La fibromialgia

La fibromialgia:
le dimensioni del problema
Reggio Emilia
18 /09/2013
Frida Kahlo
(1907-1954)
Dott.ssa Fulvia Rossi
U.C. Reumatologia
ASMN Reggio Emilia
INCIDENZA IN ITALIA
• 1 italiano su 10 soffre di una affezione
reumatica
• Circa 5.500.000 =10% dell’intera popolazione
• Il 27% delle pensioni di invalidità è
determinato
dalle malattie reumatiche
LE MALATTIE REUMATICHE
1. Infiammatorie
2. Degenerative
Fibromialgia: malattia molto
comune caratterizzata da
dolore muscolomuscolo-scheletrico
diffuso e cronico
astenia marcata
(stanchezza )
Fibro : indica i tessuti fibrosi
Mialgia : indica il dolore muscolare
Stato infiammatorio
inesistente
• le articolazioni non sono
coinvolte da processi
infiammatori (artrite ,
sinovite o miosite )
perciò non conduce a
deformità
deformit
à delle strutture
articolari
• colpisce i muscoli e le
loro inserzioni sulle
ossa, i tessuti fibrosi (
ligamenti , tendini )
Reumatismo extra
extra-articolare:te
articolare
:te
Fibromialgia :prevalenza
• Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2-4 %
•
•
circa della popolazione specie femminile (80-90%) ,
con rapporto uomo-donna di 5 :20 .
Qualsiasi età può essere colpita con picco medio fra
30-50 .
Possibile anche nei bambini ove l’esatta prevalenza
non è stata determinata .
• Ad eziologia non completamente conosciuta
• Influenzata da varietà di fattori specie stress e
molteplici condizioni dolorose
Fibromialgia :prevalenza
• La FM assieme all’OA è la più diffusa fra le malattie
reumatiche
• La prevalenza aumenta sino al 20-25% qualora i
pazienti afferiscano in strutture specialistiche
reumatologiche .
• Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche
riportano 700.000 casi di Reumatismi extra-articolari
pari al 12,6% di tutte le malattie reumatiche e 1,2%
dell’ intera popolazione .
Storia della Fibromialgia
• La nozione di FM è relativamente recente
:meno di 20 anni fa ci si interrogava sulla
sua reale esistenza .
1990 Georges Serratrice “la fibromyalgie
existe-t-elle?”
Storia della Fibromialgia
• Suo riconoscimento come malattia
autonoma sancito nel 1992 dall’OMS con
la dichiarazione di Copenhagen .
Storia della Fibromialgia
• Si tratta di una malattia conosciuta da
tempo (già descritta nell’opera di
Ippocrate e nella prima metà del 1800
come “reumatismo muscolare cronico” dal
tedesco Robert Friedrich Froriep) ma
definita solo recentemente .
Questione Fibromialgia:aperta
• Testimoni titoli di editoriali:
• Ehrlich, 2003 “FM: a virtual disease, pain
is real; FM isn’t.”
• Gordon, 2003 “FM real or immagined ?”
• Goldenberg, 2004 “FM: to diagnose or
not. In that still the question.”
• White, 2004 “FM: the answer is blowing in
the wind”.
Protagonista della serie TV divide
pubblico ed esperti. La stampa 13
dicembre 2008
Storia della Fibromialgia
• Introduzione del termine “reumatismo muscolare
“ introdotto nel XIX sec da Robert Friedrich
Froriep e Adolf von Strumpell
• introduzione del termine “fibrosite” da parte di
Gowers nel 1904
Br Med J, 1904
• Affermazione nel 1912 della sostanziale identità
tra Reumatismo muscolare degli Autori tedeschi e
Fibrosite degli autori inglesi da J.Llewellyn e
Arthur Basset Jones
Storia della Fibromialgia
• descrizione dei punti “tender” e della associazione
con un disturbo della fase 4 del sonno da parte di
Smythe e Moldofsky nel 1978 Bull Rheum Dis
Dis,,
1978
• 1950 introdotto concetto di “dolore mio fasciale “ da
Ralph L.Gorrell
• pubblicazione dei criteri per la classificazione della
fibromialgia dall’ACR nel 1990
Rheum,, 1990
Rheum
Arthritis
E’ una malattia rara? Dati
epidemiologici
1.The London Fibromylgia Epidemiology
Study
studio di popolazione del 1999, canadese, è il
più vasto (3395 abitanti London ). Individuati
100 casi rapporto F/M =3:1, prevalenza del
3.3%, del 4,9% nelle femmine, sino all’8%
nella fascia d’età 55-64 anni.
Individuati fattori di rischio: sesso, età media,
reddito basso, basso livello d’ istruzione, stato
civile (divorzio ).
E’ una malattia rara?
2.The Feel study Epidemiology European
Large scale suvey:
studio pilota europeo iniziato nel 2003 e
pubblicato nel 2005 ha valutato la
“possibile” prevalenza della FM nella
popolazione generale della Francia e
Portogollo, con caratteristiche demografiche
assai simili all’Italia.
