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Preceptorship sul Melanoma
Milano 22/24 Aprile 2015
Follow up
Roberto Patuzzo
Melanoma and Sarcoma Surgical Unit
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori - Milan
Preceptorship sul Melanoma
Milano 22/24 Aprile 2015
Criteri prognostici istologici
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Lo spessore del tumore sec. Breslow. Rappresenta il principale
fattore prognostico del melanoma primario. La valutazione dello
spessore, espressa in mm, si effettua misurando con un oculare
micrometrico la distanza compresa tra lo strato granuloso
dell’epidermide e il punto di maggiore infiltrazione della neoplasia.
La presenza di ulcerazione. E’ un fattore prognostico sfavorevole ed
è considerato un criterio fondamentale nella classificazione attuale.
L’indice mitotico. studi recenti hanno messo in evidenza come un
elevato indice mitotico e la presenza di microsatellitosi
rappresentano fattori prognostici sfavorevoli.
Stato linfonodale.
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Criteri prognostici clinici
I principali fattori di rischio per il melanoma includono: il numero di
nevi comuni e atipici, le caratteristiche fenotipiche, la storia familiare
o personale di melanoma e/o carcinomi e lesioni precancerose ed il
pattern di esposizione alle radiazioni ultraviolette
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•
Età
Sede.
Intervallo libero di malattia.
Il Melanoma
Evoluzione
La neoplasia diffonde sia per via linfatica sia per via ematica. La
tendenza per uno dei due tipi di diffusione non è prevedibile anche se è
ragionevole supporre che
melanomi sottili diano preferibilmente
metastasi per via linfatica
Il Melanoma
Evoluzione
In circa il 50% dei pazienti che
hanno ripresa di malattia la prima
presentazione è a livello dei
linfonodi regionali.
nel 25% il melanoma metastatizza
direttamente a distanza.
nel
restante
25%
diffonde
contemporaneamente
sia
ai
linfonodi regionali sia a distanza.
Ripresa locoregionale
• Melanoma plurirecidivo in sede dermica e sottocutanea
• Localizzazioni nodulari, più o meno numerose e
voluminose, cutanee e sottocutanee N2c, N3 stadio IIIC,
• Metastasi in transit: coinvolgimento dei vasi linfatici da
parte delle cellule neoplastiche, che interrompono la
propria migrazione a distanza variabile tra il tumore e la
stazione linfatica tributaria
5-8%
Pluri-recidive locali
Satellitosi
Metastasi in
transit
Satellitosi
Frequenza delle metastasi in transit in relazione allo
spessore del primitivo
Spessore sec. Breslow
% metastasi in transit
0.1 - 1
0
1.1 - 2
1.8
2.1 - 3
3.7
3.1 - 4
5.4
>4
7
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FOLLOW UP
Il follow-up dei pazienti con melanoma occupa una quota notevole
delle risorse in questo settore e deve essere eseguito in modo
regolare con precisi obiettivi:
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Valutazione costi-benefici
Indicazioni a medici non operanti in strutture ospedaliere
specialistiche
Implicazioni medico-legali
Ottenimento di casistiche omogenee
Il piano di controllo deve essere modulato in relazione allo stadio del
melanoma ed al rischio statistico di ripresa della malattia.
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FOLLOW UP
Per tutti i pazienti è importante eseguire un controllo clinico che
prevede la valutazione dermatoscopica di tutta la cute del paziente
Questi soggetti sono a rischio per lo sviluppo di un secondo
melanoma nel 4-8% dei casi.
La frequenza dei controlli dovrebbe essere determinata
individualmente in base alla presenza di fattori di rischio come la
positività per melanoma nell’anamnesi familiare, la presenza di nevi
displasici e il fototipo. E’ anche utile educare il paziente all’autovisita per le lesioni considerate “sospette” e autopalpazione delle
stazioni linfonodali tributarie.
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FOLLOW UP
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Riteniamo importante intensificare il follow up nei pazienti a rischio,
oltre che per problemi medico legali anche perché la letteratura
internazionale ha modificato le indicazioni chirurgiche anche nel IV
stadio.
Si è visto infatti che il trattamento chirurgico precoce di metastasi
singole, soprattutto le linfonodali,
polmonari,
spleniche e
sottocutanee, ha impattato favorevolmente sia sulla qualità di vita
che sulla prognosi.
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FOLLOW UP
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La radiografia del torace molto utilizzata in passato ha mostrato
molti limiti nell’identificazioni di secondarismi iniziali e viene spesso
preferita la TAC nella pratica clinica specialistica.
