PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI
CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI
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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI
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DATA APPLICAZIONE: 07/01/2013
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SOMMARIO
1.0 GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE ........................................................................................... 3
2.0 INTRODUZIONE E METODI ....................................................................................................... 3
2.1 DATI EPIDEMIOLOGICI E DI ATTIVITÀ ........................................................................................... 3
2.2 CLASSIFICAZIONE ED INCIDENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE .................... 3
2.3 METODOLOGIA DI LAVORO ............................................................................................................ 4
2.4 FINALITÀ DEL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO, OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI.......... 4
2.5 VALUTAZIONE DI IMPATTO ............................................................................................................. 5
3.0 INDICATORI ................................................................................................................................... 5
3.1 INDICATORI GENERALI DI PROCESSO ............................................................................................ 5
4.0 UNITÀ OPERATIVE E PROFESSIONISTI DI RIFERIMENTO DEL PERCORSO ............ 7
5.0 IL TEAM MULTIDISCIPLINARE ............................................................................................... 8
5.1 LOGIGRAMMA DEL PERCORSO ....................................................................................................... 9
5.2 NOTE AL LOGIGRAMMA ............................................................................................................... 12
6.0 TABELLA DI REGOLAMENTAZIONE ACCESSI ALLE STRUTTURE ............................ 14
7.0 FASE 1 - DIAGNOSI...................................................................................................................... 16
8.0 FASE 2 - TRATTAMENTO .......................................................................................................... 18
9.0 FASE 3 - STADIAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO ........................................ 21
10.0 FASE 4 - FOLLOW UP ............................................................................................................... 25
11.0 SCHEMI DI FOLLOW-UP ......................................................................................................... 26
12.0 TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE ..................................................................................... 28
13.0 DIAGNOSI CITOLOGICA ......................................................................................................... 32
14.0 DIAGNOSI ISTOLOGICA ......................................................................................................... 35
15.0 DIAGNOSI MOLECOLARE
16.0 ALLEGATI E MODULI UTILIZZATI ..................................................................................... 38
17.0 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 39
STATO
DATA
FIRMA
Approvato
07.01.2013
Prof. R. Pasquali
Approvato
07.01.2013
Prof. S. Fanti
Approvato
07.01.2013
Prof. A. Rinaldi Ceroni
Approvato
07.01.2013
Dr. R. Mazzarotto
Approvato
07.01.2013
Prof. F.W. Grigioni
Approvato
07.01.2013
Prof.ssa A. D’Errico
Approvato
07.01.2013
Dott. L. Barozzi
Data di applicazione: 07.01.2013
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1.0 GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE
L’attuale revisione è stata redatta dal seguente gruppo di lavoro aziendale multidisciplinare formato da:
Prof. R. Pasquali, Dott.ssa V. Vicennati, Dott. A. Repaci (Endocrinologia - Pasquali),
Dott. O. Cavicchi, Dott. U. Caliceti, Dott. O. Piccin (O.R.L. Rinaldi Ceroni),
Dott. R. Mazzarotto; Dott. F. Monari (Radioterapia - Mazzarotto),
Dott. P. Zagni (Medicina Nucleare – Fanti)
Dott.ssa Tardio, Dott. R. Agosti, Dott Quarta (Anatomia ed Istologia Patologica – Grigioni)
Dott. M. Fiorentino (SSD Diagnostica Istopatol e Mol. degli Organi Solidi e del relativo Trapianto - D’Errico)
Dott. L .Barozzi, Dott.ssa G. Savastio (Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica )
2.0 INTRODUZIONE E METODI
2.1 DATI EPIDEMIOLOGICI E DI ATTIVITÀ
Negli ultimi anni si è registrato in Italia un significativo aumento dell’incidenza dei tumori della
tiroide sia negli uomini (con una stima della variazione media annua del 3.4%) che nelle donne (+
4,6%).
I tumori della tiroide rappresentano lo 0.5% di tutti i tumori nei maschi e l’1.8% nelle femmine.
I tassi di mortalità presentano invece una riduzione statisticamente significativa in entrambi i sessi
dell’ordine di circa il 4% annuo, costituendo così lo 0,2% di tutte le morti per tumore nei maschi e lo
0.5% nelle femmine.
Non è ancora chiaro se l’aumento dei tumori della tiroide (in particolar modo dei carcinomi papillari),
rifletta un reale aumento dei fattori di rischio o sia semplicemente dovuto ai miglioramenti nelle
tecniche diagnostiche che portano alla scoperta di tumori incidentali.
Della riduzione della mortalità si ritiene possano essere responsabili anche gli avanzamenti nei
protocolli terapeutici (tiroidectomie e trattamento con 131I). [Casella C Thyroid cancer Epidemiologia
e Prevenzione 2004 Mar-Apr;28(2 Suppl):88-91].
Nonostante i progressi nelle tecniche diagnostiche, chirurgiche e nell’assistenza clinica permangono
però differenze nei tassi di sopravvivenza nei differenti paesi europei.
Finlandia, Islanda e Olanda hanno tassi di sopravvivenza più alti rispetto alla media europea;
Danimarca, Inghilterra, Scozia, Slovacchia e Slovenia hanno tassi decisamente più bassi.
L’Italia ha un tasso di sopravvivenza in media con quello europeo (tasso di sopravvivenza a cinque
anni: 72% uomini, 83% donne). [Teppo L. Variation in survival of adults patients with thyroid cancer
in Europe European Journal of Cancer 1998 Vol 34(14):2248-2252].
2.2 CLASSIFICAZIONE ED INCIDENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
I tumori di origine epiteliale costituiscono oltre il 99% delle neoplasie maligne tiroidee. Tra questi
carcinomi (k) circa l’8% è rappresentato dal k midollare e il 5% dal k anaplastico; il restante 85% è
costituito dai k papillari e da quelli follicolari che nel loro insieme sono denominati carcinomi
differenziati in quanto conservano alcune funzioni dei tireociti normali seppur in maniera ridotta, in
particolare la capacità di captare iodio e di sintetizzare tireoglobulina in risposta al TSH; tali
caratteristiche rivestono grande importanza nel trattamento e nel follow up post-operatorio.
Il k papillare è il più frequente (65%) e si presenta di diverse varianti istologiche di cui le più comuni
sono quelle “classica” (80-85%) e follicolare; più rare sono le varianti capsulata (10%), sclerosante
diffusa, a cellule alte, a cellule colonnari, oncocitaria, cribriforme-morulare.
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Il k follicolare ha un’incidenza di circa il 20% di cui 80% come forma “classica” mentre più rare
sono la variante ossifila/oncocitica/di Hurtle e quella a cellule chiare. La rara variante insulare
(scarsamente differenziata) è considerata un’entità nosologica a sé stante da alcuni autori.
La prognosi dei k differenziati, a dispetto di recidive fino al 30%, è piuttosto buona purché vengano
applicate una serie di procedure appropriate, che sono l’oggetto del presente percorso diagnostico
terapeutico aziendale per la gestione dei tumori tiroidei differenziati.
2.3 METODOLOGIA DI LAVORO
Per la costruzione del percorso è stata condotta una revisione della letteratura sulle principali banche
dati di linee-guida, sono stati inoltre consultati i siti web delle principali società scientifiche di
Endocrinologia nazionali e non.
Le linee-guida selezionate per la predisposizione e la stesura di questo percorso sono state:
American Association of Clinical Endocrinologist (AACE), American Association of
Endocrine Surgeons (AAES) Medical/surgical guidelines for clinical practice: management of
thyroid carcinoma (2001) National Guidelines Clearinghouse;
British Thyroid Association, Royal College of Physician Guidelines for the management of
thyroid in cancer adults (2002)
Società Italiana di Endocrinologia (SIE), Associazione Italiana Medicina Nucleare (AIMN),
Associazione Italiana di Fisica in Medicina (AIFM) Carcinoma differenziato della tiroide-linee
guida SIE-AIMN-AIFM per il trattamento ed il follow up (2004).
Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica (AIRO) Raccomandazioni sul trattamento
radiante del carcinoma differenziato della tiroide: Radioterapia Metabolica – Radioterapia
Esterna (2007).
European Thyroid Cancer Task Force (2006)
Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated thyroid cancer [Cooper et al; Thyroid 2009]
National Comprehensive Cancer network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology:
Thyroid Carcinoma. V. I. 2009 [www.nccn.org]
Per la completezza, la chiarezza e per essere le più aggiornate queste ultime sono state il riferimento
per la redazione del percorso.
Tale documento operativo si rifà dunque alle linee guida nazionali e ne segue in modo adeguato le
indicazioni con le opportune variazioni necessarie per l’adattamento locale alla realtà del Policlinico.
Per una lettura e per una consultazione in extenso delle linee-guide italiane SIE-AIMN-AIFM si
rimanda al sito della Società Italiana di Endocrinologia: www.societaitalianadiendocrinologia.it .
Il documento verrà aggiornato da parte del gruppo di lavoro a scadenza annuale.
2.4 FINALITÀ DEL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO, OBIETTIVI
E RISULTATI ATTESI
La diagnosi, la terapia e il follow up di questi tumori richiedono un approccio multidisciplinare,
coordinato e continuamente aggiornato sulle migliori evidenze scientifiche.
L’obiettivo di questo documento è descrivere pertanto il percorso diagnostico-terapeutico per la
gestione dei pazienti con tumori tiroidei nell’Azienda Ospedaliero - Universitaria Policlinico S.Orsola
– Malpighi al fine di migliorare la tempestività ed il coordinamento tra le diverse Unità Operative
coinvolte nella diagnosi e nella cura.
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Il percorso ha come target la popolazione affetta da patologia neoplastica della tiroide e si rivolge a
tutti i medici sia esterni sia interni al Policlinico che nell’ambito della loro attività clinica si trovino di
fronte al sospetto di un possibile tumore tiroideo (con esame citologico positivo o dubbio).
In una ottica più specifica tale percorso vuole rappresentare uno strumento per facilitare e migliorare
l’integrazione tra le strutture che nell’ambito dell’Azienda sono coinvolte nella diagnosi e cura di tali
pazienti.
Il percorso si prefigge inoltre, come obiettivi specifici, di:
Ottimizzare il processo assistenziale e migliorare i tempi di attesa dell’iter diagnostico
terapeutico, fissando degli standard aziendali
migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con gli assistiti
ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di
indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.
raccogliere dati epidemiologici per migliorare la qualità assistenziale;
l’introduzione e la valutazione di nuove procedure diagnostico-terapeutiche.
2.5 VALUTAZIONE DI IMPATTO
Sono previsti strumenti e metodi (sistemi informativi correnti, data base specifico ed indicatori) per
monitorare l’applicazione delle indicazioni cliniche contenute nel documento e valutare le
conseguenze sull’assistenza. In particolare, saranno oggetto di monitoraggio e valutazione sia
indicatori di processo sia indicatori di esito.
3.0 INDICATORI
Allo scopo di valutare l’implementazione del percorso e la pratica clinica per un miglioramento della
cura del paziente affetto da neoplasia differenziata della tiroide, si individuano i seguenti indicatori di
processo e di risultato che verranno periodicamente verificati.
