Quali sono le cause (eziologia) delle malocclusioni?

Quali sono le cause (eziologia) delle malocclusioni?
I fattori che causano le malocclusioni sono numerosi e associati. Questi
possono essere ereditari (trasmessi dal patrimonio genetico dei genitori) e
ambientali.
Fattori ereditari:
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affollamento dentario
diastemi interdentali (spazio tra i singoli denti)
denti soprannumerari (denti in più rispetto al numero normale)
agenesie (mancanza di alcuni elementi dentali)
Prognatismo: iposviluppo della mandibola con o senza ipersviluppo del
mascellare superiore
Progenismo: ipersviluppo della mandibola con o senza iposviluppo del
mascellare superiore
Fattori ambientali:
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abitudini viziate, come il succhiamento di pollice, penna e "ciuccio" oltre i
4 anni
deglutizione infantile (o atipica) con interposizione della lingua tra i denti
respirazione orale per ostruzione delle vie aeree superiori da tonsille e
adenoidi ipertrofiche, deviazione del setto nasale o allergie
perdita prematura dei denti decidui o permanenti (per carie o traumi).
Non vanno dimenticate le malocclusioni che sono l'espressione di sindromi
malformative di origine genetica oppure conseguenti ad embriopatie da fattori
non ereditari come farmaci, sostanze tossiche, radiazioni ed agenti infettivi.
Come vengono classificate le malocclusioni?
Malocclusione Classe I
Corretto rapporto tra mascellare superiore e mandibola. Il problema è quindi
esclusivamente di tipo dentale (protrusione, affollamento, rotazioni, ecc.).
Malocclusione Classe II
Il mascellare superiore si trova collocato troppo in avanti o la mandibola troppo
indietro o entrambe le condizioni associate.
Malocclusione Classe III
La mandibola è posizionata troppo in avanti o il mascellare superiore troppo
indietro o entrambe le condizioni associate).
Morso aperto
In occlusione i denti posteriori vengono a contatto mentre gli anteriori
rimangono distanziati.
Morso profondo
In occlusione gli incisivi superiori coprono eccessivamente quelli inferiori.
Morso crociato posteriore – Monolaterale
In occlusione alcuni denti superiori chiudono all'interno dei rispettivi denti
inferiori con possibile deviazione della mandibola e asimmetria facciale.
Morso crociato posteriore - Bilaterale
In occlusione alcuni denti superiori chiudono all'interno dei rispettivi denti
inferiori senza deviazione della mandibola e asimmetria facciale.
Affollamento
I denti sono sovrapposti in genere perché l'osso di supporto è piccolo o i denti
sono larghi. In questi casi è frequente che alcuni denti non trovino lo spazio
necessario per erompere in arcata (denti inclusi).
Quando fare una visita dall'ortodontista?
Consigliamo di eseguirla dai 3 ai 6 anni, quando tutti i denti da latte sono
ancora presenti in bocca. Questo con lo scopo di "intercettare" eventuali
disarmonie dentali e/o scheletriche che, se non corrette in fase di crescita,
difficilmente possono essere risolte più tardi. Una visita in età precoce diventa
inoltre importante per verificare lo stato di salute dentale e le corrette
procedure d’igiene orale.
Come per tutta la medicina preventiva anche in ortodonzia è più importante
prevenire piuttosto che curare. Terapia precoce o intercettiva significa
prevenire l'instaurarsi di molte malocclusioni. Per fare ciò bisogna conoscere in,
modo approfondito la causa delle disarmonie cranio-facciali, delle malocclusioni
dentali e delle disfunzioni muscolari, e quindi riuscire ad eliminarle. E' dunque
importante visitare il bambino precocemente per verificare se esiste una buona
armonia tra le componenti anatomiche e dentali che costituiscono l'architettura
cranio- facciale; se ciò non fosse bisogna intervenire tempestivamente per
stabilire un giusto equilibrio e raggiungere un'occlusione corretta.
