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Il politrauma in pediatria
Revisione: 0
Il politrauma in pediatria
*
GDL
D.ssa A. Rizzo
Dott. E. Maiullari
Dott. E. Aidala
D.ssa F. Andolfi
Dott. G.P. Di Rosa
Dott. M. Giaccone
Sig.ra L.Gota
Dott. R. Grossetti
Sig.ra C. Merolla
Dott. G. Pisano
D.ssa P. Ragazzi
Sig.ra G. Sacco
Dott. A. Urbino
Redazione *
Dr.ssa A. Rizzo; Dr. E. Maiullari
S.C. Anestesia Rianimazione Cardiochirurgia
S.C. Chirurgia B
S.C. Cardiochirurgia
S.C. Chirurgia A
S.C. Radiologia OIRM
S.C. Laboratorio
S.C. Ortopedia
S.C. Anestesia e rianimazione Generale
S.C. Pediatria d’Urgenza
S.C.Ortopedia
S.C. Neurochirurgia
S.C. Anestesia e Rianimazione Generale
S.C. Pediatria d’Urgenza
Approvazione *
Dr. P. Costa
Adozione/Pubblicazione *
Dr. D. Tangolo
Data prevista prossima revisione *
INDICE
Data 04/08/2009
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Il politrauma in pediatria
Revisione: 0
Premessa............................................................................................................................................. 3
Glossario ............................................................................................................................................. 3
Definizioni........................................................................................................................................... 4
Caratteristiche Anatomiche .............................................................................................................. 4
Dinamica del trauma e gravità ......................................................................................................... 4
Attivazione del Trauma Team.......................................................................................................... 5
Compiti del Team Leader................................................................................................................. 6
Anamnesi............................................................................................................................................. 6
Valutazione Primaria (ABCDE) e Manovre di Stabilizzazione (ABC)................................... 6
Obiettivo ........................................................................................................................................... 6
Parametri vitali critici....................................................................................................................... 8
Valutazione Secondaria ................................................................................................................... 11
Capo ............................................................................................................................................... 12
Collo e Colonna cervicale .............................................................................................................. 14
Torace............................................................................................................................................. 14
Lesioni toraciche potenzialmente letali: ........................................................................................ 16
Addome .......................................................................................................................................... 18
Pelvi ............................................................................................................................................... 18
Colonna vertebrale ......................................................................................................................... 19
Estremità ........................................................................................................................................ 19
Trattamento Farmacologico............................................................................................................ 21
Destinazione finale del bambino .................................................................................................... 21
Osservazione clinica del paziente politraumatizzato in reparto .................................................. 22
Valutazione Terziaria ...................................................................................................................... 23
Aspetti psicologici del bambino e dei genitori ............................................................................... 23
Bibliografia ....................................................................................................................................... 25
Allegato 1: Manovra di Log Rolling............................................................................................ 26
Allegato 2 Istruzione Operativa: Accoglienza del paziente politraumatizzato in DEA ................ 27
Allegato 3 Istruzione Operativa: Ricovero del paziente in Terapia Intensiva dal DEA................ 29
Check List: Posto Letto.......................................................................................................... 30
Allegato 4 Istruzione Operativa: Allestimento carrello d’emergenza ........................................... 31
Allegato 5 Istruzione Operativa: Assistenza all’intubazione ......................................................... 33
Check List: Materiale per Intubazione................................................................................... 34
Procedura Assistenziale durante l’intubazione endotracheale ............................................... 35
Criteri per il calcolo del calibro del tubo endotracheale ........................................................ 36
Allegato 6 Istruzione Operativa:Posizionamento Sondino Oro-Naso-Gastrico ........................... 37
Allegato 7 Istruzione Operativa: Trasferimento Intraospedaliero del paziente critico .................. 38
Allegato 8: Farmaci sedativi e analgesici raccomandati................................................................ 41
Caratteristiche dei farmaci ..................................................................................................... 42
Farmaci dell’emergenza ......................................................................................................... 44
Allegato 9: Scheda rilevazione parametri...................................................................................... 45
PEWS - Paediatric Early Warning Score ............................................................................... 46
Allegato 10: Scheda Sinottica Paziente Politraumatizzato ............................................................ 47
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Premessa
Il trauma costituisce la prima causa di morte nei bambini di età superiore ad 1 anno.
La morte del paziente non è l’unico esito negativo: il trauma è anche una delle cause principali di
disabilità fisica e psicologica nell’età pediatrica.
Il trauma grave è una patologia estremamente complessa, la sua gestione necessita di:
- centralizzazione primaria (dal luogo dell’evento verso il Trauma Center) o spesso
secondaria ( da ospedale della rete verso il Trauma Center).
- gestione complessa e iter diagnostico-terapeutico peculiare in ospedale ( quali indagini,quali
trattamenti, quali priorità) con approccio in team multidisciplinare e governo clinico da parte
di un Team Leader, da affrontarsi in un tempo contenuto (la ben nota “golden hour”:i
pazienti gravemente traumatizzati che raggiungono la stabilizzazione definitiva o la sala
operatoria in un arco di tempo inferiore o uguale ad un ora hanno una prognosi migliore).
Non esiste in Italia un registro nazionale dei traumi pediatrici e non è quindi possibile applicare il
metodo TRISS ( Revised Trauma Score-Injury Severity Score ) per valutare l’appropriatezza delle
cure. Il TRISS utilizza sia il Revised Trauma Score ( punteggio dei parametri fisiologici a paziente
stabilizzato) sia l’ Injury Severity Score ( punteggio delle lesioni anatomiche ) per confrontare l’
outcome di un singolo paziente o di gruppi di pazienti con il Major Trauma Outcome Study il più
ampio database di pazienti politraumatizzati.
E’ comunque importante usare uno score di gravità come il PTS ( Pediatric Trauma Score ), che in
modo rapido e semplice, dà un’indicazione della gravità del trauma.
L’ American College of Surgeons Committee on Trauma, stabilisce che ” il trauma pediatrico ha
caratteristiche e bisogni specifici che devono essere soddisfatti in un ospedale pediatrico con
dimostrate abilità nel trattamento dei traumi”.
L’ ipossia, il trauma cranico severo e l’emorragia massiva costituiscono le più frequenti cause di
decesso.
I pazienti pediatrici che muoiono in seguito a trauma severo possono essere suddivisi in tre gruppi:
- il trauma è di tale gravità da non essere compatibile con la vita: il decesso avviene nei primi
minuti dopo l’evento;
- il decesso interviene alcune ore dopo il trauma, in genere a causa di ipertensione
endocranica, insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria;
- il decesso avviene tardivamente, giorni o settimane dopo il trauma, generalmente causato da
infezioni, danno polmonare irreversibile, insufficienza d’organo multipla, ipertensione
endocranica, lesioni tardive misconosciute.
Un adeguato intervento nei primi minuti dopo il trauma e il successivo trattamento ad alta
specializzazione multidisciplinare in un DEA di II livello e in un reparto di terapia intensiva
pediatrica può migliorare la prognosi dei pazienti del 2° e del 3° gruppo.
Glossario
IO
GDL
LG
PDTA
PrDT
PrA
PR
Istruzione operativa
Gruppo di Lavoro
Linea guida
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale
Protocollo diagnostico terapeutico
Protocollo assistenziale
Procedura
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Definizioni
Politrauma: paziente che presenta una o più lesioni traumatiche ad organi od apparati differenti
tali da configurare un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza e/o per severe inabilità.
I politraumi rientrano quasi tutti nella categoria dei codici rossi, quelli di minore entità sono codici
gialli.
Triage : codice colore di priorità di trattamento assegnato dal personale del 118 e confermato
all’arrivo in DEA basato sulla valutazione di parametri e funzioni vitali.
Codice rosso: viene assegnato ai bambini più gravi con compromissione di almeno una funzione
vitale ( respiratoria,circolatoria, nervosa) e/o alterazione di uno o più parametri vitali. L’accesso alle
aree di trattamento in DEA è immediato
Codice giallo: viene assegnato ai bambini con sintomi e/o lesioni gravi per i quali può essere
presente un’alterazione, ma non ancora una compromissione di una delle funzioni vitali; non c’è
alterazione dei parametri vitali. Tempo massimo di attesa alla visita medica: 20 minuti.
Caratteristiche Anatomiche
Le cause dell’elevata frequenza di traumi multiorganici nei bambini sono legate a peculiarità
anatomiche:
- piccola massa corporea ( l’energia trasmessa determina una maggiore forza applicata per
unità di superficie corporea)
- testa più grande
- minor muscolatura del collo
- minor tessuto adiposo,connettivo, elastico
- maggiore vulnerabilità (specie fegato e milza) e maggiori dimensioni ( in rapporto al peso)
degli organi interni.
Tipico del bambino è il riscontro di lesioni multiple, anche gravi, senza lesioni o segni esterni
evidenti, il trauma contusivo rispetto a quello penetrante, è più frequente nel bambino rispetto
all’adulto.
Dinamica del trauma e gravità
La descrizione completa e accurata della modalità del trauma, correttamente interpretata, può
portare al sospetto di buona parte delle lesioni riportate, tuttavia non sempre sono disponibili
informazioni precise sull’ evento traumatico.
Alcune caratteristiche, in genere sempre riportate dal personale di soccorso preospedaliero, danno
indicazioni del fatto che si tratti un trauma maggiore, che deve immediatamente mettere in allarme
il trauma team della possibilità di lesioni gravi:
§ discrepanza di dimensioni / velocità fra il traumatizzato e l’ostacolo, per esempio bicicletta
contro auto
§ pedone investito
§ se incidente automobilistico, deformità dell’abitacolo
§ eiezione dal veicolo
§ coesistenza di deceduto nello stesso abitacolo del mezzo coinvolto nell’incidente
§ caduta da altezza = ai tre metri ( adolescente )
§ caduta da altezza = a un metro ( bambino piccolo )
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Attivazione del Trauma Team
Nel momento in cui il 118 chiama il DEA per annunciare l’arrivo di un politrauma codice rosso il
chirurgo del DEA ha la responsabilità di attivare il trauma team, composto da:
anestesista
chirurgo DEA
radiologo
se non presente in ospedale, chiamare il reperibile non appena
il 118 comunica che porterà un politrauma
tecnico di radiologia porta in DEA Rx portatile della Rianimazione
infermiere 1
infermiere 2
OSS
Neurochirurgo
se il 118 segnala la presenza di trauma cranico; (se non
presente in ospedale, viene chiamato il reperibile dal centralino
Se il politrauma è un codice giallo:
- il radiologo non fa parte dall’inizio del trauma team ma solo su richiesta e la diagnostica
ottimale viene decisa caso per caso
- l’anestesista viene coinvolto successivamente se il bambino deve essere sottoposto ad
intervento chirurgico o a sedazione per la diagnostica.
Le figure professionali che compongono il trauma team devono avere un DECT dedicato
(AR+Chir+Rx+RxT+Nch) per essere velocemente rintracciati all’interno dell’ospedale da parte
dell’infermiere di triage che effettua le chiamate.Tutto il DEA è allertato per l’accoglienza del
politraumatizzato.