3.1 INDICATORI GENERALI DI PROCESSO
Frequenza degli incontri del team multidisciplinare trimestrali
Nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno
% di pazienti con referto citologico positivo visitati entro 15 gg dall’esecuzione ago aspirato
(inizio percorso)
% di pazienti trattati chirurgicamente entro 30 gg dalla prenotazione dell’intervento
% di pazienti con diagnosi istologica comunicata entro 15 gg dall’intervento chirurgico
% di pazienti con rivalutazione dell’endocrinologo entro 16-20 gg dall’intervento chirurgico
% di pazienti sottoposti a radioablazione entro 3 mesi dalla chirurgia.
Nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno dopo la chirurgia (eseguita per patologia non
neoplastica)
Nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno avviati alla chirurgia per citologico indeterminato
(Tir3), con conferma istologica di malignità
N pazienti sottoposti a tiroidectomia totale + svuotamento ricorrenziale con BRAF positivo al
citologico
Indicatori di performance chirurgica
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% dei pazienti con emorragia/sanguinamento entro 24-36 ore dall’intervento
% dei pazienti con lesione del nervo laringeo inferiore
% ipoparatiroidismo transitorio
% infezioni alla ferita chirurgica
Indicatori dell'agoaspirazione dei noduli tiroidei
% benigni
% maligni
% sospetti o indefinibili
% inadeguati (non diagnostici)
NB: si parla del risultato dell'agoaspirato, non della reale diagnosi definitiva verificabile solo con
l'esame istologico
Ambito Citologico
% “Vero positivo” per un citologico positivo
% di "falso negativo" per un citologico negativo
% malignità per un citologico indefinibile o inadeguato
Follow UP
%pazienti con ipocalcemia persistente (> 12 mesi)
Sopravvivenza dei pazienti a 5 aa
Sopravvivenza dei pazienti a 5 aa (liberi da malattia)
Percentuali di pazienti che seguono il follow up nei primi 3 anni
Percentuali di pazienti che seguono il follow up nei primi 5 anni
Monitoraggio della sopravvivenza dei pazienti in funzione dello stato mutazionale di BRAF.
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4.0 UNITÀ OPERATIVE E PROFESSIONISTI DI RIFERIMENTO DEL PERCORSO
Per assicurare un buon funzionamento del percorso diagnostico-terapeutico dei tumori tiroidei
differenziati è stato individuato un responsabile e dei referenti per le singole fasi:
Responsabile del percorso diagnostico terapeutico:
Prof. Renato Pasquali (U.O. Endocrinologia – Pasquali)
FASI
Referenti principali del percorso per le fasi
e strutture di riferimento
1.DIAGNOSI
Dott.ssa Vicennati (U.O. Endocrinologia – Pasquali)
Dott. Paolo Zagni (U.O. Medicina Nucleare – Fanti)
Dott. Ottavio Cavicchi (U.O. Otorinolaringoiatria - Rinaldi Ceroni)
Dott. Fabio Monari (U.O. Radioterapia–Mazzarotto)
Dott.ssa Maria Lucia Tardio (Anatomia ed Istologia Patologica – Grigioni)
Dott. Fabio Monari (U.O. Radioterapia–Mazzarotto)
Dott.ssa Vicennati (U.O. Endocrinologia – Pasquali)
Dott. Paolo Zagni (U.O. Medicina Nucleare– Fanti)
2.TRATTAMENTO
3. STADIAZIONE
4. FOLLOW UP
AREE INTEGRATE
Area Diagnostica
Citologica
Area Diagnostica
Istologica
Area Diagnostica
Molecolare
Area Imaging
Referenti principali e strutture di riferimento
Dott. Damiano Quarta- (U.O Anatomia ed Istologia Patologica – Grigioni)
Dott.ssa Maria Lucia Tardio, Dott. Roberto Agosti- (U.O Anatomia ed
Istologia Patologica – Grigioni)
Michelangelo Fiorentino (SS-Laboratorio di Patologia Molecolare
Oncologica e dei Trapianti), SSD Diagnostica Istopatologica e Molecolare
degli Organi Solidi e del relativo Trapianto - D’Errico
Dott. Gabriella Savastio (Radiologia – Barozzi)
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5.0 IL TEAM MULTIDISCIPLINARE
Componenti del Team Multidisciplinare
Endocrinologo
Medico Nucleare
Chirurgo
Radioterapista
Citopatologo
Anatomopatologo
Patologo Molecolare
Radiologo
Funzioni del Team Multidisciplinare (nei meeting e nel corso del processo)
al fine di garantire di presidiare il processo, i professionisti del Team si incontrano almeno una
volta ogni 3 mesi, per discutere i casi più significativi, gli aggiornamenti, le proposte
innovative e di miglioramento del programma e per valutare le metodologie diagnostiche e
terapeutiche in coerenza con le linee guida e le raccomandazioni selezionate. Il coordinatore
del team multidisciplinare ha la responsabilità del coordinamento delle attività e
dell’organizzazione dei meeting del team nonché di convocare anche altri professionisti,
quando necessari (Citopatologo, Anatomopatologo, Patologo Molecolare, Radiologo e
consulenti).
in previsione della valutazione pre–chirurgica il team endocrinologo – medico nucleare chirurgo assicura la continuità assistenziale tramite relazioni, incontri e/o discussione anche al
di fuori del meeting trimestrali.
in previsione della valutazione pre trattamento radioterapico il team endocrinologo- medico
nucleare - radioterapista assicura continuità assistenziale tramite relazioni, incontri e/o
discussione anche al di fuori del meeting trimestrali.
concorda un’adeguata informazione al paziente sulla malattia, sulle procedure diagnostiche e
sulle opzioni terapeutiche, stabilisce modalità di comunicazione con gli altri professionisti
interessati nell’assistenza del paziente, compresi i MMG, ai quali comunicano le proprie
decisioni;
aggiorna periodicamente i protocolli diagnostico-terapeutici alla luce delle nuove evidenze
scientifiche;
valuta periodicamente la qualità dell’assistenza attraverso il monitoraggio dei dati di attività e
la produzione dei principali indicatori definiti nel documento (Riesame del percorso ogni 6
mesi).
Gli indicatori in toto verranno analizzati una volta all’anno.
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5.1 LOGIGRAMMA DEL PERCORSO
Paziente, MMG, Specialista
(con diagnosi sospetta o
accertata)
Accesso del paziente
all'ambulatorio di Endocrinologia
o Medicina Nuclere
Le prenotazioni sono centralizzate
presso endocrinologia
eventuali
referti diagn.
Referto
Ecografico
Valutazione ambulatoriale
-----Endocrinologo/Medico Nucleare
Nota 1
Cartella
ambulatoriale/
referto
NO
Indicazione
agoaspirato?
SI
Referto
Esame citologico
-------Anatomo-Patologo
D
I
A
G
N
O
S
I
Esecuzione ago aspirato
___
Endocrinologo/Medico Nucleare
Visita e valutazione citologico
___
Endocrinologo/Medico Nucleare
Nota 2
Cartella
ambulatoriale/
referto
NO
Sospetto ca. Tiroide?
attivazione
Follow up
SI
percorso
Nota 3
consenso al
percorso R05_PI59
Comunicazione ed informazione al
paziente per essere inserito nel
programma terapeutico
___
Endocrinologo/Medico Nucleare
agende di
prenotazione
Nota 5
Follow up
Proposta di
ricovero
Relazione del
chirurgo
Prenotazione visita chirurgica
___
Endocrinologo/Medico Nucleare
Uscita dal percorso
consenso no
Nota 4
Visita chirurgica
___
Chirurgo
Uscita dal percorso
consenso no
Informativa
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Lista di attesa
Inserimento in lista operatoria
___
Chirurgo
Lista esami
pre-operatori
nota 6
Cartella clinica
/Lettera dimissione
T
R
A
T
T
A
M
E
N
T
O
Cartella
ambulatoriale/
referto
Referto/ consenso
informato
Ricovero, intervento
chirurgico, dimissione
___
Chirurgo
Visita di controllo
post-chirurgico
----Endocrinologo
Visita prericovero per
trattamento radiometabolico
---Radioterapista
Diagnostica istologica
-----Anatomo-patologo
Referto
istologico
nota 7
nota 7A
nota 7B
Uscita dal percorso
consenso no
nota 8
Ricovero terapia
radiometabolica
---Radioterapia
Dimissione e prenotazione
scintigrafia
___
Radioterapista
Referto
C. Clinica/referto
specialistico
nota 9
Cartella Clinica
S
T
A
D
I
A
Z
I
O
N
E
Effettuazione scintigrafia
---Medico- Nucleare
Controllo finale, stadiazione e
dimissione
___
Radioterapia
paziente libero da malattia?
prosegue
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F
O
L
L
O
W
Prescrizioni indagini
diagnostiche ad hoc sulla
base del quadro del
paziente
paziente libero da
malattia?
nota
9
no
si
Team
multidisciplinare
--Radioterapista
Valutazione e definizione di un
piano diagnostico ad
personam
--Radioterapista
U
P
Valutazione e follow-up
--Radioterapista
Cartella
Ambulatoriale/
scheda terapeutica
Valutazione e definizione
programma diagnostico
terapeutico
si
no
paziente libero da malattia?
Team multidisciplinare
nota 10
Referto
Visita di Controllo in
Raditerapia
---Radioterapista
Test Thyrogen
----Team multidisciplinare
Follow -up
--Team multidisciplinare
-
Cartella
Ambulatoriale,
report di follow up
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5.2 NOTE AL LOGIGRAMMA
FASE EXTRAPERCORSO
Nota 1. Il paziente può accedere all’Ambulatorio di Endocrinologia o di Medicina Nucleare inviato
dal Medico di Medicina Generale, CUP, Medico specialista per:
una visita ambulatoriale
seguita, se necessario, da ecografia e agoaspirato con richiesta autoinviante da parte della U.O.
Tale tappa equivale a una prestazione specialistica in cui il paziente può rivelare o meno qualsiasi
tipologia di patologia tiroidea. PERTANTO QUESTA FASE E’ PRELIMINARE ALL’INSERIMENTO DEL
PAZIENTE NEL PERCORSO.
Accesso alla prima valutazione (extra percorso):
-
-
per l’Endocrinologia la prima valutazione ambulatoriale può avvenire con l’ausilio di referti
che il paziente porta con sé. Nel caso in cui necessiti di ecografia, questa viene prescritta come
esame da effettuare presso un servizio diagnostico, ma senza percorso facilitato in quanto fa
parte di indagini routinarie che possono avere esiti non necessariamente indicanti sospetto di K
tiroideo. I tempi di attesa dipendono dalla disponibilità delle agende dei servizi diagnostici
esterni.
l’accesso presso la Medicina Nucleare può avvenire oltre che a seguito di richiesta di visita
ambulatoriale, anche a seguito di richiesta di un esame diagnostico (es. ecografia).
