REALTÀ DI VARESE, ESEMPI
E SUGGERIMENTI
La responsabilità di equipe in ambito di
anestesia-rianimazione
Attività in equipe
Si definisce attività medica in equipe, quella contraddistinta dalla
partecipazione e collaborazione tra loro di più medici e sanitari, che
interagiscono per il raggiungimento di un obiettivo comune: la cura
del paziente
Il problema è se ogni membro dell’equipe oltre a doversi attenere al
rispetto delle leges artis tipiche della propria sfera di specializzazione,
debba ritenersi eventualmente responsabile qualora la
condotta colposa posta in essere da un altro componente
l’equipe medica abbia cagionato o concorso a causare eventuali
episodi lesivi
Il principio dell’affidamento
La dottrina prevalente ha stabilito che qualora la codotta colposa
posta in essere dal singolo sanitario si sovrapponga a quella di altri
soggetti il concetto di diligenza a cui attenersi dovrà fare riferimento
al principio di affidamento in base al quale ogni soggetto non
dovrà ritenersi obbligato a delineare il proprio comportamento in
funzione del rischio di condotte colpose altrui atteso che potrà
sempre fare affidamento sul fatto che gli altri soggetti agiscano
nell’osservanza delle regole di diligenza proprie
Limiti al principio dell’affidamento
Posizione apicale e
gerarichicamente sovraordinata
di un sanitario
Obbligo di sorveglianza e controllo:
• Garanzia della scelta del personale
• Istruzione preventiva del personale
• Ripartizione delle incombenze
• Controllo dell’esecuzione
Improbabile aspettativa di
condotta diligente, prudente e
perita
• Presenza di una situazione pericolosa per il
paziente
• Ragionevole motivo di ritenere che possa
realizzarsi (malessere di un collega, sua
giovane età o inesperienza)
Posizione apicale e gerarichicamente
sovraordinata di un sanitario
La normativa assegna al Primario una posizione di garanzia cioè
gli fa carico di impedire che nella strattura da lui diretta si verifichino
eventi dannosi per la salute dei pazienti
I poteri impeditivi di azioni dannose sono poteri di organizzazione e
gestione della struttura, di organizzazione e divisione del lavoro, di
indirizzo e controllo delle attività sanitarie
Culpa in eligendo
Culpa in vigilando
Selezionare ed assegnare i compiti non
basandosi esclusivamente sulla qualifica
funzionale ma accertandosi delle
effettive capacità di ogni collaboratore
Impartire istruzione e direttive ed verificare
la loro attuazione predisponendo adeguate
misure per ridurre al minimo i rischi di
eventi lesivi cagionati da errori
Posizione apicale e gerarichicamente
sovraordinata di un sanitario
Cassazione civile Sez. III, sent. N. 6318/2000
"…se non può certo affermarsi che il Primario sia responsabile di tutto
quanto accade nel suo reparto, non essendo eigibile un controllo continuo e
analitico di tutte le attività terapeutiche che vi si compiono. Egli ha tuttavia
il dovere di informarsi dello stato di ogni paziente ricoverato, di seguirne il
decorso anche quando non provveda direttamente alla visita, di dare
istruzioni del caso o comunque controllare che quelle impartite
dagli altri medici siano corrette ed adeguate. E ciò quand’anche
abbia affidato il paziete ad un medico in sottordine…volto che
l’affidamento determina la responsabilità del medico affidatario per gli
eventi a lui imputabili, ma non esime il Primario dall’obbligo di
assumere, sulla base delle notizie acquisite o che aveva il dovere di
acquisire, le iniziative necessarie per adottare i provvedimenti
richiesti dalle esigenze terapeutiche"
Posizione apicale e gerarichicamente
sovraordinata di un sanitario
Cassazione penale Sez. IV, 15/05/1998
"Nel caso in cui un'infermiera in servizio presso il reparto malattie infettive
incaricata di incannulare la vena di un malato affetto da Aids venga punta
da un ago infetto a causa della manovra inopportuna e pericolosa di altro
infermiere è responsabile per il delitto di lesione colposa
gravissima il primario di malattie infettive che abbia omesso di
impedire, mediante apposite istruzioni e vigilanza, l'impiego
nell'assistenza di malati affetti da Aids di personale paramedico
non adeguatamente preparato per gli interventi su tali malati, sempre
che da tale omissione sia dipesa l'esecuzione della manovra inopportuna e
pericolosa da parte dell'altro infermiere"
Responsabilità del medico subordinato
• L’ordine del superiore gerarchico non è assolutamente vincolante
per il subordinato e anzi il subordinato che riceva un ordine
errato ha il dovere di manifestare al superiore il suo
dissenso
• Ove il primario eserciti il potere di avocazione il subordinato non
potrà rifiutarsi di collaborare anche ad un intervento che non
ritenga corretto
• L’obbligo di collaborazione derivante dall’esercizio da
parte del primario del potere di avocazione viene meno a
fronte di ordini del superiore così palesemente errati da
contrastare con i più elementari principi dell’arte medica
