I pazienti con scompenso cardiaco nelle unità di terapia intensiva

STUDIO OSSERVAZIONALE
I pazienti con scompenso cardiaco nelle unità
di terapia intensiva cardiologica italiane:
i dati dello studio BLITZ-3
Alessandra Chinaglia1, Gianni Casella2, Giampaolo Scorcu3, Matteo Cassin4, Francesco Chiarella5,
Maria Rosa Conte6, Giuseppe Fradella7, Donata Lucci8, Aldo P. Maggioni8, Luigi Oltrona Visconti9,
a nome dei Ricercatori dello Studio BLITZ-3 (vedi Appendice)
1
U.O. di Cardiologia, Ospedale Maria Vittoria, Torino
2
U.O. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna
3
S.C. di Cardiologia, A.O. G. Brotzu, Cagliari
4
U.O. di Cardiologia, A.O. S. Maria degli Angeli, Pordenone
5
U.O. di Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria San Martino, Genova
6
U.O.A. di Cardiologia, Ospedale Mauriziano, Torino
7
Cardiologia Generale 1, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze
8
Centro Studi ANMCO, Firenze
9
Divisione di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Background. Only limited information about clinical characteristics, diagnostic procedures and therapeutic
options is available in patients admitted to an intensive cardiac care unit (ICCU) for heart failure. The aim of
this study was to evaluate causes of admission, clinical characteristics, diagnostic and therapeutic options, and
outcome of patients admitted for heart failure in the ICCU network.
Methods. The BLITZ-3 Registry prospectively included patients admitted by 332 Italian ICCUs. Data of the patients admitted with a principal diagnosis of heart failure are analyzed.
Results. From April 7 to 20, 2008, 6986 consecutive patients with acute cardiac conditions were admitted
to ICCUs; 966 (14%) out of 6986 patients were admitted for acute heart failure. Heart failure was the second cause of admission after acute coronary syndromes (52%). Mean age of patients admitted for heart failure was 73 years, 42% were female, and diabetes accounted for 32% of heart failure patients. Most patients
were admitted to the emergency department (62%), and were discharged by the cardiology ward (65%). Median length of stay in the ICCU was 4 days, and during the stay in ICCU 5% of the patients with heart failure died. Advanced age and elevated creatinine values were associated with a higher risk of death. Echocardiography was performed in 79% of heart failure patients, coronary angiography in 10%, assisted ventilation in 15%, ultrafiltration in 3%, and right catheterization in 1%. Diuretics were administered in 93% of patients admitted for acute heart failure, intravenous nitrates in 41%, inotropes in 22%, beta-blockers in 42%,
angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers in 66%.
Conclusions. In a nationwide survey, acute heart failure accounted for 14% of hospital admissions in ICCUs.
Patients admitted for heart failure are usually old, with frequent comorbidities. Diagnostic and therapeutic procedures are rarely used, with the exception of echocardiography.
Key words. Acute heart failure; Hospital admission; Pharmacological treatment.
G Ital Cardiol 2012;13(7-8):511-519
INTRODUZIONE
Le unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) costituiscono
un elemento importante del sistema sanitario italiano per l’ampia diffusione sul territorio e l’elevata capacità di rispondere in
© 2012 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 02.12.2011; nuova stesura 23.01.2012; accettato 14.02.2012.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr.ssa Alessandra Chinaglia Centro di Coordinamento Studio
BLITZ-3, Centro Studi ANMCO, Via La Marmora 34, 50121 Firenze
e-mail: [email protected]
modo efficiente alla necessità di cura dei pazienti con patologie acute di origine cardiaca.
Il mutamento nel tempo dell’epidemiologia delle malattie
cardiovascolari e delle caratteristiche dei pazienti ricoverati,
sempre più anziani e affetti da patologie multiple, ha determinato un cambiamento delle UTIC che da unità intensive finalizzate prevalentemente alla cura dell’infarto acuto si sono trasformate in unità intensive per la cura di patologie cardiologiche acute diverse e complesse (scompenso avanzato, aritmie
complesse, embolia polmonare, valvulopatie, monitoraggio di
procedure interventistiche complesse). A tutt’oggi tuttavia sono scarsi i dati relativi all’epidemiologia dei ricoveri, agli aspetG ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
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A CHINAGLIA ET AL
ti gestionali, all’outcome, ai percorsi organizzativi e alla frequenza delle più importanti comorbilità dei pazienti ricoverati
in UTIC.
Lo studio BLITZ-3, promosso dall’Associazione Nazionale
Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) nel 2008, ha raccolto
prospetticamente i dati relativi ai ricoveri consecutivi in 14 giorni in 332 UTIC italiane1. Il BLITZ-3 è rappresentativo della realtà italiana per via della partecipazione dell’81% delle UTIC italiane per un totale di 6986 ricoveri. Se i dati relativi all’epidemiologia dei ricoveri, alla gestione ed all’outcome sono scarsi
per tutte le patologie, lo sono in particolare per quanto riguarda lo scompenso acuto. Le rilevazioni epidemiologiche più aggiornate relative ai pazienti ricoverati con scompenso acuto nelle UTIC italiane risalgono alla survey pubblicata nel 2006, in cui
sono stati analizzati i dati relativi a 2807 pazienti ricoverati in
206 centri cardiologici italiani dotati di UTIC2 ed ai dati della
survey europea che ha analizzato i dati relativi a 3580 pazienti
ricoverati in 133 centri in 30 paesi europei3.
Scopo della presente analisi è stato quello di descrivere, sulla base dei dati dello studio BLITZ-3, l’epidemiologia, il trattamento e la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto ricoverati nelle UTIC italiane.
MATERIALI E METODI
Le caratteristiche dello studio BLITZ-3 sono state descritte altrove1. Si tratta di un registro osservazionale multicentrico, prospettico, finalizzato a illustrare l’epidemiologia e le modalità di
cura dei pazienti consecutivamente ricoverati nelle UTIC italiane dal 7 al 20 aprile 2008. L’unico criterio di esclusione era costituito dal rifiuto a sottoscrivere il consenso a partecipare alla
rilevazione. Sono stati raccolti i dati demografici dei pazienti, il
loro profilo di rischio, le modalità e la durata del ricovero in
UTIC, la diagnosi formulata alla dimissione, le terapie somministrate e le procedure eseguite. La diagnosi principale del ricovero veniva indicata dal ricercatore del centro in base ad una
lista, con la possibilità di aggiungere ulteriori voci. Per il presente report sono stati selezionati i pazienti con diagnosi principale “scompenso cardiaco acuto” o “shock non secondario
ad infarto miocardico”. Essendo la raccolta dati relativa a tutte
le patologie cardiologiche, non era prevista la classificazione
dei pazienti in scompenso cronico peggiorato o scompenso de
novo. È stato raccolto lo stato vitale alla dimissione dall’UTIC.
I pazienti firmavano un consenso al trattamento dei loro
dati in modo anonimo. I responsabili dello studio dei centri partecipanti riempivano una scheda raccolta dati elettronica che
veniva inserita in un database centralizzato gestito dal Centro
Studi ANMCO.
Le UTIC partecipanti allo studio sono state definite in base
alla dotazione o meno di emodinamica interventistica e cardiochirurgia: senza nessuna delle due dotazioni, dotate di emodinamica, dotate di emodinamica e di cardiochirurgia. Hanno
partecipato al registro 332 UTIC (81% delle UTIC invitate a partecipare); 162 di queste erano prive di emodinamica e cardiochirurgia (49%), 105 dotate di emodinamica (32%) e 65 dotate
di emodinamica e cardiochirurgia (19%).
