La fibromialgia
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La fibromialgia: le dimensioni del problema Reggio Emilia 18 /09/2013 Frida Kahlo (1907-1954) Dott.ssa Fulvia Rossi U.C. Reumatologia ASMN Reggio Emilia INCIDENZA IN ITALIA • 1 italiano su 10 soffre di una affezione reumatica • Circa 5.500.000 =10% dell’intera popolazione • Il 27% delle pensioni di invalidità è determinato dalle malattie reumatiche LE MALATTIE REUMATICHE 1. Infiammatorie 2. Degenerative Fibromialgia: malattia molto comune caratterizzata da dolore muscolomuscolo-scheletrico diffuso e cronico astenia marcata (stanchezza ) Fibro : indica i tessuti fibrosi Mialgia : indica il dolore muscolare Stato infiammatorio inesistente • le articolazioni non sono coinvolte da processi infiammatori (artrite , sinovite o miosite ) perciò non conduce a deformità deformit à delle strutture articolari • colpisce i muscoli e le loro inserzioni sulle ossa, i tessuti fibrosi ( ligamenti , tendini ) Reumatismo extra extra-articolare:te articolare :te Fibromialgia :prevalenza • Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2-4 % • • circa della popolazione specie femminile (80-90%) , con rapporto uomo-donna di 5 :20 . Qualsiasi età può essere colpita con picco medio fra 30-50 . Possibile anche nei bambini ove l’esatta prevalenza non è stata determinata . • Ad eziologia non completamente conosciuta • Influenzata da varietà di fattori specie stress e molteplici condizioni dolorose Fibromialgia :prevalenza • La FM assieme all’OA è la più diffusa fra le malattie reumatiche • La prevalenza aumenta sino al 20-25% qualora i pazienti afferiscano in strutture specialistiche reumatologiche . • Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche riportano 700.000 casi di Reumatismi extra-articolari pari al 12,6% di tutte le malattie reumatiche e 1,2% dell’ intera popolazione . Storia della Fibromialgia • La nozione di FM è relativamente recente :meno di 20 anni fa ci si interrogava sulla sua reale esistenza . 1990 Georges Serratrice “la fibromyalgie existe-t-elle?” Storia della Fibromialgia • Suo riconoscimento come malattia autonoma sancito nel 1992 dall’OMS con la dichiarazione di Copenhagen . Storia della Fibromialgia • Si tratta di una malattia conosciuta da tempo (già descritta nell’opera di Ippocrate e nella prima metà del 1800 come “reumatismo muscolare cronico” dal tedesco Robert Friedrich Froriep) ma definita solo recentemente . Questione Fibromialgia:aperta • Testimoni titoli di editoriali: • Ehrlich, 2003 “FM: a virtual disease, pain is real; FM isn’t.” • Gordon, 2003 “FM real or immagined ?” • Goldenberg, 2004 “FM: to diagnose or not. In that still the question.” • White, 2004 “FM: the answer is blowing in the wind”. Protagonista della serie TV divide pubblico ed esperti. La stampa 13 dicembre 2008 Storia della Fibromialgia • Introduzione del termine “reumatismo muscolare “ introdotto nel XIX sec da Robert Friedrich Froriep e Adolf von Strumpell • introduzione del termine “fibrosite” da parte di Gowers nel 1904 Br Med J, 1904 • Affermazione nel 1912 della sostanziale identità tra Reumatismo muscolare degli Autori tedeschi e Fibrosite degli autori inglesi da J.Llewellyn e Arthur Basset Jones Storia della Fibromialgia • descrizione dei punti “tender” e della associazione con un disturbo della fase 4 del sonno da parte di Smythe e Moldofsky nel 1978 Bull Rheum Dis Dis,, 1978 • 1950 introdotto concetto di “dolore mio fasciale “ da Ralph L.Gorrell • pubblicazione dei criteri per la classificazione della fibromialgia dall’ACR nel 1990 Rheum,, 1990 Rheum Arthritis E’ una malattia rara? Dati epidemiologici 1.The London Fibromylgia Epidemiology Study studio di popolazione del 1999, canadese, è il più vasto (3395 abitanti London ). Individuati 100 casi rapporto F/M =3:1, prevalenza del 3.3%, del 4,9% nelle femmine, sino all’8% nella fascia d’età 55-64 anni. Individuati fattori di rischio: sesso, età media, reddito basso, basso livello d’ istruzione, stato civile (divorzio ). E’ una malattia rara? 2.The Feel study Epidemiology European Large scale suvey: studio pilota europeo iniziato nel 2003 e pubblicato nel 2005 ha valutato la “possibile” prevalenza della FM nella popolazione generale della Francia e Portogollo, con caratteristiche demografiche assai simili all’Italia. E’una malattia rara?Dati epidemiologici 2.metodologia utilizza