Talvolta la terapia ortodontica precoce riesce a migliorare ma non a risolvere la
situazione; sarà necessario quindi prevedere e programmare una terapia più
tardiva, e più complessa, che porti a una correzione definitiva in dentatura
permanente (dopo i 12 anni). In certi casi potrà rendersi necessaria
l'estrazione di alcuni elementi dentali. I tempi, la sede e il loro numero
dipendono dalla valutazione dello specialista che si prefigge di migliorare
l'estetica e la buona funzione della masticazione.
In quali casi bisogna portare il bambino dall'ortodontista?
La necessità d’intervento varia secondo l’età del bambino e del suo sviluppo.
La dentatura è in continua evoluzione e per questo motivo la valutazione
ortodontica deve essere ripetuta a intervalli periodici.
Alla presenza di queste situazioni è consigliabile portare il bambino a un
controllo ortodontico:
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precoce o tardiva perdita dei denti;
difficoltà nel masticare o nel chiudere la bocca;
problemi respiratori;
succhiamento del dito o altre abitudini orali viziate;
affollamento dentale (denti malposizionati);
mascellari che deviano nella chiusura;
difficoltà nel parlare;
denti sporgenti;
trauma masticatorio delle guance o del palato;
disarmonia facciale;
serramento o digrignamento dentale;
rumori nell'articolazione della mandibola.
Quando intervenire?
Volendo schematizzare secondo un criterio cronologico in base all'età del
bambino, si possono distinguere 3 periodi :
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dalla nascita ai 3 anni (periodo neonatale)
dai 3 anni ai 6 anni (periodo della prima infanzia)
dai 6 anni in poi (periodo della fanciullezza).
Dalla nascita ai 3 anni
La prevenzione è indiretta e si avvale dell'aiuto dei genitori, che vanno motivati
e educati a tutte le problematiche connesse alla sfera orale. È preferibile
l'allattamento materno a quello artificiale per l'azione favorevole svolta dalla
muscolatura durante la suzione sullo sviluppo delle ossa del viso. Opportuni
consigli e prescrizioni sul tipo di alimentazione saranno dati dai pediatri: in
particolare qualità e quantità degli alimenti, delle vitamine e dei sali minerali.
Le bevande zuccherate sono molto dannose.
Fin dalla nascita si può iniziare la somministrazione di fluoro perché migliora i
processi di mineralizzazione dei tessuti dentali (smalto) rendendoli più
resistenti alla carie. Dopo lo svezzamento, durante l'eruzione dei denti decidui,
è bene passare ad un'alimentazione solida che contribuisca con la saliva
all'autodetersione dei denti e faciliti un armonico sviluppo delle arcate.
E' opportuno sottoporre il bambino in tenera età a visite specialistiche per
abituarlo all'ambiente odontoiatrico ed istruire i genitori all'uso corretto dello
spazzolino. Una non adeguata igiene orale può favorire la formazione di
carie,che non solo possono provocare dolore e disagi alla masticazione, ma
anche causare spostamenti dentali con perdita di spazio e quindi malocclusioni.
Non devono essere usate tettarelle o succhietti dolcificati. L'uso di questi non
dovrebbe prolungarsi oltre il secondo anno di vita; se ciò dovesse accadere, è
necessario sostituire i succhiotti a forma di ciliegia, con quelli fisiologici a
goccia o anatomici che si adattano meglio alla forma del palato.
Dalla 3 ai 6 anni
In questo periodo devono iniziare le visite periodiche semestrali, durante le
quali bisogna prestare massima attenzione alla dentatura decidua e allo
sviluppo dei mascellari, soprattutto per intercettare e intervenire su alcuni
fattori eziologici (succhiamento del pollice o succhietto , respirazione orale e
deglutizione atipica). Queste alterazioni funzionali cambiano l’equilibrio neuro
muscolare ; il danno che possono provocare dipende da intensità, direzione e
durata. Esse sono responsabili dell’insorgere della malocclusione o
dell’aggravamento della stessa, mentre la loro eliminazione precoce può
ripristinare le normali condizioni occlusali.
