Fisiopatologia trauma cranico grave
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Riccardo Francesconi 1973 TRAUMA CRANICO GRAVE Fisiopatologia Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Volume = 1. 5 L Riccardo Francesconi 80 % = cervello 10 % = L. C. F. 10% = sangue 0. 35 ml/ m’ 80 % plessi corioidei 20 % interstizio cerebrale Metabolismo cerebrale Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il proencefalo è formato da telencefalo e diencefalo Riccardo Francesconi Il proencefalo: è costituito da telencefalo (avvolge i ventricoli laterali) e diencefalo ( avvolge il terzo ventricolo ) Il telencefalo: comprende la corteccia cerebrale, il sistema limbico e i gangli della base La corteccia cerebrale: è suddivisa nei lobi frontali (movimento, piani d’azione e recupero di tracce mnestiche deboli) come anche nei lobi parietale, temporale e occipitale ( percezione e memoria ) Il sistema limbico: comprende la corteccia limbica, l’ippocampo e l’amigdala (emozione, motivazione e apprendimento ) Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il diencefalo e’ formato da talamo e ipotalamo Riccardo Francesconi Il diencefalo: comprende il talamo e l’ipotalamo Il talamo: distribuisce e regola la maggior parte del flusso d’informazione da e alla corteccia. E’ diviso da parecchi nuclei. I nuclei sensoriali proiettano in corteccia segnali sensoriali dalla periferia, i nuclei motori segnali motori provenienti da cervelletto, gangli della base e aree cerebrali motorie. Altri nuclei (reticolari) proiettano diffusamente a tutta la corteccia e sono implicati nei ritmi sonno-veglia e nella vigilanza. L’ipotalamo: regola il sistema nervoso autonomo e diverse funzioni vegetative. Controlla il sistema endocrino mediante la regolazione dell’ipofisi e modula i comportamenti istintuali specie-specifici Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese ADH Ormoni Neuroipofisi Riccardo Francesconi Ossitocina Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi I gangli della base ( telencefalo ) svolgono funzioni cognitivo-motorie in cooperazione con la corteccia frontale I gangli della base: sono strutture sottocorticali. Si distinguono il nucleo caudato, il globo pallido e il putamen Funzione: in stretta cooperazione con regioni frontali corticali sono responsabili della fluidità del movimento e della transizione tra diversi piani motori Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il mesencefalo è formato da tetto e tegmento Riccardo Francesconi Il mesencefalo: avvolge l’acquedotto cerebrale ed è composto da tetto (parte dorsale) e tegmento (parte ventrale) Tetto: comprende i collicoli superiori e inferiori. I collicoli superiori svolgono funzioni di integrazione visuo-motoria per attività automatiche. I collicoli inferiori svolgono simili funzioni di integrazione audio-motoria. Tali funzioni includono il controllo dei riflessi audio-visivi e reazioni automatiche agli stimoli in movimento Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Il tegmento: è costituito da formazione reticolare, sostanza grigia periacqueduttale, nucleo rosso e sostanza nera formazione reticolare: estesa rete di tessuto neurale localizzato nelle regioni centrali del tronco dell’encefalo, dal bulbo al diencefalo. E’ implicata nel ritmo sonnoveglia, negli stati della veglia, nel movimento La sostanza grigia periacqueduttale: la regione del mesencefalo che circonda l’acquedotto cerebrale. Contiene i circuiti neurali coinvolti nei comportamenti speciespecifici e in fenomeni di anestesia endogena. Nucleo rosso: è un grande nucleo del mesencefalo. Riceve afferenze dal cervelletto e della corteccia motoria (movimento). Invia fibre nervose ai motoneuroni del midollo spinale Sostanza nera: regione nerastra che contiene neuroni connessi con i gangli della base (caudato e putamen) Strutture e funzioni del tegmento Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il romboencefalo è formato da cervelletto, ponte e bulbo Riccardo Francesconi Il romboencefalo: avvolge il quarto ventricolo.e comprende cervelletto, ponte, e bulbo Il cervelletto: contiene due