Radioprotezione

7LEZIONE DI MILONE 07-12-10
RADIOPROTEZIONE
È un argomento molto importante che riguarda la protezione sia del paziente sia del
personale sanitario. La radioprotezione è una scienza interdisciplinare che ha
l’obiettivo di preservare lo stato di saluto della popolazione e riducendo i rischi
sanitari. la radioprotezione deve diminuire al massimo gli effetti deterministici e gli
effetti stocastici. Gli effetti deterministici causano morte cellulare tale da non essere
compensato dalla rigenerazione delle cellule (è dato da una massiccia dose di
radiazioni es. Hiroshyma, Chernobill ecc); quindi hanno un rapporto causa effetto
diretto. Gli effetti stocastici sono effetti casuali. Per es. sommazione di radiazioni. Ci
sono delle precauzioni che vanno prese per non incorrere in questi tipi di effetti.
Possiamo dividere la radioprotezioni in parte teorica (I principi fondamentali della
radioprotezione) e parte normativa (raccomandazioni internazionali) che bisogna
conoscere perché su ogni apparecchiatura vengono effettuati dei controlli e prima
ancora installata e collaudata da un fisico sanitario. La commissione internazionale di
radioprotezione nelle sue raccomandazioni ha stabilito quelli che devono essere i
principi fondamentali di radioprotezione ai quali attenersi allo scopo di predisporre
un sistema di protezione radiologica efficace. 1° principio Giustificazione della
pratica: io non posso seguire un radiogramma se questo non ha una finalità. Per es. il
radiogramma preoperatorio non è giustifica questo principio quindi il radiologo è
costretto a non fare il radiogramma. 2° Principio Ottimizzazione della protezione:
come abbiamo detto prima dobbiamo utilizzare quei presidi che consentono di ridurre
la dose paziente. Per es. camici di piombo, collare per la tiroide ecc ecc. Campo di
applicazione: esposizione di pazienti nell’ambito della rispettiva diagnosi o di
trattamento medico oppure esposizione di persone nell’ambito della sorveglianza
sanitaria professionale oppure l’esposizione di persone nell’ambito di screening
sanitario per es. la mammografia al di sopra dei 40 anni come screening . Poi ci sono
le esposizione di persone sane o pazienti che partecipano volontariamente a ricerche
in campo diagnostico. Oppure l’esposizione di persone nell’ambito di procedure
medico legali per es. in caso di incidente per accertare la diagnosi. Oppure
esposizione di persone che coscientemente e volontariamente assistono persone
sottoposte a radiazioni per es. genitori che accompagnano i bambini piccoli durante
l’esame radiografico. 3° Principio della Giustificazione: qualsiasi attività che
comporta l’esposizione a radiazioni ionizzanti deve produrre un beneficio netto. Per
es. in Radiologia non si fanno più esami dell’apparato urinario e digerente perché ci
sono altre metodiche (ecografia, tac, colonscopia). Il beneficio netto = al beneficio
lordo – (il costo di base + il costo della radioprotezione) e il beneficio netto > 0.
(lasciamo perdere, parole del prof xD). Ci sono sanzioni di tipo sia penale che
monetario al medico che prescriva un esame radiologico senza rispettare il principio
di giustificazione. L’ottimizzazione della protezione: ogni esposizione alle radiazioni
deve essere tenuta tanto bassa quanto è ragionevolmente ottenibile, facendo nuove
considerazioni economiche e sociali. Il principio ALARA (as low as reasonably
achievable) significa che io posso fare una TC a basso contrasto dando una dose che
può essere anche un quarto, se questa TC è diagnostica, non c’è motivo che io do più
radiazioni al paziente. È chiaro che si avrà un immagine più brutta ma io devo usare
la dose minima di radiazione. L’obiettivo del principio di ottimizzazione è
raggiungere la massima qualità dell’immagine con la minima di radiazioni al
paziente. Limitazioni delle dosi individuali (radioprotezione del paziente): in
diagnostica per immagini abbiamo gli LDR (livelli diagnostici di riferimento) che
sono standard misurabili per ogni procedura diagnostica. In ogni apparecchio bisogna
impostare dei parametri con dei valori di radiazione che non superano gli LDR sennò
alla prima ispezione ci si becca la multa! Gli LDR vengono rivisti periodicamente
(verifica biennale da parte del responsabile dell’impianto) e ci danno informazione
sul buon funzionamento degli apparecchi radiologici e quantificano l’ottimizzazione
del protocollo clinico nel rapporto rischio beneficio. L’obiettivo della Radioterapia è
quello di avere la massima dose assorbita nel volume bersaglio con la minima dose
agli organi circostanti a rischio. Ci sono norme Europee che danno informazioni sugli
LDR di ogni esame radiologico eseguito su un adulto o su un soggetto in età
pediatrica. La dose in radiologia convenzionale la misuriamo in mGray (milli Gray) e
in tomografia computerizzata abbiamo diversi parametri che possiamo utilizzare che
sono il DLP (Dose Lenght Product) che è il prodotto della dose per la lunghezza
oppure il CTDa che è l’indice di dose tomografica in aria oppure il CTDa waited
sempre in mGray che è l’indice di dose in tomografia computerizzata pesata nel
fantoccio. A fine esame sull’apparecchiatura io posso vedere la dose di radiazione
