Sede legale: Via G. Cusmano, 24 – 90141 PALERMO C.F. e P. I.V.A.: 05841760829
Dipartimento Farmaceutico
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Farmaci per la Terapia del Dolore :
appropriatezza prescrittiva
ed indicazioni autorizzate
OPUSCOLO N.7/2015
Documento a cura del Dipartimento Farmaceutico ASP Palermo
M. Visconti, MC. Musacchia, I. Uomo, M. Pastorello
Aggiornato a SETTEMBRE 2015
Farmaci per la Terapia del Dolore
La prescrizione di una terapia analgesica richiede sempre alcune tappe di approccio essenziali:
- La definizione della sede e delle caratteristiche del dolore per meglio definirne le componenti nocicettiva e neuropatica o il caso di sindrome mista
- La sua durata nel tempo
- Le possibili irradiazioni
- I fattori che lo scatenano o lo riducono3.
Infine, altra tappa irrinunciabile è la definizione dell’intensità e della durata del dolore.
L’OMS nel 19961 ha proposto una scala di valutazione del dolore in prima istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore muscolo scheletrico.
Questa scala consta di tre livelli:
Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): per il quale è suggerito il trattamento
con FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): per il quale è suggerito trattamento con oppioidi deboli ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): per il quale è suggerito trattamento con oppioidi forti ± FANS o paracetamolo ±adiuvanti.
La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore mediante l’utilizzo di farmaci, con crescente potenza analgesica in
base all’intensità del dolore riferita dal paziente; ad essi, si possono aggiungere i farmaci adiuvanti per migliorare l’azione
analgesica o controllare gli effetti collaterali.
La corretta valutazione del dolore è fondamentale, pertanto, per un trattamento efficace. Innanzitutto vanno identificate
le cause del dolore attraverso l’anamnesi dettagliata dell’insorgenza, del tipo, della sede, dell’irradiazione, della durata,
dell’intensità e degli schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano, e inquadrare
la tipologia della sensazione dolorosa. Alcune linee guida, di fatto, sconsigliano la prescrizione di oppioidi per i pazienti
con dolore muscolo scheletrico cronico non grave nelle prime sei settimane susseguenti ad un trauma diretto. Prescrivere
oppioidi prima di comprendere realmente la ragione alla base del dolore del paziente potrebbe essere un indicatore di
una scarsa qualità assistenziale in generale. Se un paziente si presenta lamentando dolore e non sono presenti cause evidenti, probabilmente non è opportuno prescrivere oppioidi prima di effettuare la diagnosi2.
NRS
Dolore Acuto
1-4
5-6
7-10
Lieve
Paracetamolo
Paracetamolo +
Tramadolo
Moderato
Paracetamolo
Severo
Tramadolo
Paracetamolo + Tramadolo
Ossicodone
Tramadolo
Paracetamolo
Ossicodone + Naloxone
Fentanil
Paracetamolo + Codeina
Metadone
Paracetamolo + Ossicodone
Paracetamolo + Tramadolo
Tramadolo
Morfina
Ossicodone
Ossicodone + Naloxone
Paracetamolo + Codeina
Paracetamolo + Ossicodone
Tapentadolo
Tramadolo
Paracetamolo
Paracetamolo +
Tramadolo
Dolore Cronico
o che non risponde a terapie con FANS o
Cortisonici
± Farmaci Adiuvanti: anticonvulsivanti, ansiolitici,ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi, bifosfonati, corticosteroidi, farmaci correlati alla secrezione acida, farmaci per i disturbi gastrointestinali, antiemetici ecc
1
2
3
WHO: Pain relief ladder. www.who.int/cancer/palliative/painladder/en
Inj Prev online 2015, pubblicato l’1/7/2015
Il dolore cronico in medicina generale Ministero della Salute
FARMACI PER LA TERAPIA DEL DOLORE
ATC E PRINCIPIO ATTIVO
N02AA01 MORFINA
SPECIALITA'
MS CONTIN, ORAMORPH,
TWICE
N02AA01 MORFINA CLORIDRATO
GENER.
N02AA03 IDROMORFONE
N02AA05 OXICODONE
N02AA55 OXICODONE- NALOXONE
N02AB03 FENTANIL
Dolore severo
(prolungato e/o intenso)
Breakthrough
Pain
Secondo RCP, solo MS
Contin non è consigliato nei bambini; Oramorph a partire da 1
anno
X dolori che richiedono l'uso prolungato
di narcotici (MS Contin) e/o resistenti agli
altri antidolorifici, in particolare dolori di
origine cancerosa (Oramorph e Twice)
0,1 g
LIMITI DI ETA'
X e/o resistente agli altri antidolorifici, in
particolare dolore associato a neoplasie
(Ricetta SSN), a infarto miocardico e dopo
gli interventi chirurgici (RMR)
OS
20 mg
X
ADULTI
OXYCONTIN, EQUIVAL
OS
75 mg
X
≥ 20 ANNI
TARGIN
OS
75 mg
X
ADULTI
TACHIDOL, COEFFERALGAN, CODAMOL,
GENER.