Il succhiamento del dito fino ai 4 anni può essere ammissibile , ma dopo tale
età deve essere eliminato. La deglutizione avviene normalmente con le arcate
dentarie in occlusione , labbra a contatto, muscolatura periorale a riposo e
lingua che prende contatto con la volta del palato. Nel neonato, la mancanza
dei denti è compensata dalla lingua che s’interpone tra le gengive edentule.
Con il completamento della prima dentizione, questo tipo di deglutizione,
chiamata infantile, si modifica. Spesso causa di una deglutizione anomala è
l'allattamento artificiale, specialmente se il foro della tettarella è stato allargato
e il latte defluisce spontaneamente senza contrazione muscolare. Se
l'interposizione linguale perdura, è frequente il riscontro di morso aperto che,
se trascurato, degenera in gravi situazioni estetiche ponendo complicati
problemi terapeutici.
La respirazione orale può essere dovuta a un’abitudine viziata o al fatto che le
prime vie aeree superiori sono ostruite. L'aria respirata attraverso la bocca non
è riscaldata e depurata con conseguente ipertrofia delle tonsille e adenoidi. A
livello nasale il mancato svuotamento del secreto mucoso con conseguente
stasi e congestione favorisce la formazione di riniti ipertrofiche, sinusiti e otiti.
Il respiratore orale per la forzata posizione bassa della lingua va incontro a un
restringimento del palato. La costante posizione a bocca semiaperta consente
la protrusione degli incisivi superiori.
Dai 6 anni in poi
Il bambino presenta una dentizione mista che si protrarrà fino al
completamento della dentatura permanente (12-13 anni). Devono continuare i
controlli periodici annuali, sia per perseguire gli scopi del periodo precedente,
sia per raggiungere nuovi obiettivi:
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diagnosi precoce delle anomalie dei denti permanenti;
controllo dello spazio in arcata, tenendo presente che i denti decidui non
solo assolvono la loro funzione masticatoria, ma fungono anche da
"mantenitori di spazio" per la dentatura permanente.
Perché fare un trattamento ortodontico?
Ogni genitore desidera un bel sorriso per il proprio figlio, come per se stesso, e
ognuno ha il diritto di avere una bocca sana. Con la bocca comunichiamo
costantemente, esprimendo i nostri stati d'animo e sentimenti. La piacevolezza
del viso è inoltre importante per avere fiducia in se stessi e per l'autostimarsi.
Chi non si piace e si sente poco attraente, a causa di denti storti o di un profilo
non armonico, tende a coprire la bocca quando parla, esita a sorridere e cerca
di nascondere costantemente la sua immagine. In questo senso il correggere
una malocclusione può dare dei vantaggi sociali, professionali e, migliorare
l'atteggiamento di un individuo nei confronti della vita.
ùQuando necessario, il trattamento ortodontico va eseguito il più
precocemente possibile in base alla malocclusione. Gli scopi di un’ortodonzia
precoce sono:
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semplificare o ridurre i tempi di un trattamento tardivo;
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promuovere una corretta attività masticatoria;
ridurre la suscettibilità e l'incidenza delle carie dentali;
prevenire affollamenti gravi e mancate eruzioni dentarie;
prevenire i traumi dentari (giochi, sport...);
evitare l'insorgere di lesioni dell'apparato di sostegno (parodonto);
prevenire ed eliminare attività respiratorie anomale;
eliminare le abitudini viziate (succhiamento del dito)
È importante sottolineare come le abitudini viziate e le funzioni tipiche
dell'apparato buccale (deglutizione, respirazione, masticazione) se anomale
possono influire negativamente sullo sviluppo dei denti e della faccia.
Il trattamento ortodontico
La visita rappresenta il momento irrinunciabile per poter fare una diagnosi
ortodontica.
Se la valutazione clinica non ravvisa alcun tipo di anomalia l'ortodontista può
decidere di rivedere il bambino negli anni successivi per verificare nel tempo il
corretto sviluppo della dentatura e l'entità e direzione di crescita delle strutture
scheletriche del complesso cranio-facciale. In alcuni casi può richiedere
ugualmente una radiografia delle arcate dentarie (ortopantomografia) per
verificare presenza e posizionamento degli elementi permanenti non ancora
erotti. In quest’occasione l'ortognatodontista deve comunque fornire utili
consigli per l'igiene orale e la prevenzione delle affezioni del cavo orale.
