MODULO C

Procedure modulo C
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RILEVAZIONE DEI DATI E INDIVIDUAZIONE DI
INCONTINENZAURINARIA E/O RIENZIONE
MONITORAGGIO DEL VOLUME DELLE URINE MEDIANTE
L’INDIVIDUAZIONE DEL GLOBO VESCICALE
SCOPO:
• Calcolare in modo non invasivo il volume delle urine
• Determinare l’indicazione alla cateterizzazione per alleviare la
distensione vescicale.
PROCEDURA:
1)
2)
3)
4)
5)
identificare l’assistito
spiegare la procedura
lavare le mani e indossare i guanti monouso
garantire la privacy: tirare la tenda attorno al letto e chiudere la porta della stanza
alzare il letto a un’altezza comoda per lavorare. Aiutare l’assistito ad assumere la posizione
supina. Esporre solo il distretto addominale e l’area sovra pubica.
6) La palpazione inizia a livello dell’ombelico e si sposta verso il basso in direzione della
sinfisi pubica, per determinare la distensione vescicale. La palpazione della vescica deve
essere sufficientemente profonda per definirne i bordi, ma al tempo stesso delicata in
quanto può risultare fastidiosa e al tempo stesso stimolare la minzione.
7) La percussione inizia a livello dell’ombelico e si sposta verso il basso in direzione della
sinfisi pubica. Se la vescica è vuota o contiene poca urina si sentirà una nota sorda, il suono
normale atteso sopra all’addome. La percussione su una vescica distesa produrrà un suono
soffocato.
8) Togliere i guanti e lavarsi le mani
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IMPIEGO DI DISPOSITIVI ESTERNI PER INCONTINENZA APPLICAZIONE DI
UROCONTROL / UROGUAINA
SCOPO:
•
•
•
•
•
Mantenere il paziente asciutto
Garantire l’integrità della cute dell’area genitale
E’ una valida alternativa al pannolone i n caso di allergia
Garantisce un buon controllo della diuresi in quanto collegato a sacca di
raccolta graduata.
MATERIALE OCCORRENTE:
Sapone
Acqua calda
Guanto di spugna
Asciugamani
Rasoio monouso
cerotto
Protettore cutaneo preconfezionato
Urocontrol con striscia adesiva
misuratore
Guanti
Sacca di raccolta con tubo di drenaggio o sacca da gamba con strisce
PROCEDURA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificare l’assistito
Spiegare la procedura
Garantire la privacy; tirare la tenda attorno al letto e chiudere la porta della stanza.
Alzare il letto ad una posizione comoda per lavorare.
Aiutare il paziente ad assumere la posizione supina
Aiutare il paziente a rimuovere il pigiama
Lavare le mani e indossare i guanti monouso
Aiutare il paziente a divaricare leggermente le gambe
Coprire il paziente con un telo affinché siano scoperti solo i genitali
Lavare i genitali con acqua e sapone quindi asciugarli , come descritto nella procedura igiene
genito-perineale
Regolare il pelo in eccesso alla base del pene
Applicare una sottile pellicola di protezione per la pelle del pene. Lasciare asciugare per 30
secondi.
Scegliere il dispositivo di diametro adeguato.( Dopo avere rilevato con l’uso del rilevatore il
diametro
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Con la mano non dominante afferrare fermamente il pene e con quella dominante applicare il
condom, srotolandolo fino alla base del pene. Lasciare 2,5 – 5cm tra il glande e il l dispositivo(
condom).
Attaccare il condotto finale della guaina al sistema di raccolta, evitando che si formino delle
pieghe
Assicurare il tubo alla superficie interna della coscia
Assicurare la sacca di raccolta al letto in modo che non interferisca con le spondine
Aiutare il paziente a rivestirsi
Scartare il materiale inutilizzato
Rimuovere i guanti
Lavare le mani
Osservare il pene dopo 15 – 30 min per individuare eventuali cambiamenti.
RIMOZIONE DELLA GUAINA
La guaina dovrà essere sostituita ogni 24 ore
• Scollegare la sacca da gamba o da letto
• Srotolare delicatamente la guaina verso il glande
• L’adesivo verrà rimosso con la guaina stessa. Nel caso rimanessero dei residui, lavare la
cute con un detergente delicato.
SISTEMI DI RACCOLTA DELLE URINE
La guaina dopo essere stata posizionata deve essere collegata al dispositivo di raccolta dell’ urina:
sacca da gamba o da letto.
SACCA DA GAMBA
La sacca da gamba può essere posizionata, con lacci elastici, sia all’altezza della coscia che al
polpaccio, secondo la necessità del paziente, cambierà solo la lunghezza del tubo di collegamento
con la guaina.
La sacca è dotata di rubinetto di scarico che ne permette lo svuotamento. Questo consente di evitare
tensioni a carico dei lacci di sostegno che sorreggono il peso della sacca. Si consiglia di svuotarla
quando è piena per i due terzi.
SACCA DA LETTO
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La sacca da letto può essere utilizzata durante la notte. Avendo una capacità maggiore, consente al
paziente un miglior riposo.
INCONTINENZA URINARIA E/O FECALE UTILIZZO DEL PANNOLONE
SCOPO:
•
•
•
mantenere il paziente asciutto;
Garantire un buon standard di igiene nel paziente incontinente, non
Garantire l’integrità della cute dell’area genitale.
autosufficiente;
PROCEDURA:
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificare l’assistito
Spiegare la procedura
Garantire la privacy; tirare la tenda attorno al letto e chiudere la porta della stanza.
Alzare il letto ad una posizione comoda per lavorare.
Aiutare il paziente ad assumere la posizione supina.
Aiutare il paziente a rimuovere il pigiama.
Lavarsi le mani e indossare i guanti monouso.
PAZIENTE COLLABORANTE: Invitare il paziente a piegare le ginocchia e ad
appoggiare i piedi saldamente sul piano del letto invitandolo a sollevare il bacino.
