Venezia, 17-18 maggio 2012
Il cambiamento dei sistemi di welfare:
quali politiche e processi di governance
Università Cà Foscari
Scuola di Servizio Sociale e Politiche Pubbliche
CPS - Centro di Ricerca sulle Politiche Sociali e Pubbliche
Dipartimento di Economia
Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali
Regione Veneto, Assessorato alle politiche sociali
I cambiamenti nei sistemi dei paesi
del centro Europa
Dr. Kai Leichsenring
Centro Europeo per la Ricerca sulle Politiche Sociali
Agenda
Le sfide della governance dei servizi sociali
• L’europeizzazione ed i sistemi locali
– ‘Rescaling’ e la creazione di nuove istituzioni governative
– I ‘servizi sociali di interesse generale’ ed il welfare locale
• New Public Management e regolazione dei mercati
– L’accesso al mercato
– La contrattazione (‘commissioning’)
– La qualità
• Il contesto:
– Austria e Germania
– Cura a lungo termine per le persone anziane
European Centre for Social Welfare Policy and Research
Le basi
Ricerca europea in prospettiva comparativa
• ‘Evaluating Care Across Borders’ (ECAB)
– 2010-2013 in cooperazione con London School of Economics (UK), Technical
University Berlin (DE) et al. (Commissione Europea, FP7)
• ‘Health Systems and Long-term Care for Older People’ (INTERLINKS)
– 2008-2011 in cooperazione con 16 partner in 14 Paesi (Commissione Europea,
FP7)
• ‘Contracting for Quality’
– 2008-2010 in cooperazione con ESN (European Social Network)
• ‘Rescaling Social Policies: Towards Multilevel Governance in Europe’
– 2005-2009 in cooperazione con l’Università di Urbino, il Polytecnico di Lucerna
(CH), Institute of Future Studies (SE), Plateforme Territoire (FR), Institute for
Health and Welfare (FI), Oslo University College (NO)
European Centre for Social Welfare Policy and Research
L’asse temporale del ‘rescaling’ in Europa
Europa
1789-1973: Up-scaling
Sviluppo degli stati nazionali
1985-1995: Implicit rescaling
Ri-bilanciamento fra prestazioni
sociali: welfare vs. diritti sociali
Quartiere
-1700
1789 1860-70
1945
1973-79
Processo di sviluppo degli stati
nazionali
1990s
2000-
‘Rescaling’ e ri-organizzazione
territoriale
1995-2005 Explicit rescaling
Riforme e legislazione,
decentralizzazione, ma anche
ri-centralizzazione
Fonte: Kazepov, 2010
Sussidiarietà verticale e orizzontale:
La moltiplicazione degli attori
Europa
Stato
pubblico
Regione
privato
Comune
Famiglia
Fonte: ispirato da Kazepov, 2010
Presupposti
• Negli ultimi due decenni, i principi del libero mercato e del New
Public Management hanno guidato anche la governance dei
servizi sociali – con conseguenze ‘ambivalenti’.
• L’interpretazione e l’implementazione nazionale dipendeva
comunque dal percorso tradizionale del welfare (‘path
dependency’) – con qualche sorpresa.
• L’U.E. non ha competenze in materia, ma il mercato comune
influisce comunque sulla ‘multilevel governance’ dei servizi
sociali – con impatti significativi.
European Centre for Social Welfare Policy and Research
I servizi socio-sanitari intesi come
‘servizi di interesse generale’ (SIG)
• Il settore socio-sanitario ha contributo in maniera superiore alla
media all’aumento del tasso di occupazione ed è uno dei settori
con la maggior crescita nell’ultimo decennio
• L’introduzione di nuovi tipi di governance (outsourcing, bandi
pubblici, privatizzazione etc.) fa entrare i servizi socio-sanitari nelle
norme dell’U.E. in materia di mercato interno e di concorrenza
• Necessità di definire il quadro legale e regolatore (scopo, qualità,
procedure, etc.)
– Dialogo, Report bi-annuale
– Voluntary European Quality Framework for Social Services
– Programma PROGRESS
Fonte: Commissione Europea, COM(2011) 900 definitivo; SEC(2010) 1545; SPC/2010/10/8 final
La differenziazione dei fornitori
Servizi e strutture residenziali per la cura a lungo termine, 2010
Paese
Austria
Paesi Bassi
Germania
pubblico
non-profit
for-profit
residenziale
servizi
residenziale
servizi
residenziale
servizi
50%
3%
25%
92%
25%
5%
-
-
100%
ca.
