RICHIESTA DI VALUTAZIONE
Attivazione misure e servizi di sollievo innovativi (ex Dgr. 2942/2014)
DATI DEL RICHIEDENTE
cognome e nome
comune di residenza
indirizzo (via e numero civico)
TELEFONI DI RIFERIMENTO
EMAIL
Orari preferibili di chiamata
INSERIRE I DATI DEL PAZIENTE SE DIVERSI DAL RICHIEDENTE
cognome e nome del paziente
luogo di nascita
data di nascita
comune di residenza
codice fiscale
indirizzo (via e numero civico)
Familiare care-giver di riferimento
medico MMG/PLS di riferimento
La famiglia da chi ha saputo di questa opportunità di sostegno : …………………………………………………………
MISURA RICHIESTA:
MOTIVAZIONI DELLA RICHIESTA: ………………………………………………………………………………
Richiesta di visita domiciliare per difficoltà a recarsi alla sede ASL
(data ____________________
firma __________________________________
Servizio Programmazione Coordinamento e Raccordo Territoriale - Direzione Sociale
via dei Toscani, 1 - 46100 Mantova – Tel.0376 334587 – Fax 0376 334778 – e-mail [email protected]
_______________________
ASL Mantova - Sede Legale - via dei Toscani, 1 - 46100 Mantova
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01838560207
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