emisferi cerebellari coperti dalla corteccia cerebellare. Si riconoscono i lobi anteriore, posteriore , il lobo flocculonodulare e il verme Nuclei profondi: sono localizzati all’interno degli emisferi cerebellari. Ricevono fibre dalla corteccia cerebellare e inviano fibre al ponte. gioca un ruolo importante nell’integrazione e nella coordinazione dei movimenti. Elabora aspetti temporali dell’azione e del feedback ambientale Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Struttura e funzioni di ponte e bulbo Riccardo Francesconi Il ponte: è rostrale al bulbo, caudale al mesencefalo e ventrale al cervelletto. Contiene numerosi nuclei della formazione reticolare e vie per e dal cervelletto. Invia anche fibre alla corteccia cerebrale Funzioni del ponte: sonno, regolazione del livello globale di attivazione cerebrale Il bulbo: è la porzione più caudale del cervello, che confina con il midollo spinale. Contiene numerosi nuclei della formazione reticolare Funzioni del bulbo: sonno, regolazione di respirazione, frequenza cardiaca e pressione sanguigna Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il SNP: i nervi cranici Riccardo Francesconi Nervi cranici: 12 paia di nervi sono connessi alla superficie ventrale del cervello. La maggior parte di essi svolge funzioni sensoriali e motorie per la regione della testa e del collo. Uno di essi (n. vago) regola le funzioni degli organi della cavità toracica e addominale Informazioni sensoriali: i nervi cranici ricevono Informazioni somatosensoriali dalla testa e dal collo, informazioni gustative dalla lingua, informazioni uditive e vestibolari (relative all’equilibrio) dalle orecchie, informazioni visive dagli occhi e informazioni olfattive dal naso Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il midollo spinale Riccardo Francesconi Colonna vertebrale: protegge il midollo spinale. E’ composta da 24 singole vertebre poste nella regione cervicale (collo), toracica, lombare (fondoschiena) e sacrale coccigea La parte esterna del midollo spinale: consiste di sostanza bianca, vale a dire le fibre assonali ricoperte di mielina che trasportano l’informazione verso l’alto (parti caudali del midollo o al cervello) o verso il basso La porzione centrale del midollo spinale: consiste di sostanza grigia, vale a dire i corpi cellulari dei neuroni spinali Le meningi: sostanza bianca e sostanza grigia sono avvolte dalle meningi, analogamente a quanto accade nel cervello Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il sistema nervoso periferico ( SNP ): i nervi spinali Riccardo Francesconi Nervi spinali e cranici: permettono la comunicazione in ingresso (informazione afferente-sensitiva) e in uscita (informazione efferente-effettrice) tra cervello/midollo spinale e il resto del corpo (muscoli, sensori, ghiandole) Nervi spinali: spediscono fibre sensitive nel sistema nervoso centrale e fibre motorie fuori da esso. I nervi spinali sono formati dall’unione delle radici dorsali del midollo spinale, che contengono i corpi cellulari degli assoni entranti (afferenze sensoriali), con le radici ventrali, che contengono gli assoni uscenti (efferenze motorie) Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Generalità sul sistema nervoso autonomo Il sistema nervoso autonomo è un sistema efferente che regola, fuori dal controllo della volontà, il funzionamento di muscoli cardiaci e lisci ( vasi sanguinei, peli, occhi, cuore, bronchi, s. digerente, vescica, genitali, etc.) come anche di ghiandole endocrine (midollare surrenale) ed esocrine (salivari, lacrimali e sudoripare) Variabili regolate: esso regola le variazioni termiche, cardiovascolari, bronchiali, metaboliche ed endocrine che accompagnano gli stati emozionali ( ansia, paura, rabbia, stupore, amore ed eccitazione sessuale, etc.) e adattano l’organismo ai contesti di esplorazione, interazione sociale, concentrazione, sforzo fisico, dolore, freddo/caldo, attacco, difesa, fuga, riposo, riproduzione etc. Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Chi comanda il sistema nervoso autonomo? I centri autonomici superiori Regolatori del sistema nervoso autonomo: il sistema nervoso autonomo agisce sia in via “riflessa” dopo stimoli adeguati ( es. costrizione della pupilla alla luce ) sia su comandi di centri integratori troncoencefalici, ipotalamici, limbici e neocorticali che sono responsabili del comportamento finalizzato e della regolazione della temperatura, della sete, della fame, della minzione, del respiro, delle funzioni cardiorespiratorie e della riproduzione Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Il sistema nervoso autonomo è formato dal s. simpatico, dal s. parasimpatico e dal s. mesenterico Riccardo Francesconi Simpatico e parasimpatico: si compone di una divisione simpatica e una divisione parasimpatica che hanno effetti tipicamente contrapposti sugli organi innervati. Si compone, inoltre, di un sistema mesenterico per la regolazione dei muscoli lisci del tubo digerente Fibre gangliari: le divisioni simpatica e parasimpatica sono formate da due fibre effettrici in serie, una fibra pre-gangliare colinergica nel sistema nervoso centrale (midollo, troncoencefalo) e una fibra post-gangliare colinergica o noradrenergica nel sistema nervoso periferico Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Origine e bersagli del sistema nervoso autonomo Riccardo Francesconi Le fibre simpatiche: le fibre pre-gangliari colinergiche originano nel midollo toracico e lombare e si connettono a fibre post-gangliari colinergiche ( solo ghiandole sudoripare e muscoli lisci dei vasi dei muscoli scheletrici ) o noradrenergiche, localizzate nei gangli paravertebrali o nei plessi celiaco e mesenterico. La midollare surrenale è un ganglio simpatico specializzato che riversa nel circolo adrenalina ( 80%) e noradrenalina con effetti generalizzati Le fibre parasimpatiche: le fibre pre-gangliari colinergiche originano nei nuclei dei nervi cranici troncoencefalici ( III oculomotore, VII facciale, IX glossofaringeo, X vago ) o nel midollo sacrale e si connettono a fibre post-gangliari colinergiche localizzate in gangli vicini o dentro l’organo innervato Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Azione del sistema neurovegetativo - Schematizzazione Organi Simpatico Parasimpatico Cuore eccita, aumenta il polso paralizza, diminuisce il polso Pressione sanguigna ipertensione ipotensione Vasi costrizione (non sui vasi del cuore) dilatazione 4) Bronchi dilatazione costrizione 5) Esofago rilassamento costrizione 6) Peristalsi gastrica e intestinale inibizione eccitamento 7) Attività secretiva gastrica diminuzione aumento 8) Vescica1 ritenzione urina emissione urina Genitali vasocostrizione vasodilatazione (erezione) Pupille dilatazione, midriasi restringimento, miosi 11) Rima palpebrale dilatazione restringimento 12) Gh. salivari scarsa e densa abbondante e fluida Gh. sudoripare scarsa e densa, sudore freddo abbondante e fluida Fattori Eccitanti adrenalina, efedrina colina, istamina, muscarina, pilocarpina Fattori Paralizzanti ergotossina, ergotamina atropina Riccardo Francesconi 1) 2) 3) 9) 10) 13) 14) 15) Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Coordinamento del simpatico e del parasimpatico Funzioni del simpatico: induce l’ammiccamento e l’allargamento della pupilla, l’incremento della frequenza cardiaca e della pressione sanguinea, la broncodilatazione, il riempimento della vescica, l’eiaculazione, il blocco della digestione e la mobilitazione di riserve energetiche in situazioni stressanti/emozionanti di interazione sociale, concentrazione, sforzo fisico, freddo, dolore, attacco, difesa, fuga e riproduzione Funzioni del parasimpatico (opposte a quelle simpatiche): induce la costrizione della pupilla, la riduzione della frequenza cardiaca e della pressione sanguinea, la broncocostrizione, lo svuotamento della vescica, l’erezione, lo svolgimento della digestione e il deposito di riserve energetiche in situazioni di riposo, recupero e riproduzione Un esempio di coordinamento: il riempimento della vescica si basa sul rilasciamento del rivestimento muscolare e sulla contrazione dello sfintere interno (simpatico), mentre lo svuotamento della vescica si basa sulla contrazione