UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE

Società Triveneta di Chirurgia
UP TO DATE
CARCINOMA DELLA TIROIDE
Presidenti
Prof. Mauro Frego
Dott. Andrea Sanna
SVO
Società Triveneta di Chirurgia
UP TO DATE
CARCINOMA DELLA TIROIDE
Presidenti : Mauro Frego, Andrea Sanna
SESSIONE VIDEO :
TECNICHE TRADIZIONALI E MINI-INVASIVE
Presidente: C.Cordiano
Moderatori: D.Nitti, H.Pernthaler
SVO
UP TO DATE
CARCINOMA DELLA TIROIDE
Presidenti : Mauro Frego, Andrea Sanna
TIROIDECTOMIA PER VIA CERVICOTOMICA
ROBERTO SPINATO
Direttore Dipartimento Interaziendale Provinciale ORL
Direttore U.O.C. ORL Venezia Mestre
Prof. a C. Cl.ORL, Università degli Studi di Trieste
Presidente Scuola Triveneta di discipline Otorinolaringoiatriche
DIPARTIMENTO
INTERAZIENDALE PROVINCIALE di Venezia
di OTORINOLARINGOIATRIA
AZIENDA ULSS 12 VENEZIANA
Nell’ 800 la ch. tiroidea era
tanto gravata di complicazioni
da
impedirne
l’accettazione
presso la comunità scientifica.
L’operazione veniva riservata ai
casi di imminente morte per
ostruzione delle vie aeree, con
una mortalità perioperatoria
del 50%. (Becker,1977)
Per merito di Theodor Kocher si
conseguì
la
svolta
tecnicoscientifica
di
questa
temibile
chirurgia
e
se
la
mortalità
operatoria delle sue prime 100
tiroidectomie fu del 13%, già nel
1917 la mortalità si abbassò allo
0,5% su oltre 5000 interventi
eseguiti,
dimostrando la
forte
correlazione tra esperienza del
chirurgo e risultati (Becker,1977)
La patologia chirurgica della tiroide
ALTERNATIVE CHIRURGICHE
EMITIRODECTOMIA
LOBECTOMIA RADICALE (lobo+istmo+lob.p.)
TIROIDECTOMIA SUBTOTALE
TIRODECTOMIA TOTALE
TIRODECTOMIA INTRATORACICA
Laddove richiesto, può essere associato:
Svuotamento CENTRALE (cervicomediastinico)
Svuotamento laterocervicale
TIROIDECTOMIA TOTALE
L’accesso chirurgico alla ghiandola
tiroide prevede:
Accorte considerazioni
sull’obiettività
Rispetto dei tempi chirurgici
Dissezione “anatomica”per piani
(cutaneo-sottocutaneo,muscolare,ghiandolare)
OBIETTIVITA’
e
PALPAZIONE
OBIETTIVITA’
Esposizione fascia cervicale sup., scollamento sopra-fasciale senza
legatura della v. g. ant., confezionamento di lembo a cerniera sup. fino a
scoprire lo scudo tiroideo, isolamento e dissezione lungo la linea alba,
scollamento mm. SI e ST
Esposizione fascia cervicale sup., scollamento sopra-fasciale senza legatura
della v. g. ant., confezionamento di lembo a cerniera sup. fino a scoprire lo
scudo tiroideo, isolamento e dissezione lungo la linea alba, scollamento mm. SI
e ST
Esposizione fascia cervicale sup., scollamento sopra-fasciale senza legatura
della v. g. ant., confezionamento di lembo a cerniera sup. fino a scoprire lo
scudo tiroideo, isolamento e dissezione lungo la linea alba, scollamento mm. SI
e ST
Esposizione fascia cervicale sup., scollamento sopra-fasciale senza legatura
della v. g. ant., confezionamento di lembo a cerniera sup. fino a scoprire lo
scudo tiroideo, isolamento e dissezione lungo la linea alba, scollamento mm. SI
e ST
Scollamento sotto-fasciale, esposizione dei m. pre-tiroidei, confezionamento di
lembo a cerniera sup., fino a scoprire lo scudo tiroideo, isolamento linea alba,
dissezione mm. SI e ST
In casi rari, per motivi di spazio, è necessaria la sezione di questi muscoli, da
eseguire in sede alta o bassa in modo da evitare la lesione dell’innervazione
motoria dell’ansa discendente del n. ipoglosso
Lussazione e mobilizzazione gh. previo isolamento e legatura vv. TI,
a.v.IMA e vv. TM
Lussazione e mobilizzazione gh. previo isolamento e legatura vv. TI, a.v.
IMA e vv. TM.
