INDICE
La radiofrequenza bipolare nel trattamento della lassità cutanea
Dr. Barbara Stupino
I topici rigenerativi
Pag.
8
Dr. Mauro Castiglioni
9
Dr. Umberto Borellini
9
Fitoceutica: erbe di bellezza per la medicina estetica
Skineco: la cosmetologia ecologica
Dr. Riccarda Serri
10
Dr. Filippo Boschetti
10
Prof. Mario De Rosa
11
Dr. Alessandra Sassu
12
Dr. Matteo Basso, Dr. Emanuela Di Lella
15
Dr. Clelia Barini
16
Prof. Giuseppe Sito
17
Dr. Riccardo Forte, Dr. Patrizia Piersini, Dr. Katia Sanna
22
Dr. Giovanni Salti
28
Marketing e management dell'ambulatorio di Medicina Estetica
Nanopeeling: innovazione, tecnologia e sicurezza d’uso
Carbossiterapia e celluliti: dalla fisiopatologia alle strategie terapeutiche
Cavitazione: luci e ombre
Smooth Shape: ultima frontiera per il trattamento di adiposità e pefs
Tossina botulinica: c’è qualcosa di nuovo?
I filler
Il ringiovanimento perioculare
1
Le labbra maschili e femminili:
strategie di scelta di tecniche e materiali
Dr. Raffaella Sommariva
29
Dr. Rosalba Russo
30
Dr. Riccardo Forte
30
Dr. Adele Sparavigna
31
Dr. Rino Morales
31
Dr. Riccardo Forte
35
Dr. Sergio Capurro
35
Dr. Adele Sparavigna
36
Dr. Elena Fasola
36
Dr. Pierluigi Izzo
37
Prof. Giuseppe Sito
39
Dr. Florian C. Heydecker
40
Dr. Matteo Tretti Clementoni
41
Dr. Nicola Zerbinati
41
Volumizzazione o soft restoration con Gel Nasha: come…quando...perchè....
La rinoplastica medica
La dermocompatibilità dei filler
Le cellule staminali mesenchimali e i fattori di crescita: dalla biologia alla clinica
Il PRP in Medicina Estetica: protocolli combinati
L’Elastic face lift
Interventi medici per il ringiovanimento genitale
Il ringiovanimento genitale femminile:
le novità in Medicina Estetica e le strategie in Chirurgia Plastica
Dismorfofobie nel maschio: miti e riti
La falloplastica di ingrossamento con acido ialuronico
Update sulle sorgenti luminose in medicina estetica:
selettività al servizio di medico e paziente
Mesoterapia fotodinamica e resurfacing ablativo frazionale:
metodiche minimamente invasive per il ringiovanimento del volto
Laserlipolisi
3
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TAVOLA ROTONDA di Chirurgia Plastica:
Il tessuto adiposo, passato, presente, futuro.
Il Tessuto Adiposo: una "Revue Anatomica"?!?
Prof. Antonio Mezzogiorno
44
Dr. Antonio Corcione
44
Dr. Raffaella Sommariva
45
Prof. Raoul Franchi
46
Dr. Stefano Rosso, Dr. Aldo Cappelli, Dr. G. Cortino, Dr. G.M. Guidetti
46
Prof. Felice Cardone, Dr. Patrizio Cardone
47
Dr. Stefano Marianelli, Dr. Anna Maria Ricci, Dr. Alessandra Di Blasi,
Dr. Francesco Guidi, Dr. Francesco Furbetta
47
Dr. Antonio Rusciani
49
Dr. Maurizio Berlanda
49
Dr. Giuseppe Noschese
50
La lipoaspirazione, quale anestesia
Complicanze della lipoaspirazione
Il grasso: quando è in eccesso
Vibroliposuzione: 7 anni di esperienza
Trattamento delle lipodistrofie mediante l’endermologie
nel pre e post intervento di liposuzione
Grave ptosi pubica in paziente obeso (case report)
BodyTite: liposuzione radio-frequenza assistita (RFAL).
La nuova tecnologia che compatta i tessuti e rimodella la silhouette
Lipostruttura della regione zigomatica versus
impianto di acirdo ialuronico. Tecniche a confronto
Attualità in tema di consenso informato in chirurgia estetica
SESSIONE APPROFONDIMENTI
La cavitazione ad onde d'urto nei fibro-lipo-inestetismi tegumentarii
Prof. Antonio Mezzogiorno
52
Dr. Luigi Fossati
52
Flebologo e medico estetico:
un team vincente nelle strategie correttive degli inestetismi dell'arto inferiore
5
Mastoplastica additiva con "separazione intramuscolare":
esperienza personale con la nuova tecnica descritta da Umar D. Kahn
Dr. Maurizio Berlanda
53
Dr. Sergio Capurro
53
Dr. Clara Pautasso
54
Dr. Sergio Capurro
54
Dr. Luigi Scarpato
55
Dr. Luigi Scarpato
56
Dr. Pino Carrieri
57
Dr. Ciro Accardo
57
Dr. Fulvio Vannini
60
Dr. Rosa Ambrosanio
61
Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale Ambulatoriale (TRAP).
Un concetto di cura innovativo nella malattia varicosa
Naturalmente più bella con il biolifting
Electroporo cosmesi una tecnica per la bellezza della pelle
Nuovo complesso cosmetico formulato per le iperpigmentazioni
cutanee ad effetto anti-age e foto protettivo
L'utilizzo dei filler: effetti collaterali e controindicazioni
La crioterapia in dermatologia e medicina estetica
Stato dell’Arte 2010 Suture Spinate Biodegradabili “Happy Lift ™ Revitalizing”
Gli effetti di una innovativa combinazione tra
onde P-RFR, fillers, rivitalizzanti e peeling: Spherofill tactics
Nuove frontiere terapeutiche della carbossiterapia:
carbossiterapia e pdrn nell’alopecia. Carbossiterapia e psoriasi
Biorivitalizzazione: la base del ringiovanimento cutaneo
Dr. Rosa Ambrosanio
61
7
La radiofrequenza bipolare
nel trattamento della lassità cutanea
Barbara Stupino
Medico ad indirizzo Estetico e Medico Funzionale
Scuola di specializzazione: S.M.I.E.M., Scuola
Superiore Post-Universitaria di Medicina ad
indirizzoEstetico presso l'Agorà di Milano
Corso di Medicina Funzionale presso la S.I.M.F.
8
La radiofrequenza (RF) è una corrente elettrica alternata ad alta frequenza, il cui flusso
cambia verso molto rapidamente, in grado di
dare un '' effetto termico '' controllato per
aumento della temperatura del derma senza
stimolare il tessuto nervoso e quello muscolare. Diversi studi hanno anche dimostrato che
non provoca alcun effetto sulla melanina e
questo la rende una metodica sicura nei fototipi scuri ed efficace su quelli chiari. L'effetto
biofisico della radiofrequenza si basa sulla
conversione dell'energia elettrica in calore per
resistenza del tessuto al flusso di corrente,
secondo precise leggi fisiche, e il riscaldamento avviene per oscillazione molecolare dovuta
a uno spostamento rotazionale degli elettroliti
intracellulari. Così facendo si sviluppa un gradiente termico inverso che è tanto maggiore
quanto più si scende in profondità negli strati
del derma: dai 35°C dell'epidermide ai 55°C65°C del derma e ai 40°C dell'ipoderma.
Questo trauma termico, che avviene sul 5-20%
delle fibre collagene, determina la denaturazione delle fibre collagene con una contrazione immediata a 360° (shrinking) e conseguente stimolo dell'attività dei fibroblasti, sintesi di
nuovo collagene di tipo I e aumento della densità dermica. Inoltre è stato evidenziato che
l'effetto termico determina anche un aumento
dello scambio di sostanze tra i tessuti ed i vasi
sanguigni.
Macroscopicamente questo processo si traduce in un aumento della consistenza del
derma, una maggior compattezza dei tessuti e un miglioramento della lassità cutanea, determinando un effetto tensiorio
(tightening).
Oggi, grazie ai recenti sviluppi tecnologici,
è possibile utilizzare questa trasmissione
di energia nel derma profondo e negli strati subdermici senza alcun insulto epidermico. In particolare è stata utilizzata una
radiofrequenza bipolare con manipolo
autorefrigerante.
Nella radiofrequenza bipolare la profondità
di azione si limita al derma profondo
(pochi millimetri) in quanto l'onda elettromagnetica , per le caratteristiche tecniche
di questa metodica, rimane più superficiale
e, quindi, maggiormente indicata per il
trattamento del viso e del décolleté.
L'autorefrigerazione permette di prevenire
i fenomeni di rifrazione prodotti dalla
radiofrequenza a livello epidermico e di
proteggere pertanto lo strato più superficiale della cute. Inoltre i principi che regolano
la trasmissione di energia nel derma sono
strettamente correlati alla vasocostrizione e
alla vasodilatazione, motivo per cui appare
opportuna la scelta di indurre una transitoria ma importante ipotermia nelle regioni
sottoposte alla terapia.
L'apparecchio utilizzato prevede quattro
programmi predefiniti, ma parzialmente
modificabili, per il manipolo a radiofrequenza bipolare.
I parametri impostabili sono:
• emissione di radiofrequenza continua
(durata max 20 secondi) o ad impulsi (11000 ms);
• potenza (30 - 240 W);
• frequenza (1 - 4 MHz);
• intervallo tra le emissioni di radiofrequenza (pausa);
• temperatura dei manipoli (da 10°C a 6°C);
• ciclo (n° di impulsi di radiofrequenza per
ms da 1 a 20);
Gli effetti clinici, sempre di soddisfazione
ma di grado variabile, si sono evidenziati
nella maggior parte dei pazienti sin dal
primo trattamento, anche se il ciclo completo di terapia prevede 1 seduta di radiofrequenza bipolare ogni 10 giorni per 4-5
sedute totali.
I topici rigenerativi
Mauro Castiglioni
Farmacista
Lentate Sul Seveso - Milano
email [email protected]
www.farmaciaparati.it
La moderna Cosmetologia è sempre alla ricerca di nuove soluzioni e di nuovi principi attivi.
Tra le novità più recenti meritano particolare
attenzione una categoria di prodotti che possono essere chiamati Topici Rigenerativi.
Si trattano principalmente di molecole chimicamente simili ai Polipeptidi e agli
Oligopeptidi in grado mediante differenti meccanismi di avere azioni simili alle sostanze che
mimano ma senza averne però tutti gli effetti
indesiderati.
Queste sostanze vengono principalmente realizzate mediante procedimenti di biotecnologie in Laboratorio.
Le azioni di queste sostanze sono varie : dall’azione antiage, all’effetto “slimming”
all’azione sul capello, e ben si possono integrare con le terapie effettuate dal Medico
La veicolazione di queste molecole viene effettuata mediante nanosomi e forme farmaceutiche
studiate in modo tale da proteggere i principi attivi stessi e farli penetrare più facilmente, rispettando però anche l’ambiente utilizzando eccipienti emulsionanti e conservanti “Eco”
Fitoceutica: erbe di bellezza
per la medicina estetica
Umberto Borellini
Farmacista, Specialista in scienza e tecnologia cosmetiche
Da più di trent'anni assistiamo alla costante
crescita del mercato della cosmesi "verde".
Dai tempi del famoso shampoo alla mela
verde a oggi migliaia di prodotti hanno sfruttato la loro aura naturale per influenzare il mercato dell'estetica,soprattutto per quanto riguarda problematiche dermatologiche e tricologiche.
E' importante che i professionisti del nostro
settore selezionino quei preparati che possano
sfruttare le virtù di piante validate scientificamente ;in primo luogo verificandone la reale
presenza attraverso l'I.N.C.I e solo in un
secondo tempo sfruttare l'utilizzo di fitoderivati titolati e standardizzati.
La fitocosmesi scientifica o fitoceutica rappresenta una interessante opportunità per il medico estetico che potrà quindi affidarsi a quegli
esclusivi principi attivi vegetali che essendo
presenti anche in farmacopea gli garantiscano
risultati e sicurezza.
Vengono effettuate varie formulazioni che
possono andare dai sieri, alle creme giorno alle
creme notte alle maschere per capelli e che in
alcuni casi possono comprendere anche molecole Farmacologicamente attive.
9
SKINECO:
Marketing e management
la cosmetologia ecologica dell'ambulatorio di Medicina
Estetica
Riccarda Serri
specializzata in Dermatologia e Venereologia presso
l’Università di Milano
Presidente SKINECO (Associazione Internazionale di
EcoDermatologia)
Il tema dell’ecologia è di grande complessità
ed in questo ambito si vuole che emerga in
tutta la sua rilevanza scientifica, mantenendo
comunque un approccio equilibrato. In particolare, i cosmetici ed i prodotti per la detergenza personale, oltre che della casa, vengono
costantemente in contatto con la cute umana, e
vengono riversati, attraverso tutta la filiera
produttiva, nel nostro pianeta. SKINECO si
propone di valutare dal punto di vista dermatologico gli ingredienti cosmetici attualmente
utilizzati, gli ingredienti non ammessi nei
disciplinari di ecobiocompatibilità (come i
petrolati, i siliconi, gli etossilati che producono diossano, etc), e di contribuire alla ricerca
di alternative compatibili con ecosistema cutaneo e ambientale, con attenzione al mantenimento di un razionale scientifico ineccepibile
per ogni prodotto. L'obbiettivo è quello di fare
luce, chiarezza e di portare rigore nel campo
della cosmesi “eco-biologica”, e altresì fornire
spunti per la ricerca di ingredienti alternativi a
quelli ad alto impatto ambientale, per studio e
lo sviluppo di formulazioni attente all’ambiente, considerando per “ambiente” ovviamente e
per primo l’essere umano.
10
Filippo Boschetti
Il tema dell’ecologia è di grande complessità
ed in questo ambito si vuole che emerga in
tutta la sua rilevanza scientifica, mantenendo
comunque un approccio equilibrato. In particolare, i cosmetici ed i prodotti per la detergenza personale, oltre che della casa, vengono
costantemente in contatto con la cute umana, e
vengono riversati, attraverso tutta la filiera
produttiva, nel nostro pianeta. SKINECO si
propone di valutare dal punto di vista dermatologico gli ingredienti cosmetici attualmente
utilizzati, gli ingredienti non ammessi nei
disciplinari di ecobiocompatibilità (come i
petrolati, i siliconi, gli etossilati che producono diossano, etc), e di contribuire alla ricerca
di alternative compatibili con ecosistema cutaneo e ambientale, con attenzione al mantenimento di un razionale scientifico ineccepibile
per ogni prodotto. L'obbiettivo è quello di fare
luce, chiarezza e di portare rigore nel campo
della cosmesi “eco-biologica”, e altresì fornire
spunti per la ricerca di ingredienti alternativi a
quelli ad alto impatto ambientale, per studio e
lo sviluppo di formulazioni attente all’ambiente, considerando per “ambiente” ovviamente e
per primo l’essere umano.
Nanopeeling: innovazione,
tecnologia e sicurezza d’uso
Mario De Rosa
Prorettore Vicario II Università di Napoli
La pelle è formata da due parti fondamentali:
l’epidermide, che costituisce lo strato più
superficiale e il derma, quello più profondo.
L’epidermide è a sua volta organizzata in cinque strati che, partendo dalla superficie cutanea, sono: il corneo, il lucido, il granuloso, lo
spinoso e il basale. Il turnover delle cellule
cutanee è di circa 30 giorni, tanto impiegano le
cellule per migrare dallo strato basale a quello
corneo, costituito da cellule morte e appiattite
che, in circa 10-40 giorni vengono con continuità eliminate con un processo detto di
desquamazione.
Lo strato corneo costituisce la superficie esterna della pelle, che condiziona le caratteristiche
estetiche di questo importante organo, come la
rugosità, la luminosità, la morbidezza, l’idratazione, l’untuosità, etc. Quando, con l’avanzare dell’età il turnover delle cellule della
pelle si allunga e il rinnovamento della superficie cutanea avviene più lentamente, si ha un
processo di invecchiamento dello strato corneo, con la formazione di rugosità e perdita di
lucentezza della superficie cutanea.
Per dare nuova vitalità a una pelle senescente
occorre accelerare il processo di desquamazione con trattamenti di peeling (spellamento).
Questa tecnica, in maniera sistematica sviluppata dagli anni 80, prevede l’impiego di composti chimici o sistemi fisici abrasivi per accelerare la desquamazione, rinnovando la superficie cutanea. Il peeling non solo migliora le
caratteristiche estetiche della pelle, a cui ridà
freschezza e luminosità, ma stimola le cellule
sottostanti, in particolare i fibroblasti, a produrre le componenti molecolari della matrice
extracellulare, conferendo tono ed elasticità al
tessuto cutaneo.
I peeling chimici sono quelli più utilizzati, essi
prevedono l’applicazione sulla pelle di com-
posti aggressivi come gli alfa-idrossiacidi,
l’acido salicilico, la resorina, l’acido tricloracetico il fenolo, singolarmente o in miscela.
L’esecuzione di un peeling chimico è un trattamento riservato al medico estetico e al dermatologo, perché una non corretta esecuzione
può portare a danni anche severi.
Le problematiche legate all’applicazione sulla
pelle senescente di questi aggressivi chimici
sono numerose, occorre effettuare applicazioni omogenee, senza gocciolamenti in zone
indesiderate, è necessario graduare in maniera
corretta l’azione degli agenti chimici per evitare fenomeni irritativi troppo estesi, è importante disporre di sistemi che consentano una
rapida interruzione dell’azione aggressiva del
composto attivo, etc.
Queste problematiche, la cui corretta esecuzione ha una valenza strategica per un buon
risultato, hanno di recente trovato una soluzione ottimale in una nuova generazione di composti per peeling basata sull’impiego delle
nanotecnologie. Questi preparati, che si presentano come gel con un comportamento tixotropico, sono facilmente applicabili, consentono peeling sicuri, caratterizzati da meccanismi
di rilascio controllato degli agenti chimici utilizzati. I composti attivi, veicolati dalle nanoparticelle, penetrano in profondità negli spazi
intercorneocitari, in cui vengono con gradualità rilasciati facilitando la desquamazione.
Questo meccanismo consente di minimizzare i
fenomeni irritativi, inevitabilmente legati a
questi trattamenti, che divengono così più efficaci e meno invalidanti.
11
La Carbossiterapia
Medicina Estetica
in
Alessandra Sassu
Specialista in malattie cardio-vascolari, esperta in ecocolor-doppler vascolare, medico estetico e nutrizionista.
12
Per Carbossiterapia s’intende l’utilizzo di CO2
per scopi terapeutici.
Questa metodica è stata utilizzata per la prima
volta in Francia nel 1932 per la cura delle arteriopatie periferiche.
La Co2 è un gas di biossido di carbonio, inodore ed incolore.
La somministrazione sottocutanea di CO2
non influisce assolutamente con la respirazione e non determina rischio di embolia, infatti
la diffusibilità di questo gas è fino a 30 volte
superiore a quella dell’ossigeno.
La videocapillaroscopia a sonda ottica e la
flussimetria laser doppler sono due metodiche
di indagine microangiologica che hanno dimostrato rispettivamente che l’azione CO2 per
via sottocutanea si estrinseca attraverso un
meccanismo di vasodilatazione ed incremento
della sfigmicità arteriolare con conseguente
aumento della velocità di flusso a livello del
microcircolo.
Il meccanismo d’azione consiste innanzitutto
in una stimolazione diretta delle cellule
muscolari lisce arteriolari (acidosi) ed azione
simpatico-mimetica con conseguente aumento
della velocità
di flusso ed apertura dei dispositivi di blocco a
livello dei capillari ed in secondo luogo in una
riduzione dell’affinità dell’emoglobina per
l’O2 con maggiore ossigenazione tissutale e
lipolisi.
Per questa ragione nelle forme di cosiddetta
cellulite in cui prevale una microangiopatia da
stasi, la somministrazione sottocutanea di
CO2 rappresenta una terapia d’elezione: la
cute migliora visibilmente il suo aspetto in termini di compattezza ed elasticità (dimostrata
anche da indagine elastometrica), riduzione
dello spessore cutaneo e degli avvallamenti
superficiali (dimpling) .
Le biopsie di pazienti sottoposte ad infiltrazio-
ne di CO2 nell’ipoderma a livello delle adiposità localizzate, hanno permesso di analizzare
istologicamente i tessuti trattati e così verificare: “numerose fratture delle membrane cellulari adipocitarie con presenza di materiale lipidico nell’interstizio ed assenza di alterazioni
delle strutture dermiche profonde e vascolari
principali”…….questo effetto si traduce in
una riduzione in centimetri delle adiposità
localizzate a livello di addome, fianchi, cosce,
ginocchia, glutei, ecc. …
I/le pazienti vengono sottoposti a una o due
sedute settimanali per cicli di 10, 20 sedute ed
i risultati sono visibili fin dalle prime sedute.
L’osservazione occasionale di un aumento di
elasticità e tonicità della cute degli arti inferiori, comprovata da elastometria ed esame istologico, ci ha indotto ad utilizzare la carbossiterapia in regioni corporee diverse, caratterizzate da segni di invecchiamento cutaneo : viso,
collo, decolletè, braccia, ecc. ...
L’aumento dello spessore dermico e quindi la
stimolazione fibroblastica indotta dall’anidride carbonica, rende ragione del fatto che il
trattamento delle cosiddette smagliature rappresenta un’indicazione principe nell’utilizzo
di questa terapia.
