LaLaMalnutrizione
Nutrizione nell
dell
’Anziano
’Anziano
La (Ri)Alimentazione dell’Anziano
Prof. G. Bianchi
ANDAMENTO DELL’INVECCHIAMENTO nella
POPOLAZIONE ITALIANA
POP.ANZIANI vs TOTALE
25,0%
20,0%
16,5%
17,6%
20,3%
21,0%
1996
2001
18,8%
14,0%
15,0%
12,1%
10,0%
5,0%
0,0%
1951
1961
1971
1976
ANNI
Prof.B.Giraldi
NECESSITA’ NUTRITIVE nella
TERZA ETA’
1986
L’invecchiamento non è una malattia
Sebbene il rischio di malattie aumenti con l’età,
i problemi di salute non sono una conseguenza inevitabile
dell’invecchiamento.
Infatti se per molte di queste patologie non si conoscono
misure preventive efficaci, per altre invece già sono note.
Fra queste c’è l’adozione di un sano stile di vita che
include una regolare attività fisica
e una sana alimentazione.
Richieste nutrizionali basali
del paziente anziano
• Carboidrati il 45-65% delle calorie
complessive
• Lipidi il 20-35% delle calorie
• Proteine il 10-35% delle calorie
• Liquidi: 30ml/kg/die o 1ml per kcal
Fabbisogno proteico
Il fabbisogno proteico nell’anziano
secondo alcuni autori deve essere superiore a quello raccomandato
(LARN 0,75-0,8 g per kg die) e compreso tra 1-1,25 g per kg die
In situazioni di stress metabolico (interventi, piaghe) si può arrivare a
1,5 g/kg/die
Una precoce diagnosi di rischio di malnutrizione o di malnutrizione
riduce le conseguenze negative della stessa.
Fabbisogno energetico
• Riduzione dell’apporto energetico attraverso il mantenimento
di un apporto in nutrienti non energetici adeguato in
particolare nei riguardi di:
Zn, Se, Mg, vitamine C, D, E e del gruppo B (il cui apporto è
risultato scarso nelle indagini epidemiologiche)
Ca (nelle donne) e proteine
• Aumento dell’attività fisica (per prevenire o ridurre la
sarcopenia).
MALNUTRIZIONE
E’un’alterazione biochimica, strutturale e
funzionale dell’organismo conseguente alla
discrepanza fra fabbisogni,
introiti ed utilizzazione di nutrienti,
tale da comportare un eccesso
di morbilità e di mortalità o
un’alterazione della qualità di vita.
La MALNUTRIZIONE nell’anziano
è soprattutto PROTEICO - CALORICA
MARASMA
KWASHIORKOR
Insufficiente apporto
calorico
Insufficiente apporto proteico
Riduzione del grasso
sottocutaneo e delle
masse muscolari
Proteinemia normale
Parametri antropometrici stabili, con severa
deplezione proteica.
Ipoalbuminemia
Forme Miste
ANZIANI
FREE LIVING
0-6%
RISCHIO
DI
MALNUTRIZIONE
ANZIANI
OSPEDALIZZATI
20-40%
ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI
30-60%
STADI DELLA MALNUTRIZIONE
I STADIO
RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO
DEI NUTRIENTI
II STADIO
RIDUZIONE DEI LIVELLI
PLASMATICI
DI NUTRIENTI E
METABOLITI
III STADIO
COMPARSA DEI SEGNI
CLINICI
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
SECONDARIE
Morbilità
Durata degenza
Impiego di farmaci
Durata riabilitazione
Forza muscolare
Qualità di vita
Deficit cognitivo
Mortalità
Costi gestione sanitaria
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
DANNO TISSUTALE E
MALNUTRIZIONE
le lesioni da decubito possono
causare:
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
DISPROTIDEMIA
dovuta sia alla
necrosi dei tessuti
(cutaneo, adiposo, e
spesso muscolare), sia
alla plasmorrea
(perdita di plasma
dalle ferite)
ANEMIA
dovuta allo
stillicidio dalle
lesioni
CIRCOLO
VIZIOSO
MORBIDITA’ E MORTALITA’
60
50
40
BEN
NUTRITI
30
20
MALNUTRITI
10
0
MORBILITA’
MORTALITA’
BMI e mortalità nell’anziano
(studio ILSA: 1663 M; 1447 F)
Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE nell’ANZIANO
1.
2.
3.
4.
Rallentamento del Metabolismo Basale
Diminuzione della massa muscolare
Cambiamenti dello stile di vita
Ridotta attività fisica
RIDUZIONE fino al 20-30% del FABBISOGNO ENERGETICO
APPORTO NUTRIENTI APPROPRIATO E SPECIFICO
MODIFICAZIONE COMPOSIZIONE CORPOREA
CON L’ETA’
MASSA
ADIPOSA
+ 35%
VOLUME
PLASMAT
- 5%
ACQUA
TOT.
- 17%
ACQUA
EXTRACELL.
- 40%
• Cambiamenti della composizione
corporea
–
–
–
–
Riduzione della massa ossea
Riduzione della massa magra
Riduzione del contenuto di acqua
Aumento del tessuto adiposo totale
(maggiori depositi addominali di adipe)
• Le variazioni sono significativamente
differenti da soggetto a soggetto.
ALTERAZIONE DEI MECCANISMI DI
REGOLAZIONE IDRICA NELL’ANZIANO
•RIDUZIONE FILTRATO GLOMERULARE
•ALTERAZIONE DELL’OSMOREGOLAZIONE
•COMPROMISSIONE DELL’ASSE
RENINA/ANGIOTENSINA/ALDOSTERONE
•MINORE SENSIBILITA’ALLA SETE DEL CENTRO
IPOTALAMICO
ASSUNZIONE DI LIQUIDI INFERIORE AL
FABBISOGNO
DISIDRATAZIONE con IPOVOLEMIA
La disidratazione dell’anziano è favorita sia
dalla minore efficacia del senso della sete
che della riduzione globale dell’alimentazione
A ciò si aggiunge un aumento delle perdite
urinarie di liquidi per la diminuita sensibilità
del nefrone all’ADH (ormone anti diuretico).
.
Idratazione
L’acqua
non
fornisce
energia
fondamentale per l’idratazione.
ma
è
Succhi di frutta senza zucchero, latte e
minestre possono aiutare per l’idratazione.
La quantità quotidiana di liquidi da assumere
dovrebbe essere tra 1.5 e 3 litri.
Frutta e verdura sono una buona sorgente di
acqua.
20
Alterazioni dell’apparato
digerente
• Riduzione dell’efficienza della masticazione
• Riduzione della salivazione
• Reflussi gastroesofagei spontanei
• Declino dell’attività secretoria di acido
cloridrico a livello dello stomaco
• Riduzione della motilità gastrica
Alterazioni dell’apparato
digerente
A carico dell’intestino tenue si assiste ad un progressivo
assottigliamento della parete (villi irregolari e rarefatti)
Riduzione delle cellule mucipare e degli enzimi intestinali.
Rallentamento dell’attività motoria intestinale
Alterazione della composizione della flora batterica
L’invecchiamento comporta
anche alterazioni metaboliche
• ALTERAZIONE DELLA TOLLERANZA AL
GLUCOSIO a causa della progressiva
insulino-resistenza
• RIDUZIONE DEI TRASPORTATORI DI
GLUCOSIO nel muscolo striato
• ALTERAZIONE DELLA SINTESI e del
catabolismo dell’insulina.
Anoressia “fisiologica”
dell’età senile
La riduzione dell’introito di cibo può
dipendere da:
• Problematiche sociali (solitudine, isolamento
sociale)
• Problematiche psicologiche (depressione)
•Problematiche fisiologiche (riduzione del senso
della fame a causa della precoce comparsa di un senso
di sazietà)
•Riduzione dei sensi del gusto e dell’olfatto.