L’anestesista assume il compito di team leader nei codici rossi, il chirurgo nei codici gialli.
Le decisioni del team leader dovranno scaturire dal continuo ed incessante confronto con tutti i
componenti del team, in modo che l’intero percorso seguito nella gestione del bambino sia da tutti il
più possibile condiviso.
Qualora il bambino politraumatizzato arrivi al DEA trasportato da profani (genitori o altri)
l’infermiere di triage avverte immediatamente il chirurgo del DEA che attiva il sistema come sopra.
Nell’attesa che arrivi il bambino gli infermieri 1 e 2 preparano farmaci, dispositivi per l’urgenza,
provette per esami (vedi istruzioni operative assistenza al bambino critico)
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Compiti del Team Leader
1. Raccolta dell’anamnesi sulla dinamica di lesione e sugli score di gravità clinica sul posto,
fornita dalla squadra di soccorso extraospedaliera.
2. Definizione delle priorità diagnostico-terapeutiche e decisione sull’intervento dei vari
specialisti
3. Coordinamento nell’esecuzione delle procedure invasive terapeutiche
4. Supervisione della richiesta ed esecuzione delle indagini diagnostiche.
5. Valutazione, in stretta collaborazione con gli altri membri del team, dei risultati delle
indagini eseguite.
6. Condivisione con gli altri membri della terapia infusionale, farmacologica, trasfusionale.
7. Pieno controllo delle manovre di mobilizzazione del bambino per la sicurezza del rachide.
8. Decisione sul reparto di destinazione del paziente.
9. Estensione e firma del referto quando richiesto
10. Rapporti con i parenti e con le forze dell’ordine.
11. Verifica della compilazione completa della cartella clinica che deve comprendere:
anamnesi, visita, indagini diagnostiche, interventi terapeutici e farmacologici, consulenze
dei vari specialisti, scheda PTS, scheda di sintesi, copia dell’eventuale referto, firma
finale.
Anamnesi
Raccolta dall’infermiere di triage e riportata su scheda, deve essere breve e limitarsi ai seguenti
aspetti:
- dinamica del trauma (è importante capire le forze coinvolte e quindi l’eventuale danno
subito dai tessuti)
- settori dell’organismo coinvolti
- tempo trascorso dal trauma all’ingresso in DEA
- presenza di malattia cronica ed eventuali farmaci assunti (attenzione ad antiaggreganti e
anticoagulanti)
- orario dell’ultimo pasto
- allergia a farmaci
- pregresse trasfusioni.
Valutazione Primaria (ABCDE) e Manovre di Stabilizzazione (ABC)
L’approccio sistematico al bambino traumatizzato appena arriva in DEA comprende la
valutazione primaria dei parametri vitali secondo il classico schema ABCDE,
contemporaneamente alle manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC).
Sia durante la valutazione primaria che quella secondaria, tutti i componenti del team riferiscono e
aggiornano in tempo reale il team leader sul loro operato e sulle condizioni del paziente.
Obiettivo
p Identificare e trattare ogni possibile condizione che stia mettento il paziente in pericolo di
vita.
p Classificare in tempi brevi il bambino politraumatizzato dal punto di vista respiratorio,
circolatorio,neurologico
p Esprimere un giudizio di stabilità clinica,
p Evidenziare gli esami diagnostici da eseguire e la successiva strategia terapeutica.
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E’ sufficiente anche un solo parametro clinico alterato (respiratorio,circolatorio ) per esprimere un
giudizio di instabilità.
A
B
C
D
E
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
vie aeree e controllo della colonna cervicale
respirazione e trattamento traumi toracici
circolo e controllo delle emorragie
valutazione stato di coscienza ( AVPU)
esposizione del paziente e controllo della temperatura
Appena il bambino è posizionato sulla barella IP1(infermiere 1) monitorizza ECG, PAS in
automatico ogni 3-5 minuti e Sat O2, se già intubato l’anestesista lo connette al ventilatore con
FiO2 100% e monitoraggio EtCO2 .
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Parametri vitali critici
Frequenza Cardiaca
< 80
>200
0 – 6 mesi
< 65
< 50
< 50
> 180
> 160
> 150
6 m – 2 anni
2 – 6 anni
> 7 anni
> 70
> 60
> 50
> 40
0 – 6 mesi
6 m – 2 anni
2 - 6 anni
> 7 anni
Frequenza Respiratoria
< 20
< 16
< 16
< 16
Saturimetria
< 93 %
< 96 %
Respiro in aria
Respiro con O2 50 %
Anche se è presente un solo parametro vitale critico, il paziente è instabile
A. ( Airway)
a carico dell’anestesista e di IP1
1. somministrazione di ossigeno (sempre!)
2. sia che il paziente sia cooperante o privo di coscienza, stabilizzazione manuale della colonna
cervicale e poi posizionamento di collare cervicale di adeguate dimensioni (qualora non sia
già stato fatto dai soccorritori 118), vietati i movimenti laterali di rotazione, a meno che non
siano eseguiti con la tecnica del log rolling
3. apertura delle vie aeree, se necessario con la manovra di sublussazione anteriore della
mandibola
4. eventuale rimozione di secrezioni, sangue, frammenti dentari, corpi estranei
5. eventuale intubazione tracheale/cricotiroidotomia, decisa dall’anestesista
6. la pervietà delle vie aeree può essere compromessa anche per lesioni dirette della
faccia,bocca o vie aeree superiori, soprattutto con emorragia in atto, o caduta posteriore
della lingua nel bambino incosciente ( cannula orofaringea)
Il collare deve essere mantenuto fino a che l’obiettività neurologica e le indagini radiologiche
siano entrambe negative. La valutazione neurologica del bambino sedato e ventilato può essere
difficoltosa, in questi casi mantenere la colonna immobilizzata per un tempo più prolungato
(Tenere presente la possibilità di SCIWORA –vedi dopo)
B. ( Breathing) a carico dell’anestesista e di IP1
1. se il paziente non è già intubato: GAS ( Guardo, Ascolto, Sento ) per 10 secondi, controllare
la presenza di attività respiratoria spontanea e di eventuali segni di distress respiratorio
2. se respirazione adeguata ? ossigeno con nasocannula
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3. se respirazione inadeguata ? intubazione orotracheale con tubo cuffiato con tecnica a
sequenza rapida e manovra di Sellick; durante la procedura di intubazione è obbligatorio
mantenere l’immobilizzazione della colonna cervicale.Se l’intubazione è impossibile con
il collare, rimuoverlo, e far mantenere da IP1 testa e collo in asse durante la manovra, poi
rimettere il collare.
4. da evitare l’intubazione naso-tracheale perché possono essere presenti fratture della base
cranica
5. se il bambino è intubato collegare il capnometro
6. target ventilatorio: PaO2 > 90 mmHg, SatO2 > 95%, PaCO2 35-40 mmHg
7. se respirazione inadeguata anche dopo intubazione, identificare e trattare immediatamente le
possibili cause:
ü pneumotorace aperto o iperteso
ü emotorace massivo
ü tamponamento cardiaco
ü malposizionamento tubo tracheale
(vedi dopo per il trattamento)
C. ( Circulation) a carico del chirurgo e di IP2 (contemporaneamente all’esecuzione di A e B)
1. valutazione della frequenza cardiaca, pressione arteriosa,tempo di riempimento capillare,
colorito cutaneo, temperatura, stato di coscienza
2. se arresto cardiocircolatorio ? MCE
3. posizionamento di 2 agocannule in vene periferiche, dopo 3 insuccessi o 3 – 5 minuti,
accesso intraosseo, in alternativa isolamento chirurgico della vena safena
4. l’accesso intraosseo va eseguito in un arto senza lesioni e consente di infondere liquidi,
farmaci, emoderivati allo stesso modo di una vena ( la sede preferita è la superficie anteromediale della tibia prossimale, in alternativa il femore distale e l’ omero distale )
5. appena possibile eseguire prelievo per esami ( vedi dopo elenco )
6. se segni di instabilità emodinamica infusione di bolo di Ringer lattato 20 ml/Kg in 10
minuti, se persiste instabilità emodinamica, infusione di un 2° bolo uguale
7. se persiste instabilità emodinamica, infusione di emazie concentrate 10 ml/Kg in 10 minuti,
se non ancora presente sangue omogruppo utilizzare emazie di gruppo O Negativo. (il centro
trasfusionale dispone sempre di sei sacche di emazie concentrate O Negativo)
8. per evitare pericolose ipotermie le infusioni devono essere riscaldate
Esami da richiedere:
• emocromo
• Na K Cl Ca Mg glicemia creatinina
• PT PTT fibrinogeno ATIII D-dimero
• AST ALT amilasi lipasi
• Emogasanalisi ( va bene anche venosa)
• Prelievo per gruppo sanguigno, richiesta di sangue
L’esecuzione degli esami non deve ostacolare lo svolgimento della valutazione primaria e delle
manovre di stabilizzazione.
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D. ( Disability ) a carico del neurochirurgo (se già presente) o del chirurgo
1. esecuzione di un rapido esame neurologico
2. valutare l’AVPU:
A
V
P
U
3.
4.
5.
6.
alert
verbal stimuli
pain stimuli
unresponsive
sveglio, cosciente e reattivo
incosciente, risposta agli stimoli verbali
incosciente, risposta solo agli stimoli dolorosi
incosciente, nessuna risposta
valutare diametro pupillare, riflesso fotomotore
controllare se presenza di segni di lato, ipotensione, bradicardia
P e U indicano trauma cranico grave
se intubato, sedato, la valutazione è P- U
E. ( Exposure ) a carico dell’anestesista, di IP1 e del chirurgo
1. svestire completamente il bambino
2. esaminarlo tutto, sia davanti che dietro, mobilizzarlo con la tecnica del Log Rolling
3. immobilizzare eventuali fratture
4. misurare la temperatura ( l’ipotermia peggiora l’outcome ! ): predisporre sistemi di
riscaldamento come una fonte radiante, coperta termica, flusso di aria calda
Le lesioni che mettono in pericolo la vita vanno trattate immediatamente, non appena
identificate ( per comodità espositiva sono descritte durante la valutazione secondaria )
Durante la fase di “ Valutazione primaria e Manovre di stabilizzazio ne “ vengono effettuate inoltre
in DEA:
1. radiografia del torace con apparecchio portatile eseguita dal tecnico di
radiologia
2. Eco E-FAST ( Extended – Focused Abdominal Sonogram for Trauma ) dal radiologo,
per evidenziare: tamponamento cardiaco, emo-pneumotorace, emoperitoneo, lesioni
agli organi solidi addominali.
3. posizionamento sondino orogastrico ( evitare la via nasale finchè non si escludono
fratture della base cranica )
4. compilazione scheda PTS ( chirurgo, non appena libero )
Pediatric Trauma Score :
PTS = 8 = trauma grave, mortalità 30 %
PTS
+2
+1
-1
Peso
> 20 Kg
10 – 20 Kg
< 10 Kg
Vie aeree
normali
cannula orale o nasale
intubato
Pressione arteriosa sistolica
> 90 mmHg
50 – 90 mmHg
< 50 mmHg
Coscienza
vigile
obnubilato o qualsiasi perdita di coscienza
comatoso
Ferita aperta
nessuna
minore
maggiore o penetrante
Fratture
nessuna
minori
esposte o multiple
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Se dal punto di vista ABC le condizioni cliniche del bambino sono stabili (vie aeree pervie,
respirazione adeguata, assenza di segni di shock), a questo punto, si inizia la fase di “Valutazione
Secondaria”, in caso contrario ripetere ABC fino a stabilizzazione.