• Posizionare il pannolone, ben aperto, tra i glutei ed il materasso
• Invitare il paziente ad abbassare il bacino e divaricare un poco le gambe in modo da fare
aderire il presidio all’inguine.
• PAZIENTE NON COLLABORANTE: ruotare il paziente su un lato, posizionare il
pannolone, per circa la metà , tra il paziente ed il materasso quindi ruotarlo sul lato
controlaterale . Estrarre il pannolone e distenderlo in modo da evitare pieghe. Riportare il
paziente in posizione supina, aiutandolo a divaricare con delicatezza le gambe al fine di fare
aderire il presidio all’inguine.
• Incrociare i lembi del pannolone posti ad ogni lato, fissandoli, con gli appositi adesivi, in
modo fermo ma non troppo stretto.
• Aiutare il paziente a rivestirsi
• Rimuovere i guanti
• Lavare le mani
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USO DEI PRESIDI PER INCONTINENZA
INCONTINENZA
(paziente bagnato)
CONTINENZA
DIPENDENTE
(paziente asciutto con
assistenza nell’utilizzo della
toilette, trattamento
comportamentale e/o
farmaci)
INCONTINENZA
CONTENUTA
(urine trattenute da
pannoloni o da dispositivi
esterni)
Paradigma per la continenza ( I.C.S.)
CONTINENZA
INDIPENDENTE
(paziente asciutto senza
dipendenza trattamenti
continui)
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CATETERISMO VESCICALE
SCOPO:
•
•
•
•
Drenaggio delle urine a seguito di una ritenzione acuta o cronica
Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici
Esecuzione di test di funzionalità vescicale
Trattamento endovescicale con farmaci citotossici
PREPARAZIONE DEL MATERIALE
Materiale per le cure igieniche
Cerotto
Contenitore per i rifiuti
Materiale per cateterismo:
catetere vescicale di piccolo calibro che
assicuri un buon drenaggio delle urine
(FOLEY).
Kit per cateterismo:
preconnessoa sacca urinaria a circuito
chiuso,con gocciolatoio,filtro antibatterico,sito
di prelievo, rubinetto di drenaggio e valvola
antireflusso
4 tamponi rotondi mm40
2 paia di guanti preincartati
2 garze cm 7x9 a 8 strati
1telo TNT bi-accoppiato cm 59x60 con foro e
taglio
sacca di raccolta sterile a circuito chiuso
1telo TNT bi-accoppiato cm 35x35
1 pinza anatomica
1 telo TNT bi-accoppiato cm 60x60
1 disinfettante a base di clorexidina o PVP ml25
1 siringa con gel
1 siringa con acqua
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CATETERISMO VESCICALE FEMMINILE
Sequenza degli atti
Identificare il paziente
Informare il paziente e spiegare in modo
semplice la procedura
Assicurare la privacy
Alzare il letto ad una altezza comoda per
lavorare
Aiutare il paziente ad assumere la posizione
supina
Indossa i guanti non sterili
Se il paziente è autosufficiente invitarlo ad
eseguire un’accurata igiene intima
Se il paziente non è autosufficiente provvedere
ad effettuare l’igiene intima
Predisporre il materiale occorrente su un
carrello
Eseguire il lavaggio antisettico delle mani con
un prodotto a base alcolica
Apre il kit per cateterismo vescicale:
Razionale
Rispetto del diritto all’informazione;
fondamentale al fine di ottenere il consenso e la
piena collaborazione durante la procedura.
Rispetto della dignità della persona assistita
Favorire l’esecuzione della tecnica
Un’adeguata cura igienica riduce il rischio di
contaminazione
Ottimizzare i tempi e ridurre il disagio alla
persona assistita
Un corretto lavaggio antisettico delle mani
previene la trasmissione di microrganismi ( vedi
protocollo “ Igiene delle mani degli operatori e
corretto utilizzo dei guanti n° 02 Rev.01 maggio
2005)
Creare un campo sterile
indossa il primo paio di guanti sterili
dispone il telo sterile sul carrello
dispone il materiale in ordine sul campo
sterile
versare il disinfettante monodose sui
tamponi
Per eseguire l’antisepsi del meato urinario
Eseguire l’antisepsi del meato uretrale
utilizzando l’apposita pinza ed i tamponi
precedentemente imbevuti, procedendo nel
seguente modo:
Un’asepsi rigorosa deve essere mantenuta per
ridurre la possibilità di diffondere infezioni del
tratto urinario
in un solo passaggio dall’alto verso il basso,
disinfetta le grandi labbra,le piccole labbra, il
meato uretrale, cambiando tampone ad ogni
passaggio.
Pag. 8
Rimuovere il primo paio di guanti
Aprire e lasciare cadere sul campo sterile il
catetere e la sacca per la raccolta delle urine
Indossare il secondo paio di guanti
Raccordare il catetere alla sacca di raccolta
Prendere il telino fenestrato ed esegue la
copertura dei genitali
Prendere la siringa contenente il gel lubrificante
, lo applica su circa i 2/3 del catetere
Inserire il catetere pre-connesso lentamente per
circa 5-6 cm. Fino alla comparsa delle urine
Inserire altri 2-3 cm
Prendere la siringa contenente 10ml di
soluzione bidistillata e gonfiare il palloncino
Verificare l’ancoraggio del catetere ritraendolo
di alcuni centimetri
Fissare il catetere con cerotto all’interno della
coscia
Attaccare la sacca di drenaggio al bordo del
letto, ad un piano più basso rispetto alla vescica
assicurandosi che il tubo non presenti
angolazioni
Controllare le urine drenate: colore, quantità
Informare il paziente che:
Garantire la sterilità
Per coprire i genitali, determinare la zona da
cateterizzare e garantire l’antisepsi
Il lubrificante facilita l’inserimento del catetere
e riduce il trauma uretrale
Deve essere lasciato una spazio sufficiente per
gonfiare il palloncino. Questo assicura che il
palloncino venga gonfiato in vescica e non in
uretra.
