La Nutrizione nell`Anziano La Malnutrizione dell`Anziano La (Ri
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LaLaMalnutrizione Nutrizione nell dell ’Anziano ’Anziano La (Ri)Alimentazione dell’Anziano Prof. G. Bianchi ANDAMENTO DELL’INVECCHIAMENTO nella POPOLAZIONE ITALIANA POP.ANZIANI vs TOTALE 25,0% 20,0% 16,5% 17,6% 20,3% 21,0% 1996 2001 18,8% 14,0% 15,0% 12,1% 10,0% 5,0% 0,0% 1951 1961 1971 1976 ANNI Prof.B.Giraldi NECESSITA’ NUTRITIVE nella TERZA ETA’ 1986 L’invecchiamento non è una malattia Sebbene il rischio di malattie aumenti con l’età, i problemi di salute non sono una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento. Infatti se per molte di queste patologie non si conoscono misure preventive efficaci, per altre invece già sono note. Fra queste c’è l’adozione di un sano stile di vita che include una regolare attività fisica e una sana alimentazione. Richieste nutrizionali basali del paziente anziano • Carboidrati il 45-65% delle calorie complessive • Lipidi il 20-35% delle calorie • Proteine il 10-35% delle calorie • Liquidi: 30ml/kg/die o 1ml per kcal Fabbisogno proteico Il fabbisogno proteico nell’anziano secondo alcuni autori deve essere superiore a quello raccomandato (LARN 0,75-0,8 g per kg die) e compreso tra 1-1,25 g per kg die In situazioni di stress metabolico (interventi, piaghe) si può arrivare a 1,5 g/kg/die Una precoce diagnosi di rischio di malnutrizione o di malnutrizione riduce le conseguenze negative della stessa. Fabbisogno energetico • Riduzione dell’apporto energetico attraverso il mantenimento di un apporto in nutrienti non energetici adeguato in particolare nei riguardi di: Zn, Se, Mg, vitamine C, D, E e del gruppo B (il cui apporto è risultato scarso nelle indagini epidemiologiche) Ca (nelle donne) e proteine • Aumento dell’attività fisica (per prevenire o ridurre la sarcopenia). MALNUTRIZIONE E’un’alterazione biochimica, strutturale e funzionale dell’organismo conseguente alla discrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e di mortalità o un’alterazione della qualità di vita. La MALNUTRIZIONE nell’anziano è soprattutto PROTEICO - CALORICA MARASMA KWASHIORKOR Insufficiente apporto calorico Insufficiente apporto proteico Riduzione del grasso sottocutaneo e delle masse muscolari Proteinemia normale Parametri antropometrici stabili, con severa deplezione proteica. Ipoalbuminemia Forme Miste ANZIANI FREE LIVING 0-6% RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% STADI DELLA MALNUTRIZIONE I STADIO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO DEI NUTRIENTI II STADIO RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI NUTRIENTI E METABOLITI III STADIO COMPARSA DEI SEGNI CLINICI CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni SECONDARIE Morbilità Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione Forza muscolare Qualità di vita Deficit cognitivo Mortalità Costi gestione sanitaria CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria DANNO TISSUTALE E MALNUTRIZIONE le lesioni da decubito possono causare: Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo DISPROTIDEMIA dovuta sia alla necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma dalle ferite) ANEMIA dovuta allo stillicidio dalle lesioni CIRCOLO VIZIOSO MORBIDITA’ E MORTALITA’ 60 50 40 BEN NUTRITI 30 20 MALNUTRITI 10 0 MORBILITA’ MORTALITA’ BMI e mortalità nell’anziano (studio ILSA: 1663 M; 1447 F) Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE nell’ANZIANO 1. 2. 3. 