interviste telefoniche e correzione del numero dei pazienti “possibili”con un coefficiente calcolato dallo studio canadese . • prevalenza possibile :Francia 4,3% nella popolazione generale (6,1% donne e 0,5% maschi);Portogallo 6,1%nella popolazione generale (8,8%donne e 0,7%maschi);Italia 4,1%popolazione generale (6,9%donne e 0,3 maschi). E’una malattia rara ? • È la più diffusa fra le malattie reumatiche assieme all’artrosi. • La frequenza aumenta nei pazienti che afferiscono allo specialista reumatologo pari al 20-25% • Sesso femminile più colpito da 5 a 20 volte rispetto ai maschi • Fascia di età più colpita 30-50 anni . Fibromialgia :quadro clinico • Caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e da presenza di punti algogeni (tender points) evocabili alla pressione in corrispondenza di specifiche sedi tendinee e muscolari . • Caratterizzata da una varietà di sintomi clinici d’accompagnamento (quadri multiformi). Fibromialgia :quadro clinico • Per la natura multiforme e per la sovrapposizione con altre sindromi dolorose croniche la diagnosi può essere difficile • I tre sintomi -chiave :dolore ,astenia, turbe del sonno • Il 30- 40% ha un disturbo psicologico significativo (ansia,depressione, panico,distrubo post-tramatico da stress) Fibromialgia :Sintomi comuni • • • • • • • dolore: siti, durata e intensità fatica: durata e severità disturbo del sonno: severità, difficoltà nell’addormentarsi, frequenti risvegli, fatica mattutina sensazione di tumefazione: soggettiva parestesie e formicolio: soggettiva difficoltà cognitive: scarsa memoria, difficoltà nel trovare le parole, confusione vertigini, debolezza, episodi sincopali , sindrome da tachicardia posturale ortostatica Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali • Dolore • Affaticamento, rigidità • Disturbi del sonno Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali • Dolore cronico ,diffuso, descritto come bruciante , pungente, tirante , pruriginoso, compressivo, tensivo--muscolare , come tensivo contrattura , rigidità rigidità .Varia in relazione ai momenti della giornata , livelli di attività attivit à , condizioni atmosferiche , stress, ritmi sonno Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali • Affaticamento, rigidità presente nel 90% dei casi , ridotta resistenza alla fatica anche per sforzi minimi . Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali • Disturbi del sonno Spesso vi è sonno non ristoratore caraterizzato da frequenti risvegli notturni dovuto alla tensione muscolare che non consente riposo adeguato . Ne consegue facile affaticabilità affaticabilit à e sensazione di non aver riposato affatto. Sintomi della fibromialgia Sintomi aspecifici • • • • • • Ansia-depressione (25%) AnsiaParestesie S. colon irritabile Cefalea Bruciore ad urinare Sensazione di gonfiore alle mani • Dolore toracico • Disturbi concentrazione e/o memoria • S. gambe senza riposo Complessità della fibromialgia • Non è un’entità clinica distinta ma piuttosto un complesso spettro di problemi • Sovrapposizione tra differenti sindromi e sintomi • Variazioni considerevoli in termini di severità e sintomi da paziente a paziente Complessità della fibromialgia • Pur non provocando nel tempo danni alle articolazioni o organi interni , determina importante disabilità e compromette la vita personale , lavorativa , relazionale , determinando comparsa di stati ansiosodepressivi reattivi alla malattia stessa . Complessità della fibromialgia: identificazione di sottogruppi Yunus et al, Arthritis Rheum 1996 • • • • • predominante dolore e fatica predominante ansietà, stress e depressione predominanti siti dolorosi multipli e punti “tender” predominate parestesie e sensazione di tumefazione associate caratteristiche: sindrome del colon irritabile, cefalea e altre Condizioni associate • • • • • • • • • sindrome del colon irritabile cefalea: emicrania, cefalea da tensione sindrome delle gambe senza riposo disfunzione temporo-mandibolare sindrome da fatica cronica sindrome della vescica irritabile sensibilità chimica multipla Sintomi fenomeno di Raynaud-like Depressione, ansietà Fattori scatenanti • trauma fisico (chirurgia, incidente automo• • • • • bilistico, etc) malattia infiammatoria (LES, AR, malattia infiammatoria intestinale) malattia infettiva (malattia di Lyme, infezioni da virus C dell’epatite e parvovirus) trauma