TRAUMA TORACICO

TRAUMA TORACICO
Tim Hackett, DVM, MS
Diplomate ACVECC
Department of Clinical Sciences
Colorado State University
Fort Collins, Colorado 80523
Contusioni polmonari
La valutazione dei felini traumatizzati deve essere effettuata in modo ordinato e sistematico. La massima priorità va data alle lesioni che interferiscono con le funzioni
fisiologiche vitali. I danni che comportano una minaccia
immediata per la sopravvivenza riguardano di solito l’apparato respiratorio, quello cardiovascolare o il sistema nervoso. Le alterazioni gravi ma non potenzialmente letali
hanno una priorità minore. Generalmente, sono rappresentate da fratture, lussazioni e lesioni addominali (compresa
la rottura della milza o del fegato o il danneggiamento del
sistema urologico). I pazienti possono anche aver riportato lesioni di minore entità che richiedano soltanto l’osservazione, il monitoraggio ed un controllo periodico per assicurarsi che le loro condizioni non divengano più gravi.
La più comune fra le complicazioni polmonari iniziali del trauma toracico da corpo contundente è la contusione polmonare. Questa si può avere al di sotto della sede di un torace a valvola oppure essere indipendente da
VALUTAZIONE DELL’ABC
A = Vie aeree (Airway)
• Il paziente ha difficoltà a respirare?
• Sono presenti lesioni che ostruiscono le vie aeree?
• È presente una ferita da morso che ha distrutto la
laringe o la trachea?
VALUTAZIONE INIZIALE
B = Respirazione (Breathing)
• Il paziente è dispnoico?
• Il quadro respiratorio è di tipo ostruttivo? Restrittivo?
• Qual è il colore delle mucose?
• La dispnea peggiora con i cambiamenti di posizione dell’animale?
• Vi sono segni di penetrazione toracica, fratture
costali o torace a valvola?
Lo scopo della valutazione iniziale dei pazienti traumatizzati è quello di identificare i danni fisiologici potenzialmente letali. Ogni volta che si individua un problema, si avvia la terapia immediata. La “valutazione primaria” prevede l’applicazione del cosiddetto ABC (vedi
riquadro a fianco).
COMPLICAZIONI RESPIRATORIE
DEL TRAUMA
C = Circolazione (Circulation)
• Vi sono segni di emorragia?
• L’emorragia è arteriosa o venosa?
• Quanto è grande la tumefazione associata alla
frattura delle estremità?
• L’addome è disteso per la presenza di sangue?
• Le mucose sono pallide ed appiccicose?
• Il polso femorale è debole e rapido?
• Le estremità sono fredde?
La funzione respiratoria rappresenta la massima priorità in caso di trauma. I danni respiratori devono essere
immediatamente riconosciuti e trattati. Nei gatti che hanno subito cadute dall’auto, investimenti da autoveicoli o
attacchi di cani sono spesso presenti lesioni toraciche
multiple. Nella maggior parte dei casi si osservano contusioni polmonari, pneumotorace e fratture costali.
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Pneumotorace
un evidente danno esterno. Gli alveoli nell’area contusa
si riempiono di sangue; si ha un accumulo di fluido edematoso, con conseguente atelettasia. Ne derivano uno
shunt ed una discordanza fra ventilazione e perfusione
che esitano in una grave ipossiemia. La diffusa emorragia intrapolmonare appare radiograficamente come un
infiltrato nel polmone, ma non segue un quadro anatomico. Le radiografie sono inaffidabili per valutare l’entità
della contusione quando vengono riprese prima che sia
trascorsa un’ora dal trauma. In effetti, la maggior parte
delle alterazioni radiografiche non si rende evidente prima di 2-12 ore dall’evento traumatico.
I polmoni sono gli organi dello shock nel gatto. Questa è solitamente la sede delle più gravi complicazioni
dell’ipotensione. Come conseguenza del calo pressorio e
del rilascio dei mediatori dell’infiammazione, si può avere una perdita di integrità della vascolarizzazione polmonare. La fuoriuscita di fluidi esita in edema polmonare e
compromissione dello scambio gassoso. L’insufficienza
respiratoria postraumatica può essere iatrogena. L’uso di
elevati volumi di soluzioni cristalloidi come il Ringer lattato o l’NaCl allo 0,9% infusi rapidamente determina
un’insufficienza polmonare progressiva. Il danneggiamento del microcircolo polmonare può consentire la fuoriuscita di queste soluzioni nell’interstizio dell’organo,
esitando in una compromissione dello scambio gassoso.
L’uso di plasma o altre soluzioni colloidi può ridurre
l’occorrenza dell’insufficienza respiratoria. Il ripristino
dei fluidi nei pazienti con contusioni polmonari va effettuato somministrando un’associazione di cristalloidi
(senza superare 40 ml/kg/ora) ed amido eterificato, plasma o sangue intero.
Le gravi contusioni polmonari che esitano in ipossiemia devono essere trattate in modo aggressivo con
una cauta fluidoterapia, somministrazione di ossigeno
ed anche supporto della ventilazione. I pazienti ipossiemici possono aver bisogno della ventilazione meccanica con pressione teleespiratoria positiva (PEEP, positive end expiratory pressure) per mantenere pervie le vie
aeree di piccolo calibro ed assicurare il normale scambio gassoso.
