n 26° 2013 numero newsletter

Numero 26°/2013
Tumore del colon ed amianto: rassegna della letteratura
I primi casi di fibrosi polmonare da amianto, secondo Selikoff e Lee, sono stati descritti
all'inizio del l900 (Selikoff e Lee, l97B). Nel l924 venne descritta la fibrosi polmonare
dovuta ad inalazione di polveri di amianto: essa fu chiamata "pneumoconiosi da amianto"
(Cooke, 1924), e in seguito nel1927 "asbestosi" (che è il termine attualmente in uso)
(Cooke, 1927).
Una prima descrizione e introduzione della parola mesotelioma fu opera di Klemperer e
Rabin (1931). E'soltanto nel 1960 che Wagner, Sleggs e Marchants descrivono 33 casi di
mesotelioma della pleura associati ad esposizione ad amianto (Wagner et al, 196O).
Il problema degli effetti sanitari dell'esposizione ad amianto era noto in Italia fin dagli
inizi del'9O0.
A dimostrazione di ciò basti ricordare i dati essenziali della relazione del Professor Enrico
Vigliani nella conferenza del 1964, promossa dall’Accademia delle Scienze di New York, i
cui atti furono pubblicati nel 1965 nel volume 132 degli Annali dell'Accademia delle
Scienze di New York.
In Italia, riferiva il Professor Vigliani, gli effetti patologici dovuti all'inalazione di fibre
dell'amianto furono osservati per la prima volta da Scarpa nel l9O8 (Vigliani et al, 1965).
In un suo lavoro presentato al XVII Congresso Internazionale di Medicina Interna, egli
evidenziò che molti lavoratori delle industrie tessili in cui veniva usato asbesto avevano
un'attesa di vita inferiore a causa del loro decadimento fisico e della tisi. Fu solo
comunque nel 1930 che Lovisetto e Mussa pubblicarono i risultati di uno studio clinico e
radiologico sull'asbestosi. Nel 1939 Mottura pubblicò le osservazioni autoptiche ed
istopatologiche di due casi di severe asbestosi. Nel 1940 Vigliani condusse un'indagine
clinica ed ambientale in 4 industrie tessili dell'asbesto (un'indagine simile a quella
pubblicata 2 anni prima da Dreesen, Dalla Valle e collaboratori negli Stati Uniti). In quello
studio furono esaminati clinicamente 442 lavoratori e di essi 353 furono sottoposti anche a
radiografia: furono diagnosticati 76 casi di asbestosi delle quali 4O si trovavano ad uno
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stadio moderato o avanzato. A seguito dei risultati di tale indagine fu proposto una
concentrazione ambientale massima accettabile di 2OO fflcc.
I risultati delle segnalazioni di casi di asbestosi, di neoplasie del polmone e di mesoteliomi
della pleura e del peritoneo e di altri tumori associati all'esposizione ad asbesto, e più in
generale i risultati dell'incidenza di queste patologie in popolazioni esposte ad asbesto
professionalmente o ambientalmente, furono presentati nella conferenza di New York nel
1964. Quelle relazioni rappresentavano i risultati di studi su larga scala avviati in vari
paesi europei, del Nord America del sud Africa del Giappone e di altri ancora a partire
dagli anni'4O e '5O'
Da allora, resoconti casistici, indagini epidemiologiche su popolazioni esposte e ricerche
sperimentali, hanno inconfutabilmente dimostrato I’ azione cancerogena dell'amianto.
Come già detto, esso provoca nell'uomo carcinomi del polmone e, a carico della pleura,
del peritoneo e del pericardio causa un tumore che prima della diffusione dell'amianto era
rarissimo, anzi, si può dire, sconosciuto: il mesotelioma' Esso determina inoltre un
aumento dell'incidenza di carcinomi dell'orofaringe, del laringe, dell'esofago, del colonretto, delle vie biliari, del pancreas e del rene (Selikoff e Lee, 1978; Selikoff e Seidman,
1991; Lemen,2OO5).
Molto si è discusso e sono state condotte molte ricerche sulla correlazione fra dimensione
(lunghezza e diametro) delle fibre di amianto ed effetti fibrogeni e cancerogeni di questo
minerale. L'unica conclusione prudente è che non vi sono prove sicure che tale
correlazione esista (Selikoff e Lee, 1978).
E' stato ritenuto, e ancora si ritiene da parte di molti, che il potere cancerogeno vari a
seconda del tipo di amianto, in particolare gli anfiboli (quali crocidolite, amosite,
antofillite) siano di gran lunga più pericolosi del serpentino (crisotilo).