95%
-
ca. 5%
7%
2%
55%
41%
38%
47%
Belgio
• Fiandre
• Vallona
36%
26%
52%
21%
12%
52%
Repubblica
Ceca
53% (regioni)
31% (comuni)
15%
2%
Fonti: Leichsenring et al, 2009; Leichsenring et al, 2010
Il contesto
Alcuni indicatori per la cura a lungo termine (ca. 2009)
Austria Germania
Paesi
Bassi
Italia
Spesa in % del PIL
1,3%
0,9%
2,2%
1,7%
Anziani (65+) con diritto a prestazioni di cura
a lungo termine secondo la valutazione
nazionale (in % della popolazione)
4,3%
3,8%
2,3%
4,2%
Persone con bisogni di cura (65+) in
strutture residenziali in proporzione alle
persone assistite a casa
1:4,4
1:1,9
1:3
1:2,1
Percentuale di persone con bisogni di cura
(65+) che utilizzano servizi domiciliari
14,4%
6,3%
17,8%
3,0%
Occupati nel settore socio-sanitario in %
dell’occupazione totale
0,40%
0,98%
1,71%
1,63%
Fonti: Huber et al, 2009; http://interlinks.euro.centre.org
La governance in Austria e Germania
Servizi e strutture residenziali per la cura a lungo termine
Austria
Germania
Accesso al
mercato
Regolazione tramite “Piani
regionali di bisogno e
sviluppo” (politicizzato)
Libero accesso per fornitori di servizi
che corrispondono a criteri definiti
(libero mercato)
Finanziamento
Assegno di cura (tasse federali) +
reddito individuale + assistenza
sociale (regionale)
Assegno di cura (assicurazione di
cura a lungo termine) + reddito
individuale + assistenza sociale
(regionale)
Chi compra?
La P.A. regionale come
compratore chiama in causa il
cliente che contribuisce con il suo
reddito (pensione + assegno di
cura)
Il cliente paga il servizio con la
pensione + assegno di cura ed
eventualmente richiede assistenza
sociale
Fonti: Leichsenring et al, 2010; Rodrigues et al, 2012
La governance in Austria e Germania
Servizi e strutture residenziali per la cura a lungo termine
Austria
Germania
Criteri di qualità
Leggi regionali (personale;
qualità di cura, igiene etc.);
Legge sulla cura infermieristica
(federale); gestione di qualità
interna (volontaria in molte
regioni)
Servizio sanitario delle assicurazioni
sanitari (MDK): 82 criteri di
trasparenza (49 nei servizi
domiciliari); voti da 1 (eccellente) a 5
per qualità di cura, vita sociale,
qualità strutturali, soddisfazione
Controllo e
trasparenza
Ispezione annuale (P.A.
regionale), breve rapporto
interno con raccomandazioni di
miglioramento
Livello federale: Certificato
Nazionale di Qualità (NQZ) per
certificare il sistema qualità
interna (volontario)
Ispezione annuale (MDK):
pubblicazione online dei voti;
ispezione da parte P.A. regionale
Fonti: Leichsenring et al, 2011a; Rodrigues et al, 2012
I cambiamenti nella ‘multi-level governance’:
Germania
• Trasferimento delle competenze in materia di cura a lungo
termine
– Il ruolo cruciale dell’assicurazione di cura e del MDK quale regolatore e
‘compratore’ (contrattazione)
– Il libero mercato richiede trasparenza di qualità
– Abbandono della programmazione sociale (regionale, locale)
– Offerta eccessiva nelle conglomerazioni urbane
– Raddoppiamento (triplicazione) delle procedure di controllo
– Deflusso di personale dalla prassi al controllo
– Mancanza di innovazione e coordinamento
– Ricerca delle alternative da parte degli utenti …
I cambiamenti nella ‘multi-level governance’:
Austria
• Trasferimento delle competenze in materia di cura a lungo
termine dalle regioni al governo federale:
– L’assegno di cura finanziato dal budget federale
• Perdita del potere d’acquisto
– Patti tra lo stato federale e le regioni
• Crisi finanziaria delle regioni e dei comuni
• Il ‘Fondo per la cura a lungo termine’ per salvare regioni e comuni
– Sostegno dei servizi domiciliari, delle famiglie con ‘badanti’ e dei carers
• Mancanza di innovazione e coordinamento
• Ricerca delle alternative da parte degli utenti …
La sussidiarietà “alla rovescia” e le sue
conseguenze – il caso della non-autosufficienza
• La generazione “sandwich”
– Cura dei bambini
– Assistenza agli anziani
• La pressione sociale
– I valori familiari e la mancanza di servizi
• Le opportunità
– Prestazioni in denaro, ad. es. indennità di accompagnamento
– Paesi ravvicinati con redditi bassi e flussi migratori
• La “globalizzazione della cura”
– Badanti quale invenzione della società civile (sic!)
