Psichiatria
h:15.00-17.00
25/10/2007
h: 15.00-16.00:dott. Pozzi
TERAPIA DEI DISTURBI D’ANSIA:
prima di decidere il trattamento dei disturbi d’ansia,che non è fatto solo di farmaci,ma
anche di interventi di tipo psicologico ed ambientale, si deve inquadrare la condizione
clinica del paziente e a valle di ciò agire con una logica procedurale,evitando una
somministrazione inappropriata di benzodiazepine che può essere la porta d’ingresso
un’automedicazione mal fatta, di una cronicizzazione del disturbo o di un misuse. Il
misuse è una categoria concettuale riferita ad uso inappropriato di un farmaco legale,
cioè il farmaco viene somministrato a dosi maggiori di quelle terapeutiche o per un
periodo più lungo rispetto a quello delle effettive necessità di cura o per indicazioni
non opportune rispetto all’effettivo effetto del farmaco; molto spesso è frutto di
un’automedicazione. L’abuso è un uso pericoloso e problematico di una sostanza,la
dipendenza è un pattern comportamentale in cui la persona ha una limitazione
progressiva della propria attività che è condizionata alla ricerca del farmaco in un
restringimento del repertorio comportamentale ed associata a sintomi quali
intossicazione ed astinenza.
ASPETTI PROCEDURALI:
Diagnosi differenziale tra:
-disturbo d’ansia ‘primario’:cioè non riferibile ad una
patologia organica o ad uso di sostanze
-disturbo d’ansia ‘secondario’:nel qual caso si deve
rimuovere la causa
Sintomi d’ansia in patologia ‘sovraordinata’
Ruolo degli eventi stressanti:in tal caso basta aspettare che si risolva il disturbo
dell’adattamento senza la necessità di dover medicalizzare il paziente.,mentre
va comunque medicalizzato se il disturbo dell’adattamento è particolarmente
invalidante. L’importante è individuare la componente di tipo ambientale.
Fase della vita:vi sono periodi della vita in cui un disturbo d’ansia è un evento
parafisiologico, ad esempio le fobie in età scolare o prescolare ed il periodo
menopausale nella donna.
VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI GRAVITA’: vi sono situazioni in cui non tanto
il sintomo induce a far diagnosi,ma la presenza di un’importante disfunzione
ANALISI DELLA MOTIVAZIONE:importante per scegliere tra la somministrazione
di farmaci e la psicoterapia. Il fatto che il paziente sia in grado di comprendere i
propri sintomi consente un approccio terapeutico,l’incapacità all’inside esclude la
psicoterapia. Se il paziente non è motivato a quel determinato trattamento la sua
compliance sarà bassa nel caso del farmaco e la psicoterapia fallirà.
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SCELTA DEGLI STRUMENTI TERAPEUTICI:
Psicoeducazione(cioè spiegare al paziente qual è l’origine del suo sintomo se
c’è una spiegazione abbastanza facile) e modificazione ambientale
Psicoterapia professionale: impegnativa a livello di tempo, di coinvolgimento
del paziente e del terapeuta. Non è un intervento residuale,ma un intervento
elettivo.
Farmacoterapia specifica:anche se condotta con farmaci bel tollerati dal punto
di vista organico, che non danno complicazioni di livello internistico, non è un
atto banale perché a livello psicopatologico può portare a disconoscere una
diagnosi più importante,a una cronicizzazione della patologia e ad esporre il
paziente a complicazioni derivanti da una terapia inadeguata.
