IPERTROFIA DEI TURBINATI
Trattamento dei turbinati
I turbinati sono delle strutture che si trovano all’interno di ciascuna delle fosse
nasali, sono strutture ossee rivestite di mucosa ipervascolarizzata. La loro
funzione nell’ambito della normale fisiologia nasale consiste nel condizionamento
(umidificazione, riscaldamento e depurazione) dell’aria che respiriamo al fine di
migliorare gli scambi gassosi.In genere si hanno 3 turbinati per fossa nasale:
inferiore, medio e superiore, in alcuni soggetti esiste un quarto turbinato, il
supremo.
I turbinati che condizionano maggiormente il flusso di aria sono gli inferiori ed i
medi. Alcuni soggetti presentano un aumento del loro volume (ipertrofia) che
impedisce la normale respirazione nasale; il paziente, in questo caso, riferisce
ostruzione nasale mono o bilaterale con respirazione a bocca aperta, conseguente
secchezza delle fauci, rinorrea e possibile russamento notturno (bisogna
considerare che il russamento potrebbe avere altre diverse cause).
Tra le maggiori cause di ipertrofia dei turbinati abbiamo le riniti allergiche e
quelle da ipereattività nasale aspecifica;le prime, sono sostenute da allergie che
possono essere stagionali o perenni ed il paziente riferisce ostruzione
respiratoria, starnuti, fuoriuscita di materiale sieroso (rinorrea), prurito e
bruciori; le seconde, quelle da ipereattività nasale aspecifica, sono legate ad una
reazione simil allergica con una sintomatologia non molto differente da quella
allergica caratterizzata per lo più da ostruzione nasale e rinorrea. In questo caso
il paziente può riferire dei disturbi in base al caldo od al freddo, in base a
variazione di posizione o di umidità, in base allo stato emozionale o anche al
fumo di sigarette.
Terapia
Dopo un’attenta valutazione clinica del paziente ed avendo accertato le cause dei
disturbi riferiti è possibile trattare l’ipertrofia dei turbinati inferiori riducendone le
dimensioni.
Diverse tecniche chirurgiche sono state utilizzate per la riduzione dei turbinati
inferiori; esse vanno dai trattamenti più tradizionali in anestesia generale come la
turbinectomia parziale, la mucotomia inferiore o lo svuotamento sottomucoso.
Negli ultimi anni sono state introdotte nuove tecniche meno invasive che
prevedono l’impiego del laser o di radiofrequenze.
Presso il nostro centro, da qualche anno, utilizziamo il COBLATION SURGERY
SYSTEM che si prefigge di creare una decongestione sottomucosa attraverso dei
tunnels praticati all’interno del turbinato, in modo tale da creare una retrazione
della mucosa stessa, lasciandola integra esternamente, con l’obbiettivo di
aumentare lo spazio respiratorio.
L’intervento si esegue in regime di day hospital in anestesia locale (anestesia da
contatto con eventuale infiltrazione del turbinato stesso), in sala operatoria al
fine di avere un controllo continuo dei parametri vitali e con l’assistenza del
medico anestesista. Non è, assolutamente, necessario effettuare alcun
tamponamento nasale nel post-opearatorio, la durata del trattamento è di pochi
minuti ed il paziente può tornare al più presto alle proprie occupazioni. Risulta
necessario un controllo dopo circa un mese.
I risultati sono soddisfacenti e si aggirano intorno all’80%, con un minimo
impegno da parte del paziente. È, comunque, possibile ripetere dopo un
determinato periodo il trattamento se i risultati ottenuti non sono soddisfacenti.
LA POLIPOSI NASALE
- DEFINIZIONE DI POLIPOSI NASALE
- TRATTAMENTO
- COMPLICANZE CHIRURGICHE
DEFINIZIONE DI POLIPOSI NASALE
La poliposi nasale è una malattia che si riscontra nel 1–4% della popolazione.
Tale incidenza aumenta notevolmente se vengono presi in considerazione alcuni
gruppi di persone con diverse patologie nasali.
I polipi nasali derivano da un edema (processo infiammatorio) della mucosa che
riveste la parete alta delle fosse nasali. Da questa area, denominata etmoide
anteriore, originano i polipi che tendono ad espandersi e quindi ad ostruire le
cellule etmoidali, i seni paranasali (mascellare, frontale, ed in qualche caso
sfenoidale) e le fosse nasali.
