas, 82nd Legislative Session, Fiscal Year 2012-2013 Appropriations Act, Article II, Health and Human Service Commission, Bill
pattern rider No. 69.
9 Rhode Island Department of Human Services, Center for Child and
Family Health. RIte Stats [Internet]. Cran- ston (RI): RIDHS; 2001 Jun
[cited 2011 Nov 27]. (Volume 1, Issue 1).
Available from: http://www.dhs.ri .gov/Portals/0/Uploads/
Documents/Public/Reports/RIte Stats_outpt_vol1_iss1.pdf
10 American Academy of Pediatrics. Medicaid and children [Internet].
Elk Grove Village (IL): AAP; 2011 Jul 10 [cited 2011 Nov 27]. (Fact
Sheet). Available from: http://www.aap.org/ research/factsheet.pdf
9
10