In caso di sospetto il medico nucleare, previa opportuna informazione al paziente, può
procedere a programmare ulteriori accertamenti
Nota 2. dopo l’esecuzione dell’ago aspirato, i referti citologici arrivano direttamente presso l’U.O.
richiedente:
se l’esito è negativo il paziente ha già una visita prenotata entro 30 giorni
dall’esecuzione dell’agoaspirato per ottenere il referto dell’esame citologico e di
eventuali altri esami.
se l’esito è positivo/dubbio il paziente è convocato anticipatamente entro 15 giorni in
sede ambulatoriale
se l’esito è “non diagnostico”, il paziente viene convocato per ripetizione dell’esame.
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INIZIO DEL PERCORSO
Nota 3. Il percorso inizia di fatto dopo la valutazione da parte del medico di “sospetto carcinoma alla
tiroide” dopo il citologico. Il medico informa accuratamente il paziente sui possibili
interventi terapeutici, tra cui la possibilità di entrare nel percorso aziendale.
Se il paziente condivide la scelta di proseguire l’iter previsto da questo percorso, lo specialista
raccoglie in forma scritta la CONDIVISIONE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
PER TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI (R05/PI59). Naturalmente il consenso può essere
assunto contestualmente alla visita o dopo un periodo di riflessione da parte del paziente.
Qualora il paziente volesse rivolgersi ad altra struttura, automaticamente “ESCE DAL
PERCORSO” completo, ma questo non pregiudica la possibilità di poter essere seguito dai
professionisti in altre fasi descritte in questo processo.
Nota 4. l’endocrinologo/medico nucleare prenotano direttamente la visita chirurgica in base al numero
di posti definiti presso l’ambulatorio chirurgico dedicato, dopo aver acquisito il parere
positivo del paziente di continuare il percorso. La visita chirurgica viene assicurata entro 1 –
15 gg.
Nota 5. La visita chirurgica inizia con la valutazione del referto delle UO invianti.
I tempi di attesa per l’intervento chirurgico, dalla prenotazione dell’intervento, devono
tendere al di sotto dei 30 max 40 gg
All’atto della visita oltre al referto del chirurgo viene consegnato un opuscolo informativo
pre-consenso informato all’intervento a completamento del colloquio sui rischi /benefici
dell’intervento. Il consenso all’intervento lo si raccoglie in sede di ricovero.
Nota 6. Il paziente effettua gli esami operatori e l’esame mutazionale del gene BRAF sul campione
citologico nei Tir4 e nei Tir5 e secondo un percorso facilitato che garantisca l’effettuazione
dell’intervento entro i termini previsti. Durante la degenza chirurgica, tutti i pazienti operati di
tiroidectomia devono ricevere la consulenza dell’endocrinologo per l’impostazione della
terapia e del follow up. Alla dimissione viene indicata nella lettera la data di ritiro del referto
dell’istologico presso l’ORL, con cui il paziente può accedere, tramite ACCESSO DIRETTO,
all’ambulatorio di Endocrinologia o Medicina Nucleare, per la visita ed impostazione terapia.
Nota 7. L’endocrinologo/medico nucleare dopo la valutazione del referto istologico, secondo i criteri
definiti nel protocollo, inviano il paziente, con impegnativa, presso la Segreteria della U.O. di
Radioterapia per la prenotazione della visita specialistica di radioterapia: 7 gg.
Contestualmente, quando ritenuto necessario (secondo i criteri prestabiliti) viene fornito al
paziente un appuntamento per la rivalutazione a 5 mesi presso l’ambulatorio dedicato
dell’Endocrinologia o della Medicina Nucleare, ed il paziente dovrà portare con sè, quanto
indicato nel referto ambulatoriale ossia:
-
gli esami di controllo effettuati durante la terapia LT4,
la lettera di dimissione del ricovero in Radioterapia,
il referto del controllo del radioterapista, con la stadiazione conclusiva e gli
esiti della scintigrafia post dose terapeutica effettuata.
Presso l’ambulatorio dedicato di endocrinologia o medicina nucleare, in corso di follow-up, si
effettuano:
valutazione ed aggiustamento della terapia
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ecografia della regione collo
se necessario si programma una scintigrafia total body diagnostica a 8 mesi,
si fissa il controllo successivo di follow-up.
Nota 7A. I pazienti, avviati alla chirurgia per patologie tiroidee non neoplastiche, in cui l’esame
istologico abbia evidenziato un carcinoma tiroideo entrano nel Percorso, previa
acquisizione del consenso informato.
Nota 7B. I pazienti, avviati alla chirurgia per lesioni indeterminate (Tir3), in cui l’esame
istologico sia positivo per carcinoma tiroideo entrano nel Percorso, previa acquisizione
del consenso informato.
Nota 8. Eseguita la visita e valutazione del radioterapista, viene concordata la data del ricovero in
Radioterapia Metabolica previo consenso informato alla prestazione. In questa fase vengono
fornite al paziente tutte le informazioni inerenti la terapia ed i comportamenti per la
radioprotezione. Per tale aspetto sono consegnati anche l’opuscolo informativo
“Radioterapia Metabolica” ed informazioni specifiche.
Nota 9. Dopo il periodo di degenza in Radioterapia Metabolica, il paziente riceve la lettera di
dimissione completa. Il paziente viene dimesso per effettuare la scintigrafia total body
precoce, dopo dose terapeutica di Iodio 131, presso l’U.O. di Medicina Nucleare (entro 2-10
gg) (ATA 2009), prenotata direttamente nei posti già definiti e dedicati con richiesta
autoinviante da parte del Radioterapista. Dopo 15 giorni dalla dimissione il paziente ritorna al
controllo ambulatoriale dal radioterapista per la valutazione conclusiva e la consegna del
referto di scintigrafia.
In tale fase si possono evidenziare due casi:
1: paziente libero da malattia, che proseguirà il follow up secondo una programmazione già
definita (ossia follow up a 12 mesi)
2: nel caso in cui via sia “persistenza di malattia”(valutata sulla base del valore della
tiroglobulina e della scintigrafia Total body eseguita in fase precoce), il paziente rimane in
carico al radioterapista che valuterà quale procedura terapeutica attuare (se somministrare una
nuova dose di I131 oppure se rinviare il paziente a ORL/Chirurgia generale, o effettuare
trattamenti oncologici, e comunque verrà deciso l’iter più opportuno per il caso in questione).
Durante questo periodo i contatti con l’Endocrinologia/Medicina Nucleare sono mantenuti per
la gestione della terapia ormonale. Qualora si raggiungesse la condizione di “assenza di
malattia” il paziente verrà riaffidato alla struttura inviante (U.O. Endocrinologia o Medicina
Nucleare), altrimenti prosegue l’iter coordinato dal Radioterapista.
Nota 10. il controllo follow up del radioterapista dopo 12 mesi ha la funzione di valutare l’efficacia del
trattamento radioablativo previa valutazione di esami prescritti nella lettera di dimissione da
ricovero. Il referto emesso dal radioterapista è indirizzato al paziente, al medico curante e al
medico specialista che proseguirà il follow-up.
Nel corso del follow – up se c’è ripresa di malattia il caso deve essere portato
all’attenzione in sede di team multidisciplinare per le decisioni terapeutiche da
intraprendere.
6.0 TABELLA DI REGOLAMENTAZIONE ACCESSI ALLE STRUTTURE
Prestazione
Aspirazione con
Erogatore
Endocrinologia o
Richiedente
Radioterapia/ORL
Accessi /posti
dedicati
Accesso
Giornata
Modalità prenotazione
Solitamente il
Modulo di motivazione
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CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI
ago sottile (FNA)
Medicina nucleare
Analisi molecolare
BRAF
SS Lab. Patologia
Molecolare
Oncologica
ORL
I Visita chirurgica
I visita
Radioterapia
Radioterapia
facilitato
Venerdi
Endocrinologia o
Medicina
nucleare
Endocrinologia o
Medicina
nucleare
Endocrinologia o
Medicina
nucleare
Endocrinologia o
Radioterapia
Richiesta
ordinaria
Lun - Venerdi
Posti dedicati
n. 5
Giov.
Accesso
facilitato
Martedì
Giovedì
Richiesta
ordinaria
Solitamente il
Mercoledì
Solitamente il
Mercoledì
o
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clinica R06/PI59
Impegnativa
Modulo di richiesta
aziendale RS16
Impegnativa
Agenda e trasmissione
prenotazioni
Prenotazione diretta da
parte del pz con
impegnativa
Modulo di motivazione
clinica R06/PI59
Modulo aziendale
richiesta PET
Modulo di motivazione
clinica R06/PI59
Modulo aziendale
richiesta
SCINTIGRAFIA
Modulo di motivazione
clinica R06/PI59
Impegnativa
Modulo aziendale
richiesta TC
Modulo di motivazione
clinica R06/PI59
Impegnativa
Modulo aziendale
richiesta RM (TC)
Modulo di motivazione
clinica R06/PI59
Impegnativa
TC-PET
Medicina nucleare
SCINTIGRAFIA
TB 131I:
Medicina nucleare
Endocrinologia o
Radioterapia
Richiesta
ordinaria
TC
Radiologia
Barozzi- Sezione
Specialistica
Barozzi
Endocrinologia o
Medicina
nucleare o
Radioterapia
4 TC/mese
----
RM
Radiologia
Barozzi- Sezione
Specialistica
Barozzi
Endocrinologia o
Medicina
nucleare o
Radioterapia
3 RM/mese
----
RX collo
Radiologia
Barozzi- Sezione
Specialistica
Barozzi
Radiologia
Barozzi- Sezione
Specialistica
Barozzi
Endocrinologia o
Medicina nucleare
Endocrinologia o
Medicina
nucleare o
Radioterapia
Endocrinologia o
Medicina
nucleare o
Radioterapia
Radioterapia/ORL
Richiesta
ordinaria
----
Richiesta
ordinaria
-----
Modulo di motivazione
clinica R06/PI59
Impegnativa
Solitamente il
lunedì
Modulo di motivazione
clinica R06/PI59
Impegnativa
RX torace
Eco collo
2/ settimana
Radiologia di riferimento: i referti delle prestazioni sono consegnate nei tempi garantiti per l’utenza
esterna (come da guida all’unità operativa). Il materiale iconografico e gli eventuali CD sono
consegnati direttamente al paziente che li porterà con sé al momento della visita presso la struttura che
ha richiesto le indagini radiologiche.
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7.0 FASE 1 - DIAGNOSI
Vengono di seguito descritte le attività e le interazioni tra le UU.OO. coinvolte dalla fase di Diagnosi
dalla presa in carico del paziente all’accertamento diagnostico di carcinoma differenziato della tiroide.
Il sospetto clinico di K tiroideo può essere posto dal Medico di Medicina Generale, dagli specialisti
ospedalieri e/o territoriali.
Segni e sintomi di presentazione.
Il tumore della tiroide si presenta solitamente con un nodulo. Spesso si può presentare senza alcun
sintomo o segno. La presenza di sintomi associati può deporre per un tumore più aggressivo o che ha
già dato metastasi a distanza. [Guidelines for the management of thyroid cancer in adults (2002)
British Thyroid Association].