La PEFS: eziopatogenesi,
prevenzione, terapie mediche o chirurgiche
Alessandra Sassu
Specialista in malattie cardio-vascolari, esperta in ecocolor-doppler vascolare, medico estetico e nutrizionista.
Giuseppe Sito
Specialista in Chirurgia d’Urgenza
Specialista in Urologia
Specialista in Endocrinochirurgia
La panniculopatia edematofibrosclerotica,
detta erroneamente cellulite, descrive la manifestazione clinica di una patologia multifattoriale molto diffusa nel sesso femminile.
Dal punto di vista eziopatogenetico, riconosce
una predisposizione genetica e cause concomitanti come quelle di tipo endocrino, ambientale, posturale, iatrogeno, nonché l’obesità e il
sovrappeso.
La patologia è il risultato di un insieme di modificazioni del microcircolo arteriolo-venulare,
del tessuto adiposo e di quello connettivo.
L’elemento predisponente è costituito dalla
stasi venosa a carico degli arti inferiori a causa
del rallentamento distrettuale del flusso microcircolatorio; l’elemento scatenante è rappresentato dall’edema ricorrente del tessuto adiposo
per aumentata permeabilità capillarovenulare.
Sul piano clinico vengono distinti quattro
stadi, che vanno dalla stasi capillarovenulare
con conseguente aumento della permeabilità
ed edema del I stadio alla formazione di micro
e macronoduli del IV stadio.
Importante precisare la differenza fra cellulite
e adiposità localizzata, essendo quest’ultima
caratterizzata da semplice ipertrofia della cellula adiposa, senza alterazioni dello stroma
connettivale nè alterazione della costituzione
in acidi grassi dell’adipocita.
La complessità eziopatogenetica della panniculopatia edematofibrosclerotica richiede un
approccio terapeutico integrato, che utilizzi
diversi presidi locali ed eventualmente generali.
La cellulite può essere contrastata efficacemente se curata e controllata in modo serio e
secondo protocolli collaudati.
Il medico estetico valuterà la clinica, l’importanza della linfostasi ed eventualmente della
linfangite. Oltre che della propria esperienza
professionale, è utile avvalersi dell’uso di strumenti diagnostici, quali la termografia, l’ultrasuonografia Doppler e l’ecografia, che possono dare l’esatta indicazione non solo della presenza della patologia, ma anche delle sue
varietà e della sua gravità; tali strumenti consentono anche una diagnosi differenziale con
altre patologie.
Il ruolo della mesoterapia rimane fondamentale ed insostituibile per la sua azione diretta sui
diversi momenti patogenetici e sulle cause
della cellulite.
La mesoterapia è una metodica terapeutica
allopatica, che consiste nell’iniezione intradermica, loco-regionale, di piccolissime quantità
di farmaci. Non si tratta di una “medicina
13
alternativa”, bensì di una via di introduzione
alternativa di farmaci nell’organismo.
chiature che consentono l’apertura dei pori
con l’uso di onde elettriche applicate con un
manipolo appoggiato alla cute.
Utile la massoterapia drenante abbinata a
Endermologie® e tecnologia Velasmooth®.
14
L’alta concentrazione locale dei diversi farmaci, senza dover inondare l’organismo di tali
sostanze, permette di ottenere buoni risultati
col minimo degli effetti collaterali.
I farmaci utilizzati sulla base delle acquisizioni patogenetiche sono: lipolitici, vasculotropi
ed altri con azione di supporto.
Variante della mesoterapia è la cosiddetta
microterapia, che si avvale di un particolare
dispositivo che consente la somministrazione
sottocutanea di una soluzione salina ipertonica
attraverso un ago sottilissimo, lungo appena
2mm, e quindi praticamente indolore.
Tra le altre metodologie correttive a disposizione del medico estetico ricordiamo la stimolazione elettrica del tessuto adiposo sottocutaneo mediante elettrolipolisi, l’ossigeno-ozono
terapia, la carbossiterapia, la veicolazione
transdermica. Quest’ultima non prevede l’uso
di aghi, in quanto la veicolazione del prodotto
in profondità avviene con l’ausilio di apparec-
Endermologie® è un trattamento che consiste
in un massaggio profondo, eseguito da rulli
mobili, associato a un modesta vacuum terapia, che promuove la circolazione e la mobilizzazione dei liquidi intrappolati nel grasso.
L'azione dei rulli, inoltre, stimola la produzione di fibre elastiche che rendono la pelle più
tonica. Questo massaggio viene anche indirizzato a tutte quelle patologie in cui si ha una
perdita di tonicità della pelle (invecchiamento,
smagliature).
La tecnologia Velasmooth® nasce dalla combinazione di tre tecnologie, luce a infrarossi a
lunghezza d’onda fissa, aspiratore vacuum ed
energia elettrica bipolare. Il concetto è quello
di offrire un consistente riscaldamento al grasso sottocutaneo, mentre aumenta nel contempo la stimolazione dell’energia cellulare.
Mobilizzando localmente i tessuti e migliorando il microcircolo, tali tecniche costituiscono
metodologie correttive utili nel trattamento
della cellulite, nonché un valido ausilio anche
nel pre e post operatorio delle varie tecniche di
lipoaspirazione.
Ma, laddove le tecniche mediche non riescono
a sortire l’effetto desiderato, interviene prepotentemente, la lipoaspirazione. Occorre innanzitutto chiarire che la lipoaspirazione, nata da
una geniale intuizione di Giorgio ed Arpad
Fischer, chirurghi italiani, sul finire degli anni
’70, e, successivamente perfezionata da Illouz
e Fournier, francesi, ha, nel corso del
tempo,trovato numerose altre definizioni, liposcultura, vibrolipoaspirazione,microlipoaspirazione,e così via, che ne hanno solo modificato il nome e non la sostanza.
Si tratta infatti di una tecnica chirurgica, che
và assolutamente affrontata con i crismi della
prevenzione e della sicurezza chirurgica, in
ambienti attrezzati, di esecuzione relativamente semplice. Difatti, previa infiltrazione della
cosiddetta soluzione di Klein, si procede a
microincisioni cutanee atraverso cui si introducono cannule di diametro variabile, ma
comunque minimo e di norma oscillante tra i 2
ed i 4 mm., e con opportuni movimenti guidati dalla mano controlaterale, si emulsiona il
grasso sottocutaneo in eccesso, che viene
quindi aspirato da un aspiratore, comunemente definito liposuttore. La paziente, viene quindi medicata e sottoposta ad elastocompressione con un doppio paio di calze elastiche 140
den, oppure con apposite guaine. La scelta del
tipo di anestesia,varia con la quantità del grasso da aspirare, nonchè a seconda dei desideri
della paziente; è comunque ininfluente.
L’intervento è di solito eseguito in regime di
day surgery e i tempi di recupero sono rapidissimi, con paziente cui si consiglia una mobilizzazione precoce. Alla apparente semplicità
della tecnica, si associano effetti complicanze,
talvolta gravi. Le più comuni e le più semplici, sono dovute ad errori di tecnica, quali avallamenti e minus nelle zone aspirate,che si correggono semplicemente con un successivo
lipofilling, in bibliografia, che prevede ormai
milioni di casi trattati – in Italia si eseguono
più lipoaspirazioni che colecistectomie, sono
riportati anche casi di infezioni, dominabili
con le opportune terapie, scarsissimi casi di
embolie, dovute per lo più a lipoaspirazioni
addominali con cannule di diametro inadeguato, fascite necrotizzante e alcuni decessi,
imputabili spesso alla inadeguatezza delle sedi
in cui tali interventi sono stati praticati, o a
casi del tutto fortuiti.
La lipoasèirazione,può inoltre essere eseguita
con cannule vibranti elettricamente o con getto
pneumatico di aria compressa o con un sensore ultrasonico,situato alla estremità delle stesse,che avrebbe il compito di emulsionare più
facilmente il grasso e ridurre il volume di sangue aspirato. Ciò che comunque si consicurata
anmnesi preoperatoria del paziente,che non
deve riportare coagulopatie nè malattia varicosa e il praticare le manovre aspirative sempre
in ambiente clinicizzato e con adeguata copertura antibiotica. La perfezione tecnica,in un
intervento di chirurgia estetica, è sempre naturalmente richiesta, nonchè la sottoscrizione
del consenso informato.
Cavitazione: luci e ombre
Matteo Basso
Medico chirurgo, Specialista in Dermatologia, Master
Universitario di II° livello in Dermatologia Plastica ed
Estetica, ed iscritto all'Ordine dei Medici di Genova.
Docente a corsi di aggiornamento su
Idrolipocavitazione e Carbossiterapia
Emanuela Di Lella
Medico Chirurgo, Specialista in Dermatologia, Master
Universitario di II° livello in Dermatologia Plastica ed
Estetica, iscritta all'Ordine dei Medici di Roma
L’adiposità localizzata, per le donne principalmente in regione trocanterica e sottoglutea e
per gli uomini in regione addominale, risulta
essere un inestetismo che spesso deve essere
risolto chirurgicamente. In tutti quei casi in
cui, avendo già praticato una liposuzione, è
necessario rendere maggiomente uniforme il
grasso residuo oppure in quei casi in cui non vi
è un’indicazione chirurgica, un valido aiuto è
rappresentato dalla terapia ultrasonica cavitazionale. In teoria la terapia ultrasonica per
mezzo di cavitazione utilizza ultrasuoni nell’ordine dei KHz ( a bassa frequenza)per mettere in risonanza la POCA l’acqua contenuta
all’interno del tessuto adiposo. Tale risonanza
fa sì che formino delle vere e proprie “bolle”
gassose all’interno del tessuto, l’implosione
delle quali produce prima la rottura dei legami
intercellulari degli adipociti (effetto spacchettamento) e poi, continuando con l’applicazione, la rottura specifica della parete cellulare di
una parte degli adipociti.L’ adipocitolisi permette quindi la fuoriuscita di parte del grasso
intracitoplasmatico.
Gli Autori, nella loro esperienza di circa 500
pazienti, presentano una casistica personale
con tale metodica, sottolineando altresì le indicazioni, le controindicazioni e gli effetti collaterali: portando anche un po’ di luce in un
argomento talvolta non compreso appieno.
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Smooth Shape: ultima
frontiera per il trattamento
di adiposità e pefs
Clelia Barini
Medico Chirurgo, Specializzata in Scienze
dell’Alimentazione. Diplomata presso la Scuola
Internazionale di Medicina Estetica della Fondazione
Fatebenefratelli di Roma
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Adiposita’ localizzata e pefs sono inestetismi
che spesso coesistono ed affliggono il 75/80%
della popolazione femminile.Verranno delineati i caratteri distintivi dell’ una e dell’ altra
ed alcune manovre semeiologiche che consentono di fare diagnosi differenziale e di effettuare una stadiazione sulla base della quale si
puo’ impostare una strategia terapeutica mirata.. Verranno illustrate le caratteristiche di un
nuovo strumento che si può impiegare nel trattamento sia di adiposità localizzate che di
PEFS. Lo strumento impiegato,Smooth
Shape,è un elettromedicale che presenta tre
differenti principi attivi che intervengono in
sinergia e che, con meccanismi d’azione differenti, contribuiscono a ridurre gli inestetismi
in questione. Lo S.S. è sorgente di energia
laser con duplice lunghezza d’onda: 905n e
650n . Il laser in questione è un diodo
.
La duplice fonte laser è erogata attraverso un
manipolo che viene mobilizzato da un operatore in tutto il distretto da trattare. Il raggio
laser con lunghezza d’onda 905n è in grado di
modificare lo stato di aggregazione del grasso
contenuto negli adipociti, cioè in grado di
modificare lo stato fisico del grasso che passa
dallo stato solido allo stato oleoso. Dopo aver
operato questa variazione di stato, entra in
azione la seconda sorgente ,appartenente agli
infrarossi, (650 nanometri) ha la proprieta’ di
aumentare il diametro dei pori della membrana plasmatica degli adipociti consentendo in
tal modo ,la fuoriuscita del grasso “liquefatto”dalla cellula adiposa nell’ interstizio tra
una cellula e l’ altra. Il meccanismo di azione
della duplice fonte laser e’ un meccanismo di
tipo lipolitico e non lipoclasico , si ha scissione di lipidi all’ interno di un adipocita che
rimane integro .Il manipolo dello strumento è
dotato di un vacuum che , sfruttando delle
manovre che garantiscano una unidirezionalita’ centripeta , raccoglie e convoglia il grasso
in stato oleoso giunto nell’ interstizio e lo
allontana dalla sede trattata. Gli effetti percio’
di tale terapie sono sia a carico delle adiposita’
localizzate che della PEFS; la riduzione di
volume a carico dell’ adiposita’ dovuta alla
doppia lunghezza d’ onda laser consente al
microcircolo di lavorare in maniera piu’ soddisfacente coadiuvato in cio’ dal l vacuum che
aumenta la capacita’ di smaltimento dei “rifiuti “,aumenta la sfigmia e favorisce in tal modo
l’ ossigenazione dei tessuti. Ultimo aspetto ma
non meno importante è la capacita’ che ha il
vacuum di mettere in trazione in maniera non
traumatica i fibroblasti che subiscono un soft
stretching per depressione e che quindi sono
perturbati dal loro stato di quiete ed indotti ad
aumentare la produzione di nuovo collagene
migliorando cosi’ anche il tono cutaneo. Gli
effetti benefici della terapia strumentale presentata sono progressivi e necessitano pertanto di un ciclo terapeutico con un numero variabile di sedute che dipende dal grado di compromissione del problema che si deve trattare e dalla individuale capacita’ responsiva del
paziente . Un ciclo terapeutico prevede un paio
di sedute settimanali per un numero medio di
dieci dodici sedute.Il trattamento e’ totalmente
indolore e dura da 20 a 40 minuti . Esistono
vari studi effettuati su questa metodica che è
commercializzata negli Stati Uniti da oltre un
anno , i piu’ autorevoli ,condotti dal Professor
Waynant R., confermerebbero una buona
durata degli effetti a distanza di svariati mesi
dalla sospensione della terapia. Non sono state
segnalate reazioni avverse a carico dello strumento,inoltre , agendo per lipolisi e mantenendo integra la membrana adipocitaria ,non
pone limiti ai distretti che possono essere
trattare e non occorre evitare le sedi che sono
proiezione superficiale di importanti organi
parenchimatosi.
La tossina botulinica
Giuseppe Sito
Specialista in Chirurgia d’Urgenza - Specialista in
Urologia - Specialista in Endocrinochirurgia
La neurotossina botulinica di tipo A prodotta
da colture di Clostridium Botulinum, purificata e liofilizzata viene utilizzata in Italia da
molti anni nel trattamento del blefarospasmo,
dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate, della distonia cervicale rotazionale idiomatica (torcicollo spasmodico) e più di
recente per il trattamento di alcune spasticità
di origine cerebrale.
Dati provenienti da ampi studi clinici hanno
dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’uso
della tossina botulinica anche nel trattamento
delle rughe lineari (rughe d’espressione) del
volto.
La storia
La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal Clostridium botulinum , un batterio
anaerobio responsabile di tossinfezioni alimentari. Il termine Clostridium deriva dal
greco “bastoncello” e quello del Botulinum
dal latino “salsiccia”. Il primo medico-ricercatore a descrivere la sintomatologia del botulismo fu Justin Christian Kerner nel 1817 che
già ipotizzò tra l’altro che “la tossina potesse
essere utilizzata in dosi minime e adeguate tali
da limitare l’azione degli stati eccitatori del
sistema nervoso centrale”. Successivamente il
prof. Emile Pierre van Ermegem, nel 1897,
intuì che un episodio di tossinfezione alimentare che colpì 35 persone in Belgio (di cui tre
morirono) era stato dovuto al consumo di prosciutto crudo salato ed ebbe il merito di isolare la tossina dal Clostridium botulinum e di
identificarne vari sottotipi sierologici. I risultati dei suoi studi , pubblicati in Germania nel
1897, furono tradotti in inglese nel 1979.
Nel 1919, Burke, della Stanford University,
propose una classificazione alfabetica dei differenti sierotipi di tossina e nominò i due sierotipi identificati personalmente, A e B.
Successivamente si identificarono gli altri sierotipi fino a classificarne altri 5, nominati con le successive lettere dell’alfabeto (Das Gupta, 1994).
Nel 1944 a Fort Detrick nel Maryland (USA),
fu istituito un gruppo di studio per studiare le
possibilità offensive e di difesa contro la tossina botulinica, dimostratasi un’arma chimica di
straordinario pericolo. Tale minaccia non si
materializzò, ma il gruppo, il cui maggior
esponente fu il tossicologo Edward Schantz,
riuscì a purificare la tossina, chiarendone le
proprietà ed il meccanismo d’azione. Nel
dopoguerra (1950-1960) la disponibilità del
preparato purificato fu resa possibile anche da
altri ricercatori, con la convinzione che la tossina potesse essere utilizzata a scopi terapeutici per indebolire i muscoli iperattivi.
Nel 1960 Alan Scott, oftalmologo californiano, propose ed effettuò uno studio sulla cura
dello strabismo grazie all’uso terapeutico della
tossina botulinica, prima sugli animali (1970),
poi sull’uomo(1977). Nel 1980 Alan Scott
pubblicò il primo studio sull’utilizzo terapeutico della tossina botulinica nell’uomo, su una
rivista autorevole in campo internazionale.
Nel 1989 la FDA americana approvò l’uso della
tossina botulinica per il “trattamento dello strabismo e del blefarospasmo associati a distonia negli
adulti (pazienti al di sopra dei 12 anni)”.
Nel 1997 venne approvata dalla FDA americana una nuova purificazione della tossina in un
complesso proteico di soli 5ng/100, che ha
permesso l’utilizzazione del preparato con
minori effetti collaterali.
In Italia ( Prof. N.Scuderi, 1997-1999) si pubblicano lavori scientifici sull’impiego della
tossina nel blefarospasmo e negli spasmi
distrettuali del volto.
Nel 2002 la FDA ha approvato l’uso della tossina
per ridurre la rigidità della posizione anomala del
capo e il dolore al collo associato a distonia cervicale nell’adulto. Oggi tra ben 8 sottotipi di esotossine (A, B, C, C1, D, E, F, G), l’impiego clinico è
riservato al sottotipo A, il più potente, che viene
utilizzato nel trattamento di oltre una dozzina di
patologie ed è considerata il trattamento di scelta
in molte forme di distonia focale. Solo di recente
è stata presentata negli USA una preparazione
commerciale a base di tossina di tipo B.
La tossina botulinica in ambito estetico
Le prime osservazioni sull’effetto positivo
17
18
della tossina botulinica sulle rughe del terzo
superiore del viso risalgono alla pubblicazioni
di A.Scott degli anni 80. Nel 1982 Jean
Carruthers, una oculista universitaria a
Vancouver, partecipando ad uno studio coordinato da Alan Scott per il trattamento dello strabismo, notò casualmente il miglioramento
delle rughe, particolarmente quelle glabellari,
in una paziente trattata. La dottoressa insieme
con il marito Alastair, dermatologo, iniziò
quindi a trattare i muscoli corrugatori con tossina botulinica pensando che la tossina avesse
una azione inibente la contrazione sui muscoli
facciali. I coniugi Carruthers pubblicarono
per primi, nel 1990, uno studio sistematico
sugli effetti della tossina botulinica di tipo A
per le rughe glabellari.
Estesero poi il trattamento anche ad altri
muscoli mimici del volto (Carruthers e
Carruthers, 1998).
Dalla metà degli anni 90 al 2003, molti altri
autori hanno pubblicato sull’efficacia e la
sicurezza di tossina botulinica di tipo A per
vari tipi di linee iperfunzionali (Lowe, Blitzer,
Klein, Materasso…).
In Italia, nel 1999, sono stati descritti i primi casi
di associazione di trattamenti chirurgici estetici e
non, con la tossina botulinica di tipo A.
Nel 2000-2001 due ampi studi multicentrici su
grande scala, in doppio cieco (n= 537) pubblicati da Carruthers, Lowe, Menter et al. sul
trattamento delle rughe glabellari, aprì la strada all’approvazione da parte dell’ FDA in Usa,
ottenuta poi nel 2002. L’uso in estetica della
tossina botulinica è stato approvato nel 2001
in Canada, nel 2002 oltre che in USA anche in
Svizzera, nel 2003 in Francia, e, finalmente,
nel 2004 anche in Italia dove “il trattamento
con tossina botulinica è indicata nel trattamento delle rughe verticali di espressione tra le
sopracciglia quando tali rughe possono avere
un impatto psicologico sul paziente”.
Tuttavia è provata l’efficacia della tossina
botulinica nel trattamento di altre rughe lineari o di espressione: delle rughe frontali, perioculari, ma talora anche per le pieghe labiomentoniere e del collo. La capacità della tossina botulinica di inibire il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni del sistema nervoso
autonomo a livello di tessuto ghiandolare ha
confermato l’indicazione all’uso anche in caso
di iperidrosi; la ricerca sta indagando anche
sull’utilità di questo trattamento anche in alcune condizioni gastrointestinali (obesità), ed in
sindromi quali cefalea e dolore miofasciale.
Meccanismo d’azione
La tossina botulinica di tipo A ha una massa
molecolare di circa 15.000 dalton ed è formata da due catene polipeptidiche, una pesante
HC (circa 100.000 dalton) e una leggera LC
(circa 50.000), unite da un legame disolfuro
(Brin, 2000).Il complesso della neurotossina è
formato anche da una serie di proteine accessorie: emoagglutinine e proteine atossiche
prive di emoagglutinine.