– Una “soluzione” con una data di scadenza?
European Centre for Social Welfare Policy and Research
La reazione delle famiglie alle pretese sociali
Mercato
Stato
Terzo Settore
• “Badanti” da Paesi terzi
• “Globalizzazione” dei
compiti familiari “tradizionali”
Famiglia
European Centre for Social Welfare Policy and Research
Il ritorno della società civile?
• L’innovazione sociale quale nuova parola chiave a livello delle
istituzioni U.E. – “Innovation Union”
• “Innovazioni sociali sono nuove idee (prodotti, servizi e modelli)
che rispondono a bisogni sociali (in modo più efficace) e creano
contemporaneamente nuovi tipi di rapporti sociali
(collaborazioni)” (DG Enterprise and Industry, 2010)
• 2012: European Year of Active and Healthy ageing and Solidarity
between Generations
– European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing
European Centre for Social Welfare Policy and Research
EIP on Active and Healthy Ageing:
le priorità
• Prevenzione, screening, diagnosi
– Azioni di prevenzione, gestione sanitaria personalizzata …
• Cura e cura a lungo termine (‘Cure and Care’)
– Formazione per operatori e familiari, protocolli (case management, multimorbidità, polifarmacia, ‘frailty’, tele-monitoring)
– Integrazione socio-sanitaria
• Invecchiamento attivo e vita indipendente
– Assistenza ad anziani con disturbi cognitivi
– Aumento degli anni di vita indipendente tramite soluzioni aperte e
personalizzate
– Innovazione per l’inclusione sociale delle persone anziane
Fonte: EIP AHA, Steering Group, 2011; http://ec.europa.eu/research/innovation-union
Utilizzare le opportunità …
L’esempio di “Buurtzorg” (Paesi Bassi)
• Contesto: ‘community nurses’ scontenti dell’organizzazione
tradizionale dei servizi domiciliari
• Cura e assistenza nel quartiere (‘Buurtzorg’): centrata sull’utente e la sua attivazione
• Squadre autonome e multiprofessionali con un massimo di 12 per squadra (‘community
nurses’, assistenti geriatrici, assistenti domiciliari, etc.)
• Lavoro in rete con le risorse formali ed informali nel quartiere
• Amministrazione centrale: efficace ed efficiente (ICT)
• Crescita dal 2007 al 2011 da 12 collaboratori a 4.000
• Gestione di qualità orientata ai risultati e trasparenza: alto grado di soddisfazione degli utenti
• Riduzione dei costi del 50% rispetto ai fornitori tradizionali: spese generali, periodi di
assistenza e assenze per malattia ridotti
• Premio per il ‘datore di lavoro dell’anno 2011’ nei Paesi Bassi
Fonte: htttp://interlinks.euro.centre.org
Conclusioni
Verso la ‘network governance’?
Ragione
Meccanismo di
controllo
Beneficio
primario
Scopo del
servizio
Governance
procedurale
legge
regole
trattamento
affidabile
universale
Governance
aziendale
management
programmazione
orientato
all’obiettivo
gruppi target
Governance di
mercato
competizione
contratti
orientato ai costi
costi
Governance di
rete
cultura
co-produzione
flessibile
clienti
Fonte: Considine & Lewis, 2003: 133
Informazione e contatto
• http://interlinks.euro.centre.org
• [email protected]
• www.euro.centre.org
Bibliographia
Considine M & JM Lewis (2003) Bureaucracy, Network or Enterprise? Comparing Models of Governance in Australia,
Britain, the Netherlands and New Zealand, Public Administration Review 63(2): 131-140.
European Centre for Social Welfare Policy and Research (Coordinator) (2010) Measuring Progress: Indicators for
Care Homes. Vienna et al.: European Centre et al.
Huber M, Rodrigues R, Hoffmann F, Gasior K, Marin B (2009) Facts and figures on long-term care. Vienna: European
Centre.
Kazepov Y (ed.) (2010) Rescaling Social Policies: Towards Multilevel Governance. Farnham: Ashgate.
Leichsenring K, Rodrigues R, Ruppe G & M Huber (2009) Long-term care and social services in Austria. National
Report. Vienna/Washington: European Centre/Worldbank.
Leichsenring K, Barnett S & R Rodrigues (2010) Contracting for Quality. Brighton: ESN.
Rodrigues R, Leichsenring K, Schmidt A, Barbabella F & L Trigg (2012) Mapping quality management and public
reporting of LTC in selected European countries. Vienna et al: European Centre/ECAB.
