Maria Paola Fiore, Antonio Scarmozzino, Oscar Bertetto
Ospedali di insegnamento e ricerca:
esempi di eccellenza
Aress
Regione
Piemonte
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari
Maria Paola Fiore, Antonio Scarmozzino, Oscar Bertetto
Ospedali di insegnamento e ricerca:
esempi di eccellenza
Gruppo di Lavoro
Romeo Brambilla, Martina Corrado, Mara Del Col,
Maria Paola Fiore, Simona Ghigo, Piero Cornaglia, Antonio Scarmozzino
In copertina (da sinistra a destra e dall’alto in basso):
Hadassah Medical Centre, Gerusalemme; Hospital Universitario de Bellvitge, Barcellona;
Hadassah Medical Centre, Gerusalemme; Rikshospitalet University Hospital, Oslo;
Rikshospitalet University Hospital, Oslo; Turku Science Park, Turku;
St. Michael’s Hospital, Toronto; Erasme University Hospital, Bruxelles;
Hadassah Medical Centre, Gerusalemme; University of Toronto, Toronto;
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze; Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas, Madrid.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Indice
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Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
•
Finlandia, Turku
Turku Science Park. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
•
Norvegia, Oslo
Rikshospitalet University Hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
•
Belgio, Bruxelles
Erasme University Hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
•
Spagna, Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
•
Spagna, Madrid
Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas (CNIO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
•
Spagna, Barcellona
Hospital Universitario de Bellvitge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
•
Israele, Gerusalemme
Hadassah Medical Centre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
•
Stati Uniti d’America, Chicago
University of Chicago Medical Center (UCMC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
•
Canada, Toronto
University of Torotonto e St. Michael’s Hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
•
Emilia Romagna, Forlì
Ospedale Morgagni - Pierantoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
•
Toscana, Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Conclusioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Introduzione
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino, come recita l’atto aziendale del 2008, è un‘Azienda Ospedaliero – Universitaria multispecialistica di rilevanza nazionale, integrata con l’Università.
L’Azienda svolge in modo unitario ed inscindibile funzioni di assistenza, didattica e ricerca,
costituendo al tempo stesso elemento strutturale del Servizio Sanitario Regionale e della
rete di formazione e ricerca.
Mission dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
San Giovanni Battista di Torino
(Atto Aziendale 2008)
La mission dell’AOU San Giovanni Battista di Torino è caratterizzata dalle seguenti macrofunzioni:
• funzione assistenziale: l’Azienda è orientata sia alla gestione delle patologie ad alta
complessità attraverso l’utilizzo di un approccio multidisciplinare ed il coinvolgimento
di tutti gli operatori, sia alla definizione ed applicazione di modelli e linee guida per
il miglioramento dei percorsi diagnostico terapeutici, garantendo la continuità nell‘emergenza-urgenza delle prestazioni diagnostico-terapeutiche e delle prestazioni di
supporto nell‘ambito dell’eccellenza.
•
funzione didattica: l’Azienda è sede di tutti i livelli dell’organizzazione formativa, ovvero Corsi di Laurea in Professioni Sanitarie, Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia,
Corso di Laurea in Odontoiatria, Corso di Laurea in Biotecnologie in convenzione con
il Politecnico, Scuole di Specializzazione, Dottorati di Ricerca, Formazione continua
degli operatori sanitari successiva all’abilitazione professionale, anche nell’ottica dell’adempimento dell’ Educazione Medica Continua prevista dal Ministero della Salute.
•
funzione di ricerca di base e clinica: l’Azienda realizza attività di ricerca volta a sviluppare procedure diagnostiche e terapeutiche innovative e a favorire il rapido trasferimento applicativo delle acquisizioni sperimentali.
Le progressive criticità che l’attuale struttura dell’AOU San Giovanni Battista di Torino si trova
ad affrontare possono essere ricondotte da un lato ai diversi bisogni sanitari emergenti ed
espressi dalla popolazione, dall’altro alle mutate esigenze strutturali e funzionali delle nuove
strutture sanitarie, che richiedono un modello tecnologicamente avanzato e contemporaneamente agile, aperto al territorio e con costi sostenibili; il tutto anche in considerazione
delle rinnovate esigenze di formazione e di ricerca che si sono consolidate nel frattempo.
In questo contesto si inserisce la proposta di un modello strutturale ed organizzativo relativo ad una nuova e più moderna struttura ad elevata complessità assistenziale e di insegna-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
mento, integrata nei percorsi e nei luoghi di cura del sistema sanitario: “Città della Salute e
della Scienza”
In tal senso la necessità di realizzare una nuova struttura può essere trasformata in una grande opportunità attraverso la definizione non solo di un nuovo polo sanitario, ma anche
di un parco tecnologico e di un sistema di incubatore di imprese, al fine di creare nuove
sinergie tra assistenza, ricerca universitaria, industria. La ricerca biomedica e biotecnologica
possono essere così volano di sviluppo e partecipare alla crescita economica e di competitività della Regione.
La realizzazione della nuova struttura, oltre a risolvere i problemi strutturali, tecnologici e
dei sistemi informativi in chiave di efficacia e di efficienza, sarà l’occasione per riorganizzare
i percorsi assistenziali avendo come livello di confronto costante gli utenti e per stimolare
la massima integrazione multidisciplinare e per valorizzare il ruolo di tutte le professioni
sanitarie.
Nell’ambito dello studio di prefattibilità del nuovo polo scientifico della città di Torino, l’AReSS
Piemonte e l’Università degli Studi di Torino, come concordato con l’Assessorato Regionale
alla Ricerca e Innovazione, hanno recentemente creato un gruppo di ricerca multidisciplinare (Igiene e Sanità Pubblica, Economia e Gestione delle strutture sanitarie, Architettura
ed Ingegneria) per sviluppare un’indagine conoscitiva su strutture d’eccellenza ospedaliere,
d’insegnamento e di ricerca in Europa e Nord America.