PSICOTERAPIA PROFESSIONALE:
-sintomi e struttura di personalità
-modello della componente non cosciente della disfunzione:gli analisti parlano di
coscienza/inconscio, i cognitivisti di libertà e di automatismi di pensiero
-breve durata: focale, strategica,, tecniche speciali
-media durata:cognitivo comportamentale,relazionale
-lunga durata:psicodinamica…
FARMACOTERAPIA SPECIFICA:
i meccanismi biologici sottendono le dimensioni psicopatologiche, quindi i
farmaci sono prescritti per aree sintomatiche
acuzie e cronicità:vi sono farmaci adatti a spegnere l’ansia acuta perché
agiscono subito, altri che sono più adatti a prevenire la cronicizzazione dei
disturbi perché hanno un’azione più patogenetica e meno sintomatica
induzione,mantenimento, sospensione:non viene dato lo stesso farmaco per
tutta la durata del trattamento,ma si utilizzano farmaci diversi a seconda della
fase in cui ci si trova, il disturbo va visto in una sua evoluzione
profilo ed effetti collaterali
compatibilità con interventi psicologici:ad esempio le benzodiazepine mal si
associano con la psicoterapia perché rendono il paziente piuttosto apatico,
incapace di percepire l’aspetto conflittuale del sintomo e dunque impermeabile
al trattamento terapeutico. Utilizzando altre classi di farmaci si può avere
un’attenuazione del sintomo senza per questo avere quell’effetto di
ottundimento corticale che le benzodiazepine comportano. Tuttavia in alcune
situazioni, come il disturbo acuto da stress, l’uso delle benzodiazepine è
fondamentale soprattutto in fase acuta: se c’è dunque una forte componente di
ansia anticipatoria l’uso della benzodiazepina nelle prime fasi di trattamento è
capace di spegnerla,gli altri farmaci non ne sono ne sono in grado perché non
agiscono a livello corticale e proprio per questo sono compatibili con la
psicoterapia.
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FARMACOTERAPIA SPECIFICA:
BENZODIAZEPINE: funzionano molto bene quando si deve spegnere
un’ansia acuta,soprattutto nel soggetto giovane non presentano effetti
collaterali preoccupanti a meno che non sia alcolista. Le benzodiazepine hanno
tutte la stessa specificità recettoriale, non hanno un’efficacia differenziale nei
vari disturbi ma tutte inducono ansiolisi e induzioni del sonno, vanno dunque
scelte in base all’emivita. Vi sono benzodiazepine che hanno un importante
metabolismo epatico e possiedono un’emivita lunga perché anche gli intermedi
metabolici sono farmacologicamente attivi,quindi possono essere
somministrate anche 1 volta ogni 2 giorni ed il paziente rimane virtualmente
coperto:il vantaggio è che il paziente si decondiziona ,nel senso che sta meglio
e non deve ricorrere continuamente all’uso del farmaco .Nel farmaco con
emivita breve vi è il massimo rischio di condizionamento all’uso del farmaco
perché il paziente più volte al giorno si sente scoperto,sente l’ansia che torna e
riprende il farmaco: questo è un rafforzatore comportamentale all’uso del
farmaco. Le benzodiazepine ad emivita breve dunque sono le meno adatte al
trattamento dei disturbi d’ansia a meno che non vi siano delle ragioni di tipo
organico per le quali non si può somministrare la benzodiazepina ad emivita
lunga. IL TAVOR ha soltanto una glucoconiugazione e poi viene eliminato a
livello renale, il vantaggio è che può essere somministrato anche in caso di
insufficienza epatica e che non vi sono interazioni con altri farmaci a livello dei
citocromi in pazienti polimedicati dal punto di vista internistico, lo svantaggio
dal punto di vista comportamentale è che il paziente deve assumerlo tre volte al
giorno per coprire un disturbo d’ansia severo.
SSRI: SERTRALINA;PAROXETINA(farmaco potente,ma con una serie di
effetti recettoriali spuri che gli conferiscono una maggiore efficacia
antidepressiva e capacità di coprire quasi tutte le sindromi, però poiché non
agisce solo sul meccanismo di ricaptazione della serotonina, ma ha una serie di
azioni spurie una sua sospensione non graduale può portare ad una sindrome da
sospensione con vertigini e nausea;CITALOPRAM ( il più specifico dal punto
di vista recettoriali)
Sono farmaci che vanno prescritti con cautela nel paziente con l’ansia
perché vi
può essere l’effetto paradosso iniziale(bisogna iniziare il
trattamento con dosaggi bassi e generalmente con una co-somministrazione di
benzodiazepine infatti, poiché inducono delle trasformazioni che portano a
modificazioni di tipo genomico, l’effetto terapeutico non è immediato, ma
compare a partire dalla II/III settimana così come gli altri antidepressivi,però in
questo caso non si può aspettare la risposta perché vi è l’effetto paradosso
che,come nel caso del disturbo dell’attacco di panico,si scompensa
ulteriormente)
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SNRI e NASSA:VENLAFAXINA,MIRTAZAPINA…
Gli inibitori della doppia ricaptazione adrenalina/noradrenalina (SNRI) sono più
efficaci degli SSRI nel trattamento dell’ansia generalizzata perché il secondo
meccanismo noradrenergico da’ un potenziamento.