Il lobo tiroideo così mobilizzato per via extracapsulare può essere lussato
al di fuori della doccia tracheoesofagea dando accesso allo spazio
retrotiroideo, e quindi al NLI, ATI e paratiroidi. Tale tempo chirurgico deve
assolutamente essere esangue
SPAZIO STERNOTIROIDO-LARINGEO
Limiti:
ant.: M.lo sternotiroideo
post.: Cart. tiroide/ M.lo
costrittore inf.
inf.: Polo tiroideo sup.
Contenuti: - NLS - A. e V. tiroidee sup
SPAZIO RETROTIROIDEO
Limiti: ant.:
Leg. di Sebileau e f.post.tiroide
post.:
Fascia cervicale prof.
lat. :
Fascio nerveo-vascolare
mediale: T. laringotracheale
Contenuti: - NLI
- A. tir. inferiore
- Paratiroidi - Linf. Paratrach.
- Vene tiroidee medie
ISOLAMENTO NLI ATI PARATIROIDI
Isolamento nervi ricorrenti in sede bassa (tr. Lorè), in sede media
(all’incrocio con ATI), in sede alta (tubercolo di Z.)
Il n. sx. nel 60% decorre sotto l’ ATI, il dx indifferentemente o al davanti.
ISOLAMENTO NLI IN SEDE ALTA (tubercolo di Z.)
A livello della concavità post. la capsula tiroidea (sec.A.A. fascia peritiroidea) emette
degli ispessimenti fibrosi che aderiscono al tubo laringo-tracheale e fungono da
apparato sospensore della ghiandola
Legamento posteriore di Berry o laterale interno di Gruber
(sagittalmente:
fac. post. T. - c. Cricoide – a. tracheali I e II)
rappresenta la zona aderente. Il
NLI passa sotto il piano fasciale e a volte in un suo sdoppiamento.
Legamento mediano di Gruber (orizzontalmente: fac. Post.istmo - c.Cricoide – I
e II anelli tracheali).
Leg. laterale di Sebileau (tiroide – fascio neurovascolare del collo)
ISOLAMENTO E LEGATURA DEL PEDUNCOLO ARTEROVENOSO SUPERIORE.
Tale tempo chirurgico, a seconda delle abitudini del chirurgo o
delle condizioni anatomiche della tiroide, può essere eseguito in
fase iniziale, intermedia o finale dell’intervento. Si raccomanda
sempre di eseguire la sezione arterovenosa in prossimità del
parenchima ghiandolare al fine di preservare l’integrità del ramo
esterno del ramo esterno del NLS
ISOLAMENTO E LEGATURA DEL PEDUNCOLO ARTEROVENOSO SUPERIORE, MOBILIZZAZIONE LATERALE GH. E
IDENTIFICAZIONE DEL RAMO EXT. NLS NELLO SPAZIO
STERNO-TIROIDO-LARINGEO
CASISTICA OPERATORIA UOC MIRANO
(dal 2007-2012)
326 interventi sulla ghiandola tiroidea
Tiroidectomie Totali: 209
•
•
•
•
•
•
149 gozzi plurinodulari (2 intratoracici con sternotomia)
31 Carcinomi Papillari
10 morbo Flaiani Basedow Graves
14 Carcinomi follicolari
2 Carcinoma Midollare
3 Carcinomi indifferenziati
Emitiroidectomie: 90
• 73 gozzi compressivi (4 intratoracici)
• 15 lesioni follicolari (adenomi, iperplasie)
• 2 Carcinoma Papillare
Paratiroidectomie: 27
• 16 iperplasie paratiroidee
• 11 adenomi paratiroidei
La
chirurgia
tiroidea,
se
standardizzata e se eseguita dopo
adeguato training, può essere
considerata sicura.
Tutte le tecniche, in mani esperte,
sono
valide
purchè
vengano
raggiunti gli obiettivi prefissati a
vantaggio del paziente.
La patologia chirurgica della tiroide
Lesioni Iatrogene
Nervo laringeo inferiore o ricorrente
Ramo esterno del Nervo laringeo Superiore
Paratiroidi
Ostruzione acuta delle vie aeree
Complicanze relative alla ferita operatoria
(emorragia, ematoma, sieroma, infezione)
12°
29-30 giugno – 1-2 luglio 2016
ANATOMIA E TECNICHE CHIRURGICHE DELLA
LOGGIA TIROIDEA
La descrizione delle Tecniche
chirurgiche non può prescindere
da alcuni brevi richiami di
Anatomia Topografica la cui
conoscenza è fondamentale ed
indispensabile per ridurre il
rischio di danno iatrogeno
La faccia antero-laterale è ricoperta dalla fascia cervicale comune e dai mm.