Le variabili categoriche sono presentate come percentuali e
confrontate con il test χ2. Le variabili continue sono riportate
come media e deviazione standard o mediana e range interquartili (IQR) e confrontate con l’analisi della varianza (ANOVA)
se normalmente distribuite o il test non parametrico di Kruskal-
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G ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
Wallis altrimenti. Le analisi sono state effettuate con il pacchetto statistico SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
RISULTATI
In 14 giorni di osservazione sono stati arruolati nello studio
6986 pazienti. Il numero mediano di ricoveri per centro è stato di 19 pazienti (IQR 15-26).
I pazienti in cui lo scompenso acuto era la diagnosi principale sono stati 966, pari al 14% dei ricoveri totali; questa quota era del 17% nelle UTIC senza emodinamica e del 12% sia
nelle UTIC con emodinamica sia in quelle con emodinamica e
cardiochirurgia. Dei 966 ricoveri, 474 sono stati ricoverati in
UTIC senza emodinamica (49%), 293 in UTIC con emodinamica (30%), 199 in UTIC con emodinamica e cardiochirurgia
(21%). Cinquanta pazienti (5% dei pazienti ricoverati per
scompenso cardiaco) sono stati dimessi con diagnosi di shock
non secondario ad infarto miocardico. Lo scompenso risulta la
terza diagnosi in ordine di frequenza dopo le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE),
che costituivano il 31% dei ricoveri totali, e l’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) (21%)
(Tabella 1).
L’età media dei pazienti ricoverati per scompenso acuto era
di 73 anni, significativamente superiore a quella dei pazienti
con STEMI (67 anni) e SCA-NSTE (70 anni) (Tabella 1). La quota di pazienti con età >75 anni era analoga nelle UTIC senza
emodinamica ed in quelle con emodinamica (54 vs 54%,
p=0.86), minore nelle UTIC con emodinamica e cardiochirurgia (54 vs 39%, p=0.0004). Il 41% dei pazienti ricoverati con
diagnosi di scompenso era di sesso femminile (nei pazienti con
STEMI le donne erano il 30%, nei pazienti con SCA-NSTE il
33%) (Tabella 1).
Per quanto riguarda l’eziologia dello scompenso nel 35%
dei pazienti era di origine ischemica, nel 33% si trattava di una
cardiomiopatia e nel 28% era presente una valvulopatia (Tabella 1).
Le comorbilità erano frequenti: il 32% dei pazienti era diabetico, il 26% aveva una diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva, il 9% aveva avuto un ictus in precedenza e quasi un terzo dei pazienti era in fibrillazione atriale (31%). Solo nel
6% dei casi non era presente alcuna comorbilità (Tabella 1).
Nella metà dei pazienti la creatinina durante il ricovero è
stata ≥1.4 mg/dl; in un quarto dei pazienti è stata ≥2 mg/dl.
Relativamente alla tipologia di ospedale, la mediana del valore
di creatinina massima risultava significativamente più elevato
nei pazienti ricoverati in UTIC con emodinamica e cardiochirurgia (1.7 mg/dl) rispetto ai pazienti ricoverati in UTIC con
emodinamica (1.5 mg/dl) ed in UTIC senza emodinamica (1.3
mg/dl) (Figura 1).
Anche l’anemia è rilevante dal punto di vista epidemiologico: il 51% dei pazienti risultava anemico all’ingresso secondo
la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità4 (livelli di emoglobina <13 g/dl nell’uomo e <12 g/dl nella donna). Il
50% dei pazienti ha avuto un valore di emoglobina <11.7
mg/dl durante la degenza in UTIC, il 25% <10.1 mg/dl. Una
trasfusione di componenti ematiche è stata somministrata nel
7% dei casi. Relativamente alla tipologia di ospedale, la mediana del valore di emoglobina minima risultava significativamente più bassa nei pazienti ricoverati in UTIC con emodinamica e cardiochirurgia (10.8 mg/dl) rispetto ai pazienti ricove-
I RICOVERI PER SCOMPENSO CARDIACO IN UTIC
Tabella 1. Caratteristiche demografiche e comorbilità della popolazione ricoverata per scompenso cardiaco, infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE).
Femmine (%)
Età (anni, media ± DS)
Età (anni, mediana [IQR])
Età >75 anni (%)
Pregresso IMA (%)
Pregressa rivascolarizzazione (%)
Cardiomiopatia (%)
Valvulopatia (%)
Diabete (%)
BPCO (%)
Pregresso ictus (%)
Arteriopatia periferica (%)
Fibrillazione atriale (%)
Neoplasia (%)
Nessuna comorbilità (%)
Scompenso cardiaco
(n=966)
(14%)a
STEMI
(n=1492)
(21%)a
SCA-NSTE
(n=2144)
(31%)a
pb
41.5
73 ± 12
76 [67-82]
50.9
35.3
22.9
33.4
28.3
31.9
25.9
9.1
12.2
30.8
5.6
6.3
29.6
67 ± 13
68 [58-77]
30.0
13.4
10.1
2.5
3.9
21.9
9.5
5.2
5.5
5.6
4.0
48.8
32.7
70 ± 12
71 [62-79]
37.6
29.9
25.0
5.6
7.8
28.1
14.6
6.8
12.2
9.0
5.4
28.2
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
0.0009
<0.0001
<0.0001
0.11
<0.0001
BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; IMA, infarto miocardico acuto; IQR, range interquartile.
percentuale sulla casistica complessiva di 6986 pazienti; bconfronto tra i tre gruppi.
a
creatinina (p<0.001)
Hb (p<0.0001)
2
12,5
1,8
12
1,7
1,6
11,5
1,5
1,4
11
Hb (g/dl)
Creatinina (mg/dl)
1,9
1,3
10,5
1,2
1,1
10
1
UTIC
UTIC+EMO
UTIC+EMO+CCH
Figura 1. Valori (mediana) di creatinina massima ed emoglobina minima dei pazienti con scompenso cardiaco acuto nelle diverse tipologie di ospedale.
CCH, cardiochirurgia; EMO, emodinamica; Hb, emoglobina; UTIC,
unità di terapia intensiva cardiologica.
rati in UTIC con emodinamica (11.6 mg/dl) ed in UTIC senza
emodinamica (12.1 mg/dl) (Figura 1).
Per quanto riguarda i percorsi organizzativi, la maggioranza dei pazienti proveniva dal pronto soccorso (62%); la percentuale è analoga a quella relativa ai pazienti con STEMI e
SCA-NSTE. I pazienti affetti da scompenso cardiaco provenivano da altri reparti dello stesso ospedale più frequentemente dei
pazienti con sindrome coronarica acuta, mentre più raramente
provenivano da altro ospedale (Tabella 2). Alla dimissione dall’UTIC, il 65% dei pazienti veniva trasferito nel reparto di cardiologia; il 20% veniva inviato direttamente al domicilio; la dimissione a domicilio era più frequente nei pazienti ricoverati
per scompenso rispetto ai pazienti con STEMI e SCA-NSTE (Tabella 2).
La durata mediana del ricovero in UTIC è stata di 4 giorni
(IQR 3-6) nei pazienti con scompenso, analoga a quella dei pazienti con sindrome coronarica acuta (Tabella 2).