Attualmente per pazienti con melanomi in stadio correlato ad un più
elevato rischio di ripresa, viene utilizzata la TAC total body e la PET
in sostituzione agli esami standard.
La PET è più utile per informazioni sulle localizzazioni dei tessuti
molli e linfonodali.
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FOLLOW UP
Dosi e rischio di esposizione:
Per quanto riguarda la dose di esposizione ad una TAC total body le
pubblicazioni riportano valori medi tra i 10 e 20 mSv.
Come dati comparativi possiamo ricordare che il limite annuale di
esposizione per i lavoratori esposti è di 20 mSv e per i lavoratori non
esposti 1 mSv.
L’esposizione di una mammografia di screening è di circa 0,2 mSv,
una lastra al torace di circa 0,1 , una TAC low dose torace per
screening 1 mSv ed una TAC torace a dose piena 6-7 mSv.
Per quanto riguarda la PET i valori pubblicati dall’Associazione di
Medicina Nucleare Italiana ( AIMN) riferiscono di 6-7 mSv a cui va
aggiunta la dose della TAC cd “trasmissiva “ a bassa dose (1 mSv).
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FOLLOW UP
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Per i pazienti con melanoma in stadio IA viene consigliato un
controllo clinico specialistico a cadenza minima semestrale(106,
107) per cinque anni.
Rhodes AR. Public education and cancer of the skin. What do people
need to know about melanoma and non melanoma skin cancer? Cancer
1995;75:613-636.
National Institute of Health. After treatment of early melanoma, should
patients and family members be followed? Why and how? NIH
Consensus Statement 1992;10:1-26.
Malignant melanoma S3-guideline "diagnosis, therapy and
follow-up of melanoma". J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Aug;11
Suppl 6:1-116, 1-126.
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FOLLOW UP
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Per i pazienti in stadio IB-III viene consigliata una visita clinica
specialistica ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni, quindi ogni 4-12 mesi
per ulteriori 2 anni ed in seguito annualmente se clinicamente
indicato. Attualmente si ritiene potenzialmente indicato l’utilizzo di
esami strumentali di elevata complessità (TAC, PET, RMN) per
melanomi a medio-alto rischio con cadenza semestrale per i primi
tre anni di follow-up. Dopo i primi tre anni gli esami radiologici di
routine, compresi Rx torace, ecografia addominale ed esami
ematochimici possono essere eseguiti ogni 6-12 mesi a discrezione
del medico. [Livello di evidenza 4]
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La qualità delle evidenze tiene conto sia del disegno di studio sia di come lo studio è stato
condotto: viene riportata nel testo a lato della descrizione degli studi ritenuti rilevanti a sostegno o
contro uno specifico intervento. Sono presenti solo per le evidenze che sostengono la
raccomandazione clinica, contribuiscono a generare il grado di raccomandazione SIGN
•
1 Revisioni sistematiche e meta analisi di RCT o singoli RCT
1 ++ Rischio di bias molto basso.
1 + Rischio di bias basso.
1 - Rischio di Bias elevato -> i risultati dello studio non sono affidabili.
•
2 Revisioni sistematiche e meta-analisi di studi caso/controllo o di coorte o singoli studi
caso/controllo o di coorte.
2 ++Rischio di bias molto basso, probabilità molto bassa di fattori confondenti, elevata probabilità di
relazione causale tra intervento e effetto.
2 + Rischio di bias basso, bassa probabilità presenza fattori di confondimento, moderata probabilità di
relazione causale tra intervento e effetto.
2 - Rischio di Bias elevato -> i risultati dello studio non sono affidabili, esiste un elevato rischio che la
relazione intervento/effetto non sia causale.
•
3 Disegni di studio non analitici come report di casi e serie di casi.
•
4 Expert opinion.
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LA FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE
Forza della
raccomandazione
clinica
Terminologia
Significato
Tutti i pazienti devono ricevere
l’intervento/procedura in oggetto.
Alla maggioranza dei pz. con le caratteristiche definite nella
raccomandazione deve essere offerto l’intervento a meno che
vi siano controindicazioni specifiche.
Positiva Debole
I pazienti dovrebbero ricevere
l’intervento/procedura in oggetto.
Trend positivo del risultato ma con possibilità di incertezza
nel bilancio tra beneficio e danno. Implica una discussione
approfondita con il pz. In modo che egli possa scegliere se
sottoporsi o meno all’intervento/procedura tenendo conto dei
propri valori/preferenze.
Negativa Debole
I pazienti non dovrebbero ricevere
l’intervento/procedura in oggetto.
Trend negativo del risultato ma con possibilità di incertezza
nel bilancio tra beneficio e danno.
Negativa Forte
Tutti i pazienti non devono ricevere
l’intervento/procedura in oggetto.
Alla maggioranza dei pz con le caratteristiche definite nella
raccomandazione NON deve essere offerto l’intervento.
Positiva Forte
1
Sono disponibili dati relativi al miglioramento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up e all’anticipazione del trattamento della
ripresa di malattia?
NO
2
Su quali evidenze sono basate le indicazioni relative agli accertamenti da eseguire?
Analisi retrospettive, Garbe et al, Thompson et al
3
Su quali evidenze sono basate le indicazioni relative alla frequenza delle visite di controllo?
Non ci sono evidenza specifiche alle frequenze delle visite di controllo
4
Sono chiaramente indicati gli esami da eseguire routinariamente e sono esclusi gli esami da eseguire in caso di sospetto clinico?
Ci sono
5
Se disponibile in letteratura, è prevista una distinzione delle procedure di follow-up a seconda degli stadi o della caratterizzazione
istologica/molecolare della neoplasia ?
OK, nello stadio III frequenza modulata a seconda del rischio di ripresa di malattia
6
Sono raccomandate procedure per la sorveglianza delle tossicità tardive dei trattamenti?
Al momento non sono indicate procedure di sorveglianza per tossicità tardive dei trattamenti adiuvanti
7
E’ raccomandata, se considerata utile , l’adozione di stili di vita corretti? Sono raccomandate procedure per la sorveglianza dei secondi
tumori?
OK, fotoprotezione vedi algoritmo, autoesame della cute; non ci sono dati che la gravidanza possa peggiorare la prognosi di un paziente
radicalmente operato per melanoma.
8
E’ descritta una modalità alternativa di follow-up per i pazienti anziani e/o fragili?
Dipende da condizioni generali, comorbidità, compliance, altrimenti uguale a tutti gli altri
9
Sono suggeriti i ruoli dei diversi attori nel follow-up e in particolare è descritto il ruolo del MMG?
Tra 5° e 10° anno follow-up congiunto con il coinvolgimento attivo del MMG in integrazione con lo specialista
10
Sono descritti i tempi e in particolare è suggerita l’interruzione del follow-up specialistico?
Dopo il 5°anno non sono indicati esami strumentali di routine se non nel sospetto clinico di ripresa di malattia, il paziente eseguirà
comunque visita dermatologica annuale per la vita
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FOLLOW UP
•
La durata ottimale del follow-up non è ancora chiarita in quanto la
ricaduta nei soggetti affetti da melanoma avviene generalmente nei
primi 5 anni; tuttavia ricadute a distanza, anche oltre i 10 anni
dall’atto chirurgico, sono documentate (Crowley). E’ probabile che il
costo-beneficio di un follow-up strumentale per valutare la presenza
di secondarismi occulti non sia giustificato in tutti i pazienti dopo il
quinto anno dalla chirurgia.
•
Crowley NJ, Seigler HF. Late recurrence of malignant melanoma. Analysis
of 168 patients. Ann Surg 1990;212:173-177
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FOLLOW UP
•
Dopo il quinto anno eventuali esami strumentali verranno richiesti
solo su indicazione clinica. Tuttavia è giustificata una visita
specialistica della cute annuale per il resto della vita in soggetti che
hanno anamnesi positiva per melanoma stante il rischio di
sviluppare un secondo melanoma pari al 4-8%. Dopo il quinto anno
è auspicabile coinvolgere il medico di medicina generale che potrà
seguire il paziente assieme allo specialista di riferimento fino al
decimo anno; è importante sensibilizzare il medico di medicina
generale sul rischio di sviluppare nuove lesioni cutanee sospette o
recidive di melanoma anche a distanza di tempo, inviando nel qual
caso in tempo rapido il paziente al centro di riferimento. Dal decimo
anno il paziente verrà seguito solo dal medico curante, fatto salvo la
visita specialisitca della cute annuale per tutta la vita.
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FOLLOW UP
•
Nel caso di pazienti sottoposti a terapie adiuvanti con interferon non
sono necessarie procedure particolari per il monitoraggio delle
tossicità tardive. Non vi sono dati che la gravidanza abbia un
impatto sfavorevole sulla prognosi nel paziente trattato radicalmente
per melanoma.
•
Per i pazienti anziani e/o fragili non sono raccomandate procedure
di follow-up diverse da quelle riportate, fatto salvo nel caso di
pazienti con particolari condizioni generali, comorbidità o
compliance. In questi ultimi casi la schedala di follow-up può essere
adattata secondo il giudizio clinico.