Ancoraggio del catetere in vescica
Riduce la frizione, l’irritazione uretrale e i
traumi durante i movimenti. Riduce la
possibilità di formare ulcere da pressione
sull’uretra.
Per non impedire il buon drenaggio delle urine
Prevenire comportamenti scorretti e ridurre il
rischio di infezioni
non deve tirare il catetere
deve segnalare l’insorgenza di
problematiche a personale qualificato
deve mantenere una buona igiene dei
genitali
eseguire il lavaggio delle mani prima e
dopo aver maneggiato il catetere
Riordinare il materiale, smaltire i rifiuti negli
appositi contenitori
Rimuovere i guanti
Lavaggio delle mani
Registrare: la motivazione del cateterismo, la
data in cui la procedura è stata eseguita,
Il tipo e diametro del catetereutilizzato,
quantità e colore delle urine, eventuale residuo
post-minzionale
Rispetto dei principi di gestione dei materiali in
uso e delle norme vigenti
Verificare la quantità e colore delle urine.
Per programmare la data della successiva
sostituzione del catetere
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CATETERISMO VESCICALE MASCHILE
Sequenza degli atti
Identificare il paziente
Informare il paziente e spiegare in modo
semplice la procedura
Assicurare la privacy
Alzare il letto ad una altezza comoda per
lavorare
Aiutare il paziente ad assumere la posizione
supina
Indossa i guanti non sterili
Se il paziente è autosufficiente invitarlo ad
eseguire un’accurata igiene intima
Se il paziente non è autosufficiente provvedere
ad effettuare l’igiene intima
Predisporre il materiale occorrente su un
carrello
Eseguire il lavaggio antisettico delle mani con
un prodotto a base alcolica
Apre il kit per cateterismo vescicale:
indossa il primo paio di guanti sterili
dispone il telo sterile sul carrello
dispone il materiale in ordine sul campo
sterile
versare il disinfettante monodose sui
tamponi
Eseguire l’antisepsi del meato uretrale
utilizzando l’apposita pinza ed i tamponi
precedentemente imbevuti, procedendo nel
seguente modo:
retrarre il prepuzio verso la base del glande,
solleva il pene con l’ausilio di una garza, esegue
la disinfezione con soluzione antisettica in un
unico passaggio con movimenti circolari dal
meato urinario verso l’esterno(sostituendo ogni
volta i tamponi). Porre una garza sterile al di
sotto del pene
Rimuovere il primo paio di guanti
Aprire e lasciare cadere sul campo sterile il
catetere e la sacca per la raccolta delle urine
Razionale
Rispetto del diritto all’informazione;
fondamentale al fine di ottenere il consenso e la
piena collaborazione durante la procedura.
Rispetto della dignità della persona assistita
Favorire l’esecuzione della tecnica
Un’adeguata cura igienica riduce il rischio di
contaminazione
Ottimizzare i tempi e ridurre il disagio alla
persona assistita
Un corretto lavaggio antisettico delle mani
previene la trasmissione di microrganismi ( vedi
protocollo “ Igiene delle mani degli operatori e
corretto utilizzo dei guanti n° 02 Rev.01 maggio
2005)
Creare un campo sterile
Per eseguire l’antisepsi del meato urinario
Un’asepsi rigorosa deve essere mantenuta per
ridurre la possibilità di diffondere infezioni del
tratto urinario
Garantire la sterilità
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Indossare il secondo paio di guanti
Raccordare il catetere alla sacca di raccolta
Prendere il telino fenestrato ed esegue la
copertura dei genitali
Prendere la siringa contenente il gel lubrificante
e lo applica su circa i 2/3 del catetere e il
restante lo introduce in uretra
Inserire il catetere:
mantenendo il pene verticalmente , alla
percezione di un minimo ostacolo abbassare il
pene orizzontalmente ,in modo da consentire al
catetere di procedere delicatamente fino a
superare l’uretra prostatica e giungere in
vescica. Ora vedremo uscire urina. E’ utile
introdurre il catetere in uretra per tutta la sua
lunghezza.
Prendere la siringa contenente 10ml di
soluzione bidistillata e gonfiare il palloncino
Verificare l’ancoraggio del catetere ritraendolo
di alcuni centimetri
Ricopre il glande riposizionando il prepuzio
Fissare il catetere con cerotto all’interno della
coscia (alternandolo a periodi di
ventralizzazione)
Attaccare la sacca di drenaggio al bordo del
letto, ad un piano più basso rispetto alla vescica
assicurandosi che il tubo non presenti
angolazioni
Controllare le urine drenate: colore, quantità
Informare il paziente che:
Per coprire i genitali, determinare la zona da
cateterizzare e garantire l’antisepsi
Il lubrificante facilita l’inserimento del catetere
e riduce il trauma uretrale
Deve essere lasciato una spazio sufficiente per
gonfiare il palloncino. Questo assicura che il
palloncino venga gonfiato in vescica e non in
uretra.
Ancoraggio del catetere in vescica
Evitare parafimosi
Riduce la frizione l’irritazione e i traumi
uretrali durante i movimenti. Riduce la
possibilità di formare ulcere da pressione
sull’uretra.
Per non impedire il buon drenaggio delle urine
Prevenire comportamenti scorretti e ridurre il
rischio di infezioni
non deve tirare il catetere
deve segnalare l’insorgenza di
problematiche a personale qualificato
deve mantenere una buona igiene dei
genitali
eseguire il lavaggio delle mani prima e
dopo aver maneggiato il catetere
Riordinare il materiale, smaltire i rifiuti negli
appositi contenitori
Rimuovere i guanti
Lavaggio delle mani
Rispetto dei principi di gestione dei materiali in
uso e delle norme vigenti
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Registrare: la motivazione del cateterismo, la
data in cui la procedura è stata eseguita,
Verificare la quantità e colore delle urine.