La prima manifestazione dei polipi è un ispessimento diffuso o circoscritto
associato ad un rigonfiamento della mucosa. Se i fattori eziologici continuano ad
agire, il passaggio successivo è la formazione di un’area mucosa alterata, a base
ampia, più o meno definita, dalla quale si sviluppano i polipi. L’aspetto di queste
neoformazioni è di solito traslucido, di consistenza molle e colore giallastro (fig.1,
fig2), anche se non mancano variazioni in relazione al tipo di paziente ed
all’estensione della patologia.
La diagnosi viene effettuata dallo specialista otorinolaringoiatra durante la visita
ambulatoriale che deve essere effettuata con l’endoscopia nasale. Questa
metodica strumentale è necessaria per una corretta valutazione della patologia
ed inoltre, se l’endoscopio viene collegato ad una telecamera ed a un monitor,
consente al medico di illustrare con chiarezza il quadro clinico al paziente.
Per valutare l’estensione e la gravità della poliposi nasale è necessaria la
Tomografia Computerizzata (TC) che consente di analizzare in dettaglio le
strutture anatomiche coinvolte dalla patologia.
I sintomi di questa malattia sono respirazione nasale ostruita, cefalea frontoorbitaria con sensazione di pienezza o di pressione tra gli occhi, fuoriuscita di
secrezioni limpide o giallastre dal naso (rinorrea) ed una riduzione parziale o
totale dell’olfatto (iposmia/anosmia).
TRATTAMENTO
La cura della poliposi nasale prevede cicli di terapia medica associata ad un
trattamento chirurgico. La terapia medica è basata sulla somministrazione di
farmaci cortisonici per via locale (gocce e spray nasali) e quando possibile per via
sistemica (orale o intramuscolare). Vi sono infatti alcuni pazienti, come ad
esempio le persone affette da diabete, da ipertensione arteriosa o da ulcera
gastro-duodenale, nei quali la somministrazione di cortisonici per via sistemica
deve essere effettuata con attenzione e comunque sotto controllo medico. Molto
utili sono anche cicli di terapia antibiotica (di solito macrolidi o penicilline) per via
orale. Nei casi di sovrainfezione fungina vengono associati cicli di farmaci antimicotici per via orale. Ma vi sono molti casi in cui la terapia medica non è
sufficiente a risolvere il quadro sintomatologico e quindi si rende necessario
intervenire chirurgicamente. Attualmente le metodiche più utilizzate per la
rimozione dei polipi nasali prevedono l’impiego dell’endoscopia nasale associata a
strumenti quali il microdebrider o il laser che consentono di eseguire l’intervento
in maniera molto accurata.
Presso il Gruppo Otologico vengono eseguiti di routine interventi in endoscopia
sotto il controllo di una sofisticata telecamera collegata ad un monitor ad alta
risoluzione.
Deve essere sottolineato che anche nei casi in cui i polipi nasali siano stati rimossi
completamente, il paziente deve essere sottoposto a periodici controlli postoperatori soprattutto nei mesi successivi all’intervento; sono inoltre necessarie
terapie locali con gocce spray nasali al fine di ottenere una guarigione più lunga e
duratura.
Nonostante attraverso la chirurgia endoscopica siano stati conseguiti notevoli
miglioramenti nella terapia di questa patologia, l’incidenza delle recidive è ancora
molto elevata. Il paziente deve essere quindi informato sull’eventualità che i
polipi nasali possano riformarsi. Inoltre gli interventi chirurgici con l’endoscopia
devono essere eseguiti in centri specializzati e con esperienza poiché i seni
paranasali sono localizzati in vicinanza ad importanti strutture anatomiche come
l’organo della vista (globo oculare e nervo ottico) e la parte anteriore del cervello
(lobo frontale).
COMPLICANZE CHIRURGICHE
Le complicanze possono essere distinte in minori e gravi. Le prime sono: la
formazione di ponti fibrosi (sinechie) nella cavità chirurgica ed il restringimento
dell’ostio (apertura) dei seni paranasali che favoriscono le recidive della
patologia. Altre complicanze minori sono le lesioni della parete interna della
cavità orbitaria che possono causare enfisema orbitario (raccolte di aria intorno
all’occhio), oppure diplopia temporanea (visione sdoppiata) e le emorragie postoperatorie che possono richiedere un ulteriore intervento oppure un più stipato
tamponamento nasale. Molto rara è la lesione diretta del dotto naso-lacrimale che
può determinare incremento della lacrimazione; generalmente questo problema
si risolve spontaneamente nell’arco di qualche giorno.