La catena pesante lega in maniera selettiva la
neurotossina alle terminazioni nervose colinergiche. Mediante un meccanismo di endocitosi recettore-mediata ed energia-dipendente,
la membrana cellulare della terminazione
assonica si invagina per accogliere il complesso delle due subunità di tossina, formando una
vescicola all’interno. Dopo l’internalizzazione, il ponte disolfuro si rompe e viene rilasciata la catena leggera che impedisce il rilascio di
acetilcolina (Niamtu,2003) agendo sulla proteina SNAP-25: una proteina di 25 dalton
associata ai sinaptosomi, che permette la
fusione delle vescicole di acetilcolina alla
parte interna della membrana assonica e quindi la sua esocitosi. L’effetto che ne risulta è
quello di un rilassamento muscolare di effetto
temporaneo ed indicativo della natura prevedibile e reversibile della paralisi.
La fase iniziale di reinnervazione avviene
attraverso uno sprouting assonale non collaterale (Alderson et al,1991). A questa prima fase
segue una seconda e distinta fase successiva,
con un ritorno del turnover delle vescicole
nella terminazione originale, la perdita dell’attività esocitosica negli sprout e la progressiva
scomparsa di questi ultimi. Il recupero della
funzione sinaptica, alla giunzione neuromuscolare originale, richiede circa tre mesi.
Il recupero della funzione muscolare dipende
dalla velocità alla quale la tossina viene metabolizzata dalle estremità dei nervi e dalla velo-
cità di ripristino delle proteine danneggiate
(Calace, 2003).
La tossicità della tossina botulinica
Le dosi di tossina botulinica sono descritte in
termini di Unità di attività biologica (U). Per
tutti i prodotti, 1 U è considerata la quantità
di neurotossina letale per il 50% dei topi
dopo iniezione intraperitoneale (mouse
LD50). La LD50 per l’uomo è stata calcolata
intorno alle 40 U di Botox per Kg di peso
corporeo: quindi circa di 3000 U. Ogni trattamento estetico con tossina botulinica non
supera abitualmente le 100 U: il 3% circa
della LD50.
Non bisogna dimenticare che i prodotti in
commercio contengono differenti quantità di
unità biologiche: Botox 100 U per fiala,
Dysport 500 U per fiala, Myobloc 5000 U per
ml. Questo comporta diversità nei dosaggi
effettivi: per ottenere lo stesso effetto di 1U
di Botox, la letteratura riporta che sono
necessarie 3-6 U di Dysport e 50-100 U di
Myobloc (Carruthers e carruthers, 2001).
Gli effetti clinici
Grazie all’uso della tossina botulinica possiamo eliminare o ridurre, in maniera simmetrica
e selettiva, la componete muscolare dinamica
implicata nella genesi delle rughe lineari o
d’espressione. Le rughe lineari si formano in
zone dove la cute è strettamente aderente al
muscolo (regione frontale, gabellare, perioculare, peribuccale): l’iperattività muscolare,
variabile in base alla mimica individuale, fa sì
che la cute perdendo con il tempo l’elasticità
giovanile, si “logori” e formi rughe dapprima
reversibili, poi permanenti e ad insorgenza
spesso precoce. Trattare le linee d’espressione
con la tossina botulinica è sicuramente il trattamento più semplice, meno invasivo e più
efficace che abbiamo oggi a disposizione. Gli
effetti clinici della tossina botulinica di tipo A
si osservano entro 2-3 giorni dall’inoculo, in
alcuni casi più tardivamente ma comunque
entro 15 giorni dal trattamento. L’effetto è
massimo dopo circe 4 settimane e si riduce
gradualmente dopo un periodo di 3-4 mesi
dopo l’iniezione, pur riscontrandosi variazioni
di questi parametri in rapporto all’individuo e
al volume dei muscoli trattati (Carruthers e
Carruthers, 2001). Inoltre è valida anche l’associazione della tossina botulinica con altre metodiche (filler, interventi chirurgici, laser) per ottimizzare, in alcuni casi, il risultato estetico.
La tossina botulinica di tipo A, costituisce un
trattamento a lungo termine sicuro ed efficace,
ben tollerato e con effetti collaterali eventuali
di minima entità a patto che vengano osservati gli accorgimenti essenziali ad un uso adeguato del prodotto. Vedremo quindi nel dettaglio il meccanismo d’azione della tossina, la
tossicità, l’eventuale formazione di anticorpi
neutralizzanti, le indicazioni, la tecnica, i
dosaggi e le diluizioni opportune, le controindicazioni, le norme per prevenire e trattare
eventuali effetti collaterali , le linee guida
insomma per poter utilizzare il prodotto con la
massima tranquillità
Le diluizioni
In letteratura si riporta un range di diluizione
variabile da 0,5 a 20 ml per 100 Unità
(Letessier, 1999).
La diluizione della tossina è uno dei fattori
importanti nel determinare il volume di iniezione e l’eventuale rischio di migrazione:
maggiore è la concentrazione, minore la quantità iniettata, minore è il rischio di migrazione..
La maggior parte degli autori è allineata con
Carruthers che suggerisce una diluizione con
2,5 cc di soluzione fisiologica senza conservanti, in modo da ottenere 40 U/ml (Carruthers
et al, 2002). Il Comitato Scientifico per lo
Studio in Italia della tossina botulinica di tipo
A in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, suggerisce questa stessa diluizione in accordo con
l’Allergan.
Tuttavia i Carruthers stessi, in un lavoro più
recente (Carruthers e Carruthers, 2003) consigliano una diluizione a 1 ml; al pari di altri
autori quali Benedetto (1999) e Lowe (1996).
Blitzer ed al (1997, 2000) suggeriscono una
diluizione standard con 4 ml (25 U/ml) ed una
per pazienti che necessitano di dosi maggiori,
con 2 ml (50 U/ml). Diluisce a 2 ml anche
Letessier (1999). Anche in base alla nostra
esperienza è preferibile la diluizione a 2 ml per
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ottenere dosi più concentrate di tossina limitandone la diffusione. Le Louarn (2001) utilizza più concentrazioni (massima, intermedia,
bassa) di tossina in aree differenti, nello stesso
paziente a partire da una concentrazione massima diluendo con 1 ml. Non dimentichiamo
quindi che con un range di diluizione variabile da 2 a 4 ml per 100 Unità, che è quello che
permette una buona maneggevolezza del farmaco, comunque quello che conta maggiormente sono le Unità di tossina infiltrate.
E’ consigliabile utilizzare per l’inoculo, siringhe da insulina da 1 cc (100U) sostituendo
l’ago smontabile da 27 G con ago 30 G, anche
se qualcuno preferisce utilizzare siringhe da
0,5 ml con ago fisso da 30 G per evitare lo
spreco del prodotto che si raccoglierebbe nello
spazio morto della siringa. Da Dicembre 2005
l’Allergan (Azienda ufficiale di distribuzione
in Italia del Vistabex), fornisce la tossina in
confezioni da 50 U (diluizione consigliata: 1
ml) per migliorarne l’applicazione d’uso.
La tecnica di infiltrazione
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La tossina botulinica permette una inibizione
selettiva dell’attività muscolare che vogliamo
limitare per distendere le rughe di espressione
sovrastanti. Il rischio maggiore nell’uso della
tossina è quello della diffusione non prevista.
Quindi in generale è opportuno diluire 100 U
di tossina con da 1 a 3 ml: con maggiori diluizioni cresce il rischio di migrazione.. Nel corrugatore (per evitare il rischio di ptosi palpebrale), è consigliabile proteggere il bordo orbitarlo con il pollice non dominante e rispettare
sempre la distanza di almeno 1 cm dal bordo
orbitarlo, oltre che non iniettare lateralmente
alla verticale dell’anello mediale dell’iride.
Nel frontale (per evitare il rischio di ptosi del
sopracciglio) bisogna rispettare la distanza di
almeno 2 cm dall’arcata orbitarla, eseguire le
infiltrazioni molto superficiali e non trattare
(almeno in prima seduta) il terzo laterale del
muscolo.
Occorre poi cercare di evitare di provocare
ecchimosi ed ematomi, che migrando per gravità possono portarsi dietro una parte di tossina: evitare quindi di iniettare in prossimità di
peduncoli vascolari importanti (es. sovraorbi-
tario); eseguire una compressione digitale
dopo aver estratto lago; alcuni autori utilizzano adrenalina associata alla fisiologica diluente (50 microgrammi/ml): personalmente non
riteniamo utile aggiungere adrenalina.
Regione periorbitaria
I siti di iniezione, sottodermici, sono tre, tutti
ad 1 cm dal bordo orbitario: il primo sul prolungamento esterno del canto esterno, il
secondo ed il terzo 1 cm sopra e sotto il primo
sito, parallelamente al margine esterno dell’orbita. In casi particolari può essere utile un
quarto inoculo sul prolungamento laterale del
primo punto a circa 1 cm da questo o in caso
di ipertrofia dell’orbicolare un inoculo subito
al di sotto del margine ciliare nella palpebra
inferiore (1-2 U).
Le Unità di tossina sono di 2-4 U per sito, per
un totale di 16-32 U.
Regione frontale
I siti standard di iniezione sono 4 punti (2 per
emifronte), il primo sulla verticale della linea
emipupillare, il secondo sulla verticale della
linea che passa per il canto interno: entrambi
subito al di sopra della più bassa ruga frontale
ad almeno a 2 cm dal bordo orbitarlo. Uno o
due punti su di una seconda linea orizzontale
ad almeno 1 cm sopra i precedenti possono
essere necessari a seconda dell’estensione
della regione frontale. Il livello di iniezione è
sottodermico e per ogni sito si consiglia di
inoculare da 2 a 4 Unità per un totale di 8-32
Unità.
Regione glabellare
I siti di iniezione sono: il primo sulla verticale
del margine interno dell’iride, il secondo sulla
verticale della linea che passa per il canto
interno, entrambi al di sopra di 1 cm del margine orbitarlo. Le infiltrazioni devono essere
superficiali ma sempre al di sotto del muscolo
frontale. Per il muscolo procero un primo sito
di inoculo, sottocutaneo, è subito al di sopra
dell’incrocio tra le due linee che congiungono
le estremità mediali dei sopraccigli con il
canto interno controlaterale; un secondo punto
è circa 2 cm al di sopra del precedente. Si consigliano 3-4 Unità per sito, per un totale di
circa 15-25 Unità.
L’uso della tossina botulinica, il cui uso in
estetica è ormai “ufficializzato” da quasi un
anno, è sempre più diffuso, e sia in ambito
nazionale che internazionale, i diversi autori
sempre più tendono a sperimentare l’impiego
della tossina per migliorare i segni di invecchiamento cutaneo anche in zone diverse dal
terzo superiore del viso, quali il terzo medio e
inferiore del volto, il collo e il decolletè.
Gli autori riportano quindi anche quali possono essere le indicazioni estetiche “avanzate”
dell’utilizzo della tossina sia nelle sedi “classiche” che in quelle differenti da regione frontale, glabellare e perioculare (off label!!).
Descrivono le possibili complicanze, come
evitarle e come trattarle e ricordano anche che
la tossina anche se consente di ottenere, usata
con buonsenso, ottimi risultati ha tuttavia dei
limiti! Per cui in pazienti di età particolarmente avanzata, e/o con fughe profonde e/o mimica particolarmente vivace e/o fotoaging, possiamo infatti ottenere con la sola tossina un
risultato insoddisfacente. Pertanto è importante essere in grado di riconoscere ed informare
il paziente a “rischio” di risultato non ottimale
e in questo caso di saper integrare, e al
momento opportuno, l’impiego della tossina
con metodiche ancillari (filler riassorbibile,
peeling, interventi chirurgici, laser) al fine di
ottimizzare il risultato estetico.
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I filler: ieri, oggi e domani
Riccardo Forte
Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Como
Master in Chirurgia Estetica Morfodinamica
Patrizia Piersini
Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Torino
Docente S.M.I.E.M. - Agorà Milano
Katia Sanna
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L’invecchiamento cutaneo è un processo
fisiologico, che si accompagna inevitabilmente alla senescenza, e di cui possiamo
individuare una componente intrinseca o
cronologica ed una estrinseca.
La componente INTRINSECA è geneticamente determinata per:
• risposta immunitaria
• sensibilità individuale alle aggressioni.
La componente ESTRINSECA è data dai
rapporti tra cute e:
• ambiente esterno
• clima
• UV
• fattori tossici
• fattori dietetici e ormonali
Si parla pertanto di invecchiamento CRONOLOGICO o AGING (da fattori biologici)
FOTOINVECCHIAMENTO
o
FOTOAGING (per azione cumulativa dei
raggi solari)
I due processi sono biologicamente e clinicamente diversi, ma sulle zone foto
esposte sono sovrapposti.
L’invecchiamento cronologico, legato
principalmente a fattori genetici, è quello
che si osserva in aree cutanee solitamente
non esposte al sole o ad altri fattori
ambientali. In tali superfici si manifesta
con cute liscia, lassa, pallida e finemente
rugosa, dove si possono osservare neoformazioni benigne come emangiomi rubino
e cheratosi seborroiche. L’invecchiamento
cutaneo estrinseco, che possiamo definire
photoaging, è invece direttamente correla-
to, forse potremmo dire addirittura direttamente proporzionale, ai fattori ambientali
e alle abitudini di vita. I danni da radiazione UV sono in parte diretti e in parte
mediati dalla formazione di radicali liberi, capaci di danneggiare DNA, proteine,
fosfolipidi delle membrane cellulari.
L’attività antiossidante di enzimi contenuti nei fibroblasti diminuisce con l’età.
Si osserva ovviamente in aree esposte al
sole, come il viso, il collo e le braccia. I principali segni clinici sono rappresentati da:
• Aspetto ruvido
• Colorito giallastro
• Rughe fini e/o grossolane
• Discromie (ipo-iperpigmentazioni)
• Teleangectasie
• Neoformazioni maligne e/o benigne
Dal punto di vista istologico tali alterazioni cliniche si traducono, a livello della
CUTE, in:
• epidermide ispessita (acantosica), possibili displasie cellulari
• aumento di densità di melanociti con
funzionalità ridotta
• fibroblasti dermici e mastociti più
numerosi e più attivi.
A livello del DERMA in:
• fibre collagene aumentate e più solubili
• fibre elastiche aumentate e anormali
• GAG aumentati
• vasi sanguigni anomali e dilatati
Queste considerazioni, insieme al notevole allungamento dell’età media, che comporta anche un’aumentata esposizione al
sole ed ai suoi effetti negativi, nonché ad
altri deleteri fattori ambientali (smog,
fumo etc.), ha stimolato però la ricerca in
campo scientifico sui processi di invecchiamento cutaneo, al fine di prevenire o
rallentare la formazione delle rughe, e di
tutti i presidi atti se non ad eliminarle,
almeno a migliorarle, apportando, inoltre,
un ringiovanimento di tutta la trama cutanea in toto. (1-3). Le rughe rappresentano
un indice di danno a livello dermico e
sono l’espressione del cambiamento di
conformazione dei tessuti, ossia dell’orientamento dei fasci di fibre collagene
e di elastina, in cui le fibre elastiche hanno
perso la capacita’ di adattarsi ai continui
cambiamenti imposti dai muscoli del
volto. L’epidermide assottigliata e disidratata, appare con fissurazioni, arida,
squamosa e discromica. Un inquadramento delle rughe è piuttosto difficile, in
quanto non esiste un unico criterio per
classificarle (anatomico, eziologico,
dimensiona-le), nè un’unica terminologia
adottata. A tale scopo, è per lo più adoperata la classificazione di Kligman che
riportiamo.
CLASSIFICAZIONE DELLE RUGHE
DI KLIGMAN:
• RUGHE FACCIALI LINEARI (zampe
di gallina, periorali, frontali, glabella, per
contrazione muscoli mimici)
• RUGHE FACCIALI GLIFICHE (guance, per abbondante pieghettatura cutanea,
negli anziani)
• GRINZE (creases) (del sonno, fronte e guance, decorso obliquo, più marcate da un lato)
• INCRESPATURE (crinckles) (braccia,
cosce,fianchi, per degradazione rete elastica sottoepi-dermica, pelle abbondante
degli anziani, anche zone coperte)
• PIEGHE NASOGENIENE (pieghe profonde,delimitano muscoli periorali e massetere, per forza di gravità, tra ali del naso
e commissure labiali)
Altra classificazione è quella di GLOGAU, che valuta il grado di invecchiamento cutaneo, partendo da altri principi
di osservazione clinica:
LIEVE: ETÀ 28/35 a (scarso raggrinzimento ocicatrizzazione, assenza di cheratosi, poco o nessun makeup)
MODERATA: ETÀ 35/50 a (primo raggrinzimento, lieve cicatrizzazione, colori-
to pallido, scialbo con prime cheratosi
attiniche, poco makeup)
AVANZATA: ETÀ 50/65 (raggrinzimento persistente, discromie con teleangectasie, cheratosi attinica, uso continuo di
makeup)
SEVERA: ETÀ 60/75 a (raggrinzimento
da fotoaging, gravitazionale e dinamico,
cheratosi attinica con o senza cancro cutaneo, makeup con scarsa copertura).
Ed infine, ancora utile da osservare è il
grado di fotoaging che viene valutato con
la classificazione di RUBIN:
LIVELLO 1 - segni clinici dovuti ad alterazione
esclusivamente
epidermica.
Anomalie di pigmentazione e trama cutanea.
Aumento di spessore dello strato corneo.
LIVELLO 2 - Alterazioni a livello epidermico e dermico superficiale. Le anomalie di trama e pigmentazione risultano
più marcate. Presenza frequente di cheratosi attinica e seborroica, cuteatrofica e
rughe più accentuate.
LIVELLO 3 - Alterazioni a livello dell’epidermide, e del derma papillare ereticolare. Rughe molto marcate, pelle più
sottile con colorito giallastro, marcata elastosi.
Questi parametri insieme all’esame clinico e all’anamnesi del paziente sono di
ausilio nella scelta del filler più adatto alla
singola correzione, nell’intento di personalizzare la correzione estetica, mediante
l’utilizzo del prodotto idoneo ad ogni specifico danno estetico da correggere o
migliorare. Ma, al di là delle indicazioni
cliniche, è sempre opportuno conoscere
approfonditamente le caratteristiche del
filler da adoperare. Partiamo quindi dalla
“sostanza ideale”. La sostanza “ideale”
per il riempimento di rughe e solchi
dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
• il più possibile simile ai tessuti umani
• inerte
• inalterabile nel tempo
23
• facilmente inseribile e modellabile
• facilmente asportabile
• duratura nel tempo
• non soggetta al rigetto
• non carcino-genetica
ACIDO JALURONICO
È un polisaccaride lineare costituente
essenziale della matrice extracellulare
(EMC), del liquido sinoviale e dell’umore
vitreo. In medicina estetica, è un gel di
acido ialuronico che diventa di mediolunga durata grazie ai legami crociati ottenuti di solito, con il BDDE, etere butanedioldiglicidico, all’interno della molecola
e che si inietta con un ago molto sottile (da
27 o 30 Gauge e lunghezza abitualmente
di 13 mm). Non richiede alcun test prima
dell’inoculazione.
Esistono diverse formulazioni che differiscono per le dimensioni delle particelle e
per il differente cross-linking:
• per rughe fini e sottili
• per rughe di media profondità e solchi
nasogenieni
• per rughe profonde, mento e zigomi
• per il riempimento volumetrico delle
labbra
• per ridefinire volumi e contorni del volto
CONTROINDICAZIONI
• gravidanza e allattamento
• patologie autoimmuni
24
COLLAGENE PORCINO
E’ un nuovo collagene prodotto in vitro
dalla polimerizzazione di monomeri di collagene porcino. Nel processo di sintesi vengono rimosse le molecole più antigeniche, i
telopeptidi, per cui si ottiene un prodotto
altamente compatibile con il collagene
umano dal punto di vista immunologico.
È a lunga durata (12 mesi) grazie ad una
nuova tecnica di cross-linking, con una
sostanza naturale, uno zucchero, il ribosio,
che ne limita la rapida biodegradabilità.
INDICAZIONI
• Rughe e solchi N-G
• Cicatrici
• Atrofie e perdite di sostanza iatrogene
Aumento volumetrico delle labbra
Rimodellamento dei contorni del volto
COLLAGENE SINTETICO
È ottenuto da collagene umano altamente
purificato e pertanto non richiede uno skin
test preliminare. Il collagene è disperso in
una soluzione salina fisiologica sterile con
lidocaina allo 0.3%.
Tra le varie formulazioni, un tipo di collagene è indicato per il trattamento di rughe
fini e sottili e piccole cicatrici superficiali
(rughe perioculari e perilabiali).
È consigliabile iniettarlo nel derma superficiale e praticare un’ipercorrezione di
1.5-2 volte l’iniziale volume della ruga.
Le quantità consigliate in 1 anno non
dovrebbero eccedere i 30 ml.
Il secondo tipo di collagene è indicato per
il riempimento di solchi e rughe profonde.
Il collagene deve essere sempre iniettato
nel derma medio-profondo e non bisogna
mai iper-correggere.
La controindicazione assoluta è l’allergia
alla lidocaina o una seria diatesi allergica.
Come tutti i filler,il collagene non andrebbe iniettato in pazienti con patologie
autoimmuni.
Vediamo nel dettaglio alcuni dei filler più
adoperati:
JUVÉDERM ULTRA Nuovo filler, pre-
sente in tre formulazioni, a base di acido
ialuronico a matrice tridimensionale di
lunga durata. Contiene una bassa percentuale di lidocaina (0,3%), priva di conservanti, che ha portato una vera e propria
innovazione nell’annoso problema del
dolore correlato all’inoculazione dei filler.