emozionali (abuso fisico/sessuale, perdita della persona amata, etc) stress persistenti prolungata insonnia Fattori aggravanti • • • • • • • insonnia eccesso di attività fisica mancanza di attività fisica trauma fisico (lesioni lavorative, sportive, etc) tempo umido, freddo deformità muscolo-scheletriche fattori psicologici Fattori psicologici • disordini emozionali (depressione, ansietà, panico) • stress mentale persistente • scarsa capacità di affrontare le situazioni Condizioni concomitanti • • • • • • • artrite/connettivite stenosi spinale lombare e/o cervicale radicolopatie neuropatie ipotiroidismo tendiniti/capsuliti adesive algodistrofia Fibromialgia :diagnosi • la diagnosi basata esclusivamente sulla clinica : sulla presenza di un dolore diffuso cronico Fibromialgia :diagnosi • la diagnosi basata esclusivamente sulla clinica , sulla presenza di un dolore diffuso cronico associato alla presenza di dolore in 11 di 18 aree algogene (tender points) evocabili alla digitopressione Fibromialgia:diagnosi • non esistono esami di laboratorio o radiologici che consentono di porre la diagnosi di fibromialgia • Tuttavia essi sono utili onde escludere la presenza di altre patologie sottostanti . Criteri ACR 1990 per la classificazione della Fibromialgia • dolore diffuso della durata di almeno 3 mesi: dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore) • presenza di almeno 11 dei 18 punti “tender” sensibilità 88,4%, specificit à: 81,1% Criteri ARC . Criteri ARC :criticità • Non sempre è presente dolore in tutti i 4 quadranti del corpo • La dolorabilità dei tender points varia spontaneamente • Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei tender points viene eseguita in modo non corretto • Esistono altri tender points oltre ai 18 descritti • Importanza della diagnosi differenziale (la FM è una sindrome perciò sintomi aspecifici e/o patologia associata). Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 (Arthritis Care & Research) • Standardizzano la diagnosi basata sui • SINTOMI COMUNI non presi in considerazione dai precedenti ( deficit di chiarezza mentale , affaticamento, problemi di memoria, di sonno, limitazione nello svolgere le normali attivit à ) poiché la FM è qualcosa di più che solo “dolore fisico “ che può essere fluttuante . Il test dei tender points viene sostituto da un indice di dolore diffuso WPI (Widespread Pain Index ) e da una scala sulla gravit à dei sintomi SS ( Symptoms Severity ) . Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 ( Arthritis Care & Research) • Il punteggio dell’ dell’indice di dolore diffuso (WPI) è determinato contando il n° delle aree del corpo dolenti nella settimana precedente . La checklist è costituita da 19 aree specifiche . • Il punteggio della gravità gravità dei sintomi (SS) è determinato da una scala da 00 -3 che misura la gravità gravit à dei tre sintomi comuni ( affaticamento, sonno non ristoratore, problemi cognitivi ) • 3 punti addizionali : intorpidimento , vertigini, sindrome del colon irritabile o depressione . • Il punteggio finale della gravità gravità dei sintomi (SS) è tra 00-12 Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 (Arthritis Care & Research) Per soddisfare la diagnosi il paziente deve avere • 7 o più aree dolenti e il punteggio della gravità • dei sintomi (SS) maggiore o uguale a 5 oppure da 3 a 6 aree dolenti ed il punteggio per la gravit à dei sintomi maggiore o uguale a 9 CARATTERISICHE DEL DOLORE Dolore centrale Dolore periferico • Diffuso o multifocale • Intensit Intensità à variabile • Migrante da una regione • Localizzato • Costante • Non migrante • • • del corpo ad un’ un’altra Risposta agli stimoli non proporzionale Esacerbato da fattori esterni fisici o psicologici Alterazione della sensibilità sensibilit à • Conservata • Esacerbato da fattori • meccanici Assente Ispezione fisica: punti “tender” • palpare con una forza di circa Kg 4 i 18 siti suggeriti dall’ACR • presenza di dolore lieve/intenso nel sito di palpazione • per i criteri classificativi ACR sono richiesti almeno 11 punti “tender” • molti pazienti con fibromialgia hanno meno punti “tender” A Regione cervicale bassa , bilaterale ,alla spazio intertrasverso anteriore C5-C7; 2à costola ,bilaterale alla 2à giunzione costocondrale laterale alla giunzione sulla suferficie. B Ginocchio, bilaterale al cuscinetto grasso prossimale alla