EPATITI generale

Epatiti Virali
“Infettive”
Epatiti
Virali
“Siero”
Trasmesse
E
per via enterica
A
NANB
trasmissione
C parenterale
B D
F, G,
? altre
Epatiti virali
Tipi di epatiti
A
Sorgente del
virus
feci
B
sangue/
Via di
fecale-orale percutanea
permucosa
transmissione
Cronica
infezione
Prevenzione
no
si
pre/postpre/postesposizione
esposizione
immunizzazione immunizzazione
C
sangue
D
sangue
percutanea percutanea
permucosa permucosa
si
si
E
feci
fecale-orale
no
blood donor
Acqua pulita
screening;
exposure da bere
risk behavior immunization;
modification risk behavior
modification
Infezioni da epatiti virali negli Stati Uniti
Acute infections
(x 1000)/year*
Fulminant
deaths/year
Chronic
infections
Chronic liver disease
deaths/year
HAV
HBV
HCV
HDV
125-200
140-320
35-180
6-13
100
150
?
35
0
1-1.25
million
3.5
million
70,000
5,000
8-10,000
1,000
0
* Range based on estimated annual incidence, 1984-1994.
Virus Epatite A
Epatite A
• RNA Picornavirus
– Un solo serotipo nel mondo
– Malattia acuta infezione
asintomatica
• NO infezione cronica
– In risposta all’infezione si
sviluppano anticorpi che
conferiscono immunitá per tutta la
vita.
Epatite A – Aspetti clinici
• Periodo di incubazione:
in media 30g
Range 15-50 gg
• Incidenza per etá:
< 6 yrs
6 – 14 yrs
> 14 yrs
<10%
40%-50%
70%-80%
• Rare Complicazioni:
Epatiti fulminanti
• cronicitá:
Nessuna
Epatite Colestatica
SINTOMI
• 2-15 gg prima della comparsa dell’ ittero
possono presentarsi: anoressia, nausea,
artralgie, mialgie cefalea, astenia, intolleranza al
fumo di sigaretta.
• Aumento delle trasaminasi ALT, AST fino a 500200 UI
• Febbricola frequente nell’HAV, rush cutaneo
frequente nell’ HBV (deposizione extraepatica di
HBsAg ed anti-HBS)
• Ittero e bilirubinemia, calo pnderale di 2-4 Kg,
splenomegalia, epatomegalia, sonnolenza
(epatite fulminante)
VIRUS A
• Produzione di anti HAV.IgM : fase precoce
• Anti HAV IgG fase tardive, persitente a
vita
• Nel 90% dei casi la malattia decorre in
forma sublinica raramente si fulminante
(1,5-2%)
• La fase acuta è di 15-30gg, NO cronicità
• NON esiste lo stato di portatore cronico di
Virus A né nel sangue né nelle feci
• Infezione orale- vena porta- fegato –
necrosi degli epatociti
• Terapia
– Riposo a letto
– Polivitaminici
– Infusioni di liquidi e glucosio
Distribuzione geografica di infezioni da HAV
Casi di Epatite A
45
1995: Vaccine Licensed
40
1996: ACIP recommendations
Rate per 100,000
35
30
1999 ACIP
recommendations
25
20
15
10
5
0
52
56
60
64
68
72
76
Year
Source: NNDSS, CDC
80
84
88
92
96 2002
• Esistono due vaccini anti-epatite A analoghi
– Virus epatico A coltivato in vitro inattivato con
formalina ed adsorbito su idrossido di alluminio
• Immunogenici, sicuri, stabili e protettivi
• Somministrazione
– Tempo 0, immunizzazione di base richiamo dopo 6
mesi
– Somm tempo 0 e dopo 30gg. Richiamo dopo 6-12
mesi
• Il vaccino provoca la comparsa di anti-HAV che
perdura per anni
Eventi nella infezione da Epatite A
Segni clinici
Infezione
ALT
Risposta
IgM
IgG
Viremia
HAV nelle feci
0
1
2
3
4
5
6
7
Settimane
8
9
10
11
12
13
Fluidi biologici
Concentrazione di virus Epatite A
Nei fluidi biologici
Feci
Siero
Saliva
Urine
100
102
104
106
Dose infettiva per mL
Source:
Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22
J Infect Dis 1989;160:887-890
108
1010
Trasmissione del virus epatite A
• Oro-fecale
• Contatto intimo
• Acqua e cibo
contaminati
(e.g., infected food
handlers)
• Sangue (rara)
(e.g., injecting drug use,
transfusion)
Risk Factors Associated with
Reported Hepatitis A,
1990-2000, United States
Sexual or
Household
Contact 14%
Unknown
46%
International
travel 5%
Men who have
sex with men
10%
Injection drug use
6%
Child/employee in
day-care 2%
Other Contact
8%
Contact of daycare
child/employee
6%
Source: NNDSS/VHSP
Food- or
waterborne
outbreak 4%
Prevenzione dell’epatite A
•
•
•
•
Vaccinazione (pre-esposizione)
Immunoglobuline
Una buona igiene
Acqua pulita, evitare cibi contaminati
Prevenzione Epatite A – Immunoglobuline
• Prima dell’esposizione
– Viaggiatori in zone ad alta od
intermedia endemia per HAV–
Post-esposizione (entro 14 gironi)
Routine
– Contatti intimi o casalinghi.
