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Alcune considerazioni sul processo di accreditamento
L'accreditamento nacque agli inizi del secolo scorso in Nord-America, come strumento di garanzia
e promozione della qualità, per merito dell'iniziativa promossa da alcune società scientifiche e
associazioni professionali, che avevano l'obiettivo di sollecitare i professionisti al confronto, alla
valutazione ed al miglioramento della qualità. L'inserimento del processo di accreditamento nella
normativa italiana, iniziato con il D.Lgs 502/92, ha evidenziato come tutto il processo di crescita
che si era sviluppato nel mondo era stato recepito anche dal legislatore nazionale. Il D.Lgs 502/92
ha configurato l'accreditamento come strumento finalizzato a selezionare, sulla base di criteri di
qualità, i fornitori di prestazioni nell'ambito o per conto del SSN.
Il successivo D.Lgs 229/99 ne ha accresciuto il significato, definendo l'accreditamento come
funzionale alla programmazione sanitaria e finalizzato a garantire e promuovere la qualità
dell'assistenza. L’accreditamento è oggi il momento centrale di un procedimento tecnicoamministrativo complesso, la cui disciplina è integralmente demandata alle Regioni e Province
Autonome e deve basarsi sull’individuazione di requisiti e standard ulteriori di qualità rispetto a
quelli minimi stabiliti per l’esercizio dell’attività sanitaria, nonché sul principio che
l’accreditamento è concesso in coerenza con i fabbisogni definiti mediante la programmazione
regionale.
L’accreditamento istituzionale, quale procedura gestita dall’istituzione pubblica a garanzia della
qualità del servizio offerto dalle strutture che operano per suo conto, è una esperienza quasi
esclusivamente italiana. Nella maggior parte degli altri paesi, dove è nato e si è sviluppato,
l’istituto dell’accreditamento si configura come una scelta volontaria delle strutture che operano
in ambito sanitario a sottoporsi alla valutazione qualitativa da parte di un ente terzo,
indipendente, non riconducibile a un’istituzione pubblica. La procedura così configurata è definita
“accreditamento di eccellenza” in quanto esprime l’impegno aggiuntivo della struttura a
raggiungere livelli qualitativi più elevati rispetto a quelli prescritti dalle ordinarie regole in termini
di organizzazione del servizio, attenzione al paziente/cliente, approccio professionale/clinico. Nel
mondo anglofono il termine “accreditamento all’eccellenza” è spesso usato per indicare le
strutture accreditate da agenzie quali la Joint Commission for Accreditation of Healthcare
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Organizations (JCAHO, che accredita oltre l’80% delle strutture sanitarie statunitensi) o il Canadian
Council for Health Services Accreditation (CCHSA, che accredita oltre il 90% delle strutture
canadesi), ovvero per indicare aziende dove sono attivi un insieme di processi finalizzati
all’ottimizzazione dei risultati delle cure sul paziente. La Joint Commission nasce come Agenzia non
profit nel 1951 negli Stati Uniti come Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization
(JCAHO) e nel 1953 pubblica i primi standard per l'accreditamento degli ospedali. Oggi la
certificazione Joint Commission è un requisito fondamentale per tutte le migliori strutture
sanitarie Americane. L'esperienza di "accreditamento per l'eccellenza" sviluppata negli Stati Uniti
si incentra essenzialmente su un sistema che si propone di attribuire alle strutture sanitarie dei
giudizi di valore sulla qualità del servizio al paziente.
Per accreditamento si intende “… un sistema di definizione di criteri e di indicatori da parte di un
gruppo di pari esterni che confidenzialmente valuta la compliance delle diverse organizzazioni
sanitarie a detti parametri ” (E. Srivens). E’ un processo che tende a garantire assistenza sanitaria
di buona qualità ed efficienza organizzativa e comporta la definizione di standard, processi di
verifica della aderenza ad essi delle organizzazioni che lo richiedono, effettuati da organismi
autorizzati, che rilasciano formale riconoscimento riguardo la competenza dell’organismo a
svolgere uno specifico compito.
L’accreditamento viene concesso alle strutture sanitarie se:
sono in possesso della autorizzazione;
rispondono agli obiettivi e agli indirizzi della programmazione regionale;
sono in possesso di ulteriori requisiti di qualificazione (i requisiti per l’accreditamento);
presentano verifica positiva della attività svolta.
L’accreditamento istituzionale è:
L’atto che conferisce alle strutture sanitarie e ai professionisti lo status di "soggetto idoneo
ad erogare prestazioni per conto del Servizio sanitario nazionale". Essi riguardano le
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procedure assistenziali, i percorsi assistenziali, i requisiti professionali degli operatori e i
risultati dell’assistenza.