Nel caso si evidenzi una situazione anomala egli procederà ad un'accurata
analisi strumentale, al fine di elaborare un piano di trattamento personalizzato.
Lo studio del caso si avvarrà dell'ausilio di modelli in gesso delle arcate dentali,
di fotografie (dentali e facciali) e di radiografie dei denti e del cranio
(teleradiografia).
Il clinico potrà decidere di intervenire immediatamente (trattamento
intercettivo precoce) oppure tenere sotto osservazione il piccolo paziente per
un trattamento più tardivo (controlli ogni 3-6 mesi). Nel caso decida di
intervenire immediatamente lo specialista potrebbe proporre una seconda fase
di terapia in dentizione mista tardiva o permanente. In molti casi un intervento
precoce raggiunge un risultato che non è possibile ottenere dopo che la
crescita è ultimata. In rari casi, ma pur sempre presenti, si può rendere
necessario un intervento del chirurgo maxillo-facciale; si tratta di situazioni in
cui il difetto di crescita assume aspetti particolarmente gravi.
(Fonte: S.I.D.O. Società Italiana di Ortodonzia - www.sido.it)
Tipi di apparecchi ortodontici
Apparecchi ortodontici fissi
Vengono usati per curare i disallineamenti, in quanto riescono a spostare i
denti nella direzione voluta dall'ortodonzia. Vengono spesso usati nell'ultima
fase o finishing. Complicano però l'igiene orale, perché sono formati da vari fili
in materiale metallico, elastici, attacchi (bracket), tubi o bande sui molari, che
aumentano la difficoltà a rimuovere correttamente dai denti la placca batterica
e rendono problematico l'uso del filo interdentale. Spesso è consigliato l'uso di
altri strumenti quale l'idropulsore, grazie a cui, spruzzando sottili getti d'acqua
fra i denti, si riesce a togliere buona parte dei residui di cibo. È talvolta
raccomandato inoltre l'uso del collutorio dopo lo spazzolino, perché, oltre a
migliorare l'alito, si aumenta la protezione dalla carie. Quando si ha
l'apparecchio bisognerebbe cercare di evitare cibi come gomme americane,
caramelle dure o appiccicose, cibi gommosi o impegnativi da masticare.
L'apparecchio fisso è costituito da placchette (dette anche piastrine, piastrelle
o bracket) che tengono fermo il filo (o arco) ortodontico, metallico, il mezzo
principale nel raddrizzamento dei denti. Oggi esistono, per ragioni estetiche,
bracket in ceramica o in composito che si avvicinano al colore naturale dei
denti. Sui molari normalmente i bracket non vengono applicati direttamente
sullo smalto dei denti, ma ad appositi anelli metallici (detti bande) che
abbracciano la corona dentaria. In alcuni casi l'effetto ortodontico non si può
ottenere solo con l'uso dell'arco ortodontico, ma è necessaria l'applicazione di
appositi elastici che servono ad ottenere lo spostamento degli elementi dentari.
Altra componente dell'apparecchio sono i ganci, situati presso le placchette dei
canini, dei premolari e dei molari, sui quali si agganciano gli elastici. Il filo è
tenuto in sede nei bracket da legature metalliche o elastiche, che ne
permettono più o meno lo scorrimento a seconda della tecnica ortodontica
utilizzata. Esiste infine un tipo di bracket, detto autolegante o di bassa frizione,
nel quale non si usano legature poiché è studiato appositamente per incastrare
l'arco e trattenerlo in sede con una sorta di apposito sportellino.
Apparecchi mobili
Vengono invece usati per la correzione di malocclusioni più gravi e per le
disformosi dento-facciali; permettono movimenti limitati dei denti, generati da
viti, molle e archi, ma permettono un riequilibrio armonico del terzo inferiore
del volto dal punto di vista funzionale ed estetico, in quanto ottengono non
solo un effetto ortodontico, cioè legato al movimento dei denti, ma anche
ortopedico, in quanto correggono e guidano la crescita delle basi ossee.
