standard di servizio - Maggiore della Carità

REGIONE PIEMONTE
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA
“MAGGIORE DELLA CARITA’“
NOVARA
S.C. CARDIOLOGIA 1
Direttore: Prof. Paolo Marino
“STANDARD DI SERVIZIO”
INDICE
1
PRESENTAZIONE DELLA STRUTTURA
Pag.
2
2
LA MISSION
Pag.
3
3
ATTIVITA’ DI ECCELLENZA E GARANZIE SPECIFICHE
Pag.
3
Pag
8
Pag.
13
Pag.
16
Pag.
21
•
DIAGNOSI E CURA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA
•
•
•
•
GARANZIE (clinico/ /assistenziali/ organizzative, professionali, tecnologico/strutturali,
scientifiche)
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
•
DIAGNOSI E CURA ARITMIE
•
•
•
•
GARANZIE (clinico/ /assistenziali/ organizzative, professionali, tecnologico/strutturali,
scientifiche)
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
•
DIAGNOSI E CURA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
•
•
•
•
GARANZIE (clinico/ /assistenziali/ organizzative, professionali, tecnologico/strutturali,
scientifiche)
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
•
DIAGNOSI E CURA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
•
•
•
•
GARANZIE (clinico/ /assistenziali/ organizzative, professionali, tecnologico/strutturali,
scientifiche)
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
•
ATTIVITA’ GENERALE
•
ERGOMETRIA ECOCARDIOGRAFIA DEGENZA ORDINARIA DAY HOSPITAL
1
PRESENTAZIONE DELLA STRUTTURA
S.C. CLINICA CARDIOLOGICA
La Struttura Complessa a Direzione Universitaria di Cardiologia 1 dell’ A.O.U . “Maggiore della Carità” di
Novara è diretta dal Prof. Paolo MARINO dal gennaio 2005.
La gestione di tutti i dati clinici, compresa l’attività di refertazione, è computerizzata con un sistema integrato in
rete dipartimentale (PC care) e interdipartimentale (es. Imago WORD)
La Struttura è dotata di:
Potenzialità organizzative ed assistenziali complete, con flessibilità di intervento sul paziente:
prestazioni ambulatoriali di 1° e 2° livello, assistenza ambulatoriale organizzata (Day Service), ricoveri
brevi diagnostici e terapeutici (Day Hospital e Day Surgery), degenza ordinaria e assistenza intensiva
in Area Cardiologica Protetta (A.C.P.)
Prestazioni specialistiche di 3° livello in Elettrostimolazione-Elettrofisiologia ed Emodinamica, che
rendono la Struttura punto di riferimento regionale per metodiche complesse e per didattica verso
operatori di altri Centri.
Professionalità qualificate con comprovata esperienza, sia in campo clinico che assistenziale,
coinvolte in numerose attività scientifiche e di ricerca, autori di molteplici pubblicazioni scientifiche e
rappresentanti di prestigiose Società Scientifiche Cardiologiche.
Scuola Universitaria Cardiologica della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università del Piemonte
Orientale, con attività didattica e di training clinico a studenti degli ultimi anni del Corso di Laurea.
Scuola Universitaria di Specializzazione in Cardiologia, con attività di formazione teorico-pratica di
Specializzandi su 4 anni di Corso.
Attività di docenza e tirocinio nell’ambito del Corso di Laurea Infermieristica, Ostetrica e Fisioterapica.
LA STRUTTURA
L’UO della clinica cardiologia è così costituita:
degenza ordinaria,
degenza sub-intensiva A.C.P. (Area Cardiologica Protetta)
degenza di day hospital;
Laboratorio di Diagnostica Invasiva e Cardiologia Interventistica,
Ambulatorio divisionale,
Ambulatorio di patologia,
Ambulatorio funzionale cardiologico (tilt test, Innocor, Finapress)
Ecocardiografia (comprensiva di approccio 3-D transtoracico e transesofageo)
Ergometria, compreso test cardiopolmonare
Controllo elettronico pacemaker e defibrillatori.
La struttura si colloca nel Dipartimento Cardiologico insieme a :
SC Anestesia e Rianimazione Cardiochirurgica
SC Cardiochirurgia
SC Cardiologia Ospedaliera
S.S.D. Terapia Intensiva Cardiologica - Unità Coronaria
S.S.D. Elettrofisiologia e Cardiostimolazione con controllo elettronico di Pacemaker e Defibrillatori
S.S.D. Cardiologia Riabilitativa
2
LA MISSION
La Struttura ha le seguenti specifiche finalità operative:
l’attività diagnostico-terapeutica ed assistenziale
l’attività di didattica
l’attività di ricerca clinico - scientifica
L’intento prioritario della Struttura è quello di orientare strategie e sforzi organizzativi verso il miglioramento
qualitativo delle risposte clinico - assistenziali, attraverso la disponibilità di tutte le opzioni diagnostiche e
terapeutiche, per rispondere in modo moderno e scientifico a qualsiasi richiesta in campo cardiologico.
La ricerca, la didattica e la formazione sono punti cardine dell’attività clinico - assistenziale sempre
all’avanguardia.
ATTIVITA’ DI ECCELLENZA
DIAGNOSI E CURA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA IN CONDIVISIONE
Laboratorio di Diagnostica Invasiva e Cardiologia Interventistica
L’attività di emodinamica viene svolta nel nuovo Laboratorio di Emodinamica inaugurato nell’aprile 2006.
L’équipe presente è costituita da personale medico, infermieristico e tecnico di radiologia dedicato
all’esecuzione di tecniche invasive di diagnosi cardiovascolare e di interventistica coronarica.
In particolare, in seguito a valutazioni specialistiche spesso collegiali , vengono regolarmente svolte:
Indagini diagnostiche:
Angiografia coronarica standard (coronarografia) e ventricolografia, per via femorale, radiale o brachiale
cateterismi destri, angiografia dei distretti vascolari periferici.
Tecniche invasive non angiografiche
Diagnosi anatomico-funzionale di avanguardia quali l’ecografia intracoronarica, ecografia intracoronarica con
istologia virtuale, la flussimetria Doppler, IVUS e la misurazione di gradienti pressori intracoronarici (Fractional
Flow Reserve -FFR).
Interventistica terapeutica
In aggiunta alle routinarie tecniche di angioplastica coronarica con impianto di stent coronarici medicati e non,
la nostra struttura offre metodiche uniche in tutto il quadrante, quali le tecniche di ablazione rotazionale della
placca coronarica (rotablator).
In aggiunta, vengono eseguite procedure con posizionamento di protezioni prossimale e filtri distali per la
prevenzione dell’embolizzazione coronarica distale, utilizzo di trombectomia, ed infine posizionamento di
contropulsazione aortica o pace-maker temporanei.
GARANZIE CLINICO ASSISTENZIALI / ORGANIZZATIVE
L’accesso al laboratorio di emodinamica avviene generalmente in regime di ricovero ordinario, day hospital o
day surgery previa indicazione da parte dello specialista cardiologo ed organizzazione delle procedure
interventistiche a carico del Coordinatore Infermieristico dei Laboratori Interventistici che provvede anche a
programmare i ricoveri elettivi con una tempistica dettata dalle priorità cliniche codificate a livello regionale
(priorità A= ricovero entro 48 ore; priorità B: entro 15 giorni: priorità C: entro 1 mese; priorità P: entro 1 anno)
3
Nel paziente con infarto miocardico STEMI la coronarografia si svolge 24 ore su 24, con guardia attiva in
emodinamica dalle 8 alle 20 e con servizio di pronta disponibilità dalle 20 alle 8.00 e nei giorni festivi e prefestivi con reperibilità 24 h su 24.
Il paziente affetto da infarto miocardico NSTEMI viene ricoverato immediatamente presso l’area cardiologica
protetta (ACP), inquadrato clinicamente e lo studio coronarografico con eventuale rivascolarizzazione
vengono effettuati nel più breve tempo possibile.
Tutti i pazienti che hanno eseguito una procedura interventistica con angioplastica coronarica afferiscono in
seguito ad un ambulatorio dedicato con prenotazione già indicata al momento della dimissione.
GARANZIE PROFESSIONALI
Le procedure Emodinamiche Diagnostiche e terapeutiche vengono effettuate secondo un protocollo elaborato
dalla nostra Struttura in accordo con le raccomandazioni dei più autorevoli organismi internazionali. Tutti i
professionisti seguono un percorso costante di aggiornamento, partecipando a numerosi congressi, sia
nazionali che internazionali ed attraverso la consultazione di riviste specialistiche internazionali .La Struttura
ha adottato inoltre una “Scheda di Addestramento” attraverso la quale monitorizza l’attività di addestramento
dei propri cardiologi relativamente alle coronarografia ed alle angioplastiche. Gli operatori che effettuano
manovre interventistiche sono in linea con gli standard di qualificazione internazionale. Sia le indagini
diagnostiche, sia le procedure interventistiche vengono attualmente prevalentemente eseguite mediante
accesso percutaneo arterioso radiale (polso della mano) sinistro o destro. Tale approccio ha consentito un
quasi annullamento delle complicanze emorragiche locali in sede di puntura (ematoma e pseudo aneurismi)
oltre ad offrire l’innegabile vantaggio (maggior confort per il paziente) di una immediata mobilizzazione del
paziente e la dimissione precoce. Grazie a tale approccio è stata incrementata l’attività svolta in regime di DH,
con dimissione in giornata (nel caso di coronarografie) o a seguito di pernottamento (nel caso di
angioplastiche). Di rado si utilizza la via percutanea femorale e rarissimamente quella brachiale (piega del
gomito).
La struttura si avvale anche di ambulatorio dedicato per prime visite e il follow up dei pazienti affetti da
cardiopatia ischemica, da sottoporre o già sottoposti ad esami diagnostici e/o rivascolarizzazione coronarica.
Tale servizio è attivo tutti i martedì dalle ore 14.00 alle ore 16.00 e l’ambulatorio è ubicato nel sotterraneo del
padiglione A.
Attività
2010
2011
2012
2013
2014
Totale casi di IMA iniziali
94
91
68
78
94
Totale casi IMA
105
52
69
79
142
% IMA NSTEMI
n.d.
46,15
42,03
29.11
32.3
% IMA con PTCA
67,65
87,63
84,06
82.28
91.4
% IMA iniziali con PTCA
69,15
86,81
83,82
83.33
90.4
Totale coronarografie in elezione
444
712
472
427
425
Totale angioplastice in elezione
240
312
258
220
268
Totale angioplastiche
246
401
312
275
360
Mortalità pz con PTCA
n.d.