I risultati dei saggi sperimentali condotti presso il Centro di Ricerca sul Cancro (CRC)
Cesare Maltoni della Fondazione Europea di Oncologia e Scienze Ambientali,
contraddicono questo assunto: infatti, le differenze del potere oncogeno dei vari tipi di
amianto, soprattutto quelli più commercializzati, appaiono sperimentalmente molto
limitate (Maltoni e Minardi 199O; Soffritti et al. 2OO3 e 2OO4). Nasce il sospetto che I’
enfasi che sempre è stata data a queste differenze sia dovuta al tentativo di assolvere
parzialmente il crisotilo, che è il tipo di amianto commercialmente più importante
(Harington 1991 )
Fin dagli anni '6O era noto che I’ esposizione ad amianto determinasse un aumento del
rischio di tumore maligno del tratto gastrointestinale.
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In specifico, in uno studio di Selikoff et al. (1964) fu riportata una mortalità per tumori
dello stomaco e del colon-retto 3 volte superiore rispetto a quella attesa1. Selikoff (1977)
riportò successivamente un aumento della mortalità per t umori del colon in una coorte di
632 coibentatori dello Stato del New Yersey e di New York (23 osservati Vs 7,64 attesi;
SMR 3,Ol). In uno studio molto più ampio, condotto su l7.8OO coibentatori esposti ad
amianto, Selikoff et al. (1979) riportarono ancora un aumento della mortalità per tumori
del colon-retto (SMR 1,52; C.I.: I,16 - 1,97). Nel successivo aggiornamento dei dati della
stessa casistica (Selikoff e Seidman, 1991), il rapporto tra i decessi osservati e quelli attesi
per cancro del colon era di 1,37.
Sempre negli anni '7O, altri autori hanno ottenuto risultati simili sulla base di studi di
coorte condotti su lavoratori esposti ad amianto in vari paesi (Elmes e Simpson, l971;
Kogan et al., 1972).
In uno studio caso-controllo condotto fra addetti alla manutenzione di condutture e
caldaie, fu riportato un rischio relativo di decessi per tumori del colon di 1O,7 (Vineis et
aI., 1993). In un'indagine condotta in Polonia alla fine degli anni '9O, su una coorte di
1526 lavoratori dell'industria di cemento-amianto, residenti in prossimità della fabbrica, fu
osservato un aumento statisticamente significativo della mortalità per tumori del colon
(Szeszenia-Dabrowska et al., 1998).
Nel 1985 la Newhouse in uno studio sui lavoratori della coibentazione riporta che il
rischio di cancro del polmone era di 2,5 e quello di tumori dell’apparato digerente pari a
1,4 (basato su 67 casi osservati), mentre Peto e coll nel 1985 su lavoratori esposti in
diverse occupazioni ritrovano un rischio per il polmone pari a 3,1 nei maschi e 2,1 nelle
femmine e per i tumori dell’apparato digerente pari a 1,3 in entrambi i sessi (basato su 24
casi nei maschi e 15 nelle femmine).
Nello stesso anno gli studi di Kolonel e coll e di Sanden e coll. evidenziano un rischio
doppio di tumori del tratto digerente nei lavoratori dei cantieri navali.
Il lavoro di Liddeel e coll (1984) sui lavoratori delle miniere di amianto crisototilo del
Quebec è stato uno dei pochi a studiare come cambia il rischio di tumori intestinali in base
alla dose e conclude indicando che per valutare se l’amianto è associato ad u rischio
elevato di tumori dell’apparato digerente occorre indagare realtà in cui vi sia un effettivo
riscontro di un rischio elevato di carcinoma polmonare, altrimenti si potrebbe concludere
per una mancanza di effetto mentre invece sussiste una relazione causale.
Studio condotto su 632 operai che avevano lavorato per più di 20 anni a contatto con l’amianto. Lo studio
riportava 17 decessi per tumori del colon-retto contro i 5,2 attesi con un SMR di 3.27.
1
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Nel 1986 Seidman e coll studiano i lavoratori della fabbrica di Paterson nel New Jersey,
che forniva materiali per coibentazione alla marina fra i quali si contarono 52 decessi per
carcinoma polmonare contro 10,1 attesi, 4 decessi per tumori delle prime vie aerodigestive
contro 1,6 attesi, 4 per tumori gastrici contro 1,4 attesi, 11 per tumori intestinali (colon e
retto) contro 3,7 attesi:
La dimostrazione della plausibilità biologica relativa alla capacità delle fibre di amianto di
attraversare la mucosa gastrointestinale dell'uomo attraverso il canale alimentare, fu
dimostrata da Cook e Olson (1979), allorché questi autori furono in grado di evidenziare
che nel sedimento delle urine di lavoratori esposti erano presenti fibre anfiboliche. Inoltre.
fibre di amianto e corpi di asbesto sono stati ritrovati in tessuti prelevati da tumori del
colon in lavoratori esposti (Ehrlich et al.,1991).
