IP 28 rev B
SERVIZIO DI RADIOLOGIA
PREPARAZIONE PER ESAME CLISMA OPACO
- Nei due giorni precedenti l'esame:
ALIMENTI CONSENTITI: carne e/o pesce ai ferri o bolliti, formaggi non fermentati (mozzarella, ricotte, ecc.),
brodi non grassi, latte, budini, omogeneizzati di carne, pesce.
ALIMENTI DA EVITARE: pasta, riso, pane, verdure, frutta, tutte le bevande gassate.
- Il giorno prima dell'esame:
ore 8,00 assumere 1 flacone di X-PREP (reperibile in farmacia) seguito da abbondante assunzione di acqua
(almeno 1 l. nell'ora successiva). (Se paziente diabetico sostituire l'X-PREP con sei confetti di PURSENNID).
ore 13:00 pranzo leggero con alimenti consentiti.
ore 17,00 15 gr. di solfato di magnesio (reperibile in farmacia in 3 o 4 dl di acqua.
Assumere 2 litri di liquidi nelle 4-5 ore successive.
ore 21,00 tazza di brodo e poi digiuno sino al momento dell'esame
Mod 18 rev D
CONSENSO INFORMATO - CLISMA OPACO
L'esecuzione di un "clisma opaco in doppio contrasto" serve ad esplorare radiologicamente l'ultima parte
dell'intestino chiamata colon. Il tratto dell'intestino da esaminare e' reso visibile ai raggi X introducendo con
un clistere ("clisma") una sospensione in acqua di solfato di bario e successivamente dell'aria; a volte si
rende necessaria, per migliorare la visibilita', anche la somministrazione di un farmaco antispastico (Riabal)
per via endovenosa.
Il solfato di bario e' una sostanza inerte che viene eliminata dall'organismo senza problemi e molto
raramente puo' richiedere un blando purgante.
Il farmaco Riabal non presenta alcuna controindicazione salvo la remota possibilita'di reazioni allergiche in
soggetti predisposti. Da ultimo Le segnaliamo un rischio del tutto eccezionale di perforazione in soggetti con
abnorme fragilita' intestinale e/o portatori di diverticoli.
L'esame verra' effettuato da un medico specialista assistito da un tecnico di radiologia.
Nella struttura è presente comunque un carrello per con tutti i farmaci e i presidi per la gestione delle
emergenze.
DATI DEI GENITORI / TUTORE (in caso di minore)
Cognome............................................Nome..............................................Data di nascita......................
Cognome............................................Nome..............................................Data di nascita......................
(in caso sia presente un solo genitore allegare il Mod 284 - In caso sia presente il legale rappresentante
allegare la documentazione che ne attesti i poteri)
Io sottoscritto / a .................................................................................................................... DICHIARO
- di essere stato informato a voce e di aver letto attentamente quanto sopra esposto riguardo gli obiettivi
specifici, i benefici e gli eventuali rischi e conseguenze
- che e' stato risposto in maniera chiara e esaustiva alle delucidazioni da me richieste
- di non essere affetto / che il minore ......................... non e' affetto da specifici processi morbosi, per quanto
è a conoscenza, che potrebbero controindicare l'esecuzione della prestazione
- di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima
dell'inizio della prestazione
Ciò premesso [ ] ACCONSENTO [ ] NON ACCONSENTO
a sottopormi / a sottoporre il minore ................................................................................................................
alla suddetta prestazione e a eventuali misure terapeutiche che si rendessero necessarie nel corso della
medesima.
Data:...................... Firma del paziente(o di chi ne fa le veci) .......................................
Confermo di aver spiegato natura e scopi della prestazione in questione.
Data:..................... Timbro e firma del Medico ................................................................
