modulo di ISCRIZIONE AS 2014-15 alla scuola

modulo di ISCRIZIONE AS 2014-15 alla scuola
Dati relativi all’adulto (genitore o iscritto) DA COMPILARE CON CURA
Il /la sottoscritto/a ________________
_____________________, nato/a ______________________,
il ___________, residente a________________________CAP________via/ piazza _____________________,
n.___, codice fiscale____________________________, telefono_______________________,
cellulare_______________________, e-mail____________________________________________
CHIEDE DI ISCRIVERSI al corso di________________________organizzato da Moderna Bardolino e Ass. Atena
□ per se stesso
□ per il minore (compilare i dati qui sotto)
Nome, Cognome _________________ ______________, nato/a ______________________,il __________,
residente a________________CAP________via/ piazza _____________________, n._____,
codice fiscale____________________________, telefono_______________________,
cellulare_______________________, e-mail____________________________________________
segnare qui eventuali importanti problemi di giorno e orario per le lezioni____________________________
chiede di essere ammesso/a all'Associazione ATENA per gli anni 2014 e 2015 (obbligatorio)
quale socio, per lo svolgimento e il raggiungimento degli scopi primari della stessa, attenendosi allo statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi
sociali. Dichiara di aver preso nota dello Statuto, del Regolamento scolastico e di accettarli integralmente. Letta l’informativa sull’utilizzazione dei
miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il conseguimento degli scopi
statutari. Esente da bollo in modo assoluto - art. 7 - Tabella - allegato B - DPR 26.10.1972 n. 642. La quota di iscrizione ad Atena è già conteggiata
nelle due rate della scuola. Satuto, informativa privacy e regolamento di Moderna Bardolino sono visionabili all'indirizzo
www.modernabardolino.it/documenti.
Si allega alla presente la ricevuta del versamento DELLA PRIMA RATA da effettuare su conto corrente
bancario intestato a: Associazione Culturale e Musicale Atena BCC filiale di Colà IBAN
IT05Z0831559530015010002037 (barrare una sola delle caselle, in base al corso scelto)
□ €255 LEZIONI INDIVIDUALI (allievo NON RESIDENTE nel comune di Bardolino)
□ €230 LEZIONI INDIVIDUALI (allievo RESIDENTE nel comune di Bardolino)
□ €180 LEZIONI COLLETTIVE 2/4 PERSONE (allievo NON RESIDENTE nel comune di Bardolino)
□ €155 LEZIONI COLLETTIVE 2/4 PERSONE (allievo RESIDENTE nel comune di Bardolino)
□ €440 CORSO DI PRODUZIONE MUSICALE (allievo NON RESIDENTE nel comune di Bardolino)
□ €410 CORSO DI PRODUZIONE MUSICALE (allievo RESIDENTE nel comune di Bardolino)
INDICARE SULLA CAUSALE DEL VERSAMENTO “M.B. PRIMA RATA CORSO DI (strumento) PER (nome allievo)”
•
•
LA SECONDA RATA (DI PARI IMPORTO) SARA' DA VERSARE ENTRO IL 12 GENNAIO 2014
SEI GIA ISCRITTO AD ATENA PER IL 2014? LA PRIMA RATA E' SCONTATA DI €10
(per verificare la tua iscrizione chiedi info a: [email protected])
Bardolino, lì_________________________
Firma dell'Adulto (allievo o genitore)
__________________________
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e
verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.