Nel 1998 una revisione della letteratura condotta da Frumkin e Berlin sull’America
Journal Industrial Medicine, analizzando congiuntamente gli studi in cui il rischio di
carcinoma polmonare era superiore a due, ha confermato che il rischio di tumori
dell’apparato digerente era significativamente superiore nei lavoratori dell’amianto
rispetto alla popolazione generale (Rischio relativo = 1,61).
Nel 1989 l'Organizzazione Mondiale della Sanità revisionò i dati della letteratura inerenti i
tumori del tratto gastrointestinale correlati all'esposizione ad amianto, nella quale fu
concluso che "nell'insieme, sembra che ci sia una correlazione tra esposizione ad amianto
e rischio di tumore polmonare e tumore gastrointestinale, e che tale correlazione non è
dovuta al caso" (WHO, 1989).
A seguito delle evidenze epidemiologiche segna-late negli anni '7O, all'inizio degli anni
'8O fu programmato dal National Toxicolos/ Program americano uno studio sperimentale
di cancerogenicità a lungo termine condotto su ratti Fisher 344/N, maschi e femmine,
esposti a fibre di amianto crisotilo somministrate attraverso il cibo. Tale studio evidenziò
un aumento dell'incidenza di polipi adenomatosi dell'intestino nei maschi trattati (4%
rispetto a A,6/" negli animali di controllo). Tale risultato, seppur non statisticamente
significativo, venne ritenuto di particolare importanza data la rarità dell'insorgenza
spontanea di adenomi del colon in questo ceppo di ratti (Haseman, 1983). Si deve inoltre
ricordare che i polipi adenomatosi dell'intestino sono ritenuti i precursori dei tumori
maligni del tratto gastrointestinale, in particolare del colon-retto (Morson, 1984).
La rarità dell'incidenza di polipi adenomatosi nei ratti Fisher ed il fatto che tali polipi siano
precursori dei tumori maligni, affermano gli autori, depongono per la conclusione che gli
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effetti osservati nel suddetto studio a lungo termine non si possano ritenere dovuti
solamente al caso.
Già dal 1960, gli studi epidemiologici suggerivano la presenza di una correlazione fra
l’esposizione ad amianto e sviluppo di neoplasie dell'esofago, stomaco e intestino
(Selikoff 1964; Enterline lg65; Hammond 1965). Alcune indagini epidemiologiche hanno
inoltre sottolineato come, dopo il mesotelioma e il carcinoma polmonare, le patologie
neoplastiche più comunemente associabili all'esposizione ad amianto, siano i tumori del
tratto gastrointestinale (Mancuso e EI-Attar 1967; Selikoff 1974).
Uno studio di meta-analisi condotto presso il National Cancer Institute del governo
americano raccogliendo la letterata disponibile fino al 1974, concludeva che "l'aumento
dell'esposizione all'amianto per via inalatoria, conduce ad un aumento delle patologie
neoplastiche dell'apparato digerente" (Schneiderman, 1974).
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO = World Health Organization), dopo aver
valutato diversi studi che dimostrano l'associazione fra tumori del tratto gastrointestinale
ed esposizione ad amianto, conclude che "nel complesso, sembra esservi una correlazione
fra i tassi per il carcinoma polmonare e gastrointestinale in coorti di lavoratori [esposti ad
amianto] non dovuta al caso" (WHO, 1989). Il Dipartimento della Salute, Educazione e
del Welfare degli Stati Uniti ha infine concluso che passate esposizioni ad amianto
possono risultare in un eccesso di carcinomi gastrointestinali (Richmond, 1978; Califano,
1978).
Da un riesame, effettuato nel 1988, di 5 casi di doppia neoplasia primaria polmonare e
gastrica occorsi in lavoratori giapponesi, è stato possibile ricostruire, per 3 di essi, una
pregressa esposizione ad amianto. All'analisi autoptica inoltre, è stato ritrovato nei
polmoni dei lavoratori un alto livello di concentrazione di fibre di amianto ciò suggerisce
una possibile associazione fra l’esposizione subita e la doppia patologia neoplastica
insorta (Kishimoto, 1988).