Durante il ricovero in UTIC sono deceduti 52 pazienti con
scompenso cardiaco (5%). Il dato di mortalità risulta analogo a
quello dei pazienti con STEMI (5%), superiore rispetto a quelli
con SCA-NSTE (2%) (Tabella 2).
Suddividendo la popolazione dei pazienti con scompenso in
quartili rispetto all’età si è osservata, come atteso, una mortalità significativamente più elevata (10%) nel quartile superiore
(età ≥82 anni) e significativamente più bassa (1%) nel quartile
inferiore (età ≤67 anni) rispetto ai 2 quartili intermedi in cui si
è osservata una analoga proporzione di decessi (Tabella 3).
Le aritmie sono state le complicanze più frequenti: sopraventricolari nel 10% dei casi, ventricolari nel 4%.
Per quanto riguarda le procedure eseguite, sono stati sottoposti ad ecocardiografia il 79% dei pazienti, a coronarografia il 10% dei pazienti. La ventilazione assistita è stata utilizzata nel 15% dei ricoveri: nella maggioranza dei casi si trattava di
ventilazione assistita non invasiva mediante a pressione positiva intermittente o continua (12%), nel 3% dei casi di ventilazione invasiva (Tabella 4).
L’ultrafiltrazione, metodica dedicata ai pazienti con scompenso acuto o refrattario, è stata utilizzata nel 3% dei casi (Tabella 4). Stratificando i pazienti per il valore di creatinina più
elevato raggiunto durante la degenza si osserva che, dei 32 pazienti sottoposti a ultrafiltrazione, 28 erano pazienti con valore massimo di creatinina ≥2 mg/dl (Figura 2). Ancora più infrequente appare l’uso del catetere di Swan-Ganz, utilizzato solo
nell’1% dei casi.
Coronarografia, cateterismo destro, ultrafiltrazione e ventilazione assistita sono stati utilizzati più frequentemente negli
ospedali con emodinamica e cardiochirurgia o emodinamica
sola rispetto a quelli senza emodinamica (Tabella 4).
Relativamente al trattamento farmacologico, si osserva un
largo uso di diuretici (93% dei casi); i nitrati per via parenterale sono stati utilizzati in poco meno della metà dei casi
(41%), i farmaci inotropi nel 22% dei casi. Mentre nitrati e
diuretici sono stati utilizzati in pari misura nelle diverse tipologie di ospedale, gli inotropi sono stati utilizzati più frequentemente nelle UTIC dotate di emodinamica e cardiochirurgia
(Tabella 4).
G ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
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A CHINAGLIA ET AL
Tabella 2. Provenienza, mortalità e destinazione alla dimissione dall’unità di terapia intensiva cardiologica dei pazienti ricoverati per scompenso
cardiaco, infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCANSTE).
Scompenso cardiaco
(n=966)
STEMI
(n=1492)
SCA-NSTE
(n=2144)
61.9
27.1
7.3
3.7
62.3
7.2
22.6
7.9
63.3
16.0
18.2
2.5
4 [3-6]
4.8 ± 3.2
4 [3-5]
4.5 ± 2.7
4 [3-6]
4.5 ± 2.5
5.4
5.1
2.0
Scompenso cardiaco
(n=911)
STEMI
(n=1413)
SCA-NSTE
(n=2101)
65.1
19.7
2.4
2.0
2.7
4.6
0.3
0.3
2.9
66.2
13.8
11.8
3.7
1.5
1.3
1.1
0.1
0.4
61.2
18.0
9.6
5.2
0.7
2.6
0.5
0.3
1.8
Provenienza (%)
PS/DEA
Altro reparto stesso ospedale
Altro ospedale
118
pb
<0.0001
Durata ricovero (giorni)
Mediana [IQR]
Media ± DS
0.80
Mortalità (%)
Destinazione alla dimissionea (%)
Cardiologia
Domicilio
Altro ospedale
Cardiochirurgia
Rianimazione
Medicina, geriatria
Struttura riabilitativa/RSA
Chirurgia valvolare
Altro reparto
<0.0001
<0.0001
DEA, dipartimento d’emergenza-accettazione; IQR, range interquartile; PS, pronto soccorso; RSA, residenza sanitaria assistita.
pazienti dimessi vivi dall’unità di terapia intensiva cardiologica; bconfronto tra i tre gruppi.
a
Tabella 3. Prevalenza di mortalità nella popolazione dei pazienti con scompenso cardiaco suddivisi per quartili di età e quartili di creatinina massima durante la degenza.
Età (anni)
Mortalità (%)
Creatinina (mg/dl)
≤67
68-75
76-81
≥82
pa
<1.1
1.1-1.3
1.4-1.9
≥2
pa
1.2
5.4
5.0
9.9
0.0003
0.5
2.7
4.4
12.9
<0.0001
a
confronto tra i quattro gruppi.
Il 42% dei pazienti è stato trattato con betabloccanti, il 66%
con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)
o sartano (Tabella 4). Non vi sono differenze nella percentuale di
trattamenti raccomandati con betabloccanti, ACE-inibitori o sartani tra le diverse tipologie di ospedale (Tabella 4), mentre l’età
avanzata e la presenza di insufficienza renale sono significativamente associate a minore percentuale di pazienti trattati sia con
betabloccanti che con ACE-inibitori o sartani (Tabella 5).
DISCUSSIONE
All’interno del sistema sanitario italiano l’UTIC è stata e continua ad essere il luogo di cura del paziente con infarto acuto e
questo ruolo ne ha determinato l’ampia diffusione sul territorio nazionale, all’interno di grandi e piccoli ospedali. È noto che
il miglioramento delle cure, il conseguente aumento della sopravvivenza dei pazienti affetti da cardiopatia e l’aumento dell’età della popolazione hanno portato ad un incremento dei
pazienti affetti da scompenso cardiaco. Dai dati del Ministero
della Salute il DRG 127 (scompenso cardiaco) risulta al secondo posto nelle diagnosi di dimissione ospedaliera per acuti do-
514
G ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
po il parto vaginale5. Alla luce di queste variazioni, quanto è
cambiata l’epidemiologia dei ricoveri all’interno delle UTIC e
quanto la cura dello scompenso acuto o refrattario è divenuta
importante? La struttura del BLITZ-31 fornisce un’osservazione
dei ricoveri per scompenso cardiaco con la premessa della consecutività dell’arruolamento, anche favorita dalla breve durata
dell’osservazione, e quindi consente una valutazione della realtà epidemiologica delle UTIC italiane. La semplicità della scheda raccolta dati e la conseguente facilità di compilazione, favorendo la partecipazione delle UTIC e l’arruolamento consecutivo dei pazienti, hanno costituito il presupposto per una fotografia epidemiologica il più aderente possibile alla realtà, ma
ne costituiscono anche un limite per la mancanza di alcuni dati clinici. In particolare, per quanto riguarda lo scompenso, non
era prevista la classificazione tra scompenso de novo e scompenso cronico riacutizzato, raccomandata dalle linee guida.
I dati del BLITZ-31 ci mostrano che la metà circa dei ricoveri in UTIC sono tuttora motivati da una sindrome coronarica
acuta e che i pazienti ricoverati con diagnosi principale di scompenso cardiaco sono stati 966 in 14 giorni, pari al 14% dei ricoveri in UTIC. Lo scompenso cardiaco è quindi, al momento,
I RICOVERI PER SCOMPENSO CARDIACO IN UTIC
Tabella 4. Procedure eseguite e terapie somministrate durante la degenza in unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) nei pazienti ricoverati
per scompenso cardiaco in totale e secondo la tipologia di ospedale.
