Antonio 25.02.2017 Come prendersi cura del bevitore anziano

Come prendersi cura del bevitore
anziano
Intervento a cura di: dr. A. Sarassi
Medico NOA Perini – SerT 2 . Milano 25.02.2017
LE PATOLOGIE
ALCOL-CORRELATE
(PAC)
Le patologie alcolcorrelate
Polmoni: TBC, malattie opportunistiche
Con la figura della diapositiva
precedente abbiamo già sfatato
un mito: che l’alcool faccia bene
o che al massimo faccia solo un
po’ male al fegato!
I principali organi colpiti
L’alcool colpisce particolarmente:
- fegato
- pancreas
- sistema nervoso (non solo il cervello!)
- esofago e stomaco
- apparato cardiocircolatorio
- feto
Assunzione cronica di alcool e danno
intestinale
ASSUNZIONE
CRONICA DI
ALCOOL
Inadeguato
introito di
sostanze
nutritive
essenziali
Alterata
digestione
(insufficienza
pancreatica)
MALNUTRIZIONE
DELL’ALCOLISTA
Introito
alimentare
ridotto in
quantità
Alterata
utilizzazione
delle sostanze
nutritive
Alterato
assorbimento
(danni alla
mucosa e motilità
intestinale)
Patologie alcol-correlate
Cuore, vasi, sangue
•
•
•
•
•
•
Cardiopatia dilatativa
Aritmie
Scompenso cardiocircolatorio
Ipertensione arteriosa
Ictus
Anemia – Piastrinopenia
Patologie alcol-correlate
Apparato digerente
•
•
•
•
•
•
•
•
Malattie parodontali – Tumore del cavo orale
Esofagite – Cancro dell’esofago
Gastrite – Ulcere gastriche – Cancro dello stomaco
Steatosi epatica – Epatite alcolica
Cirrosi epatica (ascite, varici) - Epatocarcinoma
Pancreatite acuta – Pancreatite cronica
Malassorbimento intestinale (diarrea)
Colite – Tumori intestinali
Patologie alcol-correlate
Sistema immunitario
•
Maggiore incidenza di infezioni, quali per es.:
- Polmoniti
- Epatiti virali
- Tubercolosi
- Infezione da HIV
- Infezioni cutanee
- Setticemie
- Endocardite
- Meningite
- Peritonite batterica
•
Maggiore incidenza di tumori (dell’apparato digerente e
della mammella)
Patologie alcol-correlate
Sistema nervoso
•
•
•
•
•
•
Possibilità di traumi cranici ripetuti
Neurite ottica
Polineuropatie [deficit di Tiamina o Vit B1]
(dolori notturni, formicolii, disturbi motori)
Sindromi psichiatriche (allucinazioni,
microzoopsie, depressione, ansia)
Alcool e danni cerebrali
L’alcool “brucia” le aree del cervello che
definiscono la personalità:
•La corteccia orbito-frontale che è coinvolta nei processi
decisionali, emozionali e motivazionali che permettono
l’adattamento alle situazioni nuove;
•l’ippocampo che è la regione dell’apprendimento e della
memoria; è la sede in cui si formano i ricordi.
Alcol e cancerogenesi
• Dal 2011 la WHO (Organizzazione
Mondiale della sanità) ha inserito l’alcol
nell’elenco delle sostanze
cancerogenetiche.
Perché l’astinenza per sempre?
• Le eventuali patologie alcol correlate (PAC) spesso
possono regredire completamente con l’astinenza.
• Anche negli alcoldipendenti l’astinenza alcolica
permette di far scomparire le patologie epatiche
già presenti (es: steatosi) se non sono presenti altri
fattori di rischio a carico del fegato (es. infezioni
epatiche).
Però…
Per astinenza alcolica si intende non
solo:
• non bere alcol
ma anche
• non assumere sostanze che lo
contengono
Come arrivare all’astinenza
•
Nessuna Terapia farmacologica ma il lavoro di équipe
con diario alcologico, regole familiari, percorso
alcologico
oppure
•
Terapia farmacologica ambulatoriale
oppure
•
Centro di disintossicazione ambulatoriale
•
Ospedalizzazione nei reparti di Alcologia
Quando basta l’intervento multidisciplinare
L’intervento multidisciplinare (psicologo,
medico, educatore, assistente sociale) serve
e funziona quando il paziente e il familiare
possono seguire il percorso terapeuticoriabilitativo senza problemi rimanendo sul
territorio (ossia, non hanno bisogno di
ricovero in ospedale o in comunità
terapeutica).