linea articolare . C glutei.bilaterale nei quadranti supero-esterni delle natiche nella piega anteriore del muscolo D occipite , bilaterale all’inserzione del muscolo suboccipitale ; trapezio , bilaterale nella zona mediale del bordo superiore , sovraspinoso bilaterale . All’origine tra la spina della scapola vicino al bordo mediale , E Epicondilo laterale bilaterale 2 cm distale dall’epicondilo . F gran trocantere bilaterale posteriore alla prominenza trocanterica Laboratorio e radiologia • non è necessario nessun specifico esame di laboratorio o radiologico • non é indicata la ricerca del fattore reumatoide e degli Ab antinucleo • sono raccomandati solo esami di laboratorio e/o radiologici per malattie concomitanti, se indicati dalla storia e/o esame clinico Fibromialgia:diagnosi • FM PRIMARIA : non dovuta o non associata a patologie secondarie di varia natura • FM SECONDARIA : a patologie preesistenti . Fibromialgia:diagnosi • FM PRIMARIA : non dovuta o non associata a patologie secondarie di varia natura • FM SECONDARIA : a patologie preesistenti . CARATTERISTICHE DEI TRIGGER POINTS • Dolorabilità profonda circoscritta • Contrazione muscolare localizzata(twitch) • evocata dalla compressione della porzione di muscolo contenuta nella zona trigger Comparsa di dolore riferito a distanza in risposta alla digitopressione collegato al decorso dei nervi periferici Terapia in pillole : considerazioni Fibromialgia : eziopatogenesi • Diversi fattori stressanti (fisici o psichici ) possono portare a dolore cronico generalizzato ,astenia , turbe del sonno . • A livello del SNC avvengono alterazioni dei neuro-trasmettitori o di sostanze ormonali (riduzione delle amine biogene , aumento dei neuritrasmettitori eccitanti ) che regolano le funzioni cerebrali. Fibromialgia : eziopatogenesi • Il dolore è definito dall’Associazione Internazionale per lo studio del dolore (IASP ) come “esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole , legata ad una lesione tessutale potenziale o reale “. Fibromialgia : eziopatogenesi • Il dolore nocicettivo : causato da insulti traumatici , termici, chimici , va ad attivare meccanismi del SNP e SNC a scopo difensivo (difesa dell’organismo ) e di durata limitata nel tempo Fibromialgia : eziopatogenesi • Il dolore neuropatico: proviene da insulti al SNP o SNC ; può cronicizzare e divenire esso stesso malattia in quanto da fisiologico campanello d’allarme (causa un danno irreversibile che colpisce il sistema di percezione del dolore ) , diviene campanello patologico “bloccato “ in quanto emette continuamente impulsi alle strutture del SNP o SNC . Fibromialgia : eziopatogenesi • Nel paziente con FM il dolore non è dovuto ad una causa evidente nocicettiva ma è di tipo funzionale o algodisfunzionale vale a dire legato ad un “errore “ nella fase di elaborazione e processazione di stimoli periferici da parte del SNC . Fibromialgia : eziopatogenesi • Infatti vi è ridotta soglia del dolore per • alterata modalità di percezione dello stesso a livello del SNC agli stimoli esterni o del nostro corpo Ciò spiega l’iperalgesia (percezione di dolore intensa rispetto a stimoli dolorosi lievi ) e l’allodinia (percezione di dolore in risposta stimoli normalmente non dolorosi ). Fibromialgia : eziopatogenesi • Studi accreditati evidenziano nel SN dei pazienti con FM alterazioni dei mediatori chimici (neurotrasmettitori ) come Serotonina Noradrenalina , Sostanza P , in grado , una volta liberati a livello delle cellule nervose , di inibire o favorire la comparsa del dolore con uno sbilanciamento a favore di quelle sostanze che favoriscono l’insorgenza del dolore . Fibromialgia : eziopatogenesi • La disfunzione dei neurotrasmettitori implica • • ipereattività del Sistema Nervoso Neurovegetativo con conseguente deficit di iirorazione sanguigna a livello neuromuscolare Ciò causa dolore , astenia , tensione . Nei fibromialgici il sistema di reazione allo stress è alterato , esaurito per l’eccessiva stimolazione dovuta a eventi stressanti ripetuti nel tempo . Eziopatogenesi • L’ipotesi patogenetica attuale è quella della sensibilizzazione neuronale in diverse aree del SNC . • L’insorgenza e la cronicizzazione della malattia sarebbero dovute all’interazione tra un’aberrazione dei meccanismi fisiologici alla base della nocicezione e molteplici fattori psicologici ed ambientali . Fibromialgia : eziopatogenesi Fibromialgia : eziopatogenesi 1. La FM non è malattia ad origine periferica 2. La FM non è malattia psicosomatica 3. Esiste una familiarità per FM (mutazioni dei geni dei neurotrasmettitori che controllano il dolore ) Fibromialgia : eziopatogenesi 4.All’esordio un fattore scatenante(trauma fisico o psichico) 5.Iperattività del sistema nervoso simpatico(alterazione del microcircolo periferico e centrale responsabile dell’iperalgesia ) 6.Origine centrale della malattia (alterazione di neurotrasmettitori ) 7.Tutti i farmaci dimostrati efficaci sono quelli che agiscono a livello nervoso centrale Fibromialgia • La moderna concezione di FM si è realizzata attraverso le conoscenze di alcuni elementi caratterizzanti il quadro clinico della fibromialgia (noduli fibrositici, tender points, dolore miofasciale) sino alle più recenti acquisizioni che includono questa entità nosologica nell’ambito delle sindromi da sensibilizzazione centrale o algodisfunzionali . Central sensitivity syndrome Fibromialgia • Sensibilizzazione centrale: meccanismo fisiopatologico di ipersensibilità a vari stimoli nocivi (pressione, calore) e non nocivi (tatto) per una marcata ipersensibilità dei neuroni del SNC tale da indurre iperalgesia o allodinia con abnorme espansione del campo percettivo Sindromi da dolore centrale (algodisfunzionali) per specialità • Gastroenterologia • Sindrome da colon • Ginecologia • • Reumatologia • • Cardiologia • • Malattie infettive • • Allergologia • • Psichiatria • irritabile, dispepsia Sindrome premestruale, dolore pelvico cronico Fibromialgia,, sindromi Fibromialgia dolorose miofasciali Dolore toracico atipico, sindrome da intolleranza cronica ortostatica Sindrome da affaticamento cronico Sindrome da sensibilità sensibilità chimica multipla Disturbi somatoformi (Claw e Simon, 2003) DOLORE CRONICO DIFFUSO SINDROME DA STANCHEZZA CRONICA CEFALEA SINDROME FIBROMIALGICA FIBROMIALGIE SINDROMI DISFUNZIONALI DISTRETTUALI COLON IRRITABILE COLLOCAZIONE E TIPOLOGIA GENERALE DELLE SINDROMI DOLOROSE CRONICHE Fibromialgia Non è un’entità clinica distinta: piuttosto un complesso spettro di problemi. Sovrapposizione tra differenti sindromi e sintomi Variazioni considerevoli in termini di severità e sintomi da paziente a paziente I medici ciechi e l’ elefante Il neurologo (emicrania e cefalea muscolotensiva), il gastroenterologo (sindrome del colon irritabile), odontoiatra (sindrome da disfunzione temporo-mandibolare), il cardiologo (toracalgia atipica, costocondrite), il reumatologo (sindrome fibromialgica) e il ginecologo (dismenorrea primaria). Cosa vogliamo trattare ? :obiettivi Gli obiettivi del trattamento della FM sono : • riduzione del dolore • miglioramento della funzione Dolore infiammatorio Inflammazione Dolore spontaneo Ipersensibilità al dolore Ridotta soglia : Allodinia Aumentata risposta : Iperalgesia Macrophage Mast cell Neutrophil granulocyte Danno tissutale Nociceptor sensory neuron SNC Spinal cord Artrite reumatoide Dolore neuropatico Spontaneous pain Pain hypersensitivity Peripheral nerve damage Brain Stroke Spinal cord injry Sindrome del tunnel carpale Dolore da sensibilizzazione centrale o algodisfunzionale Nessuna alterazione dei tessuti periferici e nervosi SNC Sindrome fibromialgica Alterata processazione del dolore Perché i generatori di dolore periferici o stressors determinano la FM ? • L’ intensit intensità à e la durata dell’ dell’ insulto, e pertanto del dolore, richiesti per raggiungere il livello di sensibilizzazione correlata alla comparsa di FM non sono conosciuti. • Dati derivanti da studi genetici sembrerebbero indicare una predisposizione familiare nei soggetti che si ammalano di FM. (Buskila and SarziSarzi-Puttini 2006). • Sebbene la frequenza di polimorfismi per il gene promotore del trasporto di serotonina, il recettore 55-HT2A , la catecolcatecol-Ometiltransferasi , e il gene del recettore dopaminergico D4 sono sono modificati nei pazienti con FM , la rilevanza eziologica e patofisiologica sono sconosciute . (Bondy et al 1999; Offenbaecher et al 1999; Cohen et al 2002; 2002; Gursoy et al 2003; Buskila et al 2004). Di conseguenza, ciò che dovrebbe costituire un evento innocuo per la maggior parte degli individui, determina conseguenze rilevanti in un 24% della popolazione. Alterazione dei meccanismi che regolano il dolore nella FM Ipersensibilità a tutti i tipi di stimoli Sensibilizzazione centrale dei neuroni nocicettivi nelle corna dorsali Disfunzione del sistema Inibitorio discendente NMDA recettori Serotonina Sostanza P Cause del dolore localizzato e diffuso A livello periferico • Sensibilizzazione • Reclutamento di nocicettori silenti (ad es fibre A-beta) • Alterazioni fenotipiche • Iper-innervazione1 (Ruda, 2001) A livello centrale •Sensibilizzazione centrale2 • Deafferentazione • Disinibizione • Riorganizzazione strutturale (neuroplasticità) 1. Ruda et al. Science. 