Obiettivi
L’obiettivo del progetto di benchmarking internazionale è l’individuazione di strategie di
riferimento relative alla programmazione ed alla progettazione di ospedali di insegnamento
e di ricerca, che possano arricchire lo studio di prefattibilità del nuovo polo scientifico della
città di Torino.
L’indagine conoscitiva è stata dunque volta alla rilevazione delle caratteristiche strutturali,
organizzative e gestionali relative ad assistenza ospedaliera, formazione e ricerca clinica e di
base di strutture di eccellenza in Europa e Nord America, con particolare attenzione all’integrazione/interazione fra le tre “anime”: assistenza, didattica e ricerca.
L’obiettivo non secondario dell’indagine si concretizzerà in momenti di discussione e di confronto tra le varie parti interessate dall’ipotesi del progetto di “Città della Salute e della Scienza”, alla luce delle acquisite esperienze internazionali.
Metodologia
Tramite la collaborazione di diverse figure multi- ed inter- professionali dell’Ateneo e dell’AReSS, sono state specificatamente individuate le strutture da includere nell’indagine, che
non intende essere un censimento esaustivo, ma comprendere i casi ritenuti più significativi
a livello internazionale.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
La selezione si è basata sulla presenza dei seguenti criteri:
• Presenza di un ospedale d’insegnamento dedicato soprattutto all’alta complessità assistenziale.
• Compresenza di aree dedicate ad attività clinica, di ricerca e di formazione.
• Inserimento dell’ospedale in un contesto di parco tecnologico o presenza di incubatore
d’impresa.
Sono state in questo modo individuate numerose strutture potenzialmente adatte per l’indagine e si è proceduto a stabilire gli opportuni contatti per verificare la disponibilità degli
stakeholders ad accogliere il gruppo di lavoro nel corso dei mesi successivi.
Per ottimizzare la raccolta di informazioni e gli spostamenti del gruppo di lavoro si è deciso
di ampliare la sezione relativa agli ospedali non di insegnamento; sono state quindi incluse
ulteriori strutture ospedaliere italiane di nuova costruzione ritenute particolarmente interessanti ed innovative non solo dal punto di vista progettuale ed organizzativo, ma anche
per quanto riguarda le modalità di finanziamento. Tali strutture verranno descritte separatamente dagli ospedali di insegnamento.
Le strutture oggetto dell’indagine conoscitiva si trovano in Paesi ad economia sviluppata e
livello di cultura e scolarizzazione paragonabili all’Italia:
• ITALIA
- Policlinico Gemelli - Roma
- Nuovo Ospedale Civile S. Agostino Estense - Modena
- Nuovo Ospedale di Mestre - Venezia
- Ospedale della Versilia - Lido di Camaiore
- Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer - Firenze
- Ospedale Morgagni Pierantoni - Forlì
• SPAGNA
- Hospital Universitario de Bellvitge – Barcellona
- Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) – Madrid
- Hospital Puerta De Hierro - Madrid
• PAESI BASSI
- Erasme Hospital - Université Libre De Bruxelles – Bruxelles
• FINLANDIA
- Turku University Hospital – Turku
• Norvegia
- Riskhospitalet – Oslo
• Israele
- Hadassah Medical Center - Gerusalemme
• SVIZZERA
- Hopitaux Universitarie de Geneve - Geneve
• NORD AMERICA
- Chicago Medical Centre - Chicago
- St. Michael’s Hospital - Toronto
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Nel presente documento di sintesi comparativa dei casi studio non è stato possibile, per
motivi editoriali, riportare tutte le informazioni raccolte, ma è stato necessario compiere una
difficile selezione sia delle strutture sia delle informazioni relative a ciascuna di esse.
Parallelamente alla gestione dei contatti con le strutture selezionate, è stato elaborato uno
strumento di indagine col fine di ottimizzare e standardizzare le informazioni da reperire
durante i sopralluoghi.
Lo strumento di indagine è composto da un questionario quali-quantitativo suddiviso in
quattro sezioni (Area Architettonico - strutturale e Sostenibilità Ambientale; Area Assistenza
Ospedaliera; Area Didattica e Ricerca; Area Parco Tecnologico/bio-incubatore) e da un elenco di documenti da raccogliere.
Tale strumento è stato validato durante le due indagini conoscitive presso il Nuovo Ospedale Civile S. Agostino Estense di Modena e l’Ospedale Morgagni Pierantoni di Forlì.
I capitoli sono strutturati in modo da presentare all’inizio brevi cenni sul sistema sanitario,
universitario ed il contesto socio-demografico del Paese estero, ed al termine un breve elenco delle fonti bibliografiche di riferimento, inclusi i siti internet più rilevanti.
Le fotografie pubblicate, nella maggioranza dei casi e quando non altrimenti specificato,
sono state scattate direttamente dal gruppo di lavoro durante i sopralluoghi; in alcuni casi
provengono da materiale informativo (opuscoli, presentazioni in power point, etc.) appositamente consegnato al gruppo o da siti istituzionali (citati nella didascalia dell’immagine e
nella bibliografia del capitolo).
Ringraziamenti
Si desidera ringraziare vivamente per il prezioso contributo apportato sia in fase di ideazione sia durante l’esecuzione del progetto i Proff. Amalia Bosia, Ezio Ghigo, Roberta Siliquini,
Salvatore Coluccia e per il sostegno all’iniziativa il Magnifico Rettore, Prof. Pelizzetti, il Prof.
Palestro e gli Assessori Andrea Bairati e Eleonora Artesio.
Si desidera inoltre ringraziare per l’ospitalità, la disponibilità e la professionalità: Marko Marsala (Turku), Jean Paul Degaute (Bruxelles), Luis G. Sterling (Madrid), Zvi Stern e Shmuel Shapira
(Gerusalemme), Eve Van Cauter (Chicago), John King e Miin Alikhan (Toronto), Walter Ricciardi e Andrea Cambieri (Roma).