Nel paziente instabile, anche in presenza di un basso GCS, la valutazione del danno neurologico
(TC cerebrale) è sempre secondaria alla stabilizzazione respiratoria ed emodinamica.
Se ripetute manovre di stabilizzazione non danno esito e la causa di instabilità può essere risolta
solo con intervento chirurgico (per es. lesione arteriosa di un organo parenchimatoso) il paziente
instabile va portato in sala operatoria per intervento chirurgico urgente. Questa decisione va
condivisa dal team.
ALGORITMO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Tutti i politraumi codice rosso
Tutti i politraumi codice rosso
Rx torace + eco E-FAST in DEA
Stabile
ABC
Instabile
TC Total Body
Valutazione Secondaria
E’ un esame “capo-piedi ” che ha lo scopo di identificare in modo sistematico qualsiasi lesione più
o meno grave, mediante esame clinico, indagini radiologiche e di laboratorio.
Da osservare 6 regole:
• sistematicità
• completezza
• attenzione alla colonna
• rivalutare ABC ogni 15 minuti
• se deterioramento tornare alla valutazione primaria e manovre di stabilizzazione
• continuare monitoraggio continuo di ECG, Pressione arteriosa, SatO2, EtCO2
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Capo
Nel politraumatizzato pediatrico, il trauma cranico è molto più frequente che nel politraumatizzato
adulto ( 75 – 95 % dei casi )
1. ispezione e palpazione dello scalpo alla ricerca di lacerazioni, infossamenti,corpi penetranti,
schegge, trattamento di ferite del cuoio capelluto che soprattutto nei più piccoli possono
provocare ingenti emorragie
2. otoscopia ed esame neurologico (GCS, riflessi pupillari, tono e forza muscolare, motilità
attiva e passiva, ROT)
3. ricerca dei segni di frattura della base cranica:
a. ecchimosi facciali periorbitali e agli zigomi (segno del procione)
b. ecchimosi retroauricolari ( segno di Battle)
c. emotimpano, otoliquorrea, rinoliquorrea
4. TC cerebrale se trauma cranico medio – grave o deterioramento neurologico
GLASGOW COMA SCALE
APERTURA OCCHI
4
3
2
1
spontanea
a stimoli verbali
al dolore
nessuna
RISPOSTA VERBALE
5
4
3
2
1
orientata
confusa
parole inappropriate
suoni non specifici
nessuna
GLASGOW COMA SCALE < 5 ANNI
APERTURA OCCHI
RISPOSTA VERBALE
5 orientata ( a 5 anni)
4 spontanea
4 parole ( > 12 mesi )
3 a stimoli verbali
3 suoni ( 6-12 mesi )
2 al dolore
2 pianto ( 0 – 6 mesi )
1 nessuna
1 nessuna
RISPOSTA MOTORIA
6 obbedisce ai comandi
5
localizza il dolore
4 ritira in risposta aldolore
3 flette in risposta al dolore
2 estende in risposta al dolore
1
nessuna
RISPOSTA MOTORIA
5 obbedisce ai comandi ( >2 anni )
4 localizza il dolore ( 6 m- 2 aa)
3 flette in risposta al dolore
2 ritira in risposta al dolore
1 nessuna
Valori normali per l’età
Data 04/08/2009
0 – 6 mesi
9
6 – 12 mesi
11
1 – 2 anni
12
2 – 5 anni
13
5 anni
14
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VALUTAZIONE NEURO LOGICA ALL’INGRESSO
Glascow Coma Scale (GCS)
bambini > 6 aa
Pediatric Coma Scale (PCS)
bambini < 6 aa
GCS >= 9
GCS < = 8
IOT previa sedoanalgesia
TC ENCEFALO
Reparto
Sala operatoria
Rianimazione
PIC
(secondo linea
guida SIAARTI)
Se la TC d’ingresso è negativa è
raccomandato un nuovo controllo in caso
di variazioni neurologiche significative
Se la TC d’ingresso è negativa è
raccomandato un nuovo controllo in caso
di variazioni neurologiche significative
Se la TC d’ingresso è positiva
raccomandabile ripetere un nuovo
controllo dopo le 6 h se il primo è stato
eseguito precocemente dal trauma (entro
le 6 h). Nel caso contrario è utile ripetere
la TC dopo 12 h
Se la TC d’ingresso è positiva
raccomandabile ripetere un nuovo
controllo dopo le 6 h se il primo è stato
eseguito precocemente dal trauma (entro
le 6 h). Nel caso contrario è utile ripetere
la TC dopo 12 h
Controlli successivi mirati in caso di
peggioramento clinico: riduzione del
GCS di almeno due punti, segni focali o
pupillari
Controlli successivi mirati in caso di
peggioramento clinico: riduzione del
GCS di almeno due punti, segni focali o
pupillari, ? PIC > 25 mmHg persistente
Data 04/08/2009
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Collo e Colonna cervicale
1. rimozione del collare per eseguire ispezione e palpazione mentre un secondo
operatore mantiene manualmente l’allineamento testa-collo
2. ricerca di: crepitio da enfisema sottocutaneo, deviazione della trachea, turgore delle
vene giugulari, abrasioni, ematomi, rigonfiamenti, infossamenti vertebrali
3. riposizionamento del collare cervicale
4. radiografia colonna cervicale A –P e laterale ( C1 – C7 ) se il bambino è vigile e
quindi la funzione motoria e sensoriale sono valutabili
5. TC o RM colonna cervicale se la funzione motoria e sensoriale non sono valutabili.
6. E’ importante ricordare che esiste lo SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut
Radiological Abnormalities): nel bambino piccolo, la componente cartilaginea
residua nel rachide può far sì che si abbia una lesione completa del midollo spinale
anche a indagine radiologica negativa.
7. il collare può essere tolto se:
a. bambino vigile e funzione motoria e sensoriale valutata normale e
radiografia del collo negativa
b. TC o RM colonna cervicale negativi con paziente non vigile
Torace
1. ispezione, palpazione,percussione e auscultazione
2. i traumi chiusi sono molto più freque nti rispetto a quelli penetranti
3. la contusione e/o lacerazione polmonare sono le lesioni predominanti, causate da:
compressione diretta da parte dell’agente traumatico, lacerazione da costa fratturata,
violento spostamento del polmone, dell’albero tracheo-bronchiale e delle strutture
mediastiniche durante la decelerazione
4. a causa dell’elasticità della gabbia toracica, nel bambino sono frequenti contusioni
polmonari ed emorragie intraparenchimali senza fratture costali. Se queste sono invece
presenti, occorre sospettare: un trauma ad alta energia con gravi lesioni degli organi interni o
lesioni non accidentali
5. escludere la comparsa tardiva di pneumotorace, soprattutto nel paziente ventilato
6. eseguire ECG sempre
7. radiografia del torace se non già eseguita
8. utile TC torace
9. se sospetto trauma cardiaco: ecocardio e dosaggi seriati della troponina I
Il trattamento dei traumi toracici, del cuore e dei grossi vasi a rischio di vita deve essere
tempestivo e in molti casi va deciso senza TC di conferma, di qui l’importanza dell’ eco E-FAST
che permette una diagnosi immediata e senza spostare il bambino.
Data 04/08/2009
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Il politrauma in pediatria
Revisione: 0
Attenzione ai segni clinici delle lesioni toraciche che mettono in pericolo
la vita e che richiedono intervento immediato:
-
a. Pneumotorace iperteso
ipossia e stato di shock
MV diminuito e iperrisonanza alla percussione dal lato del PNX
distensione vene del collo
deviazione della trachea
? somministrazione di O2 ad alta concentrazione
? immediata toracocentesi con agocannula
? posizionamento di drenaggio toracico per prevenire le recidive
-
b. Emotorace massivo
ipossia e stato di shock
MV diminuito e ridotta risonanza alla percussione dal lato dell’emotorace
? somministrazione di O2 ad alta concentrazione
? posizionamento di drenaggio toracico
? ripristino del volume ematico perso
-
c. Pneumotorace aperto
passaggio di aria attraverso la ferita
presenza di altri segni clinici di PNX
? somministrazione di O2 ad alta concentrazione
? occlusione della ferita ( solo a tre lati, in modo che l’aria possa uscire ma non entrare )
? posizionamento di drenaggio toracico
-
d. Lembo costale
ipossia
movimenti toracici anomali: movimento paradosso del lembo costale fratturato, crepitio
costale
? somministrazione di O2 ad alta concentrazione
? intubazione tracheale e ventilazione
? analgesia adeguata
?
?
?
?
e. Tamponamento cardiaco
stato di shock
toni cardiaci attutiti
distensione delle vene del collo
Rx torace: allargamento dell’ombra cardiaca
Ecocardio di conferma
somministrazione di O2 ad alta concentrazione
pericardiocentesi con agocannula
ripristino del volume ematico perso
valutare se eseguire finestra pericardica con posizionamento di drenaggio per prevenire le
recidive
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Lesioni toraciche potenzialmente letali:
a. Pneumotorace semplice
- murmure vescicolare ridotto dal lato colpito
- iperfonesi alla percussione
- Rx torace di conferma
- Può trasformarsi velocemente in iperteso se si inizia una ventilazione meccanica a pressione
positiva
? posizionamento drenaggio toracico
-
b. Emotorace
in genere tende ad autolimitarsi
se è di entità tale da essere visualizzato all’ Rx torace
? posizionamento drenaggio toracico
-
c. Contusione polmonare
è la più frequente lesione toracica
l’insufficienza respiratoria può essere subdola e manifestarsi non immediatamente ma
progressivamente
valutazione nel tempo con Rx e TC
? monitorizzazione con saturimetro ed ECG
? emogasanalisi
? ossigeno terapia / ventilazione meccanica
-
d. Lesioni tracheobronchiali
la lesione della trachea o di un bronco principale è infrequente
causate da trauma penetrante o da improvviso aumento della pressione intratoracica a
glottide chiusa nei traumi chiusi
emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace
pnumomediastino o pneumotorace persistente malgrado corretto funzionamento del
drenaggio toracico
localizzate in genere entro 2 cm dalla carina o nel tratto prossimale del bronco principale
destro
diagnosi con TC e broncoscopia
? a volte necessari più drenaggi toracici
? ventilazione meccanica
? stent o riparazione chirurgica
-
-
d. Lacerazione di diaframma
lesioni spesso inizialmente misconosciute perché associate a contusione o atelettasia della
base polmonare, l’erniazione dei visceri può non avvenire finché il paziente è in ventilazione
meccanica
più frequenti a sinistra, a destra il fegato esercita un’azione protettiva
i traumi penetranti comportano in genere piccole perforazioni, a volte richiedono anche anni
prima di determinare un’ernia diaframmatica
i traumi chiusi determinano lacerazioni radiali con progressiva erniazione dei visceri nel
torace
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Revisione: 0
-
-
talora presentazione acuta in caso di viscere strozzato
Rx lacerazione emidiaframma sinistro: erniazione dei visceri addominali a contenuto aereo
nel torace, spostamento controlaterale del mediastino, posizione anomala, sopra
l’emidiaframma, dell’apice del SNG
RX lacerazione emidiaframma destro: segni più subdoli, innalzamento emidiaframma
TC di conferma
? riparazione chirurgica
-
?
f. Trauma cardiaco chiuso
Le forze di compressione e decelerazione sono responsabili del danno cardiaco-vascolare: le
alte pressioni intraventricolari che si creano, possono causare danni alla parete libera, al
setto, alle coronarie, all’apparato mitralico e tricuspidalico e alle cuspidi aorticheo o meno
drammaticamente contusione cardiaca.
valutazione ecocardiografica
riparazione chirurgica se necessaria
-
g. Contusione cardiaca
sospetto in base alla dinamica del trauma
ipotensione
dolore toracico
ECG: tachicardia sinusale seguita da extrasistoli atriali o ventricolari, blocco di branca,
fibrillazione atriale
valutazione ecocardiografica
Troponinina I aumentata
?
