Il politrauma in pediatria
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Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Il politrauma in pediatria * GDL D.ssa A. Rizzo Dott. E. Maiullari Dott. E. Aidala D.ssa F. Andolfi Dott. G.P. Di Rosa Dott. M. Giaccone Sig.ra L.Gota Dott. R. Grossetti Sig.ra C. Merolla Dott. G. Pisano D.ssa P. Ragazzi Sig.ra G. Sacco Dott. A. Urbino Redazione * Dr.ssa A. Rizzo; Dr. E. Maiullari S.C. Anestesia Rianimazione Cardiochirurgia S.C. Chirurgia B S.C. Cardiochirurgia S.C. Chirurgia A S.C. Radiologia OIRM S.C. Laboratorio S.C. Ortopedia S.C. Anestesia e rianimazione Generale S.C. Pediatria d’Urgenza S.C.Ortopedia S.C. Neurochirurgia S.C. Anestesia e Rianimazione Generale S.C. Pediatria d’Urgenza Approvazione * Dr. P. Costa Adozione/Pubblicazione * Dr. D. Tangolo Data prevista prossima revisione * INDICE Data 04/08/2009 Pagina 1 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Premessa............................................................................................................................................. 3 Glossario ............................................................................................................................................. 3 Definizioni........................................................................................................................................... 4 Caratteristiche Anatomiche .............................................................................................................. 4 Dinamica del trauma e gravità ......................................................................................................... 4 Attivazione del Trauma Team.......................................................................................................... 5 Compiti del Team Leader................................................................................................................. 6 Anamnesi............................................................................................................................................. 6 Valutazione Primaria (ABCDE) e Manovre di Stabilizzazione (ABC)................................... 6 Obiettivo ........................................................................................................................................... 6 Parametri vitali critici....................................................................................................................... 8 Valutazione Secondaria ................................................................................................................... 11 Capo ............................................................................................................................................... 12 Collo e Colonna cervicale .............................................................................................................. 14 Torace............................................................................................................................................. 14 Lesioni toraciche potenzialmente letali: ........................................................................................ 16 Addome .......................................................................................................................................... 18 Pelvi ............................................................................................................................................... 18 Colonna vertebrale ......................................................................................................................... 19 Estremità ........................................................................................................................................ 19 Trattamento Farmacologico............................................................................................................ 21 Destinazione finale del bambino .................................................................................................... 21 Osservazione clinica del paziente politraumatizzato in reparto .................................................. 22 Valutazione Terziaria ...................................................................................................................... 23 Aspetti psicologici del bambino e dei genitori ............................................................................... 23 Bibliografia ....................................................................................................................................... 25 Allegato 1: Manovra di Log Rolling............................................................................................ 26 Allegato 2 Istruzione Operativa: Accoglienza del paziente politraumatizzato in DEA ................ 27 Allegato 3 Istruzione Operativa: Ricovero del paziente in Terapia Intensiva dal DEA................ 29 Check List: Posto Letto.......................................................................................................... 30 Allegato 4 Istruzione Operativa: Allestimento carrello d’emergenza ........................................... 31 Allegato 5 Istruzione Operativa: Assistenza all’intubazione ......................................................... 33 Check List: Materiale per Intubazione................................................................................... 34 Procedura Assistenziale durante l’intubazione endotracheale ............................................... 35 Criteri per il calcolo del calibro del tubo endotracheale ........................................................ 36 Allegato 6 Istruzione Operativa:Posizionamento Sondino Oro-Naso-Gastrico ........................... 37 Allegato 7 Istruzione Operativa: Trasferimento Intraospedaliero del paziente critico .................. 38 Allegato 8: Farmaci sedativi e analgesici raccomandati................................................................ 41 Caratteristiche dei farmaci ..................................................................................................... 42 Farmaci dell’emergenza ......................................................................................................... 44 Allegato 9: Scheda rilevazione parametri...................................................................................... 45 PEWS - Paediatric Early Warning Score ............................................................................... 46 Allegato 10: Scheda Sinottica Paziente Politraumatizzato ............................................................ 47 Data 04/08/2009 Pagina 2 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Premessa Il trauma costituisce la prima causa di morte nei bambini di età superiore ad 1 anno. La morte del paziente non è l’unico esito negativo: il trauma è anche una delle cause principali di disabilità fisica e psicologica nell’età pediatrica. Il trauma grave è una patologia estremamente complessa, la sua gestione necessita di: - centralizzazione primaria (dal luogo dell’evento verso il Trauma Center) o spesso secondaria ( da ospedale della rete verso il Trauma Center). - gestione complessa e iter diagnostico-terapeutico peculiare in ospedale ( quali indagini,quali trattamenti, quali priorità) con approccio in team multidisciplinare e governo clinico da parte di un Team Leader, da affrontarsi in un tempo contenuto (la ben nota “golden hour”:i pazienti gravemente traumatizzati che raggiungono la stabilizzazione definitiva o la sala operatoria in un arco di tempo inferiore o uguale ad un ora hanno una prognosi migliore). Non esiste in Italia un registro nazionale dei traumi pediatrici e non è quindi possibile applicare il metodo TRISS ( Revised Trauma Score-Injury Severity Score ) per valutare l’appropriatezza delle cure. Il TRISS utilizza sia il Revised Trauma Score ( punteggio dei parametri fisiologici a paziente stabilizzato) sia l’ Injury Severity Score ( punteggio delle lesioni anatomiche ) per confrontare l’ outcome di un singolo paziente o di gruppi di pazienti con il Major Trauma Outcome Study il più ampio database di pazienti politraumatizzati. E’ comunque importante usare uno score di gravità come il PTS ( Pediatric Trauma Score ), che in modo rapido e semplice, dà un’indicazione della gravità del trauma. L’ American College of Surgeons Committee on Trauma, stabilisce che ” il trauma pediatrico ha caratteristiche e bisogni specifici che devono essere soddisfatti in un ospedale pediatrico con dimostrate abilità nel trattamento dei traumi”. L’ ipossia, il trauma cranico severo e l’emorragia massiva costituiscono le più frequenti cause di decesso. I pazienti pediatrici che muoiono in seguito a trauma severo possono essere suddivisi in tre gruppi: - il trauma è di tale gravità da non essere compatibile con la vita: il decesso avviene nei primi minuti dopo l’evento; - il decesso interviene alcune ore dopo il trauma, in genere a causa di ipertensione endocranica, insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria; - il decesso avviene tardivamente, giorni o settimane dopo il trauma, generalmente causato da infezioni, danno polmonare irreversibile, insufficienza d’organo multipla, ipertensione endocranica, lesioni tardive misconosciute. Un adeguato intervento nei primi minuti dopo il trauma e il successivo trattamento ad alta specializzazione multidisciplinare in un DEA di II livello e in un reparto di terapia intensiva pediatrica può migliorare la prognosi dei pazienti del 2° e del 3° gruppo. Glossario IO GDL LG PDTA PrDT PrA PR Istruzione operativa Gruppo di Lavoro Linea guida Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Protocollo diagnostico terapeutico Protocollo assistenziale Procedura Data 04/08/2009 Pagina 3 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Definizioni Politrauma: paziente che presenta una o più lesioni traumatiche ad organi od apparati differenti tali da configurare un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza e/o per severe inabilità. I politraumi rientrano quasi tutti nella categoria dei codici rossi, quelli di minore entità sono codici gialli. Triage : codice colore di priorità di trattamento assegnato dal personale del 118 e confermato all’arrivo in DEA basato sulla valutazione di parametri e funzioni vitali. Codice rosso: viene assegnato ai bambini più gravi con compromissione di almeno una funzione vitale ( respiratoria,circolatoria, nervosa) e/o alterazione di uno o più parametri vitali. L’accesso alle aree di trattamento in DEA è immediato Codice giallo: viene assegnato ai bambini con sintomi e/o lesioni gravi per i quali può essere presente un’alterazione, ma non ancora una compromissione di una delle funzioni vitali; non c’è alterazione dei parametri vitali. Tempo massimo di attesa alla visita medica: 20 minuti. Caratteristiche Anatomiche Le cause dell’elevata frequenza di traumi multiorganici nei bambini sono legate a peculiarità anatomiche: - piccola massa corporea ( l’energia trasmessa determina una maggiore forza applicata per