• Il subordinato al quale venga impartito l’ordine di eseguire un
intervento che non è in grado di eseguire o per il quale non è
competente in diritto ha l’obbligo di rifiutare l’adempimento
Cooperazione tra medici
Principio dell’affidamento relativo o temperato
“…il principio dell’affidamento viene meno ogni volta che un componente
del gruppo percepisca che un altro collaboratore tenga un comportamento
non conforme a diligenza o stia commettendo errori che possano
compromettere il buon esito finale. Subentra in questo caso un diverso
obbligo, ossia quello di richiamare l’attenzione del collega affinché
si corregga e se questi persista nella sua condotta, anche l’obbligo
di intervenire, ove ciò sia necessario e possibile …”
Pretore di Genova, 13/11/1991
Cooperazione tra medici
Cassazione n. 231535 del 24/01/2005
Sancisce la responsabilità in concorso di un ginecologo per la morte
di un neonato per una crisi respiratoria:
• al ginecologo viene addebitata la colpa per non essersi accorto
sollecitamente della sofferenza fetale
• ad un altro medico che, pur non avendo la specializzazione in
ginecologia, era intervenuto ad assistere il collega
per non aver diagnosticato la situazione di asfissia del feto, nonostante la
presenza di sintomi evidenti e quindi in una situazione né difficile
né complessa che non richiedeva, per essere adeguatamente trattata,
particolari cognizioni specialistiche
Attività corale e singoli atti
"Nell’attività chirurgica di equipe tutti i soggetti partecipanti sono tenuti ad
esercitare il controllo sul buon andamento dell’intervento chirurgico e in
particolare devono partecipare ai controlli volti a fronteggiare il rischio di
lasciare nel corpo del paziente oggetti estranei, conseguendone che non è
neppure consentita la delega delle proprie incombenze agli altri
componenti, perché ciò vulnerebbe il carattere plurale, integrato, del
controllo, che ne accresce l’affidabilità. E ciò vale per tutte le fasi
dell’intervento chirurgico in cui l’attività di equipe è corale, riguardando
quelle fasi dell’intervento chirurgico in cui ognuno esercita e deve esercitare
il controllo sul buon andamento dello stesso…«
Cassazione penale, sez IV, 18/06/2009, n. 36580
Attività corale e singoli atti
"…Diverso discorso deve farsi per quelle fasi in cui sono nettamente
distinti i ruoli e le compiti di ciascun elemento dell’equipe. Dell’errore o
dell’omissione ne deve rispondere solo il singolo operatore che abbia
commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica:
l’anestesista non potrà certo rispondere dell’errore del chirurgo
come questi non risponderà di una inidonea somministrazione di
anestestico da parte del primo"
(rigettato il ricorso presentato dall’aiuto chirurgo che sosteneva che
la diminticanza di una pezza laparotomica in addome dovesse essere
attribuita al Primario che aveva personalmente eseguito l’atto
operatorio)
Cassazione penale, sez IV, 18/06/2009, n. 36580
Trattamento sanitario plurisoggettivo
L’anestesista che partecipa all’intervento chirurgico non per questo
solo fatto può essere chiamato a rispondere del decorso postoperatorio se il suo intervento non è espressamente richiesto
o se tale intervento non è imposto da particolari condizioni
del paziente
Cassazione, Sezione IV 22/05/2009 n. 32191
Intervento laparoscopico per ernia iatale cui conseguono
lesioni perforanti all’esofago e fistolizzazione in mediastino
Trattamento sanitario plurisoggettivo
"Nel caso concreto si sostiene che il problema scaturito nel post-operatorio
(ben 5 giorni dopo l’intervento chirurgico) fosse specifico, settoriale e
non conoscibile da un professionista medio, essendo competenza
propria ed esclusiva del medico chirurgo che aveva eseguito l’intervento. In
particolare, la complicanza di tipo perforativo esofageo che aveva
determinato pnumomediastino, mediastinite, idropneumotorace e shock,
non poteva essere considerata un errore diagnostico evidente,
conoscibile ad un professionista medio, pertanto un anestesista
poteva non essere in grado di diagnosticare tempestivamente la predetta
complicanza"
Cassazione, Sezione IV 22/05/2009 n. 32191
Cooperazione diacronica tra medici
Si impone, al fine di evitare vuoti di tutela nella delicata fase
dell’avvicendamento di un garante con un altro, un passaggio di
consegne efficiente ed informato ed il garante successivo
deve essere in condizione di intervenire
Cassazione, Sezione IV 12/11/2010 n. 119
Emorragia post-partum dopo intervento chirurgico per parto
cesareo
Cooperazione diacronica tra medici
• La paziente veniva ricevuta da uno dei tre medici alle 7:45 con un
quadro clinico che evidenziava già la gravità della situazione
• Disattesa la tesi difensiva del primo medico fondata sulla
circostanza che egli si trovava alla fine del suo turno di lavoro
• In una situazione di emergenza è infatti obbligo per il medico che
sia investito del caso attivarsi per la soluzione dei problemi.