I NASSA hanno un meccanismo di inibizione della ricaptazione e di agonista
dell’autorecettore noradrenergico che è un meccanismo meno potente rispetto alla
doppia inibizione della ricaptazione quindi sono in effetti meno potenti. La
MIRTAZAPINA è molto efficace nel trattamento dei disturbi dell’adattamento
perché avendo una componente sedativa antistaminica aiuta a sincronizzare il
ciclo sonno-veglia.
TRICICLICI: IMIPRAMINA,AMITRIPTILINA,CLOMIPRAMINA
Sono farmaci antidepressivi molto validi pur avendo una serie di effetti collaterali
importanti quali: disturbi del ritmo cardiaco,induzione di stati confusionali negli
anziani a seguito di un meccanismo anticolinergico corticale.
IMAOa/RIMA: FENELZINA,TRANILCICPROMINA;MOCLOBEMIDE
Gli inibitori dell’ossidazione delle monoammine (IMAOa),il sottotipo di interesse
psichiatrico non quello di interesse Neurologico che serve per il Parkinson, e gli
inibitori reversibili (RIMA), che sono costituiti quasi esclusivamente dalla
MOCLOBEMIDE(farmaco poco tossico e poco efficace),sono farmaci poco
maneggevoli. In Italia è in commercio soltanto la TRANILCIPROMINA in
combinazione con un neurolettico,mentre il farmaco di riferimento nei paesi
anglosassoni è la FENELZINA che però non è in commercio in Italia.
I pazienti che assumono IMAO devono attenersi rigidamente ad attenzioni di tipo
dietetico,astenendosi dall’assunzione di vino rosso,formaggi fermentati,frutta
secca,etc.
STABILIZZANTI: GABAPETIN;PREGABALIN
Il PREGABALIN è utilizzato nel trattamento dell’ansia generalizzata,un
disturbo in cui facilmente si ha cronicizzazione all’uso delle benzodiazepine.
ANTIPSICOTICI ATIPICI:QUETIAPINA
è utilizzata nel trattamento
dell’ansia generalizzata e a basse dosi anche nel disturbo da stress posttraumatico per controllare sia l’ansia cronica,sia ad alcune forme di flash-back
che rispondono in parte a dei meccanismi bersaglio degli antipsicotici
ALTRI FARMACI: β-bloccanti, che erano importanti nel trattamento
dell’attacco di panico prima che uscissero gli SSRI perché erano il gradino
intermedio tra le benzodiazepine e l’uso dei triciclici. In genere in psichiatria
si utilizza il propanololo a basso dosaggio perché passa la barriera ematoencefalica, tuttavia anche i β-bloccanti soltanto periferici a volte sono utili
perché essendoci dei loop psicosomatici il fatto di prevenire la tachicardia
riflessa in risposta all’esposizione ad un determinato stimolo può aiutare al
decondizionamento, anche se il farmaco non agisce direttamente a livello del
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locus coerulus. In pazienti con ansia e con ipertensione labile l’uso del βbloccante può risolvere entrambe le situazioni senza dover polimedicare il
paziente.
h: 16.00-17.00 dott.ssa Frustaci
LE PSICOTERAPIE PER I DISTURBI D’ANSIA
Psicoanalisi:è un trattamento che serve a produrre una ristrutturazione della
personalità. L’idea alla base della psicoanalisi è che all’origine dei disturbi ci sono
dei conflitti inconsci della personalità che si esprimono con il sintomo. La
psicoanalisi non si focalizza sui sintomi,ma si propone di manifestare il conflitto
inconscio per tentare di risolverlo. È una terapia a lungo termine che dura dai 5 ai
7 anni.