Gli apparecchi mobili sono principalmente utilizzati in ortodonzia intercettiva
per modificare abitudini errate e comportamenti scorretti (ad esempio il
succhiamento del dito) durante l'età evolutiva.
Gli apparecchi mobili funzionali e ortopedici, influiscono positivamente sulle
crescita e sullo sviluppo delle arcate e dei mascellari, agendo sia sulla
componente ossea che quella muscolare, cosa che l'apparecchio fisso non può
fare. Hanno un costo generalmente inferiore rispetto agli apparecchi fissi,
vengono preparati direttamente in laboratorio, e, al contrario di quelli fissi, non
richiedono una particolare attrezzatura per essere regolati, esigendo invece
una conoscenza più approfondita dell'apparato stomatognatico. Un grande
vantaggio è che non creano difficoltà nell'igiene orale, poiché quando si mangia
debbono essere tolti.
Da qualche anno vengono utilizzati altri apparecchi mobili trasparenti chiamati
maschere o più genericamente bite (in inglese morso). Uno dei marchi più
importanti di apparecchi di questo tipo è lo statunitense Invisalign; da fine
2007 si è aggiunta anche l'inglese Clearstep. Vengono fabbricati per qualsiasi
tipo di arcata dentale ed essendo trasparenti non alterano in maniera
importante l'estetica del sorriso durante il trattamento. Si tratta di bite
abbastanza leggeri, temporanei, cambiati mediamente ogni 2-4 settimane
durante la cura (sono studiati al computer tramite un programma software che,
sulla base di una scansione dei calchi delle arcate del paziente, produce 8-16
diversi bite progressivi, da applicare nell'arco di 1-2 anni), che
progressivamente consentono di far ritrovare ai denti la giusta posizione.
Apparecchi pre-trattamento
Di tipologia sia fissa che mobile, servono per eseguire l'espansione del palato o
il mantenimento in avanti della mandibola, cosa che gli apparecchi normali non
sono in grado di fare.
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Il principale è l'apparecchio posto sul palato, chiamato espansore, che
consiste in una placca palatale in metallo con al centro un forellino nel
quale dev'essere inserita un'apposita chiavetta per ottenere l'espansione,
con una frequenza stabilita dall'ortodontista, che può variare dai 7 giorni
al mese. Con l'espansione dell'apparecchio si ottiene un'espansione
palatale che permette spesso di ottenere lo spazio in più necessario al
riallineamento dentario. Quest'apparecchio provoca difficoltà nel
mangiare, in quanto parte del cibo consumato si può incastrare nello
spazio tra il palato e l'apparecchio, e ciò rende necessario una pulizia
accurata con un apposito scovolino.
Il bionator serve a raddrizzare gli incisivi a chiusura bassa, portandoli
nella giusta posizione, ed è di tipo mobile: fa prendere ai denti la
posizione voluta. È costituito da una grossa placca colorata in plastica
che prende la forma dei denti, ma ha uno speciale rialzo in grado di
mantenere rialzati gli incisivi.
Il quad helix si mette quando l'arcata dentaria superiore è di minore
ampiezza di quella inferiore. Consiste in una struttura metallica
relativamente poco ingombrante ai lati del palato e agisce come una
molla, che lo espande.
L'apparecchio del pendolo, (pendulum) è usato nei casi più complessi,
quando i molari superiori hanno l'ampiezza dell'arco minore di quelli
inferiori e il palato è troppo piccolo. In una prima fase, viene espanso il
palato col sistema della chiave dell'espansore; in un secondo momento,
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vengono sganciate due alette che stanno affiancate ai denti, e vengono
spinti indietro per garantire uno spazio maggiore.