unità di superficie corporea) - testa più grande - minor muscolatura del collo - minor tessuto adiposo,connettivo, elastico - maggiore vulnerabilità (specie fegato e milza) e maggiori dimensioni ( in rapporto al peso) degli organi interni. Tipico del bambino è il riscontro di lesioni multiple, anche gravi, senza lesioni o segni esterni evidenti, il trauma contusivo rispetto a quello penetrante, è più frequente nel bambino rispetto all’adulto. Dinamica del trauma e gravità La descrizione completa e accurata della modalità del trauma, correttamente interpretata, può portare al sospetto di buona parte delle lesioni riportate, tuttavia non sempre sono disponibili informazioni precise sull’ evento traumatico. Alcune caratteristiche, in genere sempre riportate dal personale di soccorso preospedaliero, danno indicazioni del fatto che si tratti un trauma maggiore, che deve immediatamente mettere in allarme il trauma team della possibilità di lesioni gravi: § discrepanza di dimensioni / velocità fra il traumatizzato e l’ostacolo, per esempio bicicletta contro auto § pedone investito § se incidente automobilistico, deformità dell’abitacolo § eiezione dal veicolo § coesistenza di deceduto nello stesso abitacolo del mezzo coinvolto nell’incidente § caduta da altezza = ai tre metri ( adolescente ) § caduta da altezza = a un metro ( bambino piccolo ) Data 04/08/2009 Pagina 4 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Attivazione del Trauma Team Nel momento in cui il 118 chiama il DEA per annunciare l’arrivo di un politrauma codice rosso il chirurgo del DEA ha la responsabilità di attivare il trauma team, composto da: anestesista chirurgo DEA radiologo se non presente in ospedale, chiamare il reperibile non appena il 118 comunica che porterà un politrauma tecnico di radiologia porta in DEA Rx portatile della Rianimazione infermiere 1 infermiere 2 OSS Neurochirurgo se il 118 segnala la presenza di trauma cranico; (se non presente in ospedale, viene chiamato il reperibile dal centralino Se il politrauma è un codice giallo: - il radiologo non fa parte dall’inizio del trauma team ma solo su richiesta e la diagnostica ottimale viene decisa caso per caso - l’anestesista viene coinvolto successivamente se il bambino deve essere sottoposto ad intervento chirurgico o a sedazione per la diagnostica. Le figure professionali che compongono il trauma team devono avere un DECT dedicato (AR+Chir+Rx+RxT+Nch) per essere velocemente rintracciati all’interno dell’ospedale da parte dell’infermiere di triage che effettua le chiamate.Tutto il DEA è allertato per l’accoglienza del politraumatizzato. L’anestesista assume il compito di team leader nei codici rossi, il chirurgo nei codici gialli. Le decisioni del team leader dovranno scaturire dal continuo ed incessante confronto con tutti i componenti del team, in modo che l’intero percorso seguito nella gestione del bambino sia da tutti il più possibile condiviso. Qualora il bambino politraumatizzato arrivi al DEA trasportato da profani (genitori o altri) l’infermiere di triage avverte immediatamente il chirurgo del DEA che attiva il sistema come sopra. Nell’attesa che arrivi il bambino gli infermieri 1 e 2 preparano farmaci, dispositivi per l’urgenza, provette per esami (vedi istruzioni operative assistenza al bambino critico) Data 04/08/2009 Pagina 5 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Compiti del Team Leader 1. Raccolta dell’anamnesi sulla dinamica di lesione e sugli score di gravità clinica sul posto, fornita dalla squadra di soccorso extraospedaliera. 2. Definizione delle priorità diagnostico-terapeutiche e decisione sull’intervento dei vari specialisti 3. Coordinamento nell’esecuzione delle procedure invasive terapeutiche 4. Supervisione della richiesta ed esecuzione delle indagini diagnostiche. 5. Valutazione, in stretta collaborazione con gli altri membri del team, dei risultati delle indagini eseguite. 6. Condivisione con gli altri membri della terapia infusionale, farmacologica, trasfusionale. 7. Pieno controllo delle manovre di mobilizzazione del bambino per la sicurezza del rachide. 8. Decisione sul reparto di destinazione del paziente. 9. Estensione e firma del referto quando richiesto 10. Rapporti con i parenti e con le forze dell’ordine. 11. Verifica della compilazione completa della cartella clinica che deve comprendere: anamnesi, visita, indagini diagnostiche, interventi terapeutici e farmacologici, consulenze dei vari specialisti, scheda PTS, scheda di sintesi, copia dell’eventuale referto, firma finale. Anamnesi Raccolta dall’infermiere di triage e riportata su scheda, deve essere breve e limitarsi ai seguenti aspetti: - dinamica del trauma (è importante capire le forze coinvolte e quindi l’eventuale danno subito dai tessuti) - settori dell’organismo coinvolti - tempo trascorso dal trauma all’ingresso in DEA - presenza di malattia cronica ed eventuali farmaci assunti (attenzione ad antiaggreganti e anticoagulanti) - orario dell’ultimo pasto - allergia a farmaci - pregresse trasfusioni. Valutazione Primaria (ABCDE) e Manovre di Stabilizzazione (ABC) L’approccio sistematico al bambino traumatizzato appena arriva in DEA comprende la valutazione primaria dei parametri vitali secondo il classico schema ABCDE, contemporaneamente alle manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC). Sia durante la valutazione primaria che quella secondaria, tutti i componenti del team riferiscono e aggiornano in tempo reale il team leader sul loro operato e sulle condizioni del paziente. Obiettivo p Identificare e trattare ogni possibile condizione che stia mettento il paziente in pericolo di vita. p Classificare in tempi brevi il bambino politraumatizzato dal punto di vista respiratorio, circolatorio,neurologico p Esprimere un giudizio di stabilità clinica, p Evidenziare gli esami diagnostici da eseguire e la successiva strategia terapeutica. Data 04/08/2009 Pagina 6 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 E’ sufficiente anche un solo parametro clinico alterato (respiratorio,circolatorio ) per esprimere un giudizio di instabilità. A B C D E Airway Breathing Circulation Disability Exposure vie aeree e controllo della colonna cervicale respirazione e trattamento traumi toracici circolo e controllo delle emorragie valutazione stato di coscienza ( AVPU) esposizione del paziente e controllo della temperatura Appena il bambino è posizionato sulla barella IP1(infermiere 1) monitorizza ECG, PAS in automatico ogni 3-5 minuti e Sat O2, se già intubato l’anestesista lo connette al ventilatore con FiO2 100% e monitoraggio EtCO2 . Data 04/08/2009 Pagina 7 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Parametri vitali critici Frequenza Cardiaca < 80 >200 0 – 6 mesi < 65 < 50 < 50 > 180 > 160 > 150 6 m – 2 anni 2 – 6 anni > 7 anni > 70 > 60 > 50 > 40 0 – 6 mesi 6 m – 2 anni 2 - 6 anni > 7 anni Frequenza Respiratoria < 20 < 16 < 16 < 16 Saturimetria < 93 % < 96 % Respiro in aria Respiro con O2 50 % Anche se è presente un solo parametro vitale critico, il paziente è instabile A. ( Airway) a carico dell’anestesista e di IP1 1. somministrazione di ossigeno (sempre!) 2. sia che il paziente sia cooperante o privo di coscienza, stabilizzazione manuale della colonna cervicale e poi posizionamento di collare cervicale di adeguate dimensioni (qualora non sia già stato fatto dai soccorritori 118), vietati i movimenti laterali di rotazione, a meno che non siano eseguiti con la tecnica del log rolling 3. apertura delle vie aeree, se necessario con la manovra di sublussazione anteriore della mandibola 4. eventuale rimozione di secrezioni, sangue, frammenti dentari, corpi estranei 5. eventuale intubazione tracheale/cricotiroidotomia, decisa dall’anestesista 6. la pervietà delle vie aeree può essere compromessa anche per lesioni dirette della faccia,bocca o vie aeree superiori, soprattutto con emorragia in atto, o caduta posteriore della lingua nel bambino incosciente ( cannula orofaringea) Il collare deve essere mantenuto fino a che l’obiettività neurologica e le indagini radiologiche siano entrambe negative. La valutazione neurologica del bambino sedato e ventilato può essere difficoltosa, in questi casi mantenere la colonna immobilizzata per un tempo più prolungato (Tenere presente la possibilità di SCIWORA –vedi dopo) B. ( Breathing) a carico dell’anestesista e di IP1 1. se il paziente non è già intubato: GAS ( Guardo, Ascolto, Sento ) per 10 secondi, controllare la presenza di attività respiratoria spontanea e di eventuali segni di distress respiratorio 2. se respirazione adeguata ? ossigeno con nasocannula Data 04/08/2009 Pagina 8 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 3. se respirazione inadeguata ? intubazione orotracheale con tubo cuffiato con tecnica a sequenza rapida e manovra di Sellick; durante la procedura di intubazione è obbligatorio mantenere l’immobilizzazione della colonna cervicale.Se l’intubazione è impossibile con il collare, rimuoverlo, e far mantenere da IP1 testa e collo in asse durante la manovra, poi rimettere il collare. 4. da evitare l’intubazione naso-tracheale perché possono essere presenti fratture della base cranica 5. se il bambino è intubato collegare il capnometro 6. target ventilatorio: PaO2 > 90 mmHg, SatO2 > 95%, PaCO2 35-40 mmHg 7. se respirazione inadeguata anche dopo intubazione, identificare e trattare immediatamente le possibili cause: ü pneumotorace aperto o iperteso ü emotorace massivo ü tamponamento cardiaco ü malposizionamento tubo tracheale (vedi dopo per il trattamento) C. ( Circulation) a carico del chirurgo e di IP2 (contemporaneamente all’esecuzione di A e B) 1. valutazione della frequenza cardiaca, pressione arteriosa,tempo di riempimento capillare, colorito cutaneo, temperatura, stato di coscienza 2. se arresto cardiocircolatorio ? MCE 3. posizionamento di 2 agocannule in vene periferiche, dopo 3 insuccessi o 3 – 5 minuti, accesso intraosseo, in alternativa isolamento chirurgico della vena safena 4. l’accesso intraosseo va eseguito in un arto senza lesioni e consente di infondere liquidi, farmaci, emoderivati allo stesso modo di una vena ( la sede preferita è la superficie anteromediale della tibia prossimale, in alternativa il femore distale e l’ omero distale ) 5. appena possibile eseguire prelievo per esami ( vedi dopo elenco ) 6. se segni di instabilità emodinamica infusione di bolo di Ringer lattato 20 ml/Kg in 10 minuti, se persiste instabilità emodinamica, infusione di un 2° bolo uguale 7. se persiste instabilità emodinamica, infusione di emazie concentrate 10 ml/Kg in 10 minuti, se non ancora presente sangue omogruppo utilizzare emazie di gruppo O Negativo. (il centro trasfusionale dispone sempre di sei sacche di emazie concentrate O Negativo) 8. per evitare pericolose ipotermie le infusioni devono essere riscaldate Esami da richiedere: • emocromo • Na K Cl Ca Mg glicemia creatinina • PT PTT fibrinogeno ATIII D-dimero • AST ALT amilasi lipasi • Emogasanalisi ( va bene anche venosa) • Prelievo per gruppo sanguigno, richiesta di sangue L’esecuzione degli esami non deve ostacolare lo svolgimento della valutazione primaria e delle manovre di stabilizzazione. Data 04/08/2009 Pagina 9 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 D. ( Disability ) a carico del neurochirurgo (se già presente) o del chirurgo 1. esecuzione di un rapido esame neurologico 2. valutare l’AVPU: A V P U 3. 