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
FATTORI
SOCIO-ECONOMICI
FATTORI
NEUROPSICHIATRICI
SOLITUDINE
ALLONTANAMENTO DEI FIGLI
PERDITA DI FAMILIARI
DIETA POVERA E MONOTONA
STATI CONFUSIONALI E DEMENZA
DEPRESSIONE E PSICOSI
SINDROMI PARKINSONIANE
MALATTIE
SOMATICHE
CARDIOPATIE
BRONCHITI CRONICHE
NEOPLASIE
PATOLOGIE GASTROENTERICHE
AGEUSIA
XEROSTOMIA
EDENTULIA
• Altre limitazioni “fisiche” quali
l’incapacità di procurarsi il cibo per
perdita di accesso ai mezzi di
trasporto e/o la dipendenza da altri
per gli acquisti, la riduzione delle
risorse finanziarie e limitazioni
funzionali possono contribuire alla
comparsa di deficit nutrizionali
Farmaci che possono provocare anoressia
•
•
•
•
•
digossina
fenitoina
SSRI / litio
Calcio antagonisti
Antagonisti dei
recettori H2/PPI
• Chemioterapici
• metronidazolo
•
•
•
•
•
•
Analgesici narcotici
Integratori di K+
furosemide
ipratropio bromuro
spironolattone
levodopa
Farmaci che alterano
il gusto e l’olfatto
Gusto
• Allopurinolo
• Amitriptilina
• Ampicillina
• Baclofene
• Desametasone
• Diltiazem
• Enalapril
• Idroclorotiazide
• Imipramina
• Labetalolo
• Mexiletina
• Ofloxacina
• Nifedipina
• Fenitoina
• Prometazina
• Propranololo
• Sulfametossazolo
• Tetracicline
Olfatto
• Amitriptilina
• Codeina
• Desametasone
• Enalapril
• Flunisolide
• Flurbiprofen
• Idromorfone
• Levamisolo
• Morfina
• Pentamidina
• Propafenone
Interazioni
farmaci-nutrienti
• Possibile interferenza dei farmaci con
l’assorbimento di vitamine e Sali
minerali
Antacidi- Vitamina B12, folati, ferro, total kcal
Diuretici- Zn, Mg, Vitamina B6, K+, Cu
Lassativi- Ca, Vitamine A, B2, B12, D, E, K
Interazioni farmaci-nutrienti
Farmaco
Ridotta Disponiblità di Nutrienti
Alcool
Zinco, vitamine A, B1, B2, B6, folato, vitamina B12
Antacidi
Vitamina B12, folato, ferro, total kcal
Antibiotici ad ampio spettro
Vitamina K
Digossina
Zinco, total kcal (via anoressia)
Diuretici
Zinco, magnesio, vitamina B6, potassio, rame
Lassativi
Calcio, vitamina A, B2, B12, D, E, K
Resine
Lipid-binding
Vitamine A, D, E, K
Metformina
Vitamina B12, total kcal
Fenitoina/Salicilati
Vitamina D, folato/Vitamina C, folato
SSRI
Total kcal (via anoressia)
Trimetoprim
Folato
CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
•CATTIVE ABITUDINI
OSPEDALIERE
•NON FORMAZIONE
NUTRIZIONALE DEL
PERSONALE
•NON REDAZIONE DEL
DIARIO ALIMENTARE
•RITARDO NEL SUPPORTO
NUTRIZIONALE
•SALTO DEI PASTI PER
INDAGINI
DIAGNOSTICHE
•PROLUNGATA TERAPIA
INFUSIONALE
Malnutrizione: un ciclo vizioso
Ridotta
mobilità
mobilità
Ridotta capacità
capacità
di alimentarsi
Perdita di massa
muscolare
Malnutrizione
Apatia, depressione,
attenzione ridotta
Appetito ridotto
Anziano fragile:
un circolo vizioso
ALIMENTAZIONE
CORRETTA
VITA
ATTIVA
E
AUTONOMA
MALNUTRIZIONE
DISABILITA’
E
MALATTIA
ANAMNESI
ESAME
OBIETTIVO
PARAMETRI
BIOCHIMICI
Valutazione dello
Stato di Nutrizione
TEST di
FUNZIONE
ANALISI della
COMPOSIZIONE
ANTROPOMETRIA CORPOREA
PARAMETRI CLINICI
perdita di peso
atrofia muscolare
tessuto adiposo scarso
fragilità ungueale
perdita, opacità, fragilità dei capelli
PRINCIPALI PARAMETRI
ANTROPOMETRICI
altezza
peso attuale e abituale
circonferenza del braccio
plica cutanea tricipitale
indice della massa corporea (BMI)
circonferenza vita
PARAMETRI EMATOLOGICI
E BIOCHIMICI
proteine plasmatiche
albumina serica
trasferrina serica
emoglobina
colesterolo
GRADO DI AUTONOMIA
DEL PAZIENTE
grado di mobilità
capacità di sostenere un peso
tempo di alimentazione
livello cognitivo
CONDIZIONI DEL CAVO ORALE
presenza o assenza di dentatura
naturale
presenza o assenza di protesi dentaria
abitudini igieniche (uso dello spazzolino
da denti, ecc)
condizioni della mucosa
OSSERVAZIONI DURANTE IL
PASTO
quantità e qualità degli alimenti
assunti
comparsa di sintomi condizionanti la
capacità di alimentarsi (disfagia,
singhiozzo, tosse, ecc)
soddisfazione del paziente circa la
qualità e quantità del cibo
Mini Nutritional Assesment MNA
• E’ lo strumento più utilizzato per la valutazione
nutrizionale nel paziente geriatrico.
• E’ semplice, economico e non invasivo
(necessita di circa 10 minuti)
• E’ un questionario di 18 domande, ripartite in
tre ambiti:
– antropometria,
– alimentazione,
– stato cognitivo e disabilità.
Si è dimostrato utile nel monitoraggio delle variazioni dello stato
nutrizionale e nella valutazione degli effetti degli interventi
terapeutici.
Si è inoltre dimostrato un valido predittore di morbilità e mortalità
a breve e lungo termine nei pazienti ospedalizzati.
• Un valore inferiore a 17 è
rappresentativo di malnutrizione,
• un valore compreso tra 17 e 23.5 è
indicativo di rischio di malnutrizione,
• un valore superiore o uguale a 24 indica
uno stato nutrizionale nella norma.
DISFAGIA NELLA DEMENZA
La maggior parte delle persone dementi presenta disfagia:
- nelle fasi intermedie come fattore secondario al disturbo
attentivo
- nella fase avanzata e in quella terminale è correlata con
l’aprassia, l’agnosia, i deficit sensoriali e propriocettivi
Raramente si riscontrano alterazioni funzionali a carico
dell’area oro-faringo-laringea
Gli interventi sono di tipo indiretto e sostanzialmente
adattano allo stato cognitivo della persona (Ambiente,
consistenza del cibo, utensili adatti)
DISFAGIA NELL’ICTUS
INTERVENTI (accorgimenti compensatori)
• atteggiamenti posturali
• stimolazioni afferenze sensoriali
• scelte alimentari
PROGRAMMA RIABILITATIVO
• esercizi miglioramento muscolatura
• deglutizione sovraglottidea,
• manovra di Mendelson
LESIONI DA DECUBITO
ritarda la cicatrizzazione
IPOPROTIDEMIA
PIAGA DA DECUBITO
perdite croniche di proteine aggravano
L’IPOPROTIDEMIA
può essere AGGRAVATA e MANTENUTA
dalle perdite croniche dell’essudato della piaga.
LESIONI DA DECUBITO
FATTORI DI CORREZIONE DEL FEB PER PATOLOGIA
SOGGETTO MALNUTRITO
1
PAZIENTE POSTCHIRURGICO
1,25
PAZIENTE CON LESIONI DA
DECUBITO
1,5-2
PAZIENTE CON GANGRENA O
CON SEPSI
1-75
SARCOPENIA
Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla
graduale perdita di massa e della forza muscolare dovuto
alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei
muscoli scheletrici.
La sarcopenia può essere considerata una vera e propria
sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over
65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una
sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di
cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di
attendere alle attività della vita quotidiana e di
allettamento.
OSTEOPENIA
L'osteoporosi riguarda il 50% delle donne oltre i 70
anni di età con prevalenza nelle più anziane specie
se vivono in comunità istituzionali
Le cause principali sono:
1. La malnutrizione
2. Gli stati infiammatori
3. L’inattività fisica
OSTEOPENIA
Cause di carenza di Vitamina D
nell’anziano
• basso introito dietetico giornaliero (120-200 I.U./d)
• ridotta sintesi cutanea nell’anziano (vedi sotto)
• ridotta esposizione ai raggi solari dei soggetti anziani confinati in casa o
istituzionalizzati
Holick et al. Lancet;2:1104–1105,1989.
Conseguenze della carenza di
Vitamina D
- Osteomalacia/osteoporosi
- Fratture
- Miopatia
- Disabilità
52
Piramide Alimentare
nell’anziano
Sweets and fats in moderation
Calcium, vitamin D, vitamin B12,
Wholemeal
Milk, yogurt, cheese
3 portions
Fish meat legumes
2 portions
Vegetables
3 portions
Fruit 2 portions
Cereals and tubers
6 portions
Wholemeal
is better
Water and liquids 8 glasses
53
Cereali e tuberi
Cereali: riso, pane, pasta, mais, frumento, orzo, farro
e tuberi (es. patate) sono le principali fonti di energia.
Preferibile utilizzare, almeno qualche volta, cibi
integrali che contengono ugualmente proteine e sono
più ricchi di minerali e vitamine.
Quantità giornaliera: 6 porzioni
una porzione, per esempio: mezzo piatto di pasta o
riso, un sandwich, una tazza di cereali
54
Frutta e verdura
Frutta e verdura contengono vitamine, fibre, acqua e
Sali minerali.
Le fibre alimentari ci aiutano a sentirsi più sazi e
riduce il rischio di neoplasie, diabete, e cardiopatie.
Scegliere verdura fresca di stagione o surgelata.
Meglio cuocerla a vapore o in una pentola a pressione
con pochissima acqua.
55
Apporto giornaliero:
3 porzioni di verdura
2 porzioni di frutta
Carne, pesce e uova
Sono cibi ricchi di proteine e con elevato indice
biologico, con minerali e vitamine del gruppo B
Preferire la carne ed il pesce magro
Preferire grigliarli, cuocerli a vapore o cuocerli
con pochi grassi
Apporto quotidiano:
2 porzioni
56
Latte, yogurt e formaggio
Latte e derivati del latte (formaggio, yogurt)
forniscono calcio, proteine e alcune vitamine.
E’ preferibile usare prodotti a basso
contenuto di grassi, almeno parzialmente
scremati.