2000;289:6282000;289:628-631. 2. Woolf et al. Science. 2000; 288:1765288:1765-1769 1769.. Controllo sovraspinale della nocicezione Inibizione Facilitazione • • • • • • Sostanza P Glutammato ed EAA Serotonina (5HT2a, 3a) Neurotensina Nerve growth factor CCK + • Vie inibitorie discendenti – Noradrenalina – serotonina (5HT1a,b) – Oppioidi • GABA • Cannabinoidi • Adenosina Fisiopatologia Modello ciclico dei processi fisiopatologici associati alla FM Lawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ; 4: 1059– 1059–1071 Trauma fisico Ad es danno tissutale Trauma psicologico Ad es.stress SISTEMA NOCICETTIVO CENTRALE sensibilizzazione Circuiti limbici DOLORE CRONICO FOCALE IPERALGESIA DOLORE MUSCOLARE attivazione attivazione Asse HPA SNA Nocicettori Incremento eccitabilità Vasocostrizione Alterazioni del sonno Ansia/depressione Disturbi cognitivi Fatica mentale TENDER POINTS Ischemia muscolare scheletrica Ergocettori Fatica muscolare TRAUMA DI LIEVE ENTITA’ Potenziali triggers sono indicati dai box grigi Comprendere il viaggio alla diagnosi Numero di anni per ricevere la diagnosi di FM Tutti I pazienti intervistati Numero medio di aa. per la diagnosi di FM Regno Unito Francia Germania Italia Spagna Olanda Messico Corea del Sud 2.2 2.7 2.4 2.1 3.7 2.4 1.9 0.6 Q600: From the time you first saw a physician about the symptoms you were experienc ing, how long did it take before you were diagnosed with fibromyalgia? FM=fibromyalgia Comprendere il viaggio alla diagnosi Numero di medici visti per ricevere la diagnosi di FM Tutti I pazienti Regno Unito Francia Germania Italia Spagna Olanda Messico Corea del Sud Numero medio di medici visti 3.8 4.1 3.7 3.4 4.5 4.4 3.3 2.1 Q605: All together, how many physicians did you see to receive your fibromyalgia diagnosis? Il decorso “tortuoso” del paziente fibromialgico dolore Algie cervicali e lombari Cefalea, dismenorrea 20 Fibromialgia Colon irritabile astenia Colon irritabile Affaticamento cronico 40 30 Età 50 Il decorso “tortuoso” del paziente fibromialgico Fibromialgia Colon irritabile astenia dolore Evento stressante Trauma fisico o psichico Evento stressante Trauma fisico o psichico 20 Personalità fibromialgica Genetica Ambiente sociofamigliare 40 30 Età 50 Il decorso “tortuoso” del paziente fibromialgico Algie cervicale, lombare Dolore localizzato dolore Decondizionamento muscolare Completo benessere Ipervigilanza, Catastrofismo, Ansia, depressione Amplificazione del dolore Fibromialgia Colon irritabile Astenia Cefalea, dismenorrea 20 40 30 Età 50 Quale rapporto tra terapeuta e paziente ? Fuga Rassegnazione Inattività Medico di medicina generale Adattamento alla malattia Atteggiamento positivo Adesione al trattamento Paziente con dolore cronico Medicina complementare o alternativa Medico specialista Algologo, reumatologo Terapista della riabilitazione Psichiatra, psicologo Errori del medico • Visita frettolosa • Classificare il paziente come malato immaginario • Non conoscere bene la distinzione tra depressione, ansia, stress, disturbo di personalità ecc • Non spiegare la malattia al paziente • Non conoscere le strategie terapeutiche • Dare false speranze o aspettative Errori del paziente • Atteggiamento aggressivo • Essere prevenuti ancora prima di conoscere il • • • • medico Pretendere un tempo eccessivo a disposizione da parte del medico Addossare al medico le colpe della propria malattia Ascoltare se stesso e non il medico “O bacchetta magico o nulla” CHI SI PRENDE CARICO DELL’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE CRONICO ? La finalità del trattamento del dolore cronico è diminuire il dolore e migliorare la qualità della vita adottando una strategia terapeutica multimodale che comprende interventi farmacologici e non farmacologici Approccio multidisciplinare Educazione del paziente Self-management farmaci