?
?
?
monitoraggio ECG per almeno 24-48 ore
ricovero in Terapia Intensiva e terapia con inotropi
dosaggio troponina I ogni 6 ore (Ospedale Molinette)
rivalutazioni ecocardiografiche della contrattilità e trattamento delle eventuali aritmie
-
-
-
h. Rottura aortica
rara nel bambino
causa di frequentala morte immediata
i traumatizzati che non muoiono subito hanno in genere una lacerazione incompleta, spesso
silente nelle prime fasi dopo il trauma
alto indice di sospetto se trauma ad alta energia con: frattura prime tre coste, spalla, sterno
Rx torace: obliterazione dell’arco aortico, offuscamento della finestra aorto-polmonare,
deviazione della trachea o del SNG a destra, spostamento in basso del bronco principale
sinistro, cappuccio pleurico apicale sinistro
TC con mdc conferma la lesione
Ecotransesofageo per monitorare l’evoluzione della lesione
? dopo stabilizzazione del paziente, inizio terapia antiipertensiva con ß-bloccante
? nel paziente emodinamicamente stabile, che non deve subire laparotomia, craniotomia o
stabilizzazione pelvica in emergenza, riparazione chirurgica non appena fatta la diagnosi
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?
nel paziente emodinamicamente instabile o con sanguinamento aortico in corso: chirurgia
immediata, se sono associate altre lesioni severe che richiedono chirurgia in urgenza, il timing
chirurgico ottimale non è chiaro
Addome
1. osservazione, ispezione, auscultazione, palpazione
2. la ridotta protezione della parete muscolare e le maggiori dimensioni degli organi interni
espongono particolarmente il bambino a schiacciamenti e fratture di milza, fegato, pancreas,
reni
3. segni suggestivi di lesione: abrasioni, segni di trauma da cintura di sicurezza, dolorabilità e
difesa alla palpazione, rigonfiamenti o masse
4. ecografia addominale sempre
5. TC addome con doppio contrasto se indicato
6. a differenza dell’adulto è sempre più estesa, in ambito pediatrico,la tendenza al trattamento
conservativo dei traumi agli organi solidi ( fegato, milza, reni ) anche se sanguinanti, al fine
di preserva re la funzione d’organo. E’ fondamentale l’abilità nel riconoscere quando il
trattamento conservativo non va attuato o abbandonato a causa di un peggioramento,
mediante stretta sorveglianza dell’ evoluzione delle lesioni
7. nei traumi penetranti è sempre indicata la laparotomia
8. attenzione alla sindrome compartimentale addominale ( la pressione intraddominale
misurata tramite la pressione vescicale deve essere minore di 10 mmHg )
9. le lesioni delle strutture retroperitoneali ( aorta addominale, vena cava inferiore, la maggior
parte del duodeno, pancreas, reni, ureteri, pareti posteriori del colon ascendente e
discendente) sono difficili da riconoscere in quanto tale regione non è accessibile all’ esame
obiettivo e le lesioni non si presentano inizialmente con segni e sintomi di peritonite
10. la presenza di aria libera a livello peritoneale o retroperitoneale evidenziata con TC o Rx
addome indica la rottura di organi cavi da trattare chirurgicamente
Pelvi
ispezione e palpazione
1. fratture della pelvi si associano spesso a cospicue perdite di sangue o a lesioni renali e
vescico- ureterali
2. ricerca di instabilità o dolorabilità alla palpazione delle ossa del bacino, abrasioni o
ematomi perineali, sangue al meato uretrale
3. posizionare il catetere vescicale solo se non c’è il sospetto di lesioni al tratto genito-urinario
4. se indicato Rx bacino, ecografia vescicale, TC addome inferiore
5. la frattura di bacino con aumento del diametro traverso ( riscontro con TC ) va subito
immobilizzata mediante il posizionamento di cintura pelvica provvisoria ( London Belt ).
Appena possibile, in base alle priorità terapeutiche, posizionamento di fissatore esterno di
bacino ( convenzione con il C.T.O. per il materiale )
6. se la frattura di bacino ha provocato lesioni vascolari con instabilità emodinamica eseguire
angiografia ed eventuale embolizzazione ( non eseguibile nel nostro ospedale, contattare il
CTO )
Data 04/08/2009
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Colonna vertebrale
1. ispezione, palpazione, valutazione funzione motoria e sensoriale
2. la valutazione della colonna richiede la rotazione del paziente da effettuare con la tecnica del
log-rolling
3. ricerca di abrasioni, lacerazioni, rigonfiamenti e zone di dolorabilità alla palpazione
4. se sospetto di lesione: radiografia, TC, RM della colonna
Estremità
1. ispezione, palpazione, valutazione del circolo periferico e della sensibilità periferica
2. a differenza dell’adulto, lo scheletro del bambino è ancora in fase attiva di crescita,
importante identificare e trattare le lesioni agli arti che possono determinare deficit
funzionali e deformazioni a breve o a lungo termine
3. identificazione delle fratture, appena possibile immobilizzazione temporanea ( stecche
gessate, trazioni ), dopo l’immobilizzazione dell’arto vanno verificati i polsi periferici .
4. in caso di assenza dei polsi periferici richiedere la consulenza del chirurgo vascolare
5. riduzione definitiva delle fratture con fissazione esterna/interna appena le condizioni
generali lo permettono
6. attenzione alla sindrome compartimentale (5 P)
o pain
dolore
o paresthesia
parestesie
o pallor
pallore
o pulselessness assenza dei polsi
o paralysis
paralisi
Durante la valutazione secondaria, in base alle lesioni evidenziate o sospettate, vengono chiamati
gli specialisti delle discipline interessate ( otorino, maxillo- facciale,urologo, ortopedico, cardiologo
ecc…).
Completata la valutazione secondaria va definito dal trauma team un piano di trattamenti
d’emergenza con priorità alle lesioni potenzialmente letali, poi quelle che potrebbero causare gravi
inabilità e per ultimo le lesioni minori.
Il trasporto del bambino in radiologia e alla TC va effettuato solo se è stabile.
Qualsiasi tipo di trasporto ( in radiologia, TC, sala operatoria, terapia intensiva ) va fatto con
monitoraggio continuo dei parametri vitali ( vedi I.O. trasferimento intraospedaliero del paziente
critico ).
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C.O.118 comunica arrivo politrauma c. rosso:
Tempi
ottimali
• Tempo stimato di arrivo
• Caratteristiche paziente
• Caratteristiche del trauma
• Score di gravità
IP1 IP2 OSS
Preparano accoglienza
al paziente
Chirurgo DEA
Attiva Trauma Team
Tempo
zero
Arrivo pz
Anestesista IP1
A–B- E
Chirurgo IP 2
C – D -esami E
Radiologo Tecnico
Rx torace - FAST
30 – 60
minuti
Paziente
stabile o
stabilizzato?
No
10
Si
Valutazione
secondaria
10 minuti
TAC - Radiologia
20 minuti
Bilancio lesionale
Terapia Intensiva,
Neurochir. Chir Ped.
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Sala Operatoria
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Trattamento Farmacologico
Fase intraospedaliera di prima accoglienza (DEA)
Il trattamento farmacologico del politrauma pediatrico in DEA non può non tener conto del fatto
che possa essere interessato anche l’encefalo ( politrauma con trauma cranico ).
Occorre quindi elaborare un piano di trattamento farmacologico idoneo per entrambe le eventualità
tenendo conto che i farmaci sedativo – analgesici e dell’emergenza idonei per il traumatizzato
cranico lo sono anche per il politraumatizzato, ma possono non esserlo viceversa.
Occorre considerare che, se accompagnato dal servizio sanitario pubblico ( 118 ), il traumatizzato
grave giunge in DEA con un trattamento farmacologico in atto, che quasi sempre viene continuato,
con aggiustamenti per quanto attiene il dosaggio, o comunque valutato per verificarne la
compatibilità con il paziente neonatale o pediatrico.
Obiettivi dell’analgo – sedazione:
– Ansiolisi e sedazione
– Controllo del dolore
– Adattamento alla ventilazione artificiale
– Controllo dei disordini neurovegetativi
– Trattamento dell’ipertensione endocranica e delle crisi epilettiche
– Protezione cerebrale
– Sicurezza del paziente e agevolazione dell’assistenza
Destinazione finale del bambino
Dopo aver completato la fase secondaria e la diagnostica per immagini, e aver effettuato gli
eventuali interventi chirurgici indicati, il bambino viene trasportato in un reparto di degenza.
Orientativamente in:
a. Terapia intensiva:
4 compromissione ABC per trauma toracico e/o addominale
4 trauma cranico GCS = 9
4 trauma cranico GCS 9-12 + altre lesioni maggiori senza compromissione
4 ABC
b. Neurochirurgia
4 trauma cranico GCS > 9 +/- altre lesioni minori
c. Chirurgia pediatrica
4 trauma toracico e/o addominale senza compromissione ABC
4 +/- altre lesioni minori
E’ compito del team leader trasmettere le consegne al collega che prende in carico il bambino e
rimanere a disposizione per ogni ulteriore evoluzione del quadro clinico; poiché le cure definitive
vengono spesso prestate da personale sanitario diverso da quello che ha accolto e prestato la prima
assistenza al politraumatizzato, è fondamentale un’accurata registrazione degli eventi e degli
interventi diagnostici e terapeutici messi in atto.
Se il bambino è stato ricoverato in terapia intensiva, il successivo trasferimento è nei reparti di
chirurgia pediatrica o neurochirurgia a seconda che sia prevalente o meno un danno da trauma
toraco – addominale o cranico.
Data 04/08/2009
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Osservazione clinica del paziente politraumatizzato in reparto
Alla fine della degenza in terapia intensiva viene assegnato al bambino il punteggio PUR
(punteggio uscita rianimazione).
Il personale infermieristico del reparto di degenza dove viene trasferito il bambino dopo il ricovero
in terapia intensiva rileverà durante il primo giorno, i parametri per un numero di volte durante il
turno indicato dal punteggio PUR.