ABSTRAL, VELLOFENT,
EFFENTORA
PECFENT, INSTANYL
DUROGESIC, FENTALGON, MATRIFEN, GENER.
TALWIN
N02AE01 BUPRENORFINA
TRANSTEC
N02AX52 TRAMADOLO- PARACETAMOLO
Dolore da moderato a grave
JURNISTA
ACTIQ
N02AX06 TAPENTADOLO
Dolore acuto da lieve a
moderato
30 mg
N02AD01 PENTAZOCINA
N02AX02 TRAMADOLO
OS
DDD
P
N02AA55 OXICODONE- PARACETAMOLO DEPALGOS
N02AA59 CODEINA- PARACETAMOLO
FORMULAZ
TEMGESIC
CONTRAMAL, PRONTALGIN, FORTRADOL,
GENER, ETC.
OS
75 mg
X di origine degenerativa in corso di malattie muscolo osteoarticolari non controllato da (FANS)/paracetamolo utilizzati da
soli; di origine oncologica
OS
n.d.
X che non risponde al trattamento con
analgesici non– oppioidi utilizzati da soli.
OS SL
0,6 mg
NAS
0,6 mg
X
X
X dolore da cancro e dolore ribelle che
necessita di un'analgesia a base di sostanze oppiacee
TRANSD
1,2 mg
OS SL
0,6 mg
P
0,2 mg
X
TRANSD
1,2 mg
X (non indicato nel dolore acuto)
OS/P
1,2 mg
OS/P
0,3 g
PALEXIA
OS
0,4 g
KOLIBRI, PATROL
OS
n.d.
anche acuto
X
e in dolori indotti da interventi diagnostici e chirurgici
X
≥ 12 ANNI
ADULTI
≥ 18 ANNI
≥ 2 ANNI
X
X
≥ 18 ANNI
≥ 2 ANNI
≥ 12 ANNI
X
≥ 18 ANNI
X
X
e in dolori indotti da interventi diagnostici e chirurgici
X
dolore cronico che può essere trattato in
modo adeguato solo con analgesici oppioidi.
≥ 12 ANNI
≥ 12 ANNI
ADULTI
≥ 12 ANNI
3
Formalismi per la prescrizione (DL 36 del 20/03/14)
Farmaco
- MORFINA FIALE
- BUPRENORFINA FIALE
RICETTA
BIANCA ?
RICETTA
SSN?
NO
SI
con indicazione
della posologia e
quantitativo non
superiore a 30
gg
RMR ?
Tabella
A
Qualora spedita in
regime privato
(a PAGAMENTO)
PENTAZOCINA FIALE
SI
(a pagamento)
SI
accompagnata o
meno dalla copia bianca, con
indicazione della
posologia e
quantitativo non
superiore a 30
gg
NO
C
-
SI
(a pagamento)
SI
NO
ALLEGATO
III BIS
SI
(a pagamento)
SI
NO
NO
MORFINA OS
OXICODONE+ PARACETAMOLO
FENTANIL TRANSD
FENTANIL SUBL
IDROMORFONE
OXICODONE
BUPRENORFINA
TAPENTADOLO
- TRAMADOLO
- PARACETAMOLO + CODEINA
4
COSTO MEDIO PONDERATO NETTO SSN/CONFEZIONE
ASP PALERMO MESE DI MARZO 2015*
ATC E PRINCIPIO ATTIVO
SPECIALITA'
COSTO €
N02AA01 MORFINA
MS CONTIN, ORAMORPH, TWICE
9,16
N02AA01 MORFINA CLORIDRATO
GENER.
3,51
N02AA03 IDROMORFONE
JURNISTA
43,71
N02AA05 OXICODONE
OXYCONTIN, EQUIVAL
34,87
N02AA55 OXICODONE- NALOXONE
TARGIN
22,93
N02AA55 OXICODONE- PARACETAMOLO
DEPALGOS
13,53
N02AA59 CODEINA- PARACETAMOLO
TACHIDOL, COEFFERALGAN, CODAMOL, GENER.
2,68
ABSTRAL, VELLOFENT, EFFENTORA
61,01
PECFENT, INSTANYL
139,78
DUROGESIC, FENTALGON, MATRIFEN, GENER.
21,51
ACTIQ
115,55
N02AB03 FENTANIL
TALWIN
3,74
TRANSTEC
30,36
TEMGESIC
2,39
N02AX02 TRAMADOLO
CONTRAMAL, PRONTALGIN, FORTRADOL, GENER, ETC.
5,99
N02AX06 TAPENTADOLO
PALEXIA
28,73
N02AX52 TRAMADOLO- PARACETAMOLO
KOLIBRI*, PATROL*
11,2
N02AD01 PENTAZOCINA
N02AE01 BUPRENORFINA
* PER TRAMADOLO/PARACETAMOLO PREZZO AL PUBBLICO POICHE’ IN FASCIA C
BUPRENORFINA OS/P
CODEINA/PARACETAMOLO OS
MORFINA P
PENTAZOCINA P
TRAMADOLO OS/P
MORFINA OS
TRAMADOLO/PARACETAMOLO OS
OXICODONE/PARACETAMOLO OS
FENTANIL TRANSD
OXICODONE/NALOXONE OS
TAPENTADOLO OS
BUPRENORFINA TRANSD
OXICODONE OS
IDROMORFONE OS
FENTANIL SUBL
FENTANIL MUCOSALE
FENTANIL NAS
2,39
2,68
3,51
3,74
5,99
9,16
11,2
13,53
21,51
22,93
28,73
30,36
34,87
43,71
61,01
115,55
139,78
0
20
40
60
80
100
120
140
160
5
Farmaci in Nota AIFA 66
La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche:
Indicazioni:
Limitatamente ai seguenti principi attivi:
aceclofenac
acemetacina
acido mefenamico
acido tiaprofenico
amtolmetina guacile
celecoxib
cinnoxicam
dexibuprofene
Artropatie su base connettivitica
diclofenac
Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria
diclofenac + misoprostolo
Dolore neoplastico
etoricoxib
Attacco acuto di gotta.
fentiazac
flurbiprofene
furprofene
ibuprofene
indometacina
ketoprofene
lornoxicam
meloxicam
nabumetone
naprossene
oxaprozina
piroxicam
proglumetacina
sulindac
tenoxicam
Trattamento di breve durata del dolore acuto nell’ambito delle patologie sopra descritte
Nimesulide
Nel recente passato la letteratura scientifica si è spesso occupata della sicurezza dei farmaci antinfiammatori
non steroidei (FANS) selettivi, e non, della ciclossigenasi 2.
Ritiri dal mercato, limitazioni d’uso e ridefinizione in generale del profilo beneficio/rischio hanno riguardato molte
delle molecole appartenenti a questa categoria. Al momento attuale i FANS possono essere sostanzialmente accomunati in un’unica categoria, con differenze presenti soprattutto rispetto al singolo profilo di rischio e al tipo di effetti
collaterali possibili.
Nella Nota è stata inserita la rimborsabilità della Nimesulide limitata ai trattamenti di breve durata, in analogia
alle restrizioni delle indicazioni conseguente alla valutazione effettuata dall’EMA nell’anno 2012 sul profilo beneficio/rischio dell’uso cronico del farmaco. Inoltre viene specificato che Nimesulide deve essere prescritta esclusivamente come trattamento di seconda linea, per la durata massima di 15 giorni (prescrivere una confezione per ricetta).
Tutte le altre indicazioni autorizzate in scheda tecnica non sono rimborsate dal SSN e pertanto rientrano in
fascia C a totale carico al paziente.
Con determina del 09-08-2014, nell’aggiornamento della Nota 66, l’AIFA ha ribadito che:
6
Le differenze nell'attività antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste, ma vi possono essere considerevoli
diversità nella risposta individuale del paziente. Per questo la documentazione scientifica sui singoli aspetti di
efficacia (potenza dell'azione antipiretica, analgesica, antinfiammatoria) può variare sensibilmente da uno
studio all'altro. Secondo il British National Formulary il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS;
dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro.
Quando utilizzati per indicazioni analoghe e con dosi "equivalenti", i FANS vanno considerati tra loro sostanzialmente equivalenti per efficacia.
Un effetto analgesico si ottiene in genere in una settimana, mentre per un effetto antinfiammatorio completo (anche dal punto di vista clinico) servono spesso anche tre settimane. Se trascorso questo tempo non vi
sono risultati, è bene tentare con un altro farmaco.
La differenza principale tra i diversi FANS risiede nell'incidenza e nel tipo di effetti indesiderati. Prima di intraprendere la terapia, il medico dovrebbe valutarne i benefici ed i possibili effetti collaterali. La differenza di
attività dei vari FANS riflette la selettività nell'inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi; l'inibizione selettiva
della ciclossigenasi 2 può migliorare la tollerabilità gastrica, ma molti altri fattori influiscono sulla tollerabilità
gastrointestinale e questi, e altri effetti indesiderati, dovrebbero essere valutati nella scelta di un dato FANS.
Tollerabilità Gastrointestinale
L'Ibuprofene, derivato dell'acido propionico, ha meno effetti indesiderati rispetto ai FANS non selettivi (minore gastrolesività)
Ketoprofene, Indometacina, Naprossene e Diclofenac hanno un rischio intermedio
Piroxicam e Ketorolac hanno un maggior rischio di gastrolesività, pertanto l’EMEA ne ha limitato l’uso
Etoricoxib, Celecoxib hanno una minore gastrolesività, ma un aumentato rischio cardiovascolare pertanto vanno utilizzati dopo un accurata valutazione del rischio cardiovascolare
Tutti i FANS, compresi i Coxib sono controindicati nei pazienti affetti da ulcera peptica.
Valutazione Farmacoeconomica
Al fine di contenere i costi della spesa farmaceutica convenzionata si raccomanda la valutazione del rapporto costo/beneficio unitamente ai fattori di rischio soprattutto per l’utilizzo a lungo termine. Per le categorie omogenee, si
raccomanda di utilizzare i farmaci con il migliore rapporto costo/efficacia, considerato che in atto i farmaci sottoelencati nella tab. 1, appartenenti al gruppo terapeutico ATC M01A, sono presenti nella lista di trasparenza dell’AIFA, in
quanto a brevetto scaduto:
M01AB
M01AC
M01AE
M01AX
Diclofenac
Ketorolac
Meloxicam
Piroxicam
Tenoxicam
Ibuprofene
Ketoprofene
Naprossene
Nimesulide
Tab. 1 Farmaci con brevetto scaduto
7
20,00
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
18,91
16,05
14,72
10,98
2,71 2,76 2,92
1,94 2,08 2,39
3,71 3,76 3,95 4,14
5,74 5,78 5,97
4,94 4,96 5,23
7,29 7,79
6,78 6,78 6,90 7,08 7,28
8,63
9,55
8
Appropriatezza dei Coxib
Si riportano le indicazioni registrate presenti in scheda tecnica, la cui rimborsabilità è vincolata al rispetto della
Nota 66:
Trattamento
sintomatico
Osteoartrosi
Trattamento
sintomatico
Artrite Reumatoide
Trattamento
sintomatico
Spondilite
Anchilosante
Celecoxib
√
√
√
Etoricoxib
√
√
√
Trattamento del Trattamento a
dolore e dei se- breve termine
gni di infiamma- del dolore mozione associati a derato associato
artrite gottosa
alla chirurgia
acuta
dentale
√
√*
*indicazione non concedibile dal Sistema Sanitario Nazionale
La decisione di prescrivere un inibitore selettivo della COX-2 deve essere basata su una valutazione dei rischi
globali del singolo paziente. Poiché i rischi cardiovascolari di Celecoxib ed Etoricoxib possono aumentare con il dosaggio e con la durata dell’esposizione, la durata del trattamento deve essere la più breve possibile e deve essere utilizzato il dosaggio giornaliero minimo efficace. La necessità di trattamento e la risposta alla terapia devono essere rivalutati periodicamente, specialmente nei pazienti con osteoartrosi.
CELECOXIB
Osteoartrosi: la dose giornaliera raccomandata è di 200 mg una volta al giorno o in due dosi refratte. In pazienti in cui
il sollievo dei sintomi non si è dimostrato sufficiente, una dose da 200 mg due volte al giorno può aumentare
l’efficacia. Dopo due settimane di trattamento, in assenza di un maggiore beneficio terapeutico, si devono valutare
altre alternative terapeutiche.
Artrite Reumatoide: la dose iniziale giornaliera raccomandata è di 200 mg in due dosi refratte. Se necessario, la dose
può essere successivamente incrementata fino a 200 mg due volte al giorno. Dopo due settimane di trattamento, in
assenza di un maggiore beneficio terapeutico, si devono valutare altre alternative terapeutiche.
Spondilite anchilosante: la dose giornaliera raccomandata è di 200 mg una volta al giorno o in due dosi refratte. In
pazienti in cui il sollievo dei sintomi non si è dimostrato sufficiente, una dose da 400 mg una volta al giorno o in due
dosi refratte può aumentare l’efficacia. Dopo due settimane di trattamento, in assenza di un maggiore beneficio terapeutico, si devono valutare altre alternative terapeutiche.
La dose massima giornaliera raccomandata è pari a 400 mg per tutte le indicazioni.
ETORICOXIB
Osteoartrosi: La dose raccomandata è di 30 mg in mono somministrazione giornaliera. In alcuni pazienti con insufficiente sollievo dai sintomi, un aumento della dose a 60 mg in mono somministrazione giornaliera può aumentare l'efficacia. In assenza di un aumento del beneficio terapeutico, dovrebbero essere prese in considerazione altre alternative terapeutiche.
Artrite reumatoide: La dose raccomandata è di 90 mg in mono somministrazione giornaliera.
Spondilite anchilosante: La dose raccomandata è di 90 mg in mono somministrazione giornaliera. Per le condizioni di
dolore acuto, Etoricoxib deve essere usato solo durante la fase acuta della sintomatologia.
Artrite gottosa acuta: La dose raccomandata è di 120 mg in mono somministrazione giornaliera. Negli studi clinici
sull’artrite gottosa acuta, etoricoxib è stato somministrato per 8 giorni.
Dolore postoperatorio da chirurgia dentale: La dose raccomandata è di 90 mg in mono somministrazione giornaliera,
limitata ad un massimo di 3 giorni. Alcuni pazienti possono avere bisogno di un’ulteriore analgesia postoperatoria.
Dosi superiori a quelle raccomandate per ciascuna indicazione non hanno dimostrato maggiore efficacia o non sono state studiate. Di conseguenza:
9
La dose per l’Osteoartrosi non deve superare i 60 mg/die.
La dose per l’ Artrite Reumatoide e la Spondilite anchilosante non deve superare i 90 mg/die.
La dose per l’Artrite gottosa acuta non deve superare i 120 mg/die, limitati ad un massimo di 8 giorni di trattamento.
La dose per il dolore acuto postoperatorio da chirurgia dentale non deve superare i 90 mg/die, limitati ad un massimo
di 3 giorni. Il trattamento a breve termine del dolore moderato associato alla chirurgia dentale non è concedibile
dal Sistema Sanitario Nazionale.
Per quanto non espressamente indicato, si rimanda alla consultazione delle schede tecniche ministeriali.
Confronto dei costi dei Coxib, al fine di valutare, a parità di risposta clinica adeguata, nel rispetto delle indicazioni in
scheda tecnica e della nota AIFA 66, l’opzione più vantaggiosa per il Servizio Sanitario Nazionale:
Principio
Attivo
Confezione
ATC5
20 UNITA' 200 MG
Celecoxib
M01AH01
CPS
Farmaco
Prezzo di
Riferimento
Prezzo al
Pubblico
Differenza
ARTILOG
8,40
17,16
8,76
CELEBREX
8,40
10,40
2,00
20 UNITA' 60 MG
CPR
20 UNITA' 90 MG
Etoricoxib
CPR
BREVETTO SCADUTO
CELECOXIB
DOC GENERICI – EG –
MYLAN – PENSA –
PFIZER – SANDOZ–
TECNIGEN - ZENTIVA
Brevetto
8,40
8,40
0,00
21,45
M01AH05
ALGIX – ARCOXIA –
EXINEF - TAUXIB
5 UNITA' 120 MG
CPR
22,83
BREVETTO
NON
SCADUTO
6,51
Costo/dose unitaria
ETORICOXIB
CELECOXIB
60 mg
90 mg
120 mg
100 mg
200 mg
1,07
1.14
1,3
0,65
0,42
10
Appropriatezza del Ketorolac
(Toradol, Lixidol, Rikedol, Kevindol, Nasvical, Kroller, Girolac, Eumat, Benketol, Acular, Ketorolac generici)
- Ketorolac uso orale è indicato soltanto nel trattamento a breve termine (massimo 5 giorni) del dolore post operatorio di grado moderato.
ADULTI: La dose somministrata deve essere la più bassa dose efficace in relazione alla severità del dolore e alla risposta del paziente. La dose raccomandata negli adulti è 10 mg (1 compressa rivestita con film o 10 gocce di soluzione), secondo necessità, ogni 4-6 ore fino ad un massimo di 40 mg/die. Nel passaggio dalla terapia parenterale a quella orale, non deve
essere superata la dose totale giornaliera di 90 mg. La dose deve essere adeguatamente ridotta nei soggetti con peso
inferiore a 50 Kg.
ANZIANI ( 65 anni): la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico, che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi.
BAMBINI: L’uso del farmaco è controindicato al di sotto di 16 anni.
La durata di trattamento non deve superare i 5 giorni.
- Ketorolac soluzione iniettabile è indicato nel trattamento a breve termine (massimo due giorni) del dolore acuto
post-operatorio di grado moderato-severo. Nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso Ketorolac endovenoso
può essere usato quale complemento ad un analgesico oppiaceo. Ketorolac 30 mg soluzione iniettabile è inoltre indicato nel
trattamento del dolore dovuto a coliche renali. La durata della terapia non deve superare i 2 giorni in caso di somministrazione in bolo e 1 giorno in caso di infusione continua. La dose somministrata deve essere la più bassa dose efficace in
relazione alla severità del dolore e alla risposta del paziente.
Somministrazione intramuscolare
ADULTI: iniziare con la dose di 10 mg, seguita da dosi di 10-30 mg da ripetersi ogni 4-6 ore, secondo necessità, fino ad
un massimo di 90 mg/die, utilizzando la dose minima efficace. La durata della terapia non deve superare i 2 giorni. Nel
giorno di passaggio dalla terapia parenterale a quella orale, non deve essere superata la dose totale giornaliera di 90 mg,
ricordando che la dose orale massima non deve superare i 40 mg. La dose deve essere adeguatamente ridotta nei soggetti
con peso inferiore a 50 Kg.
ANZIANI ( 65 anni): la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico, che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati. Nei pazienti anziani la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60
mg/die.
BAMBINI: L’uso del farmaco è controindicato al di sotto di 16 anni.
Somministrazione endovenosa (Riservata agli Ospedali e Case di Cura)
ADULTI: nel dolore acuto intenso (come ad esempio nella terapia d’attacco del dolore post- operatorio) è consigliata
una dose iniziale di 10 mg, seguita da dosi di 10-30 mg che possono essere ripetute, in caso di necessità, dopo 4-6 ore,
utilizzando la dose minima efficace. Se necessario il trattamento può proseguire ad intervalli maggiori; non deve comunque
essere superata la dose die di 90 mg.
ANZIANI ( 65 anni): la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60 mg/die.
BAMBINI: L’uso del farmaco è controindicato al di sotto di 16 anni.
Coliche renali: La posologia consigliata è una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa.
Il farmaco non è indicato nel dolore lieve o di tipo cronico
Per quanto sopra si riporta la nota dell’Agenzia Italiana del Farmaco che ha reso disponibili nuove e importanti informazioni sulle raccomandazioni d’uso da seguire nella prescrizione di medicinali a base di ketorolac trometamina per uso
sistemico, a seguito dei risultati di Farmacovigilanza. I risultati di queste analisi hanno evidenziato, infatti, un elevato utilizzo di ketorolac trometamina per una durata di terapia superiore a quanto indicato nel Riassunto delle Caratteristiche del
Prodotto o, ancora più frequentemente, per indicazioni terapeutiche non autorizzate. Inoltre, sono stati segnalati numerosi
casi di 0 sanguinamenti gastrointestinali.
Ai medici prescrittori si raccomanda di attenersi alle indicazioni terapeutiche e alla posologia indicata per non pregiudicare la sicurezza dei pazienti e di non usare contemporaneamente ketorolac trometamina con altri farmaci antinfiammatori
non steroidei. In particolare, si precisa che: la forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve
termine (massimo due giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo o del dolore da coliche renali e
quale complemento ad un analgesico oppiaceo nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso; la forma orale è
indicata soltanto per il trattamento a breve termine (massimo cinque giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado
11
moderato; l’uso del ketorolac trometamina non è indicato per il trattamento di altri tipi di dolore (quali ad esempio lombosciatalgia, artrosi, cefalea, colica biliare, pulpite ed altre affezioni dolorose odontoiatriche, etc) e può essere associato a un
più alto rischio di grave tossicità gastrointestinale rispetto agli altri FANS, soprattutto se usato al di fuori delle indicazioni e
della durata d’uso autorizzata. Il ketorolac appartiene alla classe dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), la cui
attività si esplica principalmente mediante l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e i relativi medicinali per uso sistemico sono prescrivibili tramite ricetta non ripetibile anche da parte dei medici di medicina generale.
Estratto dalla Nota informativa concordata con AIFA Aprile 2015 scaricabile sul sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco
12
Il dolore neuropatico e la nota Aifa 4
Nota 4
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie documentate dal quadro clinico e/o strumentale:
nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da Herpes zoster
neuropatia associata a malattia neoplastica
dolore post-ictus o da lesione midollare
polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego degli
antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e della carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace
o gabapentin, pregabalin
neuropatia diabetica
o duloxetina, gabapentin, pregabalin
L’impiego di questi farmaci non è assoggettato a nota limitativa ed è a carico del SSN per le seguenti
indicazioni terapeutiche: trattamento della depressione maggiore e disturbo d’ansia generalizzato per duloxetina e
della epilessia per gabapentin e pregabalin.
