06/05/2009
Scintigrafia tiroidea
Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide
• Struttura in cui la secrezione ormonale dei vari
organi implicati é funzionalmente integrata
• l’ormone di rilascio della tireotropina (TRH)
stimola la secrezione dell’ormone
tireostimolante (TSH) che promuove la sintesi e
la secrezione degli ormoni tiroidei
• Questi a loro volta regolano il rilascio di TRH e
del TSH attraverso un meccanismo di feed-back
negativo
TRH
Ormone di rilascio della tireotropina
Asse ipotalamoipofisi-tiroide
TSH
Tireotropina
• secreto dalle cellule tireotrope dell’ipofisi anteriore
• glicoproteina con peso molecolare di 28,000 Daltons
• -subunità é comune a tutti g
gli ormoni glicoproteici
g p
ipofisari (FSH, LH, TSH, CG)
• -subunità determina la specifica attività biologica
• si lega a specifici recettori di membrana localizzati sui
tireociti, determinando la liberazione degli ormoni
tiroidei
• tripeptide (piroglutamil-istidil-prolinamide)
• sintetizzato nei nuclei ipotalamici sopraottico e
p
paraventricolare
• veicolato a livello ipofisario attraverso il sistema
portale
• emivita molto breve (5 min.)
• si lega a specifici recettori di membrana situati
sulle cellule tireotrope, determinando la sintesi
delle catene e del TSH e la conseguente
liberazione dell’ormone.
T4 – T3
tiroxina - triiodotironina
• Derivati della tironina
• La tiroide secerne prevalentemente T4
• La T3 è prodotta per desiodinazione della T4,
T4
prvalentemente in periferia (fegato, rene,
tessuto adiposo)
• L’effetto biologico degli O.T. é mediato dai
recettori nucleari per la T3
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Turnover dello iodio
Metabolismo dello iodio
•
•
•
•
•
Principale fonte: alimentazione
Necessità quotidiana: 80-100 mcg/die
Dieta normale: 300-700 mcg/die
Rapido
d assorbimento
b
intestinale
l
Circa il 10% deriva dal metabolismo degli
ormoni tiroidei
Patologie tiroidee
Azione degli ormoni tiroidei
• Regolazione dell’espressione genica con sintesi
di molecole proteiche ad azione enzimatica,
strutturale ed ormonale
• Effetto favorente la termogenesi ed il consumo
di ossigeno
• Effetti rilevanti anche sul metabolismo glucidico
e lipidico stimolando tutti i processi atti ad
incrementare la produzione di glucosio, acidi
grassi, trigliceridi e colesterolo
• Ipotiroidismo
– Primario
– Centrale
• Ipertiroidismo
p
– Test
T t di captazione
t i
tiroidea
ti id
• Agoaspirato
– Endemico
– Familiare
– Sporadico
– M. di Graves/Basedow
• Carcinomi
– Gozzo multinodulare
tossico/Adenoma
– Papillare
tossico
– Follicolare
– Altre cause (eccesso di
– Forme indifferenziate
iodio, tiroiditi, npl)
– Forme midollari
Metodi diagnostici
• Esami di laboratorio
• Ecografia
• Scintigrafia
• Tiroiditi
• Gozzo
Esami di laboratorio
• T4, T3
– Correlate alla quantità di TBG, anziché allo stato
funzionale della tiroide
– gravidanza, terapia con estrogeni, patologie
epatiche
ti h
– sindrome nefrosica, cirrosi epatica, terapia
glucocorticoide
• fT4, fT3
– Correlato allo stato funzionale della tiroide
– Misurate con tecnica RIA o metodi enzimatici
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Esami di laboratorio
Esami di laboratorio
• Autoanticorpi
• TSH
– Il TSH sierico, dosato con metodiche ultrasensibili di
ultima generazione, rappresenta singolarmente il
parametro più sensibile per accertare la condizione
di iper o ipotiroidismo
– come test singolo, risulta più adatto anche rispetto
alle frazioni libere (FT4, FT3)
– Anti-microsomi (AMA)
– Anti-tireoglobulina (ATA)
• Anticorpi tireostimolanti
– LATS (Long Acting Thyroid Stimulator)
– TRAb (Thyroid Receptor Antibody)
• TG
– in molte patologie tiroidee
– Marker tumorale
• Calcitonina
Esami di laboratorio
• La loro combinazione minimizza le incertezze
nella interpretazione dei risultati dei test
Ecografia
•
•
•
•
Definizione morfologica accurata
Riproducibile
Basso costo
Indicazioni
– Conferma della presenza di noduli
– Caratterizzazione dei noduli (solido, cistico,
calcifico)
– Controllo evoluzione di noduli
– Guida per agobiopsia
Scintigrafia
•
•
•
•
Informazioni funzionali ed anatomiche
Riproducibile
Basso costo
Bassa dose
d
di
d radiazioni
d
Agoaspirato
• Elevata accuratezza diagnostica in caso di
positività per lesione maligna
• Consente di ottimizzare gli interventi chirurgici
• Permetto lo svuotamento di lesioni a contenuto
liquido
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Scintigrafia tiroidea (tecnica)
Radioisotopi per lo studio della tiroide
• L’indagine si basa sulla capacità tiroidea di
estrarre lo ioduro (I-) dal sangue e convertirlo a
I2 per la sintesi degli ormoni tiroidei
• Lo ioduro viene captato attivamente dalle
cellule tiroidee
• La concentrazione di iodio é dipendente dal
TSH ipofisario
Emivita KeV
Tc-99m
Scintigrafia tiroidea
Quadro di normalità
Caratteristiche
6h
140
100
Facilmente disponibile
Poco costoso
Bassa dose al paziente
p
I-131
8g
364
1.4
Relativamente alta dose
I-123
13 h
159 3.7 – 18.5 Proprietà fisiche favorevoli
Costo elevato
Difficilmente disponibile
Scintigrafia (interferenze farmacologiche)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perclorato
Tiocianato
soluzione di Lugol
T4
T3
Amiodarone
dentifrici iodati
ioduri e bromuri iodati
mezzi di contrasto iodato ad uso radiologico
Scintigrafia tiroidea – Indicazioni
1. Ipertiroidismo: diagnosi della causa; calcolo
della dose per radioterapia con I-131
2. Noduli tiroidei: caldi, freddi o isocaptanti
Gozzo diffuso e nodulare: estensione,
localizzazione e distribuzione relativa della
funzione
3. Tiroiditi: estensione del processo flogistico ed
evoluzione
4. Controllo post-chirurgico: tessuto ghiandolare
residuo
5. Ipotiroidismo neonatale: ectopie o agenesia
tiroidea
MBq
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
• Tireotossicosi: eccesso di ormoni in circolo
• Ipertiroidismo: aumentata attività di sintesi
•
•
•
•
•
•
Gozzo tossico diffuso
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma di Plummer
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fase transitoria durante tiroiditi
Tireotossicosi factitia
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Iter diagnostico d
dell’ipertiroidismo
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Gozzo tossico diffuso
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Gozzo tossico diffuso
Gozzo multinodulare
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Adenoma tossico (Plummer)
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Ipertiroidismo iatrogeno (amiodarone)
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Gozzo
Gozzo
• Gozzo semplice
– la ghiandola si presenta ingrossata in toto, con captazione
normale e distribuzione omogenea.
• Morbo di Basedow
– associato ad ipertiroidismo e segni clinici quali esoftalmo
esoftalmo. La
captazione globale del tracciante risulta aumentata.
• Gozzo multinodulare
– presenza di aree ipo o iperfissanti il tracciante che
corrispondono ad aree necrotiche, emorragiche, a cavità
cistiche contenenti colloide ed aree metabolicamente attive,
il più delle volte clinicamente apprezzabili sotto forma di
noduli. La captazione globale risulta nei limiti o ridotta
Noduli
• Noduli “caldi”
– formazione ipercaptante anatomicamente ben definita unica
o multipla;
– spesso rappresenta il quadro scintigrafico di adenoma
tossico, in cui la funzione e la crescita del nodulo sono
indipendenti dal controllo ipofisario
• Noduli “freddi”
– sono aree circoscritte che appaiono ipocoptanti o non
fissanti il radiofarmaco.
– Nella maggior parte dei casi sono costituiti da cisti
– Con minore frequenza sono carcinomi tiroidei
Noduli “caldi”
Tracciante: Tc-99m
Gozzo multinodulare
Iter diagnostico d
del nodulo tiroideo
Gozzo semplice
Noduli “caldi”
Tracciante: I-131
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Noduli “freddi”
Tiroiditi
• Insieme di malattie con carattere infiammatorio
– Batteriche
• AIDS
– Virali
• De Quervain
– Autoimmuni
• Tiroidite silente
• Tiroidite di Hashimoto
Storia naturale della tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Fase acuta
(ipertiroidismo)
Studio della tiroide ectopica
Fase di remissione
(ipotiroidismo)
Tiroide ectopica
• Tiroide linguale
– A livello del terzo posteriore della lingua, sulla linea
mediana, funzionante; loggia tiroidea vuota
• Cisti del dotto tireoglosso
– Sulla linea mediana, non funzionante; tiroide
normale presente
• Tiroide ectopica
– Nodulo funzionante sulla linea mediana
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Tiroide ectopica
SURRENE
Marker
Marker
Tiroide linguale
Tiroide ectopica e
residuo linguale
Note di patologia della corticale surrene
•
– Sindrome di Cushing, causata da un eccesso di cortisolo;
– Sindrome di Conn, causata da un eccesso di aldosterone;
– Sindromi adrenogenitali, causate da un eccesso di
androgeni.
• 1. Sindrome o malattia di Cushing:
dimostrazione e localizzazione
dell'adenoma e della eventuale
soppressione del parenchima
extranodulare; diagnosi differenziale con
iperplasia bilaterale
2. Malattia di Conn: diagnosi differenziale
tra l'adenoma e l'iperplasia bilaterale
3. Sindromi virilizzanti
Scintigrafia corticosurrenale
Sindrome di Cushing
La corticale surrenalica produce tre tipi di
corticosteroidi
– Glucocorticoidi
– Mineralcorticoidi
– Steroidi
•
Scintigrafia del corticosurrene
Sindromi da iperfunzione della corticale:
• Tracciante
– [I-131]-6-beta-iodo-metil-nor-colesterolo
– inietta per via endovenosa alla dose di 37 MBq
– soluzione di Lugol
• Acquisizione delle immagini
– a partire da 48 ore dopo l'iniezione per i 7-10 giorni
successivi
• La causa più frequente è iatrogena
• Forme ad insorgenza spontanea
– ACTH dipendenti
• Eccesso di ACTH di origine ipofisaria (malattia di Cushing)
• ACTH di altra origine (microcitomi polmonari)
– ACTH indipendenti
• Adenoma
• Carcinoma
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Scintigrafia cortico-surrenale
S. di Cushing
•
•
•
•
Sindrome di Cushing
cortisolo plasmatico
Visalizzazione bilaterale iperplasia
Visualizzazione unilaterale adenoma
Mancata visualizzazione carcinoma
Iperplasia
Ipermineralcorticoidismo
• Iperaldosteronismo (s. di Conn)
– adenoma surrenalico producente aldosterone
• Forme secondarie (iperplasia)
– ipertensione renovascolare
– tumori secernenti renina
– Insufficienza renale cronica
– Cirrosi con ascite
Adenoma
Scintigrafia del cortico-surrene con
soppressione dell’ACTH
• Nella diagnosi della s. di Conn, per inibire la
captazione del tracciante nella zona fascicolata
• Desametasone 2 mg. ogni 6 ore
• 3 giorni prima della somministrazione del
tracciante
• Proseguire fino al completamento dello studio
(7-10 gg)
Scintigrafia cortico-surrenale
S. di Conn
• Inibizione della zona fascicolata con
desametasone
• Visualizzazione unilaterale adenoma
(iperaldosteronoma)
• Visalizzazione bilaterale iperplasia
l’imaging radiologico fornisce delle
informazioni morfologiche aspecifiche
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Scintigrafia della midollare del surrene
1. Feocromocitoma: conferma di sede,
mono/plurifocalità, eventuali recidive;
identificazione per la possibilità di terapia
radiometabolica.
2. Paraganglioma e neuroblastoma: idem.
3. Apudomi (Carcinoide): idem.
4. Carcinoma midollare della tiroide: idem.
5. Sindromi Men I e Men II: idem.
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