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Finlandia - Turku
Turku Science Park
Finlandia - Turku
10 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
IL SISTEMA SANITARIO
Il sistema sanitario finlandese è un sistema sanitario universalistico, decentralizzato e finanziato principalmente dal gettito fiscale. Il sistema è a copertura universale per buona parte dei servizi sanitari. La Costituzione stabilisce che le autorità pubbliche devono
garantire per ciascuno, indipendentemente dalla capacità di pagare o dalla residenza,
adeguati servizi sociali, sanitari e di promozione della salute.
I finlandesi sono piuttosto soddisfatti del proprio sistema sanitario; la Finlandia, come
mostrato da uno studio pubblicato dalla Commissione Europea nel 2000, ha il maggior
numero di abitanti soddisfatti del proprio sistema sanitario nell’Unione Europea: più
dell’80%, a fronte di una media europea del 41.3%.
Contesto geografico, socio-demografico ed economico
La Finlandia è una repubblica parlamentare dell’Europa settentrionale che fa parte dell’Unione Europea dal 1995.
La Finlandia si estende per 338’000 km2 ed ha circa 5,3 milioni di abitanti, con una densità
media di popolazione di 16/km2. La maggior parte della popolazione è concentrata nelle
aree urbane a sud ed ovest, mentre il nord del Paese è scarsamente popolato.
Attualmente gli ultrasessantacinquenni costituiscono il 16.5% della popolazione, gli ultrasettantacinquenni il 7,8%, mentre il 16.9 % sono bambini di età 0-14.
Sistema di finanziamento
Il sistema sanitario finlandese è finanziato principalmente da fondi pubblici (per il 76%;
dati WHO, 2005). Il 43% del finanziamento totale deriva infatti dalle tasse comunali (imposta fissa sul reddito lordo dei cittadini, variabile da comune a comune, che in media
ammonta al 17,5% del reddito); il 17% da sovvenzioni statali derivanti dalla tassazione
nazionale (tasse progressive sul reddito e tasse indirette), il 16% dal programma assicurativo nazionale (National Health Insurance, NHI). Il 20% del finanziamento deriva invece
dalla compartecipazione alla spesa sanitaria e la restante parte da risorse private (come
assicurazioni private e dei datori di lavoro).
Il contributo del governo centrale alla spesa sociale e sanitaria dei Comuni a partire dalla
riforma del 1993 è distribuito prospetticamente, principalmente in base alla numerosità
della popolazione, alla sua distribuzione per età, al tasso di disoccupazione (più altre variabili per le aree più remote ed i Comuni dell’arcipelago).
Negli ultimi decenni è nettamente aumentata la quota di compartecipazione alla spesa
da parte dei cittadini, principalmente per la recessione economica dei primi anni ’90,
che ha costretto a ridurre la spesa pubblica. Dal 1993 i Comuni possono richiedere una
quota per alcuni servizi sanitari, entro un limite massimo fissato a livello nazionale. I ticket
possono riguardare prestazioni fornite sia dai centri di cure primarie (es 11 € per visita
medica, che possono essere addebitati per un massimo di 3 visite all’anno; 15 € per visita
medica al centro di emergenza nelle ore notturne, nei week-end e durante le festività),
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Turku Science Park 11
sia dagli ospedali (ad es. visite specialistiche ambulatoriali 22 €, prestazioni di day surgery
72 €, giorno di ricovero 26 €).
Dal 2000 è stato stabilito in 590 € il tetto massimo annuale di compartecipazione alla
spesa che può essere richiesto al cittadino.
La popolazione finlandese versa uguali contributi per il programma assicurativo nazionale, che viene utilizzato per compensare la perdita di salario in caso di malattia, gravidanza, malattia di un figlio, farmaci, cure private, medicina del lavoro. La sanità privata e
la medicina del lavoro sono disponibili solo nelle grandi città del sud, è quindi sorta una
polemica sull’equità del sistema.
L’NHI rimborsa al cittadino il 50% della spesa per i farmaci prescritti che superi 8 €; il rimborso arriva al 75% o al 100% in caso di certe patologie croniche. Il tetto massimo annuale
per le spese farmaceutiche, oltre al quale l’NHI rimborsa completamente la spesa, è stato
fissato in 580 €.
Spesa sanitaria
La spesa sanitaria in Finlandia è cresciuta come nella maggior parte degli altri paesi dell’Unione europea fino al 1990, mostrando un costante aumento sia in termini assoluti sia
come percentuale del PIL. All’inizio della recessione economica, nel 1990-1991, il PIL è
diminuito notevolmente, portando la spesa sanitaria al 9% del PIL.
Con la ripresa dell’economia, parallelamente alla crescita del PIL, la spesa sanitaria totale
in percentuale del PIL ha mostrato una continua diminuzione dal 1993, raggiungendo
il 6,8% nel 1999. Contrariamente al 1991, questo pone la Finlandia nel gruppo inferiore
all’interno dell’Unione europea, superando solo l’Irlanda e il Lussemburgo, ed è nettamente al di sotto anche degli altri paesi nordici.
Nel 2003 la spesa sanitaria totale è ammontata a quasi 11 bilioni di €, il 7,6% del PIL, sempre al di sotto della media europea.
La quota di finanziamento da fonti pubbliche, per le misure adottate in risposta alla recessione, è diminuita di circa 5 punti percentuali tra il 1991 (in cui era 80,9%) ed il 1994,
assestandosi all’attuale 75% - 76% che pone la Finlandia in una posizione intermedia tra i
paesi dell’Unione europea.
Della spesa totale, circa i due terzi sono destinati ai servizi sanitari forniti dai Comuni ed il
restante terzo, finanziato principalmente dall’NHI, dai ticket e dai datori di lavoro, è speso
per farmaci ed altri prodotti farmaceutici, sanità privata, ausili sanitari e protesi, assistenza
sanitaria ai lavoratori.
La quota più consistente della spesa sanitaria (cfr. fig. 1) è dunque destinata all’ospedalizzazione, ma è in costante diminuzione a fronte di un maggiore investimento nelle prestazioni ambulatoriali. La spesa farmaceutica è in continuo aumento, sia in termini reali sia
in percentuale della spesa totale, a causa dell’utilizzo di farmaci sempre più costosi e del
maggiore uso di prodotti farmaceutici in generale. Le spese di gestione e gli investimenti
pubblici in percentuale della spesa totale sono rimasti relativamente stabili negli ultimi
anni.