Le complicanze gravi sono la fistola rino-liquorale (perdita di liquido cefalorachidiano dal cervello alle cavità nasali) che se non trattata può causare
meningite o pneumoencefalo, l’emorragia orbitaria che può determinare perdita
transitoria del visus o cecità e la lesione diretta di uno o di entrambi i nervi ottici
che determina cecità permanente.
SINUSITE
La sinusite è una infiammazione acuta o cronica dei seni paranasali, cavità del
massiccio facciale e della base cranica che comunicano con le fosse nasali.
I seni paranasali sono: i seni mascellari, i seni frontali, i seni sfenoidali e le cellule
etmoidali anteriori e posteriori; sono rivestiti da mucosa di tipo respiratorio che
normalmente secerne muco che viene drenato mediante il trasporto muco-ciliare
verso le fosse nasali.
La causa principale che determina l’insorgenza della sinusite è la riduzione o il
completo blocco della ventilazione, cioè dell’ingresso dell’aria nella cavità che
avviene nel corso della respirazione, alterando la fisiologia della mucosa sinusale
e favorendo la stasi delle secrezioni e la conseguente sovrainfezione microbica.
Poiché i seni paranasali comunicano con le fosse nasali attraverso piccoli orifizi
chiamati osti, è sufficiente una lieve riduzione delle loro dimensioni per alterare la
ventilazione ed il drenaggio. Tale ostruzione può essere causata da diversi fattori,
il più frequente è l’infiammazione della mucosa nasale di natura infettiva (virale o
batterica) o allergica.
Esistono anche alterazioni anatomiche delle strutture nasali che comportano la
riduzione del passaggio dell’aria e l’arresto del drenaggio delle secrezioni; tali
alterazioni rappresentano delle varianti anatomiche dei turbinati medi, del setto o
delle cellule etmoidali che generalmente non danno segno della loro presenza, ma
in determinate condizioni favoriscono la comparsa di sinusite: speroni del setto
nasale, turbinati medi ipertrofici, bollosi o con curvatura paradossa, cellule
etmoidali iperpneumatizzate. L’ostruzione degli osti può anche essere
determinata da neoformazioni delle cavità nasali come i polipi.
I punti chiave nell’anatomia delle fosse nasali dove generalmente risiede la causa
delle sinusiti sono due: il complesso ostio-meatale nel meato medio, dove si
aprono i seni frontali, i seni mascellari e le cellule dell’etmoide anteriore; ed il
recesso sfeno-etmoidale, dove drenano i seni sfenoidali e le cellule dell’etmoide
posteriore.
Le sinusiti possono avere un’origine virale, la più frequente, batterica o fungina.
Generalmente sono secondarie ad una rinite acuta (raffreddore) o cronica
(allergica o ipertrofica), per tale motivo sarebbe più corretto usare il termine di
rino-sinusite, tranne nel caso della sinusite mascellare odontogena, derivante da
una patologia dei denti.
Sintomi
I sintomi della sinusite variano nel caso di quadro acuto o cronico. Nella sinusite
acuta il dolore localizzato spesso in corrispondenza del seno interessato dalla
patologia è il sintomo predominante: cefalea frontale, dolore al volto o alla radice
del naso e all’orbita, sono presenti anche ostruzione nasale e rinorrea, la febbre è
segno di un peggioramento del quadro. Il processo infiammatorio può estendersi
a strutture e organi adiacenti come l’orbita.
La sinusite cronica invece ha sintomi più sfumati ma di lunga durata,
comunemente vengono riferiti un senso di pesantezza alla fronte o all’occhio e
lateralmente al naso alternati alla comparsa di sensazione dolorosa.