E’una malattia rara?Dati
epidemiologici
2.metodologia utilizza interviste telefoniche e
correzione del numero dei pazienti “possibili”con
un coefficiente calcolato dallo studio canadese .
• prevalenza possibile :Francia 4,3% nella
popolazione generale (6,1% donne e 0,5%
maschi);Portogallo 6,1%nella popolazione
generale (8,8%donne e 0,7%maschi);Italia
4,1%popolazione generale (6,9%donne e 0,3
maschi).
E’una malattia rara ?
• È la più diffusa fra le malattie
reumatiche assieme all’artrosi.
• La frequenza aumenta nei pazienti
che afferiscono allo specialista
reumatologo pari al 20-25%
• Sesso femminile più colpito da 5 a 20
volte rispetto ai maschi
• Fascia di età più colpita 30-50 anni .
Fibromialgia :quadro clinico
• Caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e da presenza di punti
algogeni (tender points) evocabili alla
pressione in corrispondenza di specifiche
sedi tendinee e muscolari .
• Caratterizzata da una varietà di sintomi
clinici d’accompagnamento (quadri
multiformi).
Fibromialgia :quadro clinico
• Per la natura multiforme e per la
sovrapposizione con altre sindromi
dolorose croniche la diagnosi può essere
difficile
• I tre sintomi -chiave :dolore ,astenia,
turbe del sonno
• Il 30- 40% ha un disturbo psicologico
significativo (ansia,depressione,
panico,distrubo post-tramatico da stress)
Fibromialgia :Sintomi comuni
•
•
•
•
•
•
•
dolore: siti, durata e intensità
fatica: durata e severità
disturbo del sonno: severità, difficoltà
nell’addormentarsi, frequenti risvegli, fatica
mattutina
sensazione di tumefazione: soggettiva
parestesie e formicolio: soggettiva
difficoltà cognitive: scarsa memoria, difficoltà
nel trovare le parole, confusione
vertigini, debolezza, episodi sincopali ,
sindrome da tachicardia posturale ortostatica
Sintomi della fibromialgia
Sintomi essenziali
• Dolore
• Affaticamento, rigidità
• Disturbi del sonno
Sintomi della fibromialgia
Sintomi essenziali
• Dolore cronico ,diffuso,
descritto come bruciante ,
pungente, tirante ,
pruriginoso, compressivo,
tensivo--muscolare , come
tensivo
contrattura , rigidità
rigidità .Varia
in relazione ai momenti
della giornata , livelli di
attività
attivit
à , condizioni
atmosferiche , stress, ritmi
sonno
Sintomi della fibromialgia
Sintomi essenziali
• Affaticamento, rigidità
presente nel 90% dei casi
, ridotta resistenza alla
fatica anche per sforzi
minimi .
Sintomi della fibromialgia
Sintomi essenziali
• Disturbi del sonno
Spesso vi è sonno non
ristoratore caraterizzato da
frequenti risvegli notturni
dovuto alla tensione
muscolare che non
consente riposo adeguato .
Ne consegue facile
affaticabilità
affaticabilit
à e sensazione di
non aver riposato affatto.
Sintomi della fibromialgia
Sintomi aspecifici
•
•
•
•
•
•
Ansia-depressione (25%)
AnsiaParestesie
S. colon irritabile
Cefalea
Bruciore ad urinare
Sensazione di gonfiore alle
mani
• Dolore toracico
• Disturbi concentrazione
e/o memoria
• S. gambe senza riposo
Complessità della fibromialgia
• Non è un’entità clinica distinta ma
piuttosto un complesso spettro di problemi
• Sovrapposizione tra differenti sindromi e
sintomi
• Variazioni considerevoli in termini di
severità e sintomi da paziente a paziente
Complessità della fibromialgia
• Pur non provocando nel tempo danni alle
articolazioni o organi interni , determina
importante disabilità e compromette la
vita personale , lavorativa , relazionale ,
determinando comparsa di stati ansiosodepressivi reattivi alla malattia stessa .