Finlandia - Turku
12 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 1.
Spesa sanitaria 1975-2005 e principali voci di spesa, milioni di euro (fonte: STAKES).
Investimenti di capitale
Lo Stato sovvenziona dal 25 al 50% dei maggiori investimenti dei Comuni (spese previste
maggiori di 300’000 €), che sottopongono il piano di investimento all’approvazione del
relativo Ufficio Provinciale o, se la cifra supera i 4 milioni di €, del Governo.
Le altre fonti di finanziamento per gli investimenti in materia sanitaria sono i Comuni stessi ed i contributi da privati o associazioni di pazienti; i Comuni possono anche contrarre
prestiti a tasso agevolato (attualmente del 3%).
Finanziamenti speciali
Gli ospedali possono ricevere uno speciale sussidio statale per compensare le spese aggiuntive legate alla formazione dei medici ed alla ricerca. Nel 2001 in totale il sussidio
ammontava a 131 milioni di €. Circa il 55% della cifra è stato assegnato alla formazione,
ed il restante 45% è stato distribuito, in base al numero di pubblicazioni scientifiche, alla
ricerca in campo biomedico.
Organizzazione del sistema sanitario
L’amministrazione, la gestione, la programmazione e l’erogazione dei servizi sanitari (ma
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 13
anche dell’istruzione – eccetto quella universitaria – e dei servizi sociali) sono di competenza dei 416 Comuni urbani e rurali in cui è suddiviso il Paese dal punto di vista amministrativo. I Comuni hanno una popolazione variabile fra 1000 e 500’000 abitanti, in media
11’000; il 75% dei Comuni ha meno di 10’000 abitanti.
I Comuni hanno il diritto di riscuotere imposte e di stabilire eventuali tariffe di compartecipazione alle spese sanitarie (il cui tetto massimo è stabilito dal governo), ed inoltre
ricevono sovvenzioni statali al fine di consentire loro di organizzare i servizi che sono
tenuti a fornire. I Comuni, come già accennato, possono anche prendere in prestito del
denaro con tassi agevolati.
Il principale potere decisionale a livello comunale è rappresentato dal Consiglio comunale, eletto ogni quattro anni dagli abitanti del Comune. Il Consiglio nomina i membri delle
varie commissioni comunali, che generalmente comprendono quella per la salute, per i
servizi sociali, per l’istruzione e per le infrastrutture. La commissione per la sanità e quella
per i servizi sociali sono state unificate in più del 40% dei Comuni per migliorare il coordinamento dei servizi. Molto spesso il personale dei centri sanitari comunali è coinvolto
attivamente nella pianificazione e nell’ organizzazione dei servizi sanitari.
Il Ministero degli Affari sociali e della Sanità guida i servizi sociali e sanitari a livello nazionale, definendo, nel piano sanitario quadriennale approvato dal governo, le politiche che
riguardano l’assistenza socio-sanitaria, gli investimenti, preparando le riforme legislative e
controllandone l’applicazione.
Figura 2.
Organizzazione del Sistema Sanitario della Finlandia.
Finlandia - Turku
14 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
I livelli principali nell’organizzazione amministrativa del sistema sanitario sono il governo
centrale ed i Comuni. Ad un livello amministrativo intermedio si collocano le Province,
che da 11 sono passate a 5 nel 1997 (più l’area autonoma delle Isole Åland). Le Province
promuovono gli obiettivi nazionali e regionali dell’amministrazione centrale, e mantengono i contatti con i Comuni nella loro area.
Il dipartimento provinciale socio-sanitario è responsabile della guida e della supervisione
dei servizi sanitari di base e specialistici sia pubblici sia privati; inoltre si occupa della gestione dei ricorsi presentati dagli utenti relativi ai servizi sanitari.
Cure primarie
Il “Primary Health Care Act” del 1972 obbliga i Comuni a fornire alla propria popolazione
i servizi di prevenzione e di promozione della salute, assistenza medica, salute materno-infantile, medicina del lavoro, terapia domiciliare, riabilitazione, cure odontoiatriche,
servizi di pianificazione familiare, di salute mentale, servizio di ambulanze. Questi servizi
obbligatori devono essere forniti nei cosiddetti Centri di Salute (Health Center) che possono essere di proprietà di un singolo Comune o in comproprietà fra più di uno. I Comuni
possono anche acquistare i servizi da fornitori privati.
I Centri di Salute, che nel 2003 erano 278, non hanno la finalità di produrre un profitto, e
la proprietà e la gestione sono interamente pubbliche.
Un Centro di Salute può essere definito come una unità funzionale che fornisce cure
primarie, preventive e servizi di sanità pubblica e medicina del lavoro alla sua popolazione; non ha necessariamente una singola sede, anzi, soprattutto nelle città più grandi,
le attività sono organizzate in sedi differenti. I Centri di Salute sono generalmente ben
equipaggiati: sale visita per medici e infermieri, laboratorio, attrezzature per esami radiologici tradizionali, ECG, ecografie, chirurgia minore ed endoscopia. La maggior parte dei
Centri ha anche uno o più reparti per ricoveri ospedalieri, generalmente con 30-60 posti
letto ciascuno, occupati per la maggior parte da anziani o pazienti affetti da patologie
croniche. Il numero ed il tipo di personale, dipendente dei Comuni, varia in base alle dimensioni della popolazione di riferimento del centro; di solito comprende medici generici, specialisti in medicina generale, infermieri, ostetriche, dentisti, fisioterapisti, psicologi,
personale amministrativo e per la manutenzione.
Il numero di abitanti per medico di un Centro di Salute varia molto, in media è 15002000.
I medici che lavorano nei Centri di Salute vengono retribuiti a stipendio o con un sistema
misto di salario (60%), quota capitaria (20%), pagamento a prestazione (15%) e contributi
locali (5%). Il livello dei pagamenti è soggetto a negoziazione tra il Sindacato dei medici
(Physicians’ Union) e l’Associazione dei Comuni.