del rivestimento muscolare e sul rilascio dello sfintere interno (parasimpatico) ed esterno (volontà su muscolo scheletrico) Eccezione al coordinamento: vi è un’esclusiva innervazione simpatica per ghiandole sudoripare, muscolatura liscia dei vasi sanguinei, muscoli piloerettori, cellule epatiche (mobilizzazione di glucosio: gluconeogenesi e gliconeogenesi), cellule adipose (mobilizzazione di grassi: lipolisi) e renali (secrezione di renina per il riassorbimento di acqua e sodio) Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese La trasmissione colinergica Riccardo Francesconi I recettori colinergici muscarinici: attivano tramite la proteina G l’enzima fosfolipasi C, producendo secondi messaggeri (IP3 e DIAG) che mediano gli effetti fisiologici. Alternativamente, la proteina G attiva direttamente canali ionici di membrana (effetto iperpolarizzante dell’apertura del canale K+ sulle cellule del nodo senoatriale del cuore). Gli effetti dei recettori muscarinici sono molto piu’ amplificati e generalizzati rispetto a quelli della trasmissione colinergica basata sui recettori nicotinici (collegati direttamente a specifici canali per K+ e Na+) Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi La trasmissione noradrenergica (simpatico post-gangliare) I recettori (simpatici) noradrenergici sono 4 ( agiscono tramite proteina G ). I recettori α 1 attivano l’enzima fosfolipasi C producendo secondi messaggeri ( IP3 e DIAG ) che mediano la contrazione dei muscoli lisci di vasi cutanei e della regione splancnica, di sfinteri gastrointestinali/vescicali, e dell’iride. I recettori β attivano l’enzima adenilciclasi producendo secondi messaggeri ( AMP ciclico ) che mediano la contrazione dei muscoli cardiaci ( β 1 ) e il rilasciamento di muscoli lisci di vasi del muscolo scheletrico, di bronchioli e di pareti gastrointestinali/vescicali ( β 2 ). I recettori α 2 inibiscono l’adenilciclasi riducendo i livelli di AMP ciclico con effetti di rilasciamento della parete gastrointestinale. Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Recettori del sistema nervoso autonomo Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Fisiopatologia del Trauma Cranico Grave Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Ec = 1 / 2 * m * v2 Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese 1,700 Kg 47 Kg 0,300 gr 8 Kg 0,300 Kg 8 Kg 1,5 Kg 42 Kg 0,150 Kg 4 Kg Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Il capo colpisce o viene colpito un / da un oggetto diffondendo la forza lesiva su tutta la volta cranica Diretto Il movimento del capo viene arrestato bruscamente: il contenuto intracranico subisce un’ accelerazione ed una decelerazione rapida creando movimenti differenziali e compressioni del / sullo stesso Indiretto Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi PUNTEGGIO GCS E GRAVITÀ DEL TRAUMA Gravissimo : GCS 3 – 5 Grave : GCS 6 – 8 Medio : GCS 9 – 12 Lieve : GCS 13 – 15 Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese A. Monro: Monro: Observations on the structure and function of the nervous system. Edinburgh, Edinburgh, Creech & Johnson 1823, page 5. Riccardo Francesconi G. Kellie: Kellie: An account of the appearances observed in the dissection of two of the three individuals presumed to have perished in the storm of the 3rd, and whose bodie were discovered in the vicinity of Leith on the morning of the 4th November 1821 with some reflections on the pathology of the brain. brain. The Transactions of the MedicoMedico-Chirurgical Society of Edinburgh, Edinburgh, 1824, 1: 8484-169 Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi L’ autoregolazione cerebrale è attiva per valori di P. P. C. compresi tra 50 e 150 mm Hg Al di fuori di questo range il flusso ematico cerebrale dipende passivamente dalla P. P. C. P. P. C. < 50 mm Hg P. P. C. > 150 mm Hg Danno di barriera C. B. F. ridotto Edema e petecchie Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese C. B. F. = 750 ml/ m’ Riccardo Francesconi C. B. F. sostanza grigia = 75 - 80 ml/ m’ · 100 g C. B. F. sostanza bianca = 25 ml/ m’ · 100 g Legge di Poiseuille ∆P • π • r 4 C. B. F. = ________________ P. P. C. = M. A. P. - P. I. C. 80 - 90 mm. Hg 8•η•l Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Zona di penombra Normale 70 Insufficienza elettrica 50 30 20 15 Insufficienza di membrana 10 Morte cellulare 5 CBF ( ml/ 100g/ min ) Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese 0 Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Metaboliti Riccardo Francesconi C. B. F. Pa O2 Pa CO2 Ipercapnia - ipossiemia Ipocapnia - iperossiemia Vasodilatazione cerebrale Vasocostrizione cerebrale Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese ∆ a - j O2 = 6. 