Relazione Dr.ssa Nasi
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Modena, 25 maggio 2013 LA DIAGNOSI RADIOLOGICA DELL’ENDOMETRIOSI Francesca Nasi U.O. di Radiologia (Ospedale di Mirandola) PREMESSA OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO MEDICO-CHIRURGICO riduzione dei sintomi riduzione del rischio di recidiva ripristino della fertilità PREMESSA IL RUOLO DEL RADIOLOGO confermare la diagnosi clinica di endometriosi indicare numero e sede delle localizzazioni endometriosiche definire eventuale infiltrazione degli organi viciniori per un più corretto planning operatorio (multi-disciplinare) seguire le pazienti nel follow-up post-operatorio INDAGINI DIAGNOSTICHE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI DI LABORATORIO LAPAROSCOPIA (gold standard) GINECOLOGO ECOGRAFIA (US) Trans-addominale (add. superiore ed inferiore) Trans-vaginale Trans-rettale RISONANZA MAGNETICA (RM) CLISMA OPACO TC e COLON-TC VIRTUALE COLONSCOPIA CISTOSCOPIA “TERRA DI MEZZO” RADIOLOGO GASTROENTEROLOGO UROLOGO RISONANZA MAGNETICA VANTAGGI metodica non invasiva (no radiazioni ionizzanti, no contrasto iodato) multiplanare alta risoluzione spaziale elevata risoluzione di contrasto (caratterizzazione tissutale) ruolo importante nella valutazione delle localizzazioni profonde di malattia diagnosi differenziale con altre patologie pelviche RISONANZA MAGNETICA LIMITI controindicazioni assolute alla RM (pace-maker, elettrostimolatori, presenza di materiale ferromagnetico in sedi critiche) controindicazioni relative alla RM (claustrofobia, obesità…) peristalsi intestinale (artefatti da movimento) scarsa toilette intestinale (residui fecali nel tratto retto-sigma) presenza di grossi leiomiomi sottosierosi (specie se retrocervicali) o voluminose cisti ovariche endometriosiche marcata retroflessione dell’utero RISONANZA MAGNETICA TECNICA DI ESAME - modesto riempimento vescicale - clistere di pulizia - ipotonia farmacologica (1 fiala di Buscopan prima dell’inizio dell’esame) - utilizzo di bobine di superficie (no endocavitarie) - no utilizzo di MDC e.v. RISONANZA MAGNETICA MULTIPLANARITA’ PARA CORONALI Durata dell’esame: 25 - 30 minuti Sequenze TSE T2 sul piano assiale, sagittale e coronale (matrice elevata) Sequenze TSE T1 fat-sat sul piano assiale, sagittale e coronale PARA ASSIALI SEMEIOTICA RM Immagini T1 pesate ELEVATA RISOLUZIONE DI CONTRASTO Immagini T2 pesate SEMEIOTICA RM Immagine T2 pesata Immagine T1 pesata RISONANZA MAGNETICA RISOLUZIONE DI CONTRASTO INTENSITA’ DI SEGNALE FASI Iperacuta Acuta (0-12 hrs.) (12-72 h.) Subacuta precoce Subacuta tard (3-7 gg) (1-2 sett) (>2 sett) T1 T1 T2 T1 T2 iper T1 ipo T2 T1 T2 Cronica T2 EVOLUZIONE TEMPORALE DEL SEGNALE DEI FOCI ENDOMETRIOSICI PERITO NEO CLASSIFICAZIONE AFS dell’ENDOMETRIOSI (1985) ENDOMETRIOSI Superficiale Profonda <1cm 1 2 OVAIO Dx Superficiale Profonda Sn Superficiale Profonda 1 4 1 4 OBLITERAZIONE POSTERIORE del CUL-DE-SAC OVAIO ADERENZE < 1/3 TUBE Dx Sottile Spessa Sn Sottile Spessa Dx Sottile Spessa Sn Sottile Spessa 1 4 1 4 1 4* 1 4* 1-3 cm 2 4 2 16 2 16 Parziale 4 >3 cm 4 6 4 20 4 20 Completa 40 estensione 1/3-2/3 >2/3 2 8 2 8 2 8* 2 8* 4 16 4 16 4 16 4 16 * se la terminazione fimbriata delle tube è completamente occlusa, maggiorare il punteggio a 16 Stadio I (minima) 1-5 Stadio II (lieve) 6-15 Stadio III (moderata) 16-40 Stadio IV (severa) >40 A SECONDA DELLO STADIO DI MALATTIA SI PUO’ DECIDERE DI INTERVENIRE CON TP MEDICA PIUTTOSTO CHE CHIRURGICA CLASSIFICAZIONE « ANATOMICA » DELL’ENDOMETRIOSI 1. ENDOMETRIOSI SUPERIFCIALE (ADENOMIOSI) 2. ENDOMETRIOSI OVARICA 3. ENDOMETRIOSI PROFONDA (anteriore e posteriore) RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI localizzazione di tessuto endometriale all’interno del miometro diagnosi differenziale con leiomiomi e altre patologie miometriali stretto legame con le fasi mestruali (scarsa visualizzazione della linea