4. 5. 6. alert verbal stimuli pain stimuli unresponsive sveglio, cosciente e reattivo incosciente, risposta agli stimoli verbali incosciente, risposta solo agli stimoli dolorosi incosciente, nessuna risposta valutare diametro pupillare, riflesso fotomotore controllare se presenza di segni di lato, ipotensione, bradicardia P e U indicano trauma cranico grave se intubato, sedato, la valutazione è P- U E. ( Exposure ) a carico dell’anestesista, di IP1 e del chirurgo 1. svestire completamente il bambino 2. esaminarlo tutto, sia davanti che dietro, mobilizzarlo con la tecnica del Log Rolling 3. immobilizzare eventuali fratture 4. misurare la temperatura ( l’ipotermia peggiora l’outcome ! ): predisporre sistemi di riscaldamento come una fonte radiante, coperta termica, flusso di aria calda Le lesioni che mettono in pericolo la vita vanno trattate immediatamente, non appena identificate ( per comodità espositiva sono descritte durante la valutazione secondaria ) Durante la fase di “ Valutazione primaria e Manovre di stabilizzazio ne “ vengono effettuate inoltre in DEA: 1. radiografia del torace con apparecchio portatile eseguita dal tecnico di radiologia 2. Eco E-FAST ( Extended – Focused Abdominal Sonogram for Trauma ) dal radiologo, per evidenziare: tamponamento cardiaco, emo-pneumotorace, emoperitoneo, lesioni agli organi solidi addominali. 3. posizionamento sondino orogastrico ( evitare la via nasale finchè non si escludono fratture della base cranica ) 4. compilazione scheda PTS ( chirurgo, non appena libero ) Pediatric Trauma Score : PTS = 8 = trauma grave, mortalità 30 % PTS +2 +1 -1 Peso > 20 Kg 10 – 20 Kg < 10 Kg Vie aeree normali cannula orale o nasale intubato Pressione arteriosa sistolica > 90 mmHg 50 – 90 mmHg < 50 mmHg Coscienza vigile obnubilato o qualsiasi perdita di coscienza comatoso Ferita aperta nessuna minore maggiore o penetrante Fratture nessuna minori esposte o multiple Data 04/08/2009 Pagina 10 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Se dal punto di vista ABC le condizioni cliniche del bambino sono stabili (vie aeree pervie, respirazione adeguata, assenza di segni di shock), a questo punto, si inizia la fase di “Valutazione Secondaria”, in caso contrario ripetere ABC fino a stabilizzazione. Nel paziente instabile, anche in presenza di un basso GCS, la valutazione del danno neurologico (TC cerebrale) è sempre secondaria alla stabilizzazione respiratoria ed emodinamica. Se ripetute manovre di stabilizzazione non danno esito e la causa di instabilità può essere risolta solo con intervento chirurgico (per es. lesione arteriosa di un organo parenchimatoso) il paziente instabile va portato in sala operatoria per intervento chirurgico urgente. Questa decisione va condivisa dal team. ALGORITMO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Tutti i politraumi codice rosso Tutti i politraumi codice rosso Rx torace + eco E-FAST in DEA Stabile ABC Instabile TC Total Body Valutazione Secondaria E’ un esame “capo-piedi ” che ha lo scopo di identificare in modo sistematico qualsiasi lesione più o meno grave, mediante esame clinico, indagini radiologiche e di laboratorio. Da osservare 6 regole: • sistematicità • completezza • attenzione alla colonna • rivalutare ABC ogni 15 minuti • se deterioramento tornare alla valutazione primaria e manovre di stabilizzazione • continuare monitoraggio continuo di ECG, Pressione arteriosa, SatO2, EtCO2 Data 04/08/2009 Pagina 11 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Capo Nel politraumatizzato pediatrico, il trauma cranico è molto più frequente che nel politraumatizzato adulto ( 75 – 95 % dei casi ) 1. ispezione e palpazione dello scalpo alla ricerca di lacerazioni, infossamenti,corpi penetranti, schegge, trattamento di ferite del cuoio capelluto che soprattutto nei più piccoli possono provocare ingenti emorragie 2. otoscopia ed esame neurologico (GCS, riflessi pupillari, tono e forza muscolare, motilità attiva e passiva, ROT) 3. ricerca dei segni di frattura della base cranica: a. ecchimosi facciali periorbitali e agli zigomi (segno del procione) b. ecchimosi retroauricolari ( segno di Battle) c. emotimpano, otoliquorrea, rinoliquorrea 4. TC cerebrale se trauma cranico medio – grave o deterioramento neurologico GLASGOW COMA SCALE APERTURA OCCHI 4 3 2 1 spontanea a stimoli verbali al dolore nessuna RISPOSTA VERBALE 5 4 3 2 1 orientata confusa parole inappropriate suoni non specifici nessuna GLASGOW COMA SCALE < 5 ANNI APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE 5 orientata ( a 5 anni) 4 spontanea 4 parole ( > 12 mesi ) 3 a stimoli verbali 3 suoni ( 6-12 mesi ) 2 al dolore 2 pianto ( 0 – 6 mesi ) 1 nessuna 1 nessuna RISPOSTA MOTORIA 6 obbedisce ai comandi 5 localizza il dolore 4 ritira in risposta aldolore 3 flette in risposta al dolore 2 estende in risposta al dolore 1 nessuna RISPOSTA MOTORIA 5 obbedisce ai comandi ( >2 anni ) 4 localizza il dolore ( 6 m- 2 aa) 3 flette in risposta al dolore 2 ritira in risposta al dolore 1 nessuna Valori normali per l’età Data 04/08/2009 0 – 6 mesi 9 6 – 12 mesi 11 1 – 2 anni 12 2 – 5 anni 13 5 anni 14 Pagina 12 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 VALUTAZIONE NEURO LOGICA ALL’INGRESSO Glascow Coma Scale (GCS) bambini > 6 aa Pediatric Coma Scale (PCS) bambini < 6 aa GCS >= 9 GCS < = 8 IOT previa sedoanalgesia TC ENCEFALO Reparto Sala operatoria Rianimazione PIC (secondo linea guida SIAARTI) Se la TC d’ingresso è negativa è raccomandato un nuovo controllo in caso di variazioni neurologiche significative Se la TC d’ingresso è negativa è raccomandato un nuovo controllo in caso di variazioni neurologiche significative Se la TC d’ingresso è positiva raccomandabile ripetere un nuovo controllo dopo le 6 h se il primo è stato eseguito precocemente dal trauma (entro le 6 h). Nel caso contrario è utile ripetere la TC dopo 12 h Se la TC d’ingresso è positiva raccomandabile ripetere un nuovo controllo dopo le 6 h se il primo è stato eseguito precocemente dal trauma (entro le 6 h). Nel caso contrario è utile ripetere la TC dopo 12 h Controlli successivi mirati in caso di peggioramento clinico: riduzione del GCS di almeno due punti, segni focali o pupillari Controlli successivi mirati in caso di peggioramento clinico: riduzione del GCS di almeno due punti, segni focali o pupillari, ? PIC > 25 mmHg persistente Data 04/08/2009 Pagina 13 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Collo e Colonna cervicale 1. rimozione del collare per eseguire ispezione e palpazione mentre un secondo operatore mantiene manualmente l’allineamento testa-collo 2. ricerca di: crepitio da enfisema sottocutaneo, deviazione della trachea, turgore delle vene giugulari, abrasioni, ematomi, rigonfiamenti, infossamenti vertebrali 3. riposizionamento del collare cervicale 4. radiografia colonna cervicale A –P e laterale ( C1 – C7 ) se il bambino è vigile e quindi la funzione motoria e sensoriale sono valutabili 5. TC o RM colonna cervicale se la funzione motoria e sensoriale non sono valutabili. 6. E’ importante ricordare che esiste lo SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormalities): nel bambino piccolo, la componente cartilaginea residua nel rachide può far sì che si abbia una lesione completa del midollo spinale anche a indagine radiologica negativa. 7. il collare può essere tolto se: a. bambino vigile e funzione motoria e sensoriale valutata normale e radiografia del collo negativa b. TC o RM colonna cervicale negativi con paziente non vigile Torace 1. ispezione, palpazione,percussione e auscultazione 2. i traumi chiusi sono molto più freque nti rispetto a quelli penetranti 3. la contusione e/o lacerazione polmonare sono le lesioni predominanti, causate da: compressione diretta da parte dell’agente traumatico, lacerazione da costa fratturata, violento spostamento del polmone, dell’albero tracheo-bronchiale e delle strutture mediastiniche durante la decelerazione 4. a causa dell’elasticità della gabbia toracica, nel bambino sono frequenti contusioni polmonari ed emorragie intraparenchimali senza fratture costali. Se queste sono invece presenti, occorre sospettare: un trauma ad alta energia con gravi lesioni degli organi interni o lesioni non accidentali 5. escludere la comparsa tardiva di pneumotorace, soprattutto nel paziente ventilato 6. eseguire ECG sempre 7. radiografia del torace se non già eseguita 8. utile TC torace 9. se sospetto trauma cardiaco: ecocardio e dosaggi seriati della troponina I Il trattamento dei traumi toracici, del cuore e dei grossi vasi a rischio di vita deve essere tempestivo e in molti casi va deciso senza TC di conferma, di qui l’importanza dell’ eco E-FAST che permette una diagnosi immediata e senza spostare il bambino. Data 04/08/2009 Pagina 14 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Attenzione ai segni clinici delle lesioni toraciche che mettono in pericolo la vita e che richiedono intervento immediato: - a. Pneumotorace iperteso ipossia e stato di shock MV diminuito e iperrisonanza alla percussione dal lato del PNX distensione vene del collo deviazione della trachea ? somministrazione di O2 ad alta concentrazione ? immediata toracocentesi con agocannula ? posizionamento di drenaggio toracico per prevenire le recidive - b. Emotorace massivo ipossia e stato di shock MV diminuito e ridotta risonanza alla percussione dal lato dell’emotorace ? somministrazione di O2 ad alta concentrazione ? posizionamento di drenaggio toracico ? ripristino del volume ematico perso - c. Pneumotorace aperto passaggio di aria attraverso la ferita presenza di altri segni clinici di PNX ? somministrazione di O2 ad alta concentrazione ? occlusione della ferita ( solo a tre lati, in modo che l’aria possa uscire ma non entrare ) ? posizionamento di drenaggio toracico - d. Lembo costale ipossia movimenti toracici anomali: movimento paradosso del lembo costale fratturato, crepitio costale ? somministrazione di O2 ad alta concentrazione ? intubazione tracheale e ventilazione ? analgesia adeguata ? ? ? ? e. Tamponamento cardiaco stato di shock toni cardiaci attutiti distensione delle vene del collo Rx torace: allargamento dell’ombra cardiaca Ecocardio di conferma somministrazione di O2 ad alta concentrazione pericardiocentesi con agocannula ripristino del volume ematico perso valutare se eseguire finestra pericardica con posizionamento di drenaggio per prevenire le recidive Data 04/08/2009 Pagina 15 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Lesioni toraciche potenzialmente letali: a. Pneumotorace semplice - murmure vescicolare ridotto dal lato colpito - iperfonesi alla percussione - Rx torace di conferma - Può trasformarsi velocemente in iperteso se si inizia una ventilazione meccanica a pressione positiva ? posizionamento drenaggio toracico - b. Emotorace in genere