I pazienti possono scegliere il medico del proprio Centro di Salute; nei Centri più piccoli,
con pochi medici, ciò si traduce in una scarsa possibilità di scelta. E’ in discussione se dare
ai pazienti la possibilità di scegliere un Centro di Salute diverso da quello del proprio Comune, che però manterrebbe la responsabilità finanziaria.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 15
Il numero di visite mediche per persona in Finlandia è 4,2, fra i più bassi d’Europa ( media
europea 6,2; Italia 6,6). Ciò può essere dovuto al fatto che i pazienti non sono chiamati a
visite di follow-up tanto spesso come capita in altre nazioni europee. In parte questo può
essere spiegato da una differente tradizione, ma probabilmente ha influito il sistema di
pagamento dei medici che non incentiva il numero di visite come capita in caso di sistemi di rimborso a prestazione. Inoltre in Finlandia infermieri, ostetriche e infermieri di sanità pubblica svolgono un ruolo molto importante, svolgendo prestazioni non consentite
ai loro colleghi in altre nazioni, specialmente nell’ambito della salute materno-infantile e
delle cure domiciliari.
Cure secondarie e terziarie
La Finlandia, per la programmazione e l’erogazione dell’assistenza ospedaliera secondaria
e terziaria, è divisa in 20 Distretti, formati da federazioni di Comuni, la cui popolazione
varia da 70’000 a 800’000 abitanti.
Il Consiglio di Distretto è costituito da membri scelti dai Comuni, da un comitato ospe­
daliero nominato dal consiglio e da una direzione esecutiva che comprende il direttore
dell’ospedale, il direttore del personale sanitario laureato e quello del personale ausi­liario.
Ogni Distretto ospedaliero è responsabile della fornitura di servizi sanitari specialistici e
del coordinamento dell’assistenza ospedaliera pubblica nella propria area. Non ha l’obiettivo di produrre profitti e può, come i singoli Comuni, contrarre prestiti.
Un Distretto ospedaliero generalmente comprende 1-3 ospedali non-psichiatrici e 1-2
ospedali psichiatrici, in cui sono forniti anche i servizi ambulatoriali.
Ogni Comune deve essere membro di un Distretto ospedaliero, ma dal 1999 un Comune
può scegliere di quale Distretto ospedaliero far parte. In aggiunta alla fornitura di servizi
sanitari attraverso il proprio Distretto ospedaliero, un Comune può fornirli attraverso un
altro Distretto ospedaliero o un provider privato.
A partire dalla riforma del 1993, gli ospedali non ricevono più il sussidio provinciale, ma
sono finanziati interamente dai Comuni facenti parte del Distretto in base alle prestazioni
fornite ai loro abitanti.
I Comuni negoziano annualmente col Distretto ospedaliero la quantità ed i costi dei servizi, pagando poi il conto direttamente all’ospedale; l’accordo non è un contratto formale
ed i prezzi sono decisi dal Distretto ospedaliero. Questo sistema è attualmente in discussione, dato che i Comuni, soprattutto i più piccoli, non hanno le necessarie competenze
epidemiologiche ed economiche per trattare coi Distretti.
Non esistono linee guida nazionali in merito al pagamento degli ospedali da parte dei
Comuni, e c’è una notevole difformità di costi anche all’interno dello stesso Distretto.
Alcuni Distretti ospedalieri hanno iniziato ad usare il sistema DRG (nel 2000 erano 3).
I Distretti ospedalieri hanno l’obbligo di implementare un meccanismo di compensazione per cui tutta la popolazione del Distretto versa una quota di solidarietà per le cure
ospedaliere più costose (ad esempio i trapianti), che sarebbero insostenibili dai Comuni
più piccoli.
Finlandia - Turku
16 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Il numero di posti letto in Finlandia e negli altri paesi nordici è diminuito più velocemente
che, in media, negli altri paesi europei. Il numero totale di posti letto è diminuito di circa
un terzo nel corso degli anni ‘90, fino ad arrivare a 7,2/1000 nel 2003, valore ancora maggiore della media europea (5,8/1000). Il numero di posti letto per acuti è diminuito ancora
di più, passando da 4,3/1000 nel 1990 a 2,3/1000 nel 2003, fra i più bassi d’Europa (Media
EU 4,0/1000; Italia: 4,5/1000)
Il numero di ricoveri nello stesso decennio è aumentato di circa il 20% per tutti gli ospedali (arrivando a 27,3/100 ab.) e di circa il 10% per gli ospedali per acuti (19,7). Contemporaneamente la degenza media è diminuita del 40% circa, sia per tutti gli ospedali (10,5
giorni) sia negli ospedali per acuti (4,5 giorni). Il motivo principale di questa riduzione
nella durata della degenza è la maggiore efficienza dei trattamenti medici, resa possibile
dalle nuove tecnologie e dall’introduzione di nuovi trattamenti ambulatoriali (ad es. day
surgery) e da una precoce dimissione dall’ospedale a favore di cure domiciliari, Centri di
Salute, assistenza infermieristica domiciliare.
Il tasso di occupazione dei posti letto, complessivamente, varia fra l’80 ed il 90%.
Il day surgery è usato in media nel 40% di tutti gli interventi chirurgici in elezione.
Figura 3.
Prestazioni sanitarie specialistiche ed alcuni dati
attività, 1988-2004; Indice 1988=100
(fonte: STAKES)
Rosso: Visite ambulatoriali
Blu: Ricoveri ordinari
Giallo: Pazienti
Viola: Giorni di ricovero
Verde: Degenza media
Accesso alle cure specialistiche ospedaliere
L’accesso alle cure ospedaliere è su richiesta (referral) di un medico privato o pubblico,
non necessariamente quindi del medico del proprio Centro di Salute (che comunque
compilano il 55-65% dei referrals). Circa il 5% delle visite mediche presso i Centri di Salute
porta all’invio del paziente all’ospedale.