2 ml/ 100 ml Relazione tra C. B. F. e fabbisogno metabolico Riccardo Francesconi C. E. O2 = Sa O2 - Sj O2 = 25 - 45 % Ischemia ∆ a - j O2 9 Normale 6 CMRO2 Iperemia 1 8 1. 2 3 0. 6 Infarto 0. 4 0. 8 1. 2 C. B. F. ( ml/ gr/ m’ ) Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese CONSEGUENZE Riccardo Francesconi fratture DIRETTI contusioni ematomi intra - assiali ematomi extra - assiali stiramento dei tessuti lacerazione vasi superficiali INDIRETTI commozione cerebrale ematomi subdurali D. A. D. Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese CLASSIFICAZIONE PATOLOGICA DELLE LESIONI CENTRALI TRAUMATICHE E MECCANISMI DEL COMA Riccardo Francesconi Adams J. H. - Graham D. I. - Gennarelli T. A. : “ Central Nervous System Trauma Status Report “ Bethesda MD, National Institutes of Health, Health, 1985 LESIONI TIPOLOGIA DIFFUSE FOCALI COMA D. A. D. Danno ipossico Tumefazione Petecchie Danno in sedi multiple della corteccia e del tronco Contusione Ematoma Emorragia Infarto Compressione, spostamento od erniazione del cervello Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi PRIMARIO Quello iniziale provocato dal meccanismo lesionale DANNO SECONDARIO Quel processo dinamico che deriva dalla perpetuazione della lesione primaria e dalla sua estensione aggravata da fattori sia locali che sistemici Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese DANNO CEREBRALE Riccardo Francesconi Tipo di lesione Evoluzione della lesione Primario Secondario Diffuse Focali ipossia contusione ematoma emorragia edema D. A. D. D. A. D. danno ischemico danno ipossico Contusione ematoma frattura ipercapnia ipotensione iponatremia > P. I. C. espansione vasospasmo Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese traumi medio – gravi Riccardo Francesconi Emorragie dimensioni variabili Fratture Volta Depresse Lineari Semplici Composte Semplici Composte Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Ematoma intraparenchimale con E. S. A. Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Ematoma subdurale Riccardo Francesconi • Subacuto: compare 2 - 7 gg. dopo traumi meno gravi; progressiva alterazione stato di coscienza • Acuto: secondario a lacerazione delle vene della superficie cerebrale; indice di grave trauma cerebrale; si può accompagnare a volte a D. A. D. • Cronico: compare 1 - 6 settimane dopo il trauma; traumi banali in persone anziane Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Ematoma epidurale Riccardo Francesconi Tipico delle fratture temporali per lacerazione dell’ a. meningea media Lacerazione seni venosi principali Traumi minori Perdita transitoria di coscienza seguita da intervallo lucido e successivo peggioramento del quadro neurologico Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Brain Swelling Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Costante Pi > Pc σ Pi < Pc Pi = Pc Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Classificazione Edema Cerebrale Klatzo 1967 – Betz, Iannotti, Hoff 1989 Riccardo Francesconi Vasogenico o a barriera aperta Citotossico o a barriera chiusa Interstiziale Patogenesi Aumento della permeabilità capillare Alterazione pompa Na+ / K+ Blocco assorbimento liquorale Localizzazione Principalmente sostanza bianca Sostanza bianca e grigia Sostanza bianca periventricolare Composizione Filtrato del plasma contenente proteine Aumento dell’ acqua e del sodio intracellulari Liquor Volume extracellulare Aumentato Diminuito Aumentato Permeabilità capillare Aumentata Normale Normale Danno