Sintomi che richiedono accertamenti
La presenza di uno dei seguenti segni o sintomi può richiedere accertamenti; tali pazienti dovrebbero
essere visitati da uno specialista preferibilmente entro due settimane:
Nodulo tiroideo > 10 mm di nuova presentazione o che aumenta di dimensioni;
Nodulo tiroideo in un paziente con una storia familiare di cancro della tiroide;
Nodulo tiroideo in un paziente con una storia di irradiazione alla testa o al collo in età giovanile
Raucedine non altrimenti spiegata o cambiamenti nella voce in un soggetto con gozzo;
Linfoadenopatia cervicale (solitamente nella regione cervicale profonda o sopra-clavicolare).
Diagnosi
1. Esame clinico
2. Test di funzionalità tiroidea: TSH, FT4, calcitonina
3. Dosaggio degli anticorpi tiroidei: anticorpi antiTG, antiTPO, anti-TSH recettore (se necessario).
4. Ecografia tiroidea e dei linfonodi loco-regionali: può essere di aiuto per l’esecuzione della FNA e
per la valutazione di coesistenti noduli e di adenopatie adiacenti.
5. Aspirazione con ago sottile (FNA), eco-guidata, di neoformazioni sospette il cui preparato su
vetrino deve essere inviato all’Anatomia Patologica per l’esame citologico. La diagnosi di
carcinoma della tiroide necessita della conferma citologica o istologica. La FNA è la metodologia
migliore in termini di rapporto costo-efficacia per distinguere tra noduli tiroidei maligni e benigni
in fase pre-chirurgica. [Medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid
carcinoma (2001) National Guidelines Clearinghouse]. E’ indicata per noduli > 10 mm di primo
riscontro o in crescita nel tempo. Resta inteso che la diagnosi di certezza è raggiungibile solo con
l’esame istologico che a sua volta richiede la rimozione chirurgica della tiroide.
6. Analisi molecolare BRAF su citologico : se il risultato dell’esame citologico è compatibile con un
Tir4 o con un Tir5, previo consenso informato del paziente, si procede all’analisi molecolare della
mutazione del gene BRAF. La mutazione di BRAF è presente in circa il 40-50% dei tumori
papillari con incidenza più alta nelle varianti a cellule alte (80%) e classiche (60%) [Nikiforov YE,
Nat Rev Endocrinol, 2011]. La combinazione dell’esame citologico e dell’analisi molecolare
migliora la performance diagnostica della citologica tradizionale [Cantara S. J Clin Endocrinol
Metab , 2010] [Nikiforov YE, J Clin Endocrinol Metab, 2009]. Inoltre lo stato mutazionale di
BRAF può fornire indicazioni sul tipo di intervento chirurgico come estensione e dissezione
linfonodale [Yip L. Surgery 2009; Joo JY, 2012] [Marchetti I, Thyroid 2009], sul trattamento con
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radio-iodio [Durante C. J Endocrinol Metab 2007] e sulla prognosi [Xing M. Mol Cell Endocrinol,
2010].
Esami aggiuntivi
a) TC o RM o Rx del collo in caso di gozzi voluminosi e/o plongeant ovvero di forme ad alta
malignità in cui si sospettino disseminazioni a distanza.
b) Livelli plasmatici di calcitonina: per escludere carcinomi midollari
Descrizione in dettaglio delle strutture coinvolte e delle attività nella fase I (DIAGNOSI)
Attività
Struttura
Esame clinico preliminare
Endocrinologia, Medicina Nucleare
Valutazione della funzione tiroidea (TSH,
FT4), dell’autoimmunità (anticorpi antiTG,
antiTPO, anti-TSH recettore) e dei marcatori
tumorali (tiroglobulina)
Endocrinologia, Medicina Nucleare,
Ecografia della regione del collo
Endocrinologia, Medicina Nucleare
Aspirazione con ago sottile (FNA) e
citologia*
Endocrinologia, Medicina Nucleare
Anatomia Patologica (citologia)
Analisi BRAF su citologia
SS-Laboratorio di Patologia Molecolare
Oncologica e dei Trapianti
Ulteriori indagini di imaging (se necessarie):
TC o RM o RX collo - torace
Radiologia di riferimento
Diagnosi e l’indicazione alla terapia
chirurgica
Endocrinologia, Medicina Nucleare
* L’esame citologico viene eseguito sul materiale prelevato mediante FNA eco-guidato, strisciato e
fissato su vetrino. In Anatomia Patologica il preparato viene sottoposto a colorazione ed esame
microscopico; la procedura si conclude con la redazione di un referto scritto che viene inviato all’U.O.
Endocrinologia/Medicina Nucleare richiedente.
Sulla base della documentazione raccolta, il medico che ha in cura il paziente redige una relazione
clinica con la diagnosi conclusiva e la proposta di eventuali ulteriori provvedimenti.
- in caso di diagnosi negativa per K tiroideo si propone eventuale trattamento e/o follow-up per
tireopatie non neoplastiche;
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- in caso di K tiroideo già diagnosticato e trattato in altre sedi il paziente viene stadiato, i dati
sono inseriti in Data Base ed il paziente inserito nel percorso di follow-up;
- in caso di diagnosi positiva o dubbia per K tiroideo si propone l’inserimento nella Fase 2 del
percorso (Trattamento).
Comunicazione della diagnosi ed indicazione all’intervento
Il paziente viene informato dal medico che lo ha preso in cura.
Il medico è disponibile per fornire eventuali chiarimenti e consigli sul trattamento della malattia e
disponibile per chiarimenti sull’assistenza e sul percorso assistenziale che il paziente seguirà. Sono
comprese le opportune informazioni relative alle patologie tumorali della tiroide, al trattamento ed alle
eventuali complicanze. I contatti con il medico di medicina generale vengono garantiti tramite referto
della visita.
Prima di procedere alla prenotazione della visita chirurgica è importante richiedere al paziente il
consenso informato (R05/PI59) per proseguire nel percorso definito dedicato.
L’ambulatorio chirurgico è di fatto un ambulatorio multidisciplinare in cui
l’endocrinologo/medico nucleare e il chirurgo valutano congiuntamente il paziente, previa
discussione preliminare del caso.
L’accesso è garantito e prevede posti dedicati al percorso.
Al termine della visita chirurgica si concorda l’indicazione terapeutica e si programma l’intervento; al
paziente vengono inoltre fornite le informazioni relative alla procedura chirurgica e alle sue possibili
complicanze.
8.0 FASE 2 - TRATTAMENTO
Il trattamento d’elezione per i tumori differenziati della tiroide è quello chirurgico. L’intervento
chirurgico viene eseguito seguendo criteri di uniformità e linee guida SIE/SIMN.
Descrizione in dettaglio delle strutture coinvolte e delle attività nella fase 2 .
Attività
Struttura
Valutazione interdisciplinare
(Gli specialisti endocrinologi/medici nucleari
sottopongono il caso clinico ai colleghi chirurghi
che prenderanno in carico il paziente)
Endocrinologia, Medicina Nucleare e
Chirurgia ORL
Trattamento chirurgico
Diagnosi istologica
Analisi BRAF su istologia (se BRAF negativo o
non eseguito in citologia)
Gestione post-chirugica
ORL
Anatomia Patologica
Laboratorio di Patologia Molecolare
Oncologica e dei Trapianti
Team multidisciplinare
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Chirurgia del tumore primitivo
Il carcinoma tiroideo differenziato ha una lenta evoluzione e prognosi generalmente buona, ma resta
una neoplasia potenzialmente letale in una percentuale di casi non trascurabile.
Pertanto il trattamento iniziale deve soddisfare i seguenti requisiti:
essere il più radicale possibile per eliminare tutti i focolai tumorali,
tendere ad ottenere una guarigione definitiva,
essere associato a bassa incidenza di recidive locali e di metastasi a distanza,
permettere una ottima qualità della vita, evitando complicanze iatrogene.
Il trattamento iniziale del carcinoma differenziato tiroideo è chirurgico.
Il tipo di intervento dipende dal contesto clinico e dalla diagnosi citologica tenuto conto che:
1) i k papillari sono spesso multifocali e quelli follicolari quasi sempre unifocali;
2) la probabilità di conferma istologica della malignità è elevata nei k papillari mentre
non supera il 10-20% nelle lesioni follicolari.
3) Nelle lesioni citologicamente positive per la mutazione BRAF, i pazienti saranno
sottoposti ad intervento di tiroidectomia totale con svuotamento ricorrenziale
omolaterale alla lesione (Joo JY, Park JY, Yoon YH, Choi B, Kim JM, Jo YS, Shong
M, Koo BS. Prediction of Occult Central Lymph Node Metastasis in Papillary
Thyroid Carcinoma by Preoperative BRAF Analysis Using Fine-Needle Aspiration
Biopsy: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3996-4003).
Su queste basi ed in considerazione delle recenti acquisizioni di genetica (NEJM 2005) l’intervento
d’elezione è la tiroidectomia totale in tutti i casi di k papillare come pure di lesioni follicolari nel
contesto di nodularità bilaterali.
Solo nel caso di lesioni follicolari/ossifile su nodulo unilaterale alcuni autori propendono per limitare
l’intervento ad una lobectomia allargata all’istmo. Tale approccio ha il vantaggio di ridurre i rischi
chirurgici dell’intervento radicale e di risparmiare tessuto funzionalmente attivo.
Gli svantaggi comprendono quanto segue:
1) se la lesione è maligna il successivo follow up può basarsi solo sulla terapia soppressiva con
tiroxina e sull’ecografia della regione collo ma non su indicatori più affidabili (tiroglobulina,
scintigrafia total-body con 131I preclusi proprio dalla persistenza di residui tiroidei);
2)
tali residui, ancorché consistenti, sono spesso funzionalmente insufficienti il che impone la
terapia con tiroxina anche se la lesione risulta benigna.
La problematica va esposta chiaramente e discussa con il paziente onde scegliere l’opzione chirurgica
più appropriata al suo contesto clinico complessivo, avendo inoltre fornito chiare informazioni
riguardo i rischi (ipoparatiroidismo e lesioni dei ricorrenti) e i benefici della tiroidectomia totale
(migliore possibilità di follow-up, trattamento di metastasi linfonodali e a distanza, ecc). Viene fatto
presente anche che la maggioranza degli autori europei considera che il rapporto vantaggi/svantaggi
sia a favore dell’intervento radicale. A supporto di tale procedura vanno evidenziati i recenti dati
scientifici genetici citati prima.
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Chirurgia delle metastasi linfonodali.