In una serie di 35 casi di carcinomi primari multipli analizzati, dallo stesso gruppo di
autori, 25 furono ricondotti ad una esposizione ad amianto e la maggioranza di questi
erano rappresentati da carcinomi polmonari e gastrici (Lemen, 2005). In un successivo
ampliamento dell'indagine, su 1O ulteriori casi di doppia neoplasia primaria polmonare e
gastrica, è stato rilevato che in 5 casi le due patologie si sono sviluppate
contemporaneamente, mentre negli altri 5 casi il tumore polmonare è
insorto in epoca successiva ad intervento chirurgico per la resezione della neoplasia
gastrica (Kishimoto e Shimamoto, l99O).
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L'indagine condotta dal gruppo di ricercatori del Mount Sinai Medical Hospital guidato
dal Professor Selikoff su una coorte di 17800 coibentatori dei cantieri navali di New York,
ha evidenziato un aumento statisticamente significativo dei carcinomi dell'esofago,
stomaco e intestino. Contro i 136 casi attesi, sono stati osservate 189 neoplasie
dell'apparato gastrointestinale con un fattore di rischio pari a 1,39.
Helrich, Gordon e Dikman (1991) hanno registrato nei loro studi epidemiologici un
incremento dell'incidenza dei carcinomi del colon in lavoratori esposti all'amianto. In
particolare sono state osservate fibre di amianto nella parete della mucosa del colon e
spesso strettamente associate al tessuto tumorale.
Uno studio significativo è stato condotto su un piccolo gruppo di occupati nella
manutenzione e conduzione di un faro in Norvegia esposti ad amianto in seguito alla
contaminazione dell'acqua da bere con alte concentrazioni di fibre del minerale. La
cisterna adibita allo stoccaggio dell'acqua per uso alimentare raccoglieva acqua piovana
dai tetti degli edifici circostanti realizzati con manufatti in cemento-amianto.
Sono stati rilevati 11 casi di tumori del tratto gastrointestinale contro un numero di attesi
inferiore a 5 (Andersen, 1994). Il dato assume ulteriore rilevanza se si considera che i casi
sono stati registrati in un periodo di tempo in cui I’ incidenza di carcinomi dell'apparato
digerente in Norvegia erano in calo (Maartrnann-Moe e Hartveit, 1985).
Un aumento significativo dell'incidenza di cancro del colon destro è stato riscontrato in
lavoratori del cemento e cemento-amianto di Lund in Svezia (Jakobsson, 1994).
Sempre nel 1994 viene pubblicata da Hama e coll una meta-analisi di 20 diversi suti di
coorte per i quali erano disponibili gli SMR. Il principali risultati di questa meta-analisi
erano dati dal fatto che vi sono un SMR differente fra i soggetti esposti agli anfiboli e
quelli esposti al crisotilo, che l’SMR del carcinoma colon-rettale era più elevato nelle
coorti in cui era presente un maggiore tasso di decessi per mesotelioma.
Nel 1997 il ha condotto uno studio negli Stati Uniti analizzando i certificati di morte di 28
stati dell'Unione dal 1979 al 1990. L'indagine è stata effettuata isolando i certificati di
decesso di 12 gruppi occupazionali per i quali era stata evidenziato un elevato rapporto di
mortalità proporzionale per mesotelioma. Un aumento apprezzabile e statisticamente
significativo è stato riportato per neoplasie dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino
(Kang, 1997).
Recentemente l’analisi dei dati raccolti nel registro dei tumori dell'apparato digerente di
una fabbrica francese di produzione di tessuti ignifughi e materiale di frizione, ha
evidenziato un aumento statisticamente significativo rispetto all'attesa di mesoteliomi
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peritoneali e di tumori del tratto gastrointestinale. L'analisi del dato ha condotto gli autori
alla conclusione che vi era una sufficiente evidenza per suggerire una relazione fra
esposizione occupazionale ad amianto e un aumento del rischio di sviluppare neoplasie del
tratto gastrointestinale. È stato inoltre sottolineato che I’ intensità della esposizione appare
essere un fattore più importante della durata della stessa (De la Provote,2OO2).
Un recente studio condotto da Mark Cullen dell’Università di Yale e pubblicato
sull’American Journal of Epidemiology dimostra che il rischio di tumore del colon-retto è
aumentato nei lavoratori esposti all’amianto.
Lo studio ha analizzato
circa 4.000
lavoratori esposti concludendo per un aumento del rischio relativo del 36% superiore a
quello della popolazione di controllo. Tale rischio raggiunge il 54% nei lavoratori che
presentavano anche placche pleuriche.
Qui di seguito sono riportati, infine, i più recenti studi scientifici che riconoscono
l’esistenza di un rapporto causale fra adenocarcinoma del colon-sigma-retti e l’esposizione
all’amianto o che comunque sostengono che l’esposizione all’amianto aumenta il rischio
dell’insorgenza del carcinoma del colon.