Obbligo che non può certamente venir meno per il
completamento dell’orario di lavoro ma solo con l’adozione delle
corrette pratiche terapeutiche
Cassazione, Sezione IV 22/05/2009 n. 32191
Cooperazione diacronica tra medici
Si tratta di un caso di successione di posizioni di garanzia in cui chi dà
le consegne pone in essere una condotta causalmente rilevante. La
condotta colposa di chi subentra, anch’essa causalmente rilevante,
non vale ad escludere la responsabilità del primo a meno
che possa affermasi l’efficacia esclusiva della causa
sopravvenuta. Questo ne era avvenuto nella fattispecie dal
momento che i medici che si erano succeduti non avevano fatto altro
che proseguire nella condotta terapeutica colposamente attendista
già adottata dal primo medico
Cassazione, Sezione IV 22/05/2009 n. 32191
Rapporto tra medico ed infermiere
• La Corte ha escluso che possa invocare il principio
dell’affidamento un medico chirurgico che aveva omesso di
controllare la preparazione del composto medicinale da
somministrare al paziente che l’infermiere aveva predisposto
somministrando per errore una sostanza diversa da quella prevista
determinando con ciò lesioni gravissime al paziente
• La preparazione di un composto medicinale da somministrare è
certamente un atto medico di competenza del medico
chirurgo, il quale può delegarne a persona competente
l’esecuzione materiale, ma deve sempre controllare, proprio
perché si tratta di un atto solo a lui riferibile, la corretta
esecuzione dell’operazione
Cassazione Sezione IV, 26/05/2004
Assistenza post-operatoria
Tutti gli operatori che partecipano ad un intervento sono titolari di
una posizione di garanzia nei confronti del paziente, che si estende
alla fase post-operatoria; ne deriva che gli operatori devono
assicurarsi che il paziente sia adeguatamente assistito dopo
l’operazione da personale idoneo, presente in numero
adeguato ed in possesso di idonee indicazioni terapeutiche
Nel caso in cui ciò non avvenga, gli operatori possono essere ritenuti
responsabili per non aver fornito idonea assistenza post-operatoria
avendola affidata a personale infermieristico non adeguato
Il medico non può imporre le modalità di svolgimento dell’assistenza
infermieristica e non può indicare quali attività compiere per
soddisfare i bisogni infermieristici del paziente
Assistenza post-operatoria
La Suprema Corte, nel riformare la sentenza di appello che aveva
assolto il chirurgo facendo rientrare nell’esclusiva competenza
dell’anestesista il controllo della fase post-operatoria, osserva come
nel caso di specie fosse stata erroneamente chiamata in causa la
teoria dell’affidamento, dal momento che il chirurgo non poteva
fare
alcun
affidamento
sull’attività
di
vigilanza
dell’anestesista che lui stesso aveva incaricato di seguire un
altro intervento
Cassazione penale, Sezione V, sent. 1410 del 14/06/2000
Responsabilità degli specializzandi
Lo specializzando non può essere considerato come un mero
esecutore d'ordini del tutore, ma nemmeno come il titolare di una
piena autonomia d'azione (autonomia vincolata) che limita la
responsabilità alle azioni direttamente compiute
Pertanto, qualora lo stesso non ritenga di essere in grado di
compierle deve rifiutarle, poiché, al contrario, se ne assume la
responsabilità (c.d. colpa "per assunzione")
Responsabilità degli specializzandi
Ipotensione materna dopo anestesia epidurale per parto
Secondo la Corte di Cassazione il medico specializzando, se poteva
avere dei problemi di manualità, comprensibili in uno specializzando,
non poteva però non conoscere che cosa significasse praticare
l’anestesia epidurale, quali i possibili effetti della stessa, quali le
tecniche e i farmaci per prevenirli o per ovviarvi, il che implicava
che egli, nel momento in cui interveniva, sia pure consigliato da altri,
non potesse non far valere le sue ineliminabili conoscenze
teoriche per contribuire alla buona riuscita dell’intervento nel quale,
rispetto alla paziente, assumeva la posizione di garante
Cassazione penale Sez. IV, n. 2453/1998
Problemi aperti
Laddove l’anestesista avesse le cognizioni tecniche per accorgersi
dell’erroneità dell’indicazione chirurgica, potrebbe o dovrebbe
rifiutare la propria collaborazione ?