Ecocardiografia
Coronarografia
Cateterismo destro
IABP
BIPAP/CPAP
Ventilazione invasiva
Ventilazione invasiva/BIPAP/CPAP
Ultrafiltrazione
Nessuna procedura
Diuretici
Nitrati
Inotropi
Betabloccanti
ACE-inibitori
Sartani
ACE-inibitori/sartani
Antiaritmici
Statine
Eparina
Eparina non frazionata
Eparina a basso peso molecolare
Anticoagulante orale
Trasfusioni
Totale
(n=966)
UTIC
(n=474)
UTIC+EMO
(n=293)
UTIC+EMO+CCH
(n=199)
pa
79.0
9.6
1.0
0.5
12.5
3.4
14.5
3.3
13.6
93.4
40.7
21.8
41.6
51.2
18.0
65.8
26.4
33.6
61.3
9.5
54.0
20.1
6.7
82.1
4.0
0.0
0.0
10.3
2.5
11.6
1.1
12.2
93.5
39.2
17.7
41.8
48.1
22.6
66.9
25.1
28.9
59.5
5.7
55.3
23.8
3.4
73.4
14.3
0.3
0.7
12.6
4.1
15.7
4.1
17.4
92.8
43.3
21.8
43.0
56.0
13.3
65.2
24.2
34.8
64.9
10.9
56.7
16.4
8.9
79.9
16.1
4.5
1.5
17.6
4.5
19.6
7.5
11.1
94.0
40.2
31.7
39.2
51.8
14.1
64.3
32.7
43.2
60.3
16.6
47.2
16.6
11.6
0.02
<0.0001
<0.0001
0.04
0.03
0.32
0.02
<0.0001
0.06
0.88
0.53
0.0003
0.70
0.10
0.001
0.78
0.08
0.001
0.32
<0.0001
0.09
0.02
0.0001
I valori sono espressi in percentuale.
ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; BIPAP/CPAP, ventilazione non invasiva a pressione positiva intermittente/continua; CCH, cardiochirurgia; EMO, emodinamica; IABP, contropulsatore aortico.
a
confronto tra le tre tipologie di ospedale.
la seconda causa di ricovero in UTIC; nelle UTIC degli ospedali
senza emodinamica la percentuale di pazienti ricoverati per
scompenso cardiaco è lievemente più elevata (17%). È probabile che la concentrazione di pazienti con infarto acuto nelle
UTIC degli ospedali con emodinamica abbia determinato una
variazione dell’epidemiologia dei ricoveri nelle UTIC senza emodinamica.
La popolazione dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco risulta più anziana di quelli ricoverati per sindrome coronarica acuta. Il 51% dei pazienti ricoverati per scompenso ha
più di 75 anni. Dal confronto con dati osservazionali precedenti
emerge che l’età è più avanzata: nella EuroHeart Failure Survey II3 l’età media dei pazienti era di 70 anni e nella survey italiana sullo scompenso acuto pubblicata nel 20062 il 46% dei
pazienti aveva un’età >75 anni. L’arruolamento in un breve periodo di tempo (14 giorni) del BLITZ-3 ha facilitato la consecutività degli arruolamenti ed ha permesso di ottenere dati relativi anche alla popolazione più anziana, la più ignorata dove si
opera una selezione.
La percentuale di donne tra i pazienti ricoverati per scompenso cardiaco è più elevata rispetto a quella dei pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta. Elevata è la percentuale
di comorbilità, la coesistenza di insufficienza renale ed anemia.
L’elevata età media (73 anni) ed i valori di creatinina definiscono una popolazione a rischio apparentemente molto elevato.
L’età media è più elevata nelle UTIC degli ospedali privi di emodinamica, mentre i valori di emoglobina e di funzione renale
sono più alterati nei pazienti ricoverati in ospedali dotati di
emodinamica. Se ne deduce che nelle UTIC con emodinamica
e con emodinamica e cardiochirurgia vengano ricoverati pazienti meno anziani, ma con un profilo di rischio più elevato.
La mortalità è stata del 5%, inferiore rispetto al 7% riportato sia nella survey italiana sullo scompenso acuto2 sia nella EuroHeart Failure Survey II3; peraltro in entrambi i casi la mortalità
era relativa a tutta la fase ospedaliera. Anche se il dato potrebbe essere sottostimato per la presenza di pazienti trasferiti in altri reparti in condizioni di gravità (ad es. in rianimazione) se ne deduce che la mortalità a breve termine in una popolazione molto
anziana e ad alto rischio non è elevata. L’elevata percentuale di
pazienti dimessi direttamente al domicilio dall’UTIC (20%) offre
lo spunto per ipotesi che potrebbero essere oggetto di riflessione: è possibile che una percentuale non indifferente di pazienti
non necessitasse effettivamente di una terapia intensiva, oppure che in alcune realtà le difficoltà organizzative e l’assenza di disponibilità ad un trasferimento presso un reparto a minore intensità rendano necessario il prolungamento della degenza in
UTIC fino alla dimissione. La presenza di UTIC prive di degenza
cardiologica può essere un altro motivo di dimissione diretta al
domicilio. La percentuale di pazienti avviati alla riabilitazione dopo la fase acuta è irrisoria, anche se il dato non è completamente attendibile perché non si può escludere che una quota di pazienti non venga trasferita in ambiente riabilitativo direttamente
dall’UTIC ma successivamente dalla degenza.
Dall’analisi delle procedure diagnostiche eseguite nei pazienti ricoverati per scompenso si evidenzia che solo l’ecocardiografia viene eseguita in percentuale significativa (79%). Nella EuroHeart Failure Survey II3 l’ecocardiografia veniva eseguita
nell’85% dei pazienti durante l’intera degenza. Nella survey italiana sullo scompenso acuto2 veniva sottoposto ad ecocardiografia durante tutta la durata dell’ospedalizzazione il 92% dei
pazienti. Nonostante le informazioni aggiuntive fornite dall’ecocardiografia e l’ampia diffusione degli apparecchi portatiG ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
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A CHINAGLIA ET AL
ricoverati per scompenso e che la percentuale di cardiomiopatie (33% dei casi) sia sovrastimata.
Anche l’utilizzo delle procedure terapeutiche specificamente dedicate al paziente con scompenso cardiaco è molto scarso: la ventilazione assistita non invasiva è stata utilizzata solo nel
12% dei casi, l’ultrafiltrazione nel 3%. Peraltro nella EuroHeart
Failure Survey II3 il supporto ventilatorio era stato utilizzato in
percentuale analoga (14%). Nella survey italiana sullo scompenso acuto l’ultrafiltrazione era stata utilizzata nell’1% dei pazienti2. Il dato sembra indicare un lento adattamento delle risorse delle UTIC alle necessità specifiche dei pazienti con scompenso cardiaco, anche se in modo eterogeneo: nelle UTIC con
emodinamica l’utilizzo di queste procedure terapeutiche è significativamente più elevato rispetto alle UTIC senza emodinamica. L’analisi dei dati del BLITZ-3 relativi all’utilizzo delle risorse nelle differenti tipologie di ospedale6 ha rilevato un minore
utilizzo di coronarografia e angioplastica nei pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta nelle UTIC senza emodinamica, verosimilmente imputabile alle difficoltà ad effettuare rapidamente le procedure per l’insufficiente sviluppo della rete interospedaliera; nell’ambito dello scompenso il ridotto utilizzo
di ventilazione assistita e ultrafiltrazione nelle UTIC prive di
emodinamica è meno motivato in quanto si tratta di metodiche
applicabili anche in assenza di laboratorio di emodinamica e di
competenze ad esso correlate.