Apporto giornaliero:
3 porzioni
57
Una porzione, per esempio: 50 g di formaggio,
un bicchiere di latte o 1 yogurt (100 gr)
Limitare i grassi animali
Scegliere carne magra, pesce o pollame (senza la
pelle)
Rimuovere le parti grasse prima di cuocere
Usare prodotti a basso contenuto di grassi
Usare poco grasso per cuocere
Scegliere i grassi vegetali (olio extra vergine di oliva)
Evitare cibi fritti
58
SUDDIVISIONE DEI PASTI
COLAZIONE
PRANZO
CENA
SPUNTINI
LATTE (se tollerato)
BISCOTTI
PANE, CEREALI, CIBI
RICCHI DI PROTEINE,
VERDURA, FRUTTA,
GRASSI DI
CONDIMENTO
LEGGERA
facilita la
digestione
concilia il
sonno
YOGURT, FRUTTA,
BUDINI
FIBRE
SOLUBILI
INSOLUBILI
CELLULOSA
PECTINA
EMICELLULOSA
MUCILLAGINI
LIGNINA
GOMME
• Apporto di fibre
Maschi: 30 g/die
Femmine: 21 g/die
FIBRE: funzioni e fonti
SOLUBILI
INSOLUBILI
Favoriscono il
transito intestinale
Rallentano
l’assorbimento intestinale
Crusca di grano
Buccia della frutta
Verdure
Frutta
Legumi
Crusca di avena
APPORTO DI FIBRA 25-30 G/DIE
FIBRE: effetti
RIDUCONO VELOCITA’ ASSORBIMENTO DEL
GLUCOSIO
RIDUCONO DEL 10-15% LA COLESTEROLEMIA NEI
SOGGETTI IPERCOLESTEROLEMICI
FACILITANO L’EVACUAZIONE INTESTINALE
RIDUCONO L’INCIDENZA DELLA COLELITIASI
Sale
E’ meglio non aggiungere sale ai cibi e
sostituire il sale con altri condimenti
per aumentare il sapore
(ricordarsi dell’ipogeusia dell’anziano).
Limitare l’impiego dei “dadi” che hanno
un alto contenuto di sale.
Il sale necessario per l’organismo è già
presente negli stessi cibi.
63
Alcool
UN BICCHIERE DI VINO
AL PASTO
FAVORISCE LA
DIGESTIONE
STIMOLA LA
SECREZIONE
DI SUCCHI GASTRICI
PROCURA UNA SENSAZIONE DI
BENESSERE
E ora: CONSIGLI per gli acquisti
1. CONSERVARE UN PESO CORPOREO ACCETTABILE
VICINO AL PESO IDEALE ANCHE FACENDO
ATTIVITA’ FISICA
2. EVITARE PASTI FREDDI O RISCALDATI PIU’
VOLTE
3. CONSUMARE UNA SOLA VOLTA AL GIORNO IL
PRIMO PIATTO E IN QUANTITA’ NON
SUPERIORE A 100 g
4. CONSUMARE ALIMENTI RICCHI DI FIBRE
VEGETALI
5. RIDURRE L’USO DI ALIMENTI RICCHI IN
GRASSI ANIMALI
E ora: CONSIGLI per gli acquisti
6. CONSUMARE ADEGUATE QUANTITA’ DI FRUTTA
FRESCA, PATATE, VERDURE FRESCHE PER
RIFORNIRE L’ORGANISMO DI VITAMINE E SALI
MINERALI
7. LIMITARE L’USO DI SALE DA CUCINA
8. EVITARE L’ABUSO DI ALCOLICI
9. FRAZIONARE IN PIU’ PASTI L’ALIMENTAZIONE
DELLA GIORNATA
10. BERE UNA QUANTITA’ DI ACQUA ADEGUATA
( 1500 ml/die )
Key Points
• Varietà ed equilibrio: la chiave per una buona dieta
Cibi gustosi e variati con eventuale aggiunta di aromi e
spezie
• Mangiare più pesce
• Mangiare più cibi ricchi di carboidrati complessi,
fibra, vitamine e minerali (frutta, verdura, cibi
integrali)
• Zucchero: quello contenuto nel latte e nella frutta
della razione dietetica
• Vino: con moderazione (1-2 bicchieri al giorno); evitare
i superalcolici
• Sale: limitare quello aggiunto in tavola agli alimenti
•67 Masticare adeguatamente i cibi prima della
deglutizione