Lo pneumotorace iperteso è caratterizzato non solo
da un abnorme scambio gassoso, ma anche da un progressivo incremento della pressione pleurica, sufficiente
a compromettere la circolazione. Ciò avviene perché il
gas penetra nello spazio pleurico durante l’inspirazione
spontanea a pressione negativa e vi rimane durante l’espirazione perché il parenchima polmonare è occluso da
tessuti o fluidi. Il gas che si accumula non determina solo il collasso dei polmoni, ma interferisce anche con il ritorno venoso all’atrio destro. Nella valutazione iniziale
del danno toracico è preferibile la toracentesi. Con un
ago da 20 G raccordato ad un set da infusione endovenosa, una valvola a tre vie ed una siringa da 60 ml, è possibile effettuare l’aspirazione di fluidi e/o sangue. È consigliabile eseguire l’operazione sia sul lato destro che sul
sinistro del torace.
Una sonda da toracostomia, o drenaggio toracico,
consente l’evacuazione rapida e continua dell’aria o dei
fluidi presenti nello spazio pleurico. La decisione di inserire un drenaggio toracico viene troppo spesso ritardata. Invece, va presa se diviene necessario praticare la toracentesi mediante ago più di due volte per alleviare la
Figura 1 - Radiografia in posizione laterolaterale del torace, che
mostra un grave pneumotorace. Si noti la retrazione dei margini polmonari dorsocaudali ed il sollevamento della silhouette cardiaca.
Figura 2 - Una siringa da 60 ml, una valvola a tre vie, un tubo
deflussore ed aghi da 20 G per la rapida evacuazione dell’aria
o dei fluidi presenti in cavità pleurica.
Lo pneumotorace semplice si ha quando nello spazio pleurico si accumulano i gas. Questi ultimi possono
penetrare nella cavità sia dall’esterno della parete toracica, come avviene nel caso delle ferite penetranti (morsi,
proiettili, lesioni da impalamento), che dai polmoni, attraverso una breccia nella pleura viscerale. Piccole quantità di gas determinano un lento incremento della pressione pleurica, che però rimane subatmosferica durante
l’inspirazione perché si trova in equilibrio con la pressione alveolare negativa. Anche se le pressioni pleuriche
ed alveolari divengono positive durante l’espirazione forzata, il lieve distacco degli spazi pleurici non compromette la ventilazione. Se lo pneumotorace è piccolo e la
perdita di integrità della pleura si chiude da sola, il gas
viene assorbito per effetto delle differenze di pressione
parziale fra gas nello spazio pleurico ed il sangue.
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re un adeguato sostegno durante la guarigione dei polmoni contusi, si può ricorrere agli analgesici ed ai blocchi nervosi locali.
dispnea. Prima di inserire la sonda, è necessario effettuare la preparazione sterile del torace. Nel cane si utilizza
un anestetico locale, mentre nei gatti ci si serve della ketamina cloridrato (2 mg/kg IV) per assicurare l’analgesia. L’inserimento va effettuato preferibilmente con un
mandrino all’interno del tubo, per evitare una non necessaria dissezione dei tessuti sottocutanei. La sonda da toracostomia può essere utilizzata per effettuare un drenaggio toracico intermittente o, preferibilmente, continuo. La sonda viene rimossa quando la lesione pleurica
si è chiusa ed i polmoni si sono nuovamente espansi. Nei
casi dovuti a trauma da corpo contundente, ciò richiede
di solito da uno a tre giorni. Per stabilire il momento opportuno per la riduzione del drenaggio si utilizzano l’esame clinico e la radiografia del torace.
COMPLICAZIONI CARDIACHE
DEL TRAUMA
Al centro del torace, il cuore può riportare lacerazioni
e contusioni in risposta a traumi da corpi contundenti. Il
tamponamento cardiaco si osserva comunemente nei pazienti umani con trauma toracico. Anche se non si tratta
di un evento comune nei piccoli animali, il riscontro di
un’attenuazione dei toni cardiaci con innalzamento della
pressione venosa centrale o distensione venosa ed alternanza elettrica deve far sospettare al clinico questa possibilità. Le più comuni aritmie osservate in caso di trauma
sono le contrazioni ventricolari premature e la tachicardia
ventricolare. Non tutte queste alterazioni del ritmo necessitano di trattamento; spesso, per contribuire a risolvere il
problema è sufficiente soddisfare le esigenze di fluidi del
paziente e somministrare analgesici ed ossigeno.
Fratture costali
Le più comuni complicazioni delle fratture costali sono il dolore e la limitazione del movimento del diaframma e della parete toracica, che esitano in atelettasia del
polmone sottostante ed ipossiemia da discordanza fra
ventilazione e perfusione.
Il torace a valvola si ha quando tre o più costole, o le
giunzioni fra costole e sterno, vengono fratturate in due
punti ciascuna. Questa lesione provoca un movimento
paradosso verso l’interno del segmento isolato durante
l’inspirazione, quando il resto della gabbia toracica si
espande. Un tempo, queste lesioni venivano stabilizzate
in modo aggressivo, sia dall’esterno, mediante nastri o
stecche, che internamente. La fissazione delle fratture
costali non è necessaria. Di solito, l’analgesia è sufficiente a normalizzare la ventilazione ed i meccanismi respiratori. Se necessario, si può utilizzare la ventilazione
meccanica e la PEEP nei pazienti intubati. Per assicura-
CONCLUSIONI
Le complicazioni toraciche si riscontrano in più del
50% dei piccoli animali traumatizzati. Di fronte ad ognuno di questi casi, il clinico deve essere consapevole non
solo delle comuni lesioni come lo pneumotorace e le fratture costali, ma anche del potenziale rischio di complicazioni iatrogene, come quelle che si osservano in caso di
sovraccarico idrico e contusioni polmonari. La ripetizione
di una serie di esami clinici, il riconoscimento precoce dei
problemi e la rapidità nel trattamento contribuiscono ad
assicurare l’esito favorevole nei casi di trauma toracico.
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