Assistito

Distribuzione Diretta punto di distribuzione
Cisanello
RICETTA SSN ANNULLATA CON APPOSITO TIMBRO
PRESCRIZIONI
DA DIMISSIONI
DA RICOVERO
OSPEDALIERO
PRESCRIZIONI DA
VISITA
AMBULATORIALE
1
Medicinali del PTO della A.O.U. Pisana
classe A - H -provvedimenti regionali
Assistiti residenti fuori Regione TOSCANA
1- Ricetta SSN
Farmacie aperte al pubblico
in caso di necessità e urgenza
2- Ricettario bianco, piano terapeutico
Assistiti residenti in Regione TOSCANA
ASL di
residenza
1- Ricetta SSN annullata
2- Se farmaco classe H impiego domiciliare dovrà
essere accompagnata dal Piano Terapeutico
2
TIMBRO
NUMERO SDO
ALLINEAMENTO
A DESTRA
Prime 2 Caselle
Vuote
CENTRO DI COSTO
TIMBRO IDENTIFICATIVO
DEL MEDICO E
DELLA STRUTTURA
3
CENTRO DI
COSTO
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4
GENERALITA’ PAZIENTE E INDIRIZZO:
Nome e Cognome, Comune di residenza, Provincia ed ASL di residenza
PROVINCIA ED
ASL DI
RESIDENZA
DEVE essere
compilata anche se il
paziente risiede nella
ASL del medico
prescrittore
Es.: Pisa
prov. PI (provincia); ASL 105 Pisa
San Miniato
Cecina
prov. PI (provincia); ASL 111 Empoli
prov. LI (provincia); ASL 106 Livorno
Casale Mmo
PI 105
PI 111
NON DEVE essere
compilata in caso di
• Assistiti STP
• Assicurati da
istituzioni estere
• Personale navigante
iscritto al SASN
LI 106
prov. PI (provincia); ASL 106 Livorno
PI 106
5
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE:
CODICE FISCALE
riportare in
"chiaro" il
codice fiscale
dell'assistito;
Assistito
"STP", il campo
deve essere
compilato
riportando il
codice STP
assegnato dalla
ASL ;
Soggetto
assicurato da
istituzioni estere
il campo non deve essere
compilato e i dati assicurativi
dell'assistito devono essere
riportati sul VERSO della ricetta
Assistito SASN
il campo deve
essere
compilato con
il codice fiscale
dell'assistito;
6
• assistiti del SSN il campo
non deve essere riempito;
• assistiti SASN italiani
- “NA” in caso di visita
ambulatoriale
- “ND” per visita domiciliare;
• assistiti STP il medico
riporta il codice “ST”;
• soggetti assicurati da
istituzioni estere:
- “UE” per le istituzioni
estere europee
- “EE” nel caso di istituzioni
estere extraeuropee
TIPO RICETTA:
NA, ND, ST, UE, EE
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IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE:
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Prestazioni per assicurati di istituzioni estere
(VERSO)
CODICE
STATO
CODICE
ISTITUZIONE
COMPETENTE
2
1
506M–P–DE–LA–REGION–VALLONIE BE
20061101600
3
00003217689
4
SCADENZA
TESSERA
6
30/12/2015
5
7
NUM. IDENTIFICAZIONE
TESSERA
NUM. IDENTIFICAZIONE
PERSONALE ASSISTITO
NOME COGNOME
FIRMA
DATA DI NASCITA
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11
Prestazioni assicurati di istituzioni estere (VERSO)
Deve essere compilata con i dati desunti dalla TEAM
o dal certificato sostitutivo
1 . Codice istituzione competente : deve essere
riportato, con allineamento a sinistra, il codice
dell’istituzione competente
2. Stato estero : il campo deve essere riempito
riportando la sigla dello stato estero
3 . Numero di identificazione personale: il campo deve
essere riempito riportando il codice di identificazione
personale
12
Prestazioni assicurati di istituzioni estere (VERSO)
4 .Numero di identificazione della tessera: Il campo deve essere
riempito riportando, con allineamento a sinistra , il numero di
identificazione della tessera europea di assicurazione di malattia
dell’assistito. Se la tessera non riporta il numero il campo deve
essere lasciato in bianco.
5 . Nome cognome ,Data di nascita e Firma dell’assistito: L’assistito
deve apporre la propria firma nell’apposito spazio
6. Per quanto concerne gli assistiti in possesso di Tessera Europea
di Assicurazione Malattia (TEAM), dovrà essere indicata anche la
data di scadenza di quest'ultima.
Le ricettere per Assicurati UE o EE devono essere corredate dalla
FOTOCOPIA della TEAM o dal CERTIFICATO SOSTITUTIVO
ai fini della FATTURAZIONE INTERNAZIONALE
13
l'Agenzia Italiana del Farmaco ha disposto il divieto di
vendita su tutto il territorio nazionale dei medicinali
Avandia, Avandamet e Avaglim.
Ulteriori informazioni comprese le FAq per la gestione dei
pazienti in trattamento con detti farmaci, possono essere
reperite sul sito della Agenzia Italiana del Farmaco
http://www.agenziafarmaco.it/it