Per programmare la data della successiva
Il tipo e diametro del catetere, quantità e colore sostituzione del catetere
delle urine ed eventuale residuo post-minzionale
IMPORTANTE
In presenza di globo vescicale o ristagno di urina, svuotare la vescica lentamente per evitare un
possibile shock post-minzionale; occorre pertanto effettuare lo svuotamento avendo cura di
clampare il tubo di drenaggio dopo la fuoriuscita di 500-600 ml di urina per alcuni minuti, ed in
seguito 300 ml per volta fino a completo svuotamento.
E’ importante registrare la quantità di residuo urinario rilevato dopo il posizionamento del catetere
vescicale.
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LA RACCOLTA DI UN CAMPIONE DI URINA STERILE
DA CATETERE A PERMANENZA
PROCEDURA:
Controlla la prescrizione
Identifica l’assistito
Prepara il materiale: guanto non sterile, tampone sterile, disinfettante iodato (PVP iodio)
siringa 10 ml sterile, c lamp o pinza contenitore sterile, etichetta, sacca di protezione per
materiale biologico, contenitore per taglienti , contenitore per rifiuti
Spiega la procedura
Garantisce la privacy: tira la tenda attorno al letto del paziente e chiude la porta
Aiuta il paziente ad assumere la posizione più idonea, in modo da rendere facilmente
accessibile il catetere vescicale.
Lava le mani con soluzione alcolica
Indossa i guanti
Clampa a valle il tubo di drenaggio per qualche minuto
Disinfetta con PVP iodio l’apposito dispositivo
aspira con la siringa 10-20 ml di urine
apre il contenitore sterile facendo attenzione a non contaminarlo
smaltisce l’ago nel contenitore taglienti
trasferisce l’urina dalla siringa al contenitore
riportare i dati del paziente sul contenitore
ripone il contenitore nell’apposita sacca per materiale biologico
invia il campione in laboratorio correlato di apposita richiesta
nel caso che la consegna al laboratorio non sia possibile conserva il campione in frigorifero.
LA RACCOLTA DI UN CAMPIONE DI URINE
Sono diversi gli esami che si possono effettuare sulle urine:
1. esame urine standard
2. citologia urinaria
3. esami colturali (urinocoltura)
Diversi esami richiedono diverse procedure di raccolta dei campioni, in adeguati contenitori, che
saranno accompagnati da una specifica richiesta .
SCOPO: ottenere un campione di urine non contaminato, per analisi di routine o studi diagnostici
che includono colture e antibiogrammi.
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1. ESAME URINA STANDARD
MATERIALE OCCORRENTE:
- necessario per l’igiene intima
- pappagallo/padella/vasetto di raccolta
- contenitore per es. urine
- etichetta
- guanti
- sacca di protezione per materiale biologico
PROCEDURA:
Controlla la prescrizione, identifica il paziente
Prepara il materiale occorrente
Garantisce la privacy del paziente
Spiega la procedura
Lava le mani con soluzione alcolica e indossa i guanti
Se il paziente è autosufficiente viene invitato a lavarsi le mani ed eseguire l’igiene dei
genitali, autonomamente ed in bagno, quindi gli viene spiegata la tecnica di raccolta delle urine.
Se il paziente non è autosufficiente lo aiuta ad assumere la posizione supina,
Protegge il letto con una traversa
Dopo avere posizionato la padella esegue l’igiene intima prima di effettuare il prelievo di un
campione di urine poiché queste non dovrebbero essere contaminate con feci o carta igienica.
Se la donna è mestruata si deve segnalare sul campione. Quindi rimuove la padella.
Inserisce una nuova padella e/o pappagallo per la raccolta del campione ( Il campione di urina
pulito può essere raccolto in un pappagallo e/o padella o direttamente in un vasetto di raccolta .
Traferisce l’urina dal recipiente al contenitore (20 -30 ml di urina della prima minzione del
mattino)
Rimuove i guanti, lava le mani con gel alcolico
Etichetta correttamente il contenitore
Invia il campione in laboratorio correlato di apposita richiesta
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2. ESAME CITOLOGICO DELLE URINE
Modalità di raccolta del campione:
Esclusa l’urina della prima minzione mattutina, raccogliere l’urina di una qualunque minzione della
giornata nel contenitore con fissativo fino al livello indicato.
Per facilitare la diuresi si consiglia di incrementare l’assunzione di liquidi
Raccogliere l’urina per 3 giorni consecutivi, conservare i contenitori in luogo fresco
Al termine della raccolta, consegnare i campioni in laboratorio accompagnati dall’apposita
richiesta.
Per la procedura della raccolta del campione per citologia urinaria si fa riferimento alla procedura
sopra descritta per la raccolta del campione di urina standard
Autoraccolta di un campione di urina dal mitto intermedio nella donna
Infermiera
conferma la prescrizione
identifica l’assistito
istruisce la paziente sull’esecuzione della
corretta igiene dei genitali e lavaggio
delle mani
Fornisce il contenitore sterile
Ritira il campione di urina ,e ne asciuga
con una salvietta la superficie esterna.
Riporta i dati anagrafici della paziente
sul contenitore
Ripone il campione nell’apposita sacca
per materiale biologico
Compila la richiesta
Rimuove i guanti
Lava le mani con gel alcolico
Invia il campione in laboratorio
rispettando i tempi o sa come
conservarlo
Paziente
La paziente potrà eseguire l’igiene dei
genitali autonomamente ed in bagno.
Dopo essersi lavata le mani, separato le
piccole labbra, utilizzando un detergente
commerciale , procederà alla detersione
del perineo ,con un unico passaggio
dall’alto verso il basso ripetuto per
almeno tre volte .
Sempre mantenendo separate le piccole
labbra lascia andare il primo getto di
urina nella toilette. Mantenendo il
contenitore sotto il getto delle urine
raccoglie il mitto intermedio.