VOLUMA Acido ialuronico di sintesi a
matrice tridimensionale studiato per
ripristinare i volumi del volto, altamente
coesivo, viscoso, completamente riassorbibile, morbido. Si inietta profondamente
oltre il derma profondo con aghi da 23 G
o micro-cannula da 18 G.
HYDRA FILL SOFT LINE E SOFTILINE MAX Acidi ialuronici di sintesi
indicati per riempire rispettivamente le
rughe medie e profonde del viso tramite
iniezione nel derma medio, e per la ridefinizione del contorno delle labbra.
RESTYLANE Rappresenta un brand di
acidi ialuronici, il cosiddetto gel NASHA,
di origine non animale, stabilizzati in
modo più o meno marcato, presente sul
mercato da dieci anni, con più di
10000000 di casi trattati. Tra i prodotti
Restylane, vanno ricordati il RESTYLANE PERLANE, di lunga durata per la
correzione di rughe profonde, il RESTYLANE TOUCH, fluido, per i piccoli
ritocchi, il RESTYLANE SubQ per la
correzione volumetrica di zigomi e mento
e il RESTYLANE LIPP, per la correzione duratura e volumetrica delle labbra.
Anche nella linea Restylane è stata di
recente introdotta la lidocaina, nel
RESTYLANE LIDO e nel RESTYLANE PERLANE LIDO in particolar
modo, sì da avere una maggior compliance del paziente. Da non dimenticare, il
MACROLANE, l’unico filler in grado di
correggere i volumi del corpo, con una
durata media di 18 mesi.
EVOLENCE è un nuovo collagene prodotto in vitro dalla polimerizzazione di
monomeri di collagene porcino. Nel processo di sintesi vengono rimosse le molecole piu’ antigeniche, i telopeptidi, per cui
si ottiene un prodotto altamente compati-
bile con il collagene umano dal punto
divista immunologico. E’ a lunga durata
(12 mesi) grazie ad una nuova tecnica di
crosslinking con ribosio che ne limita la
rapida biodegradabilità. Esiste in due formulazioni EVOLENCE BREEZE per il
trattamento delle rughe sottili, del solco
palpebro-malare e del contorno delle labbra ed EVOLENCE per il trattamento di
rughe profonde e contorni del viso.
COSMODERM E COSMOPLAST
Sono ottenuti da collagene umano altamente purificato e pertanto non richiedono uno skin-test preliminare. Il collagene
è disperso in una soluzione salina fisiologica sterile con lidocaina allo 0.3%.
Cosmoderm è indicato per il trattamento
di rughe fini e sottili. Cosmoplast è indicato per il riempimento di solchi e rughe
profonde.
TEOSYAL Teosyal è un gel per il riempimento di rughe e del contorno del viso a
base di acido ialuronico reticolato. Le sue
principali caratteristiche sono la viscosità,
l’elasticità, il bassissimo contenuto in
endotossine batteriche e in proteine, che lo
rendono un filler di provata efficacia e
sicurezza. Esiste in varie formulazioni:
DEEP LINE per le rughe profonde,
GLOBAL ACTION per rughe di media
profondità, FIRST LINE per rughe fini e
sottili, KISS per la correzione delle labbra, ULTIMATE per il ripristino dei
volumi.
JALUCOMPLEX Dispositivi medici
iniettabili a base di acido ialuronico non
cross-linkato, definito dall’azienda riempitivo. JALUCOMPLEX 1 è un dispositivo utilizzato nel trattamento riempitivo
delle rughe, indicato in particolare per
trattamenti di prevenzione e mantenimento e adatto a pelli sottili. JALUCOM-
25
PLEX 2 è utilizzato nel trattamento riempitivo di rughe sottili.
Lo JALUCOMPLEX 3 è un dispositivo
medico di grado terzo con Acido
Jaluronico non cross linkato al 2%.
Uitlizzato nel trattamento riempitivo
rughe del viso, collo e décolleté.
JOLIDERMIS Nuova gamma di filler a
base di acido ialuronico di biosintesi in gel
monofasico.
La correzione con Jolidermis risulta estremamente naturale, la stabilizzazione del
gel garantisce una lunga durata dei risultati e il grado di purezza elevato elimina il
rischio di risposte indesiderate al trattamento nell’immediato e nel tempo.
Disponibile in tre formulazioni è indicato
per il trattamento sia delle rughe medie
che profonde e per l’aumento e il rimodellamento delle labbra o dei volumi del viso.
SKINFILL Acido ialuronico in gel fluido e su una formula unica ottenuta con un
nuovo processo denominato Coesix.
Coesix, proteggendo l’acido ialuronico da
radicali idrossili, rende più lento il processo degenerativo delle cellule e allunga la
durata dell’impianto e dell’effetto di riempimento.
Coesix garantisce fluidità ed elasticità tale
al prodotto che lo stesso diventa facile da
usare per i medici ed estremamente confortevole per i pazienti in quanto minimizza le tipiche reazioni dei tradizionali filler
cross-linkati.
26
BELOTERO Filler a base di acido ialuronico che grazie alla tecnologia Cohesive
Polydensified Matrix (CPM). Questa tecnologia permette di ottenere un gel coesivo che si distribuisce uniformemente nel
sito di impianto grazie alle variazioni di
densità, con una maggiore durata dell’effetto riempitivo. È particolarmente adatto
per il trattamento delle rughe glabellari,
dei solchi naso-genieni, delle rughe da
espressione e per l’aumento degli zigomi e
delle labbra. La gamma comprende tre
diverse formulazioni BELOTERO
SOFT per il trattamento delle rughe sottili, delle rughe del collo e del dècollotè;
BELOTERO BASIC per rughe medie e
rimodellamento del contorno delle labbra
e BELOTERO INTENSE per rughe profonde, aumento volumetrico delle labbra,
ridefinizione dei contorni e dei volumi del
volto.
GLYTONE Filler a base di acido ialuronico che combina le proprietà dell’acido
ialuronico a quelle del mannitolo.
Quest’ultimo svolge un’azione antiossidante, contrastando la comparsa di radicali liberi indotta dallo stress iniettivo e
induce una perfetta osmolarità tra filler e
tessuto, evitando che le molecole d’acqua
si spostino da una regione all’altra. GLYTONE 2 è costituito da un mélange di
80% gel reticolato e di 20 % gel non reticolato ed è idoneo per le rughe fini. GLYTONE 3 è formato da un 85% di gel reticolato e da un 15 % gel non reticolato ed
è idoneo per il trattamento delle rughe
profonde.
VISCOFILL Grazie ad un innovativo
processo produttivo questo acido ialuronico reticolato vanta un grado di cross-linking molto elevato pur mantenendo le
caratteristiche dei gel monofasici, facili da
iniettare e modellare e quindi combina
eccellenti proprietà viscoelastiche ad una
lunga permanenza nel derma. Esiste in tre
differenti formulazioni, BASIC per il trattamento di rughe medie e profonde,
MEDIUM per rughe profonde e creazione di volumi, EXTRA per rughe molto
profonde, contorni e volumi del volto.
AMALIAN Acido ialuronico che si
avvale dell’innovativa tecnologia CIS
(“Core in shell”). Con questa tecnologia è
stato sviluppato un gel bifasico con una
parte centrale di acido ialuronico crosslinkato ed un “guscio” di ialuronico puro.
I vantaggi principali dell’utilizzo di questo prodotto sono: una migliorata iniettabilità, un risultato più naturale e più omogeneo, elevata capacità igroscopica, ottima capacità volumizzante, effetto di lunga
durata. Le quattro formulazioni prevedono AMALIAN I per le rughe sottili,
AMALIAN II per rughe medie e profonde, AMALIAN III per rughe molto profonde e aumenti volumetrici, AMALIAN
LIP per la ridefinizione delle labbra.
I FILLER: TECNICHE INIETTIVE
Sin dagli anni’80 i filler sono lo strumento più utilizzato in medicina estetica.
In questi vent’anni, oltre ad una evoluzione tecnologia che ha visto una
super specializzazione di prodotti e
materiali utilizzati, è cambiato l’approccio al paziente: non più solo volume e correzione delle rughe ma ricerca dell’armonia e del globale miglioramento. Sembra banale, ma questo ha
cambiato il modo di utilizzare i filler,
ha determinato la ricerca di prodotti
sempre più raffinati e specializzati che
meglio potessero adattarsi ad un uso
che oggi coinvolge tutti i distretti della
faccia e del corpo.
Le tecniche iniettive classiche sono
ancora le più utilizzate: lineare retrograda e anterograda, a ventaglio, a reticolo, a micro ponfi. A queste si sono
affiancati metodi e materiali nuovi: ad
esempio l’uso di micro cannule ha permesso l’infiltrazione in aree estese o
delicate riducendo il sanguinamento e
garantendo un piano d’infiltrazione
corretto; allo stesso momento esse permettono l’infiltrazione di gel particolarmente densi o a grosse particelle
come nel caso dei prodotti specifici
per lo zigomo o per il seno.
Al contrario aghi molto sottili (32G)
risultano molto maneggevoli in quelle
situazioni in cui vogliamo essere
molto delicati e precisi come nelle
occhiaie, nel codice a barra o nel contorno occhi. Chiaramente anche il prodotto da utilizzare andrà scelto in funzione della delicatezza e precisione
necessarie.
E’ bene non dimenticare che oggi è il
medico che deve spesso educare il
paziente a capire come e cosa si può
fare per una gradevole rimodellamento
del viso: frequentemente la correzione
di un solco nasogenieno deve essere
associato ad un aumento dello zigomo
così come l’ovale del viso può beneficiare di una mento plastica. Ecco che
allora più prodotti potrebbero essere
utilizzati in aree diverse di uno stesso
viso: collagene per le occhiaie, acido
ialuronico a grosse particelle per gli
zigomi, acido ialuronico fine line per il
codice a barra… etc,etc…
Una delle correzioni che più spesso ci
viene richiesta è la cheiloplastica: le
labbra hanno un ruolo fondamentale
nel viso di una persona, sia uomo che
donna; oggi sarebbe anacronistico
pensare alle labbra solo in termini
volumetrici; in realtà sono molti i
parametri da valutare: volume, altezza,
proiezione, definizione, eversione,
rughe e atteggiamento della commissura.
27
Diverse sono quindi le tecniche necessarie: dal classico Paris-lip alla tecnica
verticale di sollevamento, dalla lineare
ai ventagli e ai micro ponfi. La scelta
della tecnica più idonea dipende spesso dall’esperienza del singolo professionista che trova l’una o l’altra più
agevole per il raggiungimento di un
risultato, in funzione anche del materiale scelto per l’impianto.
In conclusione, oggi è possibile utilizzare i filler riassorbibili per i distretti
più vari: sulla faccia, dalle sopracciglia
ai lobi delle orecchie, dalle occhiaie al
profilo del naso, labbra, mento, zigomi, rughe, solchi e pieghe; sul
corpo,cicatrici e rughe, seno, glutei,
genitali e mani.
L’estrema semplicità e duttilità di utilizzo non deve però farci dimenticare
che i filler non sono scevri da possibili effetti collaterali che possono arrecare disagi e problematiche di difficile
gestione: è sempre opportuna un’ oculata scelta dei materiali e delle tecniche, cercando di mantenersi all’interno
delle linee guida che trovano un consenso generale.
28
Il Ringiovanimento
perioculare
Giovanni Salti
Docente di Medicina Estetica, Università di Firenze.
Specialista in chirurgia
L’invecchiamento della regione periorbitale
presenta numerose problematiche suscettibili
di correzioni non invasive diverse fra loro.
I livelli di correzione riguardano diversi piani.
Sui piani profondi è necessario contrastare la
perdita di volume legata all’atrofia dei tessuti
osseo ed adiposo, e la correzione migliore è
quella possibile con l’utilizzo dei filler volumizzanti. I piani muscolari responsabili della
formazione delle rughe perioculari possono
essere corretti con l’utilizzo della tossina botulinica. I piani superficiali possono richiedere
l’utilizzo di metodiche di resurfacing, come
laser e peeling, o il riposizionamento di adeguata idratazione cutanea tramite infiltrazione
di acido ialuronico
I filler e le labbra maschili
e femminili: strategie di
scelta di tecniche e materiali
Raffaella Sommariva
Membro della Società Italiana di Chirurgia Plastica
Ricostruttiva ed Estetica
(SICPRE) e dell’Accademia Nazionale di Medicina
Estetica (SIME).
Docente della Scuola Superiore Post-Universitaria di
Medicina ad indirizzo Estetico di Milano
Le labbra rappresentano da sempre elementi
“dominanti” ,di attrazione primaria, nell’analisi di un volto femminile nuovo, “sconosciuto”.
L’uomo, classicamente, colpisce di più per il
sorriso, lo sguardo, l’insieme della figura.
Tuttavia, oggi, belle labbra contribuiscono
anche alla bellezza di un volto maschile.
Anche l’uomo si sta avvicinando sempre più
alle metodiche soft che con piccoli ritocchi
valorizzano e personalizzano gli elementi del
volto che “attirano” l’attenzione.
Le labbra dell’uomo presentano dimensioni
(spessori,volumi, area del vermiglio), in
media, maggiori di quelle della donna e resistono maggiormente, al pari della cute del
viso, al processo di invecchiamento mantenendo più a lungo la forma del labbro superiore e la definizione del contorno, grazie anche
ad una più cospicua componente muscolare.
Nei soggetti giovani è spesso necessario correggere solo il labbro superiore o solo l’inferiore per migliorarne le proporzioni reciproche, esattamente al contrario, almeno per
quanto riguarda la mia esperienza, di quanto
accade nella donna in cui ritengo sia sempre
opportuno correggere le labbra in toto per evitare effetti “innaturali”. Le labbra maschili
invecchiate sembrano caratterizzate soprattutto da perdita di turgore e da caduta degli angoli della bocca ma più tardivamente rispetto
alla donna che già dopo i 30 anni lamenta perdita di rotondità, contorno meno definito, e
“orizzontalizzazione” della rima buccale con
indurimento dell’espressione.
Le indicazioni alla correzione sono quindi dif-
ferenti nell’uomo e nella donna e vedremo
come, utilizzando l’acido ialuronico NASHA
specifico per le labbra, le tecniche di infiltrazione possano essere continuamente “adattate” al singolo caso e mai standardizzate, senza
perdere mai di vista la necessità di ottenere un
risultato naturale.
BILIOGRAFIA
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- Sommariva R. “Le labbra dell’uomo: strategie terapeutiche di correzione con acido ialuronico
NASHA” Atti del 10°Congresso Internazionale di
Medicina Estetica, Milano, 2008.
- Sommariva R. et al “L’invecchiamento delle labbra:
eziopatogenesi e terapia con acido
ialuronico” Atti del 8° Congresso Internazionale di medicina Estetica di Milano, 2006.- Sommariva R. ”Le labbra
dell’uomo e della donna: indicazioni differenti e tecniche
di correzione personalizzate con gel NASHA.” Atti del
11° Congresso Internazionale di Medicina Estetica di
Milano, 2009.
29
Volumizzazione o soft La rinoplastica medica
restoration con gel nasha: Riccardo Forte
Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Como
come...quando...perchè…
Master in Chirurgia Estetica Morfodinamica
Rosalba Russo
Medico Chirurgo, specialista in chirurgia generale con
lode Università di Modena. Direttore area medica della
scuola di formazione Post-Universitaria “Valet”. VicePresidente SIES.
Il ripristino dei volumi del volto ha progressivamente assunto un ruolo di centralità nelle
decisioni strategiche che il medico appronta
nell'ambito di un programma di un ringiovanimento.
La comprensione delle basi anatomiche che
determinano l'invecchiamento sono essenziali
sia in chirurgia che in medicina estetica per la
scelta del trattamento adeguato.
L'invecchiamento, determina, a seguito della
perdita di elasticità dell'atrofia adiposa e dello
scivolamento del tessuto cutaneo, l'insorgenza
di : rughe, rilassamento cutaneo e alterazione
delle proporzioni facciali per modificazioni
dei tessuti molli dello scheletro.
A seguito dei processi ipotrofici dei tessuti
molli diventa importante operare una scelta
terapeutica basata o sulla volumizzazione o sul
soft-lifting con GEL-NASHA.
Gli autori cercheranno di stabilire linee guida
su come e quando utilizzare una tecnica di
volumizzazione piuttosto che di soft-restoration con micro-cannule.
30
Il modellamento “medico” del naso è una tecnica
che si è andata diffondendo in questi ultimi anni,
complice anche l’aumento di richiesta di tecniche
non invasive per la correzione dei difetti estetici
della faccia.
Essa prevede l’utilizzo di prodotti iniettabili quali
filler e tossina botulinica per la correzione di alcuni difetti del dorso e della punta del naso.
In particolare. la presenza di un gibbo non particolarmente pronunciato può essere corretto rettificando il profilo con un riempimento della base del
naso (a livello del procero) e aumentando la proiezione della punta infiltrando la columella e la
punta in corrispondenza dei duomi delle cartilagini alari. Un’ ulteriore rotazione della punta può
essere ottenuta con il trattamento del muscolo
depressore del setto con 2-3 unità di tossina botulinica. Il blocco di tale muscolo determinerà anche
la scomparsa di quei movimenti verso il basso a
cui la punta è soggetta quando il paziente sorride
e parla.
La combinazione di queste semplici tecniche permette, a volte, correzioni che sorprendono il
paziente per l’estrema efficacia.
Sono state proposti diversi filler per il modellamento del naso: dai permanenti quali le poliacrilamidi e lo stesso silicone ai riassorbibili quali idrossiapatite di calcio, acido ialuronico e collagene.
Questi ultimi due sono i materiali che l’autore
considera come i più sicuri e maneggevoli con una
leggera preferenza per il collagene porcino che
garantisce una estrema plasticità e durata nel
tempo. Se ben eseguita e in presenza di filler riassorbibili, la rinoplastica medica ha una incidenza
praticamente nulla di effetti collaterali importanti
e solo effetti collaterali minori quali fugaci rossore, edema e una blanda dolorabilità. Eventi avversi gravi e spesso irreversibili sono stati segnalati
invece nel caso di impianti effettuati con filler permanenti. I risultati sono piuttosto stabili anche nel
caso di sostanze riassorbibili (motivo in più per
non usare i permanenti!) e ritocchi ogni 8-12 mesi
garantiscono un risultato stabile ed efficace.
La dermocompatibilità dei Cellule staminali periferifiller
che e fattori di crescita:
Adele Sparavigna
dalla biologia alla clinica
Specialista in Dermatologia e Venereologia
Presidente Derming, Istituto di Ricerche Cliniche e
Bioingegneria, Monza
I fillers disponibili sul mercato possono essere
classificati come biorivitalizzanti (ad es. acido
ialuronico, aminoacidi, polinucleotidi, vitamine),
materiali biologici riassorbibili (ad es. acido ialuronico cross-linked, collagene, alginato), materiali sintetici riassorbibili (ad es. acido polilattico,
idrossiapatite), materiali sintetici non riassorbibili
(ad es. microsfere di polimetilacrilato). Affinché
sia considerato dermocompatibile, un filler
dovrebbe essere quanto più possible simile alle
componenti dermiche, organico, atossico, non
immunogeno, non permanente nella cute e non
dovrebbe contenere sostanze chimiche aggiuntive
dannose o potenzialmente dannose per l’ecosistema cutaneo. Allo stesso tempo dovrebbe assicurare un riempimento efficace, naturale, duraturo ed
esercitare delle attività biointerattive di stimolo sul
derma. Il filler dermocompatibile “ideale” non
esiste ancora, quindi la scelta del prodotto andrebbe fatta di volta in volta basandosi sulle particolari necessità di ogni singolo paziente e della sua
situazione clinica. Nondimeno, il continuo progresso nelle tecniche di preparazione dei fillers
disponibili sul mercato è un’innegabile realtà.
Rino Morales
Dipartimento di Ematologia e di Medicina Trasfusionale
della Provincia di Como
Azienda Ospedaliera S.Anna
SIMT
La trapiantologia è diventata oggi uno snodo
strategico delle strutture sanitarie più avanzate.
Questa disciplina ormai deve essere intesa
come una branca autonoma della medicina e
per propria peculiarità poggia necessariamente su coordinamento e sinergie con molte altre
discipline del panorama sia medico che chirurgico.
Al trapianto d'organi in questi anni si è affiancato ed ha assunto un ruolo rilevante il trapianto/innesto di tessuti, soprattutto per quanto
concerne l'allargamento delle indicazioni al
suo utilizzo.
Grazie all'istituzione di Banche di Tessuto, la
moderna chirurgia ricostruttiva ha potuto compiere importanti progressi, ponendo l'innesto
tissutale come una importante opzione chirurgica destinata a consentire importanti recuperi
anatomici, funzionali ed estetici. Questo restituisce salute, benessere e soprattutto qualità di
vita a molti pazienti.
Al fianco della trapiantologia è sorta di recente una nuova branca medica, denominata
“medicina rigenerativa”, i cui campi di applicazione, essendo in continua evoluzione, non
si sono ancora completamente delineati.
Il suo compito non è soltanto quello di riparare i tessuti danneggiati in sede, ma anche e
soprattutto quello di contribuire a rigenerarli
fisiologicamente, ripristinandone la funzionalità perduta.
Dalla sua nascita, la medicina rigenerativa si è
avvalsa dell'utilizzo di un emocomponente ad
uso topico, il gel piastrinico, che è stato utilizzato in principio da solo, e successivamente in
associazione con farmaci o tessuti, quale per
esempio gli antibiotici, le medicazioni specia-
31
li in vulnologia e l'osso autologo o di banca.