Complessità della fibromialgia:
identificazione di sottogruppi
Yunus et al, Arthritis Rheum 1996
•
•
•
•
•
predominante dolore e fatica
predominante ansietà, stress e depressione
predominanti siti dolorosi multipli e punti
“tender”
predominate parestesie e sensazione di
tumefazione
associate caratteristiche: sindrome del colon
irritabile, cefalea e altre
Condizioni associate
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sindrome del colon irritabile
cefalea: emicrania, cefalea da tensione
sindrome delle gambe senza riposo
disfunzione temporo-mandibolare
sindrome da fatica cronica
sindrome della vescica irritabile
sensibilità chimica multipla
Sintomi fenomeno di Raynaud-like
Depressione, ansietà
Fattori scatenanti
• trauma fisico (chirurgia, incidente automo•
•
•
•
•
bilistico, etc)
malattia infiammatoria (LES, AR, malattia
infiammatoria intestinale)
malattia infettiva (malattia di Lyme, infezioni
da virus C dell’epatite e parvovirus)
trauma emozionali (abuso fisico/sessuale,
perdita della persona amata, etc)
stress persistenti
prolungata insonnia
Fattori aggravanti
•
•
•
•
•
•
•
insonnia
eccesso di attività fisica
mancanza di attività fisica
trauma fisico (lesioni lavorative,
sportive, etc)
tempo umido, freddo
deformità muscolo-scheletriche
fattori psicologici
Fattori psicologici
• disordini emozionali (depressione, ansietà,
panico)
• stress mentale persistente
• scarsa capacità di affrontare le situazioni
Condizioni concomitanti
•
•
•
•
•
•
•
artrite/connettivite
stenosi spinale lombare e/o cervicale
radicolopatie
neuropatie
ipotiroidismo
tendiniti/capsuliti adesive
algodistrofia
Fibromialgia :diagnosi
• la diagnosi basata
esclusivamente sulla
clinica : sulla
presenza di un
dolore diffuso
cronico
Fibromialgia :diagnosi
• la diagnosi basata
esclusivamente sulla
clinica , sulla presenza
di un dolore diffuso
cronico associato alla
presenza di dolore in 11
di 18 aree algogene
(tender points)
evocabili alla
digitopressione
Fibromialgia:diagnosi
• non esistono esami di laboratorio o
radiologici che consentono di porre la
diagnosi di fibromialgia
• Tuttavia essi sono utili onde escludere la
presenza di altre patologie sottostanti .
Criteri ACR 1990 per la classificazione
della Fibromialgia
• dolore diffuso della durata di almeno 3 mesi:
dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di
sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale
(colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore
colonna, o parete toracica anteriore)
• presenza di almeno 11 dei 18 punti “tender”
sensibilità 88,4%, specificit à: 81,1% Criteri ARC .
Criteri ARC :criticità
• Non sempre è presente dolore in tutti i 4 quadranti
del corpo
• La dolorabilità dei tender points varia
spontaneamente
• Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei tender
points viene eseguita in modo non corretto
• Esistono altri tender points oltre ai 18 descritti
• Importanza della diagnosi differenziale (la FM è una
sindrome perciò sintomi aspecifici e/o patologia
associata).
Nuovi Criteri ACR Maggio 2010
(Arthritis Care & Research)
• Standardizzano la diagnosi basata sui
•
SINTOMI COMUNI non presi in considerazione
dai precedenti ( deficit di chiarezza mentale ,
affaticamento, problemi di memoria, di sonno,
limitazione nello svolgere le normali attivit à )
poiché la FM è qualcosa di più che solo “dolore
fisico “ che può essere fluttuante .
Il test dei tender points viene sostituto da un
indice di dolore diffuso WPI (Widespread Pain
Index ) e da una scala sulla gravit à dei sintomi
SS ( Symptoms Severity ) .
Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 (
Arthritis Care & Research)
• Il punteggio dell’
dell’indice di dolore diffuso (WPI) è
determinato contando il n° delle aree del corpo
dolenti nella settimana precedente . La checklist è
costituita da 19 aree specifiche .
• Il punteggio della gravità
gravità dei sintomi (SS) è
determinato da una scala da 00 -3 che misura la
gravità
gravit
à dei tre sintomi comuni ( affaticamento,
sonno non ristoratore, problemi cognitivi )
• 3 punti addizionali : intorpidimento , vertigini,
sindrome del colon irritabile o depressione .
• Il punteggio finale della gravità
gravità dei sintomi (SS) è
tra 00-12
Nuovi Criteri ACR Maggio 2010
(Arthritis Care & Research)
Per soddisfare la diagnosi il paziente deve avere
• 7 o più aree dolenti e il punteggio della gravità
•
dei sintomi (SS) maggiore o uguale a 5
oppure da 3 a 6 aree dolenti ed il punteggio
per la gravit à dei sintomi maggiore o uguale a
9
CARATTERISICHE DEL DOLORE
Dolore centrale
Dolore periferico
• Diffuso o multifocale
• Intensit
Intensità
à variabile
• Migrante da una regione
• Localizzato
• Costante
• Non migrante
•
•
•
del corpo ad un’
un’altra
Risposta agli stimoli non
proporzionale
Esacerbato da fattori
esterni fisici o
psicologici
Alterazione della
sensibilità
sensibilit
à
• Conservata
• Esacerbato da fattori
•
meccanici
Assente
Ispezione fisica: punti “tender”
• palpare con una forza di circa Kg 4
i 18 siti suggeriti dall’ACR
• presenza di dolore lieve/intenso
nel sito di palpazione
• per i criteri classificativi ACR sono
richiesti almeno 11 punti “tender”
• molti pazienti con fibromialgia
hanno meno punti “tender”
A Regione cervicale bassa , bilaterale ,alla spazio intertrasverso anteriore C5-C7; 2à
costola ,bilaterale alla 2à giunzione costocondrale laterale alla giunzione sulla
suferficie.
B Ginocchio, bilaterale al cuscinetto grasso prossimale alla linea articolare .
C glutei.bilaterale nei quadranti supero-esterni delle natiche nella piega anteriore
del muscolo
D occipite , bilaterale all’inserzione del muscolo suboccipitale ; trapezio , bilaterale
nella zona mediale del bordo superiore , sovraspinoso bilaterale . All’origine tra la
spina della scapola vicino al bordo mediale ,
E Epicondilo laterale bilaterale 2 cm distale dall’epicondilo .
F gran trocantere bilaterale posteriore alla prominenza trocanterica
Laboratorio e radiologia
• non è necessario nessun specifico
esame di laboratorio o radiologico
• non é indicata la ricerca del fattore
reumatoide e degli Ab antinucleo
• sono raccomandati solo esami di
laboratorio e/o radiologici per malattie
concomitanti, se indicati dalla storia e/o
esame clinico
Fibromialgia:diagnosi
• FM PRIMARIA :
non dovuta o non associata a patologie
secondarie di varia natura
• FM SECONDARIA :
a patologie preesistenti .
Fibromialgia:diagnosi
• FM PRIMARIA :
non dovuta o non associata a patologie
secondarie di varia natura
• FM SECONDARIA :
a patologie preesistenti .
CARATTERISTICHE DEI TRIGGER
POINTS
• Dolorabilità profonda circoscritta
• Contrazione muscolare localizzata(twitch)
•
evocata dalla compressione della porzione di
muscolo contenuta nella zona trigger
Comparsa di dolore riferito a distanza in
risposta alla digitopressione collegato al
decorso dei nervi periferici
Terapia in pillole :
considerazioni
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• Diversi fattori stressanti (fisici o psichici )
possono portare a dolore cronico
generalizzato ,astenia , turbe del sonno .
• A livello del SNC avvengono alterazioni dei
neuro-trasmettitori o di sostanze ormonali
(riduzione delle amine biogene , aumento
dei neuritrasmettitori eccitanti ) che
regolano le funzioni cerebrali.
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• Il dolore è definito dall’Associazione
Internazionale per lo studio del dolore
(IASP ) come “esperienza sensoriale ed
emozionale spiacevole , legata ad
una lesione tessutale potenziale o
reale “.
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• Il dolore nocicettivo : causato da insulti
traumatici , termici, chimici , va ad attivare
meccanismi del SNP e SNC a scopo
difensivo (difesa dell’organismo ) e di
durata limitata nel tempo
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• Il dolore neuropatico: proviene da
insulti al SNP o SNC ; può cronicizzare e
divenire esso stesso malattia in quanto da
fisiologico campanello d’allarme (causa un
danno irreversibile che colpisce il sistema
di percezione del dolore ) , diviene
campanello patologico “bloccato “ in
quanto emette continuamente impulsi alle
strutture del SNP o SNC .
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• Nel paziente con FM il dolore non è dovuto
ad una causa evidente nocicettiva ma è di
tipo funzionale o algodisfunzionale
vale a dire legato ad un “errore “ nella
fase di elaborazione e processazione di
stimoli periferici da parte del SNC .
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• Infatti vi è ridotta soglia del dolore per
•
alterata modalità di percezione dello stesso a
livello del SNC agli stimoli esterni o del nostro
corpo
Ciò spiega l’iperalgesia (percezione di dolore
intensa rispetto a stimoli dolorosi lievi ) e
l’allodinia (percezione di dolore in risposta
stimoli normalmente non dolorosi ).
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• Studi accreditati evidenziano nel SN dei
pazienti con FM alterazioni dei mediatori
chimici (neurotrasmettitori ) come Serotonina
Noradrenalina , Sostanza P , in grado , una
volta liberati a livello delle cellule nervose , di
inibire o favorire la comparsa del dolore con
uno sbilanciamento a favore di quelle
sostanze che favoriscono l’insorgenza del
dolore .
Fibromialgia :
eziopatogenesi
• La disfunzione dei neurotrasmettitori implica
•
•
ipereattività del Sistema Nervoso
Neurovegetativo con conseguente deficit di
iirorazione sanguigna a livello
neuromuscolare
Ciò causa dolore , astenia , tensione .
Nei fibromialgici il sistema di reazione allo
stress è alterato , esaurito per l’eccessiva
stimolazione dovuta a eventi stressanti
ripetuti nel tempo .
Eziopatogenesi
• L’ipotesi patogenetica attuale è quella
della sensibilizzazione neuronale in diverse
aree del SNC .
• L’insorgenza e la cronicizzazione della
malattia sarebbero dovute all’interazione
tra un’aberrazione dei meccanismi
fisiologici alla base della nocicezione e
molteplici fattori psicologici ed ambientali .
Fibromialgia :
eziopatogenesi
Fibromialgia :
eziopatogenesi
1. La FM non è malattia ad origine
periferica
2. La FM non è malattia psicosomatica
3. Esiste una familiarità per FM (mutazioni
dei geni dei neurotrasmettitori che
controllano il dolore )
Fibromialgia :
eziopatogenesi
4.All’esordio un fattore scatenante(trauma fisico o
psichico)
5.Iperattività del sistema nervoso
simpatico(alterazione del microcircolo
periferico e centrale responsabile
dell’iperalgesia )
6.Origine centrale della malattia (alterazione di
neurotrasmettitori )
7.Tutti i farmaci dimostrati efficaci sono quelli che
agiscono a livello nervoso centrale
Fibromialgia
• La moderna concezione di FM si è realizzata
attraverso le conoscenze di alcuni elementi
caratterizzanti il quadro clinico della fibromialgia
(noduli fibrositici, tender points, dolore
miofasciale) sino alle più recenti acquisizioni che
includono questa entità nosologica nell’ambito
delle sindromi da sensibilizzazione centrale
o algodisfunzionali .