che ho somministrato al paziente e quindi vedere se sono nei LDR o se li ho
ampiamente superati; se li supero perché la macchina non funziona bene sono
costretto a mettere fuori uso la macchina e metterne un'altra. Il decreto legislativo
prevede un esercente, un responsabile dell’impianto radiologico, un medico
specialista, un medico prescrivente, un esperto in fisica medica, un tecnico sanitario
di radiologia medica e un esperto qualificato. L’esercente è il legale rappresentante
dell’ente o dell’impresa; per es. al policlinico è il direttore generale, nel vostro futuro
studio sarete voi. Il responsabile dell’impianto radiologico può essere lo stesso
esercente se è abilitato a svolgere l’indagine clinica. Il medico specialista è il
Radiologo, l’Odontoiatra, il medico chirurgo che svolge l’attività radiodiagnostica
complementare all’esercizio clinico. Il medico prescrivente che è quello che prescrive
la prestazione. L’esperto in fisica medica che controllerà l’apparecchio. L’esperto
qualificato che scritto negli elenchi nominativi del ministero del lavoro che controlla
anch’esso le apparecchiature. All’esercente competono gli interventi correttivi
segnalati dal responsabile dell’impianto radiologico, l’aggiornamento dell’inventario
delle apparecchiature radiologiche. All’esercente e al responsabile delle
apparecchiature radiologiche competono l’utilizzo di apparecchiature per pratiche
speciali (bambini ecc), assicurarsi che le attrezzature radiologiche siano controllate. Il
responsabile dell’impianto deve verificare gli LDR. Una domanda che bisogna fare
alle donne prima di eseguire qualsiasi esame radiologico è: signora è incita? Ultime
mestruazioni quando? Oppure se hanno la spirale bisogna far firmare un modulo con
scritto che la spirale si può spostare e dopo l’esame bisogna andare nuovamente dal
ginecologo per ricontrollarla. Raggi X: quando un fascio di elettroni colpisce un
obiettivo che è la macchina focale composto da un materiale da un determinato
numero atomico, gli elettroni vengono estratti dal catodo con un effetto termoionico e
attirati verso l’alto. L’intero processo si svolge nel vuoto e il tubo è racchiuso in un
involucro (cuffia) che serve a conservare il vuoto, a preservare a calore, a impedire la
fuoriuscita di radiazioni e a proteggere il tubo da oscillazioni meccaniche. L’anodo è
la sorgente di Raggi X che escono da un’apposita finestrella di uscita. Avremo delle
radiazioni a bassa energia (dell’ordine di 10 meV) che con un filtro in alluminio non
arriveranno al paziente diminuendo quindi la dose di radiazioni al paziente. I
collimatori servono a regolare la forma e la grandezza di fasci di Raggi X. Effetto
fotoelettrico: avviene quando un fotone interagendo con un elettrone fortemente
legato ad un atomo cede completamente la sua energia espellendo un elettrone.
Effetto compton: quando l’energia del fotone incidente è molto più elevata
dell’energia di legame con l’elettrone con il quale interagisce, il fenomeno può essere
descritto dalla meccanica classa come un urto tra due particelle; l’effetto compton
risulta predominante tra energie di 100 meV e 2 meV e nelle sostanze con numero
atomico intermedio. Nel passaggio attraverso il paziente la maggior parte dei fotoni
interagisce con i tessuti e solo circa 5 % dei fotoni rimane inalterato. I fotoni che non
hanno interagito sono quelli utilizzati per fornire l’immagine radiografica. La
radiazione presenterà variazioni di intensità dovute all’anatomia interna. La dose
assorbita è l’energia media depositata dalla radiazione in un elemento di volume di
massa unitaria; si misura in Gray o in Rad (1 Gray = 100 Rad). La dose equivalente è
il REM (Rad equivalent man) che oltre a considerare l’energia depositata tiene conto
della diversa radio tossicità delle radiazioni che sarà differente per i fotoni o gli
elettroni rispetto per es. alle particelle alfa. La dose efficace invece tiene conto della
diversa radiosensibilità dei tessuto quindi se io voglio irradiare le ossa o la pelle avrò
un danno inferiore rispetto alle gonadi perché queste sono molto più radiosensibili; si
misura in REM e per calcolarla devo tenere conto del tessuto irradiato. Le fonti di
rischio nell’attività radiologica. Il fascio primario è il fascio di Raggi X emergente
dal collimatore e che noi possiamo inclinare verso l’alto o verso le pareti in modo da
diminuire la dose al paziente. La radiazione diffusa è quella che si ha quando il fascio
primario urta il paziente e si ha la produzione di un onda elettronica tutto attorno che
va verso l’operatore o verso chi gli sta vicino. La radiazione di fuga è quella
radiazione emergente dalla cuffia; quindi se la cuffia del tubo radiogeno non funziona
bene la radiazione di fuga che fuoriesce non andrà solo al paziente ma in tutte le
direzioni. Il grembiule di piombo riduce da 10 a 20 volte la dose di radiazioni
assorbita; gli occhiali di protezione portano a livelli trascurabili la dose di radiazioni
assorbita dal cristallino. In radiologia dentale la protezione è assicurata da idonee
schermature della sala. Il personale esposto ai Raggi X fa controlli periodici da parte
di un medico esperto autorizzato.