La paziente chiude il contenitore,
termina la minzione e si lava le mani
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Autoraccolta di un campione di urina dal mitto intermedio nell’uomo
Infermiera
conferma la prescrizione
identifica l’assistito
istruisce il paziente sull’esecuzione della
corretta igiene dei genitali e lavaggio
delle mani
Fornisce il contenitore sterile
Ritira il campione di urina ,e ne asciuga
con una salvietta la superficie esterna.
Riporta i dati anagrafici del paziente sul
contenitore
Ripone il campione nell’apposita sacca
per materiale biologico
Compila la richiesta
Invia il campione in laboratorio
rispettando i tempi e se ciò non è
possibile lo conserva in frigorifero
paziente
il paziente potrà eseguire l’igiene dei
genitali autonomamente ed in bagno.
Dopo essersi lavato le mani, scoprirà il
glande per esporre il meato. Utilizzando
dei tamponcini imbevuti di antisettico
procederà alla pulizia del glande
partendo dall’alto fino alla base del
pene, ripetendo l’operazione almeno tre
volte.
il paziente lascia andare il primo getto
di urina nella toilette. Mantenendo il
contenitore sotto il getto delle urine
raccoglie il mitto intermedio.
Il paziente chiude il contenitore, termina
la minzione e si lava le mani
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RACCOLTA DI UN CAMPIONE DI URINE DA UN BAMBINO SENZA IL
CONTROLLO DELLA MINZIONE
PROCEDURA:
Controlla la prescrizione
Identifica l’assistito
Prepara il materiale: guanto non sterile, detergente per igiene dei genitali contenitore
sterile, sacca di raccolta adesiva sterile, etichetta, sacca di protezione per materiale
biologico, contenitore per rifiuti
Spiega la procedura ai genitori, se presenti.
Garantisce la privacy: tira la tenda attorno al letto del paziente e chiude la porta
Lava le mani con soluzione alcolica
Indossa i guanti
Posiziona il bambino supino e rimuove il pannolino
Pulisce l’area genitale con acqua e sapone e con antisettico, separando le labbra e
procedendo dall’alto verso il basso ,nella femmina, nel caso di un bimbo; pulisce il pene e lo
scroto esponendo il meato urinario
Risciacquare e asciugare
Rimuove la carta della parte adesiva della sacca di raccolta
Divaricare le gambe del bambino e fare aderire perfettamente il sistema si raccolta al
perineo includendo la vagina e/o il pene
Mettere ben stretto il pannolino
Controllare ogni 15 min. il sacco di raccolta
Quando il bambino ha urinato , indossare i guanti e rimuovere con delicatezza il sistema di
raccolta trasferendo l’urina nell’apposito contenitore
Elimina i rifiuti negli appositi contenitori
Riportare i dati del paziente sul contenitore
ripone il contenitore nell’apposita sacca per materiale biologico
rimuove i guanti
lava le mani con gel alcolico
invia il campione in laboratorio correlato di apposita richiesta
nel caso che la consegna al laboratorio non sia possibile conserva il campione in frigorifero
LA SACCA DI RACCOLTA
I punti di ingresso dei microorganismi nel sistema di drenaggio urinario sono:
•
•
giunzione catetere-tubo di drenaggio
rubinetto sacca di raccolta
la sostituzione della sacca deve avvenire contemporaneamente alla sostituzione del catetere
le sacche di raccolta devono essere sostituite:
Pag. 17
•
•
•
in caso di danneggiamento o perdita di liquido
quando si osserva un accumulo di sedimento
quando diventano maleodoranti
in presenza di queste situazioni eccezionali si valuti comunque sempre il caso di sostituire se
possibile anche il catetere.
Svuotamento della sacca di raccolta
lavarsi le mani e indossare i guanti prima di toccare il rubinetto di scarico
assicurarsi che il rubinetto non tocchi MAI il pavimento ma sia riposto nell’apposita tasca
utilizzare un recipiente pulito, largo e basso per svuotare la sacca
evitare che bordi o pareti del contenitore vengano a contatto con il rubinetto
vuotare la sacca e al termine chiudere il rubinetto e riporlo nell’apposita tasca
verificare il corretto posizionamento della sacca (sempre sotto il livello della vescica)
rimuovere i guanti e lavarsi le mani con sapone antimicrobico
RIMOZIONE DEL CATETERE VESCICALE
PROCEDURA:
identifica il paziente
garantisce la privacy
spiega la proceduta
prepara il materiale: siringa 10ml, arcella, guanti monouso, contenitore per taglienti e per
rifiuti
aiuta il paziente ad assumere la posizione adeguata
predispone il materiale su un piano
indossa i guanti
manovra con delicatezza il dispositivo di ancoraggio del catetere (valvola di sicurezza)
abbocca la siringa da 10 ml alla valvola del catetere esercitando una leggera pressione
aspirare tutto il liquido presente (solitamente 10 ml)
retrarre il catetere con delicatezza
eseguire l’igiene del meato, al fine di rimuovere eventuali secrezioni uretrali provocate dalla
rimozione del catetere.
Smaltisce i rifiuti negli appositi contenitori
Rimuove i guanti e si lava le mani con soluzione alcolica
Informa il paziente sulla condotta da tenere circa;
l’idratazione ( non massiva)
la modalità delle minzioni (può essere richiesto il controllo della diuresi delle 24 ore)
l’eventuale insuccesso nella ripresa spontanea della minzione
Registra la procedura e i dati
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IGIENE ED APPARECCHIATURA DELLE PRINCIPALI DERIVAZIONI
URINARIE INCONTINENTI :
• URETEROCUTANEO STOMIA MONO O BILATERALE (U.C.S.)
• URETEROILEOCUTANEOSTOMIA ( U.I.C.S.)