giunzionale in fase proliferativa precoce) fase migliore di studio: fase proliferativa tardiva o secretoria varie forme di presentazione (diffusa, focale, polipoide, prevalentemente cistica...) possibilità di coesistenza di patologia tumorale sottostante RISONANZA MAGNETICA ANATOMIA UTERO MIOMETRIO ENDOMETRIO LINEA GIUNZIONALE Immagine sagittale T2 pesata RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI Immagini sagittali T2 e T1 fat-sat pesate: utero ingrandito con massa mal definita a livello della parete miometriale posteriore, contenente multipli spot di tessuto endometriale ectopico Mayumi Takeuchi et al., Radiographics 2011 RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI Immagini sagittali T2 e T1 fat-sat pesate: utero ingrandito con massa a livello della parete miometriale posteriore, contenente focolaio emorragico Mayumi Takeuchi et al., Radiographics 2011 RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI : fasi mestruali Fase proliferativa precoce Fase secretiva tardiva Immagini sagittali T2 pesate: esame condotto in fasi diverse del ciclo mestruale in pz con lesione endometriosica sottosierosa, ben visibile in fase secretiva tardiva Mayumi Takeuchi et al., Radiographics 2011 RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI : fasi mestruali Fase proliferativa precoce Fase secretiva tardiva Immagini sagittali T2 pesate: esame condotto in fasi diverse del ciclo mestruale in pz con lesione endometriosica che protrude nella cavità endometriale; classica presentazione in fase secretiva tardiva Ken Tamai et al., Radiographics 2005 RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI : altre presentazioni Massa polipoide di adenomiosi che protrude nella cavità cervicale Massa polipoide di adenomiosi che protrude nella cavità endometriale Ken Tamai et al., Radiographics 2005 RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI : altre presentazioni Massa polipoide adeomiomatosa nella cavità endometriale in pz in tp con tamoxifene Cisti di adenomiosi sottosierosa Sheetal Chopra et al., J Ultrasound Med 2006 RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI : diagnosi differenziale Leiomomi Tumore mesenchimale Mayumi Takeuchi et al., Radiographics 2011 RISONANZA MAGNETICA ADENOMIOSI : diagnosi differenziale endometrio Adenocarcinoma cresciuto sopra focolaio di adenomiosi con unica invasione endometriale in corrispondenza delle frecce (immagine anatomo patologica) miometrio All’esame RM diffuso ispessimento della linea giunzionale con margini mal definiti tra endometrio e miometrio e segnale disomogeneo dell’endometrio Ken Tamai et al., Radiographics 2005 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE Immagini assiale T1 fat-sat e coronale T2 pesate: grosse cisti endometriosiche a livello di entrambe gli annessi RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE Immagini coronali T1 fat-sat e T2 pesate: cisti endometriosica a livello dell’annesso di sinistra in pz con esiti di annessictomia sub-totale a destra per pregressa endometriosi RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : degenerazione maligna Circa il 75% delle degenerazioni maligne in focolai endometriosici originano dalle ovaia, il 25% dalle localizzazioni endometriosiche extra-ovariche Criteri di degenerazione maligna in focolai endometriosici: LOCALIZZAZIONE ENDOMETRIOSICA OVARICA EXTRA-OVARICA - presenza di nodulo murale o noduli ad impregnazione postcontrastografica - aumento dimensionale - mancanza dell’ effetto “shading” nelle immagini T2 pesate - masse solide localizzate in sede profonda con segnale intermedio in T1 e T2, impregnazione controstrastografica, restrizione in DWI - adenomegalie - storia di interventi chirurgici in sede pelvica McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : degenerazione maligna Immagini assiali T1 fat-sat pre e post-contrasto: grossa cisti endometriosica dell’ovaio