Nastriformi (S.I., S.T., O.I.)
La faccia post. dell’istmo è adagiata sopra ai primi anelli tracheali (I-III)
La faccia mediale dei lobi laterali abbraccia la trachea e la sup.laterale della laringe.
La faccia post. tiroidea contrae rapporti con lo spazio retro-tiroideo
La tiroide è separata dalle strutture adiacenti da uno spazio virtuale cellulare
peritiroideo, delimitato dalla fascia peritiroidea e dalla capsula tiroidea. La fascia
peritiroidea è laterale alla tiroide e risale lungo il peduncolo vascolare e l’esofago.
VASCOLARIZZAZIONE
Organo riccamente irrorato:
4 peduncoli arterovenosi costanti
(2sup. e 2 inf.)
2 peduncoli venosi incostanti
(v. tiroidee medie)
1 peduncolo mediano inf.
(art.tir.Ima e v.tir.Ima)
ISOLAMENTO NLI ATI PARATIROIDI
Isolamento e legatura ATI nello
spazio retro-tiroideo:
laterale (<rischio ma
compromissione vasc. parat.)
mediale (rami term. a
ridosso gh. tiroidea)
PARATIROIDI:
• In genere 4 (da 2 a 6 e più)
Color ocra-giallo senape, forma a lenticchia (Ǿ 4-5mm),
nello spazio retrotiroideo, nel 70-80% aderisce alla
capsula
tiroidea
della
faccia
post.
Tiroide.
Arborizzazione vascolare a palma.
• Superiori (P4):
- situate tra ATI e polo sup. ghiandolare (95%), vicino
alla giuntura crico-tiroidea, in prossimità del tub. di
Zuckerkandl, su un piano profondo rispetto NLI
- vascolarizzate da rami dell’ATI (80-90%)
- raramente ectopiche.
• Inferiori (P3):
- situate tra ATI e polo inf.ghiandolare (60-70%), su un
piano ant. rispetto al NLI
- vascolarizzate da rami dell’ATI
- più frequentemente ectopiche: cervicali o extracervicali
(mediastino anteriore:70-80%; posteriore, raramente).
ISOLAMENTO NLI ATI PARATIROIDI
Ricerca delle paratiroidi: faccia
post. gh. tiroide, NLI, ATI
• peduncolizzazione vascolare
• mantenimento di sottile striscia
di tessuto tiroideo a livello del
tubercolo
• autotrapianto
VARIANTI ANATOMICHE N.L.I.
Biforcazione
bassa
Branche
collaterali
N. Laringeo non
ricorrente
La tiroide occupa la parte inf. della regione mediana del collo in uno
sdoppiamento della fascia cervicale media al davanti del tubo laringo-tracheale.
La tiroide è l’oggetto principale della loggia tiroidea, sottoregione della più
estesa regione sottoioidea.
ISOLAMENTO NLI ATI PARATIROIDI
Isolamento nervi ricorrenti in sede bassa (tr. Lorè), in sede media
(all’incrocio con ATI), in sede alta (tubercolo di Z.)
Il NLI emerge dallo stretto toracico sup.
decorrendo nella doccia tracheo esofagea (tr. di
Lorè) con decorso obliquo-mediale verso l’alto
per il dx, più verticale per il sx.
Il n. sx. nel 60% decorre sotto l’ ATI, il dx
indifferentemente o al davanti
NLI entra in laringe a livello dell’artic. cricoaritnoidea passando sotto il corno inf. cart.
tiroidea assieme all’art. laringea postero-inf.
Il n. sx. nel 60% decorre sotto l’ ATI, il dx indifferentemente o al davanti.
OBIETTIVITA’
e
PALPAZIONE
Organo impari a forma di farfalla o ad H,
formato da due lobi laterali situati
antero later. al tubo laringo-tracheale,
nelle docce esofago-tracheali, ed uniti
medialmente da un’istmo.
Nel 25-50% è presente il lobo
piramidale di Morgagni o di Lalouette,
residuo dell’estremità caudale del dotto
tireo-glosso.
ATI nasce dal tr.tireocervicale ramo della succlavia, si dirige verso l’alto e a livello della
VI vert. c. passa ant. alla carotide comune dividendosi in un ramo sup., int. e post.
precocemente o a livello del polo tiroideo
ARTERIE
a.tir. superiore
(carotide est.)
a.tir. inferiore
(tr. tireocervicale)
a.tir. ima (4-12%)
(a. anonima)
VARIANTI ANATOMICHE ART. T. INF.
Può originare anche da : A. Succlavia
Assente
A. Carotide c.
A. Anonima
Arco aortico
ATS: si stacca a 5mm dalla biforcazione dal ramo ext. decorre orizz. sotto il grande
corno dell’osso ioide, curva in basso e si suddivide in:
Ramo int.
a. arc.