Se il PEWS (Paediatric Early Warning Score – Punteggio Pediatrico di Allarme Precoce) rimane
con un valore inferiore o uguale a 3 si continua la rilevazione con la frequenza indicata dal PUR..
Se il PEWS è maggiore o uguale a 4, la rilevazione parametri va fatta con frequenza indicata
dall’algoritmo PEWS.
Dal secondo giorno in poi la rilevazione parametri va fatta con la frequenza indicata dall’algoritmo
PEWS.
Parametri da rilevare.
1) stato di coscienza
2) stato della cute
3) frequenza cardiaca
4) saturazione
5) temperatura
6) frequenza respiratoria
7) pressione arteriosa
8) score PEWS
9) i parametri rilevati vanno riportati su apposita scheda da allegare alla cartella clinica (vedi
allegato
Punteggio P.T.S.
Valore.
Durata V.A.M.
Val.
Giorni deg. RIA
Val.
>8
1
1-5 gg.
1
1-5 gg.
1
da 5 a 8
2
da 6 a 10 gg.
2
da 6 a 10 gg.
2
da 4 a 2
3
>10 gg.
3
da 11 a 20 gg.
3
Punteggio totale PUR= Punteggio PT.S.+durata VAM+ deg. RIA
ES: P.T.S. >8 = 1 + VAM 5-10gg.= 2 + deg.RIA 5-10 gg.= 2 Punteggio tot. PUR
5
Punteggio tot. PUR
N°volte per turno inf.
da 3 a 5
da 6 a 7
da 8 a 9
1volta
Data 04/08/2009
2v.olte
3volte
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Revisione: 0
Algoritmo PEWS
<3
3
Rilevazione
parametri e
Rilevazione
parametri
ogni 8 h.
PEWS ogni 4 ore
tra 4 e 5
6
>6
2singoli score di 3
Avvertire medico di
Valutazione
Avvertire infermiera reparto e medico o
CONTINUA del
con competenze .
medico di
paziente e chiamata
Rilevazione parametri guardia.Rilevazione
del medico
parametri e
rianimatore (carrello
e PEWS ogni 2h.
di emergenza in
PEWS ogni ora
camera)
Valutazione Terziaria
La valutazione primaria è focalizzata all’identificazione delle lesioni pericolose per la vita, la
valutazione secondaria all’identificazione di tutte le altre lesioni; queste due valutazioni dovrebbero
essere sufficienti per avere il quadro completo delle lesioni di un politraumatizzato. In realtà esiste
un certo numero di diagnosi ritardate di lesioni misconosciute che possono riguardare, a seconda
delle casistiche, fino al 25 % dei pazienti con politrauma.
Vengono definite come misconosciute:
- lesioni non diagnosticate durante la valutazione primaria e secondaria
- lesioni o loro complicanze manifestatesi tardivamente e diagnosticate a distanza di tempo
dalla loro manifestazione.
Si può manifestare tardivamente o con meccanismo in due tempi la rottura degli organi
parenchimatosi ( fegato, milza, rene ), dei grossi vasi toracici e del diaframma; possono passare
inosservate nel paziente incosciente le fratture di piccoli segmenti ossei.
Più il trauma è complesso o ha richiesto interventi chirurgici d’urgenza più sono probabili lesioni
misconosciute. Più fattori possono contribuirvi, legati ad errori clinici, tecnici, radiologici, altri
legati al paziente: trauma cranico,sedazione, intubazione, difficoltà linguistiche/ età preverbale.
Per ridurre la possibilità di non diagnosticare tutte le lesioni si fa una valutazione terziaria a
paziente stabile entro 24 ore dall’ammissione, comprendente sia una rivalutazione clinica completa,
sia la rianalisi degli esami e della diagnostica per immagini o quando insorgono nuovi sintomi o
segni, tenendo conto della dinamica del trauma.
Se il bambino è sedato o incosciente o ventilato, la valutazione terziaria verrà di nuovo ripetuta
quando è cosciente, mobilizzato e più cooperante.
Aspetti psicologici del bambino e dei genitori
Data 04/08/2009
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Un corretto trattamento del bambino con politrauma comprende non solo il supporto delle funzioni
vitali ma anche un sostegno di tipo psicologico, con l’obiettivo di favorire una buona prognosi
anche dal punto di vista comportamentale e dello sviluppo del benessere mentale.
Il bambino vittima di trauma, se cosciente, manifesta una grave sofferenza legata allo spavento, al
dolore,alla paura di morire, all’allontanamento dei genitori, alla presenza di estranei.
E’ compito dei sanitari adattarsi alle diverse esigenze dell’età evolutiva del paziente, cercando di
rassicurarlo, tenendogli vicino,quando possibile, un genitore e attenuando dolore e ansia.
Anche i genitori del bambino politraumatizzato sono vittime di un trauma psicologico e affettivo,
per questo motivo diventa fondamentale un adeguato approccio comunicativo: si deve far fronte ad
una situazione vissuta con un grado di emotività elevatissima che può portare a reazioni
incontenibili, malore, attacchi verbali che non vanno considerati come personali.
Ad intervalli di tempo non eccessivi un infermiere dovrebbe comunicare ai familiari il fatto che
tutta l’equipe si sta prendendo cura del figlio, che si stanno eseguendo esami, che non ci si è
dimenticati di loro; è fondamentale mantenere il contatto con i genitori, manifestando disponibilità,
per prevenire la sensazione di abbandono e di sfiducia nella struttura, senza tuttavia dare false
rassicurazioni.
Appena possibile è compito del team leader con un infermiere del trauma team informare i genitori
delle condizioni cliniche del figlio, degli esami eseguiti e del successivo percorso.
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Il politrauma in pediatria
Revisione: 0
Bibliografia
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Allegato 1: Manovra di Log Rolling
La valutazione della parte posteriore del politraumatizzato, richiede la rotazione del bambino che
deve essere eseguita tenendolo in asse, evitando trazioni o distorsioni che potrebbero aggravare
eventuali lesioni vertebrali o midollari sottostanti. La procedura di log rolling richiede il supporto
coordinato di tre o quattro operatori, a seconda delle dimensioni del bambino,che agiscono
simultaneamente in base alle indicazio ni scandite dal team leader, posto a capo del paziente.
Il log rolling permette di identificare: abrasioni, lacerazioni, rigonfiamenti e zone di dolorabilità alla
palpazione.
1. Il primo operatore si posiziona dietro la testa del paziente, gentilmente allinea capo e collo e
mantiene l’immobilizzazione del rachide cervicale con due mani.
2. Il secondo operatore sceglie il collare appropriato e lo applica.
3. Tre operatori si pongono a lato del bambino: uno a livello della spalla, uno alla vita e l’altro
in corrispondenza del ginocchio.
4. Il primo operatore dà gli ordini e controlla i movimenti.
5. L’operatore alla spalla allinea il braccio a fianco del paziente ( in alternativa lo estende
sopra la testa dalla parte verso cui sarà ruotato il paziente.
6. Il primo operatore ordina agli altri di mettere le mani sotto il paziente prima che si inizi la
rotazione: l’operatore di fianco alla spalla mette una mano sotto la spalla e una sotto la parte
superiore del braccio, l’operatore a livello della vita mette una mano sulla vita del paziente e
l’altra sotto le natiche, l’operatore posto a livello delle ginocchia mette una mano sotto la
parte bassa della coscia e l’altra a metà polpaccio.
7. Il primo operatore mantiene immobili sia la testa che il collo e allo stesso tempo dirige gli
altri nella manovra di rotazione.
Log rolling: posizione degli operatori.
Operatore n°
Bambino piccolo o lattante
Bambino grande
1
Testa
Testa
2
Torace
Torace
3
Gambe e pelvi
Pelvi
4
Gambe
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Allegato 2 Istruzione Operativa: Accoglienza del paziente politraumatizzato in DEA
L’arrivo dei pazienti critici è in genere preceduto da una segnalazione del Servizio Territoriale di
Emergenza 118 e ciò consente di preparare l’accettazione.
La centrale operativa allerta il medico del DEA fornendogli notizie chiare e concise sulle
condizioni del paziente e sulla dinamica del trauma. Il medico del DEA, a sua volta, provvede ad
allertare fin dall’inizio le figure professionali che fanno parte del trauma team.
Nell’attesa che arrivi il bambino gli infermieri 1 e 2 preparano la sala emergenza.
Infermiere 1:
§ prepara il materiale per intubazione (vedi I.O. Assistenza all’intubazione )
§ accende il monitor
§ prepara il respiratore ( Siemens Servo 300 )
Il Servo 300 dispone di
4 circuito interno sterilizzato dopo ogni uso
4 3 tipi di circuiti esterni in base al peso del paziente:
neonatale < 10 kg
pediatrico 10 – 20 kg
adulto
>20 kg
4 umidificatore e capsule Fisher & Paykel con cavo per temperatura
4 acqua distillata da 500 ml
4 pallone prova con filtro antibatterico monopaziente.
Infermiere 2:
§ prepara le infusioni di Ringer lattato con deflussori e rubinetti.
§ prepara il materiale per il reperimento di due accessi venosi
§ prepara le provette per gli esami (emocromo, chimica, coagulazione, emogasanalisi, gruppo
sanguigno)
§ prepara foglio di richiesta per il centro trasfusionale
§ prepara i farmaci dell’ emergenza
All’arrivo in DEA i codici rossi vengono immediatamente condotti in sala emergenza dove dovrà
essere presente solo il personale precedentemente allertato. Figure professionali aggiuntive, se non
direttamente coinvolte nella gestione del caso, sono spesso un ulteriore elemento di confusione.
All’interno del team multidisciplinare ciascun operatore assume un preciso ruolo in modo da poter
fornire un approccio simultaneo e coordinato nel trattamento del politraumatizzato.
. Il team leader raccoglie le informazioni dall’equipaggio del 118 relative a: meccanismi di lesione,
condizioni cliniche di presentazione e durante il trasporto, procedure effettuate, eventuali
informazioni anamnestiche raccolte sulla scena.
Durante la valutazione primaria e le manovre di stabilizzazione l’infermiere 1 collabora con
l’anestesista e si occupa delle fasi A e B, in particolare di:
ü monitoraggio dei parametri vitali: ECG, Fc, PA, SAO2, ETCO2 (se intubato),
temperatura;
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ü
ü
ü
ü
ü
assistenza all’ eventuale intubazione;
posizionamento del sondino gastrico e catetere vescicale se non controindicati;
assistenza al posizionamento del drenaggio toracico;
registrazione dei parametri vitali
svestire il paziente
L’infermiere 2 collabora con il chirurgo e si occupa delle fasi C e D, in particolare:
ü verifica e/o posiziona due accessi venosi periferici, in caso d’insucceso si passa ad
un accesso intraosseo. Se la tibia è fratturata l’ago va inserito nel femore distale o
nell’ omero distale.
ü prelievo ematico per esami ematochimici per: EGA, Glicemia, Creatinina, Elettroliti,
AST, ALT, CHE, Amilasi, Emocromo con formula, Gruppo, Coagulazione,
Virologici ed invio prove crociate per eventuali successive emotrasfusioni.