1,60
1,17
1.22
0.8
% pazienti con ingresso in emodinamica
97,67
90,38
77,78
86.84
88.84
< ai 30 minuti dall’arrivo
4
ACCESSIBILITA’
TEMPI DI ATTESA
Attesa media coronarografie elettiva (giorni)
Angioplastiche in emergenza
Angioplastiche in urgenza
2011
10/15gg
2012
Secondo classe
2013
Secondo classe
2014
Secondo classe
immediato
immediato
immediato
immediato
0/24h
0/24h
0/24h
0/24h
GARANZIE TECNOLOGICHE/STRUTTURALI
Il settore Diagnostica Invasiva e Cardiologia Interventistica, Emodinamica afferente alla Cardiologia
Universitaria, condivide le struttura , articolata in tre sale angiografiche, gli angiografi di ultima generazione
gli strumenti elettromedicali e i materiali di consumo e protesici con l’Emodinamica afferente alla Cardiologia
Ospedaliera. In particolare i Laboratori di Emodinamica sono dotati di:
angiografi digitalizzati di ultima generazione (Siemens e Philips)
tutti gli strumenti elettromedicali indispensabili ad assicurare l’attività ordinaria di emodinamica (poligrafi,
monitors, pompe di infusioni, ACT, sistemi di iniezione, ecc) ,
tutti gli strumenti elettromedicali indispensabili ad assicurare la sicurezza durante emergenze/urgenze
(defibrillatori, contropulsatori, ventilatori meccanici automatici,,ecc)
tutti gli strumenti elettromedicali indispensabili per l’analisi quali-quantitativa ed il trattamento delle
placche coronariche (Ecografi Intravascolari, Pressure Wire, Aterotomo, ecc)
Inoltre dispone di un’ampia gamma di materiale di consumo, monouso e sterile, per angiografia coronarica e
per interventistica coronarica; possibilità di utilizzo di vari tipi di protesi (stent metallici, stent ricoperti di
farmaci, stent riassorbibili) per un’efficace e permanente dilatazione delle stenosi coronariche; supporto
sistemi informatici per la gestione dei dati clinici, assistenziali, tecnici ed amministrativi.
GARANZIE SCIENTIFICHE
Un costante impegno di aggiornamento scientifico è mantenuto e stimolato nell’ottica che la conoscenza è
strumento che consente una continua crescita professionale e mantiene gli stimoli adatti a garantire ai pazienti
l’approccio migliore possibile alle loro patologie.
In particolare gli emodinamisti sono impegnati attivamente nella partecipazione a numerosi protocolli scientifici
e nella stesura di varie pubblicazioni sia a livello nazionale che internazionale.
Elenco delle principali pubblicazioni scientifiche del 2014:
Verdoia M, Secco GG, Cassetti E, Schaffer A, Barbieri L, Perrone-Filardi P, Marino P, Suryapranata H,
Sinigaglia F, De Luca G. Platelet PIA1/PIA2 polymorphism and the risk of periprocedural myocardial infarction
in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary angioplasty. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014
Mar;25(2):107-13.
De Luca G, Parodi G, Sciagrà R, Bellandi B, Comito V, Vergara R, Migliorini A, Valenti R, Antoniucci
Smoking and infarct size among STEMI patients undergoing primary angioplasty.
Atherosclerosis. 2014
Mar;233(1):145-8.
Verdoia M, Schaffer A, Barbieri L, Cassetti E, Nardin M, Bellomo G, Marino P, Sinigaglia F, De Luca G; on
behalf of the Novara Atherosclerosis Study (NAS) group Diabetes Res Clin Pract. 2014 Jan 17. pii: S01688227(13)00454-3. doi: 10.1016/j.diabres.2013.12.020. [Epub ahead of print].
Verdoia M, Cassetti E, Schaffer A, Barbieri L, Di Giovine G, Nardin M, Marino P, Sinigaglia F, De Luca G; on
behalf of the Novara Atherosclerosis Study Group (NAS). Relationship Between Glycoprotein IIIa Platelet
Receptor Gene Polymorphism and Coronary Artery Disease. Angiology. 2014 Feb 28. [Epub ahead of print].
5
Verdoia M, Schaffer A, Barbieri L, Cassetti E, Di Giovine G, Marino P, De Luca G. Homocysteine and risk of
periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary stenting. Cardiovasc Med (Hagerstown).
2014 Mar 12. [Epub ahead of print]
De Luca G, Secco GG, Cassetti E, Verdoia M, Bellomo G, Marino P; on behalf of the Novara Atherosclerosis
Study Group (NAS). Haemoglobin levels do not correlate with the extent of coronary artery disease: results
from a large cohort study. Coron Artery Dis. 2014 Mar 7. [Epub ahead of print]
Verdoia M, Barbieri L, Schaffer A, Cassetti E, Nardin M, Bellomo G, Aimaretti G, Marino P, Sinigaglia F, De
Luca G; on behalf of the Novara Atherosclerosis Study Group (NAS).
Impact of diabetes on uric acid and its relationship with the extent of coronary artery disease and platelet
aggregation: A single-centre cohort study.Metabolism. 2014 Jan 29. pii: S0026-0495(14)00035-3. [Epub ahead
of print].
De Luca G, Wirianta J, Lee JH, Kaiser C, Di Lorenzo E, Suryapranata H. Sirolimus-eluting versus paclitaxeleluting stent in primary angioplasty: a pooled patient-level meta-analysis of randomized trials.
J Thromb Thrombolysis. 2014 Mar 23. [Epub ahead of print]
Parodi G, De Luca G, Bellandi B, Comito V, Valenti R, Marcucci R, Carrabba N, Migliorini A, Ramazzotti RN,
Gensini GF, Abbate R, Antoniucci D.
Switching from clopidogrel to prasugrel in patients having coronary stent implantation.
J Thromb Thrombolysis. 2014 Mar 22. [Epub ahead of print]
De Luca G, Verdoia M, Schaffer A, Suryapranata H, Parodi G, Antoniucci D, Marino P.
Switching from high-dose clopidogrel to prasugrel in ACS patients undergoing PCI: a single-center experience.
J Thromb Thrombolysis. 2014 Mar 22. [Epub ahead of print]
Piccolo R, Galasso G, De Luca G, Parodi G, Antoniucci D, Esposito G, Trimarco B, Piscione F.
Relationship between changes in platelet reactivity and ischemic events following percutaneous coronary
intervention: A meta-regression analysis of 30 randomized trials. Atherosclerosis. 2014 Mar 11;234(1):176184. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.02.024. [Epub ahead of print]
De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, Kelbæk H, Schalij M, Thuesen L, van der Hoeven B, Vink MA, Kaiser C,
Musto C, Chechi T, Spaziani G, de la Llera LS, Pasceri V, Di Lorenzo E, Violini R, Suryapranata H, Stone GW.
Drug-eluting stents in patients with anterior STEMI undergoing primary angioplasty: a substudy of the
DESERT cooperation.Clin Res Cardiol. 2014 Apr 1. [Epub ahead of print]
Barbieri L, Verdoia M, Schaffer A, Nardin M, Marino P, De Luca G.
The role of statins in the prevention of contrast induced nephropathy: a meta-analysis of 8 randomized trials.
J Thromb Thrombolysis. 2014 Apr 6. [Epub ahead of print]
De Luca G, Parodi G, Sciagrà R, Bellandi B, Comito V, Vergara R, Migliorini A, Valenti R, Antoniucci D.
Impact of multivessel disease on infarct size among STEMI patients undergoing primary angioplasty.
Atherosclerosis. 2014 May;234(1):244-8.
Verdoia M, Schaffer A, Sartori C, Barbieri L, Cassetti E, Marino P, Galasso G, De Luca G; The Novara
Atherosclerosis Study Group (NAS).
Vitamin D deficiency is independently associated with the extent of coronary artery disease.
Eur J Clin Invest. 2014 May 14. doi: 10.1111/eci.12281. [Epub ahead of print]
De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, Kelbæk H, Schalij M, Thuesen L, van der Hoeven B, Vink MA, Kaiser C,
Musto C, Chechi T, Spaziani G, Diaz de la Llera LS, Pasceri V, Di Lorenzo E, Violini R, Suryapranata H, Stone
6
GW; DESERT cooperation. Impact of hypertension on clinical outcome in STEMI patients undergoing primary
angioplasty with BMS or DES: Insights from the DESERT cooperation. Int J Cardiol. 2014 Jul 15;175(1):50-4.
Barbieri L, Verdoia M, Schaffer A, Niccoli G, Perrone-Filardi P, Bellomo G, Marino P, Suryapranata H, De Luca
G. Elevated Homocysteine and the Risk of Contrast-Induced Nephropathy: A Cohort Study. Angiology. 2014
May 15. pii: 0003319714533401. [Epub ahead of print]
De Luca G, Dirksen MT, Kelbæk H, Thuesen L, Vink MA, Kaiser C, Chechi T, Spaziani G, Di Lorenzo E,
Suryapranata H, Stone GW. Paclitaxel-eluting versus bare metal stents in primary PCI: a pooled patient-level
meta-analysis of randomized trials. J Thromb Thrombolysis. 2014 Jun 27. [Epub ahead of print]
Verdoia M, Schaffer A, Barbieri L, Sinigaglia F, Marino P, Suryapranata H, De Luca G; Novara
Atherosclerosis Study Group (NAS). Eosinophils count and periprocedural myocardial infarction in patients
undergoing percutaneous coronary interventions. Atherosclerosis. 2014 Jul 11;236(1):169-174.
Verdoia M, Schaffer A, Cassetti E, Di Giovine G, Marino P, Suryapranata H, De Luca G. Absolute eosinophils
count and the extent of coronary artery disease: a single centre cohort study.
J Thromb Thrombolysis.
2014 Jul 31. [Epub ahead of print]
Di Lorenzo E, Sauro R, Varricchio A, Capasso M, Lanzillo T, Manganelli F, Carbone G, Lanni F, Pagliuca MR,
Stanco G, Rosato G, Suryapranata H, De Luca. Randomized Comparison of Everolimus-Eluting Stents and
Sirolimus-Eluting Stents in Patients With ST Elevation Myocardial Infarction: RACES-MI Trial. JACC
Cardiovasc Interv 2014; 7: 849-56.
Verdoia M, Cassetti E, Schaffer A, Di Giovine G, De Luca G. Platelet glycoprotein IIIa Leu33Pro gene
polymorphism and coronary artery disease: A meta-analysis of cohort studies.
Platelets. 2014 Aug 28:1-6. [Epub ahead of print].
Cassese S, De Luca G, Ribichini F, Cernigliaro C, Sansa M, Versaci F, Proietti I, Stankovic G, Stojkovic S,
Fernandez-Pereira C, Tomai F, Vassanelli C, Antoniucci D, Serruys PW, Kastrati A, Rodriguez AE. ORAl
iMmunosuppressive therapy to prevent in-Stent rEstenosiS (RAMSES) cooperation: A patient-level metaanalysis of randomized trials. Atherosclerosis. 2014 Dec;237(2):410-7.