Ramo post.
anast. A. Tir. Inf.
incostante
Ramo est.
A.Arciforme
VENE: nascono da numerose anastomosi
capsulari che formano il plesso tiroideo
- tiroidee superiori (→ giug.Int)
- tiroidee inferiori (→ giug.Int)
- tiroidee medie (incostanti,→ giug.int)
- tiroidee ima ( tr. brachiocefalico)
VENA TIROIDEA MEDIA
VARIANTI ANATOMICHE VENE TIROIDEE
Ricca rete linfatica sottocapsulare diffusa e
intralobulare.
• linfatici sup.: dal lobo e polo sup. ai
lif.giug.sup. e giugodigastrici
• linfatici medi: dal lobo tiroideo ai linf.
medi, ric., e spinali.
• linfatici inf.: dal polo t. inf. ai linf. prepara-tracheali e ricorrenziali
ISOLAMENTO NLI ATI
PARATIROIDI
N. LARINGEI : derivano dal tragitto cervicale del X°. Nascono dal gangl.
nodoso, sotto il forame giugulare.
NLS: a livello dell’osso ioide si suddivide in:
•R.
Int:
•R.
Ext:
penetra nella membr. tiroidea
decorrendo sotto l’a. laringea sup. ( epiglottide,
plica ar.epi., com. post.)
scende verticalmente,
medialmente ai mm. cricotiroidei
postero
Un ramo sottile della branca int. del NLS decorre in basso e si anastomizza
con il NLI (ansa di Galeno)
RAPPORTI : N.L.S. - ART. T. SUP.
RAPPORTI : N.L.I. - ART. T. INF.
suddivisione precoce ATI
suddivisione NLI
SELEZIONE DELLE MODALITA’ CHURURGICHE
NEI TUMORI DELLA TIROIDE
Selezione modalità chirurgiche :
fattori prognostici nel carcinoma differenziato
•
Fattori correlati al paziente:
•
Fattori correlati alla neoplasia:
Istotipo
Ploidia e marcatori immunoistochimici e genetici (RET, p53, ras,…)
Dimensioni tumorali
Invasione extracapsulare
Metastasi locoregionali e a distanza
Multifocalità
•
Fattori correlati al trattamento:
Radicalità chirurgica
Terapia radiometabolica con I-131
Età ( < 45aa rischio basso nel Ca papillare e follicolare)
Sesso
Familiarità
Etnia di appartenenza (tasso soprav. ridotto nei Ca foll. Negli afroamericani)
Selezione delle modalità chirurgiche
I carcinomi differenziati della tiroide hanno una prognosi favorevole con un
tasso di sopravvivenza a 10 anni di follow-up del:
•
90-95% nel carcinoma papillifero
•
80-85% nel carcinoma follicolare
In relazione alle classi di rischio , la sopravvivenza a 10 anni è:
•
99%
basso rischio
•
85%
rischio intermedio
•
57%
alto rischio
(Mazzaferri E.L., Young R.L., ‘Papillary Thyroid carcinoma: a 10 years follow-up report of the impact of therapy in 576 patients’. Ann Med
J.1981; 70:511-518 ; Shaha A.R., Byers R. M., Terz J.T., ‘Thyroid cancers surgical practice guidelines, scope and format of guidelines. J
Oncology 1997; 11:1228-1234; Shah A.R. ‘Treatment of thyroid cancer based on risk groups’ J.Surg.Oncol 2006)
Selezione delle modalità chirurgiche
Le classi di rischio condizionano la scelta chirurgica:
•
Rischio basso: età<45aa, sesso F, neoplasia intraghiand. <4cm, basso
grado istologico, assenza di metastasi
•
Rischio alto: età>45aa, sesso M, neoplasia >4cm, extraghiandolare, alto
grado istologico, presenza di metastasi
•
Rischio intermedio: fattori correlati al pz. a basso rischio (età<45aa, sesso F) +
fattori correlati al tumore ad alto rischio (istotipo, vol >4cm, estensione extratiroidea,
metastasi a distanza); oppure fattori correlati al pz. ad alto rischio (età >45aa, sesso
M) + fattori correlati al T a basso rischio (istotipo, vol <4cm, non estenzione
extratiroidea, non metastasi a distanza)
In età pediatrica il Carcinoma tiroideo sembra caratterizzarsi per una maggiore aggressività biologica e
pertanto rientra nella classe ad alto rischio
(Shaha A.R. ‘Treatment of thyroid cancer based on risk groups’ J.Surg.Oncol 2006; Hay I.D. et al ‘Ipsilateral lobertomy VS bilateral lobar
