Strumenti: analisi e valutazione del rischio
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Strumenti: analisi e valutazione del rischio Diagramma di Ishikawa Danilo Orlandini 6-maggio-2011 Errore attivo: avviene al livello dell’operatore front-line e i suoi effetti sono sentiti immediatamente. (il pilota fa cadere l’aereo) Errore latente: tende ad essere rimosso dal controllo diretto dell’operatore ed include cose come la progettazione incongrua, l’installazione scorretta, la manutenzione sbagliata, la cattiva gestione, la scarsa struttura organizzativa. (un malfunzionamento di progettazione, mai evidenziato prima, causa un rollio inatteso dell’aereo tale che il pilota non riesce a controllarlo) Gli errori latenti possono essere difficili da identificare da parte delle persone che lavorano all’interno del sistema, dato che gli errori possono essere nascosti nei processi di routine, negli strumenti di lavoro, nella struttura o nella gestione dell’organizzazione. Generic Error Modeling System-GEMS (Reason, 1990) L’azione non è quella pianificata Skill-based level L’azione pianificata è sbagliata Il cedimento o la mancanza di idonee barriere organizzative evento avverso Dimissioni Monitoraggio Somministrazione terapia Preparazione terapia Prescrizione terapia Inquadramento diagnostico Attività Accoglienza paziente Azioni per annullare le vulnerabilità Le vulnerabilità non sono sempre localizzate nella medesima attività e nemmeno nello stesso punto di ogni attività, quindi il cedimento di barriere organizzative deboli o improprie e/o l’instaurarsi di nuove vulnerabilità può portare all’allineamento delle falle e all’evento avverso. 5 Swiss Cheese Model (Reason) 6 Individuazione delle vulnerabilità di sistema ex-ante Metodo Proattivo FMECA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) Analisi Critica dei Modi di Guasto/Errore e dei loro Effetti Dimissioni Monitoraggio Somministrazione terapia Preparazione terapia Prescrizione terapia Inquadramento diagnostico Attività Accoglienza paziente Possibili “Falle” Individuate Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi condotta preferibilmente da un gruppo multidisciplinare, volta a valutare in modo proattivo un processo sanitario. Tra gli strumenti utilizzati per l’accertamento delle vulnerabilità del sistema si citano il diagramma di flusso, la matrice di pesatura dei rischi e l’albero decisionale.L’attribuzione di un indice di rischio , in 7 base alla stima della gravità delle conseguenze (danno) della loro probabilitàdi accadimento e della possibilità di essere rilevato, consente un confronto quantitativo. Individuazione delle vulnerabilità di sistema ex-ante Metodo Proattivo FMECA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) Analisi Critica dei Modi di Guasto/Errore e dei loro Effetti Dimissioni Monitoraggio Somministrazione terapia Preparazione terapia Prescrizione terapia Inquadramento diagnostico Attività Accoglienza paziente Azioni per annullare le vulnerabilità L’attribuzione di un indice di rischio , in base alla stima della gravità delle conseguenze (danno) della loro probabilità di accadimento e della possibilità di essere rilevato, consente un confronto quantitativo. Alla individuazione e pesatura delle vulnerabilità (falle) seguono azioni volte ad 8 aumentare le “barriere organizzative” per evitare che le vulnerabilità si “allineino” e favoriscano il verificarsi di eventi avversi. La Root Cause Analysis (RCA) 9 AUDIT © Orlandini 2010 © Orlandini 2010 Strumenti della qualità ISO 9004-4 Persone (Man) Metodi Macchine Materiali