SCOPO:
•
•
•
•
•
Favorire il benessere psicofisico della persona con stomia
Assicurare l’integrità della cute peristomale
Identificare il presidio appropriato
Assicurare l’adesività ed il mantenimento in situ del sistema di raccolta applicato
Promuovere l’autonomia della persona ad effettuare l’igiene della stomia e la sostituzione
del sistema di raccolta
URETEROCUTANEOSTOMIA
MATERIALE OCCORRENTE:
carrello o vassoio
sacchetto per rifiuti
sistema di raccolta monopezzo o a due pezzi con valvola antireflusso e rubinetto di scarico
acqua tiepida potabile
sapone neutro o soluzione detergente
panno carta o garze non sterili
pasta barriera
guanti monouso
PROCEDURA:
Sequenza degli atti
Lavaggio delle mani con antisettico
Predisporre il materiale
Razionale
Evitare la contaminazione tra: operatore –
ambiente – assistito
Ottimizzare i tempi
Informare la persona assistita
Ridurre il disagio alla persona assistita
Rispettare il diritto all’informazione
Fare assumere alla persona la posizione supina
Indossare i guanti
Rimuovere il sistema di raccolta dall’alto verso
il basso, tendendo ed umidificando la cute
peristomale
Coinvolgere l’assistito
Favorire l’esecuzione della tecnica
Prevenire la contaminazione tra operatore e
assistito e viceversa
Evita la fuoriuscita delle urine dal sistema di
raccolta.
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Facilita la rimozione
Chiudere i tutori ureterali con la pinza klemmer
a circa 2 cm dallo stoma
Detergere la cute peristomale con acqua e
sapone
Effettuare la detersione con movimenti circolari
centrifughi
Asciugare la cute con garze o panno carta
Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco
cutanea
Previene microtraumi della cute peristomale
Impedire la fuoriuscita di urina dai tutori
durante l’esecuzione della procedura
Mantenere la cute integra
Previene la contaminazione delle vie urinarie
Evita l’insorgenza di lesioni micotiche
Favorisce l’adesione della placca alla cute
peristomale
Protegge la giunzione muco cutanea dal contatto
con le urine
Evita l’infiltrazione degli effluenti al di sotto
della placca
Lasciare asciugare la pasta per 30 sec.
Permette l’evaporazione della base alcolica
contenuta e la modellabilità della pasta
modellare la pasta inumidendo il dito con acqua Creare uno strato livellato ed uniforme della
zona peristomale
Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo
Introdurre i tutori nel foro della placca
Chiudere i tutori ureterali con la pinza klemmer Impedire la fuoriuscita di urina dai tutori una
al di sopra della placca
volta che viene rimossa la pinza al di sotto della
placca
Rimuovere la pinza klemmer al di sotto della
placca
Far aderire la placca alla cute peristomale
Protegge la cute peristomale dal contatto con le
urine
Rimuovere la pinza klemmer al di sopra della
Consente la fuoriuscita delle urine
placca
Posizionare la sacca, introducendo i tutori al di
Evitare infezioni urinarie per via retrograda
sopra della valvola antireflusso
Chiudere il rubinetto di scarico del sistema di
Evitare la fuoriuscita delle urine
raccolta
Agganciare la sacca di raccolta alla flangia della
placca
Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale e
Garantire le norme di igiene e sicurezza per la
l’ambiente
persona assistita e l’operatore.
Rispettare i principi di gestione dei materiali in
uso
Togliere i guanti
Lavaggio delle mani con antisettico
Evitare le infezioni crociate
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URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (U.I.C.S.)
PROCEDURA:
Sequenza degli atti
Lavaggio delle mani con antisettico
Razionale
Predisporre il materiale
Evitare la contaminazione tra: operatore –
ambiente – assistito
Ottimizzare i tempi
Informare la persona assistita
Ridurre il disagio alla persona assistita
Rispettare il diritto all’informazione
Fare assumere alla persona la posizione supina
Indossare i guanti
Rimuovere il sistema di raccolta dall’alto verso
il basso, tendendo ed umidificando la cute
peristomale
Coinvolgere l’assistito
Favorire l’esecuzione della tecnica
Prevenire la contaminazione tra operatore e
assistito e viceversa
Evita la fuoriuscita delle urine dal sistema di
raccolta.
Facilita la rimozione
Inserire nel lume o appoggiare alla stomia un
tampone di garza
Detergere la cute peristomale con acqua e
sapone
Asciugare la cute con garze o panno carta
Misurare il diametro della stomia con il
calibratore
Ritagliare la placca in base alla misura dello
stoma
Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco
cutanea
Previene microtraumi della cute peristomale
Impedire la fuoriuscita di urina dallo stoma
durante l’esecuzione della procedura
Mantenere la cute integra
Evita l’insorgenza di lesioni micotiche
Favorisce l’adesione della placca alla cute
peristomale
Rilevare le dimensioni dello stoma
Adattare la placca allo stoma in modo da
isolare al meglio la cute peristomale dal contato
con le urine
Protegge la giunzione muco cutanea dal contatto
con le urine
Evita l’infiltrazione degli effluenti al di sotto
della placca
Lasciare asciugare la pasta per 30 sec.
Permette l’evaporazione della base alcolica
contenuta e la modellabilità della pasta
modellare la pasta inumidendo il dito con acqua Creare uno strato livellato ed uniforme della
zona peristomale
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APPARECCHIATURA CON SISTEMA MONOPEZZO
Chiudere il rubinetto di scarico del sistema di Evitare la fuoriuscita delle urine
raccolta
Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo
della placca
Rimuovere il tempone di garza inserito nel
lume della stomia
Piegare a metà la placca del sistema
Facilitare l’applicazione del sistema di raccolta.
monopezzo,appoggiare il margine inferiore
del foro pretagliato al margine inferiore della Proteggere il bordo peristomale inferiore.
stomia.