Il 30-40 % dei pazienti accede alle cure ospedaliere attraverso il pronto soccorso degli
ospedali, come caso acuto.
I pazienti non possono, in linea generale, scegliere in che ospedale saranno trattati, anche
perché i Centri di Salute seguono linee guida che indicano dove inviare i pazienti con
determinati sintomi e diagnosi.
Pratica privata
Sia i medici dei Centri di Salute che i medici ospedalieri possono lavorare anche nel settore privato, possibilità sfruttata da circa un terzo dei medici. Nel 1999 solo l’8% dei medici
era impiegato full-time nel privato.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 17
Formazione del personale sanitario
Il Ministero della Pubblica Istruzione è responsabile per la pianificazione ed, in parte, per
il finanziamento della formazione del personale sanitario.
Medici
In Finlandia ci sono 5 Facoltà di Medicina, che concordano col Ministero dell’Educazione,
sentito il Ministero degli Affari sociali e della Sanità, il proprio budget ed il numero di
studenti.
La formazione medica di base dura 6 anni.
L’ abilitazione professionale può essere ottenuta solo dopo due anni di tirocinio svolto sia
in ospedale sia nei Centri di Salute.
Le Scuole di Specialità sono organizzate e gestite dalle Facoltà di Medicina, e durano 5/6
anni, inclusa la specializzazione in medicina generale. Per ottenere il diploma di specializzazione bisogna superare, in aggiunta agli specifici studi teorici e alla quantità richiesta di
pratica clinica, un esame nazionale.
Infermieri
La formazione di infermieri e altre professioni sanitarie ha luogo presso i Politecnici dei
Comuni, sotto la guida ed il supporto economico del Ministero della Pubblica Istruzione.
Il numero di medici è simile o leggermente inferiore agli altri paesi europei (33 medici
/10’000 ab), il numero di infermieri è fra i più alti (89 /10’000 ab). [Dati 2006, WHO]
Finlandia - Turku
18 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
Il Turku Science Park è un grande parco tecnologico che occupa circa 5 km2, e che comprende tre Università, due Politecnici, il Turku University Hospital, ed oltre 300 compagnie ed
organizzazioni private. Questo polo scientifico, fortemente voluto e promosso dal Comune
di Turku, è diventato una risorsa economica fondamentale della regione ed il più importante
della Finlandia.
Figura 4.
Mappa del Turku Science Park (da http://www.turkusciencepark.com).
Il Comune di Turku ha interamente riservato allo Science Park ed alla sua espansione
una grande lingua di terreno, detta “Area Tecnologica”, posta lungo l’asse viario TurkuHelsinki.
Questa area è stata scelta per i suoi numerosi requisiti strategici: è molto vicina al centro
città ed alle sedi universitarie (in modo che non risultasse “una città solitaria”, ma “una città
all’interno della città”), è piuttosto ampia e sono previsti adeguati spazi per futuri piani di
ampliamento (ad es. la Bio Valley Area, in basso nella fig. 4, di 110’000 m2), è dotata di agevoli
collegamenti nazionali ed internazionali.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Figura 5.
Piazza coperta di uno degli edifici del Turku Science Park.
Finlandia - Turku
Turku Science Park 19
Finlandia - Turku
20 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Accessi
Il Turku Science Park, come già sottolineato, è un enorme complesso, e non è delimitato o
recintato in alcun modo. Ogni edificio appartenente al complesso ha una reception, generalmente all’ingresso, dove è possibile trovare ogni informazione necessaria.
La maggior parte degli edifici è dotata di una ampia piazza coperta con copertura trasparente, con grandi vantaggi per l’illuminazione naturale di uffici e laboratori (fig. 5).
Al piano terra queste piazze sono sfruttate anche come luoghi di ritrovo per la cittadinanza,
dato che sono aperte al pubblico e vi si possono trovare punti di ristoro, librerie, esercizi
commerciali, etc. (fig. 6).
Figura 6.
Piazza coperta dell’ edificio ICT (Information and communication technology) con bar/biblioteca aperto al pubblico.
Mobilità dal centro città, viabilità e collegamenti.
I collegamenti con il centro della città di Turku sono assicurati da una rete molto efficiente
di trasporti urbani, con tempo di percorrenza minore di 10 minuti, e da una pista pedonale
- ciclabile che costeggia la riva del fiume.
Per chi arriva da fuori città, invece, è stata ripristinata una vecchia stazione ferroviaria a ridosso del parco, la stazione di Kupittaa, in cui transitano tutti i treni in arrivo da Helsinki.
La città di Helsinki, sede dell’ aeroporto internazionale, dista da Turku circa 150 km, percorri-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 21
bili, oltre che in autostrada, mediante treni ad alta velocità ed alta frequenza.
L’autostrada che collega Turku ad Helsinki termina, nella direzione opposta, allo scalo portuale della città, dove è possibile imbarcarsi più volte al giorno raggiungere Stoccolma e, di
conseguenza, il Karolinska Institute, con cui vige una costante ed importante collaborazione
che stimola la crescita nella ricerca scientifica.
Mobilità all’interno del Parco
L’area occupata dal Turku Science Park è davvero estesa e, di conseguenza, la collocazione
delle strutture che compongono il complesso è stata studiata per ridurre il più possibile gli
spostamenti. In quest’ottica il parco è stato suddiviso in diverse zone dove sono concentrate
le maggiori funzioni dei vari ambiti di interesse.
Durante l’inverno le condizioni climatiche non favoriscono percorsi all’esterno, per cui si è
cercato il più possibile di collegare gli edifici e le varie zone del parco mediante collegamenti sotterranei, passerelle coperte, etc.
Aree contigue e pre-esistenza sul territorio di fondazione
L’ “Area Tecnologica”, come già accennato, è stata espressamente riservata allo Science Park
dal Comune di Turku, che vigila sulla costruzione nei dintorni di residenze private, servizi
commerciali, etc.
Gli edifici sono in gran parte di nuova edificazione; solo alcuni derivano dalla ristrutturazione
di fabbriche dismesse (ad es. una fabbrica di mattoni).