4. Rallentamento del Metabolismo Basale Diminuzione della massa muscolare Cambiamenti dello stile di vita Ridotta attività fisica RIDUZIONE fino al 20-30% del FABBISOGNO ENERGETICO APPORTO NUTRIENTI APPROPRIATO E SPECIFICO MODIFICAZIONE COMPOSIZIONE CORPOREA CON L’ETA’ MASSA ADIPOSA + 35% VOLUME PLASMAT - 5% ACQUA TOT. - 17% ACQUA EXTRACELL. - 40% • Cambiamenti della composizione corporea – – – – Riduzione della massa ossea Riduzione della massa magra Riduzione del contenuto di acqua Aumento del tessuto adiposo totale (maggiori depositi addominali di adipe) • Le variazioni sono significativamente differenti da soggetto a soggetto. ALTERAZIONE DEI MECCANISMI DI REGOLAZIONE IDRICA NELL’ANZIANO •RIDUZIONE FILTRATO GLOMERULARE •ALTERAZIONE DELL’OSMOREGOLAZIONE •COMPROMISSIONE DELL’ASSE RENINA/ANGIOTENSINA/ALDOSTERONE •MINORE SENSIBILITA’ALLA SETE DEL CENTRO IPOTALAMICO ASSUNZIONE DI LIQUIDI INFERIORE AL FABBISOGNO DISIDRATAZIONE con IPOVOLEMIA La disidratazione dell’anziano è favorita sia dalla minore efficacia del senso della sete che della riduzione globale dell’alimentazione A ciò si aggiunge un aumento delle perdite urinarie di liquidi per la diminuita sensibilità del nefrone all’ADH (ormone anti diuretico). . Idratazione L’acqua non fornisce energia fondamentale per l’idratazione. ma è Succhi di frutta senza zucchero, latte e minestre possono aiutare per l’idratazione. La quantità quotidiana di liquidi da assumere dovrebbe essere tra 1.5 e 3 litri. Frutta e verdura sono una buona sorgente di acqua. 20 Alterazioni dell’apparato digerente • Riduzione dell’efficienza della masticazione • Riduzione della salivazione • Reflussi gastroesofagei spontanei • Declino dell’attività secretoria di acido cloridrico a livello dello stomaco • Riduzione della motilità gastrica Alterazioni dell’apparato digerente A carico dell’intestino tenue si assiste ad un progressivo assottigliamento della parete (villi irregolari e rarefatti) Riduzione delle cellule mucipare e degli enzimi intestinali. Rallentamento dell’attività motoria intestinale Alterazione della composizione della flora batterica L’invecchiamento comporta anche alterazioni metaboliche • ALTERAZIONE DELLA TOLLERANZA AL GLUCOSIO a causa della progressiva insulino-resistenza • RIDUZIONE DEI TRASPORTATORI DI GLUCOSIO nel muscolo striato • ALTERAZIONE DELLA SINTESI e del catabolismo dell’insulina. Anoressia “fisiologica” dell’età senile La riduzione dell’introito di cibo può dipendere da: • Problematiche sociali (solitudine, isolamento sociale) • Problematiche psicologiche (depressione) •Problematiche fisiologiche (riduzione del senso della fame a causa della precoce comparsa di un senso di sazietà) •Riduzione dei sensi del gusto e dell’olfatto. CAUSE DI MALNUTRIZIONE FATTORI SOCIO-ECONOMICI FATTORI NEUROPSICHIATRICI SOLITUDINE ALLONTANAMENTO DEI FIGLI PERDITA DI FAMILIARI DIETA POVERA E MONOTONA STATI CONFUSIONALI E DEMENZA DEPRESSIONE E PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE MALATTIE SOMATICHE CARDIOPATIE BRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE PATOLOGIE GASTROENTERICHE AGEUSIA XEROSTOMIA EDENTULIA • Altre limitazioni “fisiche” quali l’incapacità di procurarsi il cibo per perdita di accesso ai mezzi di trasporto e/o la dipendenza da altri per gli acquisti, la riduzione delle risorse finanziarie e limitazioni funzionali possono contribuire alla comparsa di deficit nutrizionali Farmaci che possono provocare anoressia • • • • • digossina fenitoina SSRI / litio Calcio antagonisti Antagonisti dei recettori H2/PPI • Chemioterapici • metronidazolo • • • • • • Analgesici narcotici Integratori di K+ furosemide ipratropio bromuro spironolattone levodopa Farmaci che alterano il gusto e l’olfatto Gusto • Allopurinolo • Amitriptilina • Ampicillina • Baclofene • Desametasone • Diltiazem • Enalapril • Idroclorotiazide • Imipramina • Labetalolo • Mexiletina • Ofloxacina • Nifedipina • Fenitoina • Prometazina • Propranololo • Sulfametossazolo • Tetracicline Olfatto • Amitriptilina • Codeina • Desametasone • Enalapril • Flunisolide • Flurbiprofen • Idromorfone • Levamisolo • Morfina • Pentamidina • Propafenone Interazioni farmaci-nutrienti • Possibile interferenza dei farmaci con l’assorbimento di vitamine e Sali minerali Antacidi- Vitamina B12, folati, ferro, total kcal Diuretici- Zn, Mg, Vitamina B6, K+, Cu Lassativi- Ca, Vitamine A, B2, B12, D, E, K Interazioni farmaci-nutrienti Farmaco Ridotta Disponiblità di Nutrienti Alcool Zinco, vitamine A, B1, B2, B6, folato, vitamina B12 Antacidi Vitamina B12, folato, ferro, total kcal Antibiotici ad ampio spettro Vitamina K Digossina Zinco, total kcal (via anoressia) Diuretici Zinco, magnesio, vitamina B6, potassio, rame Lassativi Calcio, vitamina A, B2, B12, D, E, K Resine Lipid-binding Vitamine A, D, E, K Metformina Vitamina B12, total kcal Fenitoina/Salicilati Vitamina D, folato/Vitamina C, folato SSRI Total kcal (via anoressia) Trimetoprim Folato CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA •CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE •NON FORMAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE •NON REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE •RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE •SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE •PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE Malnutrizione: un ciclo vizioso Ridotta mobilità mobilità Ridotta capacità capacità di alimentarsi Perdita di massa muscolare Malnutrizione Apatia, depressione, attenzione ridotta Appetito ridotto Anziano fragile: un circolo vizioso ALIMENTAZIONE CORRETTA VITA ATTIVA E AUTONOMA MALNUTRIZIONE DISABILITA’ E MALATTIA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO PARAMETRI BIOCHIMICI Valutazione dello Stato di Nutrizione TEST di FUNZIONE ANALISI della COMPOSIZIONE ANTROPOMETRIA CORPOREA PARAMETRI CLINICI perdita di peso atrofia muscolare tessuto adiposo scarso fragilità ungueale perdita, opacità, fragilità dei capelli PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI altezza peso attuale e abituale circonferenza del braccio plica cutanea tricipitale indice della massa corporea (BMI) circonferenza vita PARAMETRI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI proteine plasmatiche albumina serica trasferrina serica emoglobina colesterolo GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE grado di mobilità capacità di sostenere un peso tempo di alimentazione livello cognitivo CONDIZIONI DEL CAVO ORALE presenza o assenza di dentatura naturale presenza o assenza di protesi dentaria abitudini igieniche (uso dello spazzolino da denti, ecc) condizioni della mucosa OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO quantità e qualità degli alimenti assunti comparsa di sintomi condizionanti la capacità di alimentarsi (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc) soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo Mini Nutritional Assesment MNA • E’ lo strumento più utilizzato per la valutazione nutrizionale nel paziente geriatrico. • E’ semplice, economico