“Lette le consulenze tecniche, letti gli atti, esaminate le cartelle
cliniche, compiuti gli accertamenti ritenuti utili ed opportuni, dica il
consulente se nella condotta degli anestesisti che hanno partecipato, a
qualsiasi titolo, agli interventi chirurgici in contestazione, nonché,
eventualmente, in quella del responsabile del servizio di anestesia e
rianimazione della Casa di Cura Santa Rita, siano ravvisabili elementi
da porsi in relazione causale o concausale agli eventi delittuosi
oggetto dei procedimenti”.
Considerazioni:
• L’indicazione chirurgica è, di prassi, posta dal chirurgo alla luce delle condizioni
cliniche, dell’obiettivo terapeutico, delle alternative possibile e dell’operabilità
• Esistono valutazioni che l’anestesista deve fare per valutare se, e fino a che punto,
le condizioni preoperatorie facciano ipotizzare un decorso post-operatorio più o
meno complesso (ad es. durante chirurgia resettiva polmonare è importante
valutare se, ed in che misura, il parenchima residuo post-chirurgia sia idoneo a
garantire una normale funzione respiratoria a breve e lungo termine)
• La mancanza di segni e sintomi suggestivi di patologia in atto alla consultazione
degli esami pre-operatori dovrebbe sembrare anomala e portare l’operatore a
riportare le sue perplessità al chirurgo operatore al fine di ridurre il rischio di
pratiche chirurgiche scorrette o a beneficio di pazienti sbagliati
Nel caso di specie nella condotta degli anestesisti emergono netti
profili di negligenza ed imprudenza rispetto all’apprezzamento in
concreto del rischio chirurgico in una situazione ambientale
sicuramente peculiare (che consente di affermare che l’evento lesivo
fosse entrato nella sfera psichica dell’agente) in un atteggiamento di
colpevole sottovalutazione dell’ampiezza della posizione di garanzia
da cui non era assolutamente avulso l’apprezzamento della
indicazione chirurgica
• …aveva fatto affidamento sulle valutazioni emerse all’esito della visita
anestesiologica condotta da altro specialista anestesista senza che
emergessero controindicazioni assolute all’intervento…
• …aveva operato come anestesista di sala a seguito di visita anestesiologica
condotta da altro specialista che aveva giudicato il paziente idoneo a
sopportare l’intervento chirugico…
• …in nessuno dei casi aveva effettuato la visita anestesiologica né rispetto alla
valutazione positiva effettuata dal collega che a tale visita aveva proceduto
risultavano emerse in sala operatoria sopravvenienze
I giudici hanno inoltre condannato a un anno e 6 mesi di reclusione due
anestesisti avevano addormentato tre dei pazienti morti, i quali sono accusati di
cooperazione in omicidio colposo perché non si sarebbero opposti alle
operazioni pur avendone il dovere. Il loro capo d'accusa si prescriverà a
giorni. Analoghe imputazioni per altri tre anestesisti sono state dichiarate
prescritte.
Lo specialista anestesista riveste una posizione di garanzia cosiddetta di
protezione rispetto al rischio anestesiologico, ma anche cosiddetta di
controllo rispetto al rischio chirurgico che ne determina un obbligo di
intervento (rifiutando la sedazione ovvero interrompendo l’attività
chirurgica ove già in corso nell’ipotesi di ingistificato mutamento in corso
d’opera del tipo di intervento in esecuzione ) laddove emergano profili di
plateale erroneità nella indicazione chirurgica
… grazie per l’attenzione