La linfoadenectomia “di principio” delle catene cervicali, eseguita a scopo profilattico, non è di scelta
nel carcinoma tiroideo differenziato. Tuttavia, nei casi in cui l’esame citologico deponga per lesione
papillare oppure per Carcinoma papillare è ritenuta utile la dissezione profilattica del VI livello, non
limitandosi ad una sola esplorazione chirurgica a livello ricorrenziale. Questo per garantire una più
accurata definizione del parametro “N” nella stadiazione TNM e conseguentemente per migliorare il
successivo approccio terapeutico. Ad ogni modo, la dissezione del VI livello aumenta la morbidità
post-operatoria, in particolare aumenta i casi di ipoparatiroidismo post-chirurgico. Per ovviare a
questo, si è deciso di eseguire una estemporanea della lesione sospetta in corso di intervento chirurgico
che, nel caso confermasse il sospetto di una lesione neoplastica, renderebbe più accettabile il rischio di
ipoparatiroidismo post-chirugico.
La linfoadenectomia omolaterale degli altri livelli laterocervicali deve essere eseguita solo in caso di
metastasi linfonodali documentate ecograficamente e/o con esame citologico e/o con dosaggio della Tg
sul liquido di lavaggio dell’ago utilizzato per eseguire la agospirazione o in caso di secondarietà
linfonodali dimostrate dalla esplorazione chirurgica.
Diagnosi istologica
Il ruolo dell’anatomo-patologo è cruciale nel determinare la diagnosi definitiva, la prognosi, la
successiva gestione terapeutica e di follow-up.
L’anatomo-patologo fornisce il referto, e stabilisce criteri convenuti di classificazione.
Il referto deve riportare le seguenti indicazioni:
- istotipo e relativo sottotipo
- localizzazione della neoplasia;
- dimensioni della neoplasia;
- uni o multifocalità;
- angioinvasività e necrosi;
- superamento della capsula tiroidea e infiltrazione delle strutture adiacenti;
- distanza dal margine di resezione;
- presenza di metastasi linfonodali.
La classificazione pTNM deve essere inclusa nel referto istologico.
Per maggiori dettagli riguardo la diagnosi istologica e la stadiazione si rimanda alla Fase 3 di questo
percorso.
Il referto anatomo-patologico deve essere inviato alla struttura chirurgica di riferimento.
Gestione specialistica post-operatoria
Nell’immediato post-operatorio il paziente viene valutato per accertare eventuali complicanze
chirurgiche mediante esame obiettivo, dosaggio della calcemia e laringoscopia indiretta, ove indicato.
Il personale infermieristico è istruito a cogliere la presenza di sintomi o segni di tetania subclinica e a
controllare nelle 24 ore successive all’intervento l’assenza di emorragia nel letto tiroideo.
Tutti i pazienti sottoposti ad intervento di tiroidectomia necessitano OBBLIGATORIAMENTE di
consulenza endocrinologica prima della dimissione. La consulenza endocrinologica viene richiesta da
parte dei chirurghi.
Visita post-dimissione chirurgica da parte dell’endocrinologo/medico-nucleare.
Il paziente dopo la dimissione chirurgica ritorna direttamente al controllo del medico inviante con il
referto istologico.
Tale prestazione viene eseguita di norma entro 10 gg dall’intervento chirurgico ed ha i seguenti scopi:
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a. valutazione dello stato funzionale (con particolare riferimento allo stato tiroideo e paratiroideo)
mediante esame clinico ed esecuzione degli esami bio-umorali necessari;
b. valutazione dell’esame istologico con finalità diagnostica, prognostica e terapeutica:
- se l’esame istologico non conferma la diagnosi di K tiroideo il caso viene inserito in un
database di falsi positivi. Inoltre si prescrive terapia sostitutiva con L-tiroxina e si inserisce il
paziente in follow-up per l’ipotiroidismo post-ablativo.
- se l’esame istologico conferma la diagnosi pre-operatoria di K tiroideo si passa alla Fase 3
del percorso (Stadiazione)
- su esame istologico con diagnosi di K tiroideo papillare si procede con l’esecuzione
dell’indagine BRAF (se BRAF negativo o non eseguito in citologia) a scopo predittivo di
terapia e prognostico (vedi Fase 3)
c. esenzione da ticket sanitario
d. prescrizione della terapia con L tiroxina o Liotironina
9.0 FASE 3 - STADIAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO
Lo scopo di questa fase è identificare i soggetti ad alto rischio di recidiva o di mortalità tumorespecifica e di pianificare il trattamento ed il follow-up più idonei prendendo in esame i fattori
prognostici.
Descrizione in dettaglio delle strutture coinvolte e delle attività nella fase 3
Attività
Struttura
Valutazione medica e radioterapica per
impostazione iter diagnostico-terapeutico
Endocrinologia/Medicina Nucleare,
Radioterapia
Trattamento ablativo con RadioIodio
Radioterapia
Scintigrafia total body con dose terapeutica
Medicina Nucleare
Valutazione per aggiornamento stadiazione
(TNM) e valutazione prognostica del rischio
(AJCC)
Radioterapia/Endocrinologia/Medicina
Nucleare
Visite conclusive e impostazione follow-up
Radioterapia, Endocrinologia
/Medicina Nucleare
Monitoraggio della terapia con levotiroxina in
dose soppressiva (o sostitutiva) e verifica
dell’adeguatezza dell’efficacia terapeutica
Endocrinologia/Medicina Nucleare
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Classi di rischio.
La conoscenza dei principali fattori prognostici ha condotto alla formulazione di sistemi di
classificazione che consentono di identificare i pazienti con K della tiroide ad alto, basso o bassissimo
rischio di mortalità tumore-specifica.
Nei pazienti con età superiore a 45 anni questi schemi forniscono informazioni adeguate anche
riguardo al rischio di recidiva perché la maggior parte dei decessi sono mediati dalla persistenza o
recidiva di malattia.
Nei soggetti di età inferiore a 45 anni, al contrario, la suddivisione in due sole classi (stadi I e II) non
fornisce uno strumento adeguato ad identificare il rischio di recidiva neoplastica.
La stadiazione, inoltre, non descrive adeguatamente la mortalità tumore-specifica del sottogruppo di
soggetti di età inferiore a 45 anni con metastasi a distanza o con fattori di rischio non considerati nel
TNM.
Per tali motivi, oltre al TNM sono stati proposti vari sistemi alternativi di classificazione del rischio di
recidiva o mortalità da K della tiroide, quello scelto in questo percorso è quello AJCC, come
raccomandato dalla Consensus Statement Europea.
I. Endocrinologia/Medicina nucleare
In sede di visita post-dimissione chirurgica qualora l’esame istologico sia risultato positivo lo
specialista endocrinologo/medico nucleare mette in atto le seguenti procedure:
staging secondo il sistema TNM e assegnazione a Stadi I-IV (REPORT CLASSIFICAZIONE
TNM E STADIAZIONE R01/PI59)
valutazione prognostica in bassissimo/basso/alto rischio secondo i criteri AJCC sulla base del
referto anatomo-patologico di staging patologico (REPORT CLASSIFICAZIONE TNM E
STADIAZIONE R01/PI59)
valutazione stato BRAF
inserimento nel data-base
valutazione di ulteriori provvedimenti diagnostico-terapeutici in base al grado di rischio:
-
per K papillari unifocali < 1 cm e limitati alla tiroide con istotipo favorevole (la cui
stadiazione TNM risulterà quindi T1aN0Mx) il paziente è considerato libero da
malattia, posto in terapia con tiroxina in dose soppressiva ed inserito in follow-up per K
a bassissimo rischio (non indicata radioiodioablazione)
-
in tutti gli altri casi si valuterà, caso per caso, l’indicazione al completamento terapeutico
mediante radioiodioablazione, tenendo conto della variante istologica, Nx e della
multifocalità e dell’eventuale presenza di anticorpi anti-TG.
II. Radioiodioablazione (RIA)
Per radioiodioablazione si intende l’eliminazione, mediante somministrazione di I131, dei residui
postchirurgici di tessuto tiroideo, ipoteticamente non neoplastici persistenti dopo l’intervento di
tiroidectomia totale.
Obiettivi dell’ablazione:
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- L’eliminazione dei residui tiroidei consente di eseguire nel follow up una scintigrafia diagnostica con
I131 estesa a tutto il corpo (total body) ed un dosaggio della tireoglobulina più indicativo per la
diagnosi di persistenza o recidiva di malattia.
- La distruzione di eventuali foci di cellule neoplastiche presenti nel tessuto tiroideo residuo con
riduzione delle probabilità di recidiva e di mortalità cancro-correlate.
- Esecuzione scintigrafia Total body a 6 – 8 gg dalla somministrazione della dose di I131, con elevata
sensibilità diagnostica e che completa la stadiazione (definizione del M).
Preparazione al trattamento
I tempi del trattamento ablativo vengono decisi tenendo conto del rischio del paziente e della
composizione (età, sesso, dose) della lista di attesa, entro 3 mesi dalla consegna dell’esame istologico.
Per ottimizzare l’uptake dello Iodio radioattivo da parte delle cellule tiroidee il TSH deve essere > a 30
mU/ml.
Questo si ottiene rendendo il paziente ipotiroideo con sospensione della terapia con Levotiroxina 3
settimane prima del trattamento (se il pz è in trattamento con tri-iodiotironina si sospende 2 settimane
prima) o previa somministrazione di TSH Umano ricombinante (THYROGEN) senza sospendere la
Levotiroxina.
Quest’ultima metodica è stata approvata per la preparazione del trattamento ablativo nei pazienti a
basso rischio e utilizzando dosi di I131 di 100 mCi (per evidenza di minore captazione, minore emivita
dello Iodio, ma minore esposizione del sangue alle radiazione, (F.Pacini e coll. 2006), ma si concorda
di utilizzarla anche nei pazienti che non possono restare ipotiroidei per patologie varie. Recentemente,
è emerso che il Thyrogen può essere utilizzato nella terapia radioiodometabolica per l’ablazione del
residuo a basse dosi (30-50 mCi), senza alcuna differenza nelle percentuali di successo terapeutico
rispetto alla dose precedentemente stabilita (Mallick U, 2012; Schlumberger M, 2012). Ciò rende
disponibile il farmaco all’applicazione della terapia iodometabolica anche in ottemperanza del
DM187/2000 in materia di radioprotezione.
Prima del trattamento viene instaurata una dieta Iodocarente. La determinazione della ioduria andrà
eseguita unicamente nei pazienti con possibile contaminazione iodica (terapia con amiodarone,
esecuzione di indagini con mdc iodato, uso di betadine).
Al momento della visita specialistica radioterapica preliminare sono fornite al paziente informazioni e
istruzioni scritte (vedi opuscolo informativo: Radioterapia Metabolica con I131) riguardanti i
comportamenti da adottare durante la degenza e dopo le dimissione nel rispetto nelle norme di
radioprotezione, in modo che il paziente possa provvedere a casa per gli opportuni aspetti
organizzativi.
Per le pazienti in età fertile occorre escludere eventuale stato di gravidanza prima di eseguire la terapia.
DOSE DI I131
La scelta dell’attività di I131 da somministrare nel trattamento con intento ablativo tiene conto dell’età
del paziente, istotipo, stadiazione, entità del residuo e dosaggio della tireoglobulina.
Nei pazienti a basso rischio si somministra una capsula di I131 con attività pari a 50 mCi, negli altri 100
mCi. Il radiofarmaco utilizzato è I131 nella forma di Ioduro di sodio nella forma gelatinosa.
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Ricovero, trattamento radiometabolico e dati di radioprotezione.
Il paziente viene ricoverato in radioterapia metabolica dove vengono eseguiti:
-
-
dosaggio di TSH, FT4, Htg, anticorpi antiHtg, esami ematochimici di routine
valutazione clinica generale del paziente
presa visione e controllo del certificato di taratura della dose di I131 redatto e firmato dal Fisico
Sanitario dove è riportato il lotto, il numero, l’attività espressa in MBq e in mCi con data e ora
di riferimento, che deve corrispondere alla richiesta di approvvigionamento del radiofarmaco
da parte del Radioterapista.
Somministrazione per os della capsula di I131
Valutazione clinica del paziente nei giorni successivi al trattamento per eventuali complicanze
precoci che possono richiedere terapia medica adeguata: nausea e disturbi gastrici normalmente
di breve durata – scialoadenite con dolore e tumefazione delle ghiandole salivari – edema e/o
dolore in sede di loggia tiroidea.
Dopo 48 ore dal trattamento radiante viene iniziata terapia medica con Levotiroxina, dose iniziale 50
mcg, che il paziente dovrà proseguire e incrementare secondo prescrizione dell’endocrinologo.
Alla dimissione viene redatta una relazione clinica che indica:
- data della radioterapia metabolica e dose di I131 somministrata
- tolleranza
- inizio della terapia con Levotiroxina e dosaggio
- appuntamento per scintigrafia total body dopo dose terapeutica di I131 presso il Servizio di
Medicina Nucleare
- appuntamento per visita conclusiva da parte del radioterapista
-
appuntamento per visita a 12 mesi con referto test al Thyrogen.
in cartella clinica resta allegata la dosimetria degli organi interni.
Visita radioterapica di stadiazione finale ed avvio al follow up.
Alla luce del referto scintigrafico il Radioterapista redige una relazione indicante la stadiazione finale,
la conferma del programma scritto nella lettera di dimissione o gli eventuali ulteriori provvedimenti
terapeutici.
III. Medicina nucleare
Dopo l’intervento di tiroidectomia la Medicina Nucleare è chiamata a svolgere la Scintigrafia totalbody (TBS) post-terapia radioiodio-ablativa. Tale esame viene eseguito a 3-10 giorni dopo la
somministrazione del I131 in dose terapeutica. L’esame è fondamentale per definire la stadiazione e
quindi la prognosi e l’intensità delle future procedure diagnostiche e terapeutiche nel follow-up.
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10.0 FASE 4 - FOLLOW UP
Titolare del follow up è il team multidisciplinare.
Il follow up ha lo scopo di:
a. mantenere la terapia ormonale adeguata alle caratteristiche del paziente
b. identificare precocemente la comparsa di recidive locali e/o metastasi
c. rilevare gli eventuali effetti indesiderati tardivi della terapia radiometabolica.
Il controllo deve essere proseguito per tutta la vita perché le recidive, anche se generalmente presenti
nei primi anni del follow-up, possono comparire a lungo termine.
MODALITÀ DI FOLLOW-UP
Consiste in controlli periodici secondo uno schema che tiene conto della classe di rischio in cui il
Paziente è stato allocato.
- Verifica dell’efficacia della terapia soppressiva
In tutti i pazienti, indipendentemente dal loro grado di rischio, vengono eseguiti controlli periodici di
TSH, FT4 (ed eventuali altri esami complementari) volti a verificare l’efficacia della terapia con L-T4
nel ridurre il TSH ai valori prestabiliti in base alle condizioni generali del paziente. La dose del
farmaco viene aggiustata di volta in volta in base al risultato degli esami e alle condizioni cliniche.
- Ricerca di ricorrenze neoplastiche. Sono utilizzate a questo scopo:
1. la scintigrafia total-body con 131I (TBS). Effettuata in sospensione della L-tiroxina (o previa
somministrazione di rhTSH) consente di valutare la presenza di tessuto tiroideo residuo e di
lesioni metastatiche
Struttura di in cui si esegue: Medicina Nucleare
2. dosaggio della tiroglobulina serica ed anticorpi anti TG.
Struttura in cui si esegue: prelievo U.O.Endocrinologia, Medicina Nucleare e Radioterapia, ed
analisi presso Laboratorio Centralizzato.
3.il test al Thyrogen (vedi Linee Guida SIE-AIMN-AIFM 2004): viene effettuato nei pazienti a
basso rischio come anche in quelli ad alto rischio in cui sia controindicata la sospensione
prolungata della levotiroxina o sia presente un ipopituitarismo. Il test viene eseguito a 8 mesi dalla
terapia iodometabolica per verificare l’avvenuta ablazione del tessuto tiroideo associato ad
ecografia della regione collo. Il test consiste nella valutazione della risposta della Tg serica alla
somministrazione di TSH umano ricombinante (rhTSH, Thyrogen). L’accuratezza diagnostica del
test è rafforzata associando l’ecografia regione collo. Altri due test vengono eseguiti nei due anni
successivi (vedi anche punto 7 per altre indicazione dell’uso del test).
Struttura in cui si esegue: U.O.Endocrinologia e Medicina Nucleare e Radioterapia, ed analisi
presso Laboratorio Centralizzato.
4.l’ecografia della regione collo consente di rilevare la presenza di tessuto tiroideo residuo e/o
linfoadenopatie in sede latero-cervicale.
Struttura in cui si esegue: U.O.Endocrinologia, Medicina Nucleare
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5.Rx torace. Le metastasi polmonari sono spesso multiple e di piccole dimensioni (micronodulari)
e pertanto difficilmente visualizzabili al radiogramma standard (lesioni < 1 cm non vengono
descritte all’esame radiologico del torace).
Struttura in cui si esegue: Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi
6.TC/RM. Sono in grado di visualizzare linfoadenopatie metastatiche cervicali o mediastiniche e
metastasi polmonari inferiori a 1 cm (micronoduli).
Struttura in cui si esegue: Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi
7.PET. Nei pazienti con alti livelli di HTG ma TBS negativa, la fluoro-desossi-glucoso tomografia
ad emissione di positroni (FDG-PET) può apportare informazioni sul sito di recidiva. Tuttavia
alcuni studi hanno mostrato che la PET non sempre è in grado di evidenziare metastasi linfonodali
e a carico del polmone di dimensioni inferiori al centimetro, che sono invece visualizzabili con la
TC. Poiché l’uptake del FDG, analogamente a quello del 131I, dipende dal livello di TSH (Ma C,
2010; Blaser D, 2006), la PET andrebbe eseguita in sospensione della terapia soppressiva con Ltiroxina ovvero previa somministrazione di rhTSH (Chin BB. JCEM, 2004).
Struttura in cui si esegue: Medicina Nucleare
8.l’agoaspirato ecoguidato con esame citologico e dosaggio della tireoglobulina sul liquido aspirato
in caso di linfoadenopatia sospetta.
Struttura in cui si esegue: U.O.Endocrinologia, Medicina Nucleare, analisi presso laboratorio
centralizzato, diagnosi citologica presso l’anatomia patologica
Le prestazioni sono effettuate con modalità e frequenza differenti secondo il grado di rischio attribuito
al singolo paziente. Allo scopo di omogeneizzare i comportamenti clinici sono proposti specifici
schemi di follow up per il paziente a bassissimo, basso e ad alto rischio.
Tali schemi sono riportati in report relativi che vengono inseriti in cartella clinica/ambulatoriale:
FOLLOW-UP PER K TIROIDEI A BASSISSIMO RISCHIO R02/PI59
FOLLOW-UP PER K TIROIDEI A BASSO RISCHIO R03/PI59
FOLLOW-UP PER K TIROIDEI AD ALTO RISCHIO R04/PI59
11.0 SCHEMI DI FOLLOW-UP
L’obiettivo di follow-up dei K differenziati è quello di cogliere manifestazioni di recidive neoplastiche
il più precocemente possibile onde intervenire tempestivamente con gli strumenti terapeutici più
efficaci. In accordo all’andamento temporale della probabilità di ricorrenze l’intensità del follow-up è
massima nei primi 5 anni indi si riduce; tale intensità è inoltre differente secondo il grado di rischio
della neoplasia e segue differenti modalità. A partire dal momento della radioablazione (o
dell’intervento chirurgico nei pazienti non siderati) vengono eseguite procedure specifiche, prescritte
dall’Endocrinologo/Medico Nucleare, programmate in tempi prestabiliti salvo la possibilità di
modificazioni opportune in caso di sospette recidive.
I protocolli proseguono nelle modalità e tempi previsti (VEDI R02/PI59, R03/PI59, R04/PI59) salvo
comparsa dei seguenti indizi di sospetta ricorrenza neoplastica:
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aree di accumulo patologico dello I131 delle TBS.
incremento dell’HTG > 1 ng/ml durante terapia soppressiva o > 10 ng/mL dopo sua sospensione o
dopo stimolazione con Thyrogen
positivizzazione o aumento del titolo degli anticorpi antiTG
evidenza clinica o ecografica di masse a livello del collo
comparsa di sintomi di metastasi polmonari, scheletriche, cerebrali, epatiche.
In tali casi l’endocrinologo/medico nucleare prescrive le indagini opportune mirate ad accertare la
presenza di ricorrenze neoplastiche captanti il radioiodio ovvero non captanti (TC, RM, PET,
scintigrafia scheletrica). Nel caso di conferma di ricorrenza l’endocrinologo/medico nucleare propone
l’applicazione delle opportune opzioni terapeutiche.
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12.0 TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE
Benché la prognosi del K differenziato tiroideo sia complessivamente favorevole, la prevalenza di
recidive è elevata (circa il 35% in un recente studio di coorte). La maggior parte di esse si manifesta
nei primi anni dalla diagnosi, i due terzi nella prima decade di follow-up e una piccola percentuale
entro venti anni dalla diagnosi.
In caso di sospetta recidiva l’U.O di Endocrinologia/Medicina Nucleare struttura il protocollo
diagnostico-terapeutico interagendo con altre UU.OO ed in particolare:
ORL/CHIRURGIA
1) Recidive locali della neoplasia o metastasi a linfonodi regionali superiori al centimetro richiedono
un reintervento chirurgico. Più raramente è indicata una resezione tracheale ed esofagea.
2) Metastasi a distanza sono occasionalmente di pertinenza chirurgica dato che sono quasi sempre
multifocali. L’intervento può essere considerato in caso di lesioni singole polmonari, delle ossa
lunghe con rischio di frattura patologica, del rachide con rischio di lesione midollare.
RADIOTERAPIA
A) RADIOTERAPIA METABOLICA CON
MALATTIA BIOUMORALE.
I131 NELLE RECIDIVE LOCO-REGIONALI, RECIDIVE A DISTANZA,
La diagnosi di ca differenziato della tiroide è correlata con una probabilità di sopravvivenza tra le più
alte in ambito oncologico; tuttavia una percentuale di pazienti sottoposti a trattamento con intento
radicale va incontro a recidiva di malattia.
Circa il 5-20% dei pazienti sviluppa recidive loco-regionali, mentre il 10% manifesta metastasi a
distanza. La maggior parte delle recidive si manifesta nei primi anni dalla diagnosi con rischio di
recidiva maggiore in presenza di elementi prognostici sfavorevoli (estensione del tumore, età del
paziente, variante istologica), un’altra parte nella prima decade di follow up e una piccola percentuale
entro i 20 anni dalla diagnosi.
1) Recidive locoregionali.
Recidiva di malattia in loggia tiroidea non operabile e iodocaptante, e dopo chirurgia non radicale con
documentazione scintigrafia di captazione di I131 viene somministrata una dose di I131 (200 mCi) con
intervallo di 6 mesi.
L’attività massima somministrabile dipende dalla comparsa di effetti collaterali, va presa comunque in
considerazione l’associazione alla radioterapia esterna nelle recidive Iodiocaptanti particolarmente
voluminose.
Recidive linfonodali
Le recidive linfonodali sono presenti nel 15-20%; si utilizza la radioterapia metabolica nelle
Iodocaptanti e non superiori a 1 cm. In caso di metastasi multiple o di dimensioni superiori il primo
approccio terapeutico dovrebbe essere chirurgico.
L’utilizzo della radioterapia esterna da sola trova indicazione nelle recidive che hanno perso la
capacità di concentrare lo Iodio.
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2) Recidive a distanza.(Malattia metastatica)
Le metastasi a distanza si possono verificare nel 10% dei pazienti e sono la principale causa di morte
cancro-correlata, anche se sono compatibili con una sopravvivenza a lungo termine in una buona parte
di pazienti.
Possono essere evidenziate nel corso di follow up di 3-4 anni e nel 15% a più di 10 anni dalla terapia
iniziale.
Le sedi coinvolte sono il polmone, più frequentemente nelle forme papillari e in pazienti più giovani,
l’osso in soggetti anziani e con istotipo follicolare.
La radioterapia con I131 rappresenta un trattamento sistemico di scelta nella malattia metastatica
iodocaptante, con somministrazioni ripetute di 200 mCi con intervallo di 6 mesi con valutazione dello
stato del paziente e del rapporto rischio/beneficio.
Metastasi polmonari :
- le micronodulari sono trattate con I131 fino a remissione completa con una prognosi buona;
- le metastasi polmonari macronodulari che captano lo Iodio possono giovarsi di questo
trattamento, ma il raggiungimento della remissione completa è molto rara e la prognosi non
buona.
Metastasi ossee:
- nella gestione del paziente con metastasi ossee, devono essere sempre considerate il rischio di
frattura patologica e le complicanze neurologiche nelle localizzazioni vertebrali e la presenza di
dolore.
- le localizzazioni osteoscheletriche singole devono essere sempre valutate chirurgicamente in
quanto la resezione chirurgica completa in localizzazioni isolate (e senza coinvolgimento di
altri organi), aumenta la sopravvivenza.
- L’indicazione alla radioterapia metabolica con I131resta nelle metastasi multiple iodocaptanti.
3) Malattia bioumorale.
- Dopo tiroidectomia totale per DTC e trattamento ablativo con I131, circa il 15% dei pazienti
presenta elevati valori di HTG sierica associati a negatività di TBS diagnostico con I131.
- Dopo esami di ristadiazione che non evidenziano la sede di ripresa di malattia può essere
valutata la possibilità di somministrare una dose di I131 (200 mCi) a carattere diagnostico
terapeutico.
- La scintigrafia total body precoce dopo dose terapeutica consente di identificare aree di
captazioni al collo e al mediastino in circa la metà dei pazienti mentre le metastasi a distanza si
evidenziano solo in pazienti con livelli di HTG molto elevati, superiori a 200.
B) TERAPIA RADIANTE ESTERNA
Il ruolo della radioterapia esterna è riservato a casi particolari dopo discussione collegiale.
1) In pazienti N+
FASE 1: Immobilizzazione
La posizione supina del pz sul lettino TC deve essere assunta dopo posizionamento e scelta di
poggiatesta in modo di permettere al pz di tenere il mento ed il collo più estesi possibile. Si
ammorbidisce il materiale termoplastico della maschera a 5 punti in vasca apposita con acqua calda e
di seguito si rimodella sul pz comprendendo testa, collo e le sue spalle. Bisogna fare attenzione sull’
allineamento del pz utilizzando il laser mobile in alto della TC.
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FASE 2: TAC di centratura
Si stabilisce come altezza lettino TC 180 in modo di poter aver l’incroci laser laterali sulla maschera e
si posizionano tre reperi metallici nei punti di intercettazione (longitudinali e laterali) dei laser a livello
del distretto anatomico scelto dal medico (di solito al di sopra del mento). Si procede all’ acquisizione
di scansioni TC con metodica spirale (slice con intervallo di 0,5cm): limite superiore seni frontali e
limite inferiore la biforcazione tracheale. Si sceglie una delle slice dove si vedono tutti e tre i reperi e si
procede facendo i segni sulla maschera a 5 punti.
FASE 3: Definizione volumi
Identificazione TC, trasferimento dell’immaging sulla workstation e delimitazione dei contorni del
volume bersaglio tumorale e degli organi a rischio: CTV (clinical target volume) + OAR (organi a
rischio: midollo spinale, parotide dx, parotide sx, laringe-glottide). Grazie all’uso di TPS 3D
(treatment planning system: sistema di pianificazione del trattamento tridimensionale) vengono
contornati su ciascuna TC-slice i volumi corrispondenti al bersaglio clinico ed agli organi a rischio.Nel
CTV vengono compresi:
-In caso di N+ monolaterale: LN II,III,IV e VI liv e SCL omolaterali
- In caso di N+ bilaterale: LN II,III,IV e VI liv e SCL bilaterali
Per la determinazione del PTV (planning target volume) si propone la espansione del CTV di 0,5 cm in
tutte le direzioni.
Tecnica IMRT:
66 Gy: su residuo macroscopici post-chirurgici o in presenza di evidenza di malattia
(captazione PET/immagini diagnostica x immagini)
60 Gy: su residuo microscopico
54 Gy: precauzionale catena linfonodale controlaterale
FASE 4: Prescrizione della dose
La dose totale prescritta è di 5000cGy calcolati all’ isocentro con frazionamento convenzionale. Dose
limite per gli OAR: midollo 45Gy, laringe-glottide 2/3 vol tot <50Gy, per ogni parotide 50% vol tot <
35Gy. Unità di terapia: acceleratore lineare (primus1, primis 2,oncor); fasci di fotoni X da 6-10MV.
FASE 5: Simulazione
Deve essere effettuata una simulazione radiologica della conformità rispetto al piano di trattamento
elaborato ed approvato. Contestualmente devono essere effettuate due radiografie in AP ed LL.
FASE 6: Trattamento e sua verifica
La tecnica radioterapica utilizzata è quella di campi multipli dove le lamelle del collimatore saranno
impiegate a proteggere gli OAR.
All’atto della prima seduta del trattamento è necessaria la verifica del corretto set-up del pz.
Devono essere inoltre acquisite immagini settimanali portali per tutto l’arco del trattamento. Si
considera errore accettabile una differenza <0,5cm tra la DRR e l’immagine portale di verifica.
2) In pz con metastasi ossee con sintomatologia algica e/o a rischio di frattura patologica
La radioterapia esterna è indicata nelle metastasi ossee, in alternativa o in associazione allo I131,
soprattutto nelle metastasi della colonna, della base cranica e in quelle a rischio di fratture patologiche.
La radioterapia produce generalmente una rapida risposta antalgica ed è seguita da una lenta
ricalcificazione delle metastasi ossee.
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FASE 1: Immobilizzazione
Dipende dal distretto anatomico interessato: uso di maschera a 3 punti in caso di teca cranica e rachide
cervicale. In tutti gli altri casi non si usa l’immobilizzatore.
FASE 2: Simulazione virtuale
Si stabilisce come altezza lettino TC 200 e si posizionano tre reperi metallici nei punti di
intercettazione (longitudinali e laterali) dei laser a livello del distretto anatomico scelto dal medico ed a
questo punto si azzera la posizione long del lettino. Si procede al acquisizione di scansioni TC con
metodica spirale (slice con intervallo di 0,5cm). Il TSRM manda il pacchetto TC al dosimetrist dove il
medico dopo aver visualizzato il “laser origin” (posizione zero del lettino TC) ed evidenziato l’ISO (1
o più in caso di + lesioni ossee), imposta il campo/i.
FASE 3: Prescrizione della dose
La dose totale prescritta è di 3000-4000cGy in 2-4 settimane, calcolati al isocentro. Unità di terapia:
acceleratore lineare (saturno 43); fasci di fotoni X da 6MV.
FASE 4: Trattamento e sua verifica
La tecnica radioterapica utilizzata è quella di un campi diretto o due contrapposti.
All’atto della prima seduta del trattamento è necessaria la verifica del corretto set-up del pz. Devono
essere inoltre acquisite immagini settimanali portali per tutto l’arco del trattamento. Si considera errore
accettabile una differenza <0,5 tra DRR e l’immagine portale di verifica.
3) In pz con metastasi cerebrali
Il trattamento radioterapico dipende strettamente dal numero di lesioni cerebrali, ma anche dalla loro
grandezza. In caso di 1-3 lesioni di piccole dimensioni documentate alla RM, il pz viene indirizzato a
centri dotati di γ-Knife terapia, in alternativa esegue terapia radiante panencefalica.
FASE 1: Immobilizzazione
Uso di maschera a 3 punti
FASE 2: Simulazione radiologica
Deve essere effettuata una simulazione radiologica della conformità. Contestualmente deve essere
effettuata una radiografia LL a 90° o 270° di gantry con rotazione del collimatore e vengono impostati
i campi. Schermature per OAR (iposifi, bulbi oculari, …)
FASE 3: Prescrizione della dose
La dose totale prescritta è di 3000cGy in 2 settimane, calcolati a metà spessore del parenchima
cerebrale. Unità di terapia: acceleratore lineare; fasci di fotoni X da 6MV.
FASE 4: Trattamento e sua verifica
La tecnica radioterapica utilizzata è quella di due campi LL contrapposti. All’atto della prima seduta
del trattamento è necessaria la verifica del corretto set-up del pz. Devono essere inoltre acquisite
immagini settimanali portali per tutto l’arco del trattamento. Si considera errore accettabile una
differenza <0,5 tra l’immagine del simulatore radiologico e quella portale di verifica.
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13.0 DIAGNOSI CITOLOGICA
Modulo di richiesta
La richiesta di esame è quella del medico curante/specialista sulla cui base viene compilato, dal
personale interno, il modulo aziendale mod. 06 (Richiesta esame Citologico in Anatomia Patologica).
