Lezione n. 8 Arresto e periarresto

S.I.E.C.
CORSO DI AS IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE MULTIDISTRETTUALE
IN AREA CRITICA
Lezione n. 8
Arresto e periarresto
Ecocardiografia nella rianimazione cardiopolmonare
A cura di: Biagio Liccardo
Elemento fondamentale della Rianimazione Cardio-Polmonare (Cardiopulmonary
Resuscitation- CPR), è una corretta sequenza BLSD-ALS per il mantenimento delle funzioni vitali del
paziente in arresto cardio-circolatorio (ACC). Le ultime Linee Guida del 2010 (AHA 2010
Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines) individuano in classe I la sola valutazione clinica, pur
sottolineando la potenzialità dell’ecografia nell’individuazione della causa dell’arresto
cardiocircolatorio (ACC), fondamentale per il miglioramento dell’outcome del paziente,
“AHA 2010 CPR Guidelines. No studies specifically examine the impact of
echocardiography on patient outcomes in cardiac arrest. However, a number of
studies suggest that transthoracic and transesophageal echocardiography have
potential utility in diagnosing treatable causes of cardiac arrest such as cardiac
tamponade, pulmonary embolism, ischemia, and aortic dissection. Transthoracic
or transesophageal echocardiography may be considered to diagnose treatable
causes of cardiac arrest and guide treatment decisions (Class IIb, LOE C).”
Nel paziente con ACC che in particolare presenta alla valutazione del ritmo asistolia/PEA, le
indicazioni internazionali sottolineano l’importanza della diagnosi ed il trattamento della causa
sottostante, potenzialmente reversibile e che spesso rende inefficace le manovre di CPR,
permettendo un netto miglioramento della prognosi del paziente. Così, come suggeriscono le Linee
Guida
“Transthoracic or transesophageal echocardiography may be considered to
diagnose treatable causes of cardiac arrest and guide treatment decisions”
l’ecografia può integrare la raccolta anamnestica, la valutazione obiettiva e l’interpretazione
elettrocardiografica, non solo essendo facilmente disponibile per il medico che ha in cura il paziente
(internista, urgentista, rianimatore o specialista) ma, in pochi secondi e senza la necessità di
sospendere le manovre di RCP, rappresenta uno strumento portatile e versatile, utilizzabile al letto
dell’ammalato (point-of-care), utile nell’individuazione della causa, nell’ottimizzazione e nella
gestione della terapia del malato critico. Permette inoltre una migliore comprensione
S.I.E.C.
CORSO DI AS IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE MULTIDISTRETTUALE
IN AREA CRITICA
dell’emodinamica del paziente e dei meccanismi elettromeccanici che sostengono l’ACC,
permettendo di confermare o escludere le diverse cause etiologiche.
Il primo step dell’esame ecografico può essere la ricerca di attività meccanica cardiaca.
L’ecocardiografia nel PEA( pulseless electrical activity) permette di discriminare il vero-PEA (la
dissociazione elettro-meccanica caratterizzata dalla presenza di attività elettrica all’ECG in assenza
di attività meccanica cardiaca) dallo pseudo-PEA (presenza di attività meccanica in assenza di polso),
condizioni distinguibili solo attraverso l’utilizzo dell’ecografia. In tre studi prospettici, l’assenza di
attività meccanica in paziente in arresto cardiaco era altamente predittiva della non ripresa della
circolazione spontanea (ROSC), giustificando così l’interruzione dopo il tempo stabilito delle
manovre rianimatorie.
Diversi sono i protocolli della CPR nei ritmi defibrillabili (FV/TV senza polso) e nei non defibrillabili
(PEA e asistolia) e di conseguenza diverso è l’inserimento dell’ecografia nell’ambito delle diverse
sequenze. Elemento fondamentale comune è che l’inserimento dell’ecografia nella CPR non
interferisca con le normali manovre rianimatorie.
S.I.E.C.
CORSO DI AS IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE MULTIDISTRETTUALE
IN AREA CRITICA
Nel primo caso, in accordo con le Linee Guida ACLS, la priorità è quella di erogare lo shock quanto
prima e contemporaneamente di mantenere le funzioni vitali del paziente attraverso le
compressioni toraciche esterne e la’assistenza ventilatoria; pertanto in questi casi l’ecografia da
protocollo rientra solo a partire dal sesto ciclo, in quanto l’unico strumento diagnostico-terapeutico
è il defibrillatore e l’erogazione dello shock.
Diversa è la situazione dei ritmi non defibrillabili (PEA o asistolia). L’esecuzione dell’ecografia si può
integrare bene nelle manovre di rianimazione, non ostacolando e non prolungando i tempi di
sospensione dal massaggio (preferibile l’approccio sottocostale), solo qualora l’esecutore
dell’esame sia adeguatamente formato ed abbia una preparazione specifica e l’equipe rianimatoria
sia adeguatamente preparata nell’integrare in maniera sincrona sia l’esecutore dell’ecografia che
l’interpretazione delle immagini.