Barbieri L, Verdoia M, Schaffer A, Cassetti E, Di Giovine G, Marino P, Suryapranata H, De Luca G. Prediabetes and the risk of contrast induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography or
percutaneous intervention. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Dec;106(3):458-64
Verdoia M, Schaffer A, Suryapranata H, De Luca G. Effects of HDL-modifiers on cardiovascular outcomes: A
meta-analysis of randomized trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Sep 28. pii: S0939-4753(14)00289-0.
doi: 10.1016/j.numecd.2014.09.003. [Epub ahead of print]
De Luca G, Parodi G, Sciagrà R, Bellandi B, Vergara R, Migliorini A, Valenti R, Antoniucci D. Impact of
diabetes on scintigraphic infarct size in STEMI patients undergoing primary angioplasty.
Diabetes Metab
Res Rev. 2014 Nov 8. doi: 10.1002/dmrr.2620. [Epub ahead of print]
Valenti R, Marcucci R, Capodanno D, De Luca G, Migliorini A, Gori AM, Parodi G, Giusti B, Carrabba N,
Paniccia R, Cantini G, Marrani M, Gensini GF, Abbate R, Antoniucci D. Residual platelet reactivity to predict
long-term clinical outcomes after clopidogrel loading in patients with acute coronary syndromes: comparison of
different cutoff values by light transmission aggregometry from the responsiveness to clopidogrel and stent
thrombosis 2-acute coronary syndrome (RECLOSE 2-ACS) study. J Thromb Thrombolysis. 2014 Dec 14.
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PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
1) Mantenimento dei tempi di attesa e di ricovero per procedure in elezione. L’utilizzo dell’accesso
radiale consente di eseguire un maggior numero di procedure in regime di DH. Si dimettono in giornata anche
i pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica monovasale non complessa.
2) Incremento del numero di rivascolarizzazioni coronariche percutanee. L’attività ambulatoriale
intensificata consentirà di aumentare il potenziale numero di pazienti da sottoporre ad esami coronarografici.
Inoltre, la rete per l’infarto acuto potrà contribuire ad aumentare il numero di rivascolarizzazioni percutanee.
Infine, il ripristino del numero di posti di degenza ordinaria, attualmente ridotto in maniera significativa,
contribuirà ad un aumento del numero di procedure di emodinamica.
DIAGNOSI E CURA DELLE ARITMIE
S.S.D. ELETTROFISIOLOGIA E CARDIOSIMOLAZIONE
Presso il Dipartimento Cardiologico è attiva la Struttura Semplice a valenza Dipartimentale di Elettrofisiologia e
Cardiostimolazione.
La Struttura eroga prestazioni altamente specializzate di 3° livello in Aritmologia ed è riferimento Regionale di
Quadrante. Le professionalità medico/infermieristiche di comprovata esperienza in Aritmologia consentono di
garantire, al paziente aritmico, l’intero processo di cura: diagnosi, terapia e follow up.
GARANZIE CLINICO / ASSISTENZIALI
Con il termine di aritmia si definisce un’alterazione del processo elettrico del battito cardiaco:
Il battito cardiaco troppo veloce (superiore ai 100 battiti al minuto) viene chiamato tachicardia, il battito troppo
lento (inferiore ai 60 battiti al minuto) viene definito bradicardia.
Esistono vari tipi di aritmia, a seconda della sede cardiaca coinvolta e del tipo di anomalia elettrica.
Le aritmie si possono suddividere in aritmie ipercinetiche (sopraventricolari e ventricolari) ed ipocinetiche
(bradicardie e blocchi atrio-ventricolari).
Il trattamento non farmacologico delle aritmie ipocinetiche è il pacemaker. Si tratta di un piccolo strumento
che viene posizionato sotto la cute nella zona toracica al fine di controllare, tramite impulsi elettrici diretti al
cuore, il ritmo cardiaco. Nel caso invece che il paziente presenti aritmie ventricolari che debbano essere
trattate non solo farmacologicamente o nel caso il paziente presenti dei criteri di rischio aritmico può essere
impiantato il defibrillatore (ICD). Oltre alle normali funzioni di uno stimolatore questo apparecchio, di poco più
grande di un pacemaker, è in grado di riconoscere e trattare tempestivamente le aritmie pericolose per il
cuore. Alcuni di questi apparecchi sono poi in grado di stimolare il cuore in modo “sincronizzato” per rendere
omogenea la sua contrazione: questi sistemi sono chiamati resincronizzatori (CRT).
In molti tipi di aritmie ipercinetiche può essere utilizzata una procedura nota come ablazione transcatetere
mediante radiofrequenza. In questa procedura, vengono utilizzati dei cateteri dedicati, introdotti nelle vene
femorali a livello dell’inguine e da qui, vengono guidati fino al cuore, identificando i siti responsabili delle
aritmie che in ultima analisi vengono trattati tramite l’applicazione di radiofrequenza .
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GARANZIE ORGANIZZATIVE
L’attività interventistica si svolge presso il Laboratorio di Elettrostimolazione/Elettrofisiologia e comprende:
- l’impianto di pacemaker monocamerali, bicamerali, biventricolari, con particolare attenzione a sistemi di
stimolazione fisiologica;
- l’impianto di defibrillatori monocamerali, bicamerali, e biventricolari, utilizzati nel trattamento di gravi forme di
scompenso cardiaco;
- l’espianto di sistemi pacemaker/defibrillatori con estrazione di elettrocateteri danneggiati o infetti;
- l’esecuzione di studi elettrofisiologici transesofagei ed endocavitari;
- le procedure di ablazione transcatetere con radiofrequenza (ablazione del circuito di flutter atriale, ablazione
del circuito di rientro responsabile di tachicardie reciprocanti, ablazione del nodo AV in caso di fibrillazione
atriale con frequenza ventricolare non controllata, ablazione della fibrillazione atriale attraverso navigazione
tridimensionale computerizzata con tecnologia NAV-X).
L’accesso al Laboratorio di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione avviene generalmente in regime di ricovero
ordinario, day hospital o day surgery, previa indicazione da parte dello specialista cardiologo e
organizzazione delle procedure interventistiche a carico del Coordinatore Tecnico Scientifico dei Laboratori
Interventistici che provvede anche a programmare i ricoveri elettivi con una tempistica dettata dalle priorità
cliniche codificate a livello regionale (priorità A= ricovero compatibile con la programmazione della prima
seduta terapeutica relativa al problema del paziente; priorità B: entro 15 giorni: priorità C: entro 1 mese).
La Struttura è articolata anche in un Ambulatorio di Controllo Pacemaker/Defibrillatori dislocato nel
seminterrato del Pad. A.
Un cardiologo aritmologo e il personale infermieristico abilitato seguono quotidianamente il follow-up dei
pazienti portatori di pacemaker e di defibrillatori automatici impiantabili.
Tali controlli prevedono l’analisi telemetrica del corretto funzionamento del sistema, mediante la misurazione
delle soglie e delle impedenze di stimolazione, dei segnali endocavitari e l’analisi del corretto funzionamento
degli eventuali algoritmi implementati nei sistemi di più nuova generazione; in caso di pazienti portatori di
defibrillatori automatici il controllo prevede inoltre l’analisi dell’adeguato riconoscimento e trattamento delle
aritmie ipercinetiche ventricolari.
I controlli dei pacemaker e defibrillatori possono avvenire anche attraverso un monitoraggio a distanza
(chiamato “monitoraggio remoto”) che permette il controllo a distanza degli apparecchi e dei pazienti. Questa
attività clinico-assistenziale è stato attivata nel 2014, con il coinvolgimento di infermiere con competenze
avanzate, abilitate al controllo remoto mediante formazione specialistica, certificate e accreditate da Corsi
realizzati dalla nostra Azienda.
Presso l’ambulatorio vengono inoltre eseguiti esami mirati alla diagnosi della sincope vasovagale (head-up tilt
tests) e alla valutazione funzionale dei pazienti (test del cammino).
La struttura si avvale anche di un Ambulatorio di Aritmologia per le prime visite e il follow up dei pazienti da
trattare o già trattati con ablazione transcatetere. Tale servizio è attivo tutti i mercoledì dalle ore 14.00 alle ore
16.00 e l’ambulatorio è ubicato nel sotterraneo del padiglione A.
GARANZIE PROFESSIONALI
Le Procedure di elettrostimolazione e di elettrofisiologia invasiva vengono effettuate in accordo con le
raccomandazioni dei più autorevoli organismi internazionali.
Gli operatori che effettuano manovre interventistiche sono in linea con gli standard di qualificazione
internazionale.
Tutti i professionisti seguono un percorso costante di aggiornamento, partecipando a numerosi congressi, sia
nazionali che internazionali ed attraverso la consultazione di riviste specialistiche internazionali
L’equipe medica è costituita da 5 Cardiologi di competenza aritmologica (3 che eseguono direttamente le
procedure interventistiche di impianto di PM/ICD/CRT, studio e ablazione di aritmie ed estrazione di cateteri; 2
di supporto all’attività non invasiva di controllo ambulatoriale di PM/ICD/CRT e visite aritmologiche
ambulatoriali)
9
Il personale Infermieristico dedicato all’assistenza nel Laboratorio di Elettrofisiologia/Cardiostimolazione e
nell’Ambulatorio di Controllo Pacemaker/Defibrillatori è coordinato da una Caposala Coordinatrice TecnicoScientifica, ed è stato formato e certificato a competenze infermieristiche avanzate di:
- gestione sistemi di emostasi intravascolare
- navigazione computerizzata di sistemi di mappaggio 3D
- controllo dei pacemaker
- controllo del monitoraggio remoto dei pacemaker e defibrillatori
L’attività sui pazienti di pertinenza Atritmologica si avvale della collaborazione interdisciplinare di:
- Cardioanestesisti della S.C. Anestesia e Rianimazione Cardiochirurgia (durante procedure di
ablazione delle aritmie, estrazione di cateteri infetti o malfunzionanti, assistenza a pazienti durante
l’impianto di ICD con induzione di FV per testare l’efficacia del sistema, procedure su pazienti
critici).
- Chirurghi Plastici della S.C. di Chirurgia Plastica (per l’espianto di sistemi infetti particolarmente
complessi, per l’applicazione di ICD sottomammari in giovani donne).
- Infettivologo della S.C. Medicina Infettivi (per la gestione diagnostica e terapeutica di sistemi
(PM/ICD) già impiantati ed infetti).
- Cardiochirurghi (per l’impianto di sistemi “ibridi” e per la gestione di complicanze emodinamiche
gravi).