sinistro con piccolo nodulo murale a marcata impregnazione postcontrastrografica McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : degenerazione maligna Immagine assiale T2 pesata (caso precedente): mancanza dell’effetto “shading” in T2 (ridotta quantità di materiale emorragico prodotto dal tumore) McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI EXTRA-OVARICHE : degenerazione maligna Immagini assiali T2 e T1 fat-sat post-contrasto: endometrioma degenerato nel pavimento pelvico (° vagina; * canale anale) McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI EXTRA-OVARICHE : degenerazione maligna Immagini assiali T2 e T1 fat-sat post-contrasto: adenocarcinoma endometrioide su cicatrice di taglio cesareo McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : diagnosi differenziale Presenza di noduli con enanchement: sensibilità del 97% ma specificità del 56% di malignità Immagini assiali T1 fat-sat e T2 : nodulo murale in cisti endometriosica McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : diagnosi differenziale Presenza di noduli con enanchement: sensibilità del 97% ma specificità del 56% di malignità Immagini assiali T1 fat-sat pre e post contrasto : diagnosi di focale metaplasia reattiva in nodulo endometriosico McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : diagnosi differenziale Presenza di noduli con enanchement: sensibilità del 97% ma specificità del 56% di malignità Immagini assiali T1 fat-sat e T2 : noduli murali in cisti endometriosiche in paziente alla 8 settimana di gestazione McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : diagnosi differenziale Presenza di noduli con enanchement: sensibilità del 97% ma specificità del 56% di malignità Immagini coronali T1 fat-sat e T2 : stessa paziente a 6 settimane dopo il parto (marcata regressione dei noduli, diagnosi di reazione deciduale in gravida) McDermott et al., Radiographics 2012 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI OVARICHE : diagnosi differenziale Immagini coronali T1 e T1 fat-sat : teratoma cisitco dell’ovaio Ospedale di Negrar LOCALIZZAZIONI ANATOMICHE DELL’ENDOMETRIOSI PROFONDA SEDE ANATOMICA FREQUENZA SINTOMI CLINICI Torus uterinus e 36.6% legamenti uterosacrali Dispareunia profonda Intestino 37% Defecazione dolorosa, sintomi gastrointestinali Vagina 12% Dolore non ciclico Vescica 6.5% Sintomi urinari Ureteri 7.5% Sintomi urinari Chapron C., Human Reproduction 2006 Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo e accuratezza diagnostica dell’Esplorazione Vaginale, Ecografia TV e Risonanza Magnetica nella diagnosi di endometriosi profonda sensibilità Loc. rettosigma Loc. retrocervicale specificità VPP VPN accuratezza ESPLORAZIONE VAGINALE 72,2 % 54 % 62,9 % 64,2 % 63,4 % ECOGRAFIA 98,1 % 100 % 100 % 98 % 99 % RM 83,3 % 98 % 97,8 % 84, 4% 90,3 % ESPLORAZIONE VAGINALE 68, 3 % 46 % 45,1 % 69 % 54,8 % ECOGRAFIA 95,1 % 98,4 % 98 % 97 % 97 % RM 76 % 68 % 61 % 81 % 71 % Mauricio S. Abrao et al., Human Reproduction 2007 RISONANZA MAGNETICA RUOLO NELL’ENDOMETRIOSI PROFONDA Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) Accuratezza (%) Endometriosi 90.3 pelvica profonda 91 92.1 89 90.8 Legamenti utero-sacrali86 77.1 57 94.1 79.5 Vagina 80 93.3 50 98.2 92.3 Setto retto-vaginale 80 97.8 67 98.9 96.9 Intestino 95 100 100 98.7 99 Vescica 88 98.9 88 98.9 97.9 Bazot M et al., Radiology 2004 RISONANZA MAGNETICA LOCALIZZAZIONI TIPICHE NELL’ENDOMETRIOSI PROFONDA Luciana Pardini Chamie et al., Radiographics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagine sagittale T2-pesata : vescica (*), spazio pre-vescicale (linea bianca), cavo vescico-uterino (linea rossa), e il setto vescico-vaginale (linea gialla) Modello anatomico : recesso pre-vescicale (*nera), cavo vescico-uterino (*bianca), tessuto adiposo nello spazio pre-vescicale (freccia nera), e setto vescico-vaginale (freccia