Parcheggi
Nei dintorni del complesso sono stati predisposti parcheggi a raso per automobili e biciclette, spesso diversificati, quantomeno per le tariffe, per utenti e dipendenti.
Finlandia - Turku
22 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
OSPEDALE
Il Distretto del Sud Ovest della Finlandia
Il Turku University Hospital è una delle strutture ospedaliere di proprietà del Distretto del Sud
Ovest della Finlandia. Tale Distretto è costituito da una federazione di 55 Comuni, con una
popolazione di circa 460’000 abitanti. È tenuto, per legge, a fornire le cure primarie e l’assistenza di base (attraverso 24 Health Care Centers) e le cure specialistiche ospedaliere,­ in questo caso tramite un ospedale universitario (il TYKS appunto) e quattro ospedali regionali.­
In totale il Distretto dispone di 1620 posti letto, ed all’anno fornisce circa 560’000 visite ambulatoriali e 440’000 giorni di ricovero.
Il Distretto nel 2003 aveva circa 5400 dipendenti, di cui 3300 infermieri, 670 medici e 1280
fra amministrativi ed addetti alla manutenzione.
I costi operativi annuali del Distretto ammontano a circa 416 milioni di euro, e le entrate
ammontano a circa 442 milioni di euro, di cui i tre quarti sono a carico dei Comuni e la parte
restante deriva dalla vendita di servizi, dalla compartecipazione alla spesa dei pazienti e da
fondi governativi.
Per l’anno 2007 sono stati destinati a nuovi investimenti 52 milioni di euro, ed un totale di
circa 114 milioni di euro per il 2008 e 2009. L’investimento più importante è il completamento dell’ Ospedale Universitario di Turku.
Figura 7.
Il Distretto del Sud Ovest della Finlandia e le sue strutture ospedaliere (da http://www.tyks.fi).
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 23
Turku University Hospital (TYKS)
Il Turku University Hospital, comunemente chiamato TYKS (acronimo derivante dal finlandese Turun Yliopistollinen Keskussairaala) è uno dei cinque ospedali universitari finlandesi.
Il TYKS è governato da un Consiglio nominato dai rappresentanti dei Comuni che compongono il Distretto (17 consiglieri) e due consiglieri di nomina universitaria; al Consiglio
compete la nomina degli amministratori dell’ospedale.
Il TYKS opera come centro di riferimento e di ricerca per le cure specialistiche, offrendo un
servizio infermieristico di alta qualità e servizi sanitari in collaborazione con altre strutture sanitarie del Distretto. Inoltre il TYKS collabora con l’Università di Turku e vari centri scientifici.
In qualità di ospedale universitario, il TYKS focalizza l’attenzione sulle più frequenti cure specialistiche e si occupa anche delle patologie più comuni,ma tendenzialmente gli interventi
a bassa complessità assistenziale vengono acquistati da provider privati.
Il TYKS svolge attività di ricerca: attualmente ha in corso più di 300 progetti di ricerca, con
un budget complessivo di 18 milioni di €; circa un terzo dei progetti riguarda lo sviluppo di
nuovi farmaci.
Il Turku University Hospital, composto da 4 presidi, dispone di 910 posti letto così suddivisi:
• Main Hospital (Turku)
623
• Surgical Hospital (Turku) 109
• Paimio Hospital (Paimio) 121
• Raisio Hospital (Raisio) 57
Figura 8.
Planimetria del TYKS Main Hospital (da http://www.tyks.fi).
Finlandia - Turku
24 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Il Main Hospital nel 2012 sarà completamente trasferito in una nuova sede, il T Hospital,
adiacente all’attuale, come mostrato in fig. 8 e 9. Attualmente le attività sanitarie si svolgono in parte nel “vecchio” ospedale, composto da edifici monoblocco a prevalente sviluppo
verticale (U-Hospital, numero 3 in fig. 8, e A-Hospital, sede del DEA, numero 4 in fig. 8) ed in
parte nell’ala terminata nel 2003 del T Hospital (numero 18 in fig. 8), chiamata T1. Resta da
completare una parte del T Hospital, detta T2.
Le strutture dell’U-Hospital, la cui ristrutturazione per usi sanitari è considerata troppo costosa, saranno ri-utilizzate per gli uffici amministrativi dell’ospedale.
Figura 9.
Foto area del TYKS Main Hospital (da http://www.tyks.fi).
Nella figura 9 si possono notare il T Hospital, in alto a destra, facilmente riconoscibile per
la peculiare forma triangolare dei vani; il parcheggio a ponte dell’autostrada; le strutture
dell’U-Hospital ed in primo piano una lunga stecca che comprende, da sinistra a destra,
l’A-Hospital con l’ingresso del pronto soccorso e l’edificio principale della Facoltà di Medicina.
Personale
Il TYKS ha circa 3’800 dipendenti, di cui 2’200 infermieri, 600 medici, 100 ricercatori e 860
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 25
amministrativi e addetti alla manutenzione.
Volume di attività
Nel 2003, TYKS ha effettuato 370’000 visite ambulatoriali, 250’000 giorni di ricovero e 55’000
ricoveri. La durata media della degenza è risultata pari a 4,6 giorni nel 2006; diminuendo a
4,3 giorni nel 2008.
Costi operativi
I costi operativi del TYKS ammontano a circa 320 milioni di € (2007).
Studenti universitari
Gli studenti universitari che frequentano il TYKS sono circa 1600 all’ anno.
Parcheggi
Come visibile in fig. 8 e 9, sono disponibili numerosi parcheggi a raso per gli utenti, distribuiti tutto intorno alla struttura, ed è stato recentemente costruito, come parte del piano di
trasferimento del Main Hospital, un parcheggio multipiano riservato ai dipendenti, a ponte
dell’autostrada Turku - Helsinki. Questo parcheggio è a pagamento, come tutti gli altri, ma
le tariffe per i dipendenti sono piuttosto modeste (l’abbonamento mensile costa circa 10
euro).