GARANZIE TECNOLOGICHE/STRUTTURALI
Disponibilità di scelta tra vari tipi di protesi per assicurare una stimolazione efficace e fisiologica.
Dotazione tecnologica radiologica ed elettromedicale completa e sofisticata comprensiva di sistema di
navigazione cardiaca intracavitaria tridimensionale di ultima generazione.
Supporto sistemi informatici per la gestione dei dati clinici, assistenziali, tecnici ed amministrativi.
Disponibilità set chirurgici completi per l’esecuzione di interventi chirurgici semplici e complessi.
Disponibilità dei presidi atti a fronteggiare e risolvere le situazioni di potenziale emergenza.
Disponibilità di tutti i sistemi di monitoraggio remoto dei pazienti con pacemaker e defibrillatore.
GARANZIE SCIENTIFICHE
Pubblicazioni più significative (migliori pubblicazioni recenti)
Le nuove linee guida europee 2013 su pacing cardiaco e terapia di resincronizzazione cardiaca: tra
conferme e novità. E.Occhetta, G.B.Perego. Giornale Italiano di Cardiologia 2014; 15(4):215-220.
Decline of defibrillation testing in the clinical practice: a 8-year nation-wide assessment. The Steering
Committee of SAFEty of two strategies of ICD management at implantation (SAFE-ICD) study: M.Brignole,
E.Occhetta, M.G.Bongiorni, A.Proclemaer, S.Favale, M.Gasparini. Europace 2014; 16:1103-1104
(doi:10.1093/europace/euu135).
Gestione asettica del campo operatorio nelle procedure interventistiche cardiologiche. L.Plebani.
Dialogare dicembre 2014; 4:21-23.
Ventricular rate stabilization in patients with permanent atrial fibrillation and single-chamber ventricular
pacemaker. The RARE-PEARL Study. E.Occhetta, G.Mazzocca, C.Svetlich, P.Scipione, A.Fabiani,
M.Giammaria, S.Orazi, G.Corbucci, on behalf of the RARE Pearl Investiogators. Journal of Atrial
Fibrillation Apr-May 2014; 6:20-23.
Lack of interference of electromagnetic navigation bronchoscopy to implanted cardioverter-defibrillator: invivo study. A.Magnani, P.Balbo, E.Facchini, E.Occhetta, P.Marino. Europace 2014; 16(12): 1767-1771.
Clinical evaluation of defibrillation testing in an unselected population of 2120 consecutive patients
10
undergoing first ICD implant. M.Brignole, E.Occhetta, M.G.Bongiorni, A.Proclemer, S.Favale, S.Iacopino,
L.Calò, A.Vado, G.Mascioli, F.Quartieri, M.Tritto, U.Parravicini, A.astro, C.Tomasi, G.Q.Villani, M.G.D’Acrì,
C.Klersy, M.Gasparini. J Am Coll Cardiol 2012; 60(11):981:987.
In vitro tests of electromagnetic interference of electromagnetic navigational bronchoscopy to implantable
cardioverter-defibrillators. A.Magnani, R.Matheoud, M.Brambilla, S.Valzano, E.Occhetta, P.Marino,
P.Balbo. Europace 2012; 14:1054-1059.
Usefulness of hemodynamic sensors for physiologic cardiac pacing in heart failure patients. E.Occhetta,
M.Bortnik, P.Marino. Cardiology Research and Practice 2011; ID 925653; doi:10.4061/2011/925653.
Future easy and physiological cardiac pacing. E.Occhetta, M.Bortnik, P.Marino. World Journal of
Cardiology 2011; January 26; 3(1): 32-39.
Reducing operator radiation exposure during cardiac resynchronization therapy. M.Brambilla, E.Occhetta,
M.Ronconi, L.Plebani, A.Carriero, P.Marino. Europace 2010; 12: 1769-1773.
Do electrical parameters of the cardiac cycle reflect the corresponding mechanical intervals as the heart
rate changes? E.Occhetta, G.Corbucci, M.Bortnik, C.Pedrigi, SAM.Said, HT.Droste, R.Hofmann, P.Marino.
Europace 2010; 12:830-834
Indicazioni alla terapia di resincronizzazione cardiaca. E.Occhetta, M.Bortnik. Trattato Italiano AIAC di
Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione. Centro Scientifico Torinese, 2009; Volume 2: 637-642.
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
Attività Elettrostimolazione-Elettrofisiologia invasiva
Totale Procedure invasive
PACEMAKERS
Primo impianto
Sostituzioni
Pacemakers biventricolari
DEFIBRILLATORI
Primo impianto
Sostituzioni
Defibrillatori biventricolari
Looper Recorder (impianto/espianto)
Studi elettrofisiologici intracavitari
Studi elettrofisiologici transesofagei
Ablazioni
Pacemaker temporanei
Estrazione Elettrocateteri
Revisione Chirurgiche/espianti PM/ICD
Attività Ambulatoriale Aritmologica
Controlli Pacemakers
2012
609
276
164
112
16
106
69
37
30
12
40
56
40
32
22
25
2013
503
193
141
52
4
95
66
29
24
16
34
28
42
22
23
14
2014
543
229
156
72
11
114
73
42
30
15
39
21
46
37
31
10
2012
2586
2013
2398
2014
2400
Controlli Defibrillatori
Controlli “remoti”
1330
n.d
1392
n.d
1500
6 pz
Test del cammino (6 minute walking test)
49
9
(controlli remoti quotidiani)
2
11
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
Attività
Ricovero urgente
Ricovero in DO (1 imp. PM /ICD)
Ricovero in D.H (sostituzioni PM /ICD)
Ricovero in DO (ablazioni)
Ricovero in D.H. (Studi Elettrofisiologici)
TEMPI DI ATTESA
Immediato
2 giorni (classe A) -15 giorni (classe B) – 1 mese (classe C)
15-30 giorni dal follow up
15 giorni (classe B) – 1-2 mesi (classe C)
20-30 giorni
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
1) Potenziamento dell’Ambulatorio del controllo remoto dei pazienti portatori di defibrillatore o di sistemi
di resincronizzazione (pacemaker e ICD biventricolari), con la definizione dei criteri di selezione dei
pazienti da seguire clinicamente con il monitoraggio remoto.
2) Consolidamento delle procedure di ablazione della fibrillazione atriale con fonti energetiche alternative
(Crioablazione) e riduzione dell’impatto di radioscopia con l’uso più intensivo del mappaggio
computerizzato.
3) Avvio del trattamento di ablazione delle Tachicardie ventricolari, con metodiche di mappaggio
avanzato.
4) Adeguamento strutturale del Laboratorio di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione con ristrutturazione
della Sala, adeguamento delle apparecchiature radiologiche e di monitoraggio poliparametrico durante
le procedure (poligrafo e sistema di mappaggio computerizzato).
5) Implementazione di attività di impianto di sistemi di infusione permanenti (Groshong) in pazienti con
ipertensione polmonare.
12
DIAGNOSI E CURA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
L’Insufficienza cardiaca e’ l’incapacità’ del cuore a mantenere una circolazione sufficiente alle esigenze
dell’organismo. L’epidemiologia dell’insufficienza cardiaca: questa patologia rappresenta uno dei maggiori
problemi di salute pubblica nei paesi industrializzati, interessando l’1-2% della popolazione adulta, con una
prevalenza crescente con l’età’. La prognosi dell’insufficienza cardiaca: risulta essenzialmente sfavorevole
qualora la causa sottostante non sia correggibile.
La diagnosi di insufficienza cardiaca: e’ basata sulla storia clinica (ipertensione, diabete, malattia coronarica,
valvulopatie, aritmie, ecc); sull’esame fisico (sintomi, segni di congestione e/o bassa portata); e su appropriate
indagini strumentali (ECG; Rx torace; ecocardiogramma; studio emodinamico).
Le strategie terapeutiche attualmente sono volte non soltanto a correggere i sintomi ma anche a prevenire la
comparsa di insufficienza cardiaca in pazienti a rischio elevato e a ritardare la progressione di questa verso un
quadro di scompenso cardiaco conclamato. Oggi disponiamo inoltre di farmaci che si sono dimostrati in grado
di ridurre la mortalità (ACE-inibitori, beta-bloccanti, antagonisti dell’aldosterone e ivabradina) nonché
migliorare la qualità di vita dei pazienti. L’approccio terapeutico attuale è multidisciplinare e coinvolge misure
generali(educazione sanitaria e prevenzione), terapie farmacologiche (betabloccanti, ACEinibitori,
diuretici, digitale, anticoagulanti, calcioantagonisti, vasodilatatori, inotropi positivi e antiaritmici); dispositivi
elettromedicali e interventi chirurgici (ultrafiltrazione, pacemakers, defibrillatori impiantabili, rivascolarizzazione
miocardica, interventi cardiochirurgici diversi dal by-pass aorto-coronarico, trapianto cardiaco,impianto di
device di assistenza ventricolare).
GARANZIE CLINICO / ASSISTENZIALI
La Struttura eroga prestazioni altamente specializzate di 3° livello. Le professionalità medico/infermieristiche di
comprovata esperienza consentono di garantire, al paziente scompensato, l’intero processo di cura: diagnosi,
terapia e follow up.
La situazione clinica del paziente condiziona l’intensità di cura:
il paziente più compromesso dal punto di vista emodinamico verrà ospedalizzato in Area Cardiologica
Protetta: si tratta di un ambiente relativamente raccolto, in cui i pazienti sono costantemente tenuti sotto
controllo nelle loro funzioni vitali più importanti (per esempio frequenza e ritmo del cuore, del respiro,
pressione arteriosa, ossigenazione del sangue); se necessario, è possibile anche il controllo di particolari
parametri, come la pressione arteriosa invasiva e/o il monitoraggio delle pressioni polmonari con catetere di
Swan-Ganz.
Il Direttore della S.C.D.U. Cardiologia I ha una diretta responsabilità clinica ed organizzativa
dell’ ACP, in caso di assenza del Direttore, il Medico Cardiologo di Guardia della Clinica Cardiologica,
congiuntamente a un Medico Specialista Cardiologo in formazione, si occupano dell’assistenza dei degenti.
I pazienti più stabili dal punto di vista emodinamico vengono ospedalizzati invece in Degenza Ordinaria e
seguiti dal medico che quotidianamente che si occupa della corsia.
Alla dimissione il paziente viene avviato alle visite di follow up dove verranno rivalutati:
Stato funzionale e di qualità della vita
Educazione del paziente
Adesione e capacità di autogestione della terapia da parte del paziente
Individuazione precoce dei casi a rischio di instabilizzazione
Controllo della progressione della malattia
Riduzione delle riospedalizzazioni.