bianca) Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagini sagittali T2 e T1 fat-sat : endometriosi del cavo vescico-uterino Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagini sagittali T2 e T1 fat-sat e coronale T2 pesata : volumnioso focolaio di endometriosi che occupa il cavo vescico-uterino Ospedale di Negrar RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagini sagittale T2 e assiale T1 fat-sat (distensione con gel acquoso del moncone vaginale) : endometriosi del setto vescico-vaginale in pz isterectomizzata con disuria cronica Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagini assiali e sagittale T2 e T1 fat-sat pesate: piccolo focolaio di endometriosi a livello della plica vescico-vaginale RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagini assiali T2 e T1 fat-sat (distensione con gel acquoso della vagina) : endometriosi della parete postero-laterale sinistra della vescica (* risparmio del grasso peri-vescicale, assenza di adenomegalie) Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagini assiale e coronale obliqua T2 : endometriosi della parete postero-laterale sinistra della vescica con interessamento dell’uretere omolaterale (immagine a destra : * bianca = lesione infiltrante, bianche = uretere dilatato) Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagine URO-RM (MDC paramagnetico e.v.): Stenosi della porzione inferiore dell’uretere sinistro con modica idronefrosi omolaterale (*). È visibile anche l’endometrioma adiacente al tratto ureterale stenotico ( bianca) Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORE Immagini T2 pesate fat-sat : Stenosi della porzione inferiore dell’uretere sinistro con marcata idronefrosi omolaterale Ospedale di Negrar RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE Immagine sagittale T2-pesata : cavo retto-vaginale (linea bianca), setto retto-vaginale (linea rossa), Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE Immagine assiale T2-pesata : legamenti utero-sacrali ( bianche) Modello anatomico : legamenti utero-sacrali ( bianche), parametri (*nere), legamenti rotondi (*bianche), Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE M.L.Katakota et al., Radiology 2005 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE M.L.Katakota et al., Radiology 2005 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE M.L.Katakota et al., Radiology 2005 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE M.L.Katakota et al., Radiology 2005 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE Immagini sagittale T2 e assiale T1 fat-sat : endometriosi retro-cervicale (porzione inferiore del torus uterino) Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE Immagini assiali T1 fat-sat e T2 pesate : voluminoso endometrioma nel cavo retto-uterino RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE Immagini coronale e sagittale T2 pesate : voluminoso endometrioma nel cavo retto-uterino RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE Immagini coronale T2 e assiali T2 e T1 fat-sat : endometriosi che coinvolge in legamento utero-sacrale destro (frecce bianche), con ispessimento della parete anteriore del retto (frecce nere) Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA COINVOLGIMENTO COMPARTIMENTO POSTERIORE Immagini assiali T2 e T1 fat-sat : endometriosi che coinvolge il muro posteriore della vagina Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA ALTRE LOCALIZZAZIONI Immagini assiali T1 fat-sat prima e dopo MDC : tessuto endometriosico che coinvolge il nervo sciatico di sinistra Antônio Coutinho et al., RadioGraphics 2011 RISONANZA MAGNETICA ALTRE LOCALIZZAZIONI Immagini assiali T2 e T1 fat-sat : tessuto endometriosico nel muscolo retto di sinistra Ospedale di Negrar RISONANZA MAGNETICA ALTRE LOCALIZZAZIONI Immagini coronali T2 e T1 fat-sat : tessuto endometriosico nel muscolo retto di destra Ospedale di Negrar RISONANZA MAGNETICA ALTRE LOCALIZZAZIONI Immagini assiali T1 fat-sat : tessuto endometriosico in sede epatica Ospedale di Negrar RISONANZA MAGNETICA ALTRE LOCALIZZAZIONI Immagini assiali T1 fat-sat e DWI : tessuto endometriosico sub-pleurico destro E. Marchiori et al., J. Bras Pneumol 2012 CLISMA OPACO VANTAGGI basso costo esame di seconda istanza in casi di : - endometriosi profonda - sospetto coinvolgimento intestinale in US o RM studio di tutto l’intestino (lesioni multiple) elevata sensibilità nelle lesioni del colon (valutazione dell’estensione e del grado della stenosi) studio sedi « difficili » (dolicosigma, cieco…) CLISMA OPACO LIMITI uso di radiazioni ionizzanti valutazione di compressioni stenosanti « ab estrinseco » preparazione non adeguata scarsa tollerabilità dell’esame da parte delle pazienti CLISMA OPACO TECNICA DI ESAME - pulizia intestinale - ipotonia farmacologica (1 fiala di Buscopan prima dell’inizio dell’esame) - utilizzo di doppio contrasto per via rettale (solfato di bario e aria) - acquisizione di proiezioni standard e di dettaglio sui segmenti interessati (dal retto al cieco) CLISMA OPACO PANORAMICA PROIEZIONI di DETTAGLIO Durata dell’esame: 20 - 25 minuti Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo e accuratezza diagnostica del Clisma a doppio contrasto vs Risonanza Magnetica nella diagnosi di infiltrazione intestinale sensibilità specificità VPP VPN accuratezza CLISMA D.C. 84,7 % 93,7 % 98 % 62,5 % 86,6 % RISONANZA MAGNETICA 71,1 % 83,8 % 93,3 % 46,8 % 74,6 % Faccioli N.,Mainardi P. et al., Abdominal Imaging 2010 CLISMA OPACO Ospedale di Negrar CLISMA OPACO Ospedale di Negrar DOPPIA LOCALIZZAZIONE Ospedale di Negrar TRIPLA LOCALIZZAZIONE Ospedale di Negrar TRIPLA LOCALIZZAZIONE Ospedale di Negrar COLON - TC VANTAGGI acquisizione volumetrica con possibilità di ricostruzioni multiplanari e immagini endoscopiche « virtuali » valutazione del compartimento extra-colico (organi della regione addominale e pelvica, stazioni linfonodali, versamenti liquidi…) eventuale utilizzo di MDC e.v. iodato nel caso di lesioni sospette esame alternativo alla colonscopia (per rifiuto da parte della paziente o fallimento dell’indagine), con netta riduzione della probabilità di perforazione viscerale rapidità di esecuzione dell’esame COLON - TC LIMITI uso di radiazioni ionizzanti (metodiche a basse dosi) scarsa specificità nella classificazione delle lesioni che determinano stenosi preparazione non adeguata scarsa tollerabilità dell’esame da parte delle pazienti contoindicata in pz con malattie infiammatorie croniche dell’intestino (RCU e Chron) e recenti interventi chirirgici all’addome protesi d’anca (artefatti da indurimento del fascio nello scavo pelvico) COLON - TC TECNICA DI ESAME - pulizia intestinale - ipotonia farmacologica (1 fiala di Buscopan prima dell’inizio dell’esame) - insufflazione di circa 1500 cc di aria per via rettale - acquisizione di scansioni assiali in posizione prona e supina - eventuale utilizzo di MDC orale (fecal tagging) e/o di MDC e.v. (caratterizzazione delle lesioni) COLON - TC SCANSIONI ASSIALI Durata dell’esame: 10 minuti circa Perry J. Pickhardt et al., RadioGraphics 2007 COLON - TC POST-PROCESSING COLON - TC IMMAGINE VR (volume rendering) IMMAGINE 3D (endoscopia virtuale) Perry J. Pickhardt et al., RadioGraphics 2007 COLON - TC COLON - TC ALGORITMO DIAGNOSTICO STORIA CLINICA SUGGESTIVA DI ENDOMETRIOSI ESAME OBIETTIVO Nodulo palpabile SI’ Nodulo palpabile NO ECOGRAFIA TRANS-VAGINALE Informazioni sufficienti SI’ Informazioni sufficienti NO Dubbi rigurado a: -Cisti ovarica eterogenea -Possibile coinvolgimento ureterale -Processo aderenziale esteso RISONANZA MAGNETICA (e/o CLISMA OPACO) ALGORITMO DIAGNOSTICO LAPAROSCOPIA (GOLD STANDARD) fare diagnosi asportare le lesioni, lisi delle aderenze ALGORITMO DIAGNOSTICO LAPAROSCOPIA (GOLD STANDARD) verifica anatomo-patologica Grazie per l’attenzione!