diretto Ipossia Idrocefalo ostruttivo Rallentamenti focali Rallentamenti generalizzati Spesso normale Eziologia Alterazioni EEG Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Danno Assonale Diffuso Riccardo Francesconi Grado I : sostanza bianca ; Grado II: sostanza bianca + una lesione focale corpo calloso; Grado III: sostanza bianca + lesioni quadrante dorso – laterale tronco dell’ encefalo rostrale adiacente ai peduncoli cerebellari superiori Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi a) d) Subfalcial (cingulate) herniation ; b) uncal herniation ; c) downward (central, transtentorial) herniation ; external herniation ; e) tonsillar herniation. Types a, b, & e are usually caused by focal, ipsilateral space occupying lesions, ie., tumor or axial or extraaxial hemorrhage. Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Idrocefalo Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese RISPOSTE ORGANICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Riccardo Francesconi 1) Risposte extra - cerebrali a) Risposte circolatorie sistemiche Elevati livelli di adrenalina e noradrenalina ( inversamente proporzionali a G. C. S. ) Ipertensione, tachicardia, aumento C. O. Aumento P. I. C. Insufficienza midollare ipotensione Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese RISPOSTE ORGANICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Riccardo Francesconi 1) Risposte extra - cerebrali b) Risposte metaboliche generali Iperglicemia da stress Aumento sintesi proteine fase acuta Proteolisi ( BCAA ) Lesioni cellule endotelio Leucocitosi Iperpiressia, ipoalbuminemia Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese RISPOSTE ORGANICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Riccardo Francesconi 1) Risposte extra - cerebrali c) Ripercussioni polmonari alterazioni dinamica respiratoria Coma ostruzione vie aeree superiori 5 P. I. C. Ipossia - ipercapnia Edema polmonare neurogenico Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese RISPOSTE ORGANICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Riccardo Francesconi 1) Risposte extra - cerebrali d) disturbi coagulazione Liberazione di tromboplastina abbondante a livello del tessuto cerebrale C. I. D. Elevati livelli di prodotti di degradazione della fibrina in rapporto all’ entità del danno cerebrale Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Poliuria > 3000 ml/ die UOsm < 300 mOsm Ipotensione Johann Peter Franck – PV 1792 Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Riccardo Francesconi Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese RISPOSTE ORGANICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Riccardo Francesconi 2) Risposte circolatorie cerebrali Nel 90 % dei casi segni di danno ischemico che, in genere, si risolve entro le prime 24 ore e che, nel 18 - 39 % dei casi ( angiografia ), è secondario a vasospasmo cerebrale. Compromissione della capacità del tessuto cerebrale traumatizzato ad utilizzare substrati metabolici. Marcata depressione del consumo di O2 e ridotta reattività alle variazioni di PaO2 e PaCO2. Perdita della capacità di autoregolazione cerebrale della pressione arteriosa. Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Influenza delle cause curabili di lesione secondaria sull’ esito finale dopo trauma cranico Riccardo Francesconi Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK: Neurosurgery 1981, 54: 289 Lesione secondaria Definizione Esito negativo % Ipossiemia PaO2 < 60 mm Hg 59 Ipotensione PAS < 90 mm Hg 65 Anemia Hct < 30 % 62 Ipercapnia PaCO2 > 45 mm Hg 78 Aumento P. I. C. P. I. C. > 20 riducibile P. I. C. > 20 non riducibile 45 95 Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese Correlazione tra P. P. C. e risultati clinici Riccardo Francesconi McGraw C. P. : “ A cerebral perfusion pressure greater than 80 mm Hg is more beneficial “ in Hoff J. T. , Betz A. L. ( eds ) : Intracranial Pressure : Springer & Verlag Berlin 1989, 839 - 841 Valore P. P. C. mm Hg Mortalità % > 80 35 – 40 < 80 + 20 ogni 10 mm Hg di riduzione Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Cremonese