Central sensitivity syndrome
Fibromialgia
• Sensibilizzazione centrale:
meccanismo fisiopatologico di
ipersensibilità a vari stimoli nocivi
(pressione, calore) e non nocivi
(tatto) per una marcata
ipersensibilità dei neuroni del SNC
tale da indurre iperalgesia o allodinia
con abnorme espansione del campo
percettivo
Sindromi da dolore centrale
(algodisfunzionali) per specialità
• Gastroenterologia
• Sindrome da colon
• Ginecologia
•
• Reumatologia
•
• Cardiologia
•
• Malattie infettive
•
• Allergologia
•
• Psichiatria
•
irritabile, dispepsia
Sindrome premestruale,
dolore pelvico cronico
Fibromialgia,, sindromi
Fibromialgia
dolorose miofasciali
Dolore toracico atipico,
sindrome da intolleranza
cronica ortostatica
Sindrome da affaticamento
cronico
Sindrome da sensibilità
sensibilità
chimica multipla
Disturbi somatoformi
(Claw e Simon, 2003)
DOLORE
CRONICO
DIFFUSO
SINDROME DA
STANCHEZZA
CRONICA
CEFALEA
SINDROME
FIBROMIALGICA
FIBROMIALGIE
SINDROMI
DISFUNZIONALI
DISTRETTUALI
COLON IRRITABILE
COLLOCAZIONE E TIPOLOGIA GENERALE
DELLE SINDROMI DOLOROSE CRONICHE
Fibromialgia
Non
è un’entità clinica distinta:
piuttosto un complesso spettro di
problemi.
Sovrapposizione tra differenti sindromi
e sintomi
Variazioni considerevoli in termini di
severità e sintomi da paziente a
paziente
I medici ciechi e l’ elefante
Il neurologo (emicrania e cefalea muscolotensiva), il gastroenterologo (sindrome del colon
irritabile), odontoiatra (sindrome da disfunzione temporo-mandibolare), il cardiologo
(toracalgia atipica, costocondrite), il reumatologo (sindrome fibromialgica) e il ginecologo
(dismenorrea primaria).
Cosa vogliamo trattare ? :obiettivi
Gli obiettivi del trattamento della FM sono :
• riduzione del dolore
• miglioramento della funzione
Dolore
infiammatorio
Inflammazione
Dolore spontaneo
Ipersensibilità al dolore
Ridotta soglia : Allodinia
Aumentata risposta : Iperalgesia
Macrophage
Mast cell
Neutrophil
granulocyte
Danno tissutale
Nociceptor
sensory neuron
SNC
Spinal cord
Artrite reumatoide
Dolore
neuropatico
Spontaneous pain
Pain hypersensitivity
Peripheral
nerve damage
Brain
Stroke
Spinal cord injry
Sindrome del tunnel carpale
Dolore da sensibilizzazione centrale
o algodisfunzionale
Nessuna alterazione dei
tessuti periferici e nervosi
SNC
Sindrome fibromialgica
Alterata processazione
del dolore
Perché i generatori di dolore periferici o
stressors determinano la FM ?
• L’ intensit
intensità
à e la durata dell’
dell’ insulto, e pertanto del dolore, richiesti
per raggiungere il livello di sensibilizzazione correlata alla
comparsa di FM non sono conosciuti.
• Dati derivanti da studi genetici sembrerebbero indicare una
predisposizione familiare nei soggetti che si ammalano di FM.
(Buskila and SarziSarzi-Puttini 2006).
• Sebbene la frequenza di polimorfismi per il gene promotore del
trasporto di serotonina, il recettore 55-HT2A , la catecolcatecol-Ometiltransferasi , e il gene del recettore dopaminergico D4 sono
sono
modificati nei pazienti con FM , la rilevanza eziologica e
patofisiologica sono sconosciute .
(Bondy et al 1999; Offenbaecher et al 1999; Cohen et al 2002;
2002;
Gursoy et al 2003; Buskila et al 2004).
Di conseguenza, ciò che dovrebbe costituire un evento innocuo per la
maggior parte degli individui, determina conseguenze rilevanti in un 24% della popolazione.
Alterazione dei meccanismi che regolano il dolore nella FM
Ipersensibilità a tutti i tipi di stimoli
Sensibilizzazione centrale dei
neuroni nocicettivi
nelle corna dorsali
Disfunzione del sistema
Inibitorio discendente
NMDA recettori
Serotonina
Sostanza P
Cause del dolore localizzato e diffuso
A livello periferico
• Sensibilizzazione
• Reclutamento di
nocicettori silenti (ad es
fibre A-beta)
• Alterazioni fenotipiche
• Iper-innervazione1 (Ruda,
2001)
A livello centrale
•Sensibilizzazione
centrale2
• Deafferentazione
• Disinibizione
• Riorganizzazione
strutturale
(neuroplasticità)
1. Ruda et al. Science. 2000;289:6282000;289:628-631.
2. Woolf et al. Science. 2000; 288:1765288:1765-1769
1769..