La duloxetina è autorizzata soltanto per il trattamento della neuropatia diabetica negli adulti, mentre gabapentin e
pregabalin hanno indicazioni meno selettive (dolore neuropatico in generale). Nonostante ciò le condizioni cliniche
più studiate per questi due ultimi principi attivi sono quelle riportate nella presente nota. La concedibilità a carico
del Sistema Sanitario nazionale è vincolata al rispetto della suddetta nota Aifa.
Le indicazioni in scheda tecnica:
Duloxetina:
Trattamento del disturbo depressivo maggiore, Trattamento del dolore neuropatico diabetico periferico,
Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, negli adulti.
Gabapentin
Epilessia: terapia aggiuntiva nel trattamento di attacchi epilettici parziali in presenza o in assenza di generalizzazione
secondaria negli adulti e nei bambini dai 6 anni in poi; è indicato in monoterapia nel trattamento delle convulsioni
parziali in presenza o in assenza di generalizzazione secondaria negli adulti e negli adolescenti dai 12 anni di età in poi.
Trattamento del dolore neuropatico periferico: è indicato negli adulti nel trattamento del dolore neuropatico
periferico, quale la neuropatia diabetica dolorosa e la nevralgia post-erpetica.
Pregabalin
Dolore neuropatico: trattamento del dolore neuropatico periferico e centrale negli adulti.
Epilessia: terapia aggiuntiva negli adulti con attacchi epilettici parziali in presenza o in assenza di generalizzazione secondaria.
Trattamento del Disturbo d’Ansia Generalizzata (GAD) negli adulti.
Modalità di rimborso e prescrizione per le specialità a base di pregabalin
L’AIFA ha pubblicato il 17-09-2015 alcune precisazioni in merito alle modalità di prescrizione e dispensazione dei medicinali generici a base del principio attivo pregabalin. In particolare, al fine di non attribuire indebitamente al cittadino la quota di compartecipazione dovuta a fronte della prescrizione a carico del Servizio Sanitario Nazionale con Nota
AIFA 4 del medicinale Lyrica (a base di pregabalin), a decorrere dalla data di efficacia della Lista di trasparenza dei farmaci equivalenti del 15 settembre 2015 in ambito regionale e almeno fino alla data di scadenza del brevetto del farmaco (15 luglio 2017), il medico potrà prescrivere Lyrica a carico del SSN con Nota AIFA 4 unicamente per le indicazioni coperte da valido brevetto (Dolore neuropatico periferico e centrale negli adulti) e non i farmaci generici a base del
principio attivo pregabalin.
Fino al 15 luglio 2017 il farmacista, in presenza di una prescrizione su ricetta SSN del medicinale Lyrica con Nota 4, non
richiederà al cittadino alcuna quota di compartecipazione e il prezzo a carico del SSN corrisponderà al prezzo al pubblico del farmaco.
La prescrizione a carico del SSN per l’indicazione “Epilessia” di Lyrica e dei farmaci generici a base di pregabalin avverrà su ricetta SSN senza indicazione della Nota AIFA 4. Il farmacista, in presenza di una prescrizione di Lyrica senza Nota
4, potrà proporre al cittadino, ai sensi della normativa vigente, l’eventuale sostituzione con il farmaco equivalente o,
in alternativa, chiamarlo a sostenere il costo dato dal differenziale di prezzo di Lyrica rispetto al prezzo di riferimento
pubblicato nelle Liste di trasparenza AIFA.
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Informazioni di Farmacovigilanza
Di seguito si riportano, in ordine cronologico a partire dalle più recenti, tutte le informazioni inerenti la farmacovigilanza pubblicate sul sito AIFA, a seguito segnalazioni di Evidence Based Medicine o alert dell’EMA (Agenzia
Europea dei Medicinali).
AIFA: Nota Informativa Importante su Diclofenac 30/07/2015
L'Agenzia Italiana del Farmaco rende disponibili nuove e importanti informazioni sulle modalità di utilizzo dei medicinali contenenti diclofenac ad uso orale senza obbligo di ricetta. Tali importanti informazioni di sicurezza fanno seguito
alle conclusioni della Commissione Europea del 25 Settembre 2013 sul rischio cardiovascolare associato alla somministrazione di diclofenac. Nello specifico, sebbene i dati indichino un effetto dose-dipendente sul rischio trombotico associato all’uso di diclofenac, in particolare a dosi elevate, è difficile stabilire una chiara dose limite oltre la quale i rischi
aumentano in modo significativo. Alcuni studi riportano un’associazione anche a dosi più basse. Sulla base dei dati finora disponibili, il Comitato di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRAC) dell’EMA ha concluso che non è
possibile escludere il rischio trombotico cardiovascolare, tra tutte le dosi di diclofenac, soprattutto nei pazienti con comorbilità preesistenti. Gli Operatori sanitari sono invitati ad informare i pazienti sulle nuove limitazioni d’uso che devono essere immediatamente attuate per i medicinali contenenti diclofenac ad uso orale senza obbligo di ricetta al
fine di minimizzarne il rischio. Le indicazioni prevedono di non utilizzare il farmaco per curare l’influenza e gli stati febbrili, di non usarlo nei bambini al di sotto dei 14 anni, di non superare la dose massima giornaliera di 75 mg e di non
superare i 3 giorni di terapia. Inoltre, i pazienti devono essere sensibilizzati sull’importanza dell’appropriatezza di utilizzo di tali medicinali e sugli eventuali rischi cardiovascolari e gastrointestinali ad essi associati.