Diagnosi
La diagnosi della sinusite si basa sui sintomi e su dati clinico-strumentali. L’esame
delle fosse nasali con fibre ottiche eseguito in ambulatorio, prima e dopo
decongestione nasale, mostra l’aspetto della mucosa, l’eventuale presenza e le
caratteristiche delle secrezioni e la presenza di polipi o altre alterazioni
anatomiche. È possibile effettuare anche l’esame colturale delle secrezioni al fine
di determinare la natura dell’agente microbico, riservandolo comunque nelle
forme resistenti alle terapie. L’esame radiologico TC del massiccio facciale è utile
per localizzare con precisione la sede e l’estensione della patologia ed evidenziare
le strutture eventualmente responsabili; è opportuno eseguire la TC dopo un ciclo
di terapia medica al fine di avere una stima corretta dell’entità della patologia che
può essere alterata dalla presenza di secrezioni (fig 1, 2, e 3).
fig.1
TC in sezione coronale: presenza
di tessuto flogistico in regione
periorbitaria ed etmoidale
anteriore.
fig.2
L’etmoide posteriore è occupato da
tessuto infiammatorio e secrezione.
fig.3
Turbinato medio bolloso che crea una
disventilazione del meato medio con
conseguente sinusite etmoidale anteriore
e mascellare.
Terapia
La terapia delle sinusiti può essere medica nelle prime fasi (generalmente nelle
forme acute è risolutiva) ed eventualmente chirurgica. La terapia medica prevede
cicli di antibiotici ad ampio spettro associati a cortisonici sistemici con dosi scalari
e decongestionanti nasali topici, eventualmente antistaminici nel caso di patologia
allergica. Nel caso di forme micotiche, favorite dall’abuso di decongestionanti
nasali a base di cortisonici è utile l’uso di antimicotici sistemici.
La terapia chirurgica invece è utile nelle forme croniche e nei casi di complicati
dall’estensione della malattia. Ha come obiettivo principale la correzione delle
alterazioni anatomiche, l’apertura degli osti naturali eventualmente ostruiti ed il
drenaggio delle secrezioni accumulate nelle cavità sinusali.
La chirurgia delle sinusiti viene eseguita per via endoscopica attraverso le fosse
nasali. In questo modo è possibile eseguire correzioni mirate che consentono il
recupero della normale funzione dei seni paranasali rispettando la fisiologia e la
funzione delle strutture nasali; è per questi motivi che viene chiamata F.E.S.S.
(Functional Endoscopic Sinus Surgery) che significa proprio chirurgia endoscopica
funzionale dei seni paranasali. Questo tipo di chirurgia comporta, generalmente,
una breve degenza essendo funzionale e poco invasiva.
DEVIAZIONE DEL SETTO NASALE
Anatomia del setto nasale
Il setto nasale rappresenta la parete mediale di ciascuna fossa nasale.
Le componenti fondamentali del setto nasale sono rappresentate dalla cartilagine
quadrangolare, dalla lamina perpendicolare dell’etmoide, e dal vomere.
La lamina quadrangolare supero-posteriormente si ispessisce e si unisce
solidamente con la lamina perpendicolare dell’etmoide realizzandosi così una
continuità osteo-cartilaginea. Il margine infero-posteriore si ancora solidamente
nel solco del vomere e termina posteriormente con un prolungamento caudale. Il
margine antero-superiore della lamina quadrangolare si unisce, al suo estremo
cefalico, con l’estremità caudale della sutura mediana delle ossa proprie del naso.
La lamina perpendicolare dell’etmoide è una struttura ossea che si articola nel
terzo posteriore con il margine anteriore del vomere e con i 2/3 anteriori si unisce
al margine superiore della cartilagine quadrangolare. Anteriormente è in relazione
con le ossa nasali.
Il vomere costituisce la porzione ossea posteriore ed inferiore del setto.
Anteriormente, nei 2/3 superiori, si unisce alla lamina perpendicolare
dell’etmoide, e nel terzo inferiore con la cartilagine settale. Inferiormente si
unisce con le creste nasali dell’osso mascellare e dell’osso palatino.
Deformità del setto nasale
Nell’adulto il setto nasale non è mai perfettamente rettilineo e mediano, ma
presenta sovente ispessimenti e descrive curve ed angolature che danno origine a
quelle manifestazioni obiettive genericamente definite come deformità del setto
nasale.
Le deformità del setto vanno distinte in deformità cartilaginee, ossee, ed osteocartilaginee. Un’ulteriore deformità particolarmente frequente nel neonato è
rappresentata dalla lussazione del setto, nella quale il setto cartilagineo si
presenta lussato rispetto alla doccia ossea nella quale corre normalmente. In rari
casi è possibile apprezzare porzioni cartilaginee soprannumerarie, definite
cartilagini parasettali, legate alla persistenza di una porzione della capsula
cartilaginea dell’embrione.