Controllo sovraspinale della
nocicezione
Inibizione
Facilitazione
•
•
•
•
•
•
Sostanza P
Glutammato ed EAA
Serotonina (5HT2a, 3a)
Neurotensina
Nerve growth factor
CCK
+
• Vie inibitorie
discendenti
– Noradrenalina –
serotonina (5HT1a,b)
– Oppioidi
• GABA
• Cannabinoidi
• Adenosina
Fisiopatologia
Modello ciclico dei processi fisiopatologici associati alla FM
Lawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ; 4: 1059–
1059–1071
Trauma fisico
Ad es danno tissutale
Trauma psicologico
Ad es.stress
SISTEMA
NOCICETTIVO
CENTRALE
sensibilizzazione
Circuiti limbici
DOLORE CRONICO
FOCALE
IPERALGESIA
DOLORE MUSCOLARE
attivazione
attivazione
Asse HPA
SNA
Nocicettori
Incremento
eccitabilità
Vasocostrizione
Alterazioni
del sonno
Ansia/depressione
Disturbi cognitivi
Fatica mentale
TENDER
POINTS
Ischemia muscolare
scheletrica
Ergocettori
Fatica
muscolare
TRAUMA
DI LIEVE ENTITA’
Potenziali triggers sono indicati
dai box grigi
Comprendere il viaggio alla diagnosi
Numero di anni per ricevere la diagnosi di FM
Tutti I pazienti
intervistati
Numero medio di aa.
per la diagnosi di FM
Regno
Unito
Francia
Germania
Italia
Spagna
Olanda
Messico
Corea del
Sud
2.2
2.7
2.4
2.1
3.7
2.4
1.9
0.6
Q600: From the time you first saw a physician about the symptoms you were
experienc ing, how long did it take before you were diagnosed with fibromyalgia?
FM=fibromyalgia
Comprendere il viaggio alla diagnosi
Numero di medici visti per ricevere la diagnosi di FM
Tutti I pazienti
Regno
Unito
Francia
Germania
Italia
Spagna
Olanda
Messico
Corea
del Sud
Numero medio
di medici visti
3.8
4.1
3.7
3.4
4.5
4.4
3.3
2.1
Q605: All together, how many physicians did you see to receive your fibromyalgia
diagnosis?
Il decorso “tortuoso” del paziente fibromialgico
dolore
Algie cervicali
e lombari
Cefalea,
dismenorrea
20
Fibromialgia
Colon irritabile
astenia
Colon irritabile
Affaticamento cronico
40
30
Età
50
Il decorso “tortuoso” del paziente fibromialgico
Fibromialgia
Colon irritabile
astenia
dolore
Evento stressante
Trauma fisico o
psichico
Evento stressante
Trauma fisico o
psichico
20
Personalità fibromialgica
Genetica
Ambiente sociofamigliare
40
30
Età
50
Il decorso “tortuoso” del paziente fibromialgico
Algie cervicale,
lombare
Dolore localizzato
dolore
Decondizionamento
muscolare
Completo
benessere
Ipervigilanza,
Catastrofismo,
Ansia, depressione
Amplificazione del dolore
Fibromialgia
Colon irritabile
Astenia
Cefalea,
dismenorrea
20
40
30
Età
50
Quale rapporto tra terapeuta e paziente ?
Fuga
Rassegnazione
Inattività
Medico di medicina generale
Adattamento alla malattia
Atteggiamento positivo
Adesione al trattamento
Paziente
con dolore cronico
Medicina complementare
o alternativa
Medico specialista
Algologo, reumatologo
Terapista della riabilitazione
Psichiatra, psicologo
Errori del medico
• Visita frettolosa
• Classificare il paziente come malato
immaginario
• Non conoscere bene la distinzione tra
depressione, ansia, stress, disturbo di
personalità ecc
• Non spiegare la malattia al paziente
• Non conoscere le strategie terapeutiche
• Dare false speranze o aspettative
Errori del paziente
• Atteggiamento aggressivo
• Essere prevenuti ancora prima di conoscere il
•
•
•
•
medico
Pretendere un tempo eccessivo a disposizione
da parte del medico
Addossare al medico le colpe della propria
malattia
Ascoltare se stesso e non il medico
“O bacchetta magico o nulla”
CHI SI PRENDE CARICO
DELL’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
DEL DOLORE CRONICO ?
La finalità del trattamento del dolore
cronico è diminuire il dolore e migliorare la
qualità della vita adottando una strategia
terapeutica multimodale che comprende
interventi farmacologici e non farmacologici
Approccio multidisciplinare
Educazione del paziente
Self-management
farmaci
Approccio psicologico
riabilitazione
IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA
SINDROME FIBROMIALGICA
Obiettivi dell’approccio
farmacologico alla fibromialgia
•
•
•
•
•
•
Incrementare l’analgesia centrale e periferica
Migliorare i disturbi del sonno
Ridurre i disturbi del tono dell’umore
Ridurre la contrattura muscolare
Attenuare la stanchezza
Migliorare lo stato funzionale generale
Trattamento multidisciplinare della FM
nella pratica clinica
Step 3
Trattamento non
farmacologico
• Esercizio
• Stretching
• Condizionamento aerobico
• Terapia cognitivocognitivocomportamentale
• Psicoterapia
Step 4
Modalità
Modalit
à aggiuntive (solitamente
scelte dal paziente)
• agopuntuta
• Medicina complementare o
Sarzi-Puttini P, Buskila D, Atzeni
F et al Semin Arthritis Rheum 2008
alternativa
Step 1
Educazione del paziente
• Descrivere la condizionee
• Discutere e valutare le possibili
modalità
modalit
à terapeutiche
Step 2
Trattamento farmacologico
• monoterapia
• Terapia di combinazio(stepcombinazio(step-up,
step--down)
step
Trattamento della fibromialgia:
L’associazione di più farmaci è l’approccio standard
•
Percentuale di pazienti in relazione al numero di classi di
combinazione farmacologica
13%
36%
28%
23%
1 class
2 classes
3 classes
4+ classes
I pazienti fibromialgici assumono in media 2.5 farmaci
36% dei pazienti sono con 4+ classi di farmaci
IMS Health, 2006 data US market.
I principali farmaci utilizzati nel trattamento della fibromialgia
Farmaco
Classificazione Dosaggio
iniziale
(mg)
Dosaggio di
mantenimento
(mg)
Approvato
FDA
per la FM
Amitriptilina
antidepressivo
5-10
30--60
30
no
Ciclobenzaprina
miorilassante
10
40--50
40
no
Pregabalin
anticonvulsivante
25--75
25
150--600
150
si
Gabapentina
anticonvulsivante
100--300
100
900--2400
900
no
Duloxetina
antidepressivo
30
60--120
60
si
Milnac ipran
antidepressivo
12.5
50--100
50
si
Tramadolo
oppiaceo debole
25--50
25
150
no
Paracetamolo
analgesico
500--1000
500
3000
no
Tizanidina
miorilassante
4
8-36
no
Alprazolam
ansiolitici
0.25--0.5
0.25
0-5-2.0
no
Zolpidem
Ipnotico non
benzodiazepinico
2,5--5
2,5
5-10
no
Venlafaxina
antidepressivo
37.5
75--150
75
no
Paroxetina
antidepressivo
10
20--40
20
no
Fluoxetina
antidepressivo
10
20
no
Mirtazipina
antidepressivo
15
15--30
15
no
Controllo sovraspinale della
nocicezione
Inibizione
Facilitazione
•
•
•
•
•
•
Sostanza P
Glutammato ed EAA
Serotonina (5HT2a, 3a)
Neurotensina
Nerve growth factor
CCK
+
• Vie inibitorie
discendenti
– Noradrenalina –
serotonina (5HT1a,b)
– Oppioidi
• GABA
• Cannabinoidi
• Adenosina
Attività relativa sul re-uptake della serotonina e della noradrenalina degli
antidepressivi utilizzati nella fibromialgia
Serotonina
•Citalopram
•Sertralina
Mista
Venlafaxina
•Duloxetina
Noradrenalina
•Amitriptilina
•Maprotilina
•Milnacipran
•Desimipramina
•Paroxetina
•Imipramina
•Fluoxetina
Azione
prevalentemente
antidepressiva
•Nortriptilina
•Reboxetina
Azione
analgesica ed
antidepressiva
Azione
prevalentemente
antidepressiva
Fishbain et al. Pain Med 2000;1:310-316 (A)
Possibile meccanismo d’azione degli antiepilettici
(Gabapentin/Pregabalin)
Facilitazione
Inibizione
Bloccando le subunità α2δ
δ dei
canali del calcio riducono:
•Il rilascio di SP
(Fehrenbacher, Pain 2003)
•Il rilascio di glutammato ed
altri AAE (Maneuf, Pain,
2003)
+
•
•
•
Vie inibitorie discendenti
– Noradrenalina –
– serotonina (5HT 1a,b)
– Oppioidi
GABA
Cannabinoidi
Adenosina
Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome:
Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Percentuale di pazienti con miglioramento di almeno il 50% nei seguenti
parametri:
•Dolore spontaneo
•Qualità del sonno
•Astenia
•Qualità della vita
Dose
(mg/die)
450
300
150
Pregabalin
29,9 %
18,9 %
13,0 %
Placebo
P
13,2 %
0,003
NS
NS
Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ et al. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1264-73.
Tramadolo
Tramadolo (37,5 mg) e Acetaminofene (325 mg) vs
placebo - 313 pazienti.