Ultimamente sta assumendo rilevanza il suo
utilizzo unitamente agli adipociti, utilizzati
inizialmente quali riempitivo e poi, più
coscientemente, quali fonte di cellule staminali mesenchimali, l'ultima frontiera della seppur
giovane medicina rigenerativa.
Le prime esperienze con il gel piastrinico si
devono ad ortopedici ed odontoiatri, che lo
adoperavano dopo l'enucleazione di cisti
odontogene o per accelerare la guarigione di
impianti o per accelerare la guarigione dopo
impianto di protesi.
32
Il gel piastrinico è un biomateriale ottenuto,
nella sua composizione originale, dall’attivazione di due emocomponenti tradizionali: il
concentrato piastrinico e il crioprecipitato,
ricco di fibrinogeno, fibronectina e numerosi
fattori della coagulazione, al quale, per accelerare la retrazione del coagulo può essere
aggiunto calcio gluconato.
Viene prodotto sia da prelievo autologo che
omologo e viene utilizzato topicamente (emoterapia topica) in senso adiuvante e potenziante dei naturali processi locali di emostasi e
riparativi, grazie alla sua capacità di accelerare e facilitare gli effetti della rigenerazione tissutale.
Il razionale del suo utilizzo in molti campi
della medicina si basa sulla presenza, all’interno degli alfa-granuli piastrinici, dei fattori di
crescita: mediatori biologici che agiscono a
livello cellulare.
La funzione principale dei fattori di crescita è
il controllo esterno del ciclo cellulare, mediante l'abbandono della quiescenza cellulare (fase
G0) e l’ entrata della cellula in fase G1 (di crescita); insieme alla proliferazione essi promuovono sempre contemporaneamente il differenziamento e la maturazione (infatti una
proliferazione senza differenziamento significa l'insorgenza d'un tumore).
Stimolano la replicazione e la differenziazione
delle cellule mesenchimali quali i fibroblasti,
gli osteoblasti e le cellule endoteliali, esercitano un' azione chemiotattica verso monociti e
macrofagi, promuovendo così la deposizione
di nuova matrice extracellulare.
I fattori di crescita (GFs) principali rilasciati
dai trombociti nelle fasi di rigenerazione tessutale sono:
• PDGF (Platelet Derived Growth Factor), che
promuove l'angiogenesi, l'epitelizzazione, la
formazione di tessuto di granulazione
• TGF-‚ (Trasforming Growth Factor), che
promuove la formazione di matrice extracellulare e regola il metabolismo delle cellule del
tessuto osseo
• EGF (Epidermal Growth Factor), che promuove la replicazione cellulare e stimola la
riepitelizzazione
• VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor), che promuove l'angiogenesi
• FGF (Fibroblast Growth Factor) che promuove la differenziazione delle cellule endoteliali e dei fibroblasti e stimola l'angiogenesi.
I GFs agiscono a livello intratissutale come
ormone locale, in sinergia con innumerevoli
altre citochine biologicamente attive, coordinando e regolando le varie fasi della riparazione tessutale.
Unitamente ai GFs, agiscono adenosina, serotonina, istamina e calcio, contenuti nei granuli
densi.
L’adenosina è un nucleotide che gioca un
ruolo fondamentale nel trasporto di energia,
nei processi di citoprotezione e nella prevenzione del danneggiamento tissutale.
La serotonina, neurotrasmettitore monoaminico, localmente aumenta la permeabilità capillare. Inoltre esercita un effetto chemiotattico
sui macrofagi e sui fibroblasti.
L’istamina è responsabile della vasodilatazione e dell’aumentata permeabilità capillare
locale. Favorisce l’accesso delle cellule coinvolte nella risposta infiammatoria locale nel
tessuto. È un potente attivatore dei macrofagi.
Il calcio è l’ultimo dei componenti dei granuli
densi ed è coinvolto nei processi di proliferazione e di differenziazione dei cheratinociti e
delle cellule dell’epidermide.
Il meccanismo di azione dl gel piastrinico è
stato ed è attualmente oggetto di studi
È ormai assodato che il PRP induce la proliferazione di diversi tipi di cellule. Studi in vitro
hanno dimostrato che inibisce il rilascio di IL1 da parte dei macrofagi, riducendone la proliferazione e limitando il processo infiammatorio iniziale.
Naturalmente, dati i presupposti, il gel piastrinico, nella sua forma attivata dalla trombina
(gel) o nella sua forma più liquida (plasma
ricco di piastrine, “PRP”) trova indicazione di
utilizzo in tutti quei casi nei quali è necessario
favorire o accelerare la rigenerazione tissutale:
Chirurgia ortopedica, Chirurgia plastica ed
estetica,
Chirurgia
maxillo-facciale,
Dermatologia, Cardiochirurgia, in varie situazioni cliniche, mediche e chirurgiche.
Il PRP viene ottenuto tramite centrifugazione
del sangue intero.
Questa procedura altera il normale rapporto tra
le cellule ematiche ( globuli rossi 93%, piastrine 6%, globuli bianchi 1% ), invertendo completamente la proporzione tra globuli rossi e
piastrine.
In funzione dei vari separatori utilizzati (siano
essi semplici centrifughe da laboratorio o veri
e propri separatori cellulari), si può arrivare ad
ottenere una concentrazione di piastrine pari a
3 – 5 volte il valore di partenza.
Il gel piastrinico ed il PRP sono considerati
emocomponenti a tutti gli effetti e, come tali,
sottoposti
alla disciplina della vigente normativa in
materia.
Particolarmente, sono sottoposti ai vincoli di
identificabilità e rintracciabilità, oltre che alle
raccomandazioni del Consiglio Europeo sugli
standard di prodotto e sui controlli di qualità e
sterilità degli emocomponenti.
Per questo motivo è necessario mantenere
registrazione di tutto il processo che ha portato alla preparazione del gel, sia esso di origine
autologa ovvero, a maggior ragione, di origine
omologa, in quei casi nei quali il paziente non
può essere donatore di se stesso.
Le cellule staminali sono cellule immature
capaci di differenziarsi mediante un processo
di “mitosi asimmetrica”, che dà origine a due
cellule figlie, una identica alla progenitrice e
l’altra in grado di differenziarsi in cellula
matura.
Caratteristiche delle cellule staminali sono:
Autorinnovamento: cioè capacità di compiere
un numero illimitato di cicli replicativi mantenendo il medesimo stadio differenziativo.
Potenza cioè capacità di dare origine ad una o
più specie cellulari.
Una singola cellula staminale totipotente può
svilupparsi in un intero organismo e persino in
tessuti extra-embrionali. I blastomeri posseggono questa proprietà. Le cellule staminali
pluripotenti, possono specializzarsi in tutti i
tipi di cellule che troviamo in un individuo
adulto ma non in cellule che compongono i
tessuti extra-embrionali.
Le cellule staminali multipotenti sono in grado
di specializzarsi unicamente in alcuni tipi di
cellule. Le cellule staminali unipotenti possono generare solamente un tipo di cellula specializzata.
Le cellule staminali adulte sono cellule non
specializzate reperibili tra cellule specializzate
di un tessuto specifico e sono prevalentemente
multipotenti. Queste sono tuttora già utilizzate
in cure per oltre cento malattie e patologie.
Sono dette più propriamente somatiche (dal
Greco Û?Ì·; sôma = corpo), perché non provengono necessariamente da adulti ma anche
da bambini o cordoni ombelicali
Le cellule staminali mesenchimali (CSM), rinvenute inizialmente nel midollo osseo, sono in
realtà presenti in molti altri tessuti, tra i quali
il tessuto adiposo.
In presenza di adeguato stimolo si differenziano in condrociti, osteoblasti e adipociti. Sono
in grado inoltre di secernere interleukine e fattori di crescita capaci di regolare l’emopoiesi.
Risalgono agli anni ‘50 i primi lavori che
descrivevano il comportamento del tessuto
adiposo autologo infiltrato per la correzione
del profilo corporeo.
Da allora la tecnica identificata con il nome di
“lipofilling”si è ampiamente diffusa.
Nel 1998 Coleman ha messo a punto una tecnica, denominata poi per l’appunto con il
nome di “tecnica di Coleman” che consiste
nel:
• prelevare tessuto adiposo da aree dove è
maggiormente disponibile (prevalentemente
addome) utilizzando piccole cannule connesse
33
a siringhe;
• centrifugare a 3000 rpm per 3 minuti;
• infiltratre le aree da liposcolpire
Principale indicazione del lipofilling è la correzione del profilo corporeo: riempimento di
depressioni cutanee e di aree atrofiche e cicatriziali, come per esempio nella patologia
mammaria nella fase di ricostruzione.
Porto ad esempio due casi, trattati nel 2009 in
collaborazione tra il nostro SIMT e la
Struttura Complessa di Chirurgia Plastica
CASO 1: lesione traumatica del tendine di
Achille sinistro, sottoposto ad intervento ortopedico di ricostruzione. A quattro mesi dall’intervento residua ampia lesione ulcerata post
chirurgica di dimensioni 60 x 45 mm.
Intervento di lipofilling con tecnica di
Coleman utilizzando adiposo prelevato dalla
regione addominale.
Successiva infiltrazione delle cellule adipose e
di una quota del gel piastrinico (preparato da
120 ml di sangue intero con separatore
“Angel” Dideco- Sorin ) nella regione perilesionale. Medicazione finale con apposizione
del
gel
piastrinico
rimanente.
Successivamente medicazioni settimanali con
gel di piastrine (preparato da leucopiastrinoaferesi con protocollo staminali pediatriche
modificato utilizzando un separatore
Haemonetics MCS PLUS).
Guarigione completa dopo cinque settimane.
CASO 2: lesione traumatica del tendine di
Achille destro, sottoposto ad intervento ortopedico di ricostruzione. A sette mesi dall’intervento residua ampia lesione ulcerata post chirurgica di dimensioni 100 x 35 mm infetta da
Pseudomonas Aeruginosa e con il tendine parzialmente esposto.
Il trattamento operatorio e post operatorio
sono stati condotti con la medesima procedura
del precedente caso. Il paziente è stato inoltre
sottoposto a terapia antibiotica intravenosa
secondo antibiogramma.
Guarigione completa dopo dieci settimane.
34
In sintesi: il gel piastrinico è un emocompo-
nente ad uso non trasfusionale ampiamente
descritto in letteratura. Il presupposto teorico
al suo razionale utilizzo poggia sulle più
recenti conoscenze della fisiologia delle piastrine nei processi di riparazione tissutale.
Altrettanto descritto in letteratura è l’uso, in
chirurgia ricostruttiva, di cellule staminali
mesenchimali derivate dal tessuto adiposo.
Addirittura è descritto l’uso combinato di cellule staminali da tessuto adiposo e di colla di
fibrina.
L’approccio combinato di gel piastrinico e cellule staminali da tessuto adiposo, sembra fornire, almeno nella nostra limitata esperienza,
risultati incoraggianti. Sono necessari però,
una casistica più ampia, studi istologici mirati
e valutazioni quantitative dei fattori di crescita
e delle cellule staminali nei tessuti prelevati
per poter comprendere meglio l’impatto di
questa tecnica e la sua effettiva utilità clinica.
Il PRP in Medicina Estetica: Elastic face lift
Sergio Capurro
protocolli combinati
Socio ordinario della Società Italiana di Chirurgia
Riccardo Forte
Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Como
Master in Chirurgia Estetica Morfodinamica
Il PRP (Platelet Rich Plasma) è plasma autologo
contenente una concentrazione di piastrine fino a
6 volte quella del sangue.
Tale preparazione è pertanto estremamente ricca
dei 7 fattori di crescita piastrinici; tali proteine
sono responsabili dell’ attivazione di tuti i processi riparativi che seguono un evento traumatico ed
in particolare: stimolazione dell’attività dei
macrofagi e fibroblasti, neoangionesi, chemiotassi e proliferazione di cellule staminali adulte,
modulazione della reazione infiammatoria e quindi del dolore, potenziamento delle difese.
Una volta preparato con tecnica idonea, il PRP
viene iniettato sottocute con tecnica mesoterapica simile ad un comune rivitalizzante.
E’ dimostrato che il PRP svolge una efficace
azione non solo di stimolo sulla sintesi di nuovo
collagene, ma anche antimicrobica e anti-infiammatoria.
E’ intuibile come queste caratteristiche lo rendono molto indicato al trattamento combinato con
altre tecniche dove le sinergie possono potenziare le proprietà del singolo trattamento.
In particolare il PRP risulta estremamente efficace in associazione ai trattamenti più aggressivi
come i peeling medi o profondi o i laser resurfacing sia di tipo tradizionale che frazionali: infatti
le proprietà riparative, antimicrobiche e antiinfiammatorie del plasma arricchito, riducono i
tempi di guarigione e l’incidenza degli effetti
collaterali.
Anche metodiche che sfruttano radiofrequenza o
altri campi elettromagnetici possono trovare giovamento nella sinergica azione del PRP sull’attività fibroblastica.
Gli iniettabili induttori della neocollagenosintesi,
quali acido polilattico o il fosfato tricalcico trovano grande beneficio nell’accoppiamento con il
PRP. L’autore descrive i personali protocolli sottolineando i vantaggi riscontrati nella propria
esperienza.
Plastica Ricostruttiva ed Estetica e della Società
Italiana di FleboLinfologia. Dirigente presso la
Divisione di Chirurgia Plastica e Centro Grandi
Ustionati dell’Ospedale S. Martino di Genova
Una nuova sutura elastica, Elasticum, consente
di realizzare face lifting ambulatoriali con il
minimo trauma. La sutura è dotata di un ago a
due punte atraumatico.
Elasticum consente:
• Face lift senza la necessità di ricovero
• Face lift più efficaci con minor scollamento dei
tessuti
• Face lift senza scollamento dei tessuti
• Sospensioni localizzate esattamente dove è
necessario
• Facile correzione delle asimmetrie
• Perfezionamento dei face lift già eseguiti, con
un intervento rapido
• Face lift sottoperiostei ambulatoriali con tagli
di 3 mm
• Una continua trazione elastica fino alla stabilizzazione del risultato
• Un volto più giovane con un intervento ambulatoriale
• Un breve decorso post-operatorio
• La riduzione al minimo delle cicatrici
• La minimizzazione delle procedure chirurgiche
• La correzione di una ptosi gravitazionale localizzata
• Un face lift su misura
• Un face lift che appare naturale
• Un lifting del collo stabile, con minimo scollamento
• Una semplice manutenzione nel tempo del
risultato
Il film mostra un Elastic Neck Lift.
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Interventi medici per il
ringiovanimento genitale
Adele Sparavigna
Specialista in Dermatologia e Venereologia
Presidente Derming, Istituto di Ricerche Cliniche e
Bioingegneria, Monza
Il fenomeno dell’aging si manifesta anche e
soprattutto a livello genitale, sotto forma di
alterazioni strutturali e funzionali o sotto
forma di vere e proprie dermatosi. Questi
disturbi possono portare ad una riduzione del
desiderio sessuale, a rapporti sessuali difficili
ed a possibili alterazioni a livello psicologico
ed emotivo. Il tutto in una fase della vita già
particolarmente critica e contraddistinta da
eventi nuovi, quali la menopausa per la donna,
il pensionamento, variazioni nell’assetto familiare ed affettivo. Viene discusso il ruolo del
dermatologo e del medico estetico nella diagnosi e nel trattamento di queste condizioni.
36
Il ringiovanimento genitale femminile: le novità in
Medicina Estetica e le
strategie in Chirurgia
Plastica
Gianfranco Bernabei
Specializzazione in Chirurgia Estetica, Socio e consigliere dell’Associazione
Europea di Chirurgia Estetica
Elena Fasola
Specializzazione in Microchirurgia e Chirurgia
Sperimentale all’Università degli Studi di Milano,
Masters post-universitari in Medicina e Chirurgia ad
Indirizzo Estetico
Il Ringiovanimento Vaginale con il Laser
(LVR) e la Laser vaginoplastica (DLV), i due
interventi principali che ricadono sotto la categoria “vaginoplastica”, sono intesi a migliorare l’aspetto e la funzionalità della vagina in
donne sane e che non presentano particolari
problemi sessuali, e in nessun caso sono intesi
a trattare o guarire disfunzioni sessuali importanti quali l’anorgasmia (impossibilità di raggiungere l’orgasmo durante il rapporto sessuale), la dispareunia (dolore durante i rapporti
sessuali) o il vaginismo (spasmo involontario
dei muscoli che circondano l’orifizio vaginale). Infine, la vaginoplastica non è indicata per
le donne che hanno aspettative non realistiche,
o che soffrono di disturbi emotivi o psicologici: le procedure LVR? e DLV?, per quanto
davvero efficaci, non possono invertire il flusso del tempo o rovesciare le leggi e la fisiologia dell’invecchiamento dei tessuti.
Non possiamo fermare l’orologio della vita,
ma possiamo ricaricarlo.
Il Ringiovanimento Vaginale (LVR) è un intervento della durata media di 1 ora, e avviene in
day-hospital. La procedura chirurgica è stata
concepita per migliorare le sensazioni femminili di gratificazione sessuale attraverso un
processo di ricostruzione delle aree del rilassamento vaginale che sono essenziali alla soddisfazione erotica, e cioè il terzo esterno vagina-
le, il diametro interno della vagina, l’orifizio
vaginale (ovvero l’introito) e infine l’area
perineale. Il Ringiovanimento Vaginale (LVR)
per il miglioramento della gratificazione sessuale rappresenta la modifica di una procedura chirurgica ginecologica standard già esistente, adottata in tutto il mondo per il trattamento del rilassamento vaginale e dei suoi sintomi associati, in particolar modo quelli derivanti dall’incontinenza urinaria da sforzo (perdita involontaria dell’urina a seguito di sforzi
anche minimi quali tossire, starnutire, ridere, e
così via). In presenza di rilassamento vaginale,
la vagina non si trova più nelle condizioni
fisiologiche e sessuali ottimali.
La Laservaginoplastica consiste nel miglioramento estetico chirurgico delle strutture vulvari: piccole e grandi labbra; monte di Venere;
perineo (la regione compresa tra la vagina e
l’ano); l’orifizio vaginale e l’imene.
La Laservaginoplastica non è sempre solo un
intervento cosmetico, in quanto può anche
alleviare il dolore e il fastidio provocati da un
eccessivo protrusione delle piccole labbra che
si estendono ben oltre le grandi labbra; in questi casi le piccole labbra vengono compresse
contro le mutandine, le calze o il cavallo dei
pantaloni. Schiacciate contro le grandi labbra,
spesso le piccole labbra si irritano, disturbando semplici azioni quali camminare, praticare
esercizio fisico, a volte perfino restare seduti.
Anche il rapporto sessuale può diventare
un’esperienza fastidiosa o dolorosa, se la condizione non viene trattata.
La correzione della riduzione del volume, per
impoverimento della componente adiposa propria delle grandi labbra, viene effettuata chirurgicamente mediante liporistrutturazione sec.
Tecnica di Coleman, per i casi più marcati.
Gli Autori propongono anche la correzione
medico- estetica ambulatoriale delle ipotrofie
da lievi a moderate delle Grandi Labbra in
pazienti sani e in età peri-menopausale e climaterica. L’impianto avviene mediante infiltrazione sottodermica di Acido ialuronico normomolecolare mediante Ago 27 G oppure
Ago-cannula di 0,51mm di diametro.
Dismorfofobia
miti e riti
peniena:
Pierluigi Izzo
Specialista in Andrologia
La storia evidenzia quanto il pene venisse
associato al potere. In primis un potere di tipo
“divino”, infatti,quando un re succedeva ad un
altro, era consuetudine che il nuovo eletto
mangiasse il pene del suo predecessore onde
assorbirne la sacra autorità. Ma anche nella
Bibbia è facile ritrovare il membro virile,
anche se sotto mentite spoglie (la coscia), dove
venivano addirittura effettuati giuramenti sacri
fra Israeliti. Sembra abbastanza chiaro quindi
che, sin dai tempi dei tempi, il pene acquisti un
significato importantissimo nella sperimentazione e affermazione di sé degli
uomini.Nell’antica Grecia gli artisti erano
soliti dipingere schiavi e forestieri con peni
particolarmente enormi a segno di disprezzo e
disdegno. I romani, invece, idolatravano il
pene sovradimensionato,infatti la divinità di
Priapo (amato in Grecia, ma considerato nume
minore) divenne l’icona più significativa, in
quanto rappresentazione di estrema virilità.
Quindi, nonostante le divergenze osservate
nelle varie forme e soprattutto dimensioni del
pene nelle diverse culture, l’organo genitale
maschile continua ancora oggi a suscitare
attenzioni e preoccupazioni da parte degli stessi uomini. Non a caso infatti, qualora in un
uomo venissero riscontrate disfunzionalità
dell’erezione, quest’ultimo si sentirebbe colpito da una terribile disgrazia: l’”impotenza”. A
tale riguardo si ricorda quanto andrologi e sessuologi continuino ancora oggi ad evidenziare
l’importanza nel ridefinire tale esperienza
negativa con il termine di disfunzione erettile,al fine di evitare un malessere non più focalizzato solo sull’erezione, bensì generalizzato
nell’esperienza di vita (non sono più in grado
di fare nulla!).Molti uomini hanno la convinzione che il loro pene non sia collegato al loro
cervello, come se avesse una propria autonomia. Spesse volte infatti anche nell’attività clinica viene osservata una forte tendenza a non
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38
comprendere l’esatta funzionalità dell’organo
genitale, dando per scontato l’esistenza di un
“pulsante”, situato ipoteticamente in prossimità del pene, che si è guastato e non risponde
più a certi comandi. Sembra che nel percorso
evolutivo di un maschio “sano” la fantasia di
non avere una dimensione del proprio organo
genitale adeguata, conforme agli standard
sociali, sia un passaggio pressoché obbligato.