Quando i farmaci sono necessari
• I farmaci sono necessari solo in pochi casi,
selezionati dall’équipe dopo adeguata
discussione del caso.
• Non sono un aiuto miracolistico, ma fanno
parte del programma terapeutico (per un
tempo limitato) per quel paziente.
• L’obiettivo, infatti, è l’autonomia del
soggetto nell’affrontare il lungo e
impegnativo percorso che porta alla “cima
della montagna”.
Classificazione
dei farmaci anticraving
• Avversivanti o sensibilizzanti (Disulfiram)
• Farmaci che agiscono riducendo il piacere
indotto dall’alcol.
Quando è necessario ospedalizzare
• Ospedalizzare è un’opzione che il medico del NOA
prende in considerazione quando diventa urgente
riportare entro limiti di norma alcune funzioni del
corpo (esempio, quella del fegato, o dl pancreas).
• In genere il NOA si appoggia a reparti di alcologia ;
purtroppo i tempi di attesa non sono brevi. Nei
reparti alcologici viene iniziata la riabilitazione
grazie ai gruppi . Di seconda scelta si può ricorrere
ai reparti di medicina interna o di gastroenterologia
(non solo in Milano); in caso di urgenza psichiatrica
il soggetto entra in reparto di psichiatria tramite 118
o T.S.O.
Il percorso è breve …..
ma attenzione a non correre troppo!!!
IL MEDICO NON CURA L’ALCOLISMO
SOLO CON I FARMACI
Alcuni farmaci, se male o troppo
precocemente utilizzati, possono rivelarsi
inefficaci o inservibili nelle successive
tappe del percorso terapeutico
E’ risaputo, d’altra parte, che nel
trattamento delle dipendenze la
maggiore efficacia si ottiene associando
interventi farmacologici a interventi di tipo
ambientale e psico-educazionale.
Il ruolo della farmacoterapia
nella dipendenza alcolica
• Limiti della farmacoterapia: nessun
farmaco al momento in commercio è
in grado di eliminare la dipendenza
psicologica da alcol e di ripristinare
nel paziente il controllo sul consumo di
alcol.
• Pertanto il soggetto alcoldipendente
deve mantenere l’astinenza alcolica
per sempre.
Farmacologia
Principio attivo
Ruolo nella terapia
Note
Disulfiram (Antabuse)
Prevenzione della
ricaduta
Revulsivante
GHB (Alcover)
(4-idrossi-Gammabutirrato-Na)
Disintossicazione
Prevenzione della
ricaduta
Anti-astinenziale
Anti-craving
Naltrexone (Nalorex)
Prevenzione della
ricaduta
Modulatore della
ricompensa
Neurolettici
Benzodiazepine
Antidepressivi
Disintossicazione
(complicata da delirium o Rischio di
dipendenza con le
allucinosi alcolica)
Patologie psichiatriche benzodiazepine
associate
Ac. folico, Vit. B1 e
B12
Coadiuvanti nella
disintossicazione
Acamprosato (Campral) Effetto anticraving
Reintegrazione
Prevenzione ricaduta
Note sul Disulfiram
• E’ il farmaco più noto come avversivante nella
prevenzione della recidiva, ed è stato il primo ad
essere utilizzato a partire dal 1920 .Il suo uso
nell’alcolismo è stato introdotto però soltanto dal
1948.
• Avvertenze: per la somministrazione richiede
almeno 7 giorni di astinenza per evitare la
sindrome da acetaldeide.
• Per garantire l’assunzione quotidiana del
farmaco, esso viene somministrato da un
convivente (somministratore).
• Si assume per un periodo di 6-12 mesi.
Il disulfiram [Antabuse o Etiltox]
Il disulfiram
Testo inibisce
slide irreversibilmente l’enzima
che trasforma a livello epatico l’acetaldeide
in acido acetico provocando un suo
accumulo e quindi lo sviluppo (in presenza di
alcol) di una reazione spiacevole detta
“sindrome da acetaldeide” o “effetto
antabuse”.