resection in papillary thyroid carcinoma’ Surg 1987, Rudolf, J. Shah Sounder 2003)
Selezione delle modalità chirurgiche
Ca differenziato a basso rischio
•Vantaggi:
LOBOISTMECTOMIA
Risultati terapeutici sovrapponibili alla tiroidectomia totale
Rischio post-operatorio di ipoparatiroidismo nullo
Rischio di lesione ricorrenziale dimezzato
•Radicalizzazione
Chirurgica:
Istotipo aggressivo e poco differenziato
Metastasi linfonodali
Invasione extracapsulare e vascolare
(Shah J.P. et al. ‘Lobectomy versus total thyroidectomy for differentiated carcinoma of the thyroid: a mached pair analysis’, AmJSurg
1993:166:131. Shaha A, Loree T.R., Shah J.P. ‘Prognostic factors and risk group analysis in follicular carcinoma of the thyroid’ Surgery
1995;118:1131. GuerrierB,Zanaret M.,Le ClechG., Santini J ‘Chirurgie de la thyroide et de la parathyroide.Les monographies amplifon. Edition
2006. Randolph G.W., Shah J.P. ‘Unilateral thyroidectomy:indications and technique’cap22Surgery of thyroid and parathyroid
gland.Elsevier.2003. Cannoni M., Demard F. ‘Les nodules thyroidiens du diagnostic à la chirurgie’ RelSocFrORL1995).
Selezione delle modalità chirurgiche
Ca differenziato a basso rischio
•Vantaggi:
TIROIDECTOMIA TOTALE
Migliori risultati in termini di sopravvivenza
Scarsa incidenza di complicanze chirurgiche (in mani esperte, 1-3% NLI,
0.67-6.5% ipoparatiroidismo definitivo)
Reinterventi non richiesti
Inferiori % di recidive
Miglior possibilità di controllo e di terapia metabilica post-op.
Agevolazione follow-up (Tireoglobulinemia)
Necessità di terapia soppressiva con L-tiroxina anche dopo
chirurgia non radicale.
(Cannoni M., Demard F. ‘Les nodules thyroidiens du diagnostic à la chirurgie’ RelSocFrORL1995, GuerrierB,Zanaret M.,Le ClechG., Santini J
‘Chirurgie de la thyroide et de la parathyroide.Les monographies amplifon. Edition 2006, Pacini F., Pinchera A ‘tumori della
tiroide’.2003Mediserve. Miani P., Piemonte M., ‘La chirurgia del tumore primitivo nel carcinoma della tiroide’, Atti LXXIXSIO, 1992)
Selezione delle modalità chirurgiche
Ca differenziato ad alto rischio
TIROIDECTOMIA TOTALE
•
Si può associare a linfoadenectomia centrale negli N0
•
Linfoadenectomia centrale sempre eseguita se linfonodi + prima/durante
intervento
•
Linfoadenectomia laterocervicale (liv II, III, IV) sul lato dei linfonodi
clinicamente interessati estesi al I e V livello se Ly +. Il comparto centrale va
sempre svuotato.
(Block MA et al. ‘The treatment of papillary and folliculary carcinoma of the thyroid’ Otorinolaringol.Clin.North America 1990; Cady B. et al.
‘Surgery of the Thyroid and Parathyroid glands’ W.B.Saunders 1991; Weber T. et al. ‘’Thyroid Carcinoma’.Current opinion in oncology 2006.
Pacini F. Pinchera A. ‘Tumori della Tiroide’ 2003, Cushing et al. ‘Prognostic factor in differentiated thyroid carcinoma’, Laryngoscope 2004)
Selezione delle modalità chirurgiche
Ca midollare (T< 1cm)
TIROIDECTOMIA TOTALE
•
Considerare lo svuotamento completo del comparto centrale
•
Se maggiormente agressivo/stadio maggiore/linf +
Ca midollare (T> 1cm)
come per T>1cm
TIROIDECTOMIA TOTALE + linfoadenectomia centrale completa
•
SLC II-V livello se linfonodi radiologicamente + (mono/bilaterale)
•
SLC se dimensione elevata T o voluminosi Ly centrali adiacenti
•
Rt post-op se resezione incompleta o T4a/b con margini +
Ca midollare recidivato, non resecabile e/o metastatico
TARGET TERAPY
(vandetanib-kinasi inibitori)
(Duh et al. ‘Medullary thyroid carcinoma’ Arch.Surgery 1989; Mihai R. et al. ‘Medullary cercinoma of the thyroid ‘ Ramdolf Sounders 2003; Piemonte M.