Altre situazioni
– intituzionsi(e.g., day care centers)
– Altre fonti di esposizione per es
cibo prepaprato da persone con
l’infezione)
Durata dellaprotezione dopo
vaccino contro epatite A
• Persistenza dell’anticorpo
– Almeno 5-8 anni (adulti e bambini)
• Efficacia
– Non esistono casi in bambini a 5-6 anni
dalla vaccinazione
• Modelli matematici sul declino del titolo
anticorpale suggeriscono un effetto
protettivo per almeno 20 anni.
• Contributo della memoria cellulare.
Virus della Epatite B
HBV
- Hepadna virus, DNA doppia elica
- Citopatico immunomediato
- Codifica per vari Ag:
HBsAg, HBc/eAg, HBxAg, DNAp
- Stimola Ab:
anti-HBc Igm/IgG, Anti HbeAg,
anti HBsAg*
Incidenza Acuta:
3 casi su 100.000 ab. / anno
Prevalenza Cronica:
< 2%
Periodo di Incubazione:
Medio 60 gg (45-180 gg)
Mortalita’ acuta:
0.5%-1%
Cronicizzazione:
- <5 aa,
- >5 aa,
30%-90%
2%-10%
Parametri di infezione
•
•
•
•
HBsAg (surface) è dosabile nel sangue
Aumento transaminasi
Ittero e sintomi clinici per 40-60 gg
Anti-HBs è dosabile nella convalescenza e
persite per tutta la vita conferendo immunità
• HBcAg (core) non è dosabile in circolo
• Anti-HBc-IgM precoce- moltiplicazione del virus
• antiHBc-IgG basso titolo per anni NON è indice
di replicazione in atto
• HBeAg è solubile presente 7gg dopo
HBsAg . Indica replicazione attiva in atto
alto rischio di infezione (sperma, bile
saliva).
• AntiHeAG e HBsAg = remissione
• Persitenza di HBeAg e HBsAg=
cronicizzazione
• HBV-DNA (DNA del virus B)è il marcatore
più specifico di replicazione
Prevalenza Globale dell’ HBV
3.398.598 immigranti in Italia da paesi non EU
HBsAg + prevalenza 3.3-6.9%
Prevalenza di HBsAg nei
paesi di origine
> 8% - Alta
876.295 
2-7% - Intermedia
2.506.789  HBsAg+ 2-7%:
<2% - Bassa
HBsAg+ 8 - 15%:
70.103 – 131.444
50.136-175.475
Caritas Migrantes 31/12/2006 . Elaborazioni su dati del Ministero dell’Interno
WHO: Department of Communicable Diseases Surveillance and response 2002; CSR/LYO/2002.2 Hepatitis B
Epidemiologia HBV in Italia
Incidenza HBV in Italia
EPATITE ACUTA-HBV
Epatite acuta HBV con guarigione
Protettive
Diagnostiche
Epatite Acuta HBV
DIAGNOSI
• HBsAg: positivo
• HBeAg: positivo
• HBV-DNA: positivo
• anti-HBcAg IgM positivo (contagio recente!)
Storia naturale della Infezione da HBV
98% Adulti
20-30% bambini< 5 anni
10% Materno-fetale e perinatale
< 6 mesi
Infezione
acuta
HBsAg +
> 6 mesi
Portatore
Immunotollerante
HBsAg +
Portatore
Inattivo
HBsAg +
Risoluzione:
HBsAg –
anti-HBsAg+
Infezione
Cronica
HBsAg +
Epatite Cronica
HBsAg +
Outcome of acute infection: resolution
Acute
infection
HBsAg +
98% Adults
20-30% Children < 5 years
10% Materno-fetal and perinatal
Resolution:
HBsAg –
anti-HBsAg+
Protective
immunity
Risk of
reactivation (?)
Possible
lifelong
cccDNA
intrahepatic
persistance
Infezione HBV occulta: il rischio
Potenziale trasmissione per via
ematica se HBV DNA positivo
Pazienti HBsAg
negativi con
presenza di HBV
DNA nel fegato e
con HBV DNA
sierico rilevabile o
non rilevabile
Riattivazione HBV in trapianto da
donatore OBI positivo
Riattivazione HBV a seguito di
immunosoppressione
Raimondo G. J Hepatol 2008
Vaccino contro l’HBV
Composizione
Ricombinante HBsAg
Efficacia
95% (Range, 80%-100%)
Durata dell’immunità
Scheda
>13 anni
3 Dosi
Booster dose non raccomandata di routine
Distribuzione geografica di infezione cronica da HBV
HBsAg Prevalence
8% -alta
2-7% - Intermedia
<2% - bassa
HBV modalità di trasmissiome
• Sessuale
• Parenterale
• Perinatale
Concentrazione di HBV
Nei fluidi biologici
alto
sangue
siero
Essudato ferite
Moderato
seme
fluido vaginale
saliva
Basso/Non
Determinabile
urine
feci
sudore
lacrime
Latte materno
Fattori di rischi associati all’epatite B
Other*
Injection drug use
14%
15%
Sexual contact with
hepatitis B patient
13%
Household contact of
hepatitis B patient
2%
Men who have
sex with men 6%
Unknown 32%
Blood transfusion
0%
Medical
Employee 1%
Multiple sex partners
Hemodialysis 0%
17%
*Other: Surgery, dental surgery, acupuncture, tattoo, other percutaneous injury
Source: NNDSS/VHSP
Vaccino Epatite B: effetti collaterali
• Somministrato a milioni di
bambini
– rari effetti collaterali
• In italia obbligatorio dal 1991
per I minori di 12 anni
• HBsAg ricombinante (Engerix
B, recombivax-HB)
• Anafilassi 1/600,000 dosi
• Nessun dato scientifico che il
vaccino per l’epatite B sia
collegato a MS, altre malattie
autoimmuni , autismo.