In considerazione dei dati di efficacia in termini di mortalità e morbilità un indicatore importante è la percentuale di pazienti in terapia farmacologica raccomandata dalle linee guida7. La percentuale di pazienti trattati con betabloccanti in UTIC
è del 42%. Nella survey italiana sullo scompenso acuto2 la percentuale di pazienti in terapia betabloccante alla dimissione era
del 46%. Il dato sembra indicare un utilizzo precoce dei betabloccanti, che risulta diffuso in modo omogeneo nelle UTIC delle diverse tipologie di ospedale.
Per quanto riguarda gli ACE-inibitori/sartani la percentuale
di trattamento in UTIC attualmente è del 66%. L’utilizzo di
ACE-inibitori e sartani è omogeneo tra le diverse tipologie di
ospedali. Risulta significativamente associata al mancato utilizzo la presenza di insufficienza renale (nei pazienti che raggiungono una creatinina ≥2 mg/dl questi farmaci sono utilizzati nel
47% dei casi, contro il 78% nei pazienti con creatinina massima <1.1 mg/dl). Il largo impiego di betabloccanti, ACE-inibitori e sartani in una popolazione molto anziana, con elevati livelli di comorbilità e soprattutto di insufficienza renale denota
un’elevata attenzione da parte dei cardiologi all’utilizzo dei farmaci raccomandati dalle linee guida6. Meno diffuso risulta l’uti-
Figura 2. Percentuale di pazienti trattati con ultrafiltrazione nella popolazione di pazienti con scompenso cardiaco suddivisa in quartili secondo i valori di creatinina massima raggiunta durante la degenza,
secondo la tipologia di ospedale e per quartili di età.
CCH, cardiochirurgia; EMO, emodinamica; UTIC, unità di terapia intensiva cardiologica.
li per l’ecografia, ancora il 21% dei pazienti ricoverati non esegue un esame ecocardiografico in UTIC, ma la metodica viene
probabilmente rimandata ad una fase di maggiore stabilità. La
coronarografia viene eseguita in meno del 10% dei casi durante la degenza in UTIC; anche se è probabile che alcuni pazienti siano stati sottoposti ad indagine coronarografica in un
secondo tempo durante la degenza in cardiologia è possibile
che l’eziologia ischemica sia tuttora sottostimata nei pazienti
Tabella 5. Percentuali (%) di pazienti trattati con betabloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)/sartani, inotropi, nitrati e sottoposti a trasfusioni nella popolazione dei pazienti con scompenso cardiaco suddivisi per quartili di età e quartili di creatinina massima
durante la degenza.
Età (anni)
Betabloccanti
ACE-inibitori/sartani
Inotropi
Nitrati
Trasfusioni
≤67
(n=249)
68-75
(n=225)
76-81
(n=240)
≥82
(n=252)
p
<1.1
(n=218)
1.1-1.3
(n=219)
1.4-1.9
(n=272)
≥2.0
(n=249)
pa
55.8
73.9
25.7
37.4
2.8
40.9
69.3
26.7
40.4
8.4
37.9
66.7
17.1
43.8
8.3
31.8
54.0
18.3
41.3
7.5
<0.0001
<0.0001
0.02
0.55
0.04
48.6
78.0
11.5
37.6
5.5
46.1
75.8
14.2
43.4
3.7
40.1
65.1
18.8
41.5
5.9
33.7
47.4
41.0
40.2
11.7
0.005
<0.0001
<0.0001
0.65
0.004
a
confronto tra i quattro gruppi.
516
Creatinina (mg/dl)
G ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
a
I RICOVERI PER SCOMPENSO CARDIACO IN UTIC
lizzo di nitrati per via endovenosa (41%), anch’esso raccomandato dalle linee guida6 in classe I, livello di evidenza B, nei
pazienti con scompenso acuto in assenza di ipotensione o grave ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro. Lo scarso utilizzo
non è motivato dalla presenza di shock, evidenziata solo nel
5% dei casi. Non risultano differenze relative all’utilizzo dei nitrati nelle diverse tipologie di ospedale. I farmaci inotropi sono
utilizzati nel 22%, ed il dato è analogo a quello della survey
italiana sullo scompenso acuto2 dove erano impiegati nel 25%
dei casi. Per quanto riguarda i farmaci inotropi, l’utilizzo è quasi doppio nelle UTIC degli ospedali con emodinamica e cardiochirurgia rispetto agli ospedali senza emodinamica. Se ne deduce un utilizzo stabile nel tempo, limitato a pazienti selezionati
e più ampio in strutture più complesse.
È noto che i pazienti con scompenso acuto o refrattario non
vengono ricoverati unicamente nelle strutture cardiologiche e
che anzi la maggioranza dei pazienti sia destinato al ricovero
nelle strutture della Medicina Generale. Dai dati del Ministero
della Salute sui dimessi con diagnosi principale di scompenso
cardiaco relativi all’anno 2003 emerge che la maggioranza dei
pazienti viene dimesso dalle divisioni di Medicina Generale
(56%) e il 30% dalle strutture di Cardiologia (Cardiologia e unità coronarica)8. La scelta di ricovero in una struttura cardiologica o internistica ed in una struttura a più o meno elevata intensità di cura spesso è determinata da condizioni legate alle disponibilità ed alle consuetudini locali piuttosto che alla complessità del paziente ed alla necessità di cure intensive. La presenza di una percentuale rilevante di pazienti con scompenso
ricoverati in UTIC in cui non è stata utilizzata una terapia infusionale con vasodilatatori o inotropi, né è stata impiegata una
procedura non farmacologica come la ventilazione non invasiva, apre il quesito sulla necessità di destinare questi pazienti al
ricovero in terapia intensiva piuttosto che in una struttura a più
basso livello di intensità.
In conclusione, attualmente circa il 14% dei pazienti che
vengono ricoverati in UTIC sono affetti da scompenso cardiaco:
la popolazione risulta di età molto avanzata e ad elevata complessità per la presenza di comorbilità quali diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza renale e anemia.
L’utilizzo delle procedure è limitato, se si eccettua l’ecocardiografia. La terapia infusionale con nitrati e inotropi è utilizzata in
meno della metà dei pazienti. È elevato l’utilizzo di betabloccanti, ACE-inibitori/sartani e soprattutto diuretici. La mortalità
non è elevata. La maggior parte dei pazienti viene trasferita in
cardiologia alla dimissione, ma una quota non indifferente viene dimessa direttamente al domicilio.
RIASSUNTO
Razionale. Esistono pochi dati relativi all’epidemiologia, trattamento e gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto ricoverati nelle unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) italiane.
Scopo di questo studio è stato valutare le caratteristiche cliniche, le
procedure diagnostiche e terapeutiche e il trattamento farmacologico dei pazienti ricoverati nelle UTIC italiane.
Materiali e metodi. Il registro BLITZ-3 ha valutato prospetticamente l’epidemiologia dei ricoveri, la gestione e le opzioni terapeutiche relative ai pazienti ricoverati in 332 UTIC italiane. Sono
stati analizzati i dati relativi ai pazienti ricoverati con diagnosi principale di scompenso cardiaco.
