percorso diagnostico-terapeutico aziendale per la gestione
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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 1/44 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI DATA APPLICAZIONE: 07/01/2013 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 2/44 SOMMARIO 1.0 GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE ........................................................................................... 3 2.0 INTRODUZIONE E METODI ....................................................................................................... 3 2.1 DATI EPIDEMIOLOGICI E DI ATTIVITÀ ........................................................................................... 3 2.2 CLASSIFICAZIONE ED INCIDENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE .................... 3 2.3 METODOLOGIA DI LAVORO ............................................................................................................ 4 2.4 FINALITÀ DEL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO, OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI.......... 4 2.5 VALUTAZIONE DI IMPATTO ............................................................................................................. 5 3.0 INDICATORI ................................................................................................................................... 5 3.1 INDICATORI GENERALI DI PROCESSO ............................................................................................ 5 4.0 UNITÀ OPERATIVE E PROFESSIONISTI DI RIFERIMENTO DEL PERCORSO ............ 7 5.0 IL TEAM MULTIDISCIPLINARE ............................................................................................... 8 5.1 LOGIGRAMMA DEL PERCORSO ....................................................................................................... 9 5.2 NOTE AL LOGIGRAMMA ............................................................................................................... 12 6.0 TABELLA DI REGOLAMENTAZIONE ACCESSI ALLE STRUTTURE ............................ 14 7.0 FASE 1 - DIAGNOSI...................................................................................................................... 16 8.0 FASE 2 - TRATTAMENTO .......................................................................................................... 18 9.0 FASE 3 - STADIAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO ........................................ 21 10.0 FASE 4 - FOLLOW UP ............................................................................................................... 25 11.0 SCHEMI DI FOLLOW-UP ......................................................................................................... 26 12.0 TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE ..................................................................................... 28 13.0 DIAGNOSI CITOLOGICA ......................................................................................................... 32 14.0 DIAGNOSI ISTOLOGICA ......................................................................................................... 35 15.0 DIAGNOSI MOLECOLARE 16.0 ALLEGATI E MODULI UTILIZZATI ..................................................................................... 38 17.0 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 39 STATO DATA FIRMA Approvato 07.01.2013 Prof. R. Pasquali Approvato 07.01.2013 Prof. S. Fanti Approvato 07.01.2013 Prof. A. Rinaldi Ceroni Approvato 07.01.2013 Dr. R. Mazzarotto Approvato 07.01.2013 Prof. F.W. Grigioni Approvato 07.01.2013 Prof.ssa A. D’Errico Approvato 07.01.2013 Dott. L. Barozzi Data di applicazione: 07.01.2013 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 3/44 1.0 GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE L’attuale revisione è stata redatta dal seguente gruppo di lavoro aziendale multidisciplinare formato da: Prof. R. Pasquali, Dott.ssa V. Vicennati, Dott. A. Repaci (Endocrinologia - Pasquali), Dott. O. Cavicchi, Dott. U. Caliceti, Dott. O. Piccin (O.R.L. Rinaldi Ceroni), Dott. R. Mazzarotto; Dott. F. Monari (Radioterapia - Mazzarotto), Dott. P. Zagni (Medicina Nucleare – Fanti) Dott.ssa Tardio, Dott. R. Agosti, Dott Quarta (Anatomia ed Istologia Patologica – Grigioni) Dott. M. Fiorentino (SSD Diagnostica Istopatol e Mol. degli Organi Solidi e del relativo Trapianto - D’Errico) Dott. L .Barozzi, Dott.ssa G. Savastio (Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica ) 2.0 INTRODUZIONE E METODI 2.1 DATI EPIDEMIOLOGICI E DI ATTIVITÀ Negli ultimi anni si è registrato in Italia un significativo aumento dell’incidenza dei tumori della tiroide sia negli uomini (con una stima della variazione media annua del 3.4%) che nelle donne (+ 4,6%). I tumori della tiroide rappresentano lo 0.5% di tutti i tumori nei maschi e l’1.8% nelle femmine. I tassi di mortalità presentano invece una riduzione statisticamente significativa in entrambi i sessi dell’ordine di circa il 4% annuo, costituendo così lo 0,2% di tutte le morti per tumore nei maschi e lo 0.5% nelle femmine. Non è ancora chiaro se l’aumento dei tumori della tiroide (in particolar modo dei carcinomi papillari), rifletta un reale aumento dei fattori di rischio o sia semplicemente dovuto ai miglioramenti nelle tecniche diagnostiche che portano alla scoperta di tumori incidentali. Della riduzione della mortalità si ritiene possano essere responsabili anche gli avanzamenti nei protocolli terapeutici (tiroidectomie e trattamento con 131I). [Casella C Thyroid cancer Epidemiologia e Prevenzione 2004 Mar-Apr;28(2 Suppl):88-91]. Nonostante i progressi nelle tecniche diagnostiche, chirurgiche e nell’assistenza clinica permangono però differenze nei tassi di sopravvivenza nei differenti paesi europei. Finlandia, Islanda e Olanda hanno tassi di sopravvivenza più alti rispetto alla media europea; Danimarca, Inghilterra, Scozia, Slovacchia e Slovenia hanno tassi decisamente più bassi. L’Italia ha un tasso di sopravvivenza in media con quello europeo (tasso di sopravvivenza a cinque anni: 72% uomini, 83% donne). [Teppo L. Variation in survival of adults patients with thyroid cancer in Europe European Journal of Cancer 1998 Vol 34(14):2248-2252]. 2.2 CLASSIFICAZIONE ED INCIDENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE I tumori di origine epiteliale costituiscono oltre il 99% delle neoplasie maligne tiroidee. Tra questi carcinomi (k) circa l’8% è rappresentato dal k midollare e il 5% dal k anaplastico; il restante 85% è costituito dai k papillari e da quelli follicolari che nel loro insieme sono denominati carcinomi differenziati in quanto conservano alcune funzioni dei tireociti normali seppur in maniera ridotta, in particolare la capacità di captare iodio e di sintetizzare tireoglobulina in risposta al TSH; tali caratteristiche rivestono grande importanza nel trattamento e nel follow up post-operatorio. Il k papillare è il più frequente (65%) e si presenta di diverse varianti istologiche di cui le più comuni sono quelle “classica” (80-85%) e follicolare; più rare sono le varianti capsulata (10%), sclerosante diffusa, a cellule alte, a cellule colonnari, oncocitaria, cribriforme-morulare. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 4/44 Il k follicolare ha un’incidenza di circa il 20% di cui 80% come forma “classica” mentre più rare sono la variante ossifila/oncocitica/di Hurtle e quella a cellule chiare. La rara variante insulare (scarsamente differenziata) è considerata un’entità nosologica a sé stante da alcuni autori. La prognosi dei k differenziati, a dispetto di recidive fino al 30%, è piuttosto buona purché vengano applicate una serie di procedure appropriate, che sono l’oggetto del presente percorso diagnostico terapeutico aziendale per la gestione dei tumori tiroidei differenziati. 2.3 METODOLOGIA DI LAVORO Per la costruzione del percorso è stata condotta una revisione della letteratura sulle principali banche dati di linee-guida, sono stati inoltre consultati i siti web delle principali società scientifiche di Endocrinologia nazionali e non. Le linee-guida selezionate per la predisposizione e la stesura di questo percorso sono state: American Association of Clinical Endocrinologist (AACE), American Association of Endocrine Surgeons (AAES) Medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma (2001) National Guidelines Clearinghouse; British Thyroid Association, Royal College of Physician Guidelines for the management of thyroid in cancer adults (2002) Società Italiana di Endocrinologia (SIE), Associazione Italiana Medicina Nucleare (AIMN), Associazione Italiana di Fisica in Medicina (AIFM) Carcinoma differenziato della tiroide-linee guida SIE-AIMN-AIFM per il trattamento ed il follow up (2004). Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica (AIRO) Raccomandazioni sul trattamento radiante del carcinoma differenziato della tiroide: Radioterapia Metabolica – Radioterapia Esterna (2007). European Thyroid Cancer Task Force (2006) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated thyroid cancer [Cooper et al; Thyroid 2009] National Comprehensive Cancer network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Carcinoma. V. I. 2009 [www.nccn.org] Per la completezza, la chiarezza e per essere le più aggiornate queste ultime sono state il riferimento per la redazione del percorso. Tale documento operativo si rifà dunque alle linee guida nazionali e ne segue in modo adeguato le indicazioni con le opportune variazioni necessarie per l’adattamento locale alla realtà del Policlinico. Per una lettura e per una consultazione in extenso delle linee-guide italiane SIE-AIMN-AIFM si rimanda al sito della Società Italiana di Endocrinologia: www.societaitalianadiendocrinologia.it . Il documento verrà aggiornato da parte del gruppo di lavoro a scadenza annuale. 2.4 FINALITÀ DEL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO, OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI La diagnosi, la terapia e il follow up di questi tumori richiedono un approccio multidisciplinare, coordinato e continuamente aggiornato sulle migliori evidenze scientifiche. L’obiettivo di questo documento è descrivere pertanto il percorso diagnostico-terapeutico per la gestione dei pazienti con tumori tiroidei nell’Azienda Ospedaliero - Universitaria Policlinico S.Orsola – Malpighi al fine di migliorare la tempestività ed il coordinamento tra le diverse Unità Operative coinvolte nella diagnosi e nella cura. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 5/44 Il percorso ha come target la popolazione affetta da patologia neoplastica della tiroide e si rivolge a tutti i medici sia esterni sia interni al Policlinico che nell’ambito della loro attività clinica si trovino di fronte al sospetto di un possibile tumore tiroideo (con esame citologico positivo o dubbio). In una ottica più specifica tale percorso vuole rappresentare uno strumento per facilitare e migliorare l’integrazione tra le strutture che nell’ambito dell’Azienda sono coinvolte nella diagnosi e cura di tali pazienti. Il percorso si prefigge inoltre, come obiettivi specifici, di: Ottimizzare il processo assistenziale e migliorare i tempi di attesa dell’iter diagnostico terapeutico, fissando degli standard aziendali migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con gli assistiti ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati. raccogliere dati epidemiologici per migliorare la qualità assistenziale; l’introduzione e la valutazione di nuove procedure diagnostico-terapeutiche. 2.5 VALUTAZIONE DI IMPATTO Sono previsti strumenti e metodi (sistemi informativi correnti, data base specifico ed indicatori) per monitorare l’applicazione delle indicazioni cliniche contenute nel documento e valutare le conseguenze sull’assistenza. In particolare, saranno oggetto di monitoraggio e valutazione sia indicatori di processo sia indicatori di esito. 3.0 INDICATORI Allo scopo di valutare l’implementazione del percorso e la pratica clinica per un miglioramento della cura del paziente affetto da neoplasia differenziata della tiroide, si individuano i seguenti indicatori di processo e di risultato che verranno periodicamente verificati. 3.1 INDICATORI GENERALI DI PROCESSO Frequenza degli incontri del team multidisciplinare trimestrali Nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno % di pazienti con referto citologico positivo visitati entro 15 gg dall’esecuzione ago aspirato (inizio percorso) % di pazienti trattati chirurgicamente entro 30 gg dalla prenotazione dell’intervento % di pazienti con diagnosi istologica comunicata entro 15 gg dall’intervento chirurgico % di pazienti con rivalutazione dell’endocrinologo entro 16-20 gg dall’intervento chirurgico % di pazienti sottoposti a radioablazione entro 3 mesi dalla chirurgia. Nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno dopo la chirurgia (eseguita per patologia non neoplastica) Nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno avviati alla chirurgia per citologico indeterminato (Tir3), con conferma istologica di malignità N pazienti sottoposti a tiroidectomia totale + svuotamento ricorrenziale con BRAF positivo al citologico Indicatori di performance chirurgica PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 6/44 % dei pazienti con emorragia/sanguinamento entro 24-36 ore dall’intervento % dei pazienti con lesione del nervo laringeo inferiore % ipoparatiroidismo transitorio % infezioni alla ferita chirurgica Indicatori dell'agoaspirazione dei noduli tiroidei % benigni % maligni % sospetti o indefinibili % inadeguati (non diagnostici) NB: si parla del risultato dell'agoaspirato, non della reale diagnosi definitiva verificabile solo con l'esame istologico Ambito Citologico % “Vero positivo” per un citologico positivo % di "falso negativo" per un citologico negativo % malignità per un citologico indefinibile o inadeguato Follow UP %pazienti con ipocalcemia persistente (> 12 mesi) Sopravvivenza dei pazienti a 5 aa Sopravvivenza dei pazienti a 5 aa (liberi da malattia) Percentuali di pazienti che seguono il follow up nei primi 3 anni Percentuali di pazienti che seguono il follow up nei primi 5 anni Monitoraggio della sopravvivenza dei pazienti in funzione dello stato mutazionale di BRAF. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 7/44 4.0 UNITÀ OPERATIVE E PROFESSIONISTI DI RIFERIMENTO DEL PERCORSO Per assicurare un buon funzionamento del percorso diagnostico-terapeutico dei tumori tiroidei differenziati è stato individuato un responsabile e dei referenti per le singole fasi: Responsabile del percorso diagnostico terapeutico: Prof. Renato Pasquali (U.O. Endocrinologia – Pasquali) FASI Referenti principali del percorso per le fasi e strutture di riferimento 1.DIAGNOSI Dott.ssa Vicennati (U.O. Endocrinologia – Pasquali) Dott. Paolo Zagni (U.O. Medicina Nucleare – Fanti) Dott. Ottavio Cavicchi (U.O. Otorinolaringoiatria - Rinaldi Ceroni) Dott. Fabio Monari (U.O. Radioterapia–Mazzarotto) Dott.ssa Maria Lucia Tardio (Anatomia ed Istologia Patologica – Grigioni) Dott. Fabio Monari (U.O. Radioterapia–Mazzarotto) Dott.ssa Vicennati (U.O. Endocrinologia – Pasquali) Dott. Paolo Zagni (U.O. Medicina Nucleare– Fanti) 2.TRATTAMENTO 3. STADIAZIONE 4. FOLLOW UP AREE INTEGRATE Area Diagnostica Citologica Area Diagnostica Istologica Area Diagnostica Molecolare Area Imaging Referenti principali e strutture di riferimento Dott. Damiano Quarta- (U.O Anatomia ed Istologia Patologica – Grigioni) Dott.ssa Maria Lucia Tardio, Dott. Roberto Agosti- (U.O Anatomia ed Istologia Patologica – Grigioni) Michelangelo Fiorentino (SS-Laboratorio di Patologia Molecolare Oncologica e dei Trapianti), SSD Diagnostica Istopatologica e Molecolare degli Organi Solidi e del relativo Trapianto - D’Errico Dott. Gabriella Savastio (Radiologia – Barozzi) PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 8/44 5.0 IL TEAM MULTIDISCIPLINARE Componenti del Team Multidisciplinare Endocrinologo Medico Nucleare Chirurgo Radioterapista Citopatologo Anatomopatologo Patologo Molecolare Radiologo Funzioni del Team Multidisciplinare (nei meeting e nel corso del processo) al fine di garantire di presidiare il processo, i professionisti del Team si incontrano almeno una volta ogni 3 mesi, per discutere i casi più significativi, gli aggiornamenti, le proposte innovative e di miglioramento del programma e per valutare le metodologie diagnostiche e terapeutiche in coerenza con le linee guida e le raccomandazioni selezionate. Il coordinatore del team multidisciplinare ha la responsabilità del coordinamento delle attività e dell’organizzazione dei meeting del team nonché di convocare anche altri professionisti, quando necessari (Citopatologo, Anatomopatologo, Patologo Molecolare, Radiologo e consulenti). in previsione della valutazione pre–chirurgica il team endocrinologo – medico nucleare chirurgo assicura la continuità assistenziale tramite relazioni, incontri e/o discussione anche al di fuori del meeting trimestrali. in previsione della valutazione pre trattamento radioterapico il team endocrinologo- medico nucleare - radioterapista assicura continuità assistenziale tramite relazioni, incontri e/o discussione anche al di fuori del meeting trimestrali. concorda un’adeguata informazione al paziente sulla malattia, sulle procedure diagnostiche e sulle opzioni terapeutiche, stabilisce modalità di comunicazione con gli altri professionisti interessati nell’assistenza del paziente, compresi i MMG, ai quali comunicano le proprie decisioni; aggiorna periodicamente i protocolli diagnostico-terapeutici alla luce delle nuove evidenze scientifiche; valuta periodicamente la qualità dell’assistenza attraverso il monitoraggio dei dati di attività e la produzione dei principali indicatori definiti nel documento (Riesame del percorso ogni 6 mesi). Gli indicatori in toto verranno analizzati una volta all’anno. PI59 REV. 02 PAG. 9/44 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI 5.1 LOGIGRAMMA DEL PERCORSO Paziente, MMG, Specialista (con diagnosi sospetta o accertata) Accesso del paziente all'ambulatorio di Endocrinologia o Medicina Nuclere Le prenotazioni sono centralizzate presso endocrinologia eventuali referti diagn. Referto Ecografico Valutazione ambulatoriale -----Endocrinologo/Medico Nucleare Nota 1 Cartella ambulatoriale/ referto NO Indicazione agoaspirato? SI Referto Esame citologico -------Anatomo-Patologo D I A G N O S I Esecuzione ago aspirato ___ Endocrinologo/Medico Nucleare Visita e valutazione citologico ___ Endocrinologo/Medico Nucleare Nota 2 Cartella ambulatoriale/ referto NO Sospetto ca. Tiroide? attivazione Follow up SI percorso Nota 3 consenso al percorso R05_PI59 Comunicazione ed informazione al paziente per essere inserito nel programma terapeutico ___ Endocrinologo/Medico Nucleare agende di prenotazione Nota 5 Follow up Proposta di ricovero Relazione del chirurgo Prenotazione visita chirurgica ___ Endocrinologo/Medico Nucleare Uscita dal percorso consenso no Nota 4 Visita chirurgica ___ Chirurgo Uscita dal percorso consenso no Informativa PI59 REV. 02 PAG. 10/44 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI Lista di attesa Inserimento in lista operatoria ___ Chirurgo Lista esami pre-operatori nota 6 Cartella clinica /Lettera dimissione T R A T T A M E N T O Cartella ambulatoriale/ referto Referto/ consenso informato Ricovero, intervento chirurgico, dimissione ___ Chirurgo Visita di controllo post-chirurgico ----Endocrinologo Visita prericovero per trattamento radiometabolico ---Radioterapista Diagnostica istologica -----Anatomo-patologo Referto istologico nota 7 nota 7A nota 7B Uscita dal percorso consenso no nota 8 Ricovero terapia radiometabolica ---Radioterapia Dimissione e prenotazione scintigrafia ___ Radioterapista Referto C. Clinica/referto specialistico nota 9 Cartella Clinica S T A D I A Z I O N E Effettuazione scintigrafia ---Medico- Nucleare Controllo finale, stadiazione e dimissione ___ Radioterapia paziente libero da malattia? prosegue PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI F O L L O W Prescrizioni indagini diagnostiche ad hoc sulla base del quadro del paziente paziente libero da malattia? nota 9 no si Team multidisciplinare --Radioterapista Valutazione e definizione di un piano diagnostico ad personam --Radioterapista U P Valutazione e follow-up --Radioterapista Cartella Ambulatoriale/ scheda terapeutica Valutazione e definizione programma diagnostico terapeutico si no paziente libero da malattia? Team multidisciplinare nota 10 Referto Visita di Controllo in Raditerapia ---Radioterapista Test Thyrogen ----Team multidisciplinare Follow -up --Team multidisciplinare - Cartella Ambulatoriale, report di follow up PI59 REV. 02 PAG. 11/44 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 12/44 5.2 NOTE AL LOGIGRAMMA FASE EXTRAPERCORSO Nota 1. Il paziente può accedere all’Ambulatorio di Endocrinologia o di Medicina Nucleare inviato dal Medico di Medicina Generale, CUP, Medico specialista per: una visita ambulatoriale seguita, se necessario, da ecografia e agoaspirato con richiesta autoinviante da parte della U.O. Tale tappa equivale a una prestazione specialistica in cui il paziente può rivelare o meno qualsiasi tipologia di patologia tiroidea. PERTANTO QUESTA FASE E’ PRELIMINARE ALL’INSERIMENTO DEL PAZIENTE NEL PERCORSO. Accesso alla prima valutazione (extra percorso): - - per l’Endocrinologia la prima valutazione ambulatoriale può avvenire con l’ausilio di referti che il paziente porta con sé. Nel caso in cui necessiti di ecografia, questa viene prescritta come esame da effettuare presso un servizio diagnostico, ma senza percorso facilitato in quanto fa parte di indagini routinarie che possono avere esiti non necessariamente indicanti sospetto di K tiroideo. I tempi di attesa dipendono dalla disponibilità delle agende dei servizi diagnostici esterni. l’accesso presso la Medicina Nucleare può avvenire oltre che a seguito di richiesta di visita ambulatoriale, anche a seguito di richiesta di un esame diagnostico (es. ecografia). In caso di sospetto il medico nucleare, previa opportuna informazione al paziente, può procedere a programmare ulteriori accertamenti Nota 2. dopo l’esecuzione dell’ago aspirato, i referti citologici arrivano direttamente presso l’U.O. richiedente: se l’esito è negativo il paziente ha già una visita prenotata entro 30 giorni dall’esecuzione dell’agoaspirato per ottenere il referto dell’esame citologico e di eventuali altri esami. se l’esito è positivo/dubbio il paziente è convocato anticipatamente entro 15 giorni in sede ambulatoriale se l’esito è “non diagnostico”, il paziente viene convocato per ripetizione dell’esame. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 13/44 INIZIO DEL PERCORSO Nota 3. Il percorso inizia di fatto dopo la valutazione da parte del medico di “sospetto carcinoma alla tiroide” dopo il citologico. Il medico informa accuratamente il paziente sui possibili interventi terapeutici, tra cui la possibilità di entrare nel percorso aziendale. Se il paziente condivide la scelta di proseguire l’iter previsto da questo percorso, lo specialista raccoglie in forma scritta la CONDIVISIONE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PER TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI (R05/PI59). Naturalmente il consenso può essere assunto contestualmente alla visita o dopo un periodo di riflessione da parte del paziente. Qualora il paziente volesse rivolgersi ad altra struttura, automaticamente “ESCE DAL PERCORSO” completo, ma questo non pregiudica la possibilità di poter essere seguito dai professionisti in altre fasi descritte in questo processo. Nota 4. l’endocrinologo/medico nucleare prenotano direttamente la visita chirurgica in base al numero di posti definiti presso l’ambulatorio chirurgico dedicato, dopo aver acquisito il parere positivo del paziente di continuare il percorso. La visita chirurgica viene assicurata entro 1 – 15 gg. Nota 5. La visita chirurgica inizia con la valutazione del referto delle UO invianti. I tempi di attesa per l’intervento chirurgico, dalla prenotazione dell’intervento, devono tendere al di sotto dei 30 max 40 gg All’atto della visita oltre al referto del chirurgo viene consegnato un opuscolo informativo pre-consenso informato all’intervento a completamento del colloquio sui rischi /benefici dell’intervento. Il consenso all’intervento lo si raccoglie in sede di ricovero. Nota 6. Il paziente effettua gli esami operatori e l’esame mutazionale del gene BRAF sul campione citologico nei Tir4 e nei Tir5 e secondo un percorso facilitato che garantisca l’effettuazione dell’intervento entro i termini previsti. Durante la degenza chirurgica, tutti i pazienti operati di tiroidectomia devono ricevere la consulenza dell’endocrinologo per l’impostazione della terapia e del follow up. Alla dimissione viene indicata nella lettera la data di ritiro del referto dell’istologico presso l’ORL, con cui il paziente può accedere, tramite ACCESSO DIRETTO, all’ambulatorio di Endocrinologia o Medicina Nucleare, per la visita ed impostazione terapia. Nota 7. L’endocrinologo/medico nucleare dopo la valutazione del referto istologico, secondo i criteri definiti nel protocollo, inviano il paziente, con impegnativa, presso la Segreteria della U.O. di Radioterapia per la prenotazione della visita specialistica di radioterapia: 7 gg. Contestualmente, quando ritenuto necessario (secondo i criteri prestabiliti) viene fornito al paziente un appuntamento per la rivalutazione a 5 mesi presso l’ambulatorio dedicato dell’Endocrinologia o della Medicina Nucleare, ed il paziente dovrà portare con sè, quanto indicato nel referto ambulatoriale ossia: - gli esami di controllo effettuati durante la terapia LT4, la lettera di dimissione del ricovero in Radioterapia, il referto del controllo del radioterapista, con la stadiazione conclusiva e gli esiti della scintigrafia post dose terapeutica effettuata. Presso l’ambulatorio dedicato di endocrinologia o medicina nucleare, in corso di follow-up, si effettuano: valutazione ed aggiustamento della terapia PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 14/44 ecografia della regione collo se necessario si programma una scintigrafia total body diagnostica a 8 mesi, si fissa il controllo successivo di follow-up. Nota 7A. I pazienti, avviati alla chirurgia per patologie tiroidee non neoplastiche, in cui l’esame istologico abbia evidenziato un carcinoma tiroideo entrano nel Percorso, previa acquisizione del consenso informato. Nota 7B. I pazienti, avviati alla chirurgia per lesioni indeterminate (Tir3), in cui l’esame istologico sia positivo per carcinoma tiroideo entrano nel Percorso, previa acquisizione del consenso informato. Nota 8. Eseguita la visita e valutazione del radioterapista, viene concordata la data del ricovero in Radioterapia Metabolica previo consenso informato alla prestazione. In questa fase vengono fornite al paziente tutte le informazioni inerenti la terapia ed i comportamenti per la radioprotezione. Per tale aspetto sono consegnati anche l’opuscolo informativo “Radioterapia Metabolica” ed informazioni specifiche. Nota 9. Dopo il periodo di degenza in Radioterapia Metabolica, il paziente riceve la lettera di dimissione completa. Il paziente viene dimesso per effettuare la scintigrafia total body precoce, dopo dose terapeutica di Iodio 131, presso l’U.O. di Medicina Nucleare (entro 2-10 gg) (ATA 2009), prenotata direttamente nei posti già definiti e dedicati con richiesta autoinviante da parte del Radioterapista. Dopo 15 giorni dalla dimissione il paziente ritorna al controllo ambulatoriale dal radioterapista per la valutazione conclusiva e la consegna del referto di scintigrafia. In tale fase si possono evidenziare due casi: 1: paziente libero da malattia, che proseguirà il follow up secondo una programmazione già definita (ossia follow up a 12 mesi) 2: nel caso in cui via sia “persistenza di malattia”(valutata sulla base del valore della tiroglobulina e della scintigrafia Total body eseguita in fase precoce), il paziente rimane in carico al radioterapista che valuterà quale procedura terapeutica attuare (se somministrare una nuova dose di I131 oppure se rinviare il paziente a ORL/Chirurgia generale, o effettuare trattamenti oncologici, e comunque verrà deciso l’iter più opportuno per il caso in questione). Durante questo periodo i contatti con l’Endocrinologia/Medicina Nucleare sono mantenuti per la gestione della terapia ormonale. Qualora si raggiungesse la condizione di “assenza di malattia” il paziente verrà riaffidato alla struttura inviante (U.O. Endocrinologia o Medicina Nucleare), altrimenti prosegue l’iter coordinato dal Radioterapista. Nota 10. il controllo follow up del radioterapista dopo 12 mesi ha la funzione di valutare l’efficacia del trattamento radioablativo previa valutazione di esami prescritti nella lettera di dimissione da ricovero. Il referto emesso dal radioterapista è indirizzato al paziente, al medico curante e al medico specialista che proseguirà il follow-up. Nel corso del follow – up se c’è ripresa di malattia il caso deve essere portato all’attenzione in sede di team multidisciplinare per le decisioni terapeutiche da intraprendere. 6.0 TABELLA DI REGOLAMENTAZIONE ACCESSI ALLE STRUTTURE Prestazione Aspirazione con Erogatore Endocrinologia o Richiedente Radioterapia/ORL Accessi /posti dedicati Accesso Giornata Modalità prenotazione Solitamente il Modulo di motivazione PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI ago sottile (FNA) Medicina nucleare Analisi molecolare BRAF SS Lab. Patologia Molecolare Oncologica ORL I Visita chirurgica I visita Radioterapia Radioterapia facilitato Venerdi Endocrinologia o Medicina nucleare Endocrinologia o Medicina nucleare Endocrinologia o Medicina nucleare Endocrinologia o Radioterapia Richiesta ordinaria Lun - Venerdi Posti dedicati n. 5 Giov. Accesso facilitato Martedì Giovedì Richiesta ordinaria Solitamente il Mercoledì Solitamente il Mercoledì o PI59 REV. 02 PAG. 15/44 clinica R06/PI59 Impegnativa Modulo di richiesta aziendale RS16 Impegnativa Agenda e trasmissione prenotazioni Prenotazione diretta da parte del pz con impegnativa Modulo di motivazione clinica R06/PI59 Modulo aziendale richiesta PET Modulo di motivazione clinica R06/PI59 Modulo aziendale richiesta SCINTIGRAFIA Modulo di motivazione clinica R06/PI59 Impegnativa Modulo aziendale richiesta TC Modulo di motivazione clinica R06/PI59 Impegnativa Modulo aziendale richiesta RM (TC) Modulo di motivazione clinica R06/PI59 Impegnativa TC-PET Medicina nucleare SCINTIGRAFIA TB 131I: Medicina nucleare Endocrinologia o Radioterapia Richiesta ordinaria TC Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi Endocrinologia o Medicina nucleare o Radioterapia 4 TC/mese ---- RM Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi Endocrinologia o Medicina nucleare o Radioterapia 3 RM/mese ---- RX collo Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi Endocrinologia o Medicina nucleare Endocrinologia o Medicina nucleare o Radioterapia Endocrinologia o Medicina nucleare o Radioterapia Radioterapia/ORL Richiesta ordinaria ---- Richiesta ordinaria ----- Modulo di motivazione clinica R06/PI59 Impegnativa Solitamente il lunedì Modulo di motivazione clinica R06/PI59 Impegnativa RX torace Eco collo 2/ settimana Radiologia di riferimento: i referti delle prestazioni sono consegnate nei tempi garantiti per l’utenza esterna (come da guida all’unità operativa). Il materiale iconografico e gli eventuali CD sono consegnati direttamente al paziente che li porterà con sé al momento della visita presso la struttura che ha richiesto le indagini radiologiche. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 16/44 7.0 FASE 1 - DIAGNOSI Vengono di seguito descritte le attività e le interazioni tra le UU.OO. coinvolte dalla fase di Diagnosi dalla presa in carico del paziente all’accertamento diagnostico di carcinoma differenziato della tiroide. Il sospetto clinico di K tiroideo può essere posto dal Medico di Medicina Generale, dagli specialisti ospedalieri e/o territoriali. Segni e sintomi di presentazione. Il tumore della tiroide si presenta solitamente con un nodulo. Spesso si può presentare senza alcun sintomo o segno. La presenza di sintomi associati può deporre per un tumore più aggressivo o che ha già dato metastasi a distanza. [Guidelines for the management of thyroid cancer in adults (2002) British Thyroid Association]. Sintomi che richiedono accertamenti La presenza di uno dei seguenti segni o sintomi può richiedere accertamenti; tali pazienti dovrebbero essere visitati da uno specialista preferibilmente entro due settimane: Nodulo tiroideo > 10 mm di nuova presentazione o che aumenta di dimensioni; Nodulo tiroideo in un paziente con una storia familiare di cancro della tiroide; Nodulo tiroideo in un paziente con una storia di irradiazione alla testa o al collo in età giovanile Raucedine non altrimenti spiegata o cambiamenti nella voce in un soggetto con gozzo; Linfoadenopatia cervicale (solitamente nella regione cervicale profonda o sopra-clavicolare). Diagnosi 1. Esame clinico 2. Test di funzionalità tiroidea: TSH, FT4, calcitonina 3. Dosaggio degli anticorpi tiroidei: anticorpi antiTG, antiTPO, anti-TSH recettore (se necessario). 4. Ecografia tiroidea e dei linfonodi loco-regionali: può essere di aiuto per l’esecuzione della FNA e per la valutazione di coesistenti noduli e di adenopatie adiacenti. 5. Aspirazione con ago sottile (FNA), eco-guidata, di neoformazioni sospette il cui preparato su vetrino deve essere inviato all’Anatomia Patologica per l’esame citologico. La diagnosi di carcinoma della tiroide necessita della conferma citologica o istologica. La FNA è la metodologia migliore in termini di rapporto costo-efficacia per distinguere tra noduli tiroidei maligni e benigni in fase pre-chirurgica. [Medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma (2001) National Guidelines Clearinghouse]. E’ indicata per noduli > 10 mm di primo riscontro o in crescita nel tempo. Resta inteso che la diagnosi di certezza è raggiungibile solo con l’esame istologico che a sua volta richiede la rimozione chirurgica della tiroide. 6. Analisi molecolare BRAF su citologico : se il risultato dell’esame citologico è compatibile con un Tir4 o con un Tir5, previo consenso informato del paziente, si procede all’analisi molecolare della mutazione del gene BRAF. La mutazione di BRAF è presente in circa il 40-50% dei tumori papillari con incidenza più alta nelle varianti a cellule alte (80%) e classiche (60%) [Nikiforov YE, Nat Rev Endocrinol, 2011]. La combinazione dell’esame citologico e dell’analisi molecolare migliora la performance diagnostica della citologica tradizionale [Cantara S. J Clin Endocrinol Metab , 2010] [Nikiforov YE, J Clin Endocrinol Metab, 2009]. Inoltre lo stato mutazionale di BRAF può fornire indicazioni sul tipo di intervento chirurgico come estensione e dissezione linfonodale [Yip L. Surgery 2009; Joo JY, 2012] [Marchetti I, Thyroid 2009], sul trattamento con PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 17/44 radio-iodio [Durante C. J Endocrinol Metab 2007] e sulla prognosi [Xing M. Mol Cell Endocrinol, 2010]. Esami aggiuntivi a) TC o RM o Rx del collo in caso di gozzi voluminosi e/o plongeant ovvero di forme ad alta malignità in cui si sospettino disseminazioni a distanza. b) Livelli plasmatici di calcitonina: per escludere carcinomi midollari Descrizione in dettaglio delle strutture coinvolte e delle attività nella fase I (DIAGNOSI) Attività Struttura Esame clinico preliminare Endocrinologia, Medicina Nucleare Valutazione della funzione tiroidea (TSH, FT4), dell’autoimmunità (anticorpi antiTG, antiTPO, anti-TSH recettore) e dei marcatori tumorali (tiroglobulina) Endocrinologia, Medicina Nucleare, Ecografia della regione del collo Endocrinologia, Medicina Nucleare Aspirazione con ago sottile (FNA) e citologia* Endocrinologia, Medicina Nucleare Anatomia Patologica (citologia) Analisi BRAF su citologia SS-Laboratorio di Patologia Molecolare Oncologica e dei Trapianti Ulteriori indagini di imaging (se necessarie): TC o RM o RX collo - torace Radiologia di riferimento Diagnosi e l’indicazione alla terapia chirurgica Endocrinologia, Medicina Nucleare * L’esame citologico viene eseguito sul materiale prelevato mediante FNA eco-guidato, strisciato e fissato su vetrino. In Anatomia Patologica il preparato viene sottoposto a colorazione ed esame microscopico; la procedura si conclude con la redazione di un referto scritto che viene inviato all’U.O. Endocrinologia/Medicina Nucleare richiedente. Sulla base della documentazione raccolta, il medico che ha in cura il paziente redige una relazione clinica con la diagnosi conclusiva e la proposta di eventuali ulteriori provvedimenti. - in caso di diagnosi negativa per K tiroideo si propone eventuale trattamento e/o follow-up per tireopatie non neoplastiche; PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 18/44 - in caso di K tiroideo già diagnosticato e trattato in altre sedi il paziente viene stadiato, i dati sono inseriti in Data Base ed il paziente inserito nel percorso di follow-up; - in caso di diagnosi positiva o dubbia per K tiroideo si propone l’inserimento nella Fase 2 del percorso (Trattamento). Comunicazione della diagnosi ed indicazione all’intervento Il paziente viene informato dal medico che lo ha preso in cura. Il medico è disponibile per fornire eventuali chiarimenti e consigli sul trattamento della malattia e disponibile per chiarimenti sull’assistenza e sul percorso assistenziale che il paziente seguirà. Sono comprese le opportune informazioni relative alle patologie tumorali della tiroide, al trattamento ed alle eventuali complicanze. I contatti con il medico di medicina generale vengono garantiti tramite referto della visita. Prima di procedere alla prenotazione della visita chirurgica è importante richiedere al paziente il consenso informato (R05/PI59) per proseguire nel percorso definito dedicato. L’ambulatorio chirurgico è di fatto un ambulatorio multidisciplinare in cui l’endocrinologo/medico nucleare e il chirurgo valutano congiuntamente il paziente, previa discussione preliminare del caso. L’accesso è garantito e prevede posti dedicati al percorso. Al termine della visita chirurgica si concorda l’indicazione terapeutica e si programma l’intervento; al paziente vengono inoltre fornite le informazioni relative alla procedura chirurgica e alle sue possibili complicanze. 8.0 FASE 2 - TRATTAMENTO Il trattamento d’elezione per i tumori differenziati della tiroide è quello chirurgico. L’intervento chirurgico viene eseguito seguendo criteri di uniformità e linee guida SIE/SIMN. Descrizione in dettaglio delle strutture coinvolte e delle attività nella fase 2 . Attività Struttura Valutazione interdisciplinare (Gli specialisti endocrinologi/medici nucleari sottopongono il caso clinico ai colleghi chirurghi che prenderanno in carico il paziente) Endocrinologia, Medicina Nucleare e Chirurgia ORL Trattamento chirurgico Diagnosi istologica Analisi BRAF su istologia (se BRAF negativo o non eseguito in citologia) Gestione post-chirugica ORL Anatomia Patologica Laboratorio di Patologia Molecolare Oncologica e dei Trapianti Team multidisciplinare PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 19/44 Chirurgia del tumore primitivo Il carcinoma tiroideo differenziato ha una lenta evoluzione e prognosi generalmente buona, ma resta una neoplasia potenzialmente letale in una percentuale di casi non trascurabile. Pertanto il trattamento iniziale deve soddisfare i seguenti requisiti: essere il più radicale possibile per eliminare tutti i focolai tumorali, tendere ad ottenere una guarigione definitiva, essere associato a bassa incidenza di recidive locali e di metastasi a distanza, permettere una ottima qualità della vita, evitando complicanze iatrogene. Il trattamento iniziale del carcinoma differenziato tiroideo è chirurgico. Il tipo di intervento dipende dal contesto clinico e dalla diagnosi citologica tenuto conto che: 1) i k papillari sono spesso multifocali e quelli follicolari quasi sempre unifocali; 2) la probabilità di conferma istologica della malignità è elevata nei k papillari mentre non supera il 10-20% nelle lesioni follicolari. 3) Nelle lesioni citologicamente positive per la mutazione BRAF, i pazienti saranno sottoposti ad intervento di tiroidectomia totale con svuotamento ricorrenziale omolaterale alla lesione (Joo JY, Park JY, Yoon YH, Choi B, Kim JM, Jo YS, Shong M, Koo BS. Prediction of Occult Central Lymph Node Metastasis in Papillary Thyroid Carcinoma by Preoperative BRAF Analysis Using Fine-Needle Aspiration Biopsy: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3996-4003). Su queste basi ed in considerazione delle recenti acquisizioni di genetica (NEJM 2005) l’intervento d’elezione è la tiroidectomia totale in tutti i casi di k papillare come pure di lesioni follicolari nel contesto di nodularità bilaterali. Solo nel caso di lesioni follicolari/ossifile su nodulo unilaterale alcuni autori propendono per limitare l’intervento ad una lobectomia allargata all’istmo. Tale approccio ha il vantaggio di ridurre i rischi chirurgici dell’intervento radicale e di risparmiare tessuto funzionalmente attivo. Gli svantaggi comprendono quanto segue: 1) se la lesione è maligna il successivo follow up può basarsi solo sulla terapia soppressiva con tiroxina e sull’ecografia della regione collo ma non su indicatori più affidabili (tiroglobulina, scintigrafia total-body con 131I preclusi proprio dalla persistenza di residui tiroidei); 2) tali residui, ancorché consistenti, sono spesso funzionalmente insufficienti il che impone la terapia con tiroxina anche se la lesione risulta benigna. La problematica va esposta chiaramente e discussa con il paziente onde scegliere l’opzione chirurgica più appropriata al suo contesto clinico complessivo, avendo inoltre fornito chiare informazioni riguardo i rischi (ipoparatiroidismo e lesioni dei ricorrenti) e i benefici della tiroidectomia totale (migliore possibilità di follow-up, trattamento di metastasi linfonodali e a distanza, ecc). Viene fatto presente anche che la maggioranza degli autori europei considera che il rapporto vantaggi/svantaggi sia a favore dell’intervento radicale. A supporto di tale procedura vanno evidenziati i recenti dati scientifici genetici citati prima. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 20/44 Chirurgia delle metastasi linfonodali. La linfoadenectomia “di principio” delle catene cervicali, eseguita a scopo profilattico, non è di scelta nel carcinoma tiroideo differenziato. Tuttavia, nei casi in cui l’esame citologico deponga per lesione papillare oppure per Carcinoma papillare è ritenuta utile la dissezione profilattica del VI livello, non limitandosi ad una sola esplorazione chirurgica a livello ricorrenziale. Questo per garantire una più accurata definizione del parametro “N” nella stadiazione TNM e conseguentemente per migliorare il successivo approccio terapeutico. Ad ogni modo, la dissezione del VI livello aumenta la morbidità post-operatoria, in particolare aumenta i casi di ipoparatiroidismo post-chirurgico. Per ovviare a questo, si è deciso di eseguire una estemporanea della lesione sospetta in corso di intervento chirurgico che, nel caso confermasse il sospetto di una lesione neoplastica, renderebbe più accettabile il rischio di ipoparatiroidismo post-chirugico. La linfoadenectomia omolaterale degli altri livelli laterocervicali deve essere eseguita solo in caso di metastasi linfonodali documentate ecograficamente e/o con esame citologico e/o con dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio dell’ago utilizzato per eseguire la agospirazione o in caso di secondarietà linfonodali dimostrate dalla esplorazione chirurgica. Diagnosi istologica Il ruolo dell’anatomo-patologo è cruciale nel determinare la diagnosi definitiva, la prognosi, la successiva gestione terapeutica e di follow-up. L’anatomo-patologo fornisce il referto, e stabilisce criteri convenuti di classificazione. Il referto deve riportare le seguenti indicazioni: - istotipo e relativo sottotipo - localizzazione della neoplasia; - dimensioni della neoplasia; - uni o multifocalità; - angioinvasività e necrosi; - superamento della capsula tiroidea e infiltrazione delle strutture adiacenti; - distanza dal margine di resezione; - presenza di metastasi linfonodali. La classificazione pTNM deve essere inclusa nel referto istologico. Per maggiori dettagli riguardo la diagnosi istologica e la stadiazione si rimanda alla Fase 3 di questo percorso. Il referto anatomo-patologico deve essere inviato alla struttura chirurgica di riferimento. Gestione specialistica post-operatoria Nell’immediato post-operatorio il paziente viene valutato per accertare eventuali complicanze chirurgiche mediante esame obiettivo, dosaggio della calcemia e laringoscopia indiretta, ove indicato. Il personale infermieristico è istruito a cogliere la presenza di sintomi o segni di tetania subclinica e a controllare nelle 24 ore successive all’intervento l’assenza di emorragia nel letto tiroideo. Tutti i pazienti sottoposti ad intervento di tiroidectomia necessitano OBBLIGATORIAMENTE di consulenza endocrinologica prima della dimissione. La consulenza endocrinologica viene richiesta da parte dei chirurghi. Visita post-dimissione chirurgica da parte dell’endocrinologo/medico-nucleare. Il paziente dopo la dimissione chirurgica ritorna direttamente al controllo del medico inviante con il referto istologico. Tale prestazione viene eseguita di norma entro 10 gg dall’intervento chirurgico ed ha i seguenti scopi: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 21/44 a. valutazione dello stato funzionale (con particolare riferimento allo stato tiroideo e paratiroideo) mediante esame clinico ed esecuzione degli esami bio-umorali necessari; b. valutazione dell’esame istologico con finalità diagnostica, prognostica e terapeutica: - se l’esame istologico non conferma la diagnosi di K tiroideo il caso viene inserito in un database di falsi positivi. Inoltre si prescrive terapia sostitutiva con L-tiroxina e si inserisce il paziente in follow-up per l’ipotiroidismo post-ablativo. - se l’esame istologico conferma la diagnosi pre-operatoria di K tiroideo si passa alla Fase 3 del percorso (Stadiazione) - su esame istologico con diagnosi di K tiroideo papillare si procede con l’esecuzione dell’indagine BRAF (se BRAF negativo o non eseguito in citologia) a scopo predittivo di terapia e prognostico (vedi Fase 3) c. esenzione da ticket sanitario d. prescrizione della terapia con L tiroxina o Liotironina 9.0 FASE 3 - STADIAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO Lo scopo di questa fase è identificare i soggetti ad alto rischio di recidiva o di mortalità tumorespecifica e di pianificare il trattamento ed il follow-up più idonei prendendo in esame i fattori prognostici. Descrizione in dettaglio delle strutture coinvolte e delle attività nella fase 3 Attività Struttura Valutazione medica e radioterapica per impostazione iter diagnostico-terapeutico Endocrinologia/Medicina Nucleare, Radioterapia Trattamento ablativo con RadioIodio Radioterapia Scintigrafia total body con dose terapeutica Medicina Nucleare Valutazione per aggiornamento stadiazione (TNM) e valutazione prognostica del rischio (AJCC) Radioterapia/Endocrinologia/Medicina Nucleare Visite conclusive e impostazione follow-up Radioterapia, Endocrinologia /Medicina Nucleare Monitoraggio della terapia con levotiroxina in dose soppressiva (o sostitutiva) e verifica dell’adeguatezza dell’efficacia terapeutica Endocrinologia/Medicina Nucleare PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 22/44 Classi di rischio. La conoscenza dei principali fattori prognostici ha condotto alla formulazione di sistemi di classificazione che consentono di identificare i pazienti con K della tiroide ad alto, basso o bassissimo rischio di mortalità tumore-specifica. Nei pazienti con età superiore a 45 anni questi schemi forniscono informazioni adeguate anche riguardo al rischio di recidiva perché la maggior parte dei decessi sono mediati dalla persistenza o recidiva di malattia. Nei soggetti di età inferiore a 45 anni, al contrario, la suddivisione in due sole classi (stadi I e II) non fornisce uno strumento adeguato ad identificare il rischio di recidiva neoplastica. La stadiazione, inoltre, non descrive adeguatamente la mortalità tumore-specifica del sottogruppo di soggetti di età inferiore a 45 anni con metastasi a distanza o con fattori di rischio non considerati nel TNM. Per tali motivi, oltre al TNM sono stati proposti vari sistemi alternativi di classificazione del rischio di recidiva o mortalità da K della tiroide, quello scelto in questo percorso è quello AJCC, come raccomandato dalla Consensus Statement Europea. I. Endocrinologia/Medicina nucleare In sede di visita post-dimissione chirurgica qualora l’esame istologico sia risultato positivo lo specialista endocrinologo/medico nucleare mette in atto le seguenti procedure: staging secondo il sistema TNM e assegnazione a Stadi I-IV (REPORT CLASSIFICAZIONE TNM E STADIAZIONE R01/PI59) valutazione prognostica in bassissimo/basso/alto rischio secondo i criteri AJCC sulla base del referto anatomo-patologico di staging patologico (REPORT CLASSIFICAZIONE TNM E STADIAZIONE R01/PI59) valutazione stato BRAF inserimento nel data-base valutazione di ulteriori provvedimenti diagnostico-terapeutici in base al grado di rischio: - per K papillari unifocali < 1 cm e limitati alla tiroide con istotipo favorevole (la cui stadiazione TNM risulterà quindi T1aN0Mx) il paziente è considerato libero da malattia, posto in terapia con tiroxina in dose soppressiva ed inserito in follow-up per K a bassissimo rischio (non indicata radioiodioablazione) - in tutti gli altri casi si valuterà, caso per caso, l’indicazione al completamento terapeutico mediante radioiodioablazione, tenendo conto della variante istologica, Nx e della multifocalità e dell’eventuale presenza di anticorpi anti-TG. II. Radioiodioablazione (RIA) Per radioiodioablazione si intende l’eliminazione, mediante somministrazione di I131, dei residui postchirurgici di tessuto tiroideo, ipoteticamente non neoplastici persistenti dopo l’intervento di tiroidectomia totale. Obiettivi dell’ablazione: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 23/44 - L’eliminazione dei residui tiroidei consente di eseguire nel follow up una scintigrafia diagnostica con I131 estesa a tutto il corpo (total body) ed un dosaggio della tireoglobulina più indicativo per la diagnosi di persistenza o recidiva di malattia. - La distruzione di eventuali foci di cellule neoplastiche presenti nel tessuto tiroideo residuo con riduzione delle probabilità di recidiva e di mortalità cancro-correlate. - Esecuzione scintigrafia Total body a 6 – 8 gg dalla somministrazione della dose di I131, con elevata sensibilità diagnostica e che completa la stadiazione (definizione del M). Preparazione al trattamento I tempi del trattamento ablativo vengono decisi tenendo conto del rischio del paziente e della composizione (età, sesso, dose) della lista di attesa, entro 3 mesi dalla consegna dell’esame istologico. Per ottimizzare l’uptake dello Iodio radioattivo da parte delle cellule tiroidee il TSH deve essere > a 30 mU/ml. Questo si ottiene rendendo il paziente ipotiroideo con sospensione della terapia con Levotiroxina 3 settimane prima del trattamento (se il pz è in trattamento con tri-iodiotironina si sospende 2 settimane prima) o previa somministrazione di TSH Umano ricombinante (THYROGEN) senza sospendere la Levotiroxina. Quest’ultima metodica è stata approvata per la preparazione del trattamento ablativo nei pazienti a basso rischio e utilizzando dosi di I131 di 100 mCi (per evidenza di minore captazione, minore emivita dello Iodio, ma minore esposizione del sangue alle radiazione, (F.Pacini e coll. 2006), ma si concorda di utilizzarla anche nei pazienti che non possono restare ipotiroidei per patologie varie. Recentemente, è emerso che il Thyrogen può essere utilizzato nella terapia radioiodometabolica per l’ablazione del residuo a basse dosi (30-50 mCi), senza alcuna differenza nelle percentuali di successo terapeutico rispetto alla dose precedentemente stabilita (Mallick U, 2012; Schlumberger M, 2012). Ciò rende disponibile il farmaco all’applicazione della terapia iodometabolica anche in ottemperanza del DM187/2000 in materia di radioprotezione. Prima del trattamento viene instaurata una dieta Iodocarente. La determinazione della ioduria andrà eseguita unicamente nei pazienti con possibile contaminazione iodica (terapia con amiodarone, esecuzione di indagini con mdc iodato, uso di betadine). Al momento della visita specialistica radioterapica preliminare sono fornite al paziente informazioni e istruzioni scritte (vedi opuscolo informativo: Radioterapia Metabolica con I131) riguardanti i comportamenti da adottare durante la degenza e dopo le dimissione nel rispetto nelle norme di radioprotezione, in modo che il paziente possa provvedere a casa per gli opportuni aspetti organizzativi. Per le pazienti in età fertile occorre escludere eventuale stato di gravidanza prima di eseguire la terapia. DOSE DI I131 La scelta dell’attività di I131 da somministrare nel trattamento con intento ablativo tiene conto dell’età del paziente, istotipo, stadiazione, entità del residuo e dosaggio della tireoglobulina. Nei pazienti a basso rischio si somministra una capsula di I131 con attività pari a 50 mCi, negli altri 100 mCi. Il radiofarmaco utilizzato è I131 nella forma di Ioduro di sodio nella forma gelatinosa. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 24/44 Ricovero, trattamento radiometabolico e dati di radioprotezione. Il paziente viene ricoverato in radioterapia metabolica dove vengono eseguiti: - - dosaggio di TSH, FT4, Htg, anticorpi antiHtg, esami ematochimici di routine valutazione clinica generale del paziente presa visione e controllo del certificato di taratura della dose di I131 redatto e firmato dal Fisico Sanitario dove è riportato il lotto, il numero, l’attività espressa in MBq e in mCi con data e ora di riferimento, che deve corrispondere alla richiesta di approvvigionamento del radiofarmaco da parte del Radioterapista. Somministrazione per os della capsula di I131 Valutazione clinica del paziente nei giorni successivi al trattamento per eventuali complicanze precoci che possono richiedere terapia medica adeguata: nausea e disturbi gastrici normalmente di breve durata – scialoadenite con dolore e tumefazione delle ghiandole salivari – edema e/o dolore in sede di loggia tiroidea. Dopo 48 ore dal trattamento radiante viene iniziata terapia medica con Levotiroxina, dose iniziale 50 mcg, che il paziente dovrà proseguire e incrementare secondo prescrizione dell’endocrinologo. Alla dimissione viene redatta una relazione clinica che indica: - data della radioterapia metabolica e dose di I131 somministrata - tolleranza - inizio della terapia con Levotiroxina e dosaggio - appuntamento per scintigrafia total body dopo dose terapeutica di I131 presso il Servizio di Medicina Nucleare - appuntamento per visita conclusiva da parte del radioterapista - appuntamento per visita a 12 mesi con referto test al Thyrogen. in cartella clinica resta allegata la dosimetria degli organi interni. Visita radioterapica di stadiazione finale ed avvio al follow up. Alla luce del referto scintigrafico il Radioterapista redige una relazione indicante la stadiazione finale, la conferma del programma scritto nella lettera di dimissione o gli eventuali ulteriori provvedimenti terapeutici. III. Medicina nucleare Dopo l’intervento di tiroidectomia la Medicina Nucleare è chiamata a svolgere la Scintigrafia totalbody (TBS) post-terapia radioiodio-ablativa. Tale esame viene eseguito a 3-10 giorni dopo la somministrazione del I131 in dose terapeutica. L’esame è fondamentale per definire la stadiazione e quindi la prognosi e l’intensità delle future procedure diagnostiche e terapeutiche nel follow-up. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 25/44 10.0 FASE 4 - FOLLOW UP Titolare del follow up è il team multidisciplinare. Il follow up ha lo scopo di: a. mantenere la terapia ormonale adeguata alle caratteristiche del paziente b. identificare precocemente la comparsa di recidive locali e/o metastasi c. rilevare gli eventuali effetti indesiderati tardivi della terapia radiometabolica. Il controllo deve essere proseguito per tutta la vita perché le recidive, anche se generalmente presenti nei primi anni del follow-up, possono comparire a lungo termine. MODALITÀ DI FOLLOW-UP Consiste in controlli periodici secondo uno schema che tiene conto della classe di rischio in cui il Paziente è stato allocato. - Verifica dell’efficacia della terapia soppressiva In tutti i pazienti, indipendentemente dal loro grado di rischio, vengono eseguiti controlli periodici di TSH, FT4 (ed eventuali altri esami complementari) volti a verificare l’efficacia della terapia con L-T4 nel ridurre il TSH ai valori prestabiliti in base alle condizioni generali del paziente. La dose del farmaco viene aggiustata di volta in volta in base al risultato degli esami e alle condizioni cliniche. - Ricerca di ricorrenze neoplastiche. Sono utilizzate a questo scopo: 1. la scintigrafia total-body con 131I (TBS). Effettuata in sospensione della L-tiroxina (o previa somministrazione di rhTSH) consente di valutare la presenza di tessuto tiroideo residuo e di lesioni metastatiche Struttura di in cui si esegue: Medicina Nucleare 2. dosaggio della tiroglobulina serica ed anticorpi anti TG. Struttura in cui si esegue: prelievo U.O.Endocrinologia, Medicina Nucleare e Radioterapia, ed analisi presso Laboratorio Centralizzato. 3.il test al Thyrogen (vedi Linee Guida SIE-AIMN-AIFM 2004): viene effettuato nei pazienti a basso rischio come anche in quelli ad alto rischio in cui sia controindicata la sospensione prolungata della levotiroxina o sia presente un ipopituitarismo. Il test viene eseguito a 8 mesi dalla terapia iodometabolica per verificare l’avvenuta ablazione del tessuto tiroideo associato ad ecografia della regione collo. Il test consiste nella valutazione della risposta della Tg serica alla somministrazione di TSH umano ricombinante (rhTSH, Thyrogen). L’accuratezza diagnostica del test è rafforzata associando l’ecografia regione collo. Altri due test vengono eseguiti nei due anni successivi (vedi anche punto 7 per altre indicazione dell’uso del test). Struttura in cui si esegue: U.O.Endocrinologia e Medicina Nucleare e Radioterapia, ed analisi presso Laboratorio Centralizzato. 4.l’ecografia della regione collo consente di rilevare la presenza di tessuto tiroideo residuo e/o linfoadenopatie in sede latero-cervicale. Struttura in cui si esegue: U.O.Endocrinologia, Medicina Nucleare PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 26/44 5.Rx torace. Le metastasi polmonari sono spesso multiple e di piccole dimensioni (micronodulari) e pertanto difficilmente visualizzabili al radiogramma standard (lesioni < 1 cm non vengono descritte all’esame radiologico del torace). Struttura in cui si esegue: Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi 6.TC/RM. Sono in grado di visualizzare linfoadenopatie metastatiche cervicali o mediastiniche e metastasi polmonari inferiori a 1 cm (micronoduli). Struttura in cui si esegue: Radiologia Barozzi- Sezione Specialistica Barozzi 7.PET. Nei pazienti con alti livelli di HTG ma TBS negativa, la fluoro-desossi-glucoso tomografia ad emissione di positroni (FDG-PET) può apportare informazioni sul sito di recidiva. Tuttavia alcuni studi hanno mostrato che la PET non sempre è in grado di evidenziare metastasi linfonodali e a carico del polmone di dimensioni inferiori al centimetro, che sono invece visualizzabili con la TC. Poiché l’uptake del FDG, analogamente a quello del 131I, dipende dal livello di TSH (Ma C, 2010; Blaser D, 2006), la PET andrebbe eseguita in sospensione della terapia soppressiva con Ltiroxina ovvero previa somministrazione di rhTSH (Chin BB. JCEM, 2004). Struttura in cui si esegue: Medicina Nucleare 8.l’agoaspirato ecoguidato con esame citologico e dosaggio della tireoglobulina sul liquido aspirato in caso di linfoadenopatia sospetta. Struttura in cui si esegue: U.O.Endocrinologia, Medicina Nucleare, analisi presso laboratorio centralizzato, diagnosi citologica presso l’anatomia patologica Le prestazioni sono effettuate con modalità e frequenza differenti secondo il grado di rischio attribuito al singolo paziente. Allo scopo di omogeneizzare i comportamenti clinici sono proposti specifici schemi di follow up per il paziente a bassissimo, basso e ad alto rischio. Tali schemi sono riportati in report relativi che vengono inseriti in cartella clinica/ambulatoriale: FOLLOW-UP PER K TIROIDEI A BASSISSIMO RISCHIO R02/PI59 FOLLOW-UP PER K TIROIDEI A BASSO RISCHIO R03/PI59 FOLLOW-UP PER K TIROIDEI AD ALTO RISCHIO R04/PI59 11.0 SCHEMI DI FOLLOW-UP L’obiettivo di follow-up dei K differenziati è quello di cogliere manifestazioni di recidive neoplastiche il più precocemente possibile onde intervenire tempestivamente con gli strumenti terapeutici più efficaci. In accordo all’andamento temporale della probabilità di ricorrenze l’intensità del follow-up è massima nei primi 5 anni indi si riduce; tale intensità è inoltre differente secondo il grado di rischio della neoplasia e segue differenti modalità. A partire dal momento della radioablazione (o dell’intervento chirurgico nei pazienti non siderati) vengono eseguite procedure specifiche, prescritte dall’Endocrinologo/Medico Nucleare, programmate in tempi prestabiliti salvo la possibilità di modificazioni opportune in caso di sospette recidive. I protocolli proseguono nelle modalità e tempi previsti (VEDI R02/PI59, R03/PI59, R04/PI59) salvo comparsa dei seguenti indizi di sospetta ricorrenza neoplastica: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI - PI59 REV. 02 PAG. 27/44 aree di accumulo patologico dello I131 delle TBS. incremento dell’HTG > 1 ng/ml durante terapia soppressiva o > 10 ng/mL dopo sua sospensione o dopo stimolazione con Thyrogen positivizzazione o aumento del titolo degli anticorpi antiTG evidenza clinica o ecografica di masse a livello del collo comparsa di sintomi di metastasi polmonari, scheletriche, cerebrali, epatiche. In tali casi l’endocrinologo/medico nucleare prescrive le indagini opportune mirate ad accertare la presenza di ricorrenze neoplastiche captanti il radioiodio ovvero non captanti (TC, RM, PET, scintigrafia scheletrica). Nel caso di conferma di ricorrenza l’endocrinologo/medico nucleare propone l’applicazione delle opportune opzioni terapeutiche. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 28/44 12.0 TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE Benché la prognosi del K differenziato tiroideo sia complessivamente favorevole, la prevalenza di recidive è elevata (circa il 35% in un recente studio di coorte). La maggior parte di esse si manifesta nei primi anni dalla diagnosi, i due terzi nella prima decade di follow-up e una piccola percentuale entro venti anni dalla diagnosi. In caso di sospetta recidiva l’U.O di Endocrinologia/Medicina Nucleare struttura il protocollo diagnostico-terapeutico interagendo con altre UU.OO ed in particolare: ORL/CHIRURGIA 1) Recidive locali della neoplasia o metastasi a linfonodi regionali superiori al centimetro richiedono un reintervento chirurgico. Più raramente è indicata una resezione tracheale ed esofagea. 2) Metastasi a distanza sono occasionalmente di pertinenza chirurgica dato che sono quasi sempre multifocali. L’intervento può essere considerato in caso di lesioni singole polmonari, delle ossa lunghe con rischio di frattura patologica, del rachide con rischio di lesione midollare. RADIOTERAPIA A) RADIOTERAPIA METABOLICA CON MALATTIA BIOUMORALE. I131 NELLE RECIDIVE LOCO-REGIONALI, RECIDIVE A DISTANZA, La diagnosi di ca differenziato della tiroide è correlata con una probabilità di sopravvivenza tra le più alte in ambito oncologico; tuttavia una percentuale di pazienti sottoposti a trattamento con intento radicale va incontro a recidiva di malattia. Circa il 5-20% dei pazienti sviluppa recidive loco-regionali, mentre il 10% manifesta metastasi a distanza. La maggior parte delle recidive si manifesta nei primi anni dalla diagnosi con rischio di recidiva maggiore in presenza di elementi prognostici sfavorevoli (estensione del tumore, età del paziente, variante istologica), un’altra parte nella prima decade di follow up e una piccola percentuale entro i 20 anni dalla diagnosi. 1) Recidive locoregionali. Recidiva di malattia in loggia tiroidea non operabile e iodocaptante, e dopo chirurgia non radicale con documentazione scintigrafia di captazione di I131 viene somministrata una dose di I131 (200 mCi) con intervallo di 6 mesi. L’attività massima somministrabile dipende dalla comparsa di effetti collaterali, va presa comunque in considerazione l’associazione alla radioterapia esterna nelle recidive Iodiocaptanti particolarmente voluminose. Recidive linfonodali Le recidive linfonodali sono presenti nel 15-20%; si utilizza la radioterapia metabolica nelle Iodocaptanti e non superiori a 1 cm. In caso di metastasi multiple o di dimensioni superiori il primo approccio terapeutico dovrebbe essere chirurgico. L’utilizzo della radioterapia esterna da sola trova indicazione nelle recidive che hanno perso la capacità di concentrare lo Iodio. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 29/44 2) Recidive a distanza.(Malattia metastatica) Le metastasi a distanza si possono verificare nel 10% dei pazienti e sono la principale causa di morte cancro-correlata, anche se sono compatibili con una sopravvivenza a lungo termine in una buona parte di pazienti. Possono essere evidenziate nel corso di follow up di 3-4 anni e nel 15% a più di 10 anni dalla terapia iniziale. Le sedi coinvolte sono il polmone, più frequentemente nelle forme papillari e in pazienti più giovani, l’osso in soggetti anziani e con istotipo follicolare. La radioterapia con I131 rappresenta un trattamento sistemico di scelta nella malattia metastatica iodocaptante, con somministrazioni ripetute di 200 mCi con intervallo di 6 mesi con valutazione dello stato del paziente e del rapporto rischio/beneficio. Metastasi polmonari : - le micronodulari sono trattate con I131 fino a remissione completa con una prognosi buona; - le metastasi polmonari macronodulari che captano lo Iodio possono giovarsi di questo trattamento, ma il raggiungimento della remissione completa è molto rara e la prognosi non buona. Metastasi ossee: - nella gestione del paziente con metastasi ossee, devono essere sempre considerate il rischio di frattura patologica e le complicanze neurologiche nelle localizzazioni vertebrali e la presenza di dolore. - le localizzazioni osteoscheletriche singole devono essere sempre valutate chirurgicamente in quanto la resezione chirurgica completa in localizzazioni isolate (e senza coinvolgimento di altri organi), aumenta la sopravvivenza. - L’indicazione alla radioterapia metabolica con I131resta nelle metastasi multiple iodocaptanti. 3) Malattia bioumorale. - Dopo tiroidectomia totale per DTC e trattamento ablativo con I131, circa il 15% dei pazienti presenta elevati valori di HTG sierica associati a negatività di TBS diagnostico con I131. - Dopo esami di ristadiazione che non evidenziano la sede di ripresa di malattia può essere valutata la possibilità di somministrare una dose di I131 (200 mCi) a carattere diagnostico terapeutico. - La scintigrafia total body precoce dopo dose terapeutica consente di identificare aree di captazioni al collo e al mediastino in circa la metà dei pazienti mentre le metastasi a distanza si evidenziano solo in pazienti con livelli di HTG molto elevati, superiori a 200. B) TERAPIA RADIANTE ESTERNA Il ruolo della radioterapia esterna è riservato a casi particolari dopo discussione collegiale. 1) In pazienti N+ FASE 1: Immobilizzazione La posizione supina del pz sul lettino TC deve essere assunta dopo posizionamento e scelta di poggiatesta in modo di permettere al pz di tenere il mento ed il collo più estesi possibile. Si ammorbidisce il materiale termoplastico della maschera a 5 punti in vasca apposita con acqua calda e di seguito si rimodella sul pz comprendendo testa, collo e le sue spalle. Bisogna fare attenzione sull’ allineamento del pz utilizzando il laser mobile in alto della TC. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 30/44 FASE 2: TAC di centratura Si stabilisce come altezza lettino TC 180 in modo di poter aver l’incroci laser laterali sulla maschera e si posizionano tre reperi metallici nei punti di intercettazione (longitudinali e laterali) dei laser a livello del distretto anatomico scelto dal medico (di solito al di sopra del mento). Si procede all’ acquisizione di scansioni TC con metodica spirale (slice con intervallo di 0,5cm): limite superiore seni frontali e limite inferiore la biforcazione tracheale. Si sceglie una delle slice dove si vedono tutti e tre i reperi e si procede facendo i segni sulla maschera a 5 punti. FASE 3: Definizione volumi Identificazione TC, trasferimento dell’immaging sulla workstation e delimitazione dei contorni del volume bersaglio tumorale e degli organi a rischio: CTV (clinical target volume) + OAR (organi a rischio: midollo spinale, parotide dx, parotide sx, laringe-glottide). Grazie all’uso di TPS 3D (treatment planning system: sistema di pianificazione del trattamento tridimensionale) vengono contornati su ciascuna TC-slice i volumi corrispondenti al bersaglio clinico ed agli organi a rischio.Nel CTV vengono compresi: -In caso di N+ monolaterale: LN II,III,IV e VI liv e SCL omolaterali - In caso di N+ bilaterale: LN II,III,IV e VI liv e SCL bilaterali Per la determinazione del PTV (planning target volume) si propone la espansione del CTV di 0,5 cm in tutte le direzioni. Tecnica IMRT: 66 Gy: su residuo macroscopici post-chirurgici o in presenza di evidenza di malattia (captazione PET/immagini diagnostica x immagini) 60 Gy: su residuo microscopico 54 Gy: precauzionale catena linfonodale controlaterale FASE 4: Prescrizione della dose La dose totale prescritta è di 5000cGy calcolati all’ isocentro con frazionamento convenzionale. Dose limite per gli OAR: midollo 45Gy, laringe-glottide 2/3 vol tot <50Gy, per ogni parotide 50% vol tot < 35Gy. Unità di terapia: acceleratore lineare (primus1, primis 2,oncor); fasci di fotoni X da 6-10MV. FASE 5: Simulazione Deve essere effettuata una simulazione radiologica della conformità rispetto al piano di trattamento elaborato ed approvato. Contestualmente devono essere effettuate due radiografie in AP ed LL. FASE 6: Trattamento e sua verifica La tecnica radioterapica utilizzata è quella di campi multipli dove le lamelle del collimatore saranno impiegate a proteggere gli OAR. All’atto della prima seduta del trattamento è necessaria la verifica del corretto set-up del pz. Devono essere inoltre acquisite immagini settimanali portali per tutto l’arco del trattamento. Si considera errore accettabile una differenza <0,5cm tra la DRR e l’immagine portale di verifica. 2) In pz con metastasi ossee con sintomatologia algica e/o a rischio di frattura patologica La radioterapia esterna è indicata nelle metastasi ossee, in alternativa o in associazione allo I131, soprattutto nelle metastasi della colonna, della base cranica e in quelle a rischio di fratture patologiche. La radioterapia produce generalmente una rapida risposta antalgica ed è seguita da una lenta ricalcificazione delle metastasi ossee. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 31/44 FASE 1: Immobilizzazione Dipende dal distretto anatomico interessato: uso di maschera a 3 punti in caso di teca cranica e rachide cervicale. In tutti gli altri casi non si usa l’immobilizzatore. FASE 2: Simulazione virtuale Si stabilisce come altezza lettino TC 200 e si posizionano tre reperi metallici nei punti di intercettazione (longitudinali e laterali) dei laser a livello del distretto anatomico scelto dal medico ed a questo punto si azzera la posizione long del lettino. Si procede al acquisizione di scansioni TC con metodica spirale (slice con intervallo di 0,5cm). Il TSRM manda il pacchetto TC al dosimetrist dove il medico dopo aver visualizzato il “laser origin” (posizione zero del lettino TC) ed evidenziato l’ISO (1 o più in caso di + lesioni ossee), imposta il campo/i. FASE 3: Prescrizione della dose La dose totale prescritta è di 3000-4000cGy in 2-4 settimane, calcolati al isocentro. Unità di terapia: acceleratore lineare (saturno 43); fasci di fotoni X da 6MV. FASE 4: Trattamento e sua verifica La tecnica radioterapica utilizzata è quella di un campi diretto o due contrapposti. All’atto della prima seduta del trattamento è necessaria la verifica del corretto set-up del pz. Devono essere inoltre acquisite immagini settimanali portali per tutto l’arco del trattamento. Si considera errore accettabile una differenza <0,5 tra DRR e l’immagine portale di verifica. 3) In pz con metastasi cerebrali Il trattamento radioterapico dipende strettamente dal numero di lesioni cerebrali, ma anche dalla loro grandezza. In caso di 1-3 lesioni di piccole dimensioni documentate alla RM, il pz viene indirizzato a centri dotati di γ-Knife terapia, in alternativa esegue terapia radiante panencefalica. FASE 1: Immobilizzazione Uso di maschera a 3 punti FASE 2: Simulazione radiologica Deve essere effettuata una simulazione radiologica della conformità. Contestualmente deve essere effettuata una radiografia LL a 90° o 270° di gantry con rotazione del collimatore e vengono impostati i campi. Schermature per OAR (iposifi, bulbi oculari, …) FASE 3: Prescrizione della dose La dose totale prescritta è di 3000cGy in 2 settimane, calcolati a metà spessore del parenchima cerebrale. Unità di terapia: acceleratore lineare; fasci di fotoni X da 6MV. FASE 4: Trattamento e sua verifica La tecnica radioterapica utilizzata è quella di due campi LL contrapposti. All’atto della prima seduta del trattamento è necessaria la verifica del corretto set-up del pz. Devono essere inoltre acquisite immagini settimanali portali per tutto l’arco del trattamento. Si considera errore accettabile una differenza <0,5 tra l’immagine del simulatore radiologico e quella portale di verifica. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 32/44 13.0 DIAGNOSI CITOLOGICA Modulo di richiesta La richiesta di esame è quella del medico curante/specialista sulla cui base viene compilato, dal personale interno, il modulo aziendale mod. 06 (Richiesta esame Citologico in Anatomia Patologica). Il modulo di richiesta va completato in ogni sua parte; esso deve riportare : i dati anagrafici completi (nome, cognome, data di nascita, codice fiscale se disponibile) tipo di prestazione richiesta secondo la denominazione corrente e/o secondo le indicazioni già presenti nella modulistica di richiesta (tipo prelievo e sede prelievo vanno obbligatoriamente specificati) l’anamnesi con particolare riguardo a trattamenti ormonali, chemioterapici e radianti pregressi o in corso, a interventi chirurgici, a familiarità per carcinoma tiroideo le caratteristiche dell’immagine ecografia e clinica della lesione il numero dei vetrini allestiti la firma del medico prelevatore firma e timbro del medico richiedente Il modulo di richiesta rappresenta un documento ufficiale, e in quanto tale non deve essere modificato successivamente da altri. Il modulo di richiesta è lo stesso su cui poi verrà riportata la diagnosi. L’esame citologico può essere eseguito: su materiale prelevato con agoaspirato sotto guida clinica nelle tumefazioni solide palpabili, oppure sotto guida ecografica nelle lesioni non palpabili su contenuto di nodulo cistico prelevato con agoaspirazione Allestimento dei preparati citologici e Modalità Invio del campione al Laboratorio Il numero dei prelievi per esame non è fisso ma è in relazione all’adeguatezza del campione, la cui valutazione viene effettuata dal citopatologo, al momento della ricezione del vetrino. Per ottenere una elevata qualità dei preparati è critica la modalità dello striscio, quindi l’esperienza del prelevatore Ogni prelievo viene strisciato immediatamente su vetrini precedentemente contrassegnati sulla banda smerigliata, dove sono indicati a matita i dati identificativi del paziente e della lesione (è necessario utilizzare vetri del commercio di alta qualità o in mancanza di essi, di vetri sgrassati con alcool-etere, con banda smerigliata) I vetrini allestiti in caso di agoaspirato dovrebbero essere 4-6 Il materiale strisciato deve essere immediatamente fissato con Cito-fix, per la colorazione con Papanicolaou standard. Nel caso in cui il campione sia particolarmente abbondante o prevalentemente liquido, esso viene conservato in provetta (si utilizzano provette che contengono del citrato per evitare la coagulazione del sangue presente) e portato in PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 33/44 Laboratorio. Nel caso in cui il materiale agoaspirato pervenga in Laboratorio in siringa è necessario procedere alla filtrazione dello stesso. Le modalità di colorazione dei preparati citologici sono descritte in dettaglio nelle Istruzioni Operative di Servizio alle quali si rimanda Colorazioni speciali/Indagini Immuno-citochimiche Il/i vetrini allestiti possono essere utilizzati per ulteriori indagini (es. immuno-citochimica, colorazioni citochimiche) qualora vi sia necessità di approfondire o meglio caratterizzare la lesione oggetto di studio. Le modalità con cui le indagini sono richieste ed eseguite in Laboratorio sono descritte in dettaglio nelle Istruzioni Operative di Servizio alle quali si rimanda Diagnosi definitiva Sui vetrini allestiti secondo le procedure descritte sopra viene formulata la diagnosi definitiva (scritta) che sarà comunicata per mezzo telefonico, ai richiedenti la prestazione solo in caso di positività, ed inviata ai reparti secondo le modalità previste dal sistema di refertazione WINDOPATH (invio elettronico referto tramite sistema DNWEB). Struttura del Referto citologico - Estremi identificativi del paziente Identificativo del Reparto e medico inviante; Data del prelievo (agoaspirato) - Data di accettazione del materiale - DESCRIZIONE MICROSCOPICA DIAGNOSI CITOPATOLOGICA seguendo i criteri della tabella PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI CATEGORIE 1. PI59 REV. 02 PAG. 34/44 VARIANTI PREPARATO INADEGUATO (Tir 1) 2. NEGATIVO (TIR 2) 3. INDETERMINATO (TIR 3) 4. SOSPETTO (TIR 4) gozzo nodulare Colloidocistico Iperplastico adenoma macrofollicolare adenoma a cellule ossifile tiroidite (Hashimoto/granulomatosa) Tir 3a:lesione iperplastica atipica, lesione indeterminata atipica, lesioni di significato indeterminato Tir 3f: lesioni follicolari Sospetta lesione di malignità A) Carcinoma epiteliali A1) Papillifero Variante follicolare Variante oncocitaria Variante “tall cell” 5. POSITIVO (TIR 5) A2) Anaplastico A3) Midollare B) Carcinoma non epiteliali B1) Linfoma B2) Sarcoma C) Metastasi PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 35/44 14.0 DIAGNOSI ISTOLOGICA Modulo di richiesta Deve riportare : i dati anagrafici completi dati anamnestici utili ai fini della diagnosi la diagnosi citologica della lesione la firma del chirurgo inviante il modulo di richiesta rappresenta un documento ufficiale, e in quanto tale non deve essere modificato successivamente da altri. Modalità di preparazione e invio del campione operatorio Il rispetto di alcune semplici norme concernenti la preparazione del pezzo operatorio ed il suo invio in Anatomia Patologica è importante per una corretta esecuzione dell’esame istologico. A.1 Preparazione del campione operatorio Il chirurgo deve evitare di sezionare il campione chirurgico: ciò potrebbe infatti pregiudicare l’orientamento del pezzo, la valutazione delle reali dimensioni della neoplasia, lo stato della capsula tiroidea e la diagnosi stessa. Nel caso in cui alla tiroide sono annessi degli svuotamenti linfonodali, questi vanno contrassegnati con fili di repere chirurgici. A.2 Trasporto del pezzo operatorio Il pezzo operatorio viene inviato all’Unità Operativa di Anatomia Patologica in formalina. B. DIAGNOSTICA MACROSCOPICA E MICROSCOPICA B.1 Esame macroscopico di pezzi operatori da tiroide Esame macroscopico del pezzo operatorio L’esame macroscopico deve essere eseguito su materiale fissato. L’intera superficie del campione operatorio deve essere marcata con inchiostro di china (seguito dall’immersione in Bouin ) oppure con altri coloranti. Il campionamento del pezzo operatorio deve essere diversificato in base al tipo di patologia sospettata. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 36/44 Struttura del Referto anatomo-patologico (valutazione istologica) Estremi identificativi del paziente - Identificativo del Reparto e medico inviante; Data di intervento chirurgico - Data di accettazione del pezzo operatorio DESCRIZIONE MACROSCOPICA DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA: criteri minimi per la compilazione del referto ISTOTIPO E SOTTOTIPI Carcinoma Papillifero microcarcinoma papillifero (< 1 cm) capsulata follicolare oncocitica sclerosante diffusa a cellule alte a cellule colonnari cribriforme-morulare Foci Sede multipli singolo destra istmo sinistra Carcinoma Follicolare minimamente invasivo ampiamente invasivo a cellule ossifile (Hurtle) a cellule chiare Scarsamente differenziato Insulare, solido-trabecolare Anaplastico Midollare Diametro max Angioinvasione (V) assente (V0) Presente (V1) Capsula tiroide Invasione extratiroidea (*) Margini exeresi (R) non raggiunta assente infiltrata presente Negativo (R0): libero da neoplasia Positivo : a) la lesione è presente sul margine di exeresi (R1) b) la lesione dista meno di 1 mm dal margine di exeresi (R1) superata (*) se presente specificare le strutture extra-tiroidee infiltrate dalla neoplasia pTNM: pT1: neoplasia di < 2 cm di diametro massimo, limitata alla tiroide - pT1a: neoplasia di dimensioni pari o inferiore a 1 cm - pT1b: neoplasia di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm pT2: neoplasia di diametro tra 2 cm e 4 cm, limitata alla tiroide pT3: neoplasia > 4 cm, limitata alla tiroide o neoplasia di qualsiasi dimensione con minima estensione extratiroidea pT4a: la neoplasia si estende oltre la capsula tiroidea ed infiltra i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, l’esofago, il nervo laringeo ricorrente. pT4b: la neoplasia infiltra la fascia pre-vertebrale, i vasi mediastinici o l’arteria carotide. Nota: tutti i carcinomi tiroidei anaplastici sono pT4. Nel pT deve essere specificato se trattasi di nodulo neoplastico singolo (s) o multifocale (m) Nota: tutti i carcinomi tiroidei anaplastici sono pT4. Nx: non valutabili N0: non metastasi linfonodali N1a: pre-/paratracheali e prelaringei N1b: laterocervicali controlaterali, mediastinici superiori Mx: non valutabile M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 37/44 15.0 DIAGNOSI MOLECOLARE Struttura del Referto REFERTO ANALISI MUTAZIONALE ANAGRAFICA PAZIENTE Nome e Cognome Data di Nascita Reparto Data di accettazione Sesso Richiedente N° analisi molecolare ANAGRAFICA CAMPIONE / MATERIALE Sede: (organo) Tipo di materiale: (pezzo op; agobiopsia; citoincluso) N. di riferimento Blocchetto/Lettera Istituto di provenienza del campione: Analisi richiesta (BRAF) Diagnosi cito-istologica precedente formulata: Percentuale di arricchimento di cellule neoplastiche: Il materiale è stato revisionato prima al fine dell’analisi molecolare e giudicato: IDONEO / SUBOTTIMALE / NON IDONEO. METODICA UTILIZZATA Metodo di estrazione del DNA, metodo di quantificazione del DNA, quantità di DNA ottenuto Metodica utilizzata: (real time PCR, sequenziamento diretto….)____ Sensibilità e specificità del test utilizzato RISULTATI Gene analizzato e relativi esoni: _____________________________________________ MUTAZIONE PRESENTE/ ASSENTE (WT) / NON IDONEO ALLA METODICA (motivazione della non idoneità) Descrizione della mutazione: (es. p.V600E) NOTE Luogo di archiviazione del ferogramma di sequenza o di altra documentazione relativa all’analisi. Segnalazione di nuova/doppia/rara mutazione con referenza Altri test molecolari eventualmente effettuati sullo stesso campione FIRME Biologo/patologo molecolare PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 38/44 16.0 ALLEGATI E MODULI UTILIZZATI 1. Report classificazione TNM e stadiazione R01/PI59 2. Modulo Richiesta Analisi Molecolari RS16 3. Follow-up per k tiroidei a bassissimo rischio R02/ PI59 4. Follow-up per k tiroidei a basso rischio R03/ PI59 5. Follow-up per k tiroidei ad alto rischio R04/ PI59 6. Condivisione del percorso diagnostico terapeutico per tumori tiroidei differenziati R05/PI59 7. Modulo di accompagnamento richiesta prestazione/visita R06/PI59 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI PI59 REV. 02 PAG. 39/44 17.0 BIBLIOGRAFIA American Association of Clinical Endocrinologist-AACE, American Association of Endocrine Surgeons-AAES (2001) Medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma National Guidelines Clearinghouse. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. 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