Vi sono psicoterapie che funzionano in tempi brevi(6 mesi /1 anno), ma che
agiscono solo sui sintomi e terapie più lunghe che durano anni le quali producono
un ristrutturamento globale della personalità; la scelta dunque dipende dai
tempi,dai costi e dalla volontà.
CENNI SUI PROBEMI METODOLOGICI DELLA RICERCA IN
PSICOTERAPIA:
il problema della ricerca in psicoterapia dipende dalla difficoltà di dover conciliare
la validità interna(cioè il rigore scientifico) con la validità esterna (vale a dire la
generalizzabilità dei risultati ottenuti)
PROBLEMI METODOLOGICI DELLA RICERXCA IN PSICOTERAPIA:
Impiego di tecniche manualizzate:la psicoterapia va eseguita secondo dei
manuali
Problemi impiegati al trattamento ‘placebo’:qual è il placebo in
psicoterapia? Spesso si usa un trattamento che simula quello che si sta
studiando però in realtà si ha sempre l’intervento del terapeuta,un rapporto
interpersonale che comunque può portare a degli effetti, a differenza del
placebo che in quanto tale dovrebbe simulare gli effetti,ma in realtà non
produrli.
Problemi impiegati alla remissione spontanea:dopo molti anni di terapia è
difficile stabilire se la remissione del sintomo clinico è ad essa secondaria o
se sarebbe avvenuta comunque.
Follow-up ed abbandoni
Potenza statistica e dimensioni del campione
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METODI RIASSUNTIVI PER LO STUDIO DELLE EVIDENZE:
Revisione degli studi sperimentali( RCT: trial clinici randomizzati cioè si
prende un gruppo di pazienti che viene sottoposto al trattamento che si
vuole studiare e un gruppo di pazienti di controllo,i quali sono scelti a caso
e poi si vede chi sta meglio o chi sta peggio;serie di casi; casi singoli).
Revisioni sistematiche degli studi sperimentali: devono essere considerati
tutti gli studi sperimentali che ci sono su un dato argomento,compresi quelli
non pubblicati che in genere sono quelli che affermano che un trattamento
non è efficace
Meta-analisi degli studi sperimentali:oltre a prendere tutti gli studi,come
nelle revisioni sistematiche,si fa anche un’analisi statistica.
Studi osservazionali:studi non sperimentali in cui non c’è un controllo
Meta-analisi sugli studi osservazionali.
I criteri per giudicare una psicoterapia validata empiricamente sono quelli
dell’evidence based medicine.
Secondo Chambless per definire un trattamento ben consolidato per un disturbo si
devono avere almeno due disegni sperimentali, tra gruppi diversi di pazienti, che
dimostrano l’efficacia in almeno uno dei seguenti modi:
IA il trattamento è superiore, in modo statisticamente significativo, ai
farmaci o al placebo psicologico o alla psicoterapia o equivalente ad una
terapia già convalidata.
IB almeno nove studi sperimentali su caso singolo che dimostrano efficacia
Tutttte le sprimentazioni devono essere condotte utilizzando un manuale di
psicoterapia,devono essere specificate le caratteristiche del campione e gli effetti
devono essere stati dimostrati da almeno due gruppi di ricerca indipendenti.
I trattamenti sono probabilmente efficaci quando ci sono almeno due sperimentazioni
che dimostrano che l’efficacia nei pazienti sottoposti a trattamento è migliore di
quella dei pazienti che sono in lista d’attesa; per poter affermare invece che il
trattamento è sicuramente efficace si deve dimostrare che questo trattamento è
superiore o almeno uguale in efficacia ad un’altra psicoterapia di cui si riconosce
chiaramente la validità.
Quali psicoterapie sono state sottoposte a verifica sperimentale?sicuramente non
quelle psicodinamiche, ma quelle di impronta cognitivo-comportamentale.