Risultati. Nel periodo 7-20 aprile 2008, 6986 pazienti consecutivi sono stati ricoverati per patologia cardiaca acuta in UTIC; di que-
sti, 966 (14%) sono stati ricoverati per scompenso cardiaco. Lo
scompenso cardiaco è risultato la seconda causa di ricovero dopo
le sindromi coronariche acute (52%). L’età media dei pazienti con
scompenso cardiaco era di 73 anni, 42% di sesso femminile, 32%
diabetici. La maggior parte dei pazienti proveniva dal pronto soccorso (62%) e il 65% è stato trasferito in un reparto di degenza
cardiologica. La durata mediana del ricovero in UTIC è risultata di
4 giorni. Durante la degenza in UTIC il 5% dei pazienti è deceduto. L’età avanzata ed elevati valori di creatinina sono risultati correlati alla mortalità. L’ecocardiografia è stata eseguita nel 79% dei
pazienti, l’angiografia coronarica nel 10%, la ventilazione assistita
nel 15%, l’ultrafiltrazione nel 3%, il cateterismo destro nell’1%.
Diuretici, nitrati per via endovenosa, inotropi, betabloccanti e inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o sartani sono
stati somministrati rispettivamente nel 93%, 41%, 22%, 42% e
66% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco.
Conclusioni. Lo scompenso cardiaco è la causa di ricovero nel
14% dei pazienti ricoverati nelle UTIC italiane. I pazienti sono anziani, con elevato numero di comorbilità. Le procedure diagnostiche e terapeutiche sono utilizzate raramente, con l’eccezione dell’ecocardiografia.
Parole chiave. Ricovero ospedaliero; Scompenso cardiaco acuto;
Trattamento farmacologico.
RINGRAZIAMENTI
Lo studio è stato parzialmente sostenuto da un contributo educazionale di Boehringer-Ingelheim, Novartis e Sanofi-Aventis.
APPENDICE
Ricercatori dello Studio BLITZ-3
Comitato Direttivo
L. Oltrona Visconti (Chairman), F. Chiarella, M. Cassin, A. Chinaglia,
S. Pirelli, G. Scorcu, G. Casella, M.R. Conte, G. Fradella
Centro di Coordinamento e di Analisi
Centro Studi ANMCO, Firenze
Centri Partecipanti e Ricercatori
Acerra, Villa dei Fiori (L. Ferrara, A. Greco); Acquaviva delle Fonti
(G. Ciociola, C. Genchi); Acqui Terme (G. Scarsi, A. Stocco); Adria (F.
Bazzanini, L. Moda); Agrigento (G. Zarbo, V. Ingrao); Agropoli (F.
Giordano, A. De Cristofaro); Alba (S. Fonti, E. Paruzzo); Albano Laziale (N. Patruno, P. Piras); Altamura (G. Rodio, E. Tria); Anagni (G.
Aceto, A.M. Schifalacqua); Ancona, INRCA (C. Ripa, R. Canestrale); Ancona, Lancisi (C. Costantini, F. Longo); Andria (A. Matera, R.
Lamanna); Anzio (M. Iorizzo, D. Romagnoli); Aosta (G. Leone, I. Arvat); Arezzo (R. Guida, P. Caneschi); Ariano Irpino (C. Lo Conte, G.
Li Pizzi); Arzignano (C. Perrone, S. Tomasi); Ascoli Piceno (G. Gregori,
L. Partemi); Asti (M. Alciati, V. Porta); Augusta (P. Di Pasquale, M. Di
Mare); Avellino (C. Mariello, P. Di Nardo); Aversa (P. Iodice, I. De Bellis); Avezzano (M. Carrozza, A. Olivieri); Bagno a Ripoli (M. Nannini, R. Mandò); Bari, Consorziale Policlinico, Cardiologia Ospedaliera (N. Ciriello, R. Cagnetta); Bari, Consorziale Policlinico, Cardiologia Universitaria (D. Zanna, A. Rubini); Bari, San Paolo (G. Franchini, G. Amoruso); Bari, Villa Bianca (L. De Gennaro, M. Colovitti); Bari-Carbonara (M. Palella, F. Caferra); Barletta (A.R. Mascolo, A. Dargenio); Bassano del Grappa (M. Libardoni, A.M. Zarpellon); Belluno
(O. Palatini, A. Rossi); Benevento, A.O. Rummo (S. Santopietro, R.
Apicella); Benevento, Sacro Cuore di Gesù FBF (Q. Ciampi, A.M.
Maiale); Bentivoglio (G. Vassiliki Coutsoumbas, S. Fabbri); Bergamo,
Riuniti (U. Veritti, N. Chinelli); Bergamo, Humanitas Gavazzeni (C.
Savasta, E. Borghini); Biella (B. Marenna, M. Fontanel); Bologna,
G ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
517
A CHINAGLIA ET AL
Maggiore (A.C. Musuraca, R. Attanà); Bolzano (R. Cemin, A. Stanchina); Borgomanero (M. Bielli, G. Sacco); Borgosesia (B. Bertola, E.
Marchino); Boscotrecase (R. Cirillo, A. Bove); Brescia, Spedali Civili
(A. Affatato, M. Rinaldi); Brescia, Sant’Orsola FBF (G. Ghizzoni, C.
Conti); Brescia, Fondazione Poliambulanza (C. Forgione, S. Tosoni);
Brindisi (M. Guadalupi); Busto Arsizio (S. Tredici, M. Macchi); Cagliari, San Giovanni di Dio (E. Onnis, O. Melis); Cagliari, P.O. SS. Trinità (P. Bonomo, P. Sessini); Cagliari, A.O. G. Brotzu-S. Michele (G.
Scorcu, V. Boi); Caltagirone (C. Cinnirella, G. Nobile); Camerino (R.
Amici, R. Greco); Camposampiero (A. Di Marco, M. Peggio); Canicattì (G. Costanza); Canosa di Puglia (R. Antolini, D. Ferrara); Carbonia (R.C. Manzi, W. Mocci); Carpi (G. Patrizi, V. Ardente); Carrara (F. Bassano, L. Quattrini); Casalmaggiore (C. Piscicelli, F. Castoldi);
Casarano (A. Greco, E. Memmi); Caserta, A.O. S. Anna e S. Sebastiano (M. Catanzaro, S. Chirico); Castelfranco Veneto (G. Colangeli,
M. Visentin); Castellammare di Stabia (S. Madonna, E. Zingone);
Castellanza (I. Pera, F. Gozzi); Castelnuovo di Garfagnana (P.R. Mariani, A. Turriani); Castelvetrano (N. Cascio Ingurgio, M. Bonafede);
Castrovillari (E. Manes, M. Mitidieri); Catania, Garibaldi-Centro (I.A.
Bellanuova, P. Agricola); Catania, Ascoli e Tomaselli (C. Romeo); Catania, Vittorio Emanuele II (A. La Rosa, B. Branca); Catania, Ferrarotto (G. Licciardello, C. Florio); Catania, Cannizzaro (G. Palazzo, D.