ü Invio delle richieste negli appositi laboratori e consegna dei campioni ematologici
all’ OSS che provvederà a portarli in laboratorio
ü Compressione sul punto di eventuali sanguinamenti.
ü Preparazione e somministrazione farmaci, infusioni, emoderivati
ü Riscaldamento paziente
Completata la valutazione primaria ha inizio la valutazione secondaria durante la quale, essendo il
paziente stabile, i ruoli di IP 1 e 2 non sono così rigidi come durante la fase precedente;
indicativamente IP 1 continua a collaborare con l’ anestesista e IP 2 con il chirurgo.
Quando il paziente deve essere trasportato ( radiologia, TC, RM, sala operatoria, terapia intensiva o
reparto di degenza, deve essere accompagnato almeno da: Team leader, IP 1, OSS.
Compito dell’infermiere preparare e seguire le varie fasi del trasporto. ( vedi I.O. Trasporto
intraospedaliero del paziente critico )
Quando il paziente viene allontanato dal DEA per la diagnostica, IP 2 si occupa di ripristinare
materiali e farmaci utilizzati.
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Allegato 3 Istruzione Operativa: Ricovero del paziente in Terapia Intensiva dal DEA
4
4
4
4
4
4
PRIMA INFERMIERA
Monitoraggio FC, sat O2 PAO,
monitoraggio della temperatura
rettale e/o periferica
reperisce o assicura 2 accessi venosi
esegue i prelievi ematochimici se
non eseguiti in DEA
ü emogasanalisi,
ü glicemia
ü elettroliti
ü proteine
ü pcr
ü emocromo con formula
ü gruppo
ü coagulazione
ü virologici
somministra farmaci
somministra le infusioni prescritte
4
4
4
4
4
4
SECONDA INFERMIERA
azzera la diuresi e le perdite ematiche
dai drenaggi
prende le consegne infermieristiche
orali e scritte dalla collega del DEA
registra i parametri vitali del paziente
sul foglio di decorso giornaliero
imposta il sistema di riscaldamento del
paziente se necessario
collega il paziente al ventilatore
meccanico
collega i drenaggi toracici al sistema di
aspirazione
Dopo che il medico ha compilato il foglio di terapia, entrambe le infermiere procedono alla
preparazione delle infusioni prescritte (sedativi, isotropi, analgesici…), esecuzione di esami ed
eventuali indagini prescritte dal medico anestesista o dai consulenti.
Al termine del ricovero il paziente sarà seguito da una sola infermiera
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Check List: Posto Letto
CONFERMA CON CROCETTA
MONITOR
Modulo ecg ] cavo + elettrodi
Modulo saturazione ] cavo + sensore
Modulo pa cruenta ] cavo
Modulo pa incruenta ] cavo + bracciale
Modulo pvc ] cavo
Modulo pic ] cavo + trasduttore
Modulo ETCO2 ] cavo + raccordo
Moduto temperatura ] cavo + sonda
q
q
q
q
q
q
q
q
COMODINO
Maschera facciale
Cannula di mayo
Termometro
Flacone di fisiologica
Arcella
Sondini per aspirazione
Guanti sterili
Fascette blocca mani
Pannolini
q
q
q
q
q
q
q
q
q
VICINO AL LETTO
Va e vieni connesso all’ossigeno a parete
Ambu
Aspiratore a parete
Fonendoscopio
Sacca per sondino naso gastrico
Urimeter per catetere vescicale
Pompe infusionali ] pompe siringa + volumetriche
Ventilatore (montato con filtro e pallone prova)
Cartella clinica completa
q
q
q
q
q
q
q
q
q
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Allegato 4 Istruzione Operativa: Allestimento carrello d’emergenza
FARMACI URGENZA (già diluiti da rinnovare ogni 24 ore)
• Atropina 0.5 mg in 5 ml
• Adrenalina 1 mg in 10 ml
• Calcio cloruro 1 fiala
• Fisiologica per lavare 10 ml
• Bicarbonato semimolare ( 0.5 mEq per ml)
ALTRI FARMACI
• Almiodarone (Cordarone)
• Betametasone (Bentlelan)
• Diazepam (Valium)
• Dobutamina (Dobutrex)
• Dopamina (Revivan)
• Lidocaina fiale e spray
• Midazolam (Ipnovel)
• Salbutamolo (Ventolin)
• Tiopentone sodico(Farmotal)
• Acido tranexanico (Tranex)
• Fisiologica fiale
• Flaconi di sol. glucosata. al 5% o 10%, fisiologica, elettrolitica, ringer lattato
• Voluven
IN FRIGO
§
§
§
§
Albumina
Adrenalina
CisAtracurio (Nimbex)
Propofol
IN CASSAFORTE:
• Fentanest
• Ketanest
• MorfinaRemifentanilUltiva
• Fenobarbitale sodico
MATERIALE PER ACCESSO VENOSO PERIFERICO
• Aghi cannula n° 24 – 22 – 20 – 18
• Siringhe
• Aghi
• Ago e trapano per accesso intraosseo
• Cerotti
• Dispositivo per fissaggio
• Deflussori micro e macro
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MATERIALE PER INTUBAZIONE
• Ambu neonatale e pediatrico e adulti
• Occhialini 02 neonatali e pediatrici e adulti
• Va e vieni da litri 0.5 – 1 – 2
• Maschere facciali n° 0 – 1 – 2 – 3 – 4
• Cannule di Mayo n° 000 – 00 – 0 – 1 – 2 – 3 – 4
• Manico laringoscopio
• Lame laringo rette n° 00 – 0 – 1
• Lame laringo curve n° 0 – 1 – 2 – 3
• Mandrini per intubazione piccoli e medi
• Magill neonatale e pediatrica
• Cerotti già tagliati
• Lubrificante spray
• Tubi endotracheali non cuffiati n° 2.5 – 3 – 3.5 – 4 – 4.5 - 5 -5.5 -6 -6.5
• Tubi endotracheali cuffiati n° 3.5 – 4 – 4.5 – 5 – 5.5 -6 -6.5 -7 -7.5
• Maschere laringee n° 1- 1.5 – 2 – 2.5 – 3 – 4
MATERIALE PER DRENAGGIO TORACICO
• Drenaggi n° 8 – 10 – 12 – 14
• Sistema di aspirazione / raccolta
DEFIBRILLATORE CON CAVI PIASTRE E GEL ELETTROCONDUTTORE
(verificare se “sottilette” pediatriche
§ Elettrodi x ECG
SONDINI PER ASPIRAZIONE
n° 5 – 8 – 10 – 12
N.B. dopo aver usato il carrello dell’urgenza tutto il materiale deve essere immediatamente
ripristinato
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Allegato 5 Istruzione Operativa: Assistenza all’intubazione
Materiale per intubazione
TUBO TRACHEALE DI MISURA ADEGUATA
SONDINO D’ASPIRAZIONE RIGIDO
CANNULE OROFARINGEE
CEROTTO PER IL FISSAGGIO
SIRINGA DA 5 ML PER GONFIARE LA CUFFIA
PINZA DI MAGILL
MANICO LARINGOSCOPIO CON LAMA ADEGUATA
Farmaci per intubazione
PROPOFOL(DIPRIVAN) 1% IN 20 ML
MIDAZOLAM(IPNOVEL) 10 MG IN 10 ML
TIOPENTONE SODICO(FARMOTAL) 500MG IN 20 ML
LIDOCAINA 200MG IN 10 ML
CISATRACURIUM (NIMBEX) 5 MG IN 5 ML
FENTANEST 50 GAMMA IN 10 ML
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Check List: Materiale per Intubazione
◊ monitor multiparametrico
◊ ventilatore automatico
◊ apparato di ventilazione (va e vieni) con relative connessioni per il tubo endotracheale
◊ guanti
◊ maschere facciali
◊ cannule orofaringee (tipo Guedel)
◊ sistema di aspirazione
◊ sondini per broncoaspirazione in PVC misure da 6CH a 18CH
◊ catetere tipo mount
◊ manico laringoscopio (tradizionale o a fibre ottiche)
◊ lame curve o rette di varie misure
◊ tubi endotracheali in PVC cuffiati e non, di diverso diametro
◊ siringa per gonfiaggio cuffia
◊ pinza di Magill (per intubazione naso-tracheale)
◊ mandrini (per intubazione difficile)
◊ gel o lubrificanti in silicone
◊ anestetico locale (xilocaina/lidocaina)
◊ dispositivi di fissaggio (cerotti)
◊
fonendoscopio
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Procedura Assistenziale durante l’intubazione endotracheale
Intervento
verifica preventiva funzionamento:
ü apparati di ventilazione
ü setting monitor
ü sistema di aspirazione
ü laringoscopio
Monitorizzare i parametri vitali
Pulizia accurata del cavo orale
Posizionare adeguatamente il paziente:
ü estendere leggermente la nuca
accertandosi che il capo non risulti
flesso o iperesteso
Nebulizzare l’anestetico locale nel cavo orale
Aspirare le secrezioni del cavo orale
Controllare i parametri vitali
ü P.A.
ü F.C.
ü SaO 2
Scelta del tubo endotracheale adeguato (vedi
tabella allegata) chiedendo conferma al
medico anestesista
Verificare la tenuta della cuffia e sgonfiarla
completamente
Lubrificare adeguatamente il tubo con gel o
lubrificante al silicone
In caso di intubazione naso-tracheale porgere
al medico in sequenza:
ü Tubo endotracheale
ü Laringoscopio
ü Pinza di Magill
In caso di intubazione oro-tracheale:
ü Laringoscopio
ü Tubo endotracheale
A richiesta del medico effettuare una leggera
pressione sul laringe durante l’introduzione
del tubo endotracheale
Porgere al medico il fonendoscopio per
permettere di controllare la ventilazione dei
campi polmonari
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Razionale
Evitare perdite dal circuito di ventilazione,
malfunzionamenti del sistema di aspirazione o delle
componenti del laringoscopio durante le successive fasi
di intubazione
Controllo delle condizioni del paziente durante la
manovra di intubazione
Prevenire possibili infezioni delle basse vie respiratorie
Un’iperestensione nucale provoca il sollevamento della
trachea al di sopra della linea di veduta e la comprime
limitando l’entrata dell’aria; viceversa la flessione dl
capo sul torace rende difficile la visualizzazione della
trachea e il passaggio dell’aria risulta limitato
Rendere meno traumatica la manovra di intubazione
Rendere visibile l’area interessata dalla
manovra ed evitare la contaminazione del tubo
Possibilità che stimolazioni vagali alterino il ritmo
cardiaco
Evitare perdite dal tubo dovute a calibro insufficiente o
traumatismi laringo-tracheali dovuti a calibro
sovradimensionato
Individuare eventuali difetti del tubo endotracheale
Facilitare il passaggio del tubo endotracheale
Favorire una migliore visualizzazione della glottide
Verificare l’omogenea ventilazione di entrambi i campi
polmonari: se l’estremità del tubo supera la carena si
corre il rischio di ventilare solo un polmone, di solito il
destro, esponendo il controlaterale a possibile
atelectasia
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Gonfiare la cuffia
Fissare il tubo con cerotto o con appositi
fissa tubo
Raccordare il tubo endotrache ale al circuito
di ventilazione
Annotare sulla cartella infermieristica
l’avvenuta intubazione, il calibro, il numero
indicante il livello dell’inserzione (espresso
in cm a livello della narice o della bocca)
Permettere la tenuta del tubo, evitando possibili
inalazioni di materiale gastrico.
Pressioni superiori a quelle capillari potrebbero
provocare ischemia e lesioni alla parete tracheale con
possibili esiti stenotici
Mantenere in sede il tubo. Evitare che il paziente possa
mordere e occludere il tubo. Evitare decubiti
Permettere l’introduzione di ossigeno nelle vie aeree
Le informazioni sono utili al personale di reparto in cui
il paziente verrà trasferito per controllare che durante
gli spostamenti il tubo sia rimasto nella giusta
posizione
Criteri per il calcolo del calibro del tubo endotracheale
Per i bambini di età compresa tra i 2 e 12 anni si applicano le seguenti formule:
ü 4 + ( età in anni / 4)
ü [ ( età in anni) + 16 ] / 4
per i neonati si applica la seguente tabella:
peso corporeo
<1000 gr.
1000-2000 gr.
2000-3000 gr.
> 3000 gr.
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Calibro (mm)
2.5
3.0
3.5
3.5-4.0
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Allegato 6 Istruzione Operativa:Posizionamento Sondino Oro-Naso-Gastrico
E’ possibile posizionare il sondino per via nasale solo dopo aver escluso fratture della base cranica
Materiale occorrente:
ü sondino oro-gastrico
ü lubrificante idrosolubile
ü siringa monouso
ü sacca di raccolta
ü cerotto
ü garze
ü telino pulito
ü fonendoscopio
procedura:
ü informare il paziente
ü lavarsi le mani
ü indossare guanti monouso non sterili
ü applicare un telino di protezione sul torace del paziente
ü verificare la lunghezza di introduzione della sonda
ü applicare il lubrificante idrosolubile sul primo tratto della sonda
ü introdurre la sonda in bocca e farla procedere delicatamente (non forzare il movimento di
introduzione, se si rileva resistenza ritirare il sondino e reintrodurre)
ü fissare la sonda con il cerotto
ü per controllare che la sonda sia posizionata correttamente a livello dello stomaco si procede
all’insufflazione attraverso di essa di aria auscultando contemporaneamente con il
fonendoscopio i rumori di gorgoglio in sede epigastrica. Per ulteriore conferma aspirare con
la siringa materiale gastrico ed eventualmente eseguire la radiografia
ü chiudere la sonda o collegarla alla sacca di raccolta.
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Allegato 7 Istruzione Operativa: Trasferimento Intraospedaliero del paziente critico
INTRODUZIONE
Il principale obiettivo nel trasporto di un paziente definito critico è il mantenimento degli standard
di cura garantiti dalla terapia intensiva o dalla sala di emergenza del servizio di pronto soccorso.
Il trasferimento intraospedaliero è un evento estremamente frequente, che coinvolge
particolarmente le unità operative afferenti al dipartimento di emergenza (DEA, terapie intensive,
sala operatoria, diagnostiche strumentali, radiologie interventistiche).
IL PERSONALE INCARICATO DEL TRASFERIMENTO
Il malato critico deve essere assistito dal personale che lo ha avuto in carico fino a quel momento
(anestesista, infermiere, OSS), infatti la valutazione se iniziare o meno la procedura di trasporto
spetta al medico e all’infermiere di riferimento che ha a disposizione tutte le informazioni cliniche
ed assistenziali relative al paziente. La procedura di trasporto dovrebbe coinvolgere almeno una
terza persona nella figura di un ausiliario con la funzione di barelliere, per consentire ai sanitari di
mantenere la sorveglianza delle funzioni vitali del paziente.
ASPETTI CONCERNENTI L’UNITÀ OPERATIVA DI DESTINAZIONE
E’ importante prendere accordi sui tempi di inizio del trasferimento, per evitare al paziente inutili
tempi di attesa.
LA DISPONIBILITÀ DI TECNOLOGIE
Le procedure di trasferimento intraospedaliero richiedono, secondo le condizioni cliniche del
paziente, livelli diversi di monitoraggio delle funzioni vitali. Maggiore sarà la tecnologia a
disposizione, migliori saranno le garanzie di sicurezza del paziente.
L’American Association of Critical Care Nurses ha emanato le linee guida per il cosiddetto
monitoraggio di “minima” composto da:
tracciato E.C.G. con frequenza cardiaca e frequenza respiratoria, pulsossimetria (PLS/SaO 2 ),
misurazione della pressione arteriosa invasiva o non invasiva.
Livelli superiori sono caldamente raccomandati, per arrivare a un monitoraggio di “massima”, a
seconda della criticità del paziente come: pressione venosa centrale(PVC), CO2 fine espirazione,
pressione endocranica.
Tutti i parametri devono essere monitorati attraverso sistemi di allarme acustico e visivo.
Per quanto riguarda i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a pressione positiva, il
trasferimento viene fatto in ventilazione manuale con il monitoraggio della saturazione di ossigeno
e dell’ETCO2 .
GLI INCIDENTI “MISHAPS”
sono definiti “mishaps” tutti quegli eventi non pianificati, che possono avere effetti negativi sulla
stabilità delle condizioni del paziente: Si tratta di una variabile da prendere in considerazione
durante la pianificazione delle operazioni di trasferimento intraospedaliero. Fra tali eventi sono da
considerare:
• Il dislocamento o la perdita di linee venose periferiche e/o centrali
• L’estubazione accidentale o il dislocamento del tubo o della cannula endotracheale
• L’esaurimento delle riserve di O2 durante il trasporto
•
L’esaurimento delle batterie elettriche
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•
•
•
•
•
•
L’inadeguata mobilizzazione delle fratture, o il dislocamento dei dispositivi di
immobilizzazione
Il distacco del paziente dal ventilatore automatico
La rimozione accidentale o la deconnessione dei tubi di drenaggio
L’occlusione accidentale dei tubi di drenaggio, delle linee intravascolari
La caduta accidentale degli apparecchi di monitoraggio
Il distacco degli elettrodi EC G
RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Le responsabilità dell’ infermiere che si occupa della procedura di trasferimento sono relative a tre
campi di intervento: il mantenimento dell’efficienza della strumentazione necessaria, gli aspetti
organizzativi ed amministrativi del processo, l’assistenza diretta al paziente.
1. L’efficienza della strumentazione
Occorre controllare quanto segue:
• Lo stato di carica delle batterie ed il funzionamento di apparecchi infusionali, monitor
• La presenza di un numero sufficiente di cavi per connessione a rete degli strumenti a batteria
• La presenza di adeguata riserva di O2 nelle bombole portatili
• I presidi di immobilizzazione del paziente
• La valigetta con l’occorrente per la gestione di base ed avanzata delle vie aeree e per
eventuale drenaggio toracico di emergenza
• Un’adeguata qualità e quantità di liquidi di infusione
• Una scorta di farmaci per la rianimazione, anticonvulsivanti, sedativi, analgesici e
miorilassanti.
L’infermiere, dopo il trasporto, sarà responsabile del ripristino dei materiali utilizzati e della messa
in carica degli strumenti a batteria.
2. aspetti organizzativi e amministrativi
in collaborazione con il medico, l’infermiere:
• Coordina i tempi di trasferimento con l’unità operativa di destinazione;
• Stima il tempo di esecuzione delle procedure programmate
• Prende informazioni relative alla terapia o trattamento programmato;
• Raccoglie la documentazione clinica che deve seguire il paziente
• Contatta il personale ausiliario per aiutarlo nelle procedure di trasferimento
• Se presenti, comunica ai familiari del paziente la procedura in corso
• Provvede ad aggiornare la cartella o scheda infermieristica
3. l’assistenza diretta
durante il trasferimento intraospedaliero , le prestazioni infermieristiche sono rivolte a garantire
una continuità assistenziale intensiva per tutta la durata delle operazioni. Gli obiettivi saranno
quindi rivolti al mantenimento della massima sicurezza e confort del paziente e al monitoraggio
delle sue condizioni che deve essere lo stesso erogato prima del trasporto.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Rappresenta la fase fondamentale del trasporto, una buona preparazione consente di ridurre i tempi
tecnici del trasferimento una volta giunti all’area di destinazione del paziente.
Può essere suddivisa in cinque step:
1. informazione del personale coinvolto nel trasporto
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2.
3.
4.
5.
il medico che effettua il trasporto conosce la storia clinica del paziente, per poter interpretare
con celerità ciò che accade al paziente durante il trasporto.
preparazione tecnica-meccanica del paziente
posizionamento atraumatico del paziente per ridurre i tempi di stazionamento in diagnostica
e standardizzare il sistema di trasporto. Fissaggio accurato delle vie aeree artificiali, dei
cateteri vascolari, dei sistemi di drenaggio toracico, sistemi di raccolta urine, sistemi di
drenaggio del contenuto gastrico
ottimizzazione del supporto respiratorio
sono presenti sia il monitoraggio respiratorio che il supporto ventilatorio (saturimetria
arteriosa, EtCO2 ). A seconda della situazione respiratoria del paziente potrà essere ventilato
manualmente o con ventilatore da trasporto
ottimizzazione delle infusioni e dei farmaci
prima del trasporto verifichiamo gli accessi venosi disponibili evidenziando la via dove
potremo infondere farmaci dell’urgenza o le infusioni necessarie durante il trasporto.
Ridurre al minimo le infusioni in continuo durante il trasporto, lasciando attive solo quelle
indispensabili. Prima di partire si effettua la verifica della scorta dei farmaci.
Si utilizza uno zaino con kit completo di farmaci d’emergenza e materiale necessario per le
urgenze intraospedaliere
valutazione dei presidi di supporto
MONITORAGGIO DURANTE IL TRASPORTO
Durante il trasporto il paziente critico deve mantenere lo stesso livello di monitoraggio.
ARRIVO ALL’AREA DI DESTINAZIONE
Giunti a destinazione, assicurarsi che il personale che ci riceve sia a conoscenza di informazioni su
problemi presenti o potenziali del paziente. Si effettua il trasbordo del paziente, si connettono i
monitoraggi alle prese di corrente. Al termine dell’esame o dell’intervento ci si prepara al ritorno.
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Allegato 8: Farmaci sedativi e analgesici raccomandati
Principio attivo
Specialità
medicinale
f.f.
Via
sommi
nistr.
Posologia
Bolo e.v.:
Midazolam
Propofol
Tiopentone
sodico
Ipnovel
Midazolam
Diprivan
Propofol
B.Braun
Farmotal®
fl : 5mg
fl: 15 mg
(5 mg / ml)
fl : 20 ml
10 mg/ml
Flacone
500 mg
0.1 – 0.2 mg/kg /dose
0.05 mg/kg
Preparazione : in siringa 1 mg / ml
e.v.
e.v.
e.v.
bambini
adolescenti
Infusione e.v. 0.125mg/Kg/h (0.06 – 0.24) ? ( 1-4 ?/Kg/min )
Preparazione: in siringa da 50 ml per pompa siringa
Dose portata a 50 ml con soluzione fisiologica
Velocità di infusione: 2 ml /h
Bolo e.v.: 1 – 2.5 mg/Kg – Boli successivi 0.5 mg/Kg
Non autorizzato per la sedazione a lungo termine in infusione
continua nei pazienti < 16 anni.