TYKS T1-Hospital
Il T1-Hospital, inaugurato nel novembre 2003, è utilizzato per il trattamento delle patologie dermatologiche e delle malattie veneree, dei tumori, delle malattie dell’apparato respira­torio ed allergiche. I tre reparti di degenza hanno complessivamente 72 posti
letto. ­
Il T1-Hospital concentra la propria attività sui servizi ambulatoriali e di day surgery, e tratta
400-500 pazienti al giorno; in un anno ha eseguito più di 70’000 visite ambulatoriali e 3’500
giorni di ricovero.
I dipendenti del T1-Hospital sono più di 300, di cui 250 infermieri e 50 tecnici ed addetti alla
manutenzione.
L’idea fondamentale alla base della progettazione del T1 è quella di creare degli spazi che
minimizzano gli spostamenti dei pazienti e ne garantiscono, in ogni modo, privacy, comfort,
igiene e sicurezza.
L’esperienza ha dimostrato che un ospedale di medie dimensioni necessita di essere rinnovato o ampliato ad intervalli di circa 5-10 anni. Per rendere possibili queste modifiche, nonché la connessione con l’edificio T2 attualmente in costruzione, ogni parte del T1-Hospital
è stata disegnata in modo da poter essere ampliata indipendentemente l’una dall’altra, e
senza mai interferire con l’attività assistenziale.
Il complesso, come mostrato in fig. 10, è costituito da tre edifici separati, dalla differente
distribuzione funzionale: uno per la degenza (A), uno per i pazienti ambulatoriali (B) ed uno
dedicato ai servizi diagnostici (C).
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26 Turku Science Park
Figura 10.
Pianta del T1 Hospital (da http://www.tyks.fi).
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 27
Atrio d’ingresso
I tre edifici sono collegati da una piazza coperta (fig. 11 e 12) su cui affacciano delle terrazze
a sbalzo, che costituiscono complessivamente l’area dedicata ai servizi.
Questa piazza coperta, molto luminosa grazie alla copertura trasparente, ospita al piano
terra l’unico servizio di ristorazione del T1, fruibile da chiunque, ed assume la funzione di
luogo di ritrovo per tutti coloro che transitano nell’ospedale (studenti, dipendenti, utenti e
familiari, etc.).
Figura 11.
Piazza coperta del T1-Hospital.
Finlandia - Turku
28 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 12.
Piazza coperta del T1-Hospital.
Nella piazza è ubicato anche il Servizio gratuito di informazione sanitaria per i pazienti (fig.
13), gestito dai medici e dagli infermieri, che sono quotidianamente a disposizione dei pazienti e dei loro familiari e distribuiscono materiale informativo. Le valutazione effettuata
(questionari di autovalutazione distribuiti ad utenti e familiari) ha dato risultati decisamente
positivi, mostrando che chi usufruisce di questo servizio acquista molta più consapevolezza
rispetto alla propria condizione di salute e ne trae un reale beneficio.
Figura 13.
Servizio di informazione sanitaria, atrio del T1-Hospital.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 29
Reparti di degenza
La zona dei reparti di degenza è posizionata nella parte triangolare della pianta mostrata
nella fig. 10.
Le camere per la degenza (fig. 14), ad uno o due letti, affacciano tutte all’esterno e formano
i tre lati esterni triangolo.
Le stanze sono attentamente studiate per offrire il massimo del comfort e della sicurezza al
paziente: l’ingresso e l’uscita avvengono attraverso una zona filtro (fig. 15) con lavabo; ogni
stanza è dotata di: letto con sollevamalati, parete attrezzata con prese elettriche e uscite
dei gas medicali, telefono, bagno adatto ai disabili, piccolo monitor multifunzione (radio, tv,
internet, comandi luce) con pulsantiera per la chiamata del personale; ogni stanza, inoltre, è
monitorata dal centro infermieristico di reparto tramite un sistema a circuito chiuso di telecamere, che garantiscono al paziente la massima sicurezza nei momenti in cui è solo.
Figura 14.
Stanza di degenza.
Figura 15.
Zona filtro di accesso alla camera di degenza.
Finlandia - Turku
30 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Durante la fase di progettazione dei reparti, è stato costruito un modello in scala reale di una
stanza di degenza con l’obiettivo di valutare al meglio le possibili soluzioni architettoniche e
tecniche, il tutto con la massima attenzione al comfort del paziente. Questa stanza è tuttora
utilizzata per testare eventuali nuovi arredi ed apparecchiature.
Al centro del triangolo, nelle stanze che non hanno accesso diretto all’esterno e, di conseguenza, possibilità di ventilazione ed illuminamento naturali, sono situati i locali di servizio,
fra cui il locale rifiuti, munito di un sistema di trasporto costituito da canali che percorrono
verticalmente la struttura fino alle camere di stoccaggio situate al piano terreno.
Gli uffici e le postazioni infermieristiche (fig. 16) sono collocate ai vertici del triangolo; questa
soluzione architettonica ha il preciso obiettivo di diminuire la distanza percorsa dal personale, portandolo più vicino ai degenti e lasciandogli più tempo per le attività assistenziali.
Figura 16.
Postazione infermieristica di reparto.
Figura 17.
Stanza relax per il personale.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 31
L’unico locale non adibito a camera di degenza che affaccia all’esterno è la ampia stanza
relax per il personale (fig. 17).
Figura 18.
Terrazza aperta a sbalzo sulla piazza coperta del T1, adibita a zona di attesa/relax.
Altre aree
La parte adibita ad ambulatori, invece, è concentrata nel corpo rettangolare a lato di quello
delle degenze, in modo che i percorsi non si incrocino, ed è accessibile tramite la scala che
parte dall’atrio principale.
Gli ampi spazi di connettivo, di cui alcuni esempi sono mostrati in fig. 18 e 19, permettono
al progettista di creare un ambiente molto più vivibile rispetto a quello di un angusto corridoio di corsia e rendono la realtà dell’ospedale più fruibile, in particolar modo per coloro
che lo vivono quotidianamente.
Finlandia - Turku
32 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 19.
Uno dei corridoi che collegano la parte a sbalzo sull’atrