Farmaci per la prevenzione secondaria dell`infarto miocardico acuto

FARMACI PER LA PREVENZIONE SECONDARIA
DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Razionale
L’infarto miocardico acuto (IMA) è tra le principali cause di morte nel mondo (1,2). E’ la
manifestazione acuta e grave della malattia aterosclerotica delle arterie coronarie. Le persone con
pregresso infarto presentano un’elevata mortalità e un alto rischio di sviluppare nuovi eventi
ischemici. Esistono evidenze scientifiche che il trattamento combinato con antiaggreganti, betabloccanti, sostanze che agiscono sul sistema renina-angiotensina e statine è efficace per ridurre il
rischio di nuovi eventi ischemici e di mortalità dopo l’infarto miocardico acuto (3-11). Tuttavia,
studi osservazionali hanno riportato una scarsa aderenza alla politerapia cronica (12, 13). La misura
dell’uso di farmaci evidence-based nel post-infarto è considerabile un indicatore surrogato di esito.
PROTOCOLLO OPERATIVO
Le ‘date’ relative agli intervalli di osservazione suggeriti in questo protocollo possono essere
modificate dalle Regioni partecipanti alla sperimentazione in base alla disponibilità e
all’aggiornamento dei propri sistemi informativi sanitari. Tuttavia, per un coerente confronto
dei risultati, è necessario utilizzare le stesse durate del periodo di reclutamento e del periodo
di follow-up.
- Definizione
Proporzione di pazienti dimessi dopo un ricovero per IMA in trattamento combinato con farmaci
appartenenti ad almeno tre delle seguenti categorie: antiaggreganti, beta-bloccanti, sostanze che
agiscono sul sistema renina-angiotensina e statine, in un periodo di 12 mesi di follow-up.
- Numeratore
Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per IMA in trattamento con farmaci appartenenti ad
almeno tre delle seguenti categorie: antiaggreganti, beta-bloccanti, sostanze che agiscono sul
sistema renina-angiotensina e statine, in un periodo di 12 mesi di follow-up.
- Denominatore
Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per IMA.
1
- Fonti informative
Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero (SIO), il Sistema informativo delle
emergenze sanitarie (SIE), la Farmaceutica territoriale, il Sistema informativo dei farmaci in
erogazione diretta, un Sistema informativo per l’accertamento dello stato in vita e l’Anagrafe degli
assistiti.
- L’episodio di IMA.
L’episodio di IMA è costituito da tutti i ricoveri ospedalieri e, dove presenti, dagli accessi in Pronto
Soccorso (PS) avvenuti entro 4 settimane dalla data di primo accesso in ospedale.
La data di primo accesso corrisponde alla data del primo ricovero per IMA (ricovero indice) o, dove
presente, alla data dell’accesso in PS immediatamente precedente (entro 1 giorno) il ricovero indice
(accesso indice). La data che corrisponde al termine dell’episodio (data di primo accesso + 28
giorni) sarà, di seguito, indicata come data di riferimento.
- Intervalli di osservazione
 Periodo di reclutamento dei pazienti ricoverati per IMA: data di riferimento compresa tra
l’01/07/2011 e il 30/06/2012;
 Periodo di follow-up per la valutazione delle prescrizioni: dodici mesi a partire dalla data di
riferimento.
2
- Criteri di eleggibilità
Tutti i pazienti dimessi per IMA nel periodo di reclutamento. Nel caso di ricoveri ripetuti, si farà
riferimento al primo ricovero nel periodo (coinciderà con il ricovero indice dell’episodio). Sono
eleggibili i pazienti con diagnosi principale di IMA (ricoveri per acuti, in regime ordinario, codice
ICD-9-CM: 410.xx) e i pazienti con diagnosi secondaria di IMA (codice ICD-9-CM: 410.xx) con
diagnosi principale compatibile con la diagnosi di infarto. Le diagnosi principali compatibili con la
diagnosi di infarto, comprese le complicanze legate a procedura, sono elencate nella tabella
seguente:
Codice ICD-9-CM
411
413
414
423.0
426
427, escluso 427.5
428
429.5
429.6
429.71
429.79
429.81
518.4
518.81
780.01
780.2
785.51
799.1
997.02
998.2
Condizione
Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica
Angina pectoris
Altre forme di cardiopatia ischemica cronica
Emopericardio
Disturbi della conduzione
Aritmie cardiache
Insufficienza cardiaca (Scompenso cardiaco)
Rottura di corda tendinea
Rottura di muscolo papillare
Difetto settale acquisito
Altri postumi di IMA non classificati altrove (Trombo murale acquisito)
Altre alterazioni del muscolo papillare
Edema polmonare acuto, non specificato
Insufficienza respiratoria acuta
Coma
Sincope e collasso
Shock cardiogeno
Collasso respiratorio
Infarto o emorragia cerebrovascolare iatrogena (stroke postoperatorio)
Perforazione accidentale da catetere
3
- Criteri di esclusione
 Pazienti deceduti durante l’episodio di IMA.
 Pazienti non residenti nella regione in studio all’inizio del periodo di follow-up.
 Pazienti di età inferiore ai 18 e superiore ai 100 anni alla data di dimissione.
 Pazienti ospedalizzati con diagnosi di IMA (codice ICD-9-CM 410.xx in qualunque posizione)
nelle 4 settimane antecedenti al primo ricovero per IMA nel periodo di reclutamento.
 Pazienti con data di riferimento non compresa nel periodo di reclutamento.
 Pazienti deceduti durante il periodo di follow-up.
 Pazienti che non risultano sempre presenti nell’anagrafe degli assistiti durante il periodo di
follow-up.
 In base alla tipologia di confronto effettuato (vedi “attribuzione dell’esito”), pazienti che hanno
cambiato ASL, Distretto o Provincia di residenza durante il periodo di follow-up.
 Pazienti che hanno trascorso più del 50% del periodo di follow-up in regime di ricovero.
Definizione dell’esito
I farmaci evidence-based in studio sono i seguenti.
•
Antiaggreganti piastrinici (B01AC04, B01AC05, B01AC06, B01AC22).
•
Beta-bloccanti (C07).
•
Farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina (Codice ATC C09).
•
Statine (C10AA).
L’esito in studio è costituito dalla presenza, con copertura adeguata, di almeno 3 farmaci evidencebased. Per ciascun farmaco, la copertura viene considerata adeguata se la proporzione di giorni
coperti dalla terapia risulta maggiore del 75% del periodo di follow-up (MPR1 ≥ 75%). Se, durante
l’episodio di IMA, il paziente è stato sottoposto ad angioplastica coronarica (codici ICD-9-CM
00.66, 36.0), il paziente potrebbe essere in regime di doppia antiaggregazione; pertanto, al fine di
non sovrastimare la copertura, in caso di dispensazione contemporanea di due differenti
antiaggreganti piastrinici, sarà considerata esclusivamente la maggiore delle due coperture
terapeutiche. In relazione ai beta-bloccanti, saranno considerate le dosi definite giornaliere
revisionate da un panel di esperti clinici (allegato 1), dal momento che, nella prevenzione
secondaria dell’infarto, vengono prescritti a dosaggi inferiori rispetto all’indicazione terapeutica
principale.
1
Medication Possession Ratio. Dal periodo di follow-up saranno sottratti tutti i periodi in cui il paziente risulta
ospedalizzato (ad esclusione dei ricoveri in riabilitazione) poiché non abbiamo informazioni sulle prescrizioni erogate
in regime di ricovero.
4
Eventuale approfondimento. Sarà valutata l’aderenza alle linee guida (proporzione di pazienti
trattati con almeno 3 farmaci evidence-based) a 3, a 6 e a 12 mesi dalla data di riferimento, per
analizzare l’aderenza alle linee guida come funzione della distanza dall’evento acuto “iniziale”.
L’analisi è orientata a misurare la “capacità” del sistema delle cure primarie nel mantenere in
trattamento i propri pazienti.
Attribuzione dell’esito: tre scenari possibili
 L’esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di assistenza2.
 L’esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di residenza.
 L’esito viene attribuito alla Provincia di residenza.
Identificazione e definizione di condizioni di rischio che potrebbero costituire una
controindicazione al trattamento
Si sottolinea come l’indicatore preveda già una tolleranza sul numero minimo di farmaci evidence
based (3 su 4) da assumere. Tuttavia, le proporzioni saranno aggiustate, con metodo diretto, per età
e genere del paziente, presenza di patologia renale cronica (codici ICD-9-CM di diagnosi: 582-588,
V42.0, V45.1, V56, codici ICD-9-CM di procedure: 38.95, 39.95, 54.98, 55.6; codice esenzione:
023), presenza di bradicardia senoatriale (codice ICD-9-CM: 427.8), presenza di asma bronchiale
(codice ICD-9-CM 493; codice esenzione: 007). I codici di diagnosi (SIO e SIE), di procedura
(SIO) e i codici di esenzione (Archivio esenzioni ticket) andranno ricercati nei due anni antecedenti
alla data di riferimento.
2
La possibilità di effettuare le analisi per Distretto e ASL di “effettiva” assistenza dipende dai sistemi informativi
disponibili. E’, infatti, necessario attribuire al paziente il Medico di medicina generale e, di conseguenza, il Distretto e
la ASL del medico.
5
Allegato 1. Dosi definite giornaliere del beta-bloccante revisionate dal panel di clinici per
adattarle all’utilizzo nella prevenzione secondaria dell’infarto miocardico acuto
Dosaggi usati in pratica
clinica
C07CB02
Metoprololo e altri diuretici
150
100
C07AB05
Betaxololo
20
20
C07AA03
Pindololo
15
7,5 - 15
C07AB04
Acebutololo
400
400 - 800
C07BB07
Bisoprololo e tiazidi
10
2,5 - 5
C07AA05
Propranololo
160
120
C07CB03
Atenololo e altri diuretici
75
50 - 100
C07AA07
Sotalolo
160
160
C07AB12
Nebivololo
5
2,5 - 5
C07AB03
Atenololo
75
50 - 100
C07AB02
Metoprololo
150
50 - 100
C07AB07
Bisoprololo
10
2,5 - 5
C07AG02
Carvedilolo
37,5
6,25 - 25
Nel caso in cui il panel di clinici abbia indicato un range di dosaggi, si farà riferimento al valore
centrale dell’intervallo.
ATC
Nome
DDD (mg) da WHO
Il disegno dello studio
Primo ricovero per
IMA nel periodo di
reclutamento
(ricovero indice)
Assenza di ricoveri
per IMA
(nelle 4 settimane
precedenti)
Data di
riferimento
Episodio di IMA
(4 settimane)
Periodo di follow-up
(12 mesi)
6
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