tende ad autolimitarsi se è di entità tale da essere visualizzato all’ Rx torace ? posizionamento drenaggio toracico - c. Contusione polmonare è la più frequente lesione toracica l’insufficienza respiratoria può essere subdola e manifestarsi non immediatamente ma progressivamente valutazione nel tempo con Rx e TC ? monitorizzazione con saturimetro ed ECG ? emogasanalisi ? ossigeno terapia / ventilazione meccanica - d. Lesioni tracheobronchiali la lesione della trachea o di un bronco principale è infrequente causate da trauma penetrante o da improvviso aumento della pressione intratoracica a glottide chiusa nei traumi chiusi emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace pnumomediastino o pneumotorace persistente malgrado corretto funzionamento del drenaggio toracico localizzate in genere entro 2 cm dalla carina o nel tratto prossimale del bronco principale destro diagnosi con TC e broncoscopia ? a volte necessari più drenaggi toracici ? ventilazione meccanica ? stent o riparazione chirurgica - - d. Lacerazione di diaframma lesioni spesso inizialmente misconosciute perché associate a contusione o atelettasia della base polmonare, l’erniazione dei visceri può non avvenire finché il paziente è in ventilazione meccanica più frequenti a sinistra, a destra il fegato esercita un’azione protettiva i traumi penetranti comportano in genere piccole perforazioni, a volte richiedono anche anni prima di determinare un’ernia diaframmatica i traumi chiusi determinano lacerazioni radiali con progressiva erniazione dei visceri nel torace Data 04/08/2009 Pagina 16 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 - - talora presentazione acuta in caso di viscere strozzato Rx lacerazione emidiaframma sinistro: erniazione dei visceri addominali a contenuto aereo nel torace, spostamento controlaterale del mediastino, posizione anomala, sopra l’emidiaframma, dell’apice del SNG RX lacerazione emidiaframma destro: segni più subdoli, innalzamento emidiaframma TC di conferma ? riparazione chirurgica - ? f. Trauma cardiaco chiuso Le forze di compressione e decelerazione sono responsabili del danno cardiaco-vascolare: le alte pressioni intraventricolari che si creano, possono causare danni alla parete libera, al setto, alle coronarie, all’apparato mitralico e tricuspidalico e alle cuspidi aorticheo o meno drammaticamente contusione cardiaca. valutazione ecocardiografica riparazione chirurgica se necessaria - g. Contusione cardiaca sospetto in base alla dinamica del trauma ipotensione dolore toracico ECG: tachicardia sinusale seguita da extrasistoli atriali o ventricolari, blocco di branca, fibrillazione atriale valutazione ecocardiografica Troponinina I aumentata ? ? ? ? monitoraggio ECG per almeno 24-48 ore ricovero in Terapia Intensiva e terapia con inotropi dosaggio troponina I ogni 6 ore (Ospedale Molinette) rivalutazioni ecocardiografiche della contrattilità e trattamento delle eventuali aritmie - - - h. Rottura aortica rara nel bambino causa di frequentala morte immediata i traumatizzati che non muoiono subito hanno in genere una lacerazione incompleta, spesso silente nelle prime fasi dopo il trauma alto indice di sospetto se trauma ad alta energia con: frattura prime tre coste, spalla, sterno Rx torace: obliterazione dell’arco aortico, offuscamento della finestra aorto-polmonare, deviazione della trachea o del SNG a destra, spostamento in basso del bronco principale sinistro, cappuccio pleurico apicale sinistro TC con mdc conferma la lesione Ecotransesofageo per monitorare l’evoluzione della lesione ? dopo stabilizzazione del paziente, inizio terapia antiipertensiva con ß-bloccante ? nel paziente emodinamicamente stabile, che non deve subire laparotomia, craniotomia o stabilizzazione pelvica in emergenza, riparazione chirurgica non appena fatta la diagnosi Data 04/08/2009 Pagina 17 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 ? nel paziente emodinamicamente instabile o con sanguinamento aortico in corso: chirurgia immediata, se sono associate altre lesioni severe che richiedono chirurgia in urgenza, il timing chirurgico ottimale non è chiaro Addome 1. osservazione, ispezione, auscultazione, palpazione 2. la ridotta protezione della parete muscolare e le maggiori dimensioni degli organi interni espongono particolarmente il bambino a schiacciamenti e fratture di milza, fegato, pancreas, reni 3. segni suggestivi di lesione: abrasioni, segni di trauma da cintura di sicurezza, dolorabilità e difesa alla palpazione, rigonfiamenti o masse 4. ecografia addominale sempre 5. TC addome con doppio contrasto se indicato 6. a differenza dell’adulto è sempre più estesa, in ambito pediatrico,la tendenza al trattamento conservativo dei traumi agli organi solidi ( fegato, milza, reni ) anche se sanguinanti, al fine di preserva re la funzione d’organo. E’ fondamentale l’abilità nel riconoscere quando il trattamento conservativo non va attuato o abbandonato a causa di un peggioramento, mediante stretta sorveglianza dell’ evoluzione delle lesioni 7. nei traumi penetranti è sempre indicata la laparotomia 8. attenzione alla sindrome compartimentale addominale ( la pressione intraddominale misurata tramite la pressione vescicale deve essere minore di 10 mmHg ) 9. le lesioni delle strutture retroperitoneali ( aorta addominale, vena cava inferiore, la maggior parte del duodeno, pancreas, reni, ureteri, pareti posteriori del colon ascendente e discendente) sono difficili da riconoscere in quanto tale regione non è accessibile all’ esame obiettivo e le lesioni non si presentano inizialmente con segni e sintomi di peritonite 10. la presenza di aria libera a livello peritoneale o retroperitoneale evidenziata con TC o Rx addome indica la rottura di organi cavi da trattare chirurgicamente Pelvi ispezione e palpazione 1. fratture della pelvi si associano spesso a cospicue perdite di sangue o a lesioni renali e vescico- ureterali 2. ricerca di instabilità o dolorabilità alla palpazione delle ossa del bacino, abrasioni o ematomi perineali, sangue al meato uretrale 3. posizionare il catetere vescicale solo se non c’è il sospetto di lesioni al tratto genito-urinario 4. se indicato Rx bacino, ecografia vescicale, TC addome inferiore 5. la frattura di bacino con aumento del diametro traverso ( riscontro con TC ) va subito immobilizzata mediante il posizionamento di cintura pelvica provvisoria ( London Belt ). Appena possibile, in base alle priorità terapeutiche, posizionamento di fissatore esterno di bacino ( convenzione con il C.T.O. per il materiale ) 6. se la frattura di bacino ha provocato lesioni vascolari con instabilità emodinamica eseguire angiografia ed eventuale embolizzazione ( non eseguibile nel nostro ospedale, contattare il CTO ) Data 04/08/2009 Pagina 18 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Colonna vertebrale 1. ispezione, palpazione, valutazione funzione motoria e sensoriale 2. la valutazione della colonna richiede la rotazione del paziente da effettuare con la tecnica del log-rolling 3. ricerca di abrasioni, lacerazioni, rigonfiamenti e zone di dolorabilità alla palpazione 4. se sospetto di lesione: radiografia, TC, RM della colonna Estremità 1. ispezione, palpazione, valutazione del circolo periferico e della sensibilità periferica 2. a differenza dell’adulto, lo scheletro del bambino è ancora in fase attiva di crescita, importante identificare e trattare le lesioni agli arti che possono determinare deficit funzionali e deformazioni a breve o a lungo termine 3. identificazione delle fratture, appena possibile immobilizzazione temporanea ( stecche gessate, trazioni ), dopo l’immobilizzazione dell’arto vanno verificati i polsi periferici . 4. in caso di assenza dei polsi periferici richiedere la consulenza del chirurgo vascolare 5. riduzione definitiva delle fratture con fissazione esterna/interna appena le condizioni generali lo permettono 6. attenzione alla sindrome compartimentale (5 P) o pain dolore o paresthesia parestesie o pallor pallore o pulselessness assenza dei polsi o paralysis paralisi Durante la valutazione secondaria, in base alle lesioni evidenziate o sospettate, vengono chiamati gli specialisti delle discipline interessate ( otorino, maxillo- facciale,urologo, ortopedico, cardiologo ecc…). Completata la valutazione secondaria va definito dal trauma team un piano di trattamenti d’emergenza con priorità alle lesioni potenzialmente letali, poi quelle che potrebbero causare gravi inabilità e per ultimo le lesioni minori. Il trasporto del bambino in radiologia e alla TC va effettuato solo se è stabile. Qualsiasi tipo di trasporto ( in radiologia, TC, sala operatoria, terapia intensiva ) va fatto con monitoraggio continuo dei parametri vitali ( vedi I.O. trasferimento intraospedaliero del paziente critico ). Data 04/08/2009 Pagina 19 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 C.O.118 comunica arrivo politrauma c. rosso: Tempi ottimali • Tempo stimato di arrivo • Caratteristiche paziente • Caratteristiche del trauma • Score di gravità IP1 IP2 OSS Preparano accoglienza al paziente Chirurgo DEA Attiva Trauma Team Tempo zero Arrivo pz Anestesista IP1 A–B- E Chirurgo IP 2 C – D -esami E Radiologo Tecnico Rx torace - FAST 30 – 60 minuti Paziente stabile o stabilizzato? No 10 Si Valutazione secondaria 10 minuti TAC - Radiologia 20 minuti Bilancio lesionale Terapia Intensiva, Neurochir. Chir Ped. Data 04/08/2009 Sala Operatoria Pagina 20 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Trattamento Farmacologico Fase intraospedaliera di prima accoglienza (DEA) Il trattamento farmacologico del politrauma pediatrico in DEA non può non tener conto del fatto che possa essere interessato anche l’encefalo ( politrauma con trauma cranico ). Occorre quindi elaborare un piano di trattamento farmacologico idoneo per entrambe le eventualità tenendo conto che i farmaci sedativo – analgesici e dell’emergenza idonei per il traumatizzato cranico lo sono anche per il politraumatizzato, ma possono non esserlo viceversa. Occorre considerare che, se accompagnato dal servizio sanitario pubblico ( 118 ), il traumatizzato grave giunge in DEA con un trattamento farmacologico in atto, che quasi sempre viene continuato, con aggiustamenti per quanto attiene il dosaggio, o comunque valutato per verificarne la compatibilità con il paziente neonatale o pediatrico. Obiettivi dell’analgo – sedazione: – Ansiolisi e sedazione – Controllo del dolore – Adattamento alla ventilazione artificiale – Controllo dei disordini neurovegetativi – Trattamento dell’ipertensione endocranica e delle crisi epilettiche – Protezione cerebrale – Sicurezza del paziente e agevolazione dell’assistenza Destinazione finale del bambino Dopo aver completato la fase secondaria e la diagnostica per immagini, e aver effettuato gli eventuali interventi chirurgici indicati, il bambino viene trasportato in un reparto di degenza. Orientativamente in: a. Terapia intensiva: 4 compromissione ABC per trauma toracico e/o addominale 4 trauma cranico GCS = 9 4 trauma cranico GCS 9-12 + altre lesioni maggiori senza compromissione 4 ABC b. Neurochirurgia 4 trauma