1) Jakobsson k, Albin M. Hagman L: Asbestos, cement and cancer in the right part of
colon” in Occup Environ Med 1994, Aug; 51 (8): 576 che evidenzia un aumento
della incidenza di tumori della parte destra del colon fra i lavoratori del cementoamianto;
2) AA vari: “Evidence for excess colorectal cancer incidence among asbestos –
exposed men in the beta-carotene and retinol efficacy Trial” in American Journal
of Epidemiology – vol. 162, n° 9; : I dati suggeriscono che il rischio per tumore del
colon-retto è aumentato fra gli uomini esposti professionalmente ad asbesto, in
particolare in quei soggetti in cui sono stati rilevate radiograficamente segni di
patologie non-maligne amianto correlate;
3) Neri S, Bongioni M, Gambuzza g, Melosi A, Biomndi L, Avataggiato G, Blunda P,
Antonelli A: “Un caso di tumore del colon in un soggetto professionalmente
esposto ad amianto, oli minerali e fumi di combustione “
4) “Il tumore colonrettale: asbesto aumenta il rischio negli uomini” Am. J.
Epidemiuol 2005: 162: 868-78;
5) Garabrant DH, Peters RK, Homa DM: “Asbestos and colon cancer: lack of
association in a large case control study” Am J Epidemiol 1992, Apr 15; 135 (8):
843-53
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6) Goldberg Ms, Parent ME, Siemiatucki J, Desy M, Nadon L, Richard L, Lakhani R,
Latreille B, Valois MF: “A case–control study of the relationship between the risk
of colon cancer in men and exposure to occupational agents” Am J Ind Med 2001
jun, 39(6); 531-46. Su 497 casi di tumore del colon riportano per l’amianto un
OR di 2.1.
7) Goodfellow PB, Brown Sr, Hosie KB, Feeley K: “Squamous cell carcinoma of the
colon in an asbestos worker” Eur J Surg Oncol 1999 Dec, 25(6):632-3
8) Homa Dm, Gabrant DH, Gillespie BW: “A meta-analysis of colorectal cancer and
asbestos exposure” Am J Epidemiol 1994 Jun 15; 139 (12) 1210-22
9) Arbman G, Axelson O, Friedriksson M, Nilsson E, Sjoidahl R: “Do occupational
factors influence the risk of colon and rectal cancer in different ways?” J. Cancer
1993 Nov 1, 72 (9): 2543-9;
10) Gerhardsson de Verdier M, Plato N. Steineck G, Peters JM: “Occupational
exposure and cancer of the colon and rectum” in Am j Ind Med 1992, 22 (3): 291303. Studio condotto in Svezia su 569 casi con rischio relative per I lavoratori
esposti all’amianto di 1.8.
11) Fang R, Le N, Bnad P: “Identification of occupational cancer risks in British
Columbia, Canada: a population-based case-control study of 1155 cases of colon
cancer: “Int J Environ res Public Health 2011, oct 8 (19), 3821-43 in cui viene
rilevato un cesso per tumore del colon in diverse occupazioni ed in particolare in
quelle in cui vi è stata esposizione all’amianto;
12) Hogstedt C, Jansson C, Hugosson M, Tinnerberg H, Gustavsson P: “Cancer
incidence in a cohort of Swedish chimney sweeps, 1958-200&” in Am J Public
Health 2013, sep, 103 (9); 1708-14 che su 813 tumori primari rilevano un
significativo aumento del SIRs per tumore del colon, della pleura, e dell’
adenocarcinoma polmonare:
13) De la Provotè S. et coll: “Exposition professionnelle à l’amiante et risqué de
cancer digestif: approche retrospective dans une population professionnellement
exposée issue d’une entreprise du department du Calvados” che conclude che sulla
base dei dati espositivi e di incidenza, lo studio dimostra nella popolazione
industrial seguita nel periodo 1978-1992 una associazione positive fra esposizione
professionale all’amianto e rischio di tumori digestive, in particolare del colonretto.
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Ricordiamo che più recentemente lo IARC nella revisione degli studi e delle
classificazioni per la pubblicazione della monografia numero 100 ha concluso che “Il
Gruppo di lavoro classifica l'evidenza di una associazione fra asbesto e tumore colonrettale come “limitata”, sebbene i membri siano stati equamente divisi; la prova è stata
abbastanza forte da giustificare la classificazione come “sufficiente”.
Tutta la documentazione citata può essere richiesta alla Consulenza MedicoLegale Nazionale via e-mail all’indirizzo
[email protected],
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