Strumenti: analisi e valutazione del rischio
Diagramma di Ishikawa
Danilo Orlandini
6-maggio-2011
Errore attivo: avviene al livello dell’operatore front-line
e i suoi effetti sono sentiti immediatamente.
(il pilota fa cadere l’aereo)
Errore latente: tende ad essere rimosso dal controllo
diretto dell’operatore ed include cose come la
progettazione incongrua, l’installazione scorretta, la
manutenzione sbagliata, la cattiva gestione, la scarsa
struttura organizzativa.
(un malfunzionamento di progettazione, mai
evidenziato prima, causa un rollio inatteso dell’aereo
tale che il pilota non riesce a controllarlo)
Gli errori latenti possono essere difficili
da identificare da parte delle persone che
lavorano all’interno del sistema, dato che
gli errori possono essere nascosti nei
processi di routine, negli strumenti di
lavoro, nella struttura o nella gestione
dell’organizzazione.
Generic Error Modeling System-GEMS
(Reason, 1990)
L’azione non è quella pianificata
Skill-based level
L’azione pianificata è sbagliata
Il cedimento o la mancanza di idonee barriere organizzative
evento
avverso
Dimissioni
Monitoraggio
Somministrazione
terapia
Preparazione
terapia
Prescrizione
terapia
Inquadramento
diagnostico
Attività
Accoglienza
paziente
Azioni per
annullare
le vulnerabilità
Le vulnerabilità non sono sempre localizzate nella medesima attività e nemmeno nello stesso punto di ogni attività,
quindi il cedimento di barriere organizzative deboli o improprie e/o l’instaurarsi di nuove vulnerabilità può portare
all’allineamento delle falle e all’evento avverso.
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Swiss Cheese Model (Reason)
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Individuazione delle vulnerabilità di sistema ex-ante
Metodo Proattivo FMECA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis)
Analisi Critica dei Modi di Guasto/Errore e dei loro Effetti
Dimissioni
Monitoraggio
Somministrazione
terapia
Preparazione
terapia
Prescrizione
terapia
Inquadramento
diagnostico
Attività
Accoglienza
paziente
Possibili
“Falle”
Individuate
Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi condotta preferibilmente da un gruppo
multidisciplinare, volta a valutare in modo proattivo un processo sanitario. Tra gli strumenti
utilizzati per l’accertamento delle vulnerabilità del sistema si citano il diagramma di flusso, la
matrice di pesatura dei rischi e l’albero decisionale.L’attribuzione di un indice di rischio , in
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base alla stima della gravità delle conseguenze (danno) della loro probabilitàdi accadimento
e della possibilità di essere rilevato, consente un confronto quantitativo.
Individuazione delle vulnerabilità di sistema ex-ante
Metodo Proattivo FMECA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis)
Analisi Critica dei Modi di Guasto/Errore e dei loro Effetti
Dimissioni
Monitoraggio
Somministrazione
terapia
Preparazione
terapia
Prescrizione
terapia
Inquadramento
diagnostico
Attività
Accoglienza
paziente
Azioni per
annullare
le vulnerabilità
L’attribuzione di un indice di rischio , in base alla stima della gravità delle conseguenze (danno)
della loro probabilità di accadimento e della possibilità di essere rilevato, consente un confronto
quantitativo. Alla individuazione e pesatura delle vulnerabilità (falle) seguono azioni volte ad
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aumentare le “barriere organizzative” per evitare che le vulnerabilità si “allineino” e favoriscano
il verificarsi di eventi avversi.
La Root Cause Analysis (RCA)
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AUDIT
© Orlandini 2010
© Orlandini 2010
Strumenti della qualità
ISO 9004-4
Persone (Man)
Metodi
Macchine
Materiali
