la fibromialgia

LA FIBROMIALGIA
UNA SFIDA PER IL MEDICO E IL PAZIENTE
Dott. Giuliano Bucciardini MMG
DEFINIZIONE
La Fibromialgia (FM) è una sindrome
dolorosa cronica, a eziologia
sconosciuta, caratterizzata da dolore
muscoloscheletrico diffuso e da
sintomi extrascheletrici a carico di
numerosi organi e apparati.
IL NOME
La FM è nota da più di 150 anni.
Per descriverla sono stati utilizzati vari nomi.
Nel 1904 Sir William Gowers coniò il termine
“fibrosite” oggi abbandonato (non si tratta infatti
di una patologia infiammatoria). Il termine
“fibromialgia” è stato introdotto da due ricercatori
canadesi (Smythe e Moldofky) nel 1977. Talora
si parla anche di “reumatismo fibromialgico”.
IL DOLORE
●
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●
È cronico
Solitamente generalizzato, ma può avere
intensità differente in diverse sedi
Presenta ampie variazioni temporali sia per
intensità che per distribuzione (peggiora con il
clima freddo e umido, l'ansia, lo stress, il
sovraccarico funzionale, l'inattività, con il ciclo
mestruale)
SINTOMI EXTRASCHELETRICI
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Astenia
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Cefalea
●
Sindrome del colon
irritabile
●
Insonnia
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Depressione
●
Deficit cognitivi (“fibrofog”)
ASTENIA
Circa il 90% dei pz con FM lamenta un
affaticamento che può essere tanto limitante
da far abbandonare ogni attività fisica e
passare gran parte della giornata a letto. La
resistenza alla fatica è molto ridotta. Spesso
può essere difficile distinguere la FM dalla
CFS (sindrome da stanchezza cronica), anche
se non è escluso si tratti dello stesso
problema con sintomi preminenti (doloreaffaticamento) che fanno propendere per l'una
o l'altra diagnosi.
DEFINIZIONE CFS (1994)
Fatica cronica persistente per almeno 6 mesi
(non alleviata da riposo, esacerbata con piccoli
sforzi e che provoca sostanziale riduzione dei
livelli precedenti delle attività occupazionali,
sociali o personali)
●
Quattro o più dei seguenti sintomi, anch'essi
presenti da più di 6 mesi
●
DEFINIZIONE CFS (1994)
➢
Disturbi della memoria e della concentrazione tali
da ridurre i precedenti livelli di attività
occupazionale e personale
➢
Faringite
➢
Dolori alle ghiandole linfonodali cervicali e ascellari
➢
Dolori muscolari e articolari senza infiammazioni o
rigonfiamento delle stesse
➢
Cefalea
➢
Sonno non ristoratore
➢
Debolezza post esercizio fisico >24h
INSONNIA
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●
Presente in oltre il 90% dei casi
Il sonno è agitato, non ristoratore, con
risvegli notturni frequenti.
Studi neurofisiologici hanno mostrato una
alterazione (peraltro non patognomonica) del
sonno non REM con la presenza di onde α-δ.
“FIBRO FOG”
La “nebbia cognitiva” comprende:
●
Calo di concentrazione
●
Facile distraibilità
●
Deficit della memoria
●
Incapacità di svolgere più compiti
contemporaneamente.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza è circa del 2%
● Le donne sono di gran lunga più colpite
(rapporto 9:1)
● L'età più colpita è la giovanile adulta, anche se
sono descritti casi a insorgenza infantile e dopo
i 60 anni
●
DIFFERENZE DI GENERE
Non è noto come mai la FM sia nettamente più
frequente nelle donne. Probabilmente sono in
gioco fattori genetici, biologici, psicologici e
socioculturali diversi nei due sessi. È un dato di
fatto che le donne abbiano più dolore cronico
rispetto agli uomini, probabilmente per
meccanismi diversi di recezione e modulazione
(minor rilascio oppioidi endogeni) del dolore.
