MODELLO RICHIESTA DI PATROCINIO
da redigere su carta intestata dell'Ente o dell'Associazione
Alla cortese attenzione del
Dirigente
dell’Ufficio IV – Ambito Territoriale di Asti
Piazza Alfieri, 30
14100 Asti
Oggetto: Richiesta di patrocinio
...sottoscritt..........................................................................., legale rappresentante
dell'Ente/Associazione..............................................................................................
con sede a.............................Via............................................................................
C.A.P.........................Comune...................................................(...........................)
CHIEDE
la concessione del patrocinio gratuito per la seguente iniziativa
titolo:....................................................................................................................
sede:....................................................................................................................
data/e:..................................................................................................................
CHIEDE
contestualmente di poter utilizzare, solo per l'iniziativa patrocinata, il Logo dell'Ufficio IV –
Ambito Territoriale di Asti, preceduto dalla dicitura "Con il patrocinio di "
DICHIARA
sotto la propria responsabilità
che l’iniziativa è gratuita: ai partecipanti non viene richiesto il pagamento di denaro
(quota d’iscrizione, biglietto d’ingresso etc.) né il versamento di contributo di alcun tipo;
che l’iniziativa non ha carattere, anche solo indirettamente, lucrativo;
che l’iniziativa non persegue, anche solo indirettamente, finalità di promozione di marchi
di fabbrica o di pubblicità di prodotti commerciali, ditte, aziende, etc.;
che l’iniziativa presenta carattere e rilevanza provinciale;
che l'Ente/Associazione non ha/ha già ottenuto in passato il patrocinio di quest'Ufficio;
che per questa iniziativa ha/hanno già concesso il patrocinio i seguenti
enti.......................................................................................................................
ALLEGA
programma dettagliato dell’iniziativa
sintetica relazione che illustri l’iniziativa e ne dimostri la particolare qualità e rilevanza
atto costitutivo e statuto dell'Ente/Associazione (solo soggetti privati)
documentazione idonea ad attestare la elevata rappresentatività del soggetto che
promuove l’iniziativa (solo soggetti privati altamente rappresentativi)
SI IMPEGNA
a seguito dell’ottenuto patrocinio ed uso del logo, a depositare, presso la segreteria
dell’U.S.T. di Asti, la documentazione promozionale sulla quale avranno apposto il logo
dell’U.S.T..
a produrre una relazione finale sui risultati ottenuti.
In caso di autorizzazione all’uso del logo, chiede sia inviato al seguente indirizzo di
posta elettronica:……………………………………………………………………………………………………
.......................lì,......................................
In fede
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
.......................................................
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Riservatezza dei dati
I dati personali forniti all’Ufficio IV Ambito Territoriale di Asti con questa richiesta, sono trattati nel pieno rispetto della vigente normativa sulla
riservatezza dei dati personali. L’indicazione dei dati personali in questa richiesta è condizione affinché il richiedente po ssa ricevere una risposta
alla sua richiesta di patrocinio dell’Ufficio IV Ambito Territoriale di Asti. L’uso dei dati è esclusivamente interno all’U.S.T. di Asti, al solo scopo di
dare corso alla richiesta dell’utente. I dati non vengono forniti a terzi. Titolare dei dati è l’Ufficio IV Ambito Territoriale di Asti. Responsabile del
trattamento dei dati è il dirigente dell’U.S.T. di Asti. L’interessato ha diritto ad esercitare, per la protezione dei propri dati personali, i diritti
indicati all’art. 7 del d.lgs. n. 196 del 30/6/2007.