Il disulfiram [Antabuse o Etiltox]
La durata (30 min. - alcune ore) è correlata
all'acetaldeide ematica. L’assunzione
contemporanea di alcool dà : flushing, cefalea,
ipotensione, tachicardia riflessa, palpitazioni,
tachipnea, ansia/depressione, nausea, vomito,
dolore addominale, disforia
Il disulfiram [Antabuse o Etiltox]
Il Disulfiram va usato solo all'interno di un Trattamento Riabilitativo
Integrato, in pazienti :
• senza gravi alterazioni fisiche (malattie cardiovascolari,
cirrosi epatica, nefropatie, diabete, epilessia); Per tali motivi
secondo alcuni autori non è indicato negli alcolisti anziani.
• con dipendenza alcolica senza comorbilità psichiatrica
• con non grave compromissione del funzionamento sociale
• con referente attendibile
• che accettano la supervisione
• che accettano trattamenti non farmacologici associati
• consapevole e consenziente: consenso informato: prima
della prescrizione va informato chiaramente il paziente sugli
effetti collaterali e sulla possibilità di una grave reazione
Disulfiram-etanolo
L’Acamprosato (Campral)
•
Si trova in classe A.
•
Deve essere associato ad un sostegno
psicologico. La durata di trattamento
raccomandata è di un anno.
L’Acamprosato (Campral)
•
•
•
•
Dal 2004 è stato approvato dalla FDA per il trattamento
dell’alcoldipendenza. Agisce sui recettori del GABA
riducendo il craving;
Non viene metabolizzato dal fegato, è escreto quasi
totalmente per via renale (principale controindicazione:
l’insufficienza renale);
Ha pochi effetti collaterali, il principale dei quali è la
diarrea;
La posologia è di 6 cpr al dì (per peso > 60 kg), assunte
distante dai 3 pasti principali. Per peso < 60 kg, la dose è
di 2+1+1 cpr/die.
Il GHB (Alcover)
GHB = Gamma Idrossibutirrato di Sodio
•
Neurotrasmettitore e neuromodulatore nel SNC
•
“Alcolmimetico”, stimola in maniera controllata
il sistema a ricompensa inducendo aumento di
dopamina. Toglie la gratificazione che l’alcool
dà al soggetto che lo assume.
•
E’ inserito nella Tabella I degli stupefacenti.
•
In una piccola percentuale di casi è stato
riscontrato abuso acuto o cronico.
Il Naltrexone(Nalorex)
E’ un antagonista specifico degli oppioidi, e si
pensa che agisca bloccando gli effetti piacevoli
dell’alcool e riducendo anche il craving. Questo
farmaco, somministrato per almeno 3 mesi,
sembra riduca fino al 50% la possibilità di
ricaduta (se usato in associazione con terapia
psicologica).
Per iniziare il trattamento con Naltrexone , il
soggetto dev’essere astinente da almeno 5
giorni, e segni e sintomi di sindrome da astinenza
devono essere scomparsi.
Il Nalmefene (Selincro)
Compresse da 18 mg, classe C.
Selincro è utilizzato per aiutare a ridurre il consumo di alcol
per arrivare all’astinenza in adulti con dipendenza da alcol
che consumano più di 60 g di alcol al giorno (per gli
uomini) o più di 40 g di alcol al giorno (per le donne).
Il medicinale deve essere prescritto solo in associazione a
un supporto psicosociale e soltanto nei soggetti che non
presentano sintomi fisici di astinenza e che non richiedono
interventi immediati di disintossicazione.
Il Nalmefene (Selincro)
Il farmaco agisce a livello cerebrale, riducendo il
desiderio di bere alcolici in soggetti abituati ad
un consumo importante.
Il trattamento va in genere protratto per 6-12
mesi.
Terapia farmacologica dell’alcolismo
Conclusioni
Pertanto nessuno dei farmaci prima
descritti, che agiscono diminuendo il
piacere indotto dall’alcol agendo su un
unico mediatore (ossia su un’unica
sostanza), è in grado di giocare da solo
un ruolo determinante nella prevenzione
delle ricadute.
Terapia farmacologica dell’alcolismo
Conclusioni
Alla luce dello scarso ruolo attualmente giocato dai farmaci nella
prevenzione delle ricadute, l’unica vera arma per uscire
dall’alcolismo è l’astinenza per sempre
che si raggiunge
attraverso l’approccio riabilitativo multidisciplinare
integrato(medico-psicologico-sociale) che in casi particolari si
avvale anche dell’apporto delle Comunità terapeutiche, ove
operatori specializzati proseguono l’attività iniziata nei NOA.