cranico GCS > 9 +/- altre lesioni minori c. Chirurgia pediatrica 4 trauma toracico e/o addominale senza compromissione ABC 4 +/- altre lesioni minori E’ compito del team leader trasmettere le consegne al collega che prende in carico il bambino e rimanere a disposizione per ogni ulteriore evoluzione del quadro clinico; poiché le cure definitive vengono spesso prestate da personale sanitario diverso da quello che ha accolto e prestato la prima assistenza al politraumatizzato, è fondamentale un’accurata registrazione degli eventi e degli interventi diagnostici e terapeutici messi in atto. Se il bambino è stato ricoverato in terapia intensiva, il successivo trasferimento è nei reparti di chirurgia pediatrica o neurochirurgia a seconda che sia prevalente o meno un danno da trauma toraco – addominale o cranico. Data 04/08/2009 Pagina 21 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Osservazione clinica del paziente politraumatizzato in reparto Alla fine della degenza in terapia intensiva viene assegnato al bambino il punteggio PUR (punteggio uscita rianimazione). Il personale infermieristico del reparto di degenza dove viene trasferito il bambino dopo il ricovero in terapia intensiva rileverà durante il primo giorno, i parametri per un numero di volte durante il turno indicato dal punteggio PUR. Se il PEWS (Paediatric Early Warning Score – Punteggio Pediatrico di Allarme Precoce) rimane con un valore inferiore o uguale a 3 si continua la rilevazione con la frequenza indicata dal PUR.. Se il PEWS è maggiore o uguale a 4, la rilevazione parametri va fatta con frequenza indicata dall’algoritmo PEWS. Dal secondo giorno in poi la rilevazione parametri va fatta con la frequenza indicata dall’algoritmo PEWS. Parametri da rilevare. 1) stato di coscienza 2) stato della cute 3) frequenza cardiaca 4) saturazione 5) temperatura 6) frequenza respiratoria 7) pressione arteriosa 8) score PEWS 9) i parametri rilevati vanno riportati su apposita scheda da allegare alla cartella clinica (vedi allegato Punteggio P.T.S. Valore. Durata V.A.M. Val. Giorni deg. RIA Val. >8 1 1-5 gg. 1 1-5 gg. 1 da 5 a 8 2 da 6 a 10 gg. 2 da 6 a 10 gg. 2 da 4 a 2 3 >10 gg. 3 da 11 a 20 gg. 3 Punteggio totale PUR= Punteggio PT.S.+durata VAM+ deg. RIA ES: P.T.S. >8 = 1 + VAM 5-10gg.= 2 + deg.RIA 5-10 gg.= 2 Punteggio tot. PUR 5 Punteggio tot. PUR N°volte per turno inf. da 3 a 5 da 6 a 7 da 8 a 9 1volta Data 04/08/2009 2v.olte 3volte Pagina 22 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Algoritmo PEWS <3 3 Rilevazione parametri e Rilevazione parametri ogni 8 h. PEWS ogni 4 ore tra 4 e 5 6 >6 2singoli score di 3 Avvertire medico di Valutazione Avvertire infermiera reparto e medico o CONTINUA del con competenze . medico di paziente e chiamata Rilevazione parametri guardia.Rilevazione del medico parametri e rianimatore (carrello e PEWS ogni 2h. di emergenza in PEWS ogni ora camera) Valutazione Terziaria La valutazione primaria è focalizzata all’identificazione delle lesioni pericolose per la vita, la valutazione secondaria all’identificazione di tutte le altre lesioni; queste due valutazioni dovrebbero essere sufficienti per avere il quadro completo delle lesioni di un politraumatizzato. In realtà esiste un certo numero di diagnosi ritardate di lesioni misconosciute che possono riguardare, a seconda delle casistiche, fino al 25 % dei pazienti con politrauma. Vengono definite come misconosciute: - lesioni non diagnosticate durante la valutazione primaria e secondaria - lesioni o loro complicanze manifestatesi tardivamente e diagnosticate a distanza di tempo dalla loro manifestazione. Si può manifestare tardivamente o con meccanismo in due tempi la rottura degli organi parenchimatosi ( fegato, milza, rene ), dei grossi vasi toracici e del diaframma; possono passare inosservate nel paziente incosciente le fratture di piccoli segmenti ossei. Più il trauma è complesso o ha richiesto interventi chirurgici d’urgenza più sono probabili lesioni misconosciute. Più fattori possono contribuirvi, legati ad errori clinici, tecnici, radiologici, altri legati al paziente: trauma cranico,sedazione, intubazione, difficoltà linguistiche/ età preverbale. Per ridurre la possibilità di non diagnosticare tutte le lesioni si fa una valutazione terziaria a paziente stabile entro 24 ore dall’ammissione, comprendente sia una rivalutazione clinica completa, sia la rianalisi degli esami e della diagnostica per immagini o quando insorgono nuovi sintomi o segni, tenendo conto della dinamica del trauma. Se il bambino è sedato o incosciente o ventilato, la valutazione terziaria verrà di nuovo ripetuta quando è cosciente, mobilizzato e più cooperante. Aspetti psicologici del bambino e dei genitori Data 04/08/2009 Pagina 23 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Un corretto trattamento del bambino con politrauma comprende non solo il supporto delle funzioni vitali ma anche un sostegno di tipo psicologico, con l’obiettivo di favorire una buona prognosi anche dal punto di vista comportamentale e dello sviluppo del benessere mentale. Il bambino vittima di trauma, se cosciente, manifesta una grave sofferenza legata allo spavento, al dolore,alla paura di morire, all’allontanamento dei genitori, alla presenza di estranei. E’ compito dei sanitari adattarsi alle diverse esigenze dell’età evolutiva del paziente, cercando di rassicurarlo, tenendogli vicino,quando possibile, un genitore e attenuando dolore e ansia. Anche i genitori del bambino politraumatizzato sono vittime di un trauma psicologico e affettivo, per questo motivo diventa fondamentale un adeguato approccio comunicativo: si deve far fronte ad una situazione vissuta con un grado di emotività elevatissima che può portare a reazioni incontenibili, malore, attacchi verbali che non vanno considerati come personali. Ad intervalli di tempo non eccessivi un infermiere dovrebbe comunicare ai familiari il fatto che tutta l’equipe si sta prendendo cura del figlio, che si stanno eseguendo esami, che non ci si è dimenticati di loro; è fondamentale mantenere il contatto con i genitori, manifestando disponibilità, per prevenire la sensazione di abbandono e di sfiducia nella struttura, senza tuttavia dare false rassicurazioni. Appena possibile è compito del team leader con un infermiere del trauma team informare i genitori delle condizioni cliniche del figlio, degli esami eseguiti e del successivo percorso. Data 04/08/2009 Pagina 24 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Bibliografia § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § PALS. Pediatric Advanced Life Support. Ed.Elsevier Masson. Milano. 2008 American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. Settima edizione italiana, 2004. R.M. Kay et al. Pediatric polytrauma management. J Pediatr Orthop. 2006;26:268-277. M.M. Knudson et al. Improving outcomes in pediatric trauma care : essential characteristics of the trauma center. J Trauma. 2007;63:S 140-S142 D.A. Potoka et al. Impact of pediatric trauma centers on mortality in a statewide system. J Trauma. 2000;49:237-245. J. Schalamon et al. Multiple trauma in pediatric patients. Pediatr Surg Int. 2003;19 :417-423. C. Ochoa et al. Prior studies comparing outcomes from trauma care at children hospitals versus adult hospitals. J Trauma 2007;63:S87-S91. D.D. Vernon et al. Effect of a pediatric trauma response team on emergency department treatment time and mortalità of pediatric trauma victims. Pediatrics 1999;103:20-24. L. Szypulski Farrel et al. Severiy of injury and mortality associated with pediatric blunt injuries: hospitals with pediatric intensive care units versus other hospitals. Pediatr Crit Care Med 2004;5:5-9. C.K. van der Sluis et al. Pediatric polytrauma : short- term and long-term outcomes. J Trauma 1997;43:501-506. SIAARTI-SARNePI linee guida per il trattamento del trauma cranico pediatrico grave. Minerva Anestesiol 2004;70:549-604. D. Demetriades et al. Pelvic fractures in pediatric and adult trauma patients: are they different injuries? J Trauma 2003;54:1146-1151. O. Hauschild et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the german pelvic injury register. J Trauma 2008;64:449-455. S.V.S. Soundappan et al. Role of an extended tertiary surve y in detecting missed injuries in children. J Trauma 2004;57:114-118. D.D. Vernon et al. Alternative model for a pediatric trauma center. Pediatr Emerg Care 2005;21:18-22. J.O. Ollerton. Prospective study to evacuate the influence of FAST on trauma patie nt management. J Trauma2006;60:785-791. J.A. Tovar. The lung and pediatric trauma. Seminars in Pediatric Surgery 2008;17:53-59. C.R. Woosley et al. The pediatric patient and thoracic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008;20:58-63. M.J. Weyant et al. Blunt thoracic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008; 20:26-30. S.J. Westra et al. Imaging evaluation of pediatric chest trauma. Radiol Clin N Am 2005;43: 267-281. F. Navid et al Great vessel and cardiac trauma: diagnostic and management strategies. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008;20:31-38. Data 04/08/2009 Pagina 25 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 1: Manovra di Log Rolling La valutazione della parte posteriore del politraumatizzato, richiede la rotazione del bambino che deve essere eseguita tenendolo in asse, evitando trazioni o distorsioni che potrebbero aggravare eventuali lesioni vertebrali o midollari sottostanti. La procedura di log rolling richiede il supporto coordinato di tre o quattro operatori, a seconda delle dimensioni del bambino,che agiscono simultaneamente in base alle indicazio ni scandite dal team leader, posto a capo del paziente. Il log rolling permette di identificare: abrasioni, lacerazioni, rigonfiamenti e zone di dolorabilità alla palpazione. 1. Il primo operatore si posiziona dietro la testa del paziente, gentilmente allinea capo e collo e mantiene l’immobilizzazione del rachide cervicale con due mani. 2. Il secondo operatore sceglie il collare appropriato e lo applica. 3. Tre operatori si pongono a lato del bambino: uno a livello della spalla, uno alla vita e l’altro in corrispondenza del ginocchio. 4. Il primo operatore dà gli ordini e controlla i movimenti. 5. L’operatore alla spalla allinea il braccio a fianco del paziente ( in alternativa lo estende sopra la testa dalla parte verso cui sarà ruotato il paziente. 6. Il primo operatore ordina agli altri di mettere le mani sotto il paziente prima che si inizi la rotazione: l’operatore di fianco alla spalla mette una mano sotto la spalla e una sotto la parte superiore del braccio, l’operatore a livello della vita mette una mano sulla vita del paziente e l’altra sotto le natiche, l’operatore posto a livello delle ginocchia mette una mano sotto la parte bassa della coscia e l’altra a metà polpaccio. 