‘La chirurgia della tiroide in età pediatrica 2006; Cohen M.S. et al. ‘Inibition of Medullary Thyroid Carcinoma Cell proliferation and RET phosphorilation
by Tyrosine kinase inibitors’ , Surgery 2002; Skimer M.A. et al ‘RET tyrosine kinase and Medullary thyroid cells are unafected by clinical doses of
STI571’ Anticancer Res. 2003)
Selezione delle modalità chirurgiche
•
Ca anaplastico resecabile
linfonodi+CT-RT
•
Ca anaplastico non resecabile
TIROIDECTOMIA TOT +/-resezione selettiva
CT-RT +/- target terapy
(Demeter at al. ‘Anaplastic Thyroid carcinoma’ Surgery 1991, Breau R.L. et al. ‘Lynfoma and anaplastic carcinoma of the Thyroid’ Ramdolf
Saunders 2003; Mp.iani P.Piemonte M. ‘SIO 1992’, Tan R.K. Et al ‘Anaplastic carcinoma of the thyroid: a 24 years of experience’ Head and
Neck 1995; Vautilaineu P.E. et al ‘Anaplastic thyroid carcinoma survival’ World J Surg, 1999)
TECNICHE CHIRURGICHE OPEN
NEI TUMORI DELLA TIROIDE
TIROIDECTOMIA TOTALE
INTRATORACICA CON
STERNOTOMIA
1° caso
TIROIDECTOMIA TOTALE INTRATORACICA CON STERNOTOMIA
2° caso
TIROIDECTOMIA TOTALE INTRATORACICA CON STERNOTOMIA
3° caso
TUMORI DELLA TIROIDE
CHIRURGIA MIVAT
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
• Alla fine degli anni ’90 viene messa a punto una ulteriore evoluzione
della moderna chirurgia tiroidea con l’intento di ridurre gli esiti
estetici, il dolore post-operatorio e la degenza.
• P. Miccoli esegue per primo in Italia a Pisa, nel 1998, una
tiroidectomia miniinvasiva video-assistita (MIVAT).
(Miccoli 1999, Bellantone Lombardi 1999, Miccoli 2000)
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Vantaggi MIVAT:
•
•
•
•
•
migliori esiti estetici,
riduzione del dolore postoperatorio,
diminuzione dei tempi operatori,
complicanze sovrapponibili se non ridotte,
tasso di conversione non legati a motivi tecnici (2% - inadeguato volume, sottostima K
infiltrante, tiroiditi…)
• contenimento dei costi,
• riproducibilità,
• ridotta learnig curve
(Miccoli 2001-2002, Bellantone 2002, Lombardi 2005, Dionigi 2011, Del Rio 2008, Perigli,Cortesini 2008, Miccoli 2009)
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Controindicazioni MIVAT:
•
•
•
•
•
•
•
presenza di noduli > 35mm,
volume tiroideo > di 25ml,
carcinomi infiltranti,
tiroiditi
precedente chirurgia sul collo
precedente irradiazione
presenza di linfonodi
(Miccoli 2001-2002, Bellantone 2002, Lombardi 2005, Dionigi 2011, Del Rio 2008, Perigli,Cortesini 2008, Miccoli 2009)
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
• endoscopio 30°, ø 5mm
• scollatore (2mm)
• scollatore-aspiratore
• forbici (2mm)
• pinze (2mm)
• retrattori
• Clip
• Harmonic Scalpel
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
MIVAT : 6 step ch
1. Incisione e accesso allo spazio tiroideo
2. Identificazione e sezione del peduncolo superiore
3. Identificazione del nervo laringeo e delle paratiroidi
4. Estrazione del lobo tiorideo, istmotomia,
5. Sezione del peduncolo inferiore
6. Chiusura
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Incisione di cute sottocute e platisma di 1,5 cm, a 2 cm dall’incisura sternale
Imm. P.Miccoli – Corso Agg. MIVAT - Pisa
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Scollamento sottocutaneo, esposizione della linea alba mediante
retrattori, incisione 2-3cm lungo linea alba,
loggia tiroidea
Imm. P.Miccoli – Corso Agg. MIVAT - Pisa
Nuove frontiere in oncologia testa e collo in funzione della chirurgia miniinvasiva e della qualità di vita
Responsabile Scientifico: Prof. Giancarlo Tirelli
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Scollamento del muscolo sternotiroideo, retrazione all’esterno del lobo
tiroideo, taglio e coagulo del peduncolo vascolare superiore,
conservando branca esterna del NLS
Imm. P.Miccoli – Corso Agg. MIVAT - Pisa
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Medializzazione del lobo tiroideo, isolamento della paratiroide superiore
e del nervo laringeo ricorrente mediante scollatore-aspiratore.
