Diapositiva 1 - Dott. Fabrizio Camesasca

Identificazione e Valutazione dei
Fattori di Rischio di Ectasia
Fabrizio Camesasca
Paolo Vinciguerra
Eye Center - IRCCS Istituto Clinico Humanitas
Milano
Responsabile: Prof. Paolo Vinciguerra
Non ho interessi finanziari nella presentazione
Identificazione e Valutazione
dei Fattori di Rischio di Ectasia
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Un argomento controverso
Fattori di rischio generali
Fattori di rischio corneali
Sistemi di misurazione del rischio
Errori di misurazione
Relazioni interconnesse
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PRE-LASIK: 2001
LE
RE
2005
2008
Chirurgia Refrattiva
• Riduzione dello spessore corneale
• Alterazione della biomeccanica corneale: IOP
• Rottura dell’equilibrio tra pressione interna e
resistenza corneale: ectasia
• Ectasia post-LASIK: 0.045-0.6%
• Eziologia MULTIFATTORIALE
Preablazione
Roberts CJ, J Cataract Refract Surg 2014 Jun;40(6):991-8
Piccoli PM, J Cataract Refract Surg 2003; 29:1222-5
Postablazione
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Evitare Gli Occhi a Rischio
 L’ectasia post-chirurgia refrattiva con laser
a eccimeri può essere potenzialmente
evitata tramite accurata :
 valutazione
 selezione
 Volte ad identificare gli eventuali fattori di
rischio
Spadea L, Clin Ophthalmol. 2012; 6: 1801–1813.
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Un Argomento Controverso: 2006
“Ectasia can occur after an otherwise
uncomplicated laser in situ
keratomileusis procedure, even in the
absence of apparent
preoperative risk factors.”
Klein SR, Cornea, 2006 May;25(4):388-403.
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Un Argomento Controverso:2007
“Individual preoperative and operative factors did
not in and of themselves increase
the risk for ectasia.
Unmeasured and unknown factors that affect the
individual cornea's biomechanical stability, in
combination with some suspected risk factors as
well as the current inability to identify corneas
at risk for developing ectatic disorders, probably
account for most eyes that develop ectasia today.”
Binder PS, J Cataract Refract Surg.2007 Sep;33(9):1530-8.
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Fattori di Rischio Generali
α
 Familiarità per cheratocono
 Occhio controlaterale con cheratocono (FFKC)
 Anamnesi di atopia o allergie oculari
 Anamnesi di trauma oculare

abitudine anomala allo sfregamento oculare
 Esposizione a UV aumentata da lavoro, attività
sportive o locazione geografica
 Uso di LAC
 Attività che aumentano la pressione intraoculare
McMonnies CW, Clin Exp Optom, 2014; 97(6):492-8
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Fattori di Rischio Corneali
Topografia corneale:
 Pattern asimmetrico
 Indici cheratocono
Tomografia Corneale (Scheimpflug)
 Mappa altitudinale anteriore
 Mappa altitudinale posteriore
 Mappa Pachimetrica
 Gradiente di spessore corneale (PTI)
Elasticità corneale (ORA/CORVIS)
Conta endoteliale
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Indicatori Controversi
nella Diagnosi di Rischio di Ectasia
• Mappa assiale: > 48 D ?
• Mappa refrattiva: ?
• Mappa di curvatura: > 50 D ?
• Mappa di elevazione anteriore: > 12-15 µ
• Mappa di elevazione posteriore: > 20 µ
• Mappa pachimetrica: < 450 µ ?
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Letto Stromale Residuo
 Fattore più importante per assicurare una forza
adeguata al tessuto corneale
 Il flap della LASIK ha un ruolo marginale nella forza
strutturale corneale
 I 100–120 µ dello stroma anteriore sono più forti del
resto dello stroma
 Possono essere più resistenti alla deformazione
meccanica rispetto allo stroma posteriore
Comaish IF, J Cataract Refract Surg. 2002 Dec; 28(12):2206-13.