Al di fuori della acuzie afferiscono alla Cardiologia Universitaria pazienti che devono essere sottoposti ad
accurato screening diagnostico delle cause del danno miocardico e/o di valutazioni di eventuali indicazioni a
strategie non farmacologiche (rivascolarizzazione miocardica,correzione valvulopatie,impianto di device).
13
GARANZIE ORGANIZZATIVE
L’ACP si trova nello stesso piano della Degenza Ordinaria, i pazienti inizialmente ospedalizzati in tale
struttura e stabilizzati dal punto di vista clinico vengono agilmente trasferiti nelle camere di degenza non
appena le condizioni cliniche lo consentono. La dimissione può avvenire direttamente al domicilio del paziente
oppure in centri di riabilitazione specializzati.
Alla dimissione vengono programmate le successive visite di follow up presso il nostro ambulatorio dedicato
attivo tutti i giovedì dalle ore 14.00 ubicato nel sotterraneo del padiglione A
GARANZIE PROFESSIONALI
L’approccio multidisciplinare e multi professionale alla cura del paziente cardiologico e riconosciuto come
altamente raccomandato per il miglioramento della qualità di vita e della prognosi dalle linnee guida
internazionali sia europee che nord americane. In quest’ottica Tutti i professionisti coinvolti nella gestione di
questi pazienti seguono un percorso costante di aggiornamento, intervenendo a congressi, sia nazionali che
internazionali ed attraverso la consultazione di riviste specialistiche internazionali sulla scorta delle più recenti
linee guida e delle raccomandazioni delle società scientifiche.
GARANZIE SCIENTIFICHE
How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with
normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the
European Society of Cardiology.Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA,
Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbély A, Edes I, Handoko
ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL.Eur Heart J. 2007
Oct;28(20):2539-50. Epub 2007 Apr 11
2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines
for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure
Association and the European Heart Rhythm Association. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert
JC, Linde C, McMurray J, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ; ESC Committee for
Practice Guidelines. Europace. 2010 Nov;12(11):1526-36.
Usefulness of hemodynamic sensors for physiologic cardiac pacing in heart failure patients.Occhetta E,
Bortnik M, Marino P. Cardiol Res Pract. 2011 Mar 15;2011:925653.
Reproducibility and variability of global and regional dyssynchrony parameters derived from phase
analysis of gated myocardial perfusion SPECT. Leva L, Brambilla M, Cavallino C, Matheoud R, Occhetta
E, Marino P, Inglese EQ J Nucl Med Mol Imaging. 2012 Apr;56(2):209-17. Epub 2012 Mar 9.
Stable ventricular fibrillation in a heterotopic heart transplant recipient.Secco GG, Bortnik M, Rognoni A,
Lupi A, Cavallino C, De Luca G, Marino PN.Heart Lung Circ. 2012 Nov;21(11):747-9. doi:
10.1016/j.hlc.2012.02.009. Epub 2012 Aug 1
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force
for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.McMurray JJ,
Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, GomezSanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA,
14
Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher
A;
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
Society of Cardiology, Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano
C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Popescu BA, Reiner Z,
Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S, McDonagh T, Sechtem U,
Bonet LA, Avraamides P, Ben Lamin HA, Brignole M, Coca A, Cowburn P, Dargie H, Elliott P,
Flachskampf FA, Guida GF, Hardman S, Iung B, Merkely B, Mueller C, Nanas JN, Nielsen OW, Orn S,
Parissis JT, Ponikowski P; ESC Committee for Practice Guidelines.Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):80369
Cavallino C, Rondano E, Magnani A, Leva L, Inglese E, Dell'era G, Occhetta E, Bortnik M, Marino PN.
Baseline asynchrony, assessed circumferentially using temporal uniformity of strain, besides coincidence
between site of latest mechanical activation and presumed left ventricular lead position, predicts
favourable prognosis after resynchronization therapy. Int J Cardiovasc Imaging. 2012 Jun;28(5):1011-21.
doi: 10.1007/s10554-011-9908-0. Epub 2011 Jun 19. PubMed PMID: 21688135.
The 2012 Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Management Guidelines Update: Focus on
Acute and Chronic Heart Failure.McKelvie RS, Moe GW, Ezekowitz JA, Heckman GA, Costigan J,
Ducharme A, Estrella-Holder E, Giannetti N, Grzeslo A, Harkness K, Howlett JG, Kouz S, Leblanc K,
Mann E, Nigam A, O'Meara E, Rajda M, Steinhart B, Swiggum E, Le VV, Zieroth S, Arnold JM, Ashton T,
D'Astous M, Dorian P, Haddad H, Isaac DL, Leblanc MH, Liu P, Rao V, Ross HJ, Sussex B.Can J Cardiol.
2012 Nov 29.
Facchini E, Varalda M, Sartori C, Burkhoff D, Marino PN. Systolic heart failure and cardiac
resynchronization therapy: a focus on diastole. Int J Cardiovasc Imaging. 2014 Jun;30(5):897-905. doi:
10.1007/s10554-014-0412-1. Epub 2014 Apr 5. PubMed PMID: 24706254; PubMed Central PMCID:
PMC4008775.
Bortnik M, Degiovanni A, Dell'era G, Cavallino C, Occhetta E, Marino P. Prevalence of ventricular
arrhythmias in patients with cardiac resynchronization therapy without back-up ICD: a single-center
experience.
J
Cardiovasc
Med
(Hagerstown).
2014
Apr;15(4):301-6.
doi:
10.2459/JCM.0b013e3283638148. PubMed PMID: 23811840.
Erdei T, Smiseth OA, Marino P, Fraser AG. A systematic review of diastolic stress tests in heart failure
with preserved ejection fraction, with proposals from the EU-FP7 MEDIA study group. Eur J Heart Fail.
2014 Dec;16(12):1345-61. doi: 10.1002/ejhf.184. Epub 2014 Nov 12. PubMed PMID: 25393338.
Marino P. Integrating the knowledge: strength and limitations of echo techniques to diagnose and stage
heart failure with preserved ejection fraction. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014 Feb;15(2):85-91.
doi:10.2459/JCM.0b013e328363812e. Review. PubMed PMID: 23811839.
GARANZIE TECNOLOGICHE
•
•
•
•
•
Quattro letti con caratteristiche di terapia intensiva in ACP
Monitor con possibilità di controllo di parametri multipli (elettrocardiogramma, frequenza respiratoria,
ossigenazione del sangue, pressione arteriosa sia indirettamente che direttamente)
Prese per ossigeno a ciascun letto
Elettrocardiografo a 12 derivazioni
Defibrillatore con possibilità di
stimolazione cardiaca esterna (pacemaker esterno)
15
•
•
•
Ecocardiografo portatile per esami al letto
Pompe elettroniche per infusione endovenosa
Aspiratore
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
Attività
Totale scompensi di DO/dh
% Scompensi nuovo ricovero entro i 30gg
DM Scompensi cardiaci in DO
% Pz.con riegistrazione classe NHYA IN e OUT
% Pz. dimessi con B bloccanti
% Pz. con valutaziome LFV
% Pz con mionitoraggio peso corporeo
%Pz dimessi con programma di follow up
2011
77
9,64
8,48
n.d.
100,00
99,17
97,46
100,00
2012
83
12.99
8,43
n.d.
100,00
100,00
86,87
100,00
2013
118
3.39
8.18
87.01
100.00
97.44
94.81
100.00
2014
93
n.d
7.55
57.14
100.00
98.31
81.97
100.00
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
TEMPI DI ATTESA
Ricovero urgente
Ricovero in DO
2011
immediato
2012
immediato
2013
Immediato
2014
Immediato
24-48 h
24-48 h
24-48 h
24-48 h
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
Identificazione di equipe multidisciplinari e multiprofessionali che possano garantire un assistenza
integrata e personalizzata (medici di medicina generale, specialisti, infermieri, dietisti, riabilitatori, ecc).
Alcuni attuali dispositivi cardiaci elettronici impiantabili, pacemaker, defibrillatori e sistemi di
monitoraggio continui, sono in grado di memorizzare informazioni diagnostiche e parametri fisiologici
relativi al funzionamento del dispositivo stesso ed allo stato di salute dei pazienti, indicati per il
trattamento ed il monitoraggio delle aritmie e dello scompenso cardiaco. Un certo numero di pazienti
in follow-up presso il nostro centro è già seguito mediante monitoraggio remoto; l'ambizione è quella
di seguire un numero sempre maggiore di pazienti mediante tale sistema al fine di:
Evitare o quanto meno ridurre il ritardo nell’ ottimizzazione della terapia farmacologica e migliorando
l’outcome clinico.
Migliorare la compliance del paziente nella gestione dei controlli.
Ridurre degli spostamenti del paziente e di chi lo accompagna.
DIAGNOSI E CURA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
CENTRO PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE POLMONARE
L’Ipertensione Polmonare viene definita da un valore di pressione media in arteria polmonare, misurata con
cateterismo cardiaco destro, uguale o superiore a 25 mmHg. E' una patologia che rientra nella definizione di
“Malattia Rara”. Le ricerche degli ultimi dieci anni hanno tuttavia aperto nuovi scenari. La possibilità di disporre
oggi di strumenti terapeutici efficaci ha condizionato positivamente la prognosi di questi pazienti, considerata
una volta infausta. La maggiore conoscenza ha tuttavia messo in luce una vasta area di diagnosi
misconosciute o tardive, che fa ipotizzare una diffusione molto maggiore della malattia. Parallelamente è
emersa la consapevolezza che per un intervento terapeutico efficace occorra un approccio diagnostico
multidisciplinare, tempestivo, razionale e ad alta specializzazione. Il numero di Centri che risponde a questi
16
requisiti è, quindi, obbligatoriamente limitato e la distribuzione saltuaria su un vasto territorio obbliga i pazienti,
affetti sovente da gravi infermità, a lunghi e faticosi spostamenti.
Da circa 6 anni è attivo presso la Clinica Cardiologica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della
Carità di Novara un Centro per l’Ipertensione Polmonare, nato dalla necessità di offrire non solo alla città di
Novara, ma a tutta l’area del Piemonte Orientale, un’Unità Operativa che provveda al riconoscimento della
causa scatenante di questa sindrome e quindi all' impostazione di adeguati e mirati strumenti diagnostici e
terapeutici, farmacologici e non.
L’attività del Centro è concentrata su due strutture principali, la Clinica Cardiologica e la Pneumologia, dotate
dei piu’ moderni strumenti per la diagnostica non invasiva (test di funzione respiratoria, studio della diffusione
dei gas, ecocardiogramma bi- e tridimensionale di base e da sforzo) e invasiva (cateterismo cardiaco con
apparecchiatura per esecuzione di test di vasoreattività con NO), in collaborazione con l’unità operativa di
imaging cardiovascolare (risonanza magnetica, TAC torace multistrato).