Imm. P.Miccoli – Corso Agg. MIVAT - Pisa
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Lussazione esterna della ghiandola con istmectomia e liberazione della
stessa dalla trachea mediante sez. dei legamenti sospensori
Imm. P.Miccoli – Corso Agg. MIVAT - Pisa
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Isolamento della paratiroide inferiore e del peduncolo artenovenoso inferiore.
Imm. P.Miccoli – Corso Agg. MIVAT - Pisa
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Dolore
(scala 1-10)
MIVAT
MINI CERVIC
(52 casi)
(61 casi)
Al rientro in rep.
1,82
2,77
24 h post op.
1,03
2,5
Differenza statisticamente significtiva a 24h
(P.Del Rio, Lang Arch Surg 2008)
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Tasso di complicanze
MIVAT
MINI CERVIC
CH OPEN
(34tt+22lt)
(175tt+39lt)
(651tt+36lt)
4,5%
6%
4%
Paralisi ric. def
0
0,9%
1,3%
Ipoparat. Trans.
3,5%
3,7%
5,8%
Ipoparat. Def.
0
0
0,1%
Sanguinamento
0
0,9%
1,1%
Paralisi ric. trans
(G.Perigli, C.Cortesini: Ch.It 2008)
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
MIVAT : tasso di complicanze
• Metanalisi su 318 pz.: MIVAT vs Ch.Open
complicanze =; >tempi operatori
(Radford , Laryngosc.2011)
• 68 MIVAT vs 69 Ch.Open
complicanze, tempi, radicalità = ; dolore post
op, esiti estetici, degenza < MIVAT. (Dobr Surg Endosc 2009)
• MIVAT (1580tot, 529lob): (P.Miccoli, QJ Nucl Med Mol Im 2009)
Conversione 2%
Lesione Ricorrente permanente monolaterale 1,2%
Lesione Ricorrente permanente bilaterale 0%
Ipoparatiroidismo permanente 0,4%
Emorragia 0,2%
Infezione 0,1%
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
MIVAT : tasso di conversione
•
•
•
•
50 pz.: 6% emorragia, inadeguato volume (Y.Pons, HeadNeck2012)
300pz: 6,7% emorragia, inadeguato volume, linfoadenectomia (IFan, Surg Endosc 2010)
1320pz: 2,2% (P.Miccoli, JOtor 2008)
228 pz: 5,3% sottostima, T infiltrante, tiroidite (Terris, Head and Neck 2008)
La conversione non aumenta la % di complicanze, nella gran parte dei casi non
è legata a motivi tecnici
(P..Miccoli)
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
MIVAT Learnig Curve e Tempi Operatori
•
•
•
•
20 pz.
<40% i tempi operatori
50pz
livello ch. avanzato
25pz
< tempi ch. e complicanze
30 pz
livello ch. avanzato
(P.Miccoli, Surg 2001)
(I.Gal, Surg Endosc 2008)
(P.Del Rio, EurSurgRes2008)
(G.Dionigi, IntJSurg,2008; Y.Pons, HeadNeck2012)
La fase di learning courve determina un aumento dei tempi operatori ma non
delle complicanze (P.Miccoli, G.Dionigi)
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
MIVAT : conclusioni
• Ha favorito l’evoluzione della tecnologia
• Non c’è evidenza in letteratura di autori che riferiscono:
Esperienze negative con la MIVAT
Aumento di complicanze
Abbandono di tale tecnica VS ch.Open
• Necessita curva di apprendimento come tutte le nuove tecniche
CHIRURGIA MIVAT nei TUMORI DELLA TIROIDE
Ridurre l’incisione chirurgica non significa eseguire un’intervento mini invasivo,
ma la MIVAT prevede:
•
•
•
•
•
•
•
Utilizzo di video endoscopio
Minimo trauma muscolare e fasciale
Non iperestensione del collo
Non lembi sotto-platisma
Non stiramenti dei margini cutanei
Non drenaggio
Non sutura cute
colla
QUALITÀ DI VITA nei
TUMORI DELLA TIROIDE
QdV in Oncologia
•
Qualità di vita: concetto ampio, esteso e multidimensionale in cui è
fondamentale la soggettività di colui che fornisce il dato (Paziente)
•
È la percezione della propria situazione nella vita in relazione alle
aspettative, agli obiettivi ed alle preoccupazioni.
•
Lo stato di salute rappresenta di per sè solo uno dei tanti componenti della
qualità di vita di un individuo.