Completare l’adesione del sistema di raccolta
APPARECCHIATURA CON SISTEMA A DUE PEZZI
Chiudere il rubinetto di scarico del sistema di
raccolta
Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo
della placca
Rimuovere il tempone di garza inserito nel lume
della stomia
Accostare il bordo inferiore della placca,
presagomata ,del sistema due pezzi al bordo
inferiore della stomia
Completare l’adesione del sistema di raccolta
Agganciare la sacca di raccolta alla flangia della
placca
Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale e
l’ambiente
Evitare la fuoriuscita di urine
Facilitare l’applicazione del sistema di raccolta.
Proteggere il bordo peristomale inferiore.
Garantire le norme di igiene e sicurezza per la
persona assistita e l’operatore.
Rispettare i principi di gestione dei materiali in
uso.
Togliere i guanti
Lavaggio delle mani con antisettico
Evitare le infezioni crociate
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ALGORITMO DI GESTIONE
PREPARAZIONE DEL
MATERIALE
LAVAGGIO DELLE MANI
INFORMAZIONI AL
PAZIENTE
PREPARAZIONE DEL
PAZIENTE
MONOPEZZO
DISTACCO
DISPOSITIVO
MONOPEZZO
DUE PEZZI
DISTACCO SACCA
RIMOZIONE PLACCA
ISPEZIONE DEL PRESIDIO
DETERSIONE COMPLESSO STOMALE
ASCIUGATURA DEL COMPLESSO
STOMALE
ISPEZIONE COMPLESSO STOMALE
RETRAZIONE
STOMIA
SISTEMA
CONVESSO
IRRITAZIONE
CUTANEA
FILM
PROTETTIVO
IRREGOLARITA’
CUTANEA
PASTA
LIVELLANTE
MISURA DIAMETRO STOMIA
RITAGLIO PLACCA
APPLICAZIONE
SACCA/PLACCA
PLACCA PREFORATA
APPLICAZIONE
DISP. MONOPEZZO
VERIFICA ADESIONE DISPOSITIVO CON PAZIENTE
SEDUTO
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L’EVACUAZIONE TRAMITE COLONSTOMIA E/O ILEOSTOMIA
LA CURA DELLA COLON/ILEOSTOMIA
MATERIALE OCCORRENTE:
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•
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Carrello o vassoio
Sacchetto per i rifiuti
Sistema di raccolta ( 2 pezzi; placca e sacchetto – o monopezzo)
Acqua tiepida potabile
Sapone neutro
Eosina2% soluzione acquosa, polvere assorbente
Forbici con punta arrotondata
Calibratore per stomie
Guanti monouso
PROCEDURA:
• Lavaggio sociale delle mani
• Predisporre il materiale (ottimizzare il tempo, evitare disagi al paziente)
• Informare la persona assistita (rispettare il diritto all’informazione, coinvolgerla)
1. Fare assumere la posizione supina (favorire l’esecuzione della tecnica)
2. Indossare i guanti (prevenire le contaminazioni fra paziente e operatore e viceversa)
3. Rimuovere il sistema di raccolta dall’alto verso il basso, tendendo e umidificandola cute
peristomale
• Rimuovere le feci presenti sullo stoma con pannocarta (evitare la contaminazione della zona
circostante)
• Detergere la cute con acqua e sapone, con movimenti circolari centripeti (le feci, specie
dell’ileostomia, sono istolesive per le loro caratteristiche biochimiche, per cui è necessario
evitarne il contatto)
• Asciugare la cute con pannocarta tamponando( l’umidità favorisce la macerazione della
cute peristomale e non consente la buona adesione del presidio di raccolta)
• La cute è arrossata(1° stadio)effettuare sulla cute peristomale delle toccature con eosina 2%
soluzione acquosa, lasciando asciugare (prevenire sovra infezioni batteriche e/o micotiche)
• Se la cute è lesionata con soluzione di continuo che interessa il derma con eventuale
presenza di essudato e/o sanguinamento durante la manovra di distacco del sistema di
raccolta (2° stadio), applicare la polvere assorbente (favorire l’assorbimento dell’essudato)
• Rimuovere la polvere in eccesso (favorire la tenuta del sistema di raccolta)
• Misurare il diametro della stomia con il calibratore (rilevare le dimensioni della stomia)
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• Ritagliare il foro della placca delle stesse dimensioni della stomia (isolare la cute
peristomale dal contatto con le feci)
• Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea, specie nelle ileostomie
(proteggere la giunzione ed evitare l’infiltrazione delle feci al di sotto della placca)
• Lasciare asciugare per 30 sec. la pasta (lasciare evaporare le componenti alcoliche)
• Modellare la pasta (creare uno strato uniforme attorno allo stoma)
• Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo della placca e premere delicatamente ma con
fermezza sull’idrocolloide a contatto con la cute.
• Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale e l’ambiente ( garantire le norme di igiene e
sicurezza per il paziente e l’operatore)
• Lavare le mani (evitare le contaminazioni operatore/paziente e viceversa)
IRRIGAZIONE TRAMITE COLONSTOMIA
SCOPO DELLA TECNICA: consiste nell’introduzione di acqua nel colon (tratto afferente)
allo scopo di provocare la fuoriuscita di feci e gas in esso contenuti. La procedura va effettuata
solo nei portatori di colonstomia.
OBIETTIVO SPECIFICO: ottenere una continenza passiva all’emissione delle feci e una
diminuzione dell’emissione dei gas, promuovere il confort e l’autonomia della persona, ridurre
i rischi delle complicanze peristomali, contenere i costi di gestione.