GARANZIE CLINICO/ASSISTENZIALI
Il Centro offre prestazioni di tipo altamente specialistico nel campo dell’ Ipertensione Polmonare e raccoglie
numerose afferenze provenienti dai Centri di Quadrante.
L’attività del Centro è caratterizzata da un approccio multidisciplinare, che prevede la discussione collegiale
dei casi clinici fra diverse figure specialistiche, per fornire al paziente il percorso di diagnosi e cura con le
migliori competenze cliniche, assicurando, inoltre, l’accesso ai ricoveri e la continuità delle cure. Tale attività
consta, infatti, di indagini di diverso livello diagnostico, ivi compreso lo studio emodinamico con cateterismo
cardiaco, finalizzato alla conferma del sospetto diagnostico ed all’avvio di terapie specifiche.
Al fine di consentire lo svolgimento di accertamenti plurispecialistici secondo un percorso razionale e
temporalmente ottimizzato, le diverse prestazioni vengono programmate nell’arco di una singola giornata,
garantendo così un rapido inquadramento diagnostico.
Il Centro per l’Ipertensione Polmonare è costituito da due ambulatori ad elevata specializzazione, afferenti alla
Clinica Cardiologica e alla Pneumologia:
AMBULATORIO I LIVELLO: prende in gestione i pazienti indirizzati al Centro per il sospetto clinico e/o
strumentale di Ipertensione Polmonare. Prevede un primo inquadramento diagnostico con esami clinici e
strumentali che vengono eseguiti nella stessa giornata, a conclusione dei quali viene formulata una sintesi
clinica. Nel caso sia confermato il sospetto diagnostico, il paziente viene preso in carico dall’Ambulatorio,
programmando eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici ed il successivo follow-up. Qualora, invece, la
diagnosi venga ragionevolmente esclusa, il paziente viene re-indirizzato al Medico Curante.
AMBULATORIO DI II LIVELLO: si caratterizza per un approccio altamente specialistico dedicato a pazienti ad
elevata complessità: 1) pazienti con diagnosi confermata di Ipertensione Polmonare, formulata presso il nostro
Centro o presso altri Centri specializzati, trattati o meno con terapie specifiche, inseriti in un programma di
stretto follow-up, in accordo con le Linee Guida Internazionali 2) pazienti che richiedono un approfondimento
diagnostico multidisciplinare di II livello per l’ottimizzazione del percorso diagnostico-terapeutico 3) pazienti
affetti da patologie ad elevato rischio di sviluppo della malattia per i quali è indicato uno screening periodico
“dedicato” , finalizzato a una diagnosi precoce e tempestiva. A conclusione della giornata viene formulata una
sintesi clinica e programmato successivo follow-up.
17
GARANZIE ORGANIZZATIVE
L'accesso al Centro è generalmente di tipo “elettivo” e si struttura su un'attività ambulatoriale di I e II livello,
secondo livelli diagnostici crescenti, a cui può seguire in casi selezionati un ricovero ordinario “breve” in
Clinica Cardiologica.
L'Ambulatorio di I livello è ubicato in Clinica Cardiologica, nel seminterrato del Padiglione A; l'attività si svolge
ogni martedì, in collaborazione con la S.C Pneumologia. Le prenotazioni vengono effettuate sia dai medici sia
dal paziente, direttamente tramite casella vocale attiva 24h/24 o attraverso posta elettronica.
L'Ambulatorio di II livello è ubicato in Clinica Cardiologica, nel seminterrato del Padiglione A, ed è attivo ogni
martedì e giovedì. I pazienti che vi afferiscono provengono dall'Ambulatorio di I livello o sono pazienti in
regolare follow-up.
Grazie all’attività clinica svolta nei due Ambulatori, il Centro di Ipertensione Polmonare garantisce uno
screening periodico, ad elevato grado di specializzazione, di pazienti a rischio di sviluppare Ipertensione
Polmonare (ad es. pazienti affetti da malattie reumatologiche, pazienti con storia di pregressa tromboembolia
polmonare acuta e pazienti affetti da cardiopatia congenita dell'adulto).
La Struttura si avvale del supporto di un Laboratorio di Biologia Molecolare afferente alla Clinica Medica per lo
studio e l'implementazione di nuovi marcatori diagnostici.
Il Centro partecipa attivamente a programmi di ricerca, anche in collaborazione con altri Centri Specialistici,
focalizzandosi soprattutto su diagnosi e trattamento precoci della malattia; a tal fine vengono intrapresi
programmi di screening dedicato, studi su marcatori precoci non invasivi di risposta terapeutica, nonché
partecipazione a registri nazionali per l'inquadramento diagnostico e terapeutico dei pazienti affetti da
cardiopatia congenita dell'adulto con associata ipertensione polmonare, in accordo con le più recenti
acquisizioni scientifiche.
DATI DI ATTIVITA’
ANNO
2014
Attività Ambulatorio I livello
97
Attività Ambulatorio II livello
123
Cateterismi destri
11
Pazienti in terapia medica specifica
3
ACCESSIBILITA'
Attività
Ricovero urgente
Tempi di attesa
Immediato
Ambulatorio I livello
30 giorni
Ambulatorio II livello
30-45 giorni
Ricovero in DO “breve” per cateterismo cardiaco dx
15-20 giorni
GARANZIE PROFESSIONALI
L’attività diagnostica del Centro e la prescrizione di terapie specifiche fanno riferimento agli algoritmi
diagnostici e terapeutici proposti dalle Linee Guida internazionali, nonché ai più recenti dati di letteratura.
Tutto il personale medico ed infermieristico è stato addestrato attraverso numerosi corsi di formazione sia in
ambito diagnostico (invasivo e non invasivo), sia terapeutico (terapie specifiche orali e parenterali
18
somministrate tramite pompe ad infusione continua), al fine di acquisire un grado di specializzazione e
professionalità in linea con i requisiti di un Centro di terzo livello. Un costante aggiornamento sui più recenti
indirizzi diagnostico-terapeutici è garantito attraverso la partecipazione costante a congressi sia nazionali sia
internazionali.
GARANZIE TECNOLOGICHE
•
Ecocardiografia di secondo e terzo livello, con sistematica elaborazione di dati e calcoli off- line tramite
software dedicati.
•
Emogasanalizzatore.
•
Cabina per spirometria ed esecuzione della diffusione del CO.
•
Cicloergometro integrato con modulo ergospirometrico per esecuzione di test cardiopolmonare.
•
Pompe per infusione sottocutanea di farmaci specifici.
•
Protesi per la somministrazione inalatoria ed endovenosa di farmaci specifici, da utilizzare in caso di
emergenza come sostitutive di quelle in dotazione dei pazienti.
•
Sistemi informatici per la gestione dei dati clinici, assistenziali, di ricerca ed amministrativi.
•
Possibilità di utilizzo di apparecchio erogatore di ossido nitrico, per test di vasoreattività durante
cateterismo cardiaco destro.
•
Casella vocale e di posta elettronica attive 24/24 h per richiesta informazioni e/o prenotazioni, con
operatore sanitario dedicato in grado di rispondere ai quesiti posti in tempi brevi.
GARANZIE SCIENTIFICHE
Bosentan for Treatment of Inoperable Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: BENEFiT (Bosentan
Effects in iNopErable Forms of chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), a Randomized, PlaceboControlled Trial. BENEFiT Study Group - J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;2127-2134.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).
Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al - Eur Heart J. 2009
Oct;30(20):2493-537.
Early detection of pulmonary vascular disease in pulmonary arterial hypertension: time to move forward.
Edmund M.T. Lau, Alessandra Manes, David S. Celermajer, and Nazzareno Galie`- Eur Heart Journ, May 26,
2011
19
Ipertensione arteriosa polmonare associata a pervietà del dotto di Botallo: case report di una giovane
paziente. C. Piccinino, L. Giuliani, L. Ferrarotti, L. Barbieri, S. Manganello, P.N. Marino – Journal of Clinical
Medicine, Anno XVI, Vol. 12, Settembre 2012.
Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. J
Gerry Coghlan, Christopher P Denton, Ekkehard Grünig, Diana Bonderman, Oliver Distler, Dinesh Khanna, Ulf
Müller-Ladner, Janet E Pope, Madelon C Vonk, Martin Doelberg, Harbajan Chadha-Boreham, Harald Heinzl,
Daniel M Rosenberg, Vallerie V McLaughlin, James R Seibold, on behalf of the DETECT study group - Ann
Rheum Dis 2013;00:1–10.
Macitentan and Morbidity and Mortality in Pulmonary Arterial Hypertension. Tomás Pulido, M.D., Igor
Adzerikho, M.D., Richard N. Channick, M.D., Marion Delcroix, M.D., Nazzareno Galiè, et al. for the SERAPHIN
Investigators - N. Engl J Med. 2014 Sep; 369;9. Riociguat: A Novel Therapeutic Option for Pulmonary Arterial
Hypertension and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension.Mielniczuk LM, Swiston JR, Metha S –
Can J Cardiol. 2014 Apr 18.
Additional value of right atrial in pulmonary hypertension diagnosis: correlation with clinical and invasive
parameters and prognostic implication. L. Ferrarotti, E. Maggi, C. Piccinino, D. Sola, F. Pastore, PN. Marino –
Poster “Euro Echo Imaging 2014”.
Linardi D, Rungatscher A, Morjan M, Marino P, Luciani GB, Mazzucco A, Faggian G. Ventricular and
pulmonary vascular remodeling induced by pulmonary overflow in a chronic model of pretricuspid shunt. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):2609-17. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.04.044. Epub 2014 May 5.
PubMed PMID: 24908349.
Giuliani L, Piccinino C, D'Armini MA, Manganiello S, Ferrarotti L, Balbo PE, Lupi A, Marino PN. Prevalence of
undiagnosed chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. Blood Coagul
Fibrinolysis. 2014 Oct;25(7):649-53. PubMed PMID: 24566335.
Additional value of right atrial strain in pulmonary hypertension diagnosis: correlation with clinical and invasive
parameters and prognostic implications. L. Ferrarotti, C. Piccinino, D. Sola, A. Giubertoni, Zanaboni J, PN.
Marino – Poster “PAH Forum” 2015.
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
Diversificazione della gestione di terapie specifiche ad infusione continua (ad es. posizionamento di cateteri
venosi centrali)
Follow-up telefonico infermieristico dei pazienti ad alto rischio e/o già in trattamento con terapie specifiche
Validazione di nuove metodiche e/o parametri non invasivi per la diagnosi e l'avvio precoce di terapia
specifica, nonché per il monitoraggio della risposta terapeutica.