Terapia farmacologica dell’alcolismo
Conclusioni
Pertanto nessuno dei farmaci prima
descritti, che agiscono diminuendo il
piacere indotto dall’alcol agendo su un
unico mediatore (ossia su un’unica
sostanza), è in grado di giocare da solo
un ruolo determinante nella prevenzione
delle ricadute.
I RUOLI del MMG
nella gestione dell’assistito
con bere problematico
LA RETE DI INTEGRAZIONE
SUL TERRITORIO
Gruppi di Auto-aiuto
Comunità
Volontariato
MMG
PAZIENTE
OSPEDALE
CPS
SerT – CMLP – Med.
Competenti – Serv. Sociali
Medico del
NOA
Perché il medico di famiglia è importante per
un paziente alcolista anziano
• Possibilità di frequente contatto col paziente e coi suoi
familiari (in studio e a domicilio);
• monitoraggio delle condizioni cliniche dell’assistito
anche in base alle prescrizioni farmacologiche croniche
e alle certificazioni medico-legali;
• La possibilità di usare gli spazi dello studio per
informazioni sanitarie.
Cosa può fare il medico di famiglia con l’abusatore
o l’alcoldipendente?
•
•
•
•
•
•
Counselling generale per la prevenzione primaria (informazioni su cosa è l’alcool e
come agisce);
Diagnosi precoce sul bevitore a rischio; ricerca delle PAC;
Interventi di primo livello (colloquio col paziente e i suoi familiari) con stimolazione
delle motivazioni all’astinenza alcolica e monitoraggio (laboratoristico e clinico)
dell’astinenza alcolica.
Nei casi più complessi (early onset drinker) o con patologia psichiatrica presa di
contatto diretta col NOA. Tramite la NOA Card, il medico alcologo periodicamente
aggiornerà il medico di famiglia sull’andamento della riabilitazione alcologica del suo
paziente;
Monitoraggio dell’astinenza alcolica nei primi 10 giorni (anche mediante apposito
questionario) . In caso di potus abbondante e PAC, ricovero ospedaliero e successivo
passaggio al NOA territoriale;
Particolare attenzione agli anziani, in cui il “problem drinker“ molto spesso è
riconosciuto tardivamente causa le pluripatologie che fanno misconoscere la
sindrome astinenziale.
Strumenti diagnostici del medico di famiglia
• Anamnesi
• Indicatori indiretti comportamentali
• Questionari (CAGE, AUDIT, MAST)
• Esami ematochimici (YGT;MCV).
NB :La negatività degli esami non esclude un problema alcolico .
• Indicatori forensi di abuso alcolico (CDT-ETG)
• colloqui anche coi familiari (spesso sono i primi a segnalare il
“problem drinker”).
Test forensi
• Limite diagnostico della CDT :
indaga solo le 3 settimane precedenti
• Limite diagnostico dell’ETG su capello:
le decolorazioni rendono il test poco utile
La farmacoterapia dell’alcolista nello studio
del medico di famiglia
Disulfiram:
• farmaco approvato dalla FDA nel 1948, mantiene la sua validità
. Nell’esperienza NOA Perini, è l’unico farmaco prescritto
spesso dai medici di MMG.
Come tutti gli altri farmaci usati in Alcologia, la sua efficacia nel
mantenimento dell’astinenza alcolica è vincolata al contemporaneo
supporto psico-sociale. Inoltre non va mai dato direttamente al paziente, ma
tramite un affidatario che si rende responsabile della somministrazione
(DOT) e che è in collegamento col medico prescrittore.
• Va prescritto con cautela nei pazienti anziani causa la maggiore
frequenza di effetti collaterali tossici
Se il ricorso al farmaco anticraving (qualunque esso sia) appare al medico
di famiglia necessario, in quanto l’astinenza è fragile, è opportuno l’invio al
NOA (con contatto diretto con i medici alcologi )per il necessario supporto
psico-sociale.
Cosa fare allora?
• Nel dubbio di un “problem drinker “ sentire i familiari e con
calma il paziente
• Se gli strumenti diagnostici non sono comunque significativi e
gli indici indiretti non fugano il dubbio, contattare l’èquipe del
NOA
• Se gli esami ematici depongono al contrario per un franco
problema alcolico valutare le condizioni generali del paziente
per un ricovero.
L’esperienza insegna che un ricovero per urgenza clinica o per
semplice disintossicazione non seguito da ricorso a strutture
specialistiche (NOA) è di poca utilità ai fini del mantenimento
dell’astinenza alcolica.
Invio del paziente al NOA da parte del MMG
• Motivare il paziente
• Motivare il familiare
• Dare precise indicazioni al paziente sul contatto con il NOA
• Verificare che il paziente abbia deciso di farsi prendere in
carico
• Prendere contatto con il medico NOA
Alcuni suggerimenti
COSA NON VA TRASCURATO
NELLA VALUTAZIONE MEDICA
IL COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI
Quando disponibile, il familiare è una risorsa molto importante,
anche per la valutazione medica. Può risultare d’aiuto nel
colloquio anamnestico, permette di capire il tipo di relazioni che
l’alcolista ha intessuto nel tempo, il sostegno che potrebbe/non
potrebbe avere anche nella fase di disintossicazione.
I familiari devono conoscere quali sono le priorità sanitarie
e condividerle con il medico/Equipe del NOA; devono
essere orientati su come aiutare efficacemente l’alcolista,
e non essere d’intralcio, nel percorso di disassuefazione e
nella prevenzione delle ricadute.
Conclusioni
• Il MMG gioca un ruolo fondamentale nel
diagnosticare un “problem drinker” anziano fra i
suoi assistiti grazie agli strumenti diagnostici a sua
disposizione
• Una volta individuato,l’assistito “problem drinker”
può essere monitorato in autonomia (late onset) ;
nei soggetti con problema strutturato da anni e
presenza di PAC (early onset)appare più utile dopo
l’individuazione l’invio a strutture specializzate
(NOA) .Tramite le NOA card sarà compito del
medico alcologo mantenere il contatto col MMG.
LA COLLABORAZIONE
CON I MMG
L’alcol nei farmaci
I farmaci in gocce e molti sciroppi
contengono alcol etilico (usato come
conservante).
Debbono essere convertiti in
compresse dal medico.
L’alcol al di fuori della bottiglia
• L’alcol è una sostanza che si può
assumere anche senza volere, in
quanto addizionato a numerose
sostanze.
• Per una astinenza completa occorre
conoscere ove si nasconde, per
evitarne l’assunzione.
Attenzione a certi prodotti!
Alcuni prodotti di erboristeria,
quali le tinture madri e i fiori di
Bach contengono un’elevata
quantità di alcool.
I fiori di Bach
I fiori di Bach o rimedi floreali di Bach sono
una cura alternativa basata sulla floriterapia
("terapia con i fiori"), ideata dal medico
britannico Edward Bach.
La soluzione viene conservata in brandy,
cognac o aceto
di mele.
Dr. … Ruolo …..
titolo intervento
L’aceto
L'aceto è un liquido acido ottenuto grazie
all'azione di batteri del genere Acetobacter, che
in presenza di aria ossidano l'etanolo contenuto
nel vino, nel sidro, nella birra e altre bevande
alcoliche fermentate, oppure
in altre materie prime
quali cereali, frutta o miele,
trasformandolo in acido
acetico .
Il lievito di birra
Il Lievito di birra è costituito dalle colonie di un
microrganismo, il "Saccharomices cerevisiae", che si
ottiene per fermentazione; le cellule del Lievito,
ottenute da ceppi selezionati, vengono coltivate su un
substrato di malto (orzo germogliato)
nei fermentatori, in due modi diversi: a
bassa temperatura (da 0 a 5 gradi), o a
temperatura più elevata (fra i 15 e i 20
gradi). Non contiene alcool etilico
Cenni di bibliografia
• Marc Galanter: «Trattamento dei disturbi da uso di sostanze
seconda» ed. Masson ;
• AA.VV. Il problema nascosto – comprendere e aiutare chi beve
troppo – ed. Ambrosiana
Siti web interessanti
•
www.alcologiaitaliana.com/
•
www.epicentro.iss.it/alcol/
•
National Institute on Drug Abuse:http://www.nida.nih.gov/
•
OMS (in inglese e in francese): http://www.who.int/en/
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism:
http://www.niaaa.nih.gov/
•
•
Institute of Alcohol Studies: www.ias.org.uk