7. Il primo operatore mantiene immobili sia la testa che il collo e allo stesso tempo dirige gli altri nella manovra di rotazione. Log rolling: posizione degli operatori. Operatore n° Bambino piccolo o lattante Bambino grande 1 Testa Testa 2 Torace Torace 3 Gambe e pelvi Pelvi 4 Gambe Data 04/08/2009 Pagina 26 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 2 Istruzione Operativa: Accoglienza del paziente politraumatizzato in DEA L’arrivo dei pazienti critici è in genere preceduto da una segnalazione del Servizio Territoriale di Emergenza 118 e ciò consente di preparare l’accettazione. La centrale operativa allerta il medico del DEA fornendogli notizie chiare e concise sulle condizioni del paziente e sulla dinamica del trauma. Il medico del DEA, a sua volta, provvede ad allertare fin dall’inizio le figure professionali che fanno parte del trauma team. Nell’attesa che arrivi il bambino gli infermieri 1 e 2 preparano la sala emergenza. Infermiere 1: § prepara il materiale per intubazione (vedi I.O. Assistenza all’intubazione ) § accende il monitor § prepara il respiratore ( Siemens Servo 300 ) Il Servo 300 dispone di 4 circuito interno sterilizzato dopo ogni uso 4 3 tipi di circuiti esterni in base al peso del paziente: neonatale < 10 kg pediatrico 10 – 20 kg adulto >20 kg 4 umidificatore e capsule Fisher & Paykel con cavo per temperatura 4 acqua distillata da 500 ml 4 pallone prova con filtro antibatterico monopaziente. Infermiere 2: § prepara le infusioni di Ringer lattato con deflussori e rubinetti. § prepara il materiale per il reperimento di due accessi venosi § prepara le provette per gli esami (emocromo, chimica, coagulazione, emogasanalisi, gruppo sanguigno) § prepara foglio di richiesta per il centro trasfusionale § prepara i farmaci dell’ emergenza All’arrivo in DEA i codici rossi vengono immediatamente condotti in sala emergenza dove dovrà essere presente solo il personale precedentemente allertato. Figure professionali aggiuntive, se non direttamente coinvolte nella gestione del caso, sono spesso un ulteriore elemento di confusione. All’interno del team multidisciplinare ciascun operatore assume un preciso ruolo in modo da poter fornire un approccio simultaneo e coordinato nel trattamento del politraumatizzato. . Il team leader raccoglie le informazioni dall’equipaggio del 118 relative a: meccanismi di lesione, condizioni cliniche di presentazione e durante il trasporto, procedure effettuate, eventuali informazioni anamnestiche raccolte sulla scena. Durante la valutazione primaria e le manovre di stabilizzazione l’infermiere 1 collabora con l’anestesista e si occupa delle fasi A e B, in particolare di: ü monitoraggio dei parametri vitali: ECG, Fc, PA, SAO2, ETCO2 (se intubato), temperatura; Data 04/08/2009 Pagina 27 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 ü ü ü ü ü assistenza all’ eventuale intubazione; posizionamento del sondino gastrico e catetere vescicale se non controindicati; assistenza al posizionamento del drenaggio toracico; registrazione dei parametri vitali svestire il paziente L’infermiere 2 collabora con il chirurgo e si occupa delle fasi C e D, in particolare: ü verifica e/o posiziona due accessi venosi periferici, in caso d’insucceso si passa ad un accesso intraosseo. Se la tibia è fratturata l’ago va inserito nel femore distale o nell’ omero distale. ü prelievo ematico per esami ematochimici per: EGA, Glicemia, Creatinina, Elettroliti, AST, ALT, CHE, Amilasi, Emocromo con formula, Gruppo, Coagulazione, Virologici ed invio prove crociate per eventuali successive emotrasfusioni. ü Invio delle richieste negli appositi laboratori e consegna dei campioni ematologici all’ OSS che provvederà a portarli in laboratorio ü Compressione sul punto di eventuali sanguinamenti. ü Preparazione e somministrazione farmaci, infusioni, emoderivati ü Riscaldamento paziente Completata la valutazione primaria ha inizio la valutazione secondaria durante la quale, essendo il paziente stabile, i ruoli di IP 1 e 2 non sono così rigidi come durante la fase precedente; indicativamente IP 1 continua a collaborare con l’ anestesista e IP 2 con il chirurgo. Quando il paziente deve essere trasportato ( radiologia, TC, RM, sala operatoria, terapia intensiva o reparto di degenza, deve essere accompagnato almeno da: Team leader, IP 1, OSS. Compito dell’infermiere preparare e seguire le varie fasi del trasporto. ( vedi I.O. Trasporto intraospedaliero del paziente critico ) Quando il paziente viene allontanato dal DEA per la diagnostica, IP 2 si occupa di ripristinare materiali e farmaci utilizzati. Data 04/08/2009 Pagina 28 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 3 Istruzione Operativa: Ricovero del paziente in Terapia Intensiva dal DEA 4 4 4 4 4 4 PRIMA INFERMIERA Monitoraggio FC, sat O2 PAO, monitoraggio della temperatura rettale e/o periferica reperisce o assicura 2 accessi venosi esegue i prelievi ematochimici se non eseguiti in DEA ü emogasanalisi, ü glicemia ü elettroliti ü proteine ü pcr ü emocromo con formula ü gruppo ü coagulazione ü virologici somministra farmaci somministra le infusioni prescritte 4 4 4 4 4 4 SECONDA INFERMIERA azzera la diuresi e le perdite ematiche dai drenaggi prende le consegne infermieristiche orali e scritte dalla collega del DEA registra i parametri vitali del paziente sul foglio di decorso giornaliero imposta il sistema di riscaldamento del paziente se necessario collega il paziente al ventilatore meccanico collega i drenaggi toracici al sistema di aspirazione Dopo che il medico ha compilato il foglio di terapia, entrambe le infermiere procedono alla preparazione delle infusioni prescritte (sedativi, isotropi, analgesici…), esecuzione di esami ed eventuali indagini prescritte dal medico anestesista o dai consulenti. Al termine del ricovero il paziente sarà seguito da una sola infermiera Data 04/08/2009 Pagina 29 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Check List: Posto Letto CONFERMA CON CROCETTA MONITOR Modulo ecg ] cavo + elettrodi Modulo saturazione ] cavo + sensore Modulo pa cruenta ] cavo Modulo pa incruenta ] cavo + bracciale Modulo pvc ] cavo Modulo pic ] cavo + trasduttore Modulo ETCO2 ] cavo + raccordo Moduto temperatura ] cavo + sonda q q q q q q q q COMODINO Maschera facciale Cannula di mayo Termometro Flacone di fisiologica Arcella Sondini per aspirazione Guanti sterili Fascette blocca mani Pannolini q q q q q q q q q VICINO AL LETTO Va e vieni connesso all’ossigeno a parete Ambu Aspiratore a parete Fonendoscopio Sacca per sondino naso gastrico Urimeter per catetere vescicale Pompe infusionali ] pompe siringa + volumetriche Ventilatore (montato con filtro e pallone prova) Cartella clinica completa q q q q q q q q q Data 04/08/2009 Pagina 30 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 4 Istruzione Operativa: Allestimento carrello d’emergenza FARMACI URGENZA (già diluiti da rinnovare ogni 24 ore) • Atropina 0.5 mg in 5 ml • Adrenalina 1 mg in 10 ml • Calcio cloruro 1 fiala • Fisiologica per lavare 10 ml • Bicarbonato semimolare ( 0.5 mEq per ml) ALTRI FARMACI • Almiodarone (Cordarone) • Betametasone (Bentlelan) • Diazepam (Valium) • Dobutamina (Dobutrex) • Dopamina (Revivan) • Lidocaina fiale e spray • Midazolam (Ipnovel) • Salbutamolo (Ventolin) • Tiopentone sodico(Farmotal) • Acido tranexanico (Tranex) • Fisiologica fiale • Flaconi di sol. glucosata. al 5% o 10%, fisiologica, elettrolitica, ringer lattato • Voluven IN FRIGO § § § § Albumina Adrenalina CisAtracurio (Nimbex) Propofol IN CASSAFORTE: • Fentanest • Ketanest • MorfinaRemifentanilUltiva • Fenobarbitale sodico MATERIALE PER ACCESSO VENOSO PERIFERICO • Aghi cannula n° 24 – 22 – 20 – 18 • Siringhe • Aghi • Ago e trapano per accesso intraosseo • Cerotti • Dispositivo per fissaggio • Deflussori micro e macro Data 04/08/2009 Pagina 31 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 MATERIALE PER INTUBAZIONE • Ambu neonatale e pediatrico e adulti • Occhialini 02 neonatali e pediatrici e adulti • Va e vieni da litri 0.5 – 1 – 2 • Maschere facciali n° 0 – 1 – 2 – 3 – 4 • Cannule di Mayo n° 000 – 00 – 0 – 1 – 2 – 3 – 4 • Manico laringoscopio • Lame laringo rette n° 00 – 0 – 1 • Lame laringo curve n° 0 – 1 – 2 – 3 • Mandrini per intubazione piccoli e medi • Magill neonatale e pediatrica • Cerotti già tagliati • Lubrificante spray • Tubi endotracheali non cuffiati n° 2.5 – 3 – 3.5 – 4 – 4.5 - 5 -5.5 -6 -6.5 • Tubi endotracheali cuffiati n° 3.5 – 4 – 4.5 – 5 – 5.5 -6 -6.5 -7 -7.5 • Maschere laringee n° 1- 1.5 – 2 – 2.5 – 3 – 4 MATERIALE PER DRENAGGIO TORACICO • Drenaggi n° 8 – 10 – 12 – 14 • Sistema di aspirazione / raccolta DEFIBRILLATORE CON CAVI PIASTRE E GEL ELETTROCONDUTTORE (verificare se “sottilette” pediatriche § Elettrodi x ECG SONDINI PER ASPIRAZIONE n° 5 – 8 – 10 – 12 N.B. dopo aver usato il carrello dell’urgenza tutto il materiale deve essere immediatamente ripristinato Data 04/08/2009 Pagina 32 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 5 Istruzione Operativa: Assistenza all’intubazione Materiale per intubazione TUBO TRACHEALE DI MISURA ADEGUATA SONDINO D’ASPIRAZIONE RIGIDO CANNULE OROFARINGEE CEROTTO PER IL FISSAGGIO SIRINGA DA 5 ML PER GONFIARE LA CUFFIA PINZA DI MAGILL MANICO LARINGOSCOPIO CON LAMA ADEGUATA Farmaci per intubazione PROPOFOL(DIPRIVAN) 1% IN 20 ML MIDAZOLAM(IPNOVEL) 10 MG IN 10 ML TIOPENTONE SODICO(FARMOTAL) 500MG IN 20 ML LIDOCAINA 200MG IN 10 ML CISATRACURIUM (NIMBEX) 5 MG IN 5 ML FENTANEST 50 GAMMA IN 10 ML Data 04/08/2009 Pagina 33 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Check List: Materiale per Intubazione ◊ monitor multiparametrico ◊ ventilatore automatico ◊ apparato di ventilazione (va e vieni) con relative connessioni per il tubo endotracheale ◊ guanti ◊ maschere facciali ◊ cannule orofaringee (tipo Guedel) ◊ sistema di aspirazione ◊ sondini per broncoaspirazione in PVC misure da 6CH a 18CH ◊ catetere tipo mount ◊ manico laringoscopio (tradizionale o a fibre ottiche) ◊ lame curve o rette di varie misure ◊ tubi endotracheali in PVC cuffiati e non, di diverso diametro ◊ siringa per gonfiaggio cuffia ◊ pinza di Magill (per intubazione naso-tracheale) ◊ mandrini (per intubazione difficile) ◊ gel o lubrificanti in silicone ◊ anestetico locale (xilocaina/lidocaina) ◊ dispositivi di fissaggio (cerotti) ◊ fonendoscopio Data 04/08/2009 Pagina 34 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Procedura Assistenziale durante l’intubazione endotracheale Intervento verifica preventiva funzionamento: ü apparati di ventilazione ü setting monitor ü sistema di aspirazione ü laringoscopio Monitorizzare i parametri vitali Pulizia accurata del cavo orale Posizionare adeguatamente il paziente: ü estendere leggermente la nuca accertandosi che il capo non risulti flesso o iperesteso Nebulizzare l’anestetico locale nel cavo orale Aspirare le secrezioni del cavo orale Controllare i parametri vitali ü P.A. ü F.C. ü SaO 2 Scelta del tubo endotracheale adeguato (vedi tabella allegata) chiedendo conferma al medico anestesista Verificare la tenuta della cuffia e sgonfiarla completamente Lubrificare adeguatamente il tubo con gel o lubrificante al silicone In caso di intubazione naso-tracheale porgere al medico in sequenza: ü Tubo endotracheale ü Laringoscopio ü Pinza di Magill In caso di intubazione oro-tracheale: ü Laringoscopio ü Tubo endotracheale A richiesta del medico effettuare una leggera pressione