Esito dell’infezione da Epatite B
Per etá ed infezione
Chronic Infection (%)
100
100
80
80
60
60
Infezione Cronica
40
40
20
20
Infezione Sintomatica
0
0
Progressione verso Epatite B cronica
Typical Serologic Course
Acuta
Cronica
(6 mesi)
(anni)
HBeAg
anti-HBe
HBsAg
Total anti-HBc
IgM anti-HBc
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36
52
Settimane dopo infezione
Infezione da HBV
• Alta (>8%): 45% della popolazione globale
– Rischio di infezione >60%
– Infezioni dell’infanzia comuni
–
Intermedia (2%-7%): 43% della popolazione
globale
–
–
Rischio di infezione 20%-60%
Infezione possibile in tutti I range di etá
• bassa (<2%): 12% della popolazione
globale
– Rischio di infezione <20%
– Molte infezioni in adulti ad alto rischio
Epatiti B per anno, United States, 1966 - 2000
HBsAg
screening of
Infant
pregnant
Immunization
women
recommended
recommended
Cases per 100,000 Population
14
Vaccine
licensed
12
10
OSHA Rule enacted
Adolescent
Immunization
recommended
8
6
4
Decline among
MSM & HCWs
2
Decline among
injecting
drug users
0
1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000
Source: NNDSS
Year
Epatiti B – caratteristiche cliniche
• Periodo di incubazione:
Media 60-90 giorni
Range 45-180 giorni
• Malatttia incid.
• Casi acuti fatali:
• Infezioni croniche:
• Mortalitá per malattie
croniche del fegato:
<5 yrs, <10%
>5 yrs, 30%-50%
0.5%-1%
<5 yrs, 30%-90%
>5 yrs, 2%-10%
15%-25%
Destino HBV
Infection
Symptomatic
acute hepatitis B
Asymptomatic
Resolved
Immune
Chronic infection
Asymptomatic
Cirrhosis
Liver cancer
Resolved
Immune
Chronic
infection
Asymptomatic
Cirrhosis
Liver cancer
Epatite D (Delta) Virus
d antigen
HBsAg
RNA
Epatite D - Clinica
• Coinfezioni
–Malattie acute severe
–Basso rischio di infezioni croniche
• Superinfezioni
–usually develop chronic HDV infection
–high risk of severe chronic liver
disease
Virsu Epatite D
Modalità di Trasmissione
• Esposizione percutanea
–Via iniettiva
• Esposizione
permucosale
–Contatto sessuale
HBV - HDV Coinfezione
Decorso serologico
Sintomi
Titolo
ALT
Elevated
antiHBs
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
Total antiHDV
Tempo dopo l’esposizione
HBV - HDV Superinfezione
Decorso serologico
Jaundice
Sintomi
Total anti-HDV
Titol
o
ALT
HDV RNA
HBsAg
IgM anti-HDV
Tempo dopo l’esposizione
Geographic Distribution of HDV Infection
Taiwan
Pacific Islands
HDV Prevalence
High
Intermediate
Low
Very Low
No Data
Hepatitis D - Prevention
• HBV-HDV Coinfezione
Profilassi pre o post esposizione pre
prevenire infezione da HBV
• HBV-HDV Superinfezione
Educazione sanitaria per ridurre i
comportamenti a rischio tra le
persone con infezione cronica da
HBV
Hepatitis E Virus
Epatite E – Aspetti clinici
• Incubazione :
• Case-fatality rate:
Media 40 giorni
Range 15-60 giorni
1%-3% donne
incinte, 15%-25%
• Severità della malattia: aumenta con l’età
• Sequele croniche:
nessuna identificata
Infezione da Epatite E: Decorso serologico
Sintomi
ALT
Titolo
IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Virus nelle feci
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Settimane dopo l’esposizione
1
0
1
1
1
2
1
3
Epatite E - epidemiologia
• Associata ad acqua contaminata
con feci
• Trasmissione da persona-apersona minima
• U.S. i casi sono collegati a viaggi
verso zone dove HEV è endemica.
Geographic Distribution of Hepatitis E
Outbreaks or Confirmed Infection in >25% of Sporadic Non-ABC
Hepatitis