Quello che più colpisce riguarda essenzialmente la paura in tali individui di non sentirsi
conformi anatomicamente rispetto alla dimensione del proprio organo genitale nello stato di
riposo. Ecco svelata la sindrome da spogliatoio. Lo stato di flaccidità del pene ha una
dimensione del tutto variabile e questo dipende essenzialmente da alcuni fattori: a) la struttura anatomica costituzionale dell’individuo,
b) agenti ambientali come temperature troppo
elevate (il pene si distende), ovvero troppo
fredde (il pene si restringe), c) condizioni di
“salute” dello stesso individuo. Cosa più pericolosa riguarda invece il disagio vissuto da
alcuni uomini rispetto alla convinzione
,costante e destrutturante, di non avere un
organo genitale adeguato sia questo nello stato
di flaccidità, che in quello di erezione. La
dismorfofobia peniena infatti evidenzia il forte
stato stressogeno in un uomo a prescindere
dall’età, dalle esperienze vissute e dal contesto
sociale di riferimento. Tale stato è alla base di
un costante disagio di tipo ansioso con presunti tratti depressivi. Il non riuscire a svincolarsi
da pensieri ossessivi oltre ad incastrarlo in un
circolo vizioso, portano lo stesso individuo ad
isolarsi e chiudersi costantemente in se stesso
allontanandolo quindi dal contesto sociale di
appartenenza. Ma qual è la dimensione “normale” dell’organo genitale maschile? I diversi
studi effettuati sulla misurazione del pene,
considerando la difficoltà a procedere in
un’indagine valutata come invasiva e le varie
tecniche di misurazione utilizzate, hanno evidenziato alcune dimensioni standard, ovvero
relative alla media della popolazione (normalità statistica). La concordanza dei dati evidenzia una dimensione a riposo pari a 8-10 cm in
lunghezza (dalla radice dorsale del pene alla
punta). Allo stato di erezione, invece, la lun-
ghezza media varia tra i 12-16 cm con una circonferenza pari a 12 cm.. Quando si può parlare di patologia? Alcuni dati scientifici evidenziano quanto la richiesta di risoluzione di
adeguamento
DISMORFOFOBIA PENIENA: MITI E
RITI
psico-fisico rispetto ad una dismorfofobia
peniena sia in aumento. Infatti dagli ultimi
convegni di andrologia e sessuologia si evince
un incremento di tali richieste. Durante le visite andrologiche il 20% richiede un possibile
intervento risolutivo anche di tipo chirurgico,
mentre l’80% di uomini che effettua una visita per disagi non inerenti alla possibile micropenia, comunque pone la domanda relativa
alla presunta “normalità” della dimensione del
loro organo genitale.Esistono diversi quadri
clinici, molto rari, che nell’età infantile e in
quella adulta osservano una conformazione
ridotta delle dimensioni del pene. In queste
casistiche è possibile rilevare la vera forma
patologica del micropene, quindi un organo
genitale con una dimensione in erezione al di
sotto dei 7 cm. Vi sono sindromi genetiche in
cui il soggetto nasce con una conformazione
anatomica dei genitali esterni essenzialmente
poco sviluppata.Anche disagi di tipo endocrino come l’ipogonadismo-ipogonadotropo evidenziano una particolare difficoltà nello sviluppo dei genitali maschili. Inoltre, alcune
forme di anomalie di tipo funzionale, se non
risolte chirurgicamente, possono impedire un
corretto sviluppo del pene, ovvero una regolare funzionalità erettile. Nello specifico si
ricorda l’ipospadia (uno sbocco anomalo del
meato uretrale). Infine ricordo una patologia
degenerativa a carico del tessuto penieno qual’e’ la Induratio Penis Plastica (IPP) che si
manifesta il piu’ delle volte nella sindrome
metabolica e che ha una manifestazione cronologicamente secondaria.A tale riguardo gli
allungamenti del pene che, come sottolineano
molti urologi ed andrologi nella maggior parte
dei casi non sarebbero “funzionalmente”
necessari, riguardano in primis la recisione del
legamento sospensore e le tecniche di stira-
mento ed elongazione dei corpi cavernosi.
Conclusioni
Il fenomeno della sindrome del pene piccolo
sembra essere in costante aumento e l’importanza di una chiara diagnosi differenziale utile
a comprender il vero stato delle reali dimensioni dell’organo genitale, diventa fondamentale nonché indispensabile. Non è un caso che
alcuni studiosi abbiano rilevato quanto la
richiesta di eventuali interventi di allungamento non fosse direttamente correlata ad una
reale caratteristica di micropene. A tale riguardo il disagio rimanda essenzialmente ad una
dismorfofobia peniena, che difficilmente si
sarebbe risolta con l’ausilio di tecniche di
allungamento chirurgiche e/o fisioterapiche.
Quando il disagio è più di natura psicologica
diventa necessario un intervento psicosessuologico utile a ridimensionare il vissuto catastrofico, che si manifesta nell’espressione di
una precisa inadeguatezza fisica. La possibilità di rieducare e fare riappropriare alcuni
uomini della loro sicurezza e stima di sé è alla
base di una modificazione e di una migliore
percezione di alcune parti del proprio corpo.
Per quanto riguarda l’organo genitale, probabilmente si tratta di riappropriarsi di uno status
di “potere” necessario al buon funzionamento
intimo e soprattutto “relazionale”.
La falloplastica di ingrossamento con acido ialuronico
Giuseppe Sito
Specialista in Chirurgia d’Urgenza
Specialista in Urologia
Specialista in Endocrinochirurgia
Da alcuni anni, con un’incidenza sempre
maggiore, il sesso maschile ha cominciato a
rivolgere la propria attenzione verso il proprio aspetto, prima con l’uso furtivo di prodotti cosmetici, e poi , con passi sempre più
decisi, verso le soluzioni chirurgiche per
alcuni in estetismi del viso e del corpo.
Rientra in questa fase lo sviluppo ed il perfezionamento della chirurgia cosmetica dell’organo sessuale maschile.
Tra i principali motivi per cui l’uomo si
rivolge sovente alle pratiche chirurgiche atte
a migliorare la morfologia peniena, è la
cosiddetta “ sindrome dello spogliatoio”,
ovvero quell’atteggiamento di vergogna ed
insicurezza che assale l’uomo che , messo
occasionalmente a confronto con un altrotipicamente in uno spogliatoio sportivo-,
scopre di avere dimensioni inferiori del proprio pene.
Bisogna precisare, comunque, che non vi è
alcuna relazione tra le dimensioni che si
possono ottenere chirurgicamente e la
potenza sessuale. La funzionalità sessuale
infatti, rimane la stessa, trovando solo un
beneficio, nell’atteggiamento di maggior
sicurezza, che si configura in se stessi, dopo
l’intervento chirurgico.
Fondamentalmente sono due le modificazioni più richieste: l’allungamento e/o l’aumento di volume.
L’aumento di volume (lipopenoscultura) si è
ottenuto, negli scorsi anni, iniettando a
livello penieno tessuto adiposo del paziente
stesso, prelevato generalmente dall’addome
o dall’interno delle cosce, con la tecnica del
lipofilling.
In questo modo si otteneva un aumento uniforme dell’organo relativamente duraturo
nel tempo, ma comunque gravato fa fenomeni collaterali.
39
In primo luogo il riassorbimento. Non vi è
difatti alcuna evidenza certa sulla durata del
grasso trapiantato, oscillando, a seconda
degli Autori, tra il 30 ed il 70% del volume
iniziale.
In secondo luogo, la formazione di fibrosità
o di microgranulomi, che frequentemente
deturpavano il risultato ottenuto.
Da alcuni mesi è però comparso sul mercato
il Macrolane VRF ® Qmed, un acido ialuronico NASHA, sintetizzato in laboratorio ed
indicato per il body shaping.
L’Autore, ha quindi cominciato ad adoperarlo con la medesima tecnica del lipofilling
ottenendo lusinghieri risultati.
In particolare ha costantemente adoperato il
tipo 30, più corpus colato per un ingrossamento circonferenziale generalizzato ed il
tipo 20, leggermente più fluido, per piccoli
ritocchi secondari.
Il grado di soddisfazione dei pazienti, che
non hanno più dovuto sottoporsi ad un doppio intervento chirurgico, di estrazione del
grasso e di re immissione, è stato eccellente.
Il risultato è uniforme, non presentatndosi più
corpuscolarità né visibili, né palpabili, e la
natura stessa dell’acido ialuronico, ci consente
di ritenere l’impianto, di assoluta sicurezza.
L’intervento, che è ripetibile più volte nel
tempo, se si è particolarmente esigenti , è
eseguito in ambulatorio, in anestesia locale
e senza alcuna sedazione.
Anche quest’intervento non influisce assolutamente sulla funzionalità dell’organo.
E’ consigliata l’astensione dai rapporti sessuali per circa 15 giorni.
L’Autore riporta la propria esperienza clinica
con questo tipo di tecnica, illustrando il proprio protocollo, i risultati, le complicanze.
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Update sulle sorgenti luminose in medicina estetica:
selettività al servizio di
medico e paziente
F.C. Heydecker
Direttore Dermo Laser Clinic, Vimercate – Docente
SMIEM Scuola di Medicina ad Indirizzo Estetico Agorà,
Milano
Il medico che si occupa di Medicina Estetica, al
fine di prevenire e contrastare i processi intrinseci ed estrinseci dell’invecchiamento cutaneo, può
proporre oggi al proprio paziente una vasta
gamma di strumenti di prevenzione e cura scientificamente validati. In quest’ambito, le sorgenti
luminose costituiscono oggi un mezzo fondamentale ed importante, considerando che i singoli protocolli d’intervento nelle molteplici indicazioni cliniche di natura estetica, e non solo, sono
stati delineati con sempre maggiore precisione
nell’ultimo decennio.
I laser non ablativi si collocano nel range di onde
elettromagnetiche da 500 nm a 1.600 nm, mentre
i laser ablativi alle lunghezze d’onda di 2.940
nm, rispettivamente di 10.600 nm. Ogni singola
lunghezza d’onda viene assorbita da cromofori
tissutali specifici attraverso i quali diventa possibile ottenere l’effetto clinico desiderato. Grazie
ad una sempre maggiore conoscenza dell’interazione biofisica della luce laser sui tessuti, ad una
sempre più sofisticata gestione dell’energia e dei
tempi d’impulso emessi, e ad un’adeguata protezione termica del tessuto trattato, oggi è possibile ottenere risultati molto soddisfacenti in campo
vascolare e dermoestetico, nelle terapie di contrasto al crono e photoaging e nell’epilazione
progressivamente permanente. La possibilità di
integrazione dei sistemi laser e di luce pulsata
con altri approcci medico estetici rende l’utilizzo
della luce mono e policromatica estremamente
versatile. Nella sua esposizione, l’Autore approfondirà le peculiarità dei singoli sistemi laser
ablativi e non ablativi oggi disponibili, evidenziando le maggiori indicazioni cliniche, e loro
protocolli terapeutici, che il medico estetico si
trova affrontare nella sua pratica clinica.
Mesoterapia fotodinamica e Laserlipolisi
resurfacing ablativo frazio- Nicola Zerbinati
Medico Chirurgo, specializzazione in Dermatologia e
Dal 2000 è Titolare dell’ insegnamento in
nale: metodiche minima- Venereologia.
Dermatologia e Venereologia del corso di laurea in
e Chirurgia presso l’ Università degli Studi
mente invasive per il ringio- Medicina
dell’Insubria.
Dal 2001 è professore a contratto della scuola di speciavanimento del volto
lità di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l’
M. Tretti Clementoni
Istituto Dermatologico Europeo – Milano – Italy
Un sempre maggior numero di pazienti
richiedono metodiche minimamente invasive per il ringiovanimento del volto. Se si
escludono le metodiche iniettive ed i dermocosmeceutici solo metodiche fisiche possono ottemperare a questa richiesta. Verrà inizialmente descritta una metodica definita
“Mesoterapia Fotodinamica”. Tale terapia
prevede che un rullo sul quale sono montati
aghi non più lunghi di 500 micron venga
fatto passare, con movimento di va e vieni,
sulla cute da trattare. In tal modo si creano
centinaia di piccoli fori che permettono una
più rapida ed una maggiore penetrazione
dell’acido 5 delta aminoalevulinico. Dopo
un adeguato tempo di incubazione il foto
sensibilizzante viene attivato mediante IPL e
luce rossa a 630 nm. Verranno descritti
effetti clinici e decorso post operatorio di
questa metodica.
Recente, ma meno nuova, metodica è infine
quella dei resurfacing frazionali con laser a
CO2. Una disamina della letteratura internazionale recente renderà chiaro perché oggi
questa sia considerata la metodica migliore
per il ringiovanimento del volto. Attraverso
la descrizione di un approccio personalizzato al singolo paziente verranno descritti gli
effetti clinici, il decorso post-operatorio ed
il trattamento delle eventuali complicanze.
Università degli Studi dell’Insubria.
La Laserlipolisi è una tecnica innovativa
utilizzata per rimuovere l'eccesso di tessuto
adiposo mediante l'interazione selettiva di
un fascio laser con gli adipociti, la sua azione principale è la frantumazione della membrana delle cellule adipose e l’eliminazione
del loro contenuto, tramite le vie naturali.
Per effetto termomeccanico si ottiene l'assorbimento rapido ed elevato da parte della
membrana adipocitaria, inoltre si crea
un'apertura nella membrana stessa favorendo la fuoriuscita del contenuto cellulare. La
tecnica utilizza l'elevata potenza di picco
dell'emissione laser Nd:YAG per rompere le
membrane degli adipociti, anche se negli
ultimi anni le fonti energetiche possono
essere diverse.
Questo laser offre la possibilità di effettuare
i trattamenti di liposcultura in modo minimamente invasivo: la luce laser è veicolata
tramite microcannule del diametro di un
millimetro in cui si inserisce una fibra ottica
di soli 300 µm. Tecnica nettamente meno
traumatica rispetto a quelle tradizionali. La
Laserlipolisi offre innegabili vantaggi come:
effettuare gli interventi in modo ambulatoriale, minore traumatismo, minore invasività, tempi di recupero più brevi, possibilità
di intervenire anche su aree come il volto,
gli avambracci, le ginocchia.; contemporanea coagulazione dei vasi sanguigni con
conseguente ridotta perdita ematica.
La Laserlipolisi apre nuove prospettive nel
trattamento delle adiposità distrettuali, risulta efficace, minimamente invasiva, e permette inoltre tempi di recupero veloci e
ridotto ricorso a bendaggi costrittivi.
41
TAVOLA ROTONDA di Chirurgia Plastica:
Il tessuto adiposo, passato, presente, futuro.
Il Tessuto Adiposo: una Lipoaspirazione,
"Revue Anatomica"
anestesia
Antonio Mezzogiorno
Medico Chirurgo, Specialista in Malattie dell’Apparato
Respiratorio presso la Seconda Università degli Studi di
Napoli, Ricercatore universitario per il Settore
Scientifico-Disciplinare Bio/16 (ex E09A) – Anatomia
Umana presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia della
Seconda Università degli Studi di Napoli. Membro della
Società Italiana di Anatomia ed Istologia; Membro della
International Association for the History of Nephrology
E' sufficientemente noto a chiunque, che l'adipe conosce, nell'Uomo, forme e sedi di accumulo peculiari. Dette, conoscono relazione sia
col sesso che con la specifica morfotipologia
dell'individuo, asua volta da poter porre in
relazione con gradi di adiposità eccedente o, al
contrario, carente.Si ripercorreranno, sia pur
per somme linee, le principali differenze anatomo-strutturali per i tipi di adipe maggiormente noti, ossia "grasso bianco" (o univacuolare), e "grasso bruno"(o multivacuolare).
Andremo, quindi, a considerare il modo in cui
l'adipe -superficiale più di quello profondo,
nonchè univacuolare più che multivacuolare-si
organizza diversamente nei due sessi, pur considerando come, raggiunta la senilità, sedi ed
entità di accumulo di adipe finiscono per
conoscere patterns sostanzialmente sovrapponibili nell'uomo e nella donna.
44
quale
Antonio Corcione
U.O. di Anestesia e Rianimazione
A.O.R.N. Monaldi - Napoli
Nel corso degli ultimi anni la Liposuzione è
stata presentata sotto forma di numerose
varianti:
Liposuzione
Ultrasonica,
Vibroliposuzione, Ultrasuoni esterni associati
alla Liposuzione e, acquisizione recente, la
Laserlipoaspirazione.
Di tutte queste varianti, l’elemento comune è
rappresentato dalla aspirazione di tessuto adiposo attraverso una cannula ed un sistema di
aspirazione.
Il ruolo dell’anestesista è quello di gestire il
paziente nel periodo perioperatorio con le relative problematiche connesse. La visita anestesiologica preoperatoria, di fondamentale importanza, consente di acquisire una completa
anamnesi sullo stato di salute del paziente, sulle
eventuali terapie farmacologiche in atto, di
riconoscere eventuali problemi (ad es. pazienti
allergici, asmatici) e di prescrivere eventuali
terapie pre-operatorie; è importante ottenere un
consenso informato scritto dopo aver segnalato
le problematiche connesse alla procedura chirurgica e/o all’atto anestesiologico.
La scelta della tecnica anestesiologica è determinata da una serie di parametri da tenere in
considerazione in corso di visita anestesiologica, tra cui l’area chirurgica da trattare, il volume totale di tessuto adiposo da rimuovere,
l’anamnesi fisiopatologica e psicologica del
paziente.
Di fondamentale importanza è l’esecuzione di
tali interventi con una completa monitorizzazione dei parametri vitali del paziente (elettrocardiografico, respiratorio) nonchè il sostegno
delle funzioni vitali ( fonte di ossigeno, ventilatore meccanico per anestesia, monitor defibrillatore, etc).
La lipoaspirazione può essere eseguita in:
1) anestesia generale (con intubazione orotracheale o posizionamento di presidi extraglottici) : tale tecnica si avvale dell’ausilio di farma-
ci analgesici, ipnotici e curari, ed è in genere
adottata in caso di scarsa o assente collaborazione del paziente o in relazione alla durata
dell’atto chirurgico e all’estensione dell’area
interessata;
2) anestesia locoregionale, spinale o epidurale
(con mantenimento dello stato di coscienza, e
abolizione della sensibilità dolorifica delle
regioni periombelicali, del bacino e degli arti
inferiori): utilizzabile in pazienti collaboranti
eventualmente associandola alla somministrazione di farmaci amnesici per via endovenosa
che aboliscano il ricordo dell’atto chirurgico
garantendo comunque il mantenimento di adeguato livello di collaborazione da parte del
paziente, rendendolo risvegliabile in corso di
procedura;
3) anestesia locale con "sedazione cosciente",
ottenibile con l’associazione di anestetici locali somministrati dal chirurgo nell’area interessata a farmaci per via sistemica che consentono di ridurre l’ansia, determinano amnesia,
potenziano l’analgesia da anestetici locali
senza determinare perdita dei riflessi protettivi
delle vie aeree, consentendo al paziente di
mantenere una adeguata risposta agli stimoli
fisici ed ai comandi verbali.
Tutte le suddette tecniche possono essere eseguite sia in regime di ricovero ordinario che in
regime di Day Surgery.
Complicanze della lipoaspirazione
Raffaella Sommariva
Membro della Società Italiana di Chirurgia Plastica
Ricostruttiva ed Estetica
(SICPRE) e dell’Accademia Nazionale di Medicina
Estetica (SIME).
Docente della Scuola Superiore Post-Universitaria di
Medicina ad indirizzo Estetico di Milano
La lipoaspirazione è un intervento chirurgico
estremamente diffuso, indicato alla rimozione
di accumuli di tessuto adiposo ipertrofico
e/distrofico. È quindi insostituibile quando è
necessario
un rimodellamento del profilo corporeo sostenuto dalle suddette alterazioni.
Le complicanze vere e proprie (ematomi, sierosi, infezioni..) sono rare; relativamente frequenti possono essere invece effetti indesiderati locali quali lievi deformità, asimmetrie o
esuberanze cutanee risolvibili con un successivo intervento correttivo, ma anche ondulazioni, depressioni e irregolarità cutanee talora difficilmente correggibili e legate ad errori di tecnica o ad una inadeguata selezione del paziente. Il rischio di complicanze sistemiche quali
insufficienza cardio-circolatoria (fino allo
shock) per perdita eccessiva di sangue e fluidi,
edema polmonare acuto favorito da sovraccarico di liquidi, aumenta con il numero e
l’estensione dei siti trattati e con il volume di
grasso aspirato (megalipoaspirazioni). Come
per ogni intervento chirurgico il rischio di
complicanze se pur minimo è sempre presente
e non deve mai essere sottovalutato. Ridurre al
massimo il rischio di complicanze consiste
nella accurata valutazione (clinica e strumentale) del paziente sia a livello sistemico che
locale, nella esclusione dei casi “a rischio”, e
nella adeguata informazione del paziente su
quelli che sono vantaggi e limiti della lipoaspirazione; tutto il supporto pre e postoperatorio,
chirurgico ed anestesiologico, deve poi essere
sempre adeguato e, come per ogni altro intervento, pronto al tamponamento di qualsiasi
complicanza.