(P. Mosconi, Rel. «Qualità di vita post-trattamento in oncologia cervico cefalica» - AITA)
QdV in Oncologia cervico-cefalica
•
HNC sono circa il 5% di tutti I tumori maligni
•
La chirurgia, la RT, la RTCT da sole o associate sono le modalità di
trattamento. La scelta dipende dalla stadiazione, dalla accessibilità al
trattamento e dai risultati attesi sia in termini oncologici che funzionali.
•
Funzioni vitali quali la masticazione, la deglutizione, la respirazione e la
fonazione, nonché la figura del volto possono essere pesantemente
compromessi sia dalla neoplasia che dal trattamento.
•
Aspetti psicologici e sociali.
•
Interesse crescente (contributi scientifici in aumento)
(P. Gabriele, E. Crosetti, M. Gatti,rel. «Qualità di vita post-trattamento in oncologia cervico cefalica» - AITA)
Q o L nei TUMORI DELLA TIROIDE
La prevalenza di disturbi dell’adattamento, con ansia e
depressione, alla condizione di malattia neoplastica nei tumori
testa-collo è variabile tra il 40-50% dei casi, mentre nei
carcinomi della tiroide è del 20-35%
( Anfassi M., Merlano M. ‘Testa e collo’ Psico-oncologia, Masson 2002)
I sintomi riferiti come maggiormente invalidanti sono il senso di
stanchezza cronica e l’aumento di peso, nonché l’impatto negativo
della ferita chirurgica sulla percezione di se e sull’immagine corporea
(Huan et al, 2004)
Q o L nei TUMORI DELLA TIROIDE
Diversi studi sono stati condotti per valutare la QoL nei tumori tiroidei:
• Nei gruppi di pazienti con diagnosi recente di ca. tiroideo (<1anno) i punteggi
ottenuti alle voci ‘vitalità’, ‘stato emotivo’, ‘umore’ e ‘salute mentale’ (quest. SF36Health Survey)
sono nettamente più bassi e mostrano una maggior
compromissione della QoL nel primo anno rispetto ai successivi (Cravenna et
al.2003;Huan et al, 2004)
• Nella relazione tra ottimismo-pessimismo e QoL nei sopravissuti al
carcinoma testa colllo e al carcinoma tiroideo, i risultati dimostrano che
l’ottimismo è più associato a un alto livello di QoL nei pazienti sopravissuti
ad un tumore alla tiroide piuttosto che alla testa-collo (Kung,2006)
Q o L nei TUMORI DELLA TIROIDE
Diversi studi sono stati condotti per valutare la QoL nei tumori tiroidei:
• Altri studi dimostrano come le alterazioni della voce e della deglutizione,
dopo intervento alla tiroide senza danni jatrogeni dei n. laringei, siano eventi
comuni ma la QoL influenzata da queste problematiche appare più
compromessa nei soggetti sottoposti a tiroidectomia totale piuttosto che
parziale (Ryu et al, 2013; Grover G et al. 2013)
• Non vi sono significative differenze nella QoL dei pz.sottoposti a
tiroidectomia tot. VS emitiroidectomia confermando la diminuzione della QoL
durante i primi 6 mesi post-chirurgici. Inoltre la QoL stessa non può essere
considerata un fattore determinante nel processo decisionale relativo alla
scelta del trattamento chirurgico (Marrish D. et al, 2006)
Q o L nei TUMORI DELLA TIROIDE
Diversi studi sono stati condotti per valutare la QoL nei tumori tiroidei:
• I pazienti sottoposti ad una tiroidectomia (tot/parz) per un gozzo tiroideo
benigno, mostrano una QoL post-intervento decisamente migliore rispetto a
quella preoperatoria (Mishra et al, 2013)
• La QoL in pz. con Ca papillare della tiroide e metastasi linfonodali l.c. è
migliore per quanto riguarda la difficoltà deglutitoria nel post-operatorio e
l’aspetto estetico della ferita chirurgica con la tiroidectomia + SLC robotassistito rispetto alla tecnica open (Lee et al, 2013)
Q o L nei TUMORI DELLA TIROIDE
Diversi studi sono stati condotti per valutare la QoL nei tumori tiroidei:
• La prevalenza dell’ansia nei pazienti esaminati è più alta che la
prevalenza dei disturbi dell’umore quali la depressione,
probabilmente dovuto al fatto che il carcinoma è ancora oggi
considerato come una malattia minacciosa per la vita
(Tagay et al,2006)
Considerazioni conclusive
Organo riccamente vascolarizzato
Numerose varianti anatomiche
Campo operatorio ristretto
Meticolosa emostasi in prossimità di strutture nobili
Le caratteristiche di questa chirurgia, le metodiche di
trattamento delle complicanze e la stretta attinenza con
le problemmatiche oncologiche cervico-facciali, candidano
l’otorinolaringoiatra ad esserne il migliore interprete