sul laringe durante l’introduzione del tubo endotracheale Porgere al medico il fonendoscopio per permettere di controllare la ventilazione dei campi polmonari Data 04/08/2009 Razionale Evitare perdite dal circuito di ventilazione, malfunzionamenti del sistema di aspirazione o delle componenti del laringoscopio durante le successive fasi di intubazione Controllo delle condizioni del paziente durante la manovra di intubazione Prevenire possibili infezioni delle basse vie respiratorie Un’iperestensione nucale provoca il sollevamento della trachea al di sopra della linea di veduta e la comprime limitando l’entrata dell’aria; viceversa la flessione dl capo sul torace rende difficile la visualizzazione della trachea e il passaggio dell’aria risulta limitato Rendere meno traumatica la manovra di intubazione Rendere visibile l’area interessata dalla manovra ed evitare la contaminazione del tubo Possibilità che stimolazioni vagali alterino il ritmo cardiaco Evitare perdite dal tubo dovute a calibro insufficiente o traumatismi laringo-tracheali dovuti a calibro sovradimensionato Individuare eventuali difetti del tubo endotracheale Facilitare il passaggio del tubo endotracheale Favorire una migliore visualizzazione della glottide Verificare l’omogenea ventilazione di entrambi i campi polmonari: se l’estremità del tubo supera la carena si corre il rischio di ventilare solo un polmone, di solito il destro, esponendo il controlaterale a possibile atelectasia Pagina 35 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Gonfiare la cuffia Fissare il tubo con cerotto o con appositi fissa tubo Raccordare il tubo endotrache ale al circuito di ventilazione Annotare sulla cartella infermieristica l’avvenuta intubazione, il calibro, il numero indicante il livello dell’inserzione (espresso in cm a livello della narice o della bocca) Permettere la tenuta del tubo, evitando possibili inalazioni di materiale gastrico. Pressioni superiori a quelle capillari potrebbero provocare ischemia e lesioni alla parete tracheale con possibili esiti stenotici Mantenere in sede il tubo. Evitare che il paziente possa mordere e occludere il tubo. Evitare decubiti Permettere l’introduzione di ossigeno nelle vie aeree Le informazioni sono utili al personale di reparto in cui il paziente verrà trasferito per controllare che durante gli spostamenti il tubo sia rimasto nella giusta posizione Criteri per il calcolo del calibro del tubo endotracheale Per i bambini di età compresa tra i 2 e 12 anni si applicano le seguenti formule: ü 4 + ( età in anni / 4) ü [ ( età in anni) + 16 ] / 4 per i neonati si applica la seguente tabella: peso corporeo <1000 gr. 1000-2000 gr. 2000-3000 gr. > 3000 gr. Data 04/08/2009 Calibro (mm) 2.5 3.0 3.5 3.5-4.0 Pagina 36 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 6 Istruzione Operativa:Posizionamento Sondino Oro-Naso-Gastrico E’ possibile posizionare il sondino per via nasale solo dopo aver escluso fratture della base cranica Materiale occorrente: ü sondino oro-gastrico ü lubrificante idrosolubile ü siringa monouso ü sacca di raccolta ü cerotto ü garze ü telino pulito ü fonendoscopio procedura: ü informare il paziente ü lavarsi le mani ü indossare guanti monouso non sterili ü applicare un telino di protezione sul torace del paziente ü verificare la lunghezza di introduzione della sonda ü applicare il lubrificante idrosolubile sul primo tratto della sonda ü introdurre la sonda in bocca e farla procedere delicatamente (non forzare il movimento di introduzione, se si rileva resistenza ritirare il sondino e reintrodurre) ü fissare la sonda con il cerotto ü per controllare che la sonda sia posizionata correttamente a livello dello stomaco si procede all’insufflazione attraverso di essa di aria auscultando contemporaneamente con il fonendoscopio i rumori di gorgoglio in sede epigastrica. Per ulteriore conferma aspirare con la siringa materiale gastrico ed eventualmente eseguire la radiografia ü chiudere la sonda o collegarla alla sacca di raccolta. Data 04/08/2009 Pagina 37 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 7 Istruzione Operativa: Trasferimento Intraospedaliero del paziente critico INTRODUZIONE Il principale obiettivo nel trasporto di un paziente definito critico è il mantenimento degli standard di cura garantiti dalla terapia intensiva o dalla sala di emergenza del servizio di pronto soccorso. Il trasferimento intraospedaliero è un evento estremamente frequente, che coinvolge particolarmente le unità operative afferenti al dipartimento di emergenza (DEA, terapie intensive, sala operatoria, diagnostiche strumentali, radiologie interventistiche). IL PERSONALE INCARICATO DEL TRASFERIMENTO Il malato critico deve essere assistito dal personale che lo ha avuto in carico fino a quel momento (anestesista, infermiere, OSS), infatti la valutazione se iniziare o meno la procedura di trasporto spetta al medico e all’infermiere di riferimento che ha a disposizione tutte le informazioni cliniche ed assistenziali relative al paziente. La procedura di trasporto dovrebbe coinvolgere almeno una terza persona nella figura di un ausiliario con la funzione di barelliere, per consentire ai sanitari di mantenere la sorveglianza delle funzioni vitali del paziente. ASPETTI CONCERNENTI L’UNITÀ OPERATIVA DI DESTINAZIONE E’ importante prendere accordi sui tempi di inizio del trasferimento, per evitare al paziente inutili tempi di attesa. LA DISPONIBILITÀ DI TECNOLOGIE Le procedure di trasferimento intraospedaliero richiedono, secondo le condizioni cliniche del paziente, livelli diversi di monitoraggio delle funzioni vitali. Maggiore sarà la tecnologia a disposizione, migliori saranno le garanzie di sicurezza del paziente. L’American Association of Critical Care Nurses ha emanato le linee guida per il cosiddetto monitoraggio di “minima” composto da: tracciato E.C.G. con frequenza cardiaca e frequenza respiratoria, pulsossimetria (PLS/SaO 2 ), misurazione della pressione arteriosa invasiva o non invasiva. Livelli superiori sono caldamente raccomandati, per arrivare a un monitoraggio di “massima”, a seconda della criticità del paziente come: pressione venosa centrale(PVC), CO2 fine espirazione, pressione endocranica. Tutti i parametri devono essere monitorati attraverso sistemi di allarme acustico e visivo. Per quanto riguarda i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a pressione positiva, il trasferimento viene fatto in ventilazione manuale con il monitoraggio della saturazione di ossigeno e dell’ETCO2 . GLI INCIDENTI “MISHAPS” sono definiti “mishaps” tutti quegli eventi non pianificati, che possono avere effetti negativi sulla stabilità delle condizioni del paziente: Si tratta di una variabile da prendere in considerazione durante la pianificazione delle operazioni di trasferimento intraospedaliero. Fra tali eventi sono da considerare: • Il dislocamento o la perdita di linee venose periferiche e/o centrali • L’estubazione accidentale o il dislocamento del tubo o della cannula endotracheale • L’esaurimento delle riserve di O2 durante il trasporto • L’esaurimento delle batterie elettriche Data 04/08/2009 Pagina 38 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 • • • • • • L’inadeguata mobilizzazione delle fratture, o il dislocamento dei dispositivi di immobilizzazione Il distacco del paziente dal ventilatore automatico La rimozione accidentale o la deconnessione dei tubi di drenaggio L’occlusione accidentale dei tubi di drenaggio, delle linee intravascolari La caduta accidentale degli apparecchi di monitoraggio Il distacco degli elettrodi EC G RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA Le responsabilità dell’ infermiere che si occupa della procedura di trasferimento sono relative a tre campi di intervento: il mantenimento dell’efficienza della strumentazione necessaria, gli aspetti organizzativi ed amministrativi del processo, l’assistenza diretta al paziente. 1. L’efficienza della strumentazione Occorre controllare quanto segue: • Lo stato di carica delle batterie ed il funzionamento di apparecchi infusionali, monitor • La presenza di un numero sufficiente di cavi per connessione a rete degli strumenti a batteria • La presenza di adeguata riserva di O2 nelle bombole portatili • I presidi di immobilizzazione del paziente • La valigetta con l’occorrente per la gestione di base ed avanzata delle vie aeree e per eventuale drenaggio toracico di emergenza • Un’adeguata qualità e quantità di liquidi di infusione • Una scorta di farmaci per la rianimazione, anticonvulsivanti, sedativi, analgesici e miorilassanti. L’infermiere, dopo il trasporto, sarà responsabile del ripristino dei materiali utilizzati e della messa in carica degli strumenti a batteria. 2. aspetti organizzativi e amministrativi in collaborazione con il medico, l’infermiere: • Coordina i tempi di trasferimento con l’unità operativa di destinazione; • Stima il tempo di esecuzione delle procedure programmate • Prende informazioni relative alla terapia o trattamento programmato; • Raccoglie la documentazione clinica che deve seguire il paziente • Contatta il personale ausiliario per aiutarlo nelle procedure di trasferimento • Se presenti, comunica ai familiari del paziente la procedura in corso • Provvede ad aggiornare la cartella o scheda infermieristica 3. l’assistenza diretta durante il trasferimento intraospedaliero , le prestazioni infermieristiche sono rivolte a garantire una continuità assistenziale intensiva per tutta la durata delle operazioni. Gli obiettivi saranno quindi rivolti al mantenimento della massima sicurezza e confort del paziente e al monitoraggio delle sue condizioni che deve essere lo stesso erogato prima del trasporto. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Rappresenta la fase fondamentale del trasporto, una buona preparazione consente di ridurre i tempi tecnici del trasferimento una volta giunti all’area di destinazione del paziente. Può essere suddivisa in cinque step: 1. informazione del personale coinvolto nel trasporto Data 04/08/2009 Pagina 39 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 2. 3. 4. 