EMA: raccomandazioni d'uso sui medicinali contenenti ibuprofene ad alte dosi 25/05/2015
Il CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures - Human) dell'Agenzia Europea
dei medicinali (EMA) ha approvato una raccomandazione d'uso sui medicinali contenenti ibuprofene ad alte dosi. La
decisione deriva da un esame effettuato dal Comitato EMA di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRAC)
che ha confermato un lieve aumentato rischio di problemi cardiovascolari, come infarto e ictus, nei pazienti che assumono medicinali contenenti ibuprofene ad alte dosi (pari o superiori a 2.400 mg al giorno). Nessun aumento del
rischio cardiovascolare è stato invece osservato con ibuprofene a dosi fino a 1.200 mg al giorno, ovvero il dosaggio
più alto presente nei medicinali da banco, da assumersi per via orale, in commercio nell'Unione Europea (UE).
Prescrizione di codeina nel post-partum prima e dopo le raccomandazioni dalle agenzie regolatorie:
un’analisi su JAMA 21/05/2015
Uno studio di alcuni ricercatori canadesi pubblicato lo scorso 12 maggio su JAMA ha preso in considerazione il cambiamento nella prescrizione di codeina per il trattamento del dolore post-partum prima e dopo le raccomandazioni
diffuse sui potenziali rischi per il bambino in allattamento, emesse dalla Food and Drug Administration e dall’Agenzia
regolatoria canadese, Health Canada, rispettivamente nel mese di agosto 2007 e nell’ottobre 2008. I ricercatori hanno
verificato una significativa riduzione delle prescrizioni di codeina a seguito degli annunci di sicurezza delle agenzie del
farmaco.
Il PRAC raccomanda l’aggiornamento dei consigli d’uso di ibuprofene ad alte dosi 16/04/2015
Il Comitato di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRAC) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha
completato una revisione che conferma un piccolo aumento del rischio di problemi cardiovascolari, come infarto del
miocardio o ictus, nei pazienti che assumono alte dosi di ibuprofene (pari o superiori a 2400 mg al giorno). La revisione chiarisce che il rischio con alte dosi di ibuprofene è simile al rischio osservato con alcuni altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), tra cui gli inibitori COX-2 e il diclofenac.
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Nota Informativa Importante su ketorolac trometamina 15/04/2015
L'Agenzia Italiana del Farmaco rende disponibili nuove e importanti informazioni sulle raccomandazioni d’uso da seguire nella prescrizione di medicinali a base di ketorolac trometamina per uso sistemico, a seguito dei risultati delle
analisi effettuate sui dati di prescrizione e di segnalazione spontanea delle sospette reazioni avverse registrate nella
Rete Nazionale di Farmacovigilanza. I risultati di queste analisi hanno evidenziato, infatti, un elevato utilizzo di ketorolac trometamina per una durata di terapia superiore a quanto indicato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto o, ancora più frequentemente, per indicazioni terapeutiche non autorizzate. Inoltre, sono stati segnalati numerosi
casi di sanguinamenti gastrointestinali.
BMJ: paracetamolo non superiore al placebo nel trattamento di lombalgia e osteoartrite 13/04/2015
Uno studio effettuato da ricercatori australiani, pubblicato sul British Medical Journal, ha concluso che il paracetamolo, ampiamente raccomandato come trattamento di prima linea, non sarebbe superiore al placebo nel trattamento dei
pazienti affetti da artrosi dell’anca e del ginocchio e mal di schiena e e offrirebbe minimi benefici solo a breve termine.
Raccomandazioni AIFA su ketoprofene per uso cutaneo 09/02/2015
L’Agenzia Italiana del Farmaco ha reso disponibile una Nota Informativa Importante per richiamare l’attenzione degli
operatori sanitari sulle raccomandazioni da seguire se si usano medicinali a base di ketoprofene per uso cutaneo.
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