La psicoterapia cognitiva si basa sul fatto che i disturbi psichici derivano da dei
costrutti cognitivi sbagliati, si ha una strutturazione comportamentale tale per cui a
reazioni fisiologiche il paziente attribuisce significati patologici, quindi le terapie
comportamentali cercano di andare a modificare questi schemi cognitivi alterati. Al
paziente viene spiegato che è la sua mente a produrre questi significati patologici per
instaurare un circolo virtuoso.
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La psicoterapia comportamentale si basa sulle modificazioni dei comportamenti: un
esempio è la desensibilizzazione sistematica che si fa per le fobie:si associa cioè
l’esposizione allo stimolo fobico con un rilassamento.
Vi sono poi delle terapie combinate che utilizzano sia elementi cognitivi,di
ristrutturazione dei pensieri,sia strategie comportamentali di modificazione dei
comportamenti patologici.
Lo psicologo non inquadra la patologia,è un tecnico che sa applicare una determinata
psicoterapia che pero’ deve essere stabilita dallo psichiatra.
PSICOTERAPIE PER IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
TIPOLOGIE DI INTERVENTI VALUTATI:
Terapie cognitivo comportamentali
Terapie psicodinamica e terapia supportiva: la terapia psicodinamica cerca di
ristrutturare la personalità, la terapia supportiva non va ad indagare ma da’ un
sostegno al paziente.
Cure usuali/ lista d’attesa: sono i confronti utilizzati nello studio
TIPOLOGIE DI STUDI VALUTATI
Studi controllati, randomizzati o quasi randomizzati condotti con pazienti
ambulatoriali, comprendenti adulti di età comprese tra i 18 e i 75 anni con una
diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato. Nei quali sono state considerate delle
misure dicotomiche:guarito/non guarito o la riduzione dei sintomi confrontati su scale
sintomatiche.
RISULTATI:
le terapie cognitivo comportamentali sono risultate più efficaci in rapporto a lista
d’attesa/ cure usuali, però il confronto tra la terapia cognitivo-comportamentale e la
terapia supportava non ha prodotto differenze.
PSICOTERAPIE PER LE FOBIE:
le ricadute nella fobia specifica sono molto comuni. La maggior parte delle fobie
risponde all’esposizione in vivo o virtuale allo stimolo fobico.
Per la Fobia Sociale la terapia cognitivo-comportamentale è più efficace rispetto alla
lista d’attesa e alle terapie supportive.
PSICOTERAPIE PER IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS:
tipologie d’intervento:
Terapia cognitivo-comportamentale centrata sul trauma nella quale si cerca di
farlo rivivere e di rielaborarlo
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Terapia basata sull’esposizione: il paziente viene ricondotto sui luoghi in cui
ha subito il trauma per poterlo rievocare
Terapie di gestione dello stress: sono delle tecniche cognitive che servono a
gestire lo stress
Altre terapie: terapia supportava,counseling,ipnosi
Terapia cognitivo comportamentale di gruppo
MDR:si chiede al soggetto di rievocare il trauma e nel frattempo si fanno dei
movimenti con le dita davanti agli occhi del paziente e gli si chiede di seguirli
con gli occhi, ciò indurrebbe dei cambiamenti a livello neuro funzionale che
accelererebbero l’elaborazione del trauma,ma ciò non è provato.
RISULTATI:
la terapia cognitivo-comportamentale centrata sul trauma è migliore rispetto alla
lista d’attesa o alle cure usuali,mentre ha la stessa efficacia dell’MDR, della
terapia di gestione dello stress;la terapia di gruppo è meno efficace.
PSICOTERAPIE PER L’ATTACCO DI PANICO:
la terapia cognitivo-comportamentale è risultata efficace più della lista d’attesa e
delle cure usuali. Si è stabilito che in fase acuta è meglio l’uso dei farmaci mentre
in fase post-acuta è migliore l’uso combinato di farmaci e psicoterapia,ma può
bastare anche solo la psicoterapia, anche se in quest’ultimo caso i tempi di
guarigione risulteranno essere più lunghi.
PSICOTERAPIA PER IL DISTURBO OSSESSIVO CONPULSIVO:
la psicoterapia cognitivo-comportamentale è risultata più efficace rispetto alle cure
usuali e alla lista d’attesa.
Elena Pieroni
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