5. il medico che effettua il trasporto conosce la storia clinica del paziente, per poter interpretare con celerità ciò che accade al paziente durante il trasporto. preparazione tecnica-meccanica del paziente posizionamento atraumatico del paziente per ridurre i tempi di stazionamento in diagnostica e standardizzare il sistema di trasporto. Fissaggio accurato delle vie aeree artificiali, dei cateteri vascolari, dei sistemi di drenaggio toracico, sistemi di raccolta urine, sistemi di drenaggio del contenuto gastrico ottimizzazione del supporto respiratorio sono presenti sia il monitoraggio respiratorio che il supporto ventilatorio (saturimetria arteriosa, EtCO2 ). A seconda della situazione respiratoria del paziente potrà essere ventilato manualmente o con ventilatore da trasporto ottimizzazione delle infusioni e dei farmaci prima del trasporto verifichiamo gli accessi venosi disponibili evidenziando la via dove potremo infondere farmaci dell’urgenza o le infusioni necessarie durante il trasporto. Ridurre al minimo le infusioni in continuo durante il trasporto, lasciando attive solo quelle indispensabili. Prima di partire si effettua la verifica della scorta dei farmaci. Si utilizza uno zaino con kit completo di farmaci d’emergenza e materiale necessario per le urgenze intraospedaliere valutazione dei presidi di supporto MONITORAGGIO DURANTE IL TRASPORTO Durante il trasporto il paziente critico deve mantenere lo stesso livello di monitoraggio. ARRIVO ALL’AREA DI DESTINAZIONE Giunti a destinazione, assicurarsi che il personale che ci riceve sia a conoscenza di informazioni su problemi presenti o potenziali del paziente. Si effettua il trasbordo del paziente, si connettono i monitoraggi alle prese di corrente. Al termine dell’esame o dell’intervento ci si prepara al ritorno. Data 04/08/2009 Pagina 40 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 8: Farmaci sedativi e analgesici raccomandati Principio attivo Specialità medicinale f.f. Via sommi nistr. Posologia Bolo e.v.: Midazolam Propofol Tiopentone sodico Ipnovel Midazolam Diprivan Propofol B.Braun Farmotal® fl : 5mg fl: 15 mg (5 mg / ml) fl : 20 ml 10 mg/ml Flacone 500 mg 0.1 – 0.2 mg/kg /dose 0.05 mg/kg Preparazione : in siringa 1 mg / ml e.v. e.v. e.v. bambini adolescenti Infusione e.v. 0.125mg/Kg/h (0.06 – 0.24) ? ( 1-4 ?/Kg/min ) Preparazione: in siringa da 50 ml per pompa siringa Dose portata a 50 ml con soluzione fisiologica Velocità di infusione: 2 ml /h Bolo e.v.: 1 – 2.5 mg/Kg – Boli successivi 0.5 mg/Kg Non autorizzato per la sedazione a lungo termine in infusione continua nei pazienti < 16 anni. Preparazione: puro in siringa Bolo e.v. : 2 - 5 mg / Kg Preparazione: 500 mg in 20 ml Sol. Fisiologica o acqua p. p.( 25 mg/ml) Infusione: 1 – 5 mg/Kg/h Fentanyl Fentanest® fl : 2 ml 50?/ ml Bolo e.v. : 1 - 2 ?/ Kg e.v. Infusione: 1 ?/Kg/ h Infusione: 0.15 – 0.25 – 0.5 ?/Kg/min in pompa siringa Preparazione: 1 mg in 40ml S. F. neonato 2mg in 40 ml “ lattante 10 mg in 40 ml „ bambino – adolescente Remifentanil cloridrato Flaconi 1 mg 2 mg 5 mg Ultiva® 1mg/40ml e.v. 2 mg/40ml Dosi infusionali 0.15 ?/Kg/min 0.25 „ 0.5 „ Velocità d’infusione 0.36 x peso = ml/h 0.6 x peso = ml/h 1.2 x peso = ml/h 0.15 ?/Kg/min 0.25 „ 0.5 „ 0.18 x peso = ml/h 0.3 x peso = ml/h 0.6 x peso = ml/h 10 mg/40 ml 0.15 ?/Kg/min 0.25 „ 0.5 „ Cisatracurium Nimbex 2 ® fl 2.5 ml 5 ml 2 mg/ml Data 04/08/2009 0.036 x peso = ml/h 0.06 x peso = ml/h 0.12 x peso = ml/h Bolo e.v.: 0.15 mg/Kg e.v. Infusione: 0.1 mg / Kg / h Pagina 41 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Caratteristiche dei farmaci Midazolam rapido onset e emivita più breve delle altre benzodiazepine ( 2-4 ore, fino a 12 ore nel neonato ). La sedazione può avere effetti di lunga durata dovuti ad accumulo di metabolici specie nell’obesità, insufficienza renale e ipoalbuminemia. Nell’uso prolungato in infusione continua può produrre tolleranza ed astinenza e la sedazione può durare per 48 ore dopo sospensione della somministrazione. Oltre ad avere un’azione anticonvulsivante, deprime il metabolismo cerebrale, anche se in misura minore rispetto ai barbiturici ed al propofol. Propofol Ipnotico caratterizzato da rapido onset, breve durata d’azione e rapida ripresa della coscienza anche dopo infusione prolungata. Utilizzato come agente induttore dell’anestesia, viene anche usato per sedazioni immediate a boli ripetuti, e nei pazienti > 16 anni come sedativo in terapia intensiva. Rapidamente metabolizzato a metaboliti inattivi. Ad alte dosi causa burst suppression. Riduce il metabolismo, il flusso cerebrale e la PIC. Neuroprotettivo. Può causare apnea, ipotensione, riduzione del cardiac output. Tiopentone sodico Ipnotico , agente induttore. Eccellente anticonvulsivante. Protezione cerebrale. Vasocostrittore cerebrale dose dipendente. Riduce CBF, PIC,CMRO 2. Può causare ipotensione e depressione respiratoria. Fentanyl Provoca sedazione/analgesia senza importanti modificazioni emodinamiche. Potenza 100 volte superiore alla morfina. L’alta liposolubilità determina la rapida insorgenza degli effetti, e lo rende idoneo a sopprimere il dolore in situazioni di emergenza. Riduce la gettata cardiaca diminuendo la PAM e la PPC. Emivita breve :30 – 60 minuti, tuttavia la somministrazione prolungata determina accumulo e si può sviluppare il fenomeno della tolleranza. Remifentanil: E’ un morfinico metabolizzato da esterasi plasmatiche e caratterizzato da un’emivita molto breve (pochi minuti ): rapido instaurarsi e rapida risoluzione degli effetti. Pertanto gli effetti si esauriscono pochi minuti dopo la sospensione dell’infusione continua, indipendentemente dalla sua lunghezza. Per la modalità di somministrazione ne è indicato l’utilizzo come farmaco analgesico in reparti di rianimazione , piuttosto che all’arrivo del paziente in DEA dove è indicato un morfinico di più rapida preparazione. Viene prescritto un impiego continuo non superiore alle 48 ore. Data 04/08/2009 Pagina 42 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Cisatracurium: I miorilassanti possono essere somministrati in caso di disadattamento alla ventilazione meccanica, quando la sedazione e l’analgesia non siano sufficienti, per agevolare l’assistenza e le manovre necessarie alla stabilizzazione del paziente, in presenza di gravi patologie respiratorie associate. Il cisatracurium è indicato per i seguenti motivi: • Metabolismo: via di Hoffman • Ottima stabilità emodinamica • Non liberatore di istamina Come effetto non ottimale si segnala un lungo onset time. Data 04/08/2009 Pagina 43 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Farmaci dell’emergenza Principio attivo Specialità medicinale f.f. Posologia Bolo e.v.: 0.01 – 0.03 mg/Kg ogni 3 – 5 min Preparazione: 1mg portato a 10 ml Adrenalina Noradrenalina 1 ml 1 mg/ml 1:1000 Adrenalina Noradrenalina 2 ml 2 mg/ml e.v. Infusione: 0.05 – 0.2 ? /Kg/min Preparazione: Peso in Kg x 0.6 = dose del farmaco da portare a 50 ml con Sol.Fisiol. 1 ml/h = 0.2 ? /Kg/min Infusione: 0.05 – 0.2 ? /Kg/min Preparazione: Peso in Kg x 0.6 = dose del farmaco da portare e.v. a 50 ml con Sol.Fisiol. 1 ml/h = 0.2 ? /Kg/min Infusione: 4 – 20 ?/Kg/min Preparazione: Neonati e Bambini fino a 20 Kg e.v. Peso in kg x 6 x 2 = dose in mg di farmaco da portare a 24 ml con Sol. Fisiologica 1 ml/h = 8 ? /Kg/min Bambini con peso da 20 Kg a 40 Kg Peso in Kg x 6 = dose in mg di farmaco da portare a 24 ml con S.F. 1 ml/h = 4 ? /Kg/min Bambini con peso superiore a 40 Kg e.v. Peso in Kg x 6 = dose di farmaco in mg da portare a 50 ml con S.F. 1 ml /h = 2 ?/Kg/min Dopamina Revivan® Dopamina Flacone 5ml 200mg/5ml Dobutamina Dobutrex® Dobutamina Flacone 250mg/20ml Atropina Atropina Flacone 1 ml 0.5 mg e.v. Bolo e.v.: 0.01 – 0.02 mg/Kg i.m. Preparazione: in siringa 0.05 mg/ml Lidocaina cloridrato Lidocaina cloridrato 10 ml 200 mg Bolo rapido: 1 mg/Kg Max. 100 mg Preparazione: in siringa 10 mg/ml e.v. Dose E.T.: 2 – 3 mg/Kg Infusione: 20 – 50 ? /Kg/min Calcio cloruro Calcio cloruro 10% 10 ml 1g 1.36 mEq/ml e.v. Dose : 0.2 ml/Kg Max. 10 ml Calcio Gluconato Calcio Gluconato 10% 10 ml 950 mg 0.446 mEq/ml e.v. Dose: 0.6 – 1 ml /Kg Almiodarano Cordarone® 5 mg/kg Sodio Bicarbonato Flacone 10 ml 1 mEq/ml 8.4% Bicarbonato di sodio e.v. Bolo e.v. lenta se fibrillazione ventricolare ripetibile una volta In 30’ se presenta aritmie Bolo e.v. lenta: 1 mEq/Kg e.v. Oppure: ( BE x peso ) : 3 Nel neonato preparazione semimolare N.B: Tutte le siringhe devono essere etichettate con il nome del farmaco e la sua diluizione Data 04/08/2009 Pagina 44 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 9: Scheda rilevazione parametri NOME PZ……………………………… Data……………… Punteggio PUR……. ora COSCIENZA A(Alert) vigile V (verbal) P (pain) U (unresponsive) CUTE rosea pallida cianotica sudata Tempo refill F.C. F.R. B.P. SO2 Temperatura SCORE PEWS SIGLA INF. Data 04/08/2009 Pagina 45 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 PEWS - Paediatric Early Warning Score PEWS Paediatric Early Warning Score 0 Coscienza Gioca/orientato 1 Sonnolento Cardiovascolare Cute rosea o refill capillare 1 -2 secondi Respiratorio Incremento di 10 Parametri normali. No resp/min.rispetto al rientramenti sternali e al normale, uso dei muscoli giugulo accessori, 30+% FiO2 o 4+l./min. Data 04/08/2009 Cute pallida o refill capillare 3 secondi Pagina 46 di 48 2 Irritabile 3 Soporoso/confuso - Ridotta risposta al dolore. Cute grigia o refill capillare 4 secondi Tachicardia con incremento di 20 battiti rispetto al normale. Cute grigia e marezzata o refill capillare 5 secondi o più. Tachicardia con incremento di 30 battiti rispetto al normale. Bradicardia. Incremento di 20 resp/min.rispetto al normale, rientramenti, tirage tracheale. 40+% FiO2 o 6+ l./min. Apnea/ Tachipnea/Bradipnea con rientramenti sternali e/o al giugulo, tirage, 50% FiO2 o 8+ l/min. Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 Allegato 10: Scheda Sinottica Paziente Politraumatizzato Data di nascita ____________________________________ età____________________________ DEA Data e Ora di ingesso in DEA _______________________________________________________ Ora del trauma______________________________ stimatoq certo q Codice triage: rosso q - giallo q - verde q - bianco q Scala di Glasgow:__________________________________________________________________ 118 Intubazione : noq si q Dinamica del trauma ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Codice triage : rosso q - giallo q - verde q - bianco q Punteggio PTS :___________________________________________________________________ Scala di Glasgow: _________________________________________________________________ Valutazione primaria (sintesi e firma TL) ______________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ DEA Eco q Rx Torace q Valutazione secondaria (sintesi e firma TL) ____________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ TAC q Altro esami diagnosticiq Bilancio lesionale: Capo q - Collo q - Tronco q - Bacino q - Arti superiori q - Arti inferiori q Assegnazione: Chirurgia generale q - Neurochirurgia q - Terapia intensiva q - Altro q Interventi chirurgici: noq si q Data_____________________________ Intervento_______________________________________ Reparto Data_____________________________Intervento________________________________________ Data_____________________________ Intervento_______________________________________ Valutazione Terziaria Data__________________________________________________________ Reparto (sintesi e firma del medico di reparto e TL) _____________________________________________ _________________________________________________________________________________ Data 04/08/2009 Pagina 47 di 48 Tipo di documento PDTA Il politrauma in pediatria Revisione: 0 _________________________________________________________________________________ Trasferimenti (sede e data)__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dimissione Data ___________________________________________________________________ (sintesi e esiti) _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Data 04/08/2009 Pagina 48 di 48