Lo strumento di regolazione dell’ingresso nel mercato sanitario dei soggetti che intendono
erogare prestazioni per conto del SSN.
Il possesso di requisiti (ulteriori e aggiuntivi rispetto a quelli dell’autorizzazione) che fanno
riferimento alla qualità dell’assistenza sanitaria e alle relative modalità di valutazione.
Lo snodo fra l’autorizzazione ad esercitare, e la definizione di ‘appositi accordi’ di fornitura
fra committenti ed erogatori pubblici e privati è strumento di selezione dei fornitori.
Uno Strumento per lo sviluppo della comunicazione con l’utenza.
Uno strumento per garantire la qualificazione degli erogatori e per promuovere
l’autovalutazione e il miglioramento.
Un sistema di garanzie per i committenti (ASL o Regione), per i cittadini/utenti, per il
sistema complessivo della offerta di prestazioni sanitarie.
Il ”sistema di gestione” è la chiave del sistema di accreditamento. Adottare un “sistema di
gestione” significa usare un approccio che attraversa tutto il ‘sistema’ organizzativo di erogazione
delle cure e che è esso stesso un sistema organizzato, basato sulla lettura dei segnali interni ed
esterni alla organizzazione, sulla pianificazione delle attività e sul governo dei processi. Il processo
di accreditamento contribuisce attraverso:
l’allineamento delle persone a comportamenti idonei definiti e gestiti nel “sistema di
gestione”
la definizione dei livelli qualitativi (standard e impegni) dei servizi erogati;
il monitoraggio trasparente dei risultati ottenuti;
la ricerca attiva del giudizio e della partecipazione degli utenti per il miglioramento.
la relazione con gli utilizzatori del servizio : “controlla” le attese e le riporta alla sostanza di
un “contratto” chiaramente stipulato.
Pur nella diversità dei contesti specifici, l'attivazione dei programmi di accreditamento si può
riportare a tre motivazioni fondamentali:
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1. Volontà delle strutture sanitarie e dei professionisti di avere una valutazione oggettiva dei
propri livelli qualitativi.
2. Interesse delle associazioni professionali e delle società scientifiche ad attivare processi di
miglioramento che vedano i professionisti come parte attiva, favoriscano la crescita
culturale degli operatori, garantiscano i migliori risultati sui pazienti.
3. Richiesta, da parte del servizio sanitario o dei sistemi assicurativi, alle strutture che
erogano prestazioni, di corrispondere a determinati livelli qualitativi per ottenere
l'ammissione a rapporti contrattuali.
Le prime due motivazioni sono alla base dei programmi di accreditamento volontario, mentre la
terza costituisce il fattore determinante la recente diffusione dei programmi di accreditamento
obbligatorio o istituzionale. Il modello dell’accreditamento è generalmente considerato più
aderente al sistema di governance della rete dei servizi sociali. Esso può essere attivato in fase di
progettazione della rete dei servizi, oppure in fase di gestione della stessa rete.
Il processo dell’accreditamento si basa sulle seguenti fasi:
predeterminazione di criteri qualitativi e quantitativi da parte dell’Ente locale ovvero
nell’ambito dei Piani di zona;
presentazione di avvisi pubblici per la partecipazione al sistema di accreditamento,
contenenti i criteri richiesti;
partecipazione volontaria da parte dei partner della rete;
costituzione di una commissione tecnica per la valutazione dei requisiti presentati dai
partecipanti;
valutazione della soddisfazione o meno dei criteri richiesti;
pubblicazione dei risultati della valutazione;
costituzione dell’albo dei soggetti accreditati;
controllo periodico dei requisiti posseduti da parte dell’Ente locale.
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La Regione Liguria ha emanato un provvedimento quadro nel 1999, che indica le procedure per
l’autorizzazione e per l’accreditamento dei presidi sanitari, sociosanitari e sociali, pubblici e privati.
Con la L.R. del 30 luglio 1999 n.20, (“Norme in materia di autorizzazione, vigilanza e
accreditamento per i presidi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati. Recepimento del D.P.R. 14
gennaio 1997”) ha regolamentato:
la definizione delle procedure per l’autorizzazione
il recepimento dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi per l’autorizzazione
le modalità ed i tempi di adeguamento ai requisiti dei presidi sanitari e socio-sanitari già
autorizzati
la definizione e le caratteristiche dell’accreditamento e dei soggetti accreditabili
la definizione del processo di accreditamento istituzionale
l’istituzione della Commissione tecnica per la verifica dei requisiti di accreditamento.