45
il grasso: quando è in Vibroliposuzione:
eccesso
7 anni di esperienza
Raoul Franchi
Medico Chirurgo, Primario di chirurgia plastica presso
l'Ospedale Civile Di Pescara
Il grasso quando è in eccesso è responsabile di
molteplici situazioni le più varie e capricciose
che comportano ciascuna metodi di correzione
e tecniche anch’esse le più disparate.
L’adiposità in eccesso talora sconvolge la
naturale morfologia del distretto anatomico
Interessato e pertanto diventa necessaria una
vera e propria opera di rimodellamento successiva all’asportazione adiposa.
Trovandoci davanti a situazioni diversissima e
talora impreviste, ricorriamo spesso a tecniche
originali o obsolete.
Nelle addominoplastiche degli obesi talora è
più opportuno ricostruire l’ombelico che trasporlo, nelle ginecomastie gravi talora si rende
necessario prendere in prestito dal sesso femminile varie tecniche modificate di riduzione e
pessi mammaria, nelle gravi adiposità della
superficie interna degli arti si torna alle tecniche tradizionali di lifting con lunghe cicatrici a
livello della faccia mediale, per alcune lipomatosi patologiche vengono in aiuto tecniche
sinergiche di lipoaspirazione.
Viene infine descritta una tecnica originale per
la correzione del pube ipertrofico e ptosico .
Dopo un accurato sgrassamento con lipoaspirazione, si isola una banderella dermica che
viene fissata al piano fasciale dei muscoli retti
addominali attraverso un tunnel sottocutaneo
ottenendo così una sospensione e riposizionamento stabile.
46
BIBLIOGRAFIA
Floros C., Davis P.K.B. Complications and
long term result following abdominoplasty: a
retrospective stady BrJ Plast Surg 1991; 44:
190-194Regnault P. Abdominal Dermolipectomies
Clin. Plast. Surg. 2: 411, 1975
PitanguyI. Surgical reduction of abdomen,
thighs and buttocks. Surg. Clin. North Am 51:
479, 1971
S. Rosso, A. Cappelli, G. Cortino, G.M.
Guidetti
CR Medica - Napoli
L’ intervento è tecnicamente una liposuzione
wet o superwet che viene effettuato impiegando una speciale cannula motorizzata, la cui
punta si sposta automaticamente con movimento di “va e vieni” di 2 mm. alla velocità di
4000 cicli per minuto. La cannula è connessa
ad un aspiratore di tipo tradizionale, e, penetrando più facilmente nei tessuti, riduce lo
sforzo per il chirurgo ed il traumatismo tissutale.
I vantaggi di tale intervento, secondo gli autori, sono determinati dalla possibilità di direzionare la cannula in maniera più precisa, di
trattare meglio le zone borderline e le zone difficili ( es. zone in prossimità dell’arcata costale, zone in prossimità della linea interglutea,
piccole zone tipo le ginocchia).
Dal 2003, anno in cui abbiamo iniziato ad utilizzare la vibroliposuzione come metodica di
intervento, abbiamo trattato 341 pazienti di età
compresa tra i 18 e i 62 anni senza riscontrare
alcuna complicanza.
Trattamento delle lipodi- Grave Ptosi pubica in
strofie mediante l’ender- paziente obeso:
mologie nel pre e post Case Report
Stefano Marianelli
intervento di liposuzione
Unita’ di Chirurgia Plastica - Clinica Chirurgica
Felice Cardone
Medico Chirurgo, specializzato in chirurgia Plastica
Ricostruttiva, Membro della Società Italiana di
Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE),
e della Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale, è
anche membro della Societé Francaise de Chirurgie
Esthétique di Parigi
Patrizio Cardone
Medico Chirurgo, specializzato in chirurgia Plastica
Ricostruttiva, Membro della Società Italiana di
Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE),
ha partecipato a numerosi congressi Nazionali ed
Internazionali anche come relatore, pubblicando numerosi lavori su riviste scientifiche del settore.
Si tratta di una tecnica studiata e progettata in
Francia, negli anni '70.
Inizialmente destinata a trattamenti di fisioterapia cutanea (cicatrici, ustioni, ecc.) si è poi
dimostrata molto efficace per compensare le
insufficienze
microcircolatorie,
arteriose,venose,linfatiche.
L'endermologie è un particolare tipo di massaggio meccanico, compiuto con un'apparecchiatura che si avvale di rulli.
La tecnica LPG si applica sulla pelle e sui tessuti sottocutanei, in pratica a differenti tipologie di tessuti, in particolare al tessuto connettivo ed al tessuto grasso, compresi gli elementi
che li attraversano (circolazione venosa e linfatica, flusso sanguigno veicolante gli ormoni
In chirurgia plastica LPG è indicata sia per gli
in estetismi del viso, che del corpo.
Dopo questi interventi è frequente l’apparizione di ecchimosi ed edemi e naturalmente di
cicatrici. La tecnica LPG è particolarmente
indicata in pre e post intervento per lifting,
addominoplastica , blefaroplastica ecc e per
tutte le cicatrici in genere. In particolare nella
liposcultura la tecnica LPG è indicata in fase
preoperatoria con l’obiettivo di migliorare il
trofismo cutaneo. Gli autori presentano la loro
casistica con il macchinario relativa a tre anni
di esperienza.
Leonardo Vinci
Anna Maria Ricci
Unita’ di Chirurgia Plastica - Clinica Chirurgica
Leonardo Vinci
Alessandra di Blasi
Unità di Dermatologia - Clinica Chirurgica Leonardo
Vinci
Francesco Guidi
Unita’ di Chirurgia Generale e Bariatrica - Clinica
Chirurgica Leonardo Vinci
Francesco Furbetta
Unita’ di Chirurgia Generale e Bariatrica - Clinica
Chirurgica Leonardo Vinci
L'incidenza di obesità nei paesi industrializzati ha raggiunto valori elevati interessando tutti
i gruppi di età e le diverse etnie. L’eccesso
ponderale determina una notevole incidenza di
patologie cronico-degenerative per lo più di
tipo cardiovascolare, metaboliche, respiratorie
e psichiatriche. La necessità di ridurre il peso
corporeo e il frequente in successo della terapia medica hanno stimolato l'applicazione di
trattamenti più efficaci quali sono sicuramente
gli interventi di chirurgia bariatrica. Nel nostro
centro abbiamo istituito una serie di procedure
il cui ordine è direttamente correlato alla
minore invasività delle stesse: Pallone intragastrico
(B.I.P.),
bendaggio
gastrico
(LAP_BAND) e bypass funzionale FGB, rappresentano un sequenziale logico trattamento
che si propone di ottenere il risultato riducendo i rischi e offrendo la possibilità di risolvere
la malattia dell’obesità e correggere il primitivo disturbo del comportamento alimentare.
MATERIALI E METODI
E’ giunto alla nostra osservazione un uomo di
50 anni, di altezza 1.85 cm, peso 265 Kg ed un
indice di massa corporea (BMI) pari a 71,4 .In
data 10 aprile 2007 viene effettuato primo
intervento chirurgico di posizionamento di
B.I.B che viene poi rimosso nel novembre del
47
48
2007. A seguito di questo intervento Il paziente ha un calo ponderale di 42 Kg, con un BMI
di 65,2 e peso pari a 223 Kg.,ma permane
l’eccezionale ptosi pubica. Nel febbraio del
2008 si decide di ridurre chirurgicamente questa eccessiva ptosi pubica non tanto per finalità estetiche quanto per le notevoli limitazioni
sia nella deambulazione che nella minzione
del paziente e per iniziare l’iter chirurgico
sequenziale dell’obesità. Le dimensioni della
massa sono di circa 70 cm di lunghezza (
distanza dalla piega sovra pubica al margine
distale della massa) e circa 35cm di larghezza,
la consistenza era teso elastica, non era dolente né dolorabile. L’intervento chirurgico viene
eseguito in Anestesia Generale bilanciata, ha
una durata di 420 min con costante stabilità
dei parametri. Grosse difficoltà si incontrano
alla cateterizzazione vescicale a causa della
totale invaginazione del pene all’interno dell’enorme ptosi pubica. Si esegue incisione
della cute partendo dai margini laterali della
base di impianto della massa pubica, legatura
accurata delle strutture vascolari, superficiali e
profonde, che appaiono ipetrofiche, per ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio
e post-operatorio. Dopo aver sezionato i
peduncoli laterali si procede alla asportazione
mediante bisturi elettrico e legatura dei vasi
della porzione anteriore della massa eseguendo una incisione trasversale, parallela al piano
ureterale. Il lembo cutaneo adiposo residuo
sovrastante il pene e la regione scrotale, che in
esso appaiono inglobati e difficilmente identificabili, viene progressivamente avanzato e
ruotato lungo la linea mediana salvaguardando
le strutture vascolari e nervose di tale area,
l’uretra e il pene. Ne residua un eccesso cutaneo-adiposo superiore che viene sezionato
come a correggere una grande Dog-ear ottenendo una cicatrice mediana perpendicolare al
piano pilifero del pube. Il decorso post- operatorio è stato caratterizzato da un quadro di
CRASH Sindrome caratterizzata da una
moderata rabdomiolisi. Si è avuta lieve diastasi delle suture tra i peduncoli e il lembo ed un
sieroma durato circa 10gg che ha richiesto
medicazioni a giorni alterni.
CONCLUSIONE
Il protocollo terapeutico per correggere le
grandi obesità prevede l’intervento del chirurgo plastico dopo che il paziente ha raggiunto
un BMI adeguato e stabile per circa un anno.
Nel caso invece, da noi riportato, la chirurgia
plastica si è resa necessaria come primo
approccio chirurgico all’obesità patologica.
Solo la iniziale rimozione della massa pubica
ha potuto permettere un miglioramento della
compliance del paziente per poter iniziare l
l’iter chirurgico della sua obesità patologica.
BodyTite:
liposuzione
radio-frequenza assistita
(RFAL). La nuova tecnologia che compatta i tessuti
e rimodella la silhouette
Antonio Rusciani
Medico Chirurgo, Specializzazione in Dermatologia e
Venereologia, Dottore di ricerca in dermatologia
Oncologica, Specializzazione in Chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica, dal 2009 è consulente di chirurgia
plastica e Ricostruttiva presso l’Ospedale San Carlo
Nancy
La presenza di adiposità localizzate causa alterazioni del contorno corporeo. Vi è notevole
interesse nella ricerca di nuovi dispositivi che
siano sempre più sicuri per il paziente, efficaci e ben tollerati.
La liposuzione assistita con radiofrequenze
(RFAL) è una metodica che utilizza un manipolo con radiofrequenza bipolare con controllo computerizzato.
Questa procedura permette di lipoaspirare il
grasso sottocutaneo e applicare radiofrequenze. La radiofrequenza è efficace nel ridurre il
grasso e permettere un miglioramento del
rilassamento cutaneo.
Il calore ridice il sanguinamento coagulando i
vasi e riduce le complicanze postoperatorie.
Questa tecnica combinata con l’anestesia
tumescente assicura un tempo di ripresa rapido e uno rassodamento cutaneo maggiore
rispetto ad altre metodiche.
Riportiamo la nostra esperienza.
Lipostruttura della regione zigomatica versus
impianto di acirdo ialuronico. Tecniche a confronto
Maurizio Berlanda
Specialista in Chirurgia Generale, Università di Verona
– Master in Chirurgia Plastica Estetica, Università di
Padova – Diplomato S.M.I.E.M., Esperto e Consulente
in Medicina ad Indirizzo estetico, Agorà, Milano
Nel panorama delle più recenti procedure
mediche e chirurgiche relative al ringiovanimento del volto, un posto di rilievo va certamente riservato alla possibilità di migliorare
l’aspetto del viso in favore di un “look più giovane e fresco” attraverso la reintegrazione di
volume dei tessuti molli a livello zigomatico
con tessuto adiposo autologo (lipostruttura) o
con filler biologico, acido ialuronico a macroparticelle, in forma di gel iniettabile (ialuroniplastica). In questo lavoro l’autore analizza la
casistica personale (43 donne e 1 uomo di età
compresa fra 30 e 62 anni) e ne descrive materiali e tecniche esecutive.
La lipostruttura secondo Coleman è una procedura chirurgica ambulatoriale da eseguire in
anestesia locale con sedazione che utilizza tessuto adiposo autologo, tecnicamente descrivibile in 3 momenti: prelievo, purificazione, reimpianto.
La ialuroniplastica è una metodica strettamente medica, non invasiva che si esegue in anestesia loco-regionale.
L’autore confronta le due tecniche considerando le indicazioni, controindicazioni, tempi e
modi di esecuzione, recupero post-trattamento, effetti collaterali, risultati a distanza e
costi.
49
Attualità in tema di consenso informato in chirurgia estetica
Dr. Giuseppe Noschese
Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia
dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva. Dal
1984 Presidente della Società Italiana di DermoEstetica
e Chirurgia Estetica, Co fondatore dell’ American
Academy of Aesthetic Surgery and Aesthetic Medicine
"Dopo un necessario inquadramento della
natura giuridica del rapporto medico-paziente
la relazione affronta il tema della responsabilità contrattuale ed extracontrattuale del medico
libero professionista , illustrandone i principi
generali.
Molto spazio è dedicato ai più recenti contributi dottrinali e giurisprudenziali sul tema, i
quali, specificano le funzioni della colpa, considerano la causalità, evidenziano la distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato, contribuendo così all'affermarsi di regole che individuano un diverso equilibrio nel rapporto
medico-paziente, ispirato ad istanze di maggiore tutela di quest'ultimo.
Rappresentano specifico oggetto di analisi, la
natura dell'obbligazione assunta dal medico, la
problematica della colpa medica in relazione
all'art. 2236 c.c., quella del concorso di
responsabilità contrattuale ed extracontrattuale ed il tema del nesso di causalità tra la condotta del medico e l'evento dannoso.
La relazione inoltre evidenzia come tale disamina consenta di evincere i principali requisiti di validità del consenso al trattamento sanitario.
Particolare attenzione infine è dedicata al problema della individuazione della natura giuridica della responsabilità del medico per la violazione del consenso informato, con ciò che ne
consegue quanto a disciplina applicabile, termini di prescrizione, onere della prova e danni
risarcibili."
50
SESSIONE APPROFONDIMENTI
La cavitazione ad onde Flebologo e medicio ested'urto nei fibro-lipo-ine- tico: un team vincente
stetismi tegumentarii
nelle strategie correttive
Antonio Mezzogiorno
degli inestetismi dell’arto
Medico Chirurgo, Specialista in Malattie dell’Apparato
Respiratorio presso la Seconda Università degli Studi di
inferiore
Napoli, Ricercatore universitario per il Settore
Scientifico-Disciplinare Bio/16 (ex E09A) – Anatomia
Umana presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia della
Seconda Università degli Studi di Napoli. Membro della
Società Italiana di Anatomia ed Istologia; Membro della
International Association for the History of Nephrology
Le onde d’urto, che da decenni vengono
impiegate, con successo, in una serie di condizioni fisiopatologiche che spaziano dalle litiasi alle artropatie, affezioni muscolo-tendinee,
e, più recentemente proposte anche per indurre ri-perfusione in seguito ad eventi ischemici
a carico del miocardio, stanno oggi conoscendo un nuovo, quant’anche promettente, campo
di applicazione, in Medicina Estetica, con
ambiti di impiego per il momento limitati ma
assai mirati, e con potenzialità davvero notevoli.
In particolare, saranno discussi razionale e
validità della cavitazione indotta da onde d’urto, in fibro-lipo-inestetismi tegumentarii del
tipo della Panniculopatia Edemato-FibroSclerotica (PEFS, alias “cellulite”) e delle adiposità localizzate; si prenderanno inoltre in
considerazione anche condizioni quali striae
distensae (“smagliature”), cicatrici, lassità del
connettivo laminare tegumentario, evidenziando le potenzialità della cavitazione da onde
d’urto nell’ottenere lipolisi, risoluzione della
sclerosi fibrosa, rimodellamento della matrice
collagenica, neoangiogenesi e conseguenti
effetti di rinnovamento del metabolismo locale e attivazione dei processi di riparazione tissutale, con effetti dose(intensità)-dipendenti e
mai associati a pericolosi innalzamenti termici
locali, quale invece può di norma avvenire con
l’impiego degli ultrasuoni.
52
Luigi Fossati
Medico Chirurgo, Specializzazione in Chirurgia vascolare, Presidente Società Europea Flebectomia, Docente
Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina
Estetica "AGORA'" - Milano
L'autore descrive le sinergie esistenti tra medico estetico e flebologo,sottolineando in particolare l'interesse comune per quanto riguarda
la PEFS e le teleangectasie degli arti
inferiori;l'importanza della conoscenza patofisiologica di entrambe queste manifestazioni è
alla base dello scambio reciproco tra i due specialisti,che devono agire programmando in
modo organico ed empatico i propri protocolli.
Mastoplastica additiva con
"separazione intramuscolare": esperienza personale con la nuova tecnica
descritta da Umar D. Kahn
Flebologo e medicio estetico: un team vincente nelle
strategie correttive degli
inestetismi dell’arto inferiore
Specialista in Chirurgia Generale, Università di Verona
– Master in Chirurgia Plastica Estetica, Università di
Padova – Diplomato S.M.I.E.M., Esperto e Consulente
in Medicina ad Indirizzo estetico, Agorà, Milano
Medico Chirurgo, Specializzazione in Chirurgia vascolare, Presidente Società Europea Flebectomia, Docente
Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina
Estetica "AGORA'" - Milano
Maurizio Berlanda
Le varie tecniche di mastoplastica additiva si
differenziano generalmente per la posizione
della tasca ospitante la protesi : sottoghiandolare, sotto fasciale, sottomuscolare compresa
la dual plane. Il dott. Umar D.Kahn ha descritto una nuova tasca a piano differenziato, sottoghiandolare nella metà inferiore della mammella e sottomuscolare nel suo polo superiore,
ottenuta mediante separazione/allargamento
delle fibre del muscolo grande pettorale in
direzione obliqua lungo il decorso delle sue
fibre, senza sezionare alcuna inserzione sterno-costale. La protesi quindi giace contemporaneamente sia dietro che davanti al m. g. pettorale. La mia personale esperienza è limitata
ad 1 anno di utilizzo di questa tecnica
“muscle-splitting” su 50 pazienti ma i risultati
sono decisamente incoraggianti per ridotta
morbilità, veloce recupero post-operatorio e
aspetto naturale del seno.
Luigi Fossati
L'autore descrive le sinergie esistenti tra medico estetico e flebologo,sottolineando in particolare l'interesse comune per quanto riguarda
la PEFS e le teleangectasie degli arti
inferiori;l'importanza della conoscenza patofisiologica di entrambe queste manifestazioni è
alla base dello scambio reciproco tra i due specialisti,che devono agire programmando in
modo organico ed empatico i propri protocolli.
53
Naturalmente più bella Electroporo cosmesi una
con il biolifting
tecnica per la bellezza
della pelle
Clara Pautasso Rovei
Spacialista in Neurologia, ha conseguito un Master in
Medicina Estetica Biologica presso l’Accademia di
Medicina Biologica
54
Scelgo prodotti omeopatici in appropriate diluizioni a partire dal collagene, dagli oligoelementi che intervengono nel metabolismo del collagene, dai catalizzatori enzimatici attivi sulla
respirazione celulare con azione antiossidante,
dalle vitamine, dai classici rimedi omeopatici
con azione di drenaggio, dagli elementi omotossicologici organoderivati con tropismo cutaneo e muscolare (cutis suis, musculus suis), dai
rivitalizzanti cellulari (placenta suis, funiculus
umbelicalis suis, ...).
Seguo la via della stimolazione dei nostri tessuti affinchè recuperino la loro naturale funzionalità biologica a partire dai fibroblasti che producono così più fibre elastiche e collagene e più
sostanza fondamentale.
Amplifico i risultati attingendo alla Medicna
Orientale e vado ad operare quindi anche in corrispondenza dei punti di agopuntura con i quali
posso dare: risalto al triangolo zigomatico, turgore alla guancia, raddrizzamento della commissura labiale, rivitalizzazione della zona
mandibolare, tono al contorno del viso, rivitalizzazione della fronte, decontrazione delle
sopraciglia agrottate, elevazione del sopraciglio, rivitalizzazione della zona temporale.
Il trattamento può essere eseguito sia come terapia che come prevenzione del photo e chronoaging, non è fotosensibilizzante, è ben tollerato. La tecnica iniettiva a microponfi permette di
lavorare senza lasciare ematomi anche in caso
di couperose. Il risultato è progressivo, molto
naturale e, nella mia esperienza, sempre gradito. Eseguo sedute dapprima ravvicinate e poi
più distanziate secondo le esigenze.
Il biolifting dà ottimi risultati al volto, al decoltè, nelle zone rilassate come la faccia volare di
braccia e cosce e nell’addome.
E’ un ottimo complemento alle altre tecniche
della Medicina Estetica.
Sergio Capurro
Socio ordinario della Società Italiana di Chirurgia
Plastica Ricostruttiva ed Estetica e della Società
Italiana di FleboLinfologia. Dirigente presso la
Divisione di Chirurgia Plastica e Centro Grandi
Ustionati dell’Ospedale S. Martino di Genova
Con una specifica corrente pulsata della
Timedchirurgia e e con gli specifici elettrodi
rotanti lisci e frazionati è possibile realizzare
l’Electroporo cosmesis® una tecnica innovativa che ridona alla cute una nuova giovinezza.