e non invasivo (necessita di circa 10 minuti) • E’ un questionario di 18 domande, ripartite in tre ambiti: – antropometria, – alimentazione, – stato cognitivo e disabilità. Si è dimostrato utile nel monitoraggio delle variazioni dello stato nutrizionale e nella valutazione degli effetti degli interventi terapeutici. Si è inoltre dimostrato un valido predittore di morbilità e mortalità a breve e lungo termine nei pazienti ospedalizzati. • Un valore inferiore a 17 è rappresentativo di malnutrizione, • un valore compreso tra 17 e 23.5 è indicativo di rischio di malnutrizione, • un valore superiore o uguale a 24 indica uno stato nutrizionale nella norma. DISFAGIA NELLA DEMENZA La maggior parte delle persone dementi presenta disfagia: - nelle fasi intermedie come fattore secondario al disturbo attentivo - nella fase avanzata e in quella terminale è correlata con l’aprassia, l’agnosia, i deficit sensoriali e propriocettivi Raramente si riscontrano alterazioni funzionali a carico dell’area oro-faringo-laringea Gli interventi sono di tipo indiretto e sostanzialmente adattano allo stato cognitivo della persona (Ambiente, consistenza del cibo, utensili adatti) DISFAGIA NELL’ICTUS INTERVENTI (accorgimenti compensatori) • atteggiamenti posturali • stimolazioni afferenze sensoriali • scelte alimentari PROGRAMMA RIABILITATIVO • esercizi miglioramento muscolatura • deglutizione sovraglottidea, • manovra di Mendelson LESIONI DA DECUBITO ritarda la cicatrizzazione IPOPROTIDEMIA PIAGA DA DECUBITO perdite croniche di proteine aggravano L’IPOPROTIDEMIA può essere AGGRAVATA e MANTENUTA dalle perdite croniche dell’essudato della piaga. LESIONI DA DECUBITO FATTORI DI CORREZIONE DEL FEB PER PATOLOGIA SOGGETTO MALNUTRITO 1 PAZIENTE POSTCHIRURGICO 1,25 PAZIENTE CON LESIONI DA DECUBITO 1,5-2 PAZIENTE CON GANGRENA O CON SEPSI 1-75 SARCOPENIA Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici. La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento. OSTEOPENIA L'osteoporosi riguarda il 50% delle donne oltre i 70 anni di età con prevalenza nelle più anziane specie se vivono in comunità istituzionali Le cause principali sono: 1. La malnutrizione 2. Gli stati infiammatori 3. L’inattività fisica OSTEOPENIA Cause di carenza di Vitamina D nell’anziano • basso introito dietetico giornaliero (120-200 I.U./d) • ridotta sintesi cutanea nell’anziano (vedi sotto) • ridotta esposizione ai raggi solari dei soggetti anziani confinati in casa o istituzionalizzati Holick et al. Lancet;2:1104–1105,1989. Conseguenze della carenza di Vitamina D - Osteomalacia/osteoporosi - Fratture - Miopatia - Disabilità 52 Piramide Alimentare nell’anziano Sweets and fats in moderation Calcium, vitamin D, vitamin B12, Wholemeal Milk, yogurt, cheese 3 portions Fish meat legumes 2 portions Vegetables 3 portions Fruit 2 portions Cereals and tubers 6 portions Wholemeal is better Water and liquids 8 glasses 53 Cereali e tuberi Cereali: riso, pane, pasta, mais, frumento, orzo, farro e tuberi (es. patate) sono le principali fonti di energia. Preferibile utilizzare, almeno qualche volta, cibi integrali che contengono ugualmente proteine e sono più ricchi di minerali e vitamine. Quantità giornaliera: 6 porzioni una porzione, per esempio: mezzo piatto di pasta o riso, un sandwich, una tazza di cereali 54 Frutta e verdura Frutta e verdura contengono vitamine, fibre, acqua e Sali minerali. Le fibre alimentari ci aiutano a sentirsi più sazi e riduce il rischio di neoplasie, diabete, e cardiopatie. Scegliere verdura fresca di stagione o surgelata. Meglio cuocerla a vapore o in una pentola a pressione con pochissima acqua. 