Potenziamento di registri informatici tramite l'implementazione di sistemi di archiviazione/elaborazione dati
finalizzato allo scambio di informazioni tra procedure diagnostico-terapeutiche differenti.
20
ATTIVITA’ GENERALE
L’Ambulatorio
L'Ambulatorio della Divisione clinicizzata della Cardiologia 1 è aperto al pubblico dal Lunedì al Venerdì dalle
ore 8:15 alle 15:30 ed è ubicato nel piano seminterrato del padiglione A dell'Ospedale.
Le prenotazioni delle prime visite per i pazienti esterni sono effettuate presso il Cup centrale (800227717)
oppure presso la segreteria locale 0321 37333408 (esterni e interni); direttamente dagli infermieri solo pazienti
interni (sia in regime di ricovero ordinario che day hospital).
Nei giorni di Martedì, Mercoledì, e Giovedì dalle 14.00 alle 15.30 sono attivi gli ambulatori dedicati
rispettivamente alla cardiopatia ischemica, alle aritmie ed allo scompenso cardiaco cui afferiscono nella
maggior parte dei casi i pazienti dimessi dalla Divisione con appuntamento già indicato al momento della
dimissione garantendo la continuità assistenziale.
Ogni giorno vengono prenotate mediamente 16 visite (sia esterne che interne) a queste visite vengono
aggiunte quelle richieste come classe U sino alle 14.00, nelle ore successive le visite di classe U vengono
effettuate dal medico di guardia.
Tutti i pazienti programmati per visita cardiologica eseguono preliminarmente l’elettrocardiogramma.
Ogni giorno vengono eseguiti in media 60 elettrocardiogrammi:in media 15 esterni e 45-50 interni, a cui si
aggiungono gli ECG richiesti con impegnativa di classe U.
L'attività dell'Ambulatorio Divisionale si completa con l'esecuzione, su richiesta esterna o su indicazione del
medico preposto, di elettrocardiogramma con stimolazione vagale (massaggio del seno carotideo).
I referti delle visite esterne vengono consegnati al paziente al termine della visita mentre i soli
elettrocardiogrammi vengono refertati in giornata e consegnati ai pazienti dal giorno seguente l’esecuzione
presso la segreteria.
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
Totale visite cardiologiche
Visite eseguite a pazienti interni
Visite eseguite a pazienti esterni
Totale 1^ visita
Totale visite di controllo
Totale visite urgenti
2011
n.d.
3393
1387
991
299
2012
414
3729
1252
812
305
2013
778
3257
1344
845
782
2014
964
3439
1423
917
277
Totale elettrocardiogrammi
eseguiti
Elettrocardiogrammi interni
Elettrocardiogrammi esterni
Tilting test
2011
2012
2013
2014
n.d.
4294
155
5790
4771
81
7529
4610
125
7859
7148
143
21
Ergometria
Il laboratorio di Ergometria è ubicato presso il padiglione A, piano –1.
L’accesso al pubblico è previsto tra le ore 8 e le ore 15 ed avviene dall’ingresso del padiglione o dai
poliambulatori.
All’interno del laboratorio operano due infermiere dedicate e, a rotazione, un Medico strutturato e un
Medico specializzando della divisione.
La prenotazione degli esami avviene tramite la segreteria degli ambulatori della divisione
(tel.:0321/3733408). Gli esami urgenti vengono programmati entro le 48 ore direttamente dall’infermiera del
laboratorio di ergometria.
Nel laboratorio vengono eseguiti i seguenti esami:
• Test ergometrico
• Elettrocardiografia dinamica (Holter)
• Valutazione non cruenta del rischio aritmico (rilevazione di potenziali tardivi, variabilità
della frequenza cardiaca, alternanza dell’onda T).
Il test ergometrico viene eseguito al tapis roulant oppure su cyclette e consiste nella registrazione di un
tracciato elettrocardiografico e dei parametri vitali, durante uno sforzo a carichi progressivamente crescenti
secondo precisi protocolli (p.e. protocollo di Bruce).
L’esame viene generalmente eseguito per la valutazione della cardiopatia ischemica; più raramente viene
richiesto per altri scopi (p.e. valutazione della presenza di incompetenza cronotropa o dell’andamento della
pressione arteriosa durante sforzo fisico).
L’ elettrocardiografia dinamica (Holter) consiste nella registrazione di una traccia elettrocardiografia della
durata di ventiquattro ore tramite un apposito registratore portatile collegato al paziente con degli elettrodi
adesivi.
Viene generalmente eseguita per la valutazione di problematiche aritmiche (presenza di aritmie
sopraventricolari o ventricolari) o ischemiche (presenza di alterazioni della ripolarizzazione).
La valutazione non cruenta del rischio aritmico comprende una serie di esami che sono volti ad individuare i
pazienti maggiormente sottoposti al rischio di sviluppare delle aritmie ventricolari pericolose.
La ricerca dei potenziali tardivi e la valutazione della variabilità della frequenza cardiaca sono effettuate
tramite i normali registratori Holter.
La valutazione della variabilità dell’onda T (TWA) è eseguita tramite un apposito modulo durante una prova
da sforzo sottomassimale al tapis roulant
Il laboratorio dispone di un ergometro con tappeto rotante, due lettori Holter, 9 registratori Holter, un modulo
per la registrazione della TWA, 2 registratori per il monitoraggio della pressione arteriosa con il relativo
software. Inoltre nel laboratorio è presente un defibrillatore e gli strumenti da utilizzare in caso di
emergenza.
La nostra Divisione inoltre, fornisce supporto al Servizio di Medicina nucleare di questa Azienda per
l’esecuzione delle scintigrafia miocardia da sforzo. Un medico strutturato e un medico specializzando ( a
22
rotazione) sono presenti durante l’esecuzione degli esami. Attualmente questa attività viene svolta nei giorni
di lunedì, mercoledì e venerdì (ore 09.30-13) presso i laboratori del Servizio di Medicina Nucleare.
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
ERGOMETRIA
Totale prove da sforzo eseguite
Prove da sforzo a pazienti interni
Prove da sforzo a pazienti esterni
Totale holter eseguiti
Holter eseguiti a pazienti interni
Holter eseguiti a pazienti esterni
2011
2012
2013
2014
883
914
877
852
64
66
63
67
819
848
814
785
1303
1231
1371
1448
177
117
225
225
1126
1114
1146
1223
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
TEMPI DI ATTESA
Prove da sforzo a pazienti esterni (media)
Holter pazienti esterni (media)
2011
2012
2013
2014
n.d
n.d.
23 gg.
124 gg.
16 gg.
48gg.
16
130
Ecocardiografia
L’Ecocardiografia è una metodica di studio della funzionalità cardiaca basata sulla ricostruzione sia della
forma che della funzione del cuore mediante la riflessione degli ultrasuoni. Essa è fondamentale per studiare:
-forma, volumi e dimensioni delle varie camere che compongono il cuore.
-il modo con cui le parti del cuore si contraggono per assicurare la circolazione del sangue
-il modo con cui sangue circola nel cuore, e se vi sono ostruzioni o reflussi anormali nel suo movimento
(questo ultima indagine si fa con metodica detta Doppler).
Generalmente, per la diagnosi di malattie cardiache l’ecocardiogramma è l’ indagine più precoce e come tale
particolarmente importante.
Il Laboratorio di ecocardiografia della Divisione Clinicizzata di Cardiologia è un laboratorio di ecocardiografia
avanzata che supporta tutta la diagnostica cardiologica ecocardiografica dell’adulto, ha compiti didattici e
funzioni di ricerca. I locali si trovano attualmente sia nel sotterraneo del padiglione A sia all’interno della
degenza ordinaria sempre al Padiglione A, 3°piano.
La dotazione comprende 1 ecocardiografo GE Vivid 9, 2 Ecocardiografi GE VIVID 7, 1 ecocardiografo
portatile Vivid I; alcune di tali apparecchiature afferiscono all’Università pur essendo utilizzate anche a scopi
clinici. Gli apparecchi sono tutti di acquisizione piuttosto recente e alcuni rappresentano lo “stato dell’arte” dal
punto di vista tecnico.
23
Il personale medico è rappresentato da uno o due cardiologi strutturati coadiuvati da uno o più cardiologi in
formazione. Tutti gli esami vengono rivisti comunque da un cardiologo esperto strutturato.
L’attività routinaria è svolta in un arco di sette ore dalle ore 8.30 alle ore 15.30, normalmente con il supporto di
una unità infermieristica..
L’attività di emergenza/urgenza viene svolta prima possibile, anche fuori dal suddetto ambito orario, tenendo
conto del quesito clinico, della presenza del medico ecocardiografista e della restante attività in corso.
Vengono eseguiti in media più di 4500 esami all’anno, includendo:
1) eco transtoracici
2) eco transesofagei
3) eco stress
Viene svolta attività sia per i pazienti ricoverati che ambulatoriale. Per il primo eco ambulatoriale, l’accesso è
regolato da agende CUP previa regolare impegnativa del SSN. Gli esami di classe B, e i controlli sono gestiti
dalla Segreteria unificata delle Cardiologie I e II. Gli ecocardiogrammi trans esofagei e da stress vengono
prenotati solo direttamente e dopo valutazione dell’indicazione, trattandosi di test condizionati a consenso
informato L’eco transtoracico viene eseguito in accordo con le linee guida internazionali e comprende la
modalità M-Mode, bidimensionale (con le sezioni standard: parasternale asse lungo, parasternali traverse –
origine dei grossi vasi, mitrale e papillari, apicali quattro camere, due camere e longitudinale con aorta,
sovrasternale e sottocostale quando indicate), Doppler pulsato, continuo e colordoppler. In particolari casi,
sono utilizzate metodiche ecocardiografiche avanzate, quali ecocardiogramma tridimensionale, con doppler
tessutale o con speckle tracking. Le immagini sono integralmente archiviate su server dedicato in forma
digitale (full digital laboratory), il che facilita la loro successiva consultazione e la comparazione fra esami
diversi dello stesso paziente. L’analisi si avvale di un software espressamente dedicato (EchoPac), che
permette valutazioni complesse della funzione cardiaca anche a distanza dall’ecografo (off line).
Le misurazioni sono eseguite in accordo con gli standard proposti dall’American Society of Echocardiography
(ASE). L’interpretazione viene eseguita in accordo con le linee guida internazionali.
La refertazione è computerizzata, salvata su PC presso un server centralizzato che gestisce anche
l’archiviazione informatica della cartella clinica non solo della Cardiologia ma anche di altri reparti ospedalieri.
Pertanto i referti possono essere consultati sia dal Reparto dove sono stati compilati, sia da altri Reparti del
nosocomio che dispongono dei terminali posti in Rete.