Durata del trattamento: 3 mesi
• Riduzione del dolore VAS (53 ±32 vs 65 ± 29)
• Miglioramento del FIQ
• Sospensioni per effetti indesiderati: (19 % vs
12%)
Bennett et al. Am J Med 2003 114 537 - 45
Fibromialgia: terapia farmacologica
• dosi terapeutiche di naprossene,
ibuprofene e prednisone non sono
più efficaci del placebo
• utilizzo degli analgesici centrali
(codeina/paracetamolo,
tramadolo) al bisogno
Fibromialgia :terapia farmacologica
•
Farmaci ad azione centrale:
1.Farmaci che potenziano l’attività della SER :
triciclici amitriptilina, trazodone
inibitori della ricaptazione della SER (SSRI)
fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram
inibitori della ricaptazione della SER e NOR
(SNRI) ,venlafaxina, duloxetina
Fibromialgia:terapia farmacologica
2. Farmaci antiepilettici: gabapentin,
pregabalin
3. Farmaci antiparkinson: pramipexolo
4. Analgesici centrali:
codeina/paracetamolo
tramadolo
Fibromialgia :terapia farmacologica
• Farmaci ad azione periferica :
1. Miorilassanti:
ciclobenzaprina,tizanidina
2. Sali di magnesio
STRATEGIE TERAPEUTICHE NON
FARMACOLOGICHE
Fibromialgia : terapia non
farmacologica
1. Terapie fisiche : ionoforesi
,massoterapia , termoterapia , TENS
. Nessuna terapia ha mostrato
risultati superiori al placebo , tranne
la TENS che risulta efficace sino al
70%.
2. Omeopatia ( RUS TOX )
3. Biofeed-back elettromiografico
Fibromialgia :terapia non
farmacologica
4. Terapia di rilassamento muscolare
profondo
• Terapia cognitivo – comportamentale
• Trainig autogeno di Schulz
Fibromialgia : terapia non
farmacologica
4.Terapia di rilassamento muscolare
profondo
• Tecniche analogiche ericksoniane a
“breve termine”per la rapidità del
risultato: sono tecniche di
derivazione psicologica che inducono
il rilassamento muscolare riducendo
l’iperattività neurovegetativa. Si
basano sull’uso del linguaggio
analogico suggeritivo di ricordi e
sensazioni onde attivare le funzioni
neuropsicologiche dell’emisfero dx.
Fibromialgia: terapia non
farmacologica
5. Attività fisica :
• svolgere le normali attività
del quotidiano
• evitare periodi di
prolungata inattività
• attività sportive moderate:
attività a basso impatto
aerobico come cammino,
cyclette,
attività motoria in acqua
termale
• aumentare gradualmente il
programma
Fibromialgia: terapia non
farmacologica
• esistono pochi studi controllati
• attività a basso impatto aerobico:
camminare a passo veloce,
cyclette, nuoto, ginnastica in acqua
• aumentare gradualmente il
programma di esercizio (minimo:
30 minuti di esercizio 3 volte la
settimana)
• biofeedback, ipnoterapia
Fibromialgia: educare il paziente
• è una malattia reale, non
•
•
•
•
immaginaria
non provoca deformità, né è
pericolosa per la vita
discutere il ruolo del disturbo del
sonno e la associazione con la
stanchezza
il dolore non è correlato ad un
processo infiammatorio: un
programma di terapia fisica è di
beneficio
ruolo della terapia farmacologica
Approccio multidisciplinare
Educazione del paziente
Self-management
farmaci
Approccio psicologico
riabilitazione
Conclusioni
• L’attuale trattamento della FM si è
arricchito di nuove molecole
• Nessun farmaco da solo è in grado di
controllare la costellazione dei
sintomi della sindrome
• A tutt’oggi non siamo in grado di
trarre conclusioni definitive sul
miglior approccio terapeutico
(difficile confronto degli studi)
Conclusioni
• La natura della FM suggerisce che un
approccio terapeutico a più livelli, sia
farmacologico che non farmacologico
ed educazionale, costituisca
attualmente la decisione terapeutica
più appropriata
Conclusioni
• Il trattamento della FM rappresenta una sfida
• Le evidenze attuali suggeriscono l’utilità di un
programma terapeutico multimodale in cui
all’utilizzo dei farmaci sintomatici , sia
associata l’educazione del paziente ,
l’approccio cognitivo- comportamentale e
l’esercizio fisico .
• Necessità da parte dei medici e pazienti di
conoscere i meccanismi fisiopatologi che
conducono ad un disordine della regolazione
del dolore .
Conclusioni :nuovi orizzonti
• L’efficacia dei trattamenti attualmente
utilizzati è limitata ed è necessario sviluppare
nuove molecole che agiscano a livello del SNC
(studi comparati , ampie casistiche di lunga
durata , ricerche etc..).
• Recenti dati relativi al polimorfismo dei geni
per i recettori dei sistemi serotoninergico e
dopaminergico sono il futuro per sviluppare
strategie farmacologiche più razionali basate
sul genotipo dei pazienti .
Conclusioni : nuovi orizzonti
• Soggetti con l’allele 5HTTLPR nel sistema
serotoninergico sarebbero candidati al
trattamento con farmaci serotoninergici
• Soggetti con polimorfismo genico nel
sistema dopaminergico ,come il
polimorfismo della regione ripetitiva
dell’esone III del recettore D4 per la
dopamina , sarebbero suscettibili ad una
terapia con farmaci dopaminergici .
Grazie per l’attenzione
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