S.I.E.C.
CORSO DI AS IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE MULTIDISTRETTUALE
IN AREA CRITICA
Il Focused echocardiographic evaluation in resuscitation managment (FEER) è un esempio di
algoritmi proposti per medici d’urgenza.
Durante la CPR è fondamentale distinguere il vero-PEA dallo pseudo-PEA e si è visto che la
valutazione del polso periferico è una stima troppo imprecisa della funzione meccanica miocardica.
È pertanto fondamentale una diagnosi ecografica volta ad individuare la reale dissociazione
elettromeccanica senza movimenti delle pareti cardiache (vero-PEA) dallo pseudo-PEA. Nel Focused
echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation (FEEL), il 75% dei PEA
diagnosticati clinicamente nei dipartimenti di emergenza presenta un movimento misconosciuto di
parete ed il 35% dei pazienti in asistolia evidenzia una residua contrattilità di parete; in entrambi i
casi la presenza di attività meccanica si associa ad un aumento della sopravvivenza.
Il pseduo-PEA può essere sostenuto da diverse cause reversibili (5H e 5T) e l’ecografia è in grado di
individuarne 5 su 10 (vedi tabella): il tamponamento cardiaco, l’ipovolemia, la severa disfunzione
ventricolare sinistra (infarto del miocardio), il cuore polmonare acuto (embolia polmonare), lo
pneumotorace iperteso. Inoltre non è necessario la valutazione dello specialistica in quanto tutte
queste condizioni per determinare arresto cardiaco devono essere molto severe e quindi
determinare dei pattern ecografici facilmente riconoscibili.
In conclusione l’ecografia durante CPR potenzia la capacità diagnostica del medico in quanto
è in grado di identificare le cause reversibili di PEA, distinguere il pseudo-PEA dal vero-PEA e
migliorare la qualità dell’ACLS e l’oucome dei pazienti.
S.I.E.C.
CORSO DI AS IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE MULTIDISTRETTUALE
IN AREA CRITICA
Cause trattabili di arresto cardio-circolatorio
5H
5T
Hypoxia
Tamponade cardiac
Hypovolemia
Thromboembolism pulmonary
Hypo/Hyperkaliemia
Thrombus in coronary artery
Hyperacidosis
Tensive pneumothorax
Hypotermia
Toxics
In corsivo le cause identificabili attraverso l’utilizzo dell’ecografia
Sindromi ecografiche (caratteristiche ecografiche maggiori)
Embolia polmonare
Ventricolo destro di dimensioni maggiori del
ventricolo sinistro
Ipovolemia
Ventricolo sinistro piccolo ed ipercinetico, vena
cava inferiore piccola ed collassabile
Tamponamento cardiaco
Versamento
pericardico
associato
a
compressione delle camere cardiache destre
(atrio e ventricolo destro) e in una fase avanzata
atrio e ventricolo sinistro (velocità con cui si
accumula il liquido, indipendentemente dalla
quantità)
Infarto del miocardio
Severa
disfunzione
della
contrattilità
ventricolare sinistra
Pneumotorace
Presenza di sliding, linee B e lung pulse
escludono lo PNX
BIBLIOGRAFIA
-
-
-
-
-
Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting:A Consensus Statement of the
American Society ofEchocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am
Soc Echocardiogr 2010;23:1225-30
S. Price et al. Peri-resuscitation echocardiography: Training the novice practitioner .
Resuscitation 81 (2010) 1534–153.)
C Hayhurstb et al. An evaluation of echo in life support (ELS): is it feasible? What does it add?.
Emerg Med J 2011;28:119e121.
D.F. Niendorff et al. Rapid cardiac ultrasound of inpatients suffering PEA arrest performed
by nonexpert sonographers. Resuscitation 67 (2005) 81–87
Achikam Oren-Grinberg et al. Focused Critical Care Echocardiography. Crit Care Med
2013;41:2618–2626
S.I.E.C.
CORSO DI AS IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE MULTIDISTRETTUALE
IN AREA CRITICA
-
-
-
-
-
Robert J. Myerburg et al. Pulseless Electric Activity: Definition, Causes, Mechanisms,
Management, and Research Priorities for the Next Decade: Report From a National Heart,
Lung, and Blood Institute Workshop. Circulation. 2013;128:2532-2541.
Gabriele Via et al. International Evidence-Based Recommendations for Focused Cardiac
Ultrasound. J. Am Soc Echocardiogr 2014; Volume 27 Number 7. 683e 1-25
Breitkreutz R, et al. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
concept of an advanced life support conformed algorithm. Crit Care Med 2007;35:S150-61.
Breitkreutz R et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and periresuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010;81: 1527-33.
Prosen G et al . Impact of modified treatment in echocardiographically confirmed pseudopulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest patients with constant end-tidal
carbon dioxide pressure during compression pauses. J Int Med Res 2010;38:1458-67.