Condizioni per il conseguimento dell’accreditamento sono:
il possesso dei requisiti per l'autorizzazione al funzionamento, nonché degli eventuali
ulteriori requisiti per l'accreditamento, definiti dalla normativa nazionale;
la rispondenza funzionale al fabbisogno di assistenza definito dalla programmazione
regionale;
l'adozione di sistemi di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni erogate e
l'accettazione di una verifica sull'attività svolta e sui risultati raggiunti;
l'accettazione delle modalità di pagamento previste dalla Regione;
la garanzia del rispetto delle norme sull'incompatibilità da parte del personale sanitario.
È stabilito che la verifica dei requisiti ulteriori venga effettuata da una commissione tecnica per
l'accreditamento costituita da tre esperti di comprovata esperienza nei settori della
organizzazione, gestione, valutazione dei servizi, della ricerca sanitaria e valutazione della qualità
nonché da otto esperti che di volta in volta integrano i tre esperti fissi a seconda della tipologia
della struttura da accreditare. La Commissione è incaricata anche dell'attività di vigilanza circa la
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permanenza dei requisiti. La definizione degli strumenti per la valutazione del processo di qualità,
tenendo anche conto degli indicatori di efficienza e di qualità dei servizi e delle prestazioni già
previsti dalla normativa vigente, è demandata al Piano sanitario regionale. L'accreditamento
rilasciato ha validità triennale e può essere rinnovato attraverso l'invio di una scheda di
autovalutazione entro i 90 giorni precedenti la scadenza.
In linea con queste concezioni, risulta fondamentale garantire un approccio globale e finalizzato ad
ottenere un miglioramento continuo della sicurezza e della qualità delle cure al paziente, un
percorso di miglioramento dove le procedure non sono fini a se stesse ma correlate con il
perseguimento degli obbiettivi. Questo per consentire una valutazione multifattoriale dei risultati
dell’assistenza, vista nell’ottica di un gestione della qualità piuttosto che controllo. Per avere, in
generale, una maggiore garanzia di trasparenza e misurabilità rispetto a ciò che viene fatto,
bisogna tenere in considerazione che per una valutazione ex ante, ad esempio, la semplice
adozione di protocolli da parte della struttura può essere considerata, di per sé, una misura di
adeguatezza al criterio. Per la valutazione si richiede una metodologia più idonea attraverso
parametri in grado di indicare la potenzialità erogativa del fornitore e l’adeguatezza della
struttura in relazione all’attività prestata. Per migliorare la gestione dell’offerta, l’uso delle risorse,
l’efficienza del sistema, favorire il governo della domanda e facilitare la riduzione delle liste di
attesa, la capacità della struttura di garantire la presa in carico della persona sino al reintegro
funzionale ovvero al miglior grado di riabilitazione deve essere assicurata.
A seguito delle riflessioni sopra riportate, non è invece facile il controllo sull’effettivo svolgimento
di tutte le attività se viste esclusivamente da un punto meramente documentale. L’accreditamento
non è un processo fisso, ma dinamico, poichè tende ad un miglioramento continuo. E’ una
garanzia del buon uso delle risorse, buona organizzazione e governo delle qualità delle prestazioni
(continuità, tempestività, appropriatezza, conformità alle specifiche prestazioni). L’accreditamento
è funzionale alla programmazione, deve rimanere in pari rispetto all’evoluzione del contesto
storico-sociale in cui si evolve la salute, superando la sua burocratica lentezza. L’appropriatezza è
una dimensione della qualità delle prestazioni e dei servizi, permette di scegliere gli interventi e i
livelli più appropriati, permette di produrre migliori risultati con l’ottimizzazione nell’uso di risorse
economiche, strumentali ed umane. Permette, inoltre, una migliore gestione del rapporto
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domanda-offerta. La necessità di ottemperare al disposto legislativo non dovrebbe prevalere sulla
necessità di definire al meglio i principi giuridici di riferimento, ma anche i rapporti tra
programmazione e fabbisogno, la collocazione delle diverse fasi, le responsabilità istituzionali, i
limiti e gli oggetti delle decisioni, le procedure con cui gestire i diversi momenti attraverso
standard qualitativi elevati, misurabili oggettivamente, comparabili e noti. Deve essere garantito il
possesso di un sistema di qualità conforme alle norme (garanzia), e che siano esplicitati i livelli
qualitativi da garantire (trasparenza).
Sarebbe interessante vedere tutto questo come occasione di coinvolgimento degli “stakeholders”,
nell’ottica di promozione, sostegno e diffusione delle esperienze di eccellenza, per far conoscere i
percorsi e i metodi che hanno potuto produrre i migliori risultati e favorire la comparazione per
avere riscontri oggettivi dei livelli qualitativi. Un doppio percorso quello appena citato, che possa
avviare un nuovo processo in un quadro di sempre maggiore trasparenza e che comporti
l’innescare di un percorso inarrestabile verso un miglioramento continuo della qualità, per essere
davvero all’interno di un processo di qualità e di maggior aderenza alla domanda del cittadino.
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