55 Apporto giornaliero: 3 porzioni di verdura 2 porzioni di frutta Carne, pesce e uova Sono cibi ricchi di proteine e con elevato indice biologico, con minerali e vitamine del gruppo B Preferire la carne ed il pesce magro Preferire grigliarli, cuocerli a vapore o cuocerli con pochi grassi Apporto quotidiano: 2 porzioni 56 Latte, yogurt e formaggio Latte e derivati del latte (formaggio, yogurt) forniscono calcio, proteine e alcune vitamine. E’ preferibile usare prodotti a basso contenuto di grassi, almeno parzialmente scremati. Apporto giornaliero: 3 porzioni 57 Una porzione, per esempio: 50 g di formaggio, un bicchiere di latte o 1 yogurt (100 gr) Limitare i grassi animali Scegliere carne magra, pesce o pollame (senza la pelle) Rimuovere le parti grasse prima di cuocere Usare prodotti a basso contenuto di grassi Usare poco grasso per cuocere Scegliere i grassi vegetali (olio extra vergine di oliva) Evitare cibi fritti 58 SUDDIVISIONE DEI PASTI COLAZIONE PRANZO CENA SPUNTINI LATTE (se tollerato) BISCOTTI PANE, CEREALI, CIBI RICCHI DI PROTEINE, VERDURA, FRUTTA, GRASSI DI CONDIMENTO LEGGERA facilita la digestione concilia il sonno YOGURT, FRUTTA, BUDINI FIBRE SOLUBILI INSOLUBILI CELLULOSA PECTINA EMICELLULOSA MUCILLAGINI LIGNINA GOMME • Apporto di fibre Maschi: 30 g/die Femmine: 21 g/die FIBRE: funzioni e fonti SOLUBILI INSOLUBILI Favoriscono il transito intestinale Rallentano l’assorbimento intestinale Crusca di grano Buccia della frutta Verdure Frutta Legumi Crusca di avena APPORTO DI FIBRA 25-30 G/DIE FIBRE: effetti RIDUCONO VELOCITA’ ASSORBIMENTO DEL GLUCOSIO RIDUCONO DEL 10-15% LA COLESTEROLEMIA NEI SOGGETTI IPERCOLESTEROLEMICI FACILITANO L’EVACUAZIONE INTESTINALE RIDUCONO L’INCIDENZA DELLA COLELITIASI Sale E’ meglio non aggiungere sale ai cibi e sostituire il sale con altri condimenti per aumentare il sapore (ricordarsi dell’ipogeusia dell’anziano). Limitare l’impiego dei “dadi” che hanno un alto contenuto di sale. Il sale necessario per l’organismo è già presente negli stessi cibi. 63 Alcool UN BICCHIERE DI VINO AL PASTO FAVORISCE LA DIGESTIONE STIMOLA LA SECREZIONE DI SUCCHI GASTRICI PROCURA UNA SENSAZIONE DI BENESSERE E ora: CONSIGLI per gli acquisti 1. CONSERVARE UN PESO CORPOREO ACCETTABILE VICINO AL PESO IDEALE ANCHE FACENDO ATTIVITA’ FISICA 2. EVITARE PASTI FREDDI O RISCALDATI PIU’ VOLTE 3. CONSUMARE UNA SOLA VOLTA AL GIORNO IL PRIMO PIATTO E IN QUANTITA’ NON SUPERIORE A 100 g 4. CONSUMARE ALIMENTI RICCHI DI FIBRE VEGETALI 5. RIDURRE L’USO DI ALIMENTI RICCHI IN GRASSI ANIMALI E ora: CONSIGLI per gli acquisti 6. CONSUMARE ADEGUATE QUANTITA’ DI FRUTTA FRESCA, PATATE, VERDURE FRESCHE PER RIFORNIRE L’ORGANISMO DI VITAMINE E SALI MINERALI 7. LIMITARE L’USO DI SALE DA CUCINA 8. EVITARE L’ABUSO DI ALCOLICI 9. FRAZIONARE IN PIU’ PASTI L’ALIMENTAZIONE DELLA GIORNATA 10. BERE UNA QUANTITA’ DI ACQUA ADEGUATA ( 1500 ml/die ) Key Points • Varietà ed equilibrio: la chiave per una buona dieta Cibi gustosi e variati con eventuale aggiunta di aromi e spezie • Mangiare più pesce • Mangiare più cibi ricchi di carboidrati complessi, fibra, vitamine e minerali (frutta, verdura, cibi integrali) • Zucchero: quello contenuto nel latte e nella frutta della razione dietetica • Vino: con moderazione (1-2 bicchieri al giorno); evitare i superalcolici • Sale: limitare quello aggiunto in tavola agli alimenti •67 Masticare adeguatamente i cibi prima della deglutizione