Calvo); Catanzaro, Civile Pugliese (E. Scotti, A.M. Condito); Cecina
(E. Venturini, F. Signorini); Cefalù (S. Lo Iacono, G. Manna); Cento
(P. Alboni, D. Balboni); Cerignola (W.S. Giordano, M. Castro); Cesena (A. Tisselli, S. Baschetti); Cetraro (L. Ibello, C. D’Andrea); Chiari (P. Rodella, G. Mazzoldi); Chieti (M. De Cesare, E. Toto); Cinisello
Balsamo (D. Cirino, C. Grassi); Città di Castello (D. Severini, D. De
Ritis); Cittadella (M. Rossi, P. Zanarella); Civitanova Marche (M. Baldoni, D. Friscolanti); Civitavecchia (T. Leo Usai, C. Gasbarri); Codogno (C. Guasconi, G. Pisaroni); Colleferro (M. Mennuni, C. Cacciotti); Como (F. Acquati, M. Lucini); Conegliano, S. M. dei Battuti
(G. Turiano, M. Tonon); Copertino (E.L. Greco, M. Caldararo); Cosenza, SS. Annunziata (G. Misuraca, M. Corrado); Cosenza, INRCA
(T. De Vuono, P. Statzu); Crema (D. Tovena, S. Franzoni); Cremona
(A. Boldini, M. Mariani); Crotone (L. Giordano, B. Montaruli); Cuneo
(L. Morena, M. Garnerone); Desenzano del Garda (B. De Cristan, D.
Ceresara); Desio (F. Avanzini, R. Cotza); Domodossola (A. Mazzuero, M. De Felice); Eboli (E. Vicinanza, R. Rizzo); Empoli (M. Nieri, R.
Checcucci); Enna (C. Battaglia, G. Cagliari); Erba (D. Agnelli, A. Urso); Erice (M.G. Abrignani, A. Sorrentino); Este (L. Targa, T. Scabello); Faenza (E. Merli, R. Prudente); Feltre (S. Romano, D. Gobbis);
Fermo (D. Ciliberti, L. Monterubbianesi); Fidenza (E. Buia, S. Binini);
Firenze, S. M. Nuova (P. Battelli, L. Litta); Firenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Cardiologia Generale 1 (S. Valente, L.
Navari); Firenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Cardiologia Geriatrica (P. Valoti, S. Cavicchi); Foligno (R. Liberati, D. Tartaglia); Forlì (L. Caravita, E. Bacchilega); Formia (A. Treglia, G. Italo);
Francavilla Fontana (R. Giaccari, A.M. Legrottaglie); Gallarate (N. Podimani, F. Crotti); Gallipoli (F. Cavalieri, A. Papa); Garbagnate Milanese (E. Di Domenico, B. Saleri); Gela (C. Spadaro, G. Vella); Genova, Azienda Ospedaliero-Universitaria San Martino (G.L. Secchi, R.
Farina); Genova, Villa Scassi (A. Toselli, T. Manco); Genova, Andrea
Gallino (G. Giuliano, M.E. Noto); Genova-Sestri Ponente (A. Lonati,
S. Canu); Giugliano in Campania (P. De Rosa, L. Zammartino); Giulianova (T. Strangi, M.G. Di Sante); Gorizia (L. Mattei, C. Narduzzi);
Gravedona (R. Gestra, S. Barini); Grosseto (F. Guerrini, N. Draoli);
Gubbio (O. Regni, N. Ghiandoni); Isernia (V. Mazza, A. De Filippis);
Ivrea (P. Musso, R. Grosso); La Spezia (M. Rizzo, M. Pasquinelli); Lamezia Terme (V. Pileggi, A. Cristiano); L’Aquila (A. Scimia, P. Di Domenico); Lavagna (A. De Lisi, R. De Luca); Lecce (A. De Giorgi, I. Coia); Lecco (F. Achilli, F. Colli); Legnago (M. Barbiero, S. Guardalben);
Legnano (F. Poletti, E. Lorenzano); Lentini (S. Arcidiacono, A. D’Anna); Lido di Camaiore (A. Comella, R. Marchetti); Livorno (M. Galli,
L. Croce); Locri (M. Rossi, A. Franco); Lodi (E. Marangoni, A. Ferrari); Lucca (A. Boni, P. Gianni); Lugo (M. Gobbi, F. Bacchilega); Macerata (G.L. Morgagni, G. Carpineti); Magenta (G. Bardelli, M. Monfredini); Manduria (F. Pierri, G. Di Mitri); Manerbio (A. Masa, J. Spa-
518
G ITAL CARDIOL | VOL 13 | LUGLIO-AGOSTO 2012
gnoli); Mantova (A. Izzo); Marsala (A. Ciulla, A. Panzarella); Massa
(V. Molendi, C. Grassi); Matera (A. Magnante, A. Galtieri); Mazara
del Vallo (P. Di Giovanni, M. Puccio); Merano (M. Erckert, D. Azzouzi); Mercogliano (G. De Fazio, F. Gallucci); Messina, Papardo (G.
Paleologo, F. Barbaro); Messina, Policlinico Universitario (M. Giannetto, D. Calatozzo); Mestre (A. Cutolo, M. Vianello); Milano, Niguarda, Cardiologia 1-Emodinamica (A. Mafrici, V. Viola); Milano,
FBF e Oftalmico (M. Negrini, B. Camozzi); Milano, San Carlo Borromeo (A. Capozi, M. Ornago); Milano, San Paolo (P. Terranova, F. Girardi); Milano, L. Sacco (R. Sala, M. Mura); Milano, San Luca-Centro Auxologico (L. Annoni, M. Grignani); Milazzo (C. Coppolino, A.
Costa); Mirandola (S. Sternieri, F. Malaguti); Mirano (G. Pasquetto,
C. Carraro); Modena, Sant’Agostino-Estense (G. Tosoni, S. Sorrentino); Modena, Policlinico (G. Fantini, C. Bardelli); Molfetta (T. Parenzan, T. Ancalepore); Mondovì (C. Bruna, T. Rossi); Monfalcone
(L. Perazza, G. Micheluzzi); Monopoli (A. Mannarini, C. Fiume);
Montebelluna (M. Crosato, F. Sartor); Montecchio Emilia (E. Catellani, A. Cocconi); Montevarchi (T. Taddei, S. Donati); Monza, San
Gerardo (A. Bozzano, M. Pirovano); Monza, Policlinico di Monza (A.
Mortara, C. Castaneda); Napoli, AORN Cardarelli (L.R. Elia, E. Sparano); Napoli, Loreto Mare (L. Irace, M. Sanfilippo); Napoli, Federico II (G. Cudemo, C. Micillo); Napoli, Monaldi (S. Siciliano, M. Zingarini); Napoli, Clinica Mediterranea (B. Golia, V. Ricci); Napoli, S.
Giovanni Bosco (P. Tammaro, N. Pardo); Nemi (F. Di Mario, D. Marsili); Nocera Inferiore (C. Romano, F. Esposito); Nola (G. Picardi, E.
Stampati); Novara (S. Bacchini, F. Sanna); Novi Ligure (S. Agosti, O.
Gemme); Nuoro (T. Secci, I. Rubanu); Olbia (G. Orecchioni, T. Silecchia); Oliveto Citra (V. Bianchi, L. Duca); Ome (D. Safari, B. Beatrici);
Orbassano (R. Pozzi, S. Cappello); Oristano (A. Caddeo, G. Bonu);
Ostia (D. Baragli, T. Gentile); Padova (M. Perazzolo Marra, L. Brugnaro); Palermo, Civico e Benfratelli (I.M. Smecca, C. Cannova); Palermo, V. Cervello (G. Celona, G. Di Salvo); Palermo, Villa Sofia CTO
(A. Ajello, L. Calabrese); Palermo, Buccheri La Ferla FBF (S. Cicero,
A. Cavalieri); Palermo, Villa Maria Eleonora (A. Guarneri, G. Pellitteri); Palermo, ISMETT (C. Falletta, F. Navanzino); Paola (A. Crivaro,
M. Pantanella); Parma (D. Sartorio, G. Marletta); Pavia, San Matteo
(V. Rancati, F. Lombardi); Pedara (G. Bottaro, O. Fazzio); Perugia (M.