Approccio psicologico riabilitazione IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA SINDROME FIBROMIALGICA Obiettivi dell’approccio farmacologico alla fibromialgia • • • • • • Incrementare l’analgesia centrale e periferica Migliorare i disturbi del sonno Ridurre i disturbi del tono dell’umore Ridurre la contrattura muscolare Attenuare la stanchezza Migliorare lo stato funzionale generale Trattamento multidisciplinare della FM nella pratica clinica Step 3 Trattamento non farmacologico • Esercizio • Stretching • Condizionamento aerobico • Terapia cognitivocognitivocomportamentale • Psicoterapia Step 4 Modalità Modalit à aggiuntive (solitamente scelte dal paziente) • agopuntuta • Medicina complementare o Sarzi-Puttini P, Buskila D, Atzeni F et al Semin Arthritis Rheum 2008 alternativa Step 1 Educazione del paziente • Descrivere la condizionee • Discutere e valutare le possibili modalità modalit à terapeutiche Step 2 Trattamento farmacologico • monoterapia • Terapia di combinazio(stepcombinazio(step-up, step--down) step Trattamento della fibromialgia: L’associazione di più farmaci è l’approccio standard • Percentuale di pazienti in relazione al numero di classi di combinazione farmacologica 13% 36% 28% 23% 1 class 2 classes 3 classes 4+ classes I pazienti fibromialgici assumono in media 2.5 farmaci 36% dei pazienti sono con 4+ classi di farmaci IMS Health, 2006 data US market. I principali farmaci utilizzati nel trattamento della fibromialgia Farmaco Classificazione Dosaggio iniziale (mg) Dosaggio di mantenimento (mg) Approvato FDA per la FM Amitriptilina antidepressivo 5-10 30--60 30 no Ciclobenzaprina miorilassante 10 40--50 40 no Pregabalin anticonvulsivante 25--75 25 150--600 150 si Gabapentina anticonvulsivante 100--300 100 900--2400 900 no Duloxetina antidepressivo 30 60--120 60 si Milnac ipran antidepressivo 12.5 50--100 50 si Tramadolo oppiaceo debole 25--50 25 150 no Paracetamolo analgesico 500--1000 500 3000 no Tizanidina miorilassante 4 8-36 no Alprazolam ansiolitici 0.25--0.5 0.25 0-5-2.0 no Zolpidem Ipnotico non benzodiazepinico 2,5--5 2,5 5-10 no Venlafaxina antidepressivo 37.5 75--150 75 no Paroxetina antidepressivo 10 20--40 20 no Fluoxetina antidepressivo 10 20 no Mirtazipina antidepressivo 15 15--30 15 no Controllo sovraspinale della nocicezione Inibizione Facilitazione • • • • • • Sostanza P Glutammato ed EAA Serotonina (5HT2a, 3a) Neurotensina Nerve growth factor CCK + • Vie inibitorie discendenti – Noradrenalina – serotonina (5HT1a,b) – Oppioidi • GABA • Cannabinoidi • Adenosina Attività relativa sul re-uptake della serotonina e della noradrenalina degli antidepressivi utilizzati nella fibromialgia Serotonina •Citalopram •Sertralina Mista Venlafaxina •Duloxetina Noradrenalina •Amitriptilina •Maprotilina •Milnacipran •Desimipramina •Paroxetina •Imipramina •Fluoxetina Azione prevalentemente antidepressiva •Nortriptilina •Reboxetina Azione analgesica ed antidepressiva Azione prevalentemente antidepressiva Fishbain et al. Pain Med 2000;1:310-316 (A) Possibile meccanismo d’azione degli antiepilettici (Gabapentin/Pregabalin) Facilitazione Inibizione Bloccando le subunità α2δ δ dei canali del calcio riducono: •Il rilascio di SP (Fehrenbacher, Pain 2003) •Il rilascio di glutammato ed altri AAE (Maneuf, Pain, 2003) + • • • Vie inibitorie discendenti – Noradrenalina – – serotonina (5HT 1a,b) – Oppioidi GABA Cannabinoidi Adenosina Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Percentuale di pazienti con miglioramento di almeno il 50% nei seguenti parametri: •Dolore spontaneo •Qualità del sonno •Astenia •Qualità della vita Dose (mg/die) 450 300 150 Pregabalin 29,9 % 18,9 % 13,0 % Placebo P 13,2 % 0,003 NS NS Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ et al. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1264-73. Tramadolo Tramadolo (37,5 mg) e Acetaminofene (325 mg) vs placebo - 313 pazienti. Durata del trattamento: 3 mesi • Riduzione del dolore VAS (53 ±32 vs 65 ± 29) • Miglioramento del FIQ • Sospensioni per effetti indesiderati: (19 % vs 12%) Bennett et al. Am J Med 2003 114 537 - 45 Fibromialgia: terapia farmacologica • dosi terapeutiche di naprossene, ibuprofene e prednisone non sono più efficaci del placebo • utilizzo degli analgesici centrali (codeina/paracetamolo, tramadolo) al bisogno Fibromialgia :terapia farmacologica • Farmaci ad azione centrale: 1.Farmaci che potenziano l’attività della SER : triciclici amitriptilina, trazodone inibitori della ricaptazione della SER (SSRI) fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram inibitori della ricaptazione della SER e NOR (SNRI) ,venlafaxina, duloxetina Fibromialgia:terapia farmacologica 2. Farmaci antiepilettici: gabapentin, pregabalin 3. Farmaci antiparkinson: pramipexolo 4. Analgesici centrali: codeina/paracetamolo tramadolo Fibromialgia :terapia farmacologica • Farmaci ad azione periferica : 1. Miorilassanti: ciclobenzaprina,tizanidina 2. Sali di magnesio STRATEGIE TERAPEUTICHE NON FARMACOLOGICHE Fibromialgia : terapia non farmacologica 1. Terapie fisiche : ionoforesi ,massoterapia , termoterapia , TENS . Nessuna terapia ha mostrato risultati superiori al placebo , tranne la TENS che risulta efficace sino al 70%. 2. Omeopatia ( RUS TOX ) 3. Biofeed-back elettromiografico Fibromialgia :terapia non farmacologica 4. Terapia di rilassamento muscolare profondo • Terapia cognitivo – comportamentale • Trainig autogeno di Schulz Fibromialgia : terapia non farmacologica 4.Terapia di rilassamento muscolare profondo • Tecniche analogiche ericksoniane a “breve termine”per la rapidità del risultato: sono tecniche di derivazione psicologica che inducono il rilassamento muscolare riducendo l’iperattività neurovegetativa. Si basano sull’uso del linguaggio analogico suggeritivo di ricordi e sensazioni onde attivare le funzioni neuropsicologiche dell’emisfero dx. Fibromialgia: terapia non farmacologica 5. Attività fisica : • svolgere le normali attività del quotidiano • evitare periodi di prolungata inattività • attività sportive moderate: attività a basso impatto aerobico come cammino, cyclette, attività motoria in acqua termale • aumentare gradualmente il programma Fibromialgia: terapia non farmacologica • esistono pochi studi controllati • attività a basso impatto aerobico: camminare a passo veloce, cyclette, nuoto, ginnastica in acqua • aumentare gradualmente il programma di esercizio (minimo: 30 minuti di esercizio 3 volte la settimana) • biofeedback, ipnoterapia Fibromialgia: educare il paziente • è una malattia reale, non • • • • immaginaria non provoca deformità, né è pericolosa per la vita discutere il ruolo del disturbo del sonno e la associazione con la stanchezza il dolore non è correlato ad un processo infiammatorio: un programma di terapia fisica è di beneficio ruolo della terapia farmacologica Approccio multidisciplinare Educazione del paziente Self-management farmaci Approccio psicologico riabilitazione Conclusioni • L’attuale trattamento della FM si è arricchito di nuove molecole • Nessun farmaco da solo è in grado di controllare la costellazione dei sintomi della sindrome • A tutt’oggi non siamo in grado di trarre conclusioni definitive sul miglior approccio terapeutico (difficile confronto degli studi) Conclusioni • La natura della FM suggerisce che un approccio terapeutico a più livelli, sia farmacologico che non farmacologico ed educazionale, costituisca attualmente la decisione terapeutica più appropriata Conclusioni • Il trattamento della FM rappresenta una sfida • Le evidenze attuali suggeriscono l’utilità di un programma terapeutico multimodale in cui all’utilizzo dei farmaci sintomatici , sia associata l’educazione del paziente , l’approccio cognitivo- comportamentale e l’esercizio fisico . • Necessità da parte dei medici e pazienti di conoscere i meccanismi fisiopatologi che conducono ad un disordine della regolazione del dolore . Conclusioni :nuovi orizzonti • L’efficacia dei trattamenti attualmente utilizzati è limitata ed è necessario sviluppare nuove molecole che agiscano a livello del SNC (studi comparati , ampie casistiche di lunga durata , ricerche etc..). • Recenti dati relativi al polimorfismo dei geni per i recettori dei sistemi serotoninergico e dopaminergico sono il futuro per sviluppare strategie farmacologiche più razionali basate sul genotipo dei pazienti . Conclusioni : nuovi orizzonti • Soggetti con l’allele 5HTTLPR nel sistema serotoninergico sarebbero candidati al trattamento con farmaci serotoninergici • Soggetti con polimorfismo genico nel sistema dopaminergico ,come il polimorfismo della regione ripetitiva dell’esone III del recettore D4 per la dopamina , sarebbero suscettibili ad una terapia con farmaci dopaminergici . Grazie per l’attenzione 141