L’electtroporo cosmesis® genera microlesioni
invisibili nella cute che stimolano la produzione di correnti endogene. Le correnti endogene
a loro volta producono i growth factor epidermici (EGF), vascolari (VEGF) e connettivali
(FGF) che ridonano alla cute una nuova giovinezza.
L’intervento è completamente indolore, a parte
una leggera sensazione di calore.
I principali effetti dell’Electroporo cosmesis® sono:
• riduzione dello strato corneo con “pulizia”
degli sbocchi ghiandolari
• persistente stimolo negli strati più superficiali del derma con attivazione dei fattori di crescita
• elettroporazione e aumento dell’assorbimento delle sostanze topiche applicate
• distribuzione nella cute, per elettroriduzione,
di ioni d’oro stimolanti il collagene
L’electroporo-cosmesis® è utilizzata anche
come: “pulizia” della cute. Una pulizia profonda che normalizza il film lipo-proteico, e
rende meno grassa ed untuosa la cute grassa.
Dopo un solo trattamento la superficie cutanea
appare più liscia per l’eliminazione delle
imperfezioni dello strato corneo.
L’elettroporazione, ulteriore effetto del trattamento, potenzia l’assorbimento delle sostanze
attive sulle superfici cutanee trattate.1
l’Electroporo cosmesis, genera dei pori che
trapassano l’epidermide giungendo fino al
derma superficiale. L’elettroporazione profonda realizzata con l’elettrodo rotante frazionato
rende la cute estremamente permeabile ai farmaci, ai peeling e\ depigmentanti, consentendo l’ingresso di molecole e macromolecole
che, in condizioni normali, non sono in grado
di attraversare la barriera epidermica.
È possibile applicare: acido ascorbico, retinolo, dermatan solfato, ramulus mori, retinaldeide, resveratriolo, acido ialuronico, peptidi,
vitamine, acido glicolico, acido piruvico,
acido citrico,anestetici topici, ecc.
Per depigmentare le aree macchiate del volto o
del corpo, mani incluse, è possibile applicare
dopo l’Electroporo-cosmesis® una soluzione
satura di resorcina sciolta in acidi a bassa o
media concentrazione. L’acido glicolico al
10% il TCA al 5% o al 10% possono essere
uniti a sostanze depigmentanti, come la resorcina,per avere un’azione più incisiva sulle cuti
pigmentate. Concentrazioni più elevate possono essere applicate esclusivamente nelle macchie e nei melasmi.
Le applicazioni dell’ electroporo cosmesis
sono numerose, dal miglioramento della cute
palpebrale, al trattamento delle cuti senili e
rugosità del volto e del collo, delle pigmentazioni, imperfezioni dello strato corneo, pori
dilatati, ecc.
Nuovo complesso cosmetico formulato per le iperpigmentazioni cutanee ad
effetto anti-age e foto
protettivo
Luigi Scarpato
Università degli Studi di Napoli Federico II
Tra le varie forme cliniche di iperpigmentazioni del volto una delle più frequenti nelle
pazienti di sesso femminile é sicuramente il
melasma (anche detto cloasma). Questa ipermelanosi, mediata dal sistema endocrino, colpisce soprattutto le guance, la regione cutanea
del labbro superiore e la fronte (maschera gravidica) e risulta più evidente dopo l’esposizione al sole. Le cause sono molteplici e le lesioni sono presenti in entrambi i lati del volto,
hanno contorni netti ma irregolari e molto
spesso risultano simmetriche.
La melanina, la cui iperproduzione è responsabile del melasma, si forma all’interno delle
cellule melanocitiche in seguito all’attività di
diversi enzimi tra cui la tirosinasi che sembra
svolgere un ruolo determinante. La tirosinasi
catalizza la conversione di L-tirosina in L-diidrossifenilalanina (L-Dopa), pertanto nelle
formulazioni schiarenti sono utilizzate sostanze in grado di inibire la tirosinasi.
In questa formula innovativa sono presenti
acido fitico in soluzione acquosa al 40%, acido
cogico, arbutina e idrossiapatite per ottenere
una validissima attività di inibizione alla produzione di melanina ma anche un buon effetto
di foto protezione e di rallentamento dell’invecchiamento cutaneo.
L’acido fitico ha un’importante azione di inibizione sulla tirosinasi ed inoltre sequestra gli
ioni metallici Zn e Cu, cofattori enzimatici
essenziali per l’attività biologica degli enzimi
preposti alla formazione della melanina, ed
agisce da scavenger dei radicali liberi.
L’acido cogico è una molecola strutturalmente
vicina all’idrochinone ma priva di tossicità che
55
agisce bloccando la trasformazione del dopacromo in eumelanine.
L’arbutina è un glucoside idrochinonico contenuto in varie piante appartenenti alle famiglie
delle Ericacee, Rosacee e Sassifragacee. Le
quantità
maggiori
sono
ottenute
dall’Arctostaphylos Uva Ursi della famiglia
delle Ericacee. La sua attività si esplica quando, per idrolisi, libera idrochinone. L’arbutina
può avere quindi un’efficacia pari a quella dell’idrochinone ma una tossicità molto ridotta.
Molto interessante l’associazione di queste
sostanze con una finissima sospensione al
30% di particelle di idrossiapatite, principale
costituente minerale del tessuto osseo. Questa
sostanza ha dimostrato in studi recenti una
attività di contrasto all’invecchiamento cutaneo grazie alla cessione controllata di ioni calcio e ioni fosfato che contribuiscono a ricostituire le membrane lipidiche a livello epidermico e a diminuire la desquamazione cutanea
grazie alla formazione di desmosomi, e all’effetto inibitore sugli enzimi proteolitici epidermici. L’idrossiapatite è inoltre in grado di
incrementare l’elasticità cutanea (+10,3%) e di
ottenere un’azione protettiva nei confronti
degli UV-B superiore a quella del diossido di
titanio. Questo prodotto rappresenta quindi
una formulazione efficace nel trattamento
delle iperpigmentazioni ma anche con una
buona attività anti-aging.
56
L'utilizzo dei filler: effetti collaterali e controindicazioni
Luigi Scarpato
Università degli Studi di Napoli Federico II
L'utilizzo dei filler può talvolta determinare
l'insorgenza di reazioni avverse dipendenti da:
patologie pregresse o in atto, errori da parte
degli operatori, variabilità biologica, utilizzo
di materiali non idonei.
Nella relazione un breve excursus sugli eventi
inattesi e le controindicazioni all'impianto di
dispositivi iniettabili.
La crioterapia in dermato- Stato dell’Arte 2010 Suture
logia e medicina estetica Spinate
Biodegradabili
Giuseppe Carrieri
“Happy Lift™ Revitalizing”
Medico Chirurgo, Specialista in Dermatologia presso la
Clinica Dermatologica dell’Università degli Studi di
Bari, Dirigente dermatologo ASL Ba/5 Putignano (Ba),
Coordinatore per la Puglia dell’ISPLAD (InternationalItalian
ociety of Plastic and Aesthetic Dermatology)
La Crioterapia è una metodica economica, semplice ed efficace per il trattamento di lesioni
cutanee e non, di natura benigna e /o precancerosa, oltre che di inestetismi quali rughe, smagliature, esiti cicatriziali di Acne o di Varicella,
cicatrici ipertrofiche e cheloidee, ecc.
Gli inconvenienti da Crioterapia sono piuttosto rari e derivano quasi sempre da un'errata
valutazione della lesione o del paziente oppure da un errore tecnico dell'operatore o dal mal
funzionamento dell'attrezzatura.
Le complicanze sono veramente rare se non
eccezionali; le più comuni sono alterazioni
della pigmentazione.
La Crioterapia resta sempre il trattamento più
sicuro in assoluto di tutti gli altri trattamenti
distruttivi cutanei (elettrocoagulazione, laser,
ecc.) in quanto, non distruggendo il derma,
non può lasciare cicatrice.
Ciro Accardo
Medico Chirurgo, laureato presso l’Università degli
Studi di Napoli. Ha operato presso la Divisione di
Chirurgia d’urgenza dell’Ospedale Cardarelli di
Napoli. Membro della: SICPRE, S.I.M.E, S.I.O., A.I.F.,
S.I.E.S.
La richiesta di interventi di chirurgia plastica è
oggi più grande che mai e ai pazienti è possibile offrire procedure meno invasive, con
tempi di recupero molto rapidi, cicatrici minime o poco visibili, con risultati esteticamente
parlando, più naturali.
La crescente esigenza di interventi sempre
meno invasivi allontana molti potenziali
pazienti dal lifting tradizionale, con i suoi
ampi scollamenti, le cicatrici estese anche se a
volte ben celate. Il ringiovanimento del viso è
oggi sempre più richiesto e i trattamenti non
chirurgici (filler, laser, peeling, thermage, etc.)
hanno un effetto limitato nel tempo, ma questo
non sembra essere un deterrente per le potenziali pazienti, che prediligono trattamenti
sempre meno invasivi anche se pur di durata
limitata nel tempo.
Le nuove tecniche mini-invasive, che potremmo definire a metà strada fra la vera chirurgia
e la chirurgia e/o medicina estetica incruenta,
possono riassumersi sotto la nomenclatura
generica di tecniche di “Soft lifting” o più
giornalisticamente parlando di lifting della
pausa pranzo o del week-end.
Fortunatamente oggi è possibile realizzare
forme di lifting intermedie tra quelle ottenute
con le terapie ancillari e quelle più tradizionali.
Si tratta delle innovative tecniche di “Threads
Lift”, che se ben condotte dagli specialisti del
settore, permettono di ottenere effetti di lunga
durata e talvolta sovrapponibili a quelli ottenibil con gli interventi tradizionali ma ben più
invasivi.
57
Altro grande vantaggio consentito da queste
nuove metodiche è la possibilità di ripristinare
i “Volumi” effetti 3D, della regione mediofaciale (malare – zigomatico- etc ). In sostanza non si appiattiscono i volumi del viso come
accade quando si applicano le tecniche ortodosse, ma esercitando contemporaneamente
azioni di trazione, proiezione e di sollevamento a seguito delle specifiche traettorie curvilinee di inserimento, si viene a ripristinare
il volume e la tipica tridimensionalità di queste aree, così com’era nell’età adolescenziale.
Ma l’aspetto che mi preme maggiormente evidenziare e il seguente:
L’Happy Lift™ Revitalizing, l’Ancorage o il
Double needle, sono delle suture modificate
nelle loro forma (spinate) e composte con
materiali assolutamente naturali è scarsamente
bio-interattive, (caratteristica propria anche
dei filler). Ciò perchè dette suture devono
essere in grado di prolungare il più a lungo
possibile il tempo del riassorbimento (idrolizzazione), onde consentire una fibrosi marginale reattiva da corpo estraneo idonea a garantire lifting di lunga durata, ed al tempo stesso
essere capaci di riempire, sollevare i tessuti
molli per i collaterali effetti rigenerativi, di
rivitalizzazione e ringiovanimento cutaneo
indotti da sistema immunitario reticolo-istiocitario aspecifico di difesa presente nella matrice sub cutanea.
Una volta inserite queste suture, a livello subdermico, consentono di ricreare un ambiente
fisiologico ideale, per stimolare la funzionalità di rigenerazione tissutale ad opera degli
Istiociti e dei Fibroblasti, con ciò prevenendo
e/o ritardando l’invecchiamento dei tessuti
molli nelle aree in cui vengono introdotte.
Ciò si realizza soprattutto per la specifica geometria e composizione chimica dei fili spinati
Happy Lift™.
Nel dettaglio i meccanismi fisiologici che vengono attivati sono:
58
• a) Trofici. Apertura dei micro-vasi nelle aree
limitrofe al network-filare sub-cutaneo, con
conseguente incremento della perfusione ematica, aumento del microlitri per secondo di
ossigeno trasportati in detti distretti, netto
incremento dei nutrienti che giungono in queste aree per il maggior turnover vascolare e
conseguentemente un incremento dello smaltimento dei cataboliti prodotti dal metabolismo cellulare loco regionale “Rivitalizzazione
Cellulare e della matrice”.
.
• b) Fisiologici. Con idratazione per un’azione
immediata di richiamo di acqua nei tessuti (è
l’effetto maggiormente visibile nei primi giorni,
con il risultato di distendere i tessuti). I mastociti induconi apertura dei distretti microvasali
loco distrettuali, secernendo biomolecole attive
sull’endotelio dei microvasi fenestrati.
• c) Metabolici. Stimolazione della attività
istiocitaria e successivamente fibroblastica,
con incremento del loro numero distrettuale
(Iperplasia cellulare), e sostentamento di una
azione di lunga durata, circa 18 mesi, di una
attività metabolica intrinseca di produzione di
maggiori quantità di collagene, elastina ed
acido ialuronico (Iperplasia Funzionale).
Tale azione richiede un tempo minimo di
circa 60 – 80 giorni, necessari sia al raggiungimento di adeguate concentrazioni attive e
funzionali delle proteine e dei componenti
strutturali della matrice subdermica e sia per
riflettersi poi nel miglioramento dei lineamenti del volto e nel ringiovanimento della cute
delle pazienti trattate.
• d) Strutturali. Incremento della densità capillare di circa il 24 – 27 %, nelle aree limitrofe a
quelle in cui si sono introdotti i fili, con netto
miglioramento della stato nutrizionale e trofico della cute come gia riferito al punto a., e
altri effetti ampiamenti documentati su numerose pubblicazioni scientifiche specialistiche a
cui rimandiamo per approfondimenti.
Stiamo cioè parlando delle tecniche già affermatesi e consolidatesi in tutto il mondo da più
di dieci anni a partire dal 1998, attuate dal
2003 con le suture spinate assorbibili inventa-
te dal sottoscritto come “Happy lift™” free
floating, “Doudle needle™” e “Ancorage™”.
Dal momento che queste metodiche vengono
realizzate con fili assorbibili si possono ripetere almeno in via teorica all’infinito.
Le tecniche di lifting del sopracciglio con il
Double needle™ da 12 cm., del middle face
con l’Ancorage™ e con il Double needle da 23
cm. e del collo attuate con le recenti tecniche
delle traettorie di inserimento a “Loops” e
“Doppio Loops Concentrici” (con o senza
nodi), riducono in modo naturale, immediato e
senza esito cicatriziale, i segni del decadimento del tempo (dermatocalasia dei tessuti molli),
anche in quelle aree in cui nel passato i risultati non erano pienamente soddisfacenti, come il
collo, il margine mandibolare e il sopracciglio.
Le aree ove possono essere introdotti ed utilizzate le suture spinate “Happy Lift™” sono
praticamente tutti i tessuti molli subcutanei del
corpo e del viso, come ad esempio:
Incremento del volume marginale del contorno labbra, lift del angolo della bocca (Sad
lips), riduzione della base nasale, trattamento
delle rughe del fumatore, solco naso-buccale
e marionette-line, terzo medio del volto, rughe
glabellari, area delle braccia lato volare (braccia cadenti), area addominale e perineale dell’interno coscia, dorso delle mani, etc.
Tutto cio è possibile realizzare sia lavorando
nei confini di una definita area estetica sia
coinvolgendo più aree estetiche diverse tra
loro e allo tempo stesso senza utilizzare come
già accennato, grosse incisioni chirurgiche
visibili, senza la necessità di una lunga ospedalizzazione, ma soprattutto, senza causare stiramenti innaturale dei tessuti trattati a tutti
evidenti, sul volto delle pazienti, quando trattate con le tecniche del lifting ortodosso, effetti che gli americani definiscono “wind face”.
Piu specificatamente le tecniche di lift e di
rivitalizzazione (cross-link) sviluppate ed evolute dal dr. C. Accardo, consistono nell’introdurre in corrispondenza delle aree soggette a
ptosi e rilassamento cutaneo degli speciali fili
di materiale bio-compatibile assorbibili di
composizione specifica (brevettata) di caprolattone o poli-diossanone (a lunga vita media,
maggiore di 8-9 mesi) capaci di sollevare e
sostenere i tessuti con un effetto simil lifting,
ma in assenza di un intervento chirurgico
demolitivo.
Tali procedure permettono di risollevare tutta
la zona sovra e medio facciale (dagli occhi al
margine delle labbra) con la pressoché totale
assenza di gonfiore e lividi, permettendo una
rapidissima ripresa post-intervento di norma
della durata 2 - 5 giorni.
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Gli effetti di una innovativa combinazione tra onde
P-RFR, fillers, rivitalizzanti
e peeling: Spherofill tactis
Fulvio Vannini
Specialista in Medicina e Chirurgia; Medico estetico e
nutrizionista; specialista in Anestesiologia,
Rianimazione e in Reumatologia. Membro della Milton
Erickson Foundation diretto da J. Zeig. Referente per il
centro-sud della società italiana di carbossiterapia
60
Negli ultimi anni i sono sempre più ampliati i
campi di utilizzo della RF bipolare focalizzata.
L’autore presenta la sua esperienza su di un
dispositivo unico e innovativo in grado di
combinare l’uso di un’onda elettrica bipolare
con sostanze a carattere riempitivo a base di
acido ialuronico, con sostanze a carattere rivitalizzante (aminoacidi, vitamine, nucleotidi,
acido ialuronico non reticolato ecc) o sinergica con differenti peelings chimici.
Il dispositivo prevede l’uso di un ago elettrodo( smusso nel caso dei peelings), che inserito
nell’area da trattare emette un flusso alternato
di elettroni, più concentrato alla punta, in
grado di generare un campo elettromagnetico
delle dimensioni di pochi millimetri (2-3 mm)
all’interno del tessuto stesso.
Nel caso di iniezione intradermica di Fillers o
Rivitalizzanti, l’onda elettrica bipolare (denominata onda P-RFR ed emessa in due differenti frequenze, una di 1134 Khz e l’altra di 1769
KHz , frequenze appartenenti al range delle
onde AM Broadcasting radio (525 KHz –
1775 KHz) quando giunge a contatto con il
tessuto, genera un microcalore senza termolisi, né danno termico, ma induce un processo
reattivo capace di denaturare preesistenti fibre
collagene ed elastiche invecchiate che fungerà
da supporto alla successiva iniezione del filler
e del rivitalizzante. L’onda elettrica dà origine
ad un’attivazione leucocitaria chemiotattica
che funge da importante sorgente di mediatori chimici o di neo-sintesi, ma anche di fattori di crescita ed enzimi.
La sequenziale emissione di onda elettrica
bipolare seguita dall’iniezione di filler o rivitalizzante indurrà oltre all’immediato effetto filling, da subito visibile, anche un importante
effetto lifting, in grado di contrastare le evidenti ipotonie del viso e del corpo.
Nel caso dei peelings chimici, invece, l’ago
elettrodo smusso, utilizzato per il trattamento
di invecchiamento e foto invecchiamento,
cicatrici superficiali e post-acneiche, pelle
ispessita ed asfittica, rosacea pustolosa, dermatite seborroica, cheratosi, ipercromie e
discromie, macchie solari, ha consentito di
ottenere risultati più rapidi, migliori in termini
di qualità, microinvasivi, senza tempi di recupero lunghi e con una migliore compliance da
parte del paziente.
L’autore presenta una sua casistica di 90 casi
che documentano gli effetti benefici di questa
combinazione P-RFR con fillers, rivitalizzanti
e peelings chimici, con risultati che si sono
dimostrati oltremodo incoraggianti.
Nuove frontiere terapeuti- Biorivitalizzazione:
la
che della carbossiterapia: base del ringiovanimento
carbossiterapia e pdrn cutaneo
Rosa Ambrosanio
nell’alopecia.
Medico Chirurgo, Specializzazione in Medicina dello
Master di II° livello di Medicina Estetica presso
Carbossiterapia e psoriasi Sport,
l’Università di Tor Vergata di Roma con votazione
Dr. Rosa Ambrosanio
Medico Chirurgo, Specializzazione in Medicina dello
Sport, Master di II° livello di Medicina Estetica presso
l’Università di Tor Vergata di Roma con votazione
110/110, Tutor presso la scuola di Medicina Estetica
Valet di Bologna per il corso avanzato di peelings chimici tenuto dal prof. G.M. Izzo, dal 1980 svolge attività
di Medico di Medicina Generale presso la ASL NA1
Abbiamo utilizzato la carbossiterapia in casi
di alopecia di varia origine, sfruttando la capacità di stimolo e regolazione sul microcircolo
della stessa.
Nella nostra casistica,abbiamo utilizzato un
protocollo che prevedeva anche l’utilizzo di
infiltrazioni intradermiche di un gel a base di
macromolecole polinucletidiche, che effettuano uno stimolo dermo epidermico .
Stiamo inoltre sperimentando,con buoni risultati clinici la carbossiterapia in casi di psoriasi. I risultati in entrambe i casi sono stati incoraggianti. Lo studio è tuttora in corso.
110/110, Tutor presso la scuola di Medicina Estetica
Valet di Bologna per il corso avanzato di peelings chimici tenuto dal prof. G.M. Izzo, dal 1980 svolge attivita’ di Medico di Medicina Generale presso la ASL NA1
Nei trattamenti di medicina estetica la biorivitalizzazione è fondamentale in quanto, migliorando le condizioni basali del derma, favorisce
e potenzia tutti gli altri trattamenti estetici.
Infatti amplifica gli effetti di un peeling, incrementa il risultato estetico e la durata dei filler,
prepara la pelle a trattamenti chirurgici di lifting e favorisce la riparazione dopo interventi
laser.
L’autore propone un protocollo in cui si utilizzano ac.ialuronicoa basso peso molecolare e
PDRN.
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