MATERIALE OCCORRENTE:
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carrello o vassoio
sacchetto per rifiuti
sistema di raccolta
acqua tiepida (37° - 38° C) potabile per igiene stomale
sapone neutro
panno carta
gel lubrificante
set per irrigazione con sacca di scarico a fondo aperto
telino o salvaletto
500 – 1000 ml di acqua potabile (37° - 38°C)
Orologio
Sostegno per flebo
Guanti monouso
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PROCEDURA:
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Lavaggio sociale delle mani (evitare la contaminazione tra operatore e paziente)
Predisporre il materiale
Informare la persona assistita
Fare assumere la posizione seduta
Scoprire l’addome e proteggerlo con un telino
Riempire la sacca dell’irrigatore con acqua ed appenderlo ad un’ altezza di 40 cm sopra la
spalla della persona
Far defluire l’acqua nel tubo collettore e chiudere il morsetto
Indossare i guanti
Rimuovere il sistema di raccolta in situ, procedendo dall’alto verso il basso, tenendo e
umidificando la cute peristomale
Rimuovere eventuali residui di feci sullo stoma
Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo
Applicare la sacca di scarico alla cite peristomale e posizionare la parte declive nel water (se
il paziente non può effettuare l’irrigazione in posizione seduta, lo scarico va collocato
all’interno di un contenitore per rifiuti speciali)
Lubrificare il dito mignolo con l’apposito gel ed eseguire l’esplorazione digitale dello stoma
Lubrificare il cono previa apertura del morsetto, inserirlo ed estrarlo dal lume della stomia
per 5/6 volte
Riposizionare il cono tenendolo ben adeso alla stomia e far defluire 500 – 700 ml di acqua in
3/5 minuti
Chiudere il morsetto del tubo collettore e rimuovere il cono
Ripiegare e chiudere l’apertura superiore della sacca con due mollette
Attendere 20 minuti
Effettuare sull’addome un lieve massaggio in senso orario
Attendere ulteriori 20 minuti poi rimuovere la sacca di scarico procedendo dall’alto verso il
basso
Rimuovere le feci presenti sullo stoma con panno carta
Detergere la cute peristomale con acqua e sapone neutro(effettuare la detersione con
movimenti circolari centripeti)
Asciugare la cute tamponando con panno carta
Applicare il nuovo presidio di raccolta
Smaltire i rifiuti
Lavare le mani
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ESPLORAZIONE RETTALE E RIMOZIONE DI FECALOMA
MATERIALE:
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Guanti monouso
Lubrificante
Traversina impermeabile
Padella
PROCEDURA:
1. Lavare le mani
2. Controllare la prescrizione, identificare l’assistito, spiegare la procedura
3. Aiutare il paziente a ruotarsi sul lato sinistro e flettere verso il petto entrambe le
ginocchia(posizione di Sims)
4. Proteggere il letto con la traversina
5. Indossare due paia di guanti e scoprire l’ano. Osservare se la cute perianale è o meno integra
(escoriazioni, emorroidi, sanguinamento)
6. Lubrificare il dito indice o medio, inserirlo nell’ano chiedendo all’assistito di eseguire un lungo
e profondo respiro
7. Apprezzare la presenza di feci solide (fecalomi). Normalmente nell’ampolla rettale non devono
essere presenti feci dure.
8. Con un delicato movimento a uncino, rimuovere le feci presenti nel retto. (la procedura ha
termine quando non si percepiscono più feci con il dito)
9. Si posiziona la padella ed il paziente evacua spontaneamente. In caso di esito negativo si
procede ad eseguire clistere evacuante (vedi procedura)
10. Si eseguono le cure igieniche
11. Smaltire i rifiuti, riordinare il materiale e l’ambiente
12. Rimuovere i guanti e lavare le mani
IL CLISTERE EVACUANTE
MATERIALE:
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Contenitore per il clistere con sonde di calibro adeguato ( adulto: 22 – 32 french, bambino:
14 – 18 french, neonato: 12 french o bulbo della siringa)
Soluzione salina o acqua del rubinetto, con sapone, farmaci, o clisteri a basso volume
confezionati commercialmente.
Guanti monouso
Lubrificante idrosolubile
Tutto il necessario per l’igiene personale
Traversina impermeabile per proteggere il letto
Padella o comoda e carta igienica
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PROCEDURA:
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Lavaggio sociale delle mani (evitare la contaminazione tra operatore e paziente)
Preparare l’attrezzatura necessaria nel posto scelto
Preparare 750 – 1000 ml di soluzione a 38° - 40° C
Raccordare il tubo alla sonda, far refluire la soluzione nel tubo per eliminare l’aria e
clamparlo.
Chiudere la porta, tirare la tenda attorno al letto e posizionare l’assistito sul lato sinistro con
il ginocchio destro flesso.
Coprire l’assistito, esponendo solo la zona anale
Indossare i guanti e porre la traversina sotto i glutei dell’assistito
Lubrificare la punta della sonda rettale, separare i glutei, osservando la presenza o meno di
emorroidi esterne. Chiedere all’assistito di fare un lento e profondo respiro mentre si
inserisce delicatamente la sonda dirigendo la punta verso l’ombelico.
Mantenendo la sonda nel retto, declampare il tubo facendo defluire la soluzione. Alzare il
contenitore di mezzo metro al di sopra del paziente e far refluire lentamente la soluzione per
5 – 10 minuti. Se il paziente lamenta dolore chiedergli di fare un respiro profondo e
abbassare il contenitore finché il dolore non cessa
Riclampare il tubo quando la soluzione è stata infusa. Rimuovere la sonda e chiedere
all’assistito di contrarre fermamente i glutei il più possibile per trattenere più a lungo la
soluzione.
Aiutare l’assistito ad andare in bagno o posizionare la padella. Mettere il campanello vicino
Visualizzare le caratteristiche delle feci e della soluzione
Aiutarlo nella pulizia o eseguire le cure igieniche, aprire la finestra se necessario, eliminare
il materiale contaminato. Rimuovere i guanti
Lavaggio sociale delle mani.
Registrare la procedura in cartella, e l’esito dell’evacuazione
NOTE E TESTO DI RIFERIMENTO:
Le procedure sono prodotte ad uso degli studenti per l’attività di laboratorio professionale 1.
E’ stato consultato il seguente testo: Barbara K. Timby , FONDAMENTI DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA- concetti e abilità cliniche di base. Milano, McGraw Hill, Companies, srl
Publisching Group Italia 1° Edizione italiana 2011.
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