I diversi quadri obiettivi della così detta deviazione del setto nasale si associano
frequentemente al palato ogivale: entrambe le manifestazione sarebbero
espressione di fattori costituzionali.
Nella grande maggioranza dei casi le deviazioni settali hanno origine traumatica,
ed in buona percentuale sono conseguenza di traumi da parto o di traumi infantili
anche lievi e spesso dimenticati ed ignorati. Molti casi sarebbero da mettere in
relazione con la non corretta posizione del feto nella vita intrauterina, con
conseguente compressione del naso e della mascella.
Sintomatologia
La sintomatologia soggettiva è legata soprattutto all’ostruzione respiratoria
nasale uni- o bilaterale, dovuta da un lato alla deviazione del setto, e dall’altro
lato alla ipertrofia compensatoria dei turbinati. Il flusso respiratorio nasale
risulterà alterato, concentrato in una piccola area della mucosa, con conseguente
evaporazione del muco nasale e formazione di croste, il cui allontanamento può
essere accompagnato da piccole emorragie. L’azione protettiva del muco nasale
verrà a mancare in alcune aree, con conseguente maggiore suscettibilità alle
infezioni. La pressione esercitata dal setto sulle terminazioni nervose contenute
nella mucosa nasale può provocare fenomeni algici.
Diagnosi
Un’ attenta raccolta dei dati relativi alla sintomatologia clinica del paziente,
assieme ai dati rilevati con un esame rino-endoscopico e rinomanometrico, sono
necessari al fine di valutare l’eventuale indicazione chirurgica.
Con l’ausilio di fibre ottiche oggi è possibile effettuare un esame endoscopico, ed
apprezzare in dettaglio l’anatomia del setto nasale, eventualmente
documentandola fotograficamente.
L’esame rinomanometrico ci consente invece di valutare oggettivamente
l’andamento dei flussi inspiratorio ed espiratorio nasale, e delle resistenze
presenti all’interno delle fosse nasali.
Il confronto dei dati rinomanometrici e delle immagini endoscopiche nasali pre e
post-operatorie ci consentirà di dimostrare il miglioramento dell’anatomia e della
funzionalità respiratoria nasale.
Terapia
La terapia delle deviazioni settali è chirurgica. La settoplastica effettuata
seguendo la tecnica chirurgica ideata da Cottle rappresenta ancora oggi il metodo
chirurgico più completo e perfezionato, consentendo di ottenere
sistematicamente degli eccellenti risultati qualunque sia la deformità da trattare.
L’intervento inizia con l’incisione della mucosa e del pericondrio di un lato, a
livello del margine inferiore della cartilagine quadrangolare. Si procede quindi allo
scollamento sottopericondrale creando una sorta di tasca o tunnel laterale che
può estendersi per tutta la lunghezza del setto cartilagineo e osseo. Giunti a
questo punto, se ci si trova in presenza di ostacoli importanti, quali esiti
cicatriziali, fratture o malformazioni che impediscono di proseguire, si avverte la
necessità di allargare il campo operatorio e di trovare una via di aggressione che
rimanga sempre sotto il controllo della vista. Procederemo quindi allo scollamento
sottoperiosteo della mucosa del pavimento delle fosse nasali, creando un tunnel
inferiore, da unire al tunnel laterale già effettuato, per ottenere un più ampio
campo operatorio.
Si procederà quindi all’effettuazione di una condrotomia inferiore e posteriore
tagliando la cartilagine quadrangolare rasente al vomere a all’etmoide, in modo
tale da liberarla dalle deformazioni ossee inferiori e posteriori. Sarà a questo
punto ben visibile la porzione ossea del setto che se deviata sarà rimossa.
Le deviazioni minori della cartilagine quadrangolare saranno risolte andando a
rimuovere la porzione cartilaginea coinvolta, o ad indebolirla con tagli trasversali
per correggerne la curvatura. Nei casi di deviazione settale importante si può
procedere alla rimozione completa del setto cartilagineo, al suo modellamento, e
alla sua riposizione e fissazione con punti. A fine intervento le fosse nasali sono
tamponate con un tampone per narice da rimuovere dopo circa 48 ore.