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Letto Stromale Residuo
 Il letto residuo stromale viene usualmente calcolato
come il residuo dell’intero spessore corneale (PRK),
meno lo spessore del flap (LASIK)
 E’ un valore stimato
 Limite inferiore raccomandato:
 1995 to 1999: 200 μm
 1999 to 2002: 250 μm
 Dopo il 2002: 300 μm
Binder PS, J Cataract Refract Surg, 2007; 33: 1530-8
Binder PS, J Refract Surg. 2010; 26(4):241-50
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Spessore del Flap
 E’ un valore stimato
 Difficile da conoscere a priori,
specialmente coi microcheratomi
manuali
Spadea L, Clin Ophthalmol. 2012; 6: 1801–1813.
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Ablazione Laser
 Un fattore aggiuntivo può essere la forma e la
profondità dell’ablazione laser
 In passato le ablazioni erano sostanzialmente
maggiori
 Gli algoritmi wavefront-guided attuali
consumano meno tessuto per diottria di
correzione applicata
 Potrebbero essere quindi meno
destabilizzanti
Vinciguerra P, J Cataract Refract Surg. 2005 Jan; 31(1):82-7
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Un Scala del Rischio…?
 Indici di rischio per ectasia dopo
LASIK:
• Ectasia Risk Factor Score System
(Randleman)
1. Topografia anomala
2. Letto residuo (256.3μ)
3. Età (34.4)
4. Spessore corneale preop (406-597μ)
Randleman JB, Ophthalmology 2008; 115: 37-50
Randleman JB, Am J Opthalmol, 2008;145:813-8
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Messo in Discussione da:
 Duffey RJ, Ophthalmology, 2008;115:1849-50
 Binder PS, J Refract Surg 2010;26:241-250
 Buhren J, J Refract Surg, 2013;29:540-9
Troppo selettivo
 Chan CC, Clin Experiment Ophthalmol
2011;38:335-40
Troppo poco selettivo
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Nuovi Sistemi per Identificare il Rischio
 Percentuale tessuto alterato (PTA = spessore
flap – spessore ablazione/spessore corneale
preoperatorio)
Santhiago MR, Randleman JB, Am J Ophthalmol, 2014: 158(1):87-95
 Misurazioni biomeccaniche con ORA (CH,
CRF)
Ambrosio R Jr, J Refract Surg 2010; 26(11):906-11
Saad A, Gatinel D, Invest Ophthalmol Vis Scie, 2010;51(6):2912-6
 BAD (Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia
Display)
Ambrosio R Jr, Int Ophthalmol Clin, 2011;51:11-38
Ambrosio R Jr, J Refract Surg, 2011;27:753-8
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Corneal Thickness Spatial Profile
β
sequenza di valori pachimetrici lungo 22 cerchi
concentrici a diametro progressivamente maggiore,
iniziando e centrati sul punto più sottile (TP)
Percentage Thickness Increase
aumento in percentuale dello spessore lungo 22 cerchi
immaginari centrati sul punto più sottile, permettono
di differenziare una
cornea sottile normale da una
una affetta da iniziale
malattia ectasica
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BAD
 Condizione essenziale dell’ectasia: assottigliamento
progressivo
 Mappe pachimetriche elevation-based (Scheimpflug):
strumento sensibile
 Misurazione combinata topografica/pachimetrica: meglio
 BAD combina:
 Cheratometria massima
 Distribuzione tomografica dello spessore
 Enhanced elevation
 Enhanced BFS: approssima meglio la cornea normale di un
soggetto ed esalta ogni protrusione conica
Belin MW, Elevation Based Topography, Highlights of Ophthalmology, 2008
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Dei valori normali possono essere ingannevoli…
577 µ
+2 µ
Occhio controlaterale…
Come Distinguere Ectasia da
Pseudoectasia ?
Relazioni Interconnesse: Pentacam
1.
2.
3.
4.
5.
Curvatura massima - elevazione anteriore –
elevazione posteriore – pachimetria minima
Coincidenza dell’elevazione massima anteriore e
posteriore
Eccentricità del punto più sottile
Pattern delle mappe
Red on red
Vinciguerra P, [email protected]
[email protected]
TAKE HOME MESSAGE
 Algoritmo di valutazione:
 Fattori Generali (età)
 Topografia
 Tomografia
 Misurazioni locali e correlazioni di spessore
corneale: più importanti di spessore centrale
 PTI/BAD
 Nel dubbio: seguire nel tempo con mappe
differenziali
[email protected]
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