Del Pinto, R. Ponziani); Pesaro (G. Tarsi, C. Donninelli); Pescara, UTIC
2 (D. Di Clemente, N. Cornacchione); Pescara, UTIC 1 e Cardiologia
Interventistica (G. Civitarese, R.A.M. Cicalò); Pescia (D. Rossini, C.
Grassi); Piacenza (S. Ferraro, L. Oronte); Piedimonte Matese (L. De
Risi, A. Vetere); Pietra Ligure (F. Rossi, S. Aicardi); Pieve di Coriano
(M.F. Pasqualini, C. Marcomin); Pinerolo (D. Sappè); Piombino (S.
Isidori, V. Agostini); Pisa, A.O. Universitaria Pisana (F. Lattanzi, G. Saviozzi); Pisa, Fondazione Toscana Gabriele Monasterio (M. Coceani,
L. Corelli); Pistoia (M. Chiti, K. Parenti); Poggibonsi (M. Romei, R.
Francardi); Policoro (L. Truncellito, V. Graziano); Polistena (G. Meduri, G. Guerrisi); Polla (C. La Creta, N. Petrillo); Pollena Trocchia (V.
Nardiello, A. Montella); Pomezia (D. Ricci, T. Pipia); Ponte San Pietro (T. Leonardi, A.G. Casati); Pontedera (S.M. Viani, M. Caruso);
Pordenone (G. Rellini, A. Spicca); Pozzuoli (E. Murena, S. Tortorella);
Prato (D. Tedeschi, D. Agostini); Ragusa, Civile (M.L. Guarrella, G.
Battaglia); Ragusa, M.P. Arezzo (V. Scollo, L. Cavalieri); Ravenna (R.
Parollo, E. Babini); Reggio Emilia (G. Tortorella, A. Battitori); Rho (G.
Vittori, M. Bottini); Rieti (I. Marchese, S. Simeoni); Rimini (G. Belletti, D. Lombardi); Rivoli (S. Bongioanni, E. De Luca); Roccadaspide (I.
Oppo, N.C. Buono); Roma, San Camillo (M.S. Fera, F. Fiori); Roma,
Ospedale San Giovanni (M.L. Finocchiaro, S. Pierini); Roma, Santo
Spirito (M. Burattini, S. Fabrizi); Roma, San Giacomo in Augusta (F.
Lo Bianco, R. Zecca); Roma, San Filippo Neri (M. Tubaro, P. Chisari);
Roma, Sant’Eugenio (Q. Tozzi, G. Gervasio); Roma, A. Gemelli (G.
Liuzzo, L. Mattu); Roma, San Pietro FBF (N.C. Vitucci, S. Caldironi);
Roma, FBF (P.L. Delle Grotti, A. Tatullo); Roma, Madre Giuseppina
Vannini (C. Martina, V. Gasbarro); Roma, Casilino (R. Scioli, V. Piccininno); Roma, Nuova Itor (A. Federici, A. Fortunato); Roma, Sandro
Pertini (P. Trambaiolo, D. Esposito); Roma, Campus Biomedico (R.
Melfi); Roma, Sant’Andrea (C. Autore, A. Gargiulo); Rossano (S. Salituri, F. Petrone); Rovereto (C. Vaccarini); Rovigo (M. Carraro, M.
I RICOVERI PER SCOMPENSO CARDIACO IN UTIC
Zaninati); Rozzano (C. Barbaro, G. Gabriele); Salerno, (C. Naddeo,
O. Iannaccone); San Benedetto del Tronto (F. Floris, D. Di Teodoro);
San Donà di Piave (P. Giovinazzo, S. Barro); San Giovanni Rotondo
(M. Villella); Sanremo (S. Tartaglione, F. Mileto); Santa Maria Capua
Vetere (L. Fattore, G. Valentini); Sapri (M.M. Matarazzo, F. Propato);
Sarno (B. Palumbo, P. Zanchi); Saronno (S. Meloni, M. Legnani); Sassari (R. Pes, G. Pensè); Sassuolo (F. Melandri, A. Francesconi); Savigliano (A. Coppolino, G. Morra); Savona (V. Aykut, D. Mottolo); Scafati (P. Villani, G. Longobardi); Sciacca (G. Sanzone, S. Lentini); Scorrano (M.R. De Iaco, A. Castelluzzo); Senigallia (E. Falchetti, D. Piersanti); Seriate (A. Costalunga, A. Terzi); Sessa Aurunca (R. Santoro,
C. Montiglio); Sesto San Giovanni (L. Barbieri, M. Anduena); Siena
(S. Maffei); Siracusa (E. Vinci, D. De Luca); Sondrio (G. Pontiggia, C.
Poli); Sorrento (D. Fontana, A. Caiazzo); Spoleto (S. Sisani, A. Cilento); Sulmona (G. Di Iorio, E. Mascio); Taormina (N.R. Russo, C.
Lamperti); Taranto, SS. Annunziata (V. Morrone, F. Matichecchia);
Taranto, S. Giuseppe Moscati (T. Pascente, M.R. Serio); Taranto, Villa Verde (N. John, A. Nicolardi); Teramo (L. Lalla Piccioni, E. Cecchini); Terlizzi (M. Cuonzo, A. Ficco); Termoli (N. Colonna, C. Staniscia);
Terni (P. De Bonis, I. Cattin Cosso); Thiene (L. Callegarin, S. Marcante); Tivoli (R. Amati, A. De Flavis); Torino, A.O. S. Giovanni Battista, S.C. Cardiologia 2 (T. Usmiani, E. Tarantino); Torino, A.O. S.
Giovanni Battista, S.C.D.U. Cardiologia 1 (S. Bergerone, A. Ferraro); Torino, Mauriziano (N. Gandolfo, C. Bordino); Torino, Maria Vittoria (S. Ferro, A. Saraceno); Torino, Martini (A. Nejrotti, S. Gagliardi); Torino, Giovanni Bosco (P. Noussan, M. Labriola); Torre del Greco (C. Guastaferro, P. Orazzo); Tortona (E.M. Mutti, F. Cogotti); Tradate (M. Gianni, L. Savoia); Trento (R. Spadaro, R. Iori); Treviglio (F.
Centonze, W. Nichetti); Treviso (O. Totis, P. Sallemi); Tricase (M. Accogli, L. Micello); Trieste (M. Milo, M. Pintarelli); Udine (C. Fresco, T.
Fonseca); Urbino (G. Bersigotti, S. Ceccarini); Vallo della Lucania (A.
Aloia, G. Gallo); Varese (A. Limido, P. Marchesi); Venezia (G.D. Prisco, R. Sommacal); Venosa (S. Gubelli, V. Mastrangelo); Verbania
(A. Mazzuero, S. Scorpiniti); Vercelli (R. Proietti, M. Curacanova);
Verona (G. Morando, M. Signorini); Vibo Valentia (G. Teti, S. Moscato); Vicenza (M. Spanghero, S Zuccon); Vigevano (R. Villani, I.
Argese); Vimercate (F. Bassani, G. Bonomi); Viterbo (L. Sommariva,
C. Faina); Voghera (R. Osti); Volterra (D. Barone, M. Maffei).
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