Preparazione: puro in siringa
Bolo e.v. : 2 - 5 mg / Kg
Preparazione: 500 mg in 20 ml Sol. Fisiologica o acqua p. p.( 25
mg/ml)
Infusione: 1 – 5 mg/Kg/h
Fentanyl
Fentanest®
fl : 2 ml
50?/ ml
Bolo e.v. : 1 - 2 ?/ Kg
e.v.
Infusione: 1 ?/Kg/ h
Infusione: 0.15 – 0.25 – 0.5 ?/Kg/min
in pompa siringa
Preparazione: 1 mg in 40ml S. F. neonato
2mg in 40 ml “ lattante
10 mg in 40 ml „ bambino – adolescente
Remifentanil
cloridrato
Flaconi
1 mg
2 mg
5 mg
Ultiva®
1mg/40ml
e.v.
2 mg/40ml
Dosi infusionali
0.15 ?/Kg/min
0.25
„
0.5
„
Velocità d’infusione
0.36 x peso = ml/h
0.6 x peso = ml/h
1.2 x peso = ml/h
0.15 ?/Kg/min
0.25 „
0.5
„
0.18 x peso = ml/h
0.3 x peso = ml/h
0.6 x peso = ml/h
10 mg/40 ml 0.15 ?/Kg/min
0.25
„
0.5
„
Cisatracurium
Nimbex 2
®
fl
2.5 ml
5 ml
2 mg/ml
Data 04/08/2009
0.036 x peso = ml/h
0.06 x peso = ml/h
0.12 x peso = ml/h
Bolo e.v.: 0.15 mg/Kg
e.v.
Infusione: 0.1 mg / Kg / h
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Il politrauma in pediatria
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Caratteristiche dei farmaci
Midazolam
rapido onset e emivita più breve delle altre benzodiazepine ( 2-4 ore, fino a 12 ore nel neonato ).
La sedazione può avere effetti di lunga durata dovuti ad accumulo di metabolici specie nell’obesità,
insufficienza renale e ipoalbuminemia.
Nell’uso prolungato in infusione continua può produrre tolleranza ed astinenza e la sedazione può
durare per 48 ore dopo sospensione della somministrazione.
Oltre ad avere un’azione anticonvulsivante, deprime il metabolismo cerebrale, anche se in misura
minore rispetto ai barbiturici ed al propofol.
Propofol
Ipnotico caratterizzato da rapido onset, breve durata d’azione e rapida ripresa della coscienza anche
dopo infusione prolungata.
Utilizzato come agente induttore dell’anestesia, viene anche usato per sedazioni immediate a boli
ripetuti, e nei pazienti > 16 anni come sedativo in terapia intensiva.
Rapidamente metabolizzato a metaboliti inattivi.
Ad alte dosi causa burst suppression.
Riduce il metabolismo, il flusso cerebrale e la PIC.
Neuroprotettivo.
Può causare apnea, ipotensione, riduzione del cardiac output.
Tiopentone sodico
Ipnotico , agente induttore.
Eccellente anticonvulsivante.
Protezione cerebrale.
Vasocostrittore cerebrale dose dipendente.
Riduce CBF, PIC,CMRO 2.
Può causare ipotensione e depressione respiratoria.
Fentanyl
Provoca sedazione/analgesia senza importanti modificazioni emodinamiche.
Potenza 100 volte superiore alla morfina.
L’alta liposolubilità determina la rapida insorgenza degli effetti, e lo rende idoneo a sopprimere il
dolore in situazioni di emergenza.
Riduce la gettata cardiaca diminuendo la PAM e la PPC.
Emivita breve :30 – 60 minuti, tuttavia la somministrazione prolungata determina accumulo e si può
sviluppare il fenomeno della tolleranza.
Remifentanil:
E’ un morfinico metabolizzato da esterasi plasmatiche e caratterizzato da un’emivita molto breve
(pochi minuti ): rapido instaurarsi e rapida risoluzione degli effetti.
Pertanto gli effetti si esauriscono pochi minuti dopo la sospensione dell’infusione continua,
indipendentemente dalla sua lunghezza.
Per la modalità di somministrazione ne è indicato l’utilizzo come farmaco analgesico in reparti di
rianimazione , piuttosto che all’arrivo del paziente in DEA dove è indicato un morfinico di più
rapida preparazione.
Viene prescritto un impiego continuo non superiore alle 48 ore.
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Cisatracurium:
I miorilassanti possono essere somministrati in caso di disadattamento alla ventilazione meccanica,
quando la sedazione e l’analgesia non siano sufficienti, per agevolare l’assistenza e le manovre
necessarie alla stabilizzazione del paziente, in presenza di gravi patologie respiratorie associate.
Il cisatracurium è indicato per i seguenti motivi:
• Metabolismo: via di Hoffman
• Ottima stabilità emodinamica
• Non liberatore di istamina
Come effetto non ottimale si segnala un lungo onset time.
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Farmaci dell’emergenza
Principio attivo
Specialità
medicinale
f.f.
Posologia
Bolo e.v.: 0.01 – 0.03 mg/Kg ogni 3 – 5 min
Preparazione: 1mg portato a 10 ml
Adrenalina
Noradrenalina
1 ml
1 mg/ml
1:1000
Adrenalina
Noradrenalina
2 ml
2 mg/ml
e.v. Infusione: 0.05 – 0.2 ? /Kg/min
Preparazione: Peso in Kg x 0.6 = dose del farmaco da portare
a 50 ml con Sol.Fisiol.
1 ml/h = 0.2 ? /Kg/min
Infusione: 0.05 – 0.2 ? /Kg/min
Preparazione: Peso in Kg x 0.6 = dose del farmaco da portare
e.v.
a 50 ml con Sol.Fisiol.
1 ml/h = 0.2 ? /Kg/min
Infusione: 4 – 20 ?/Kg/min
Preparazione:
Neonati e Bambini fino a 20 Kg
e.v. Peso in kg x 6 x 2 = dose in mg di farmaco da portare a 24 ml
con Sol. Fisiologica
1 ml/h = 8 ? /Kg/min
Bambini con peso da 20 Kg a 40 Kg
Peso in Kg x 6 = dose in mg di farmaco da portare a 24 ml
con S.F.
1 ml/h = 4 ? /Kg/min
Bambini con peso superiore a 40 Kg
e.v. Peso in Kg x 6 = dose di farmaco in mg da portare a 50 ml
con S.F.
1 ml /h = 2 ?/Kg/min
Dopamina
Revivan®
Dopamina
Flacone
5ml
200mg/5ml
Dobutamina
Dobutrex®
Dobutamina
Flacone
250mg/20ml
Atropina
Atropina
Flacone
1 ml
0.5 mg
e.v. Bolo e.v.: 0.01 – 0.02 mg/Kg
i.m. Preparazione: in siringa 0.05 mg/ml
Lidocaina
cloridrato
Lidocaina
cloridrato
10 ml
200 mg
Bolo rapido: 1 mg/Kg Max. 100 mg
Preparazione: in siringa 10 mg/ml
e.v.
Dose E.T.: 2 – 3 mg/Kg
Infusione: 20 – 50 ? /Kg/min
Calcio cloruro
Calcio cloruro 10%
10 ml
1g
1.36 mEq/ml
e.v. Dose : 0.2 ml/Kg Max. 10 ml
Calcio
Gluconato
Calcio
Gluconato 10%
10 ml
950 mg
0.446 mEq/ml
e.v. Dose: 0.6 – 1 ml /Kg
Almiodarano
Cordarone®
5 mg/kg
Sodio Bicarbonato
Flacone
10 ml
1 mEq/ml
8.4%
Bicarbonato di
sodio
e.v.
Bolo e.v. lenta se fibrillazione ventricolare ripetibile una volta
In 30’ se presenta aritmie
Bolo e.v. lenta: 1 mEq/Kg
e.v. Oppure: ( BE x peso ) : 3
Nel neonato preparazione semimolare
N.B: Tutte le siringhe devono essere etichettate con il nome del farmaco e la sua diluizione
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Allegato 9: Scheda rilevazione parametri
NOME PZ………………………………
Data………………
Punteggio PUR…….
ora
COSCIENZA
A(Alert) vigile
V (verbal)
P (pain)
U (unresponsive)
CUTE
rosea
pallida
cianotica
sudata
Tempo refill
F.C.
F.R.
B.P.
SO2
Temperatura
SCORE PEWS
SIGLA INF.
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PEWS - Paediatric Early Warning Score
PEWS
Paediatric Early Warning Score
0
Coscienza
Gioca/orientato
1
Sonnolento
Cardiovascolare
Cute rosea o refill
capillare 1 -2 secondi
Respiratorio
Incremento di 10
Parametri normali. No
resp/min.rispetto al
rientramenti sternali e al normale, uso dei muscoli
giugulo
accessori, 30+% FiO2 o
4+l./min.
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Cute pallida o refill
capillare 3 secondi
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2
Irritabile
3
Soporoso/confuso - Ridotta
risposta al
dolore.
Cute grigia o refill
capillare 4 secondi Tachicardia con
incremento di 20 battiti
rispetto al normale.
Cute grigia e
marezzata o refill capillare 5
secondi o più. Tachicardia con
incremento di 30
battiti rispetto al
normale. Bradicardia.
Incremento di 20
resp/min.rispetto al
normale, rientramenti,
tirage tracheale. 40+%
FiO2 o 6+ l./min.
Apnea/ Tachipnea/Bradipnea
con rientramenti
sternali e/o al giugulo,
tirage, 50% FiO2 o 8+ l/min.
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Allegato 10: Scheda Sinottica Paziente Politraumatizzato
Data di nascita ____________________________________ età____________________________
DEA Data e Ora di ingesso in DEA _______________________________________________________
Ora del trauma______________________________ stimatoq certo q
Codice triage: rosso q - giallo q - verde q - bianco q
Scala di Glasgow:__________________________________________________________________
118
Intubazione : noq si q
Dinamica del trauma ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Codice triage : rosso q - giallo q - verde q - bianco q
Punteggio PTS :___________________________________________________________________
Scala di Glasgow: _________________________________________________________________
Valutazione primaria (sintesi e firma TL) ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
DEA Eco q
Rx Torace q
Valutazione secondaria (sintesi e firma TL) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
TAC q
Altro esami diagnosticiq
Bilancio lesionale: Capo q - Collo q - Tronco q - Bacino q - Arti superiori q - Arti inferiori q
Assegnazione: Chirurgia generale q - Neurochirurgia q - Terapia intensiva q - Altro q
Interventi chirurgici: noq si q
Data_____________________________ Intervento_______________________________________
Reparto
Data_____________________________Intervento________________________________________
Data_____________________________ Intervento_______________________________________
Valutazione Terziaria Data__________________________________________________________
Reparto (sintesi e firma del medico di reparto e TL) _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Trasferimenti (sede e data)__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dimissione Data ___________________________________________________________________
(sintesi e esiti) _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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