FATTORI SOCIO-CULTURALI
La FM mostra una relazione inversa con il
livello di educazione e appare maggiormente
associata a pazienti con problemi familiari (p.es
divorzi) e problemi fisici che incidano
sull'autostima. Sembra più comune in chi
esercita lavori non gratificanti o non ha
motivazioni sociali adeguate.
EZIOLOGIA
Secondo una delle ipotesi maggiormente
accreditate la FM potrebbe derivare da una
alterazione dei meccanismi di processazione e
modulazione del dolore a livello del SNC.
Questa alterazione comporta un ampliamento
del campo nocicettivo, una ridotta soglia del
dolore e il reclutamento di via afferenti (fibre
Aβ) la cui attivazione normalmente non provoca
dolore. Vi è inoltre un fenomeno di
amplificazione del dolore (wind up) per
sommazione ripetuta di stimoli dolorosi.
DIAGNOSI
I criteri più utilizzati sono quelli proposti del
1990 dall'American College of Rheumatology:
●
●
Dolore muscoloscheletrico diffuso da oltre 3
mesi
Dolorabilità indotta dalla pressione di 4
kg/cm²(equivalente allo sbiancamento
dell'unghia) esercitata con l'indice o il pollice
su almeno 11 di 18 Tender Points (TP)
TENDERS POINTS
DESCRIZIONE TENDER POINTS
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●
●
OCCIPITALI: in corrispondenza dell'inserzione del m.
occipitale
CERVICALI INFERIORI: al di sotto del ramo inferiore del m.
sternocleidomastideo
TRAPEZIO: a metà del margine superiore del m. trapezio
SOVRASPINATO: all'origine del m.sovraspinato, al di sopra
della spina scapolare
SECONDA COSTA: a livello della seconda articolazione
costo-condrale
EPICONDILO LATERALE: 2 cm distalmente all'epicondilo
GLUTEO: sul quadrante supero-esterno del grande gluteo
GRANDE TROCANTERE: in corrispondenza della
prominenza trocanterica
GINOCCHIO: a livello del cuscinetto adiposo mediale
I LIMITI
I criteri ACR 1990 nella pratica hanno
evidenziato dei limiti, in particolare vi è una
scarsa capacità discriminativa rispetto ad altre
sindromi quali la CFS (sindrome da fatica
cronica) e non sono presi in considerazione i
sintomi extrascheletrici tipici della FM.
CRITERI DIAGNOSTICI CLINICI
(Wolfe, 1994)
DEFINITA
PROBABIL
E
POSSIBILE
Dolore
diffuso
Locale in
diverse
sedi
Assente o
locale
(una sola
sede)
TP
>10
6-10
0-5
Sintomi
numerosi
alcuni
Assenti o
rari
FIBROMYALGIA MOLDOFSKY
QUESTIONNAIRE (FMQ)
MAI
QUALCHE
VOLTA
SPESSO
SEMPRE
NON SO
SCORE
FIBROMYALGIA MOLDOFSKY
QUESTIONNAIRE (FMQ)
È un questionario proposto nel 2008 come
screening sulla popolazione generale per la FM
SCORE < 3 : esclusa FM
SCORE >8: indicati approfondimenti per FM
DIAGNOSI (IERI E OGGI)
Fino a qualche anno fa la FM veniva
ampiamente sottodiagnosticata , e al pz veniva
posta frettolosamente l'etichetta di “nevrotico” o
“psichiatrico”. Oggi la conoscenza di questa
sindrome è aumentata nella classe medica,
anche se talvolta continuano ad aversi
imbarazzanti ritardi diagnostici.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Ipotiroidismo
● Polimialgia reumatica
● Esordio di malattie reumatiche (AR, LES)
● Sindrome di Sjögren
● Epatite C (più raramente)
● Sindrome da apnee notturne (più raramente)
●
ESAMI DI LABORATORIO
La diagnosi di FM è essenzialmente clinica,
ma per escludere patologie sottostanti o
concomitanti si consiglia di eseguire:
● Emocromo
● VES e PCR
● TSH
● Creatinina
● Transaminasi
● CPK
● ANA e RA test (se indicato dall'esame clinico)
TERAPIA
Considerata la complessità del paziente
fibromialgico, le variabili bio-psicocomportamentali presenti e la scarsa
conoscenza sulle basi biologiche della malattia,
non sorprende che la terapia sia ancora
ampiamente empirica. Solo l'esperienza e la
sensibilità del medico possono trovare il giusto
trattamento per ciascun paziente integrando
farmaci e misure non farmacologiche.