L'apparecchio di Herbst, detto a volte popolarmente ranocchia, è
costituito da un apparecchio palatale e da uno linguale per stabilizzare i
denti e da due sporgenze metalliche, simili appunto alle zampe di una
ranocchia. Si monta quando si ha un overbite (denti superiori troppo in
avanti) e le due sporgenze mantengono la mandibola in avanti. Si cerca
di usarlo il meno possibile, in quanto le sporgenze tagliano facilmente la
gengiva e trattengono il cibo. Va tenuto circa un anno, e si mette solo ai
ragazzi che hanno dei problemi a portare gli elastici nell'apparecchio
ortodontico.
L'holding arch, sia superiore che inferiore, è un apparecchio per palato e
lingua che non permette ai denti di spostarsi in avanti e li mantiene nella
loro posizione, fornendo spazio sufficiente ai fini terapeutici. Viene
applicato ai piccoli pazienti prima che spuntino i denti permanenti, in
modo da ridurre la necessità di cure in età più adulta.
Il baffo o maschera facciale (in inglese Headgear), serve a distalizzare e
stabilizzare i molari, e va tenuto per circa 14-16 ore al giorno in media.
Esistono quattro tipi di Headgear: uno detto Baffo, il più usato, che
agisce in orizzontale e passa dietro il collo; uno che agisce più
verticalmente, e passa dietro alla parte superiore della nuca; uno
composto da entrambe queste tipologie di baffo; e uno che agisce per
mezzo di elastici che vengono attaccati alle protuberanze della maschera.
Il tongue crib è un apparecchio che si applica al palato e consiste in due
bracci che passano internamente, affiancati ai denti, e terminano con
una sporgenza metallica. Viene utilizzato solo sui pazienti in cui la
pressione della lingua tende a spingere eccessivamente in avanti i denti
inferiori.
Le Molle a Spirale (in inglese coil springs) si inseriscono sul filo tra una
placchetta e l'altra. Sono delle speciali molle che allargano lo spazio tra i
due denti.
Esistono inoltre delle molle, utilizzate in certi casi in sostituzione degli
elastici. Al contrario di questi però esse non vengono applicate sui ganci,
ma sul filo.
Alcuni trattamenti ortodontici prevedono l'uso di impianti endoossei,
utilizzati come ancoraggio fisso per ottenere più facilmente i movimenti
dentari per mezzo di elastici. Sono chiamati miniscrew. In poche parole,
piccole viti vengono posizionate nell'osso alveolare del paziente, con la
funzione di ancoraggi. Ad esse saranno ancorati degli elastici, che
serviranno ad ottenere i movimenti dentari richiesti dalla terapia.
Fase di mantenimento
Terminata la cura attiva, il mantenimento della posizione raggiunta con
l'ortodonzia necessita, nel caso il paziente sia adulto e sia quindi alto il pericolo
di recidive (ritorno dei denti nella posizione originaria a causa dei legamenti
che conservano un certo effetto memoria), una contenzione fissa interna
(solitamente tramite un filo di acciaio ortodontico intrecciato - così da resistere
meglio alle forze in atto - che viene fissato con una goccia di resina sulla
parete interna dei denti della stessa arcata, di solito tra i due canini). Se
questo è comune per le arcate inferiori, per quelle superiori - dove vi sarebbe
un maggior rischio di creare una contenzione toccata durante la masticazione
dai denti dell'arcata inferiore, logorandoli - si procede talvolta con una
contenzione mobile (solitamente un bite di materiale plastico trasparente
simile all'Invisalign prima citato, ma di materiale più resistente, che dura
mediamente 6-9 mesi) che può essere mantenuta in posizione continuamente
di giorno e di notte, togliendola solo per mangiare e per la necessaria pulizia
orale. Su parere dell'ortodontista, dipendente da come il paziente risponde alla
cura e dal rischio di recidive, il bite di contenzione mobile può talvolta essere
indossato solo la notte. Il periodo di contenzione dei denti varia molto da caso
a caso: l'ortodontista valuta in base alla gravità della malocclusione iniziale il
tempo necessario per stabilizzare le arcate, ricordando sempre che i denti
continueranno a muoversi per tutta la vita sotto l'influsso delle forze muscolari
o delle parafunzioni.