È prevista una convalida mediante password che rende il referto successivamente inalterabile anche da parte
dell’esecutore materiale del referto.
Di particolare importanza è il fatto che il referto definitivo, salvo casi particolari, viene consegnato al paziente
subito dopo l’esame, senza che egli debba tornare a ritirarlo.
In casi particolari, l’esame viene completato con acquisizione tridimensionale, che permette di visualizzare le
varie strutture del cuore in modo molto simile alla realtà, con miglioramento dell’accuratezza delle diagnosi
fatte
L’ecocardiografia transesofagea viene eseguita con sonda multiplana, che viene introdotta nell’esofago previa
anestesia locale e blanda sedazione. Include la valutazione delle sezioni standard bidimensionali e di tutte le
acquisizioni non standard rivolte al quesito clinico, del Doppler pulsato, continuo e doppler colore.
Di recente, è stata acquisita una sonda per esame transesofageo 3D, che permette una ricostruzione
volumetrica tridimensionale del cuore con estrema fedeltà, permettendo di giungere diagnosi più sicure e
complete, e quindi di migliorare il trattamento sia medico che eventualmente chirugico .
L’ecostress viene eseguito (secondo le appropriate indicazioni) con infusione di dipiridamolo (di solito secondo
lo schema accelerato di 0.84 mg/Kg in sei minuti) oppure di dobutamina (in infusione a dosi crescenti 5 – 10 –
20 – 30 – 40 mcg/Kg/m con steps di tre minuti); in entrambi i casi è prevista la somministrazione di atropina se
non viene raggiunta la frequenza cardiaca massimale. In caso di specifica richiesta di valutazione della vitalità
miocardica i primi due steps iniziali del test con dobutamina sono prolungati per 5 minuti. Al termine della
prova possono essere somministrati antidoti: aminofillina nel primo caso, betabloccante nel secondo caso,
TNT se necessaria).
Il nostro Laboratorio è uno dei pochi ad eseguire lo studio della riserva coronaria, esame non invasivo, di solito
nel contesto di ecostress, che permette di valutare le conseguenze fisiopatologiche di un “restringimento”
24
(stenosi delle coronarie) di entità incerta, oppure una malattia delle piccole arterie che non sono visibili allo
coronarografia.
E’ peraltro anche uno dei pochi a disporre di un letto ergometro appositamente progettato per l’ecostress
fisico, che è il più fisiologico ed informativo dei test provocativi. Grazie a questo fatto, è in corso uno specifico
progetto di ricerca europeo proprio sul funzionamento del cuore sotto stress in pazienti che presentano
limitazione della capacità di eseguire sforzi, senza chiara causa.
In ogni caso, le immagini sono registrate su server dedicato ed esaminato con una software dedicato (EchoPac), che permette per un diretto confronto delle immagini durante i singoli stadi dell’esame.
Letto Ergometro
DATI DI ATTIVITA’ E INDICATORI
ECOCARDIOGRAFIA
2014
Totale ecocardiogrammi eseguiti
5069
Ecocardiogrammi transtoracici a pazienti interni
1813
Ecocardiogrammi transtoracici a pazienti esterni
2928
Ecocardiogrammi per protocolli di ricerca
160
Ecocardiogrammi transesofagei a pazienti esterni
61
Ecocardiogrammi transtoracici a pazienti interni
218
Ecocardiogramma da stress farmacologico a pazienti esterni
31
Ecocardiogramma da stress farmacologico a pazienti interni
4
Ecocardiogramma con cicloergometro a pazienti esterni
35
Ecocardiogramma con cicloergometro a pazienti interni
6
ACCESSIBILITA’ E TEMPI DI ATTESA
TEMPI DI ATTESA
Ecocardiografia
2012
111 gg.
2013
144
2014
134
Entro 10 gg
Entro 10 gg
Entro 10 gg
Ecocardiografia (controllo)
110 gg
119
115
Ecocardiorafia trans esofagea
30 gg
30
30
Ecocardiografia da stress
30 gg
30
30
Ecocardiografia ( solo classe B)
Il tempo di attesa medio nel 2013 era di 111 giorni per esame elettivo. Per gli echi in urgenza l’attesa varia da
esecuzione immediata a qualche ora ,secondo le condizioni e il quesito clinico. Per gli echi di classe B viene di
norma rispettata l’attesa stabilita dalla norma regionale (10 giorni). Vi sono inoltre corsie preferenziali per
particolari situazioni cliniche (esami di pazienti in chemioterapia, pre intervento chirurgico, in post-ricovero).
Per i pazienti ricoverati l’attesa è di solito da 1 a 3 giorni secondo attività programmata e quadro clinico
25
GARANZIE SCIENTIFICHE
Facchini E, Degiovanni A, Marino PN. Left atrium function in patients with coronary artery disease. Curr
Opin Cardiol. 2014 Sep;29(5):423-9. PubMed PMID: 24945488.
Dini FL, Galderisi M, Nistri S, Buralli S, Ballo P, Mele D, Badano LP, Faggiano P, de Gregorio C, Rosa
GM, Ciavarella M, De Marco E, Borruso E, Marti G, Mondillo S, Marino PN; SPHERE Hypertension
Collaborators of the Working Group on Echocardiography of the Italian Society of Cardiology. Abnormal
left ventricular longitudinal function assessed by echocardiographic and tissue Doppler imaging is a
powerful predictor of diastolic dysfunction in hypertensive patients: the SPHERE study. Int J Cardiol. 2013
Oct 9;168(4):3351-8.
Degiovanni A, Bortnik M, Dell'Era G, Bolzani V, Occhetta E, Bellomo G, Marino P. Analysis of electrical
and mechanical left atrial properties in patients with persistent atrial fibrillation. Int J Cardiovasc Imaging.
2013 Jan;29(1):71-8.
Galderisi M, Nistri S, Mondillo S, Losi MA, Innelli P, Mele D, Muraru D, D'Andrea A, Ballo P, Sgalambro A,
Esposito R, Marti G, Santoro A, Agricola E, Badano LP, Marchioli R, Filardi PP, Mercuro G, Marino PN;
Working Group of Echocardiography, Italian Society of Cardiology. Methodological approach for the
assessment of ultrasound reproducibility of cardiac structure and function: a proposal of the study group of
Echocardiography of the Italian Society of Cardiology (Ultra Cardia SIC) part I. Cardiovasc Ultrasound.
2011 Sep 26;9:26.
Rondano E, Dell'Era G, De Luca G, Piccinino C, Bellomo G, Marino PN. Left atrial asynchrony is a major
predictor of 1-year recurrence of atrial fibrillation after electrical cardioversion. J Cardiovasc Med
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Dell'Era G, Rondano E, Franchi E, Marino PN; Novara Atrial Fibrillation (NAIF) Study Group. Atrial
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Devecchi P, Bolzani V, Sarasso G, Piccinino C, Marti G, Occhetta E, Bortnik M, Francalacci G, Magnani A,
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Bertola B, Rondano E, Sulis M, Sarasso G, Piccinino C, Marti G, Devecchi P, Magnani A, Francalacci G,
Marino PN. Cardiac dyssynchrony quantitated by time-to-peak or temporal uniformity of strain at
longitudinal, circumferential, and radial level: implications for resynchronization therapy. J Am Soc
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Pellikka PA, Evangelisa A. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by
echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009 Mar;10(2):165-93.
Degenza Ordinaria
I pazienti ricoverati in ricovero ordinario afferiscono:
direttamente dal DEA come ricoveri urgenti, dopo che sono stati valutati dal Cardiologo di guardia
dall’Ambulatorio Divisionale su proposta del Cardiologo
a seguito prenotazioni programmabili, su indicazioni del Cardiologo, classificati secondo le normative
regionali.
trasferiti da altri reparti su indicazione del Cardiologo di guardia
26
trasferiti da altri ospedali per l’esecuzione di procedure interventistiche (emodinamicaelettrostimolazione).
In regime di ricovero ordinario vengono trattate (con procedure diagnostiche e terapeutiche) tutte le
patologie cardiache con esclusione di quelle di competenza pediatrica.
Le cardiopatie prevalentemente trattate sono deducibili dalle diagnosi/procedure segnalate nelle SDO.
Day hospital
Il Day Hospital cardiologico è stato attivato nel 1995 secondo le direttive dell’allora Piano Sanitario vigente
Si trova nell’ambito delle strutture della Clinica Cardiologica;
Telefono 03213733731
Il Day Hospital è dotato di 2 posti letto, 2 poltrone e una sala visita.
Responsabile
Il Day Hospital afferisce alla Clinica Cardiologica diretta dal prof. Paolo Marino.
Personale medico
Si occupano del day Hospital, a rotazione, un Medico Cardiologo della Clinica Cardiologica, congiuntamente
a un Medico Specialista Cardiologo in formazione, supportati se necessario per i casi di particolare
complessità dai colleghi con le specifiche competenze superspecialistiche eventualmente richieste. Il Direttore
della S.C.D.U. Cardiologia I ha una diretta responsabilità clinica ed organizzativa.
Personale infermieristico
Dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 15.30 un’infermiera esclusivamente dedicata e sempre presente.
La Caposala della S.C.D.U. Cardiologia I ha responsabilità organizzativa e attività di coordinamento del
personale infermieristico.
Attività Generale
Totale ricoveri in DO
Totale ricoveri in Day Hospital
Totale prestazioni ambulatoriali esterne
Totale prestazioni specialistica (DEA)
Totale ricoveri DH Diagnostici
Totale ricoveri DH Terapeutici
Peso medio degenza ordinaria %
Peso medio day hospital %
Peso medio ambulatoriali esterni %
Tasso di occupazione in degenza ordinaria %
Intervallo di turnover %
Degenza Media ricoveri ordinari %
Indice di attrazione Degenza Ordinaria
Indice di attrazione Day Hospital
Indice di attrazione Ambulatorio
Redatto:
Verificato e Approvato:
Prof..Paolo Marino
Dr. Bortnik
Dr .G .Marti
Dr .E .Occhetta
Cpse L.Plebani
Dr.ssa S.Rampi
STS_Cardiologia1_rev5_ 150527.doc
2011
1183
273
20.540
579
29
242
2,90
0,95
7,47
78,26
1,74
6,44
24,27
11,44
11,91
2012
943
271
20.647
998
1
270
2,94
1,20
7,37
73,11
2,08
5,95
18,63
12,18
10,96
Data emissione:
Novara, 27/05/2015
2013
861
262
17.582
1.151
5
257
2.93
1.29
6.86
87.02
0.77
5.48
18.39
12.60
12.74
2014
859
288
18.379
2.309
2
//
3.20
1.70
6.45
//
//
4.81
16.37
15.28
12.94
Stato:
Rev. 5 - anno 2015
27