I FARMACI
Possono essere utili:
ANTIDEPRESSIVI (amitriptilina, trazodone,
SSRI, doluxetina, milnacipran, SAME)
● MIORILASSANTI (ciclobenzaprina)
● ANALGESICI (tramadolo)
● ANTIEPILETTICI (pregabalin)
●
AMITRIPTILINA
Questo antidepressivo triciclico è tra i farmaci
più utilizzati nella FM. I bassi dosaggi a cui viene
utilizzata (25 mg la sera) fanno pensare che la
sua efficacia non sia tanto legata all'effetto
antidepressivo, quanto a un incremento del
sonno profondo (fase 4 del sonno non REM) e a
una analgesia dovuta alla liberazione di oppioidi
endogeni e a un aumento dei livelli di
serotonina.
AMITRIPTILINA: EFFETTI
COLLATERALI
ANTICOLINERGICI: xerostomia, stipsi, ritenzione
urinaria, disturbi accomodazione, peggioramento
glaucoma
CARDIOVASCOLARI: ipotensione, tachicardia,
disturbi della conduzione cardiaca
PSICHIATRICI: aggravamento di psicosi
ENDOCRINI: ginecomastia, galattorrea, diminuzione
della libido
ALTRI: aumento di peso, sedazione
Ai dosaggi usati nella FM gli effetti più comuni sono la
sedazione e gli anticolinergici (per i quali nel giro di
poche settimane si sviluppa una tolleranza)
AMITRIPTILINA
Per ridurre al minimo gli effetti collaterali può
essere vantaggioso utilizzare la formulazione in
gocce, partendo da un dosaggio basso (3 gtt=6
mg) e aumentando di 1 goccia ogni 3 giorni fino
ad arrivare al dosaggio desiderato (25 mg o
meno in presenza di effetti collaterali).
TRAZODONE
Antidepressivo non triciclico con minimi effetti
anticolinergici e spiccata azione sedativa e
ipnotica (molto sfruttate nel paziente anziano).
Nella FM si utilizza ad un dosaggio di 50-100 mg
la sera. Agisce bloccando la ricaptazione di
serotonina e dopamina a livello delle
terminazioni nervose. Utile nei disturbi del sonno
in pz in trattamento con SSRI, raramente può
provocare priapismo.
DOLUXETINA
Antidepressivo appartenente agli SNRI
registrato in Italia per il trattamento della
depressione maggiore e del dolore neuropatico
diabetico. La FDA ne ha approvato l'uso per la
FM al dosaggio di 60 mg una volta al dì (da
raggiungere dopo 1 settimana di 30 mg una
volta al dì). Effetti collaterali: nausea,
secchezza delle fauci, insonnia, affaticamento,
sonnolenza, disturbi della sfera sessuale,
iperidrosi.
La sospensione del farmaco deve avvenire in
maniera graduale.
PREGABALIN
Questo analogo del GABA (il principale
neurotrasmettitore cerebrale con funzione
inibitoria) è registrato in Italia per il trattamento
del dolore neuropatico periferico negli adulti,
per l'epilessia e il Disturbo di Ansia
Generalizzata. La FDA lo ha approvato per il
trattamento della FM al dosaggio di 150 mg
b.i.d (partendo da 75 b.i.d).
Effetti collaterali: capogiri, sonnolenza,
xerostomia, spossatezza, disturbi della vista,
edemi periferici.
NALTREXONE
Antagonista degli oppioidi ad azione
prolungata, impiegato nella disuassefazione
degli etilisti e dei tossicodipendenti.
Controindicato nell'insufficienza epatica.
Un piccolo studio ne ha mostrato una certa
efficacia nella FM a basso dosaggio (4,5 mg al
dì), con scarsi effetti collaterali (transitori disturbi
del sonno) e a basso costo. Si attendono
ulteriori conferme.
NALTREXONE (Antaxone fl 10
ml/50 mg)
Per ottenere il dosaggio di 4,5 mg è necessario utilizzare
la soluzione orale (1 tacca della siringa da insulina = 0,1
ml =0,5 mg di naloxone; 4,5 mg = 9 tacche di una siringa).
Consigliabile un aumento graduale del dosaggio:
1° settimana 4 tacche (2 mg)
2° settimana 5 tacche (2,5 mg)
3° settimana 6 tacche (3 mg)
10° settimana 7 tacche (3,5 mg)
15° settimana 8 tacche (4 mg)
25° settimana 9 tacche (4,5 mg)
TRAMADOLO
Analgesico oppiaceo di sintesi ad azione
centrale. È agonista puro, non selettivo, dei
recettori mu, ro e k degli oppiacei, con
maggiore affinità per i primi. Altri meccanismi
che contribuiscono al suo effetto analgesico
sono l'inibizione della ricaptazione della
noradrenalina e l'aumento del rilascio di
serotonina. Ha effetti antitussivi, mentre ai
dosaggi usuali non deprime il respiro né
rallenta la motilità intestinale. La potenza è
circa 1/10-1/6 quella della morfina.
TRAMADOLO
Effetti collaterali: nausea, capogiri, sedazione,
cefalea, descritte crisi epilettiche. Prima di
utilizzare le formulazioni a rilascio lento (cp 100
mg b.i.d) è consigliabile effettuare la titolazione
con le gocce (5-10-15-20 gtt ogni 8 ore). Da
ricordare la possibile interazione con i farmaci
antidepressivi, visto che questi ultimi sono di uso
comune nella FM.
I FARMACI INEFFICACI
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FANS
●
Corticosteroidi
●
Benzodiazepine
TERAPIE NON
FARMACOLOGICHE
È esperienza comune che il solo approccio
farmacologico sia destinato a dare risultati
parziali. Una terapia non farmacologica è quindi
necessaria nella quasi totalità dei pz con FM.
L'esercizio fisico aerobico moderato
(cammino, cyclette, nuoto ) è indubbiamente da
raccomandare. Il talk test (capacità di parlare
durante l'esercizio) è un utile metodo per
controllare la giusta intensità dello stesso.
Raccomandabili sia lo yoga che il Tai Chi.
TERAPIE NON
FARMACOLOGICHE
Alcuni pazienti oppongono una certa
resistenza nel praticare attività fisica,
lamentando un aumento del dolore e della
stanchezza. Bisogna incoraggiarli
nel continuare a praticare esercizio fisico,
magari introducendo più pause o riducendo
l'intensità, per non entrare nel circolo vizioso
inattività-dolore e assicurare loro che questo
iniziale peggioramento sarà seguito da sicuri
benefici.
TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTALE
Nell'ambito di un approccio riabilitativo
multidisciplinare questo tipo di psicoterapia
potrebbe essere di notevole aiuto, in particolare
per aiutare i pz a rimuovere le barriere mentali
che li portano ad essere inattivi creando un
circolo vizioso che si automantiene
(inattività→dolore→inattività), oltre ad avere un
effetto sinergico con i farmaci per i disturbi
dell'umore.
IN CONCLUSIONE
La FM è una sindrome molto comune anche
nel setting della Medicina Generale. Per
ottenere buoni risultati è importante che il
medico abbia un atteggiamento empatico e
responsabilizzi la paziente, la quale non deve
aspettarsi di guarire “passivamente” con un
farmaco miracoloso. Il gold standard attuale è
un approccio combinato farmacologico,
psicoterapeutico e motorio.