Il modulo di richiesta va completato in ogni sua parte; esso deve riportare :
i dati anagrafici completi (nome, cognome, data di nascita, codice fiscale se disponibile)
tipo di prestazione richiesta secondo la denominazione corrente e/o secondo le indicazioni già
presenti nella modulistica di richiesta (tipo prelievo e sede prelievo vanno obbligatoriamente
specificati)
l’anamnesi con particolare riguardo a trattamenti ormonali, chemioterapici e radianti pregressi
o in corso, a interventi chirurgici, a familiarità per carcinoma tiroideo
le caratteristiche dell’immagine ecografia e clinica della lesione
il numero dei vetrini allestiti
la firma del medico prelevatore
firma e timbro del medico richiedente
Il modulo di richiesta rappresenta un documento ufficiale, e in quanto tale non deve essere
modificato successivamente da altri.
Il modulo di richiesta è lo stesso su cui poi verrà riportata la diagnosi.
L’esame citologico può essere eseguito:
su materiale prelevato con agoaspirato sotto guida clinica nelle tumefazioni solide palpabili,
oppure sotto guida ecografica nelle lesioni non palpabili
su contenuto di nodulo cistico prelevato con agoaspirazione
Allestimento dei preparati citologici e Modalità Invio del campione al Laboratorio
Il numero dei prelievi per esame non è fisso ma è in relazione all’adeguatezza del campione, la cui
valutazione viene effettuata dal citopatologo, al momento della ricezione del vetrino.
Per ottenere una elevata qualità dei preparati è critica la modalità dello striscio, quindi
l’esperienza del prelevatore
Ogni prelievo viene strisciato immediatamente su vetrini precedentemente contrassegnati
sulla banda smerigliata, dove sono indicati a matita i dati identificativi del paziente e della
lesione (è necessario utilizzare vetri del commercio di alta qualità o in mancanza di essi, di
vetri sgrassati con alcool-etere, con banda smerigliata)
I vetrini allestiti in caso di agoaspirato dovrebbero essere 4-6
Il materiale strisciato deve essere immediatamente fissato con Cito-fix, per la colorazione con
Papanicolaou standard. Nel caso in cui il campione sia particolarmente abbondante o
prevalentemente liquido, esso viene conservato in provetta (si utilizzano provette che
contengono del citrato per evitare la coagulazione del sangue presente) e portato in
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Laboratorio. Nel caso in cui il materiale agoaspirato pervenga in Laboratorio in siringa è
necessario procedere alla filtrazione dello stesso.
Le modalità di colorazione dei preparati citologici sono descritte in dettaglio nelle Istruzioni Operative
di Servizio alle quali si rimanda
Colorazioni speciali/Indagini Immuno-citochimiche
Il/i vetrini allestiti possono essere utilizzati per ulteriori indagini (es. immuno-citochimica,
colorazioni citochimiche) qualora vi sia necessità di approfondire o meglio caratterizzare la lesione
oggetto di studio. Le modalità con cui le indagini sono richieste ed eseguite in Laboratorio sono
descritte in dettaglio nelle Istruzioni Operative di Servizio alle quali si rimanda
Diagnosi definitiva
Sui vetrini allestiti secondo le procedure descritte sopra viene formulata la diagnosi definitiva (scritta)
che sarà comunicata per mezzo telefonico, ai richiedenti la prestazione solo in caso di positività, ed
inviata ai reparti secondo le modalità previste dal sistema di refertazione WINDOPATH (invio
elettronico referto tramite sistema DNWEB).
Struttura del Referto citologico
-
Estremi identificativi del paziente
Identificativo del Reparto e medico inviante;
Data del prelievo (agoaspirato) - Data di accettazione del materiale
-
DESCRIZIONE MICROSCOPICA
DIAGNOSI CITOPATOLOGICA seguendo i criteri della tabella
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CATEGORIE
1.
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VARIANTI
PREPARATO INADEGUATO (Tir 1)
2.
NEGATIVO (TIR 2)
3.
INDETERMINATO (TIR 3)
4.
SOSPETTO (TIR 4)
gozzo nodulare
Colloidocistico
Iperplastico
adenoma macrofollicolare
adenoma a cellule ossifile
tiroidite (Hashimoto/granulomatosa)
Tir 3a:lesione iperplastica atipica, lesione indeterminata
atipica, lesioni di significato indeterminato
Tir 3f: lesioni follicolari
Sospetta lesione di malignità
A) Carcinoma epiteliali
A1) Papillifero
Variante follicolare
Variante oncocitaria
Variante “tall cell”
5.
POSITIVO (TIR 5)
A2) Anaplastico
A3) Midollare
B) Carcinoma non epiteliali
B1) Linfoma
B2) Sarcoma
C) Metastasi
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14.0 DIAGNOSI ISTOLOGICA
Modulo di richiesta
Deve riportare :
i dati anagrafici completi
dati anamnestici utili ai fini della diagnosi
la diagnosi citologica della lesione
la firma del chirurgo inviante
il modulo di richiesta rappresenta un documento ufficiale, e in quanto tale non deve essere
modificato successivamente da altri.
Modalità di preparazione e invio del campione operatorio
Il rispetto di alcune semplici norme concernenti la preparazione del pezzo operatorio ed il suo invio in
Anatomia Patologica è importante per una corretta esecuzione dell’esame istologico.
A.1 Preparazione del campione operatorio
Il chirurgo deve evitare di sezionare il campione chirurgico: ciò potrebbe infatti
pregiudicare l’orientamento del pezzo, la valutazione delle reali dimensioni della
neoplasia, lo stato della capsula tiroidea e la diagnosi stessa.
Nel caso in cui alla tiroide sono annessi degli svuotamenti linfonodali, questi vanno
contrassegnati con fili di repere chirurgici.
A.2 Trasporto del pezzo operatorio
Il pezzo operatorio viene inviato all’Unità Operativa di Anatomia Patologica in formalina.
B. DIAGNOSTICA MACROSCOPICA E MICROSCOPICA
B.1 Esame macroscopico di pezzi operatori da tiroide
Esame macroscopico del pezzo operatorio
L’esame macroscopico deve essere eseguito su materiale fissato. L’intera superficie del campione
operatorio deve essere marcata con inchiostro di china (seguito dall’immersione in Bouin ) oppure con
altri coloranti.
Il campionamento del pezzo operatorio deve essere diversificato in base al tipo di patologia sospettata.
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Struttura del Referto anatomo-patologico (valutazione istologica)
Estremi identificativi del paziente - Identificativo del Reparto e medico inviante;
Data di intervento chirurgico - Data di accettazione del pezzo operatorio
DESCRIZIONE MACROSCOPICA
DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA: criteri minimi per la compilazione del referto
ISTOTIPO E SOTTOTIPI
Carcinoma Papillifero
microcarcinoma papillifero (< 1 cm)
capsulata
follicolare
oncocitica
sclerosante diffusa
a cellule alte
a cellule colonnari
cribriforme-morulare
Foci
Sede
multipli
singolo
destra
istmo
sinistra
Carcinoma Follicolare
minimamente invasivo
ampiamente invasivo
a cellule ossifile (Hurtle)
a cellule chiare
Scarsamente differenziato
Insulare, solido-trabecolare
Anaplastico
Midollare
Diametro max
Angioinvasione (V)
assente (V0)
Presente (V1)
Capsula tiroide
Invasione
extratiroidea (*)
Margini exeresi (R)
non raggiunta
assente
infiltrata
presente
Negativo (R0): libero da neoplasia
Positivo :
a) la lesione è presente sul margine di exeresi (R1)
b) la lesione dista meno di 1 mm dal margine di exeresi (R1)
superata
(*) se presente specificare le strutture extra-tiroidee infiltrate dalla neoplasia
pTNM:
pT1: neoplasia di < 2 cm di diametro massimo, limitata alla tiroide
- pT1a: neoplasia di dimensioni pari o inferiore a 1 cm
- pT1b: neoplasia di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm
pT2: neoplasia di diametro tra 2 cm e 4 cm, limitata alla tiroide
pT3: neoplasia > 4 cm, limitata alla tiroide o neoplasia di qualsiasi dimensione con minima estensione extratiroidea
pT4a: la neoplasia si estende oltre la capsula tiroidea ed infiltra i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea,
l’esofago, il nervo laringeo ricorrente.
pT4b: la neoplasia infiltra la fascia pre-vertebrale, i vasi mediastinici o l’arteria carotide. Nota: tutti i carcinomi
tiroidei anaplastici sono pT4.
Nel pT deve essere specificato se trattasi di nodulo neoplastico singolo (s) o multifocale (m)
Nota: tutti i carcinomi tiroidei anaplastici sono pT4.
Nx: non valutabili
N0: non metastasi linfonodali
N1a: pre-/paratracheali e prelaringei
N1b: laterocervicali controlaterali, mediastinici
superiori
Mx: non valutabile
M0: assenza di metastasi a distanza
M1: presenza di metastasi a distanza
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15.0 DIAGNOSI MOLECOLARE
Struttura del Referto
REFERTO ANALISI MUTAZIONALE
ANAGRAFICA PAZIENTE
Nome e Cognome
Data di Nascita
Reparto
Data di accettazione
Sesso
Richiedente
N° analisi molecolare
ANAGRAFICA CAMPIONE / MATERIALE
Sede:
(organo)
Tipo di materiale:
(pezzo op; agobiopsia; citoincluso)
N. di riferimento
Blocchetto/Lettera
Istituto di provenienza del campione:
Analisi richiesta
(BRAF)
Diagnosi cito-istologica precedente formulata:
Percentuale di arricchimento di cellule neoplastiche:
Il materiale è stato revisionato prima al fine dell’analisi molecolare e giudicato: IDONEO /
SUBOTTIMALE / NON IDONEO.
METODICA UTILIZZATA
Metodo di estrazione del DNA, metodo di quantificazione del DNA, quantità di DNA ottenuto
Metodica utilizzata:
(real time PCR, sequenziamento diretto….)____
Sensibilità e specificità del test utilizzato
RISULTATI
Gene analizzato e relativi esoni: _____________________________________________
MUTAZIONE PRESENTE/ ASSENTE (WT) / NON IDONEO ALLA METODICA
(motivazione della non idoneità)
Descrizione della mutazione: (es. p.V600E)
NOTE
Luogo di archiviazione del ferogramma di sequenza o di altra documentazione relativa all’analisi.
Segnalazione di nuova/doppia/rara mutazione con referenza
Altri test molecolari eventualmente effettuati sullo stesso campione
FIRME
Biologo/patologo molecolare
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16.0 ALLEGATI E MODULI UTILIZZATI
1. Report classificazione TNM e stadiazione R01/PI59
2. Modulo Richiesta Analisi Molecolari RS16
3. Follow-up per k tiroidei a bassissimo rischio R02/ PI59
4. Follow-up per k tiroidei a basso rischio R03/ PI59
5. Follow-up per k tiroidei ad alto rischio R04/ PI59
6. Condivisione del percorso diagnostico terapeutico per tumori tiroidei differenziati
R05/PI59
7. Modulo di accompagnamento richiesta prestazione/visita R06/PI59
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