modulo di ISCRIZIONE AS 2014-15 alla scuola Dati relativi all’adulto (genitore o iscritto) DA COMPILARE CON CURA Il /la sottoscritto/a ________________ _____________________, nato/a ______________________, il ___________, residente a________________________CAP________via/ piazza _____________________, n.___, codice fiscale____________________________, telefono_______________________, cellulare_______________________, e-mail____________________________________________ CHIEDE DI ISCRIVERSI al corso di________________________organizzato da Moderna Bardolino e Ass. Atena □ per se stesso □ per il minore (compilare i dati qui sotto) Nome, Cognome _________________ ______________, nato/a ______________________,il __________, residente a________________CAP________via/ piazza _____________________, n._____, codice fiscale____________________________, telefono_______________________, cellulare_______________________, e-mail____________________________________________ segnare qui eventuali importanti problemi di giorno e orario per le lezioni____________________________ chiede di essere ammesso/a all'Associazione ATENA per gli anni 2014 e 2015 (obbligatorio) quale socio, per lo svolgimento e il raggiungimento degli scopi primari della stessa, attenendosi allo statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali. Dichiara di aver preso nota dello Statuto, del Regolamento scolastico e di accettarli integralmente. Letta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il conseguimento degli scopi statutari. Esente da bollo in modo assoluto - art. 7 - Tabella - allegato B - DPR 26.10.1972 n. 642. La quota di iscrizione ad Atena è già conteggiata nelle due rate della scuola. Satuto, informativa privacy e regolamento di Moderna Bardolino sono visionabili all'indirizzo www.modernabardolino.it/documenti. Si allega alla presente la ricevuta del versamento DELLA PRIMA RATA da effettuare su conto corrente bancario intestato a: Associazione Culturale e Musicale Atena BCC filiale di Colà IBAN IT05Z0831559530015010002037 (barrare una sola delle caselle, in base al corso scelto) □ €255 LEZIONI INDIVIDUALI (allievo NON RESIDENTE nel comune di Bardolino) □ €230 LEZIONI INDIVIDUALI (allievo RESIDENTE nel comune di Bardolino) □ €180 LEZIONI COLLETTIVE 2/4 PERSONE (allievo NON RESIDENTE nel comune di Bardolino) □ €155 LEZIONI COLLETTIVE 2/4 PERSONE (allievo RESIDENTE nel comune di Bardolino) □ €440 CORSO DI PRODUZIONE MUSICALE (allievo NON RESIDENTE nel comune di Bardolino) □ €410 CORSO DI PRODUZIONE MUSICALE (allievo RESIDENTE nel comune di Bardolino) INDICARE SULLA CAUSALE DEL VERSAMENTO “M.B. PRIMA RATA CORSO DI (strumento) PER (nome allievo)” • • LA SECONDA RATA (DI PARI IMPORTO) SARA' DA VERSARE ENTRO IL 12 GENNAIO 2014 SEI GIA ISCRITTO AD ATENA PER IL 2014? LA PRIMA RATA E' SCONTATA DI €10 (per verificare la tua iscrizione chiedi info a: [email protected]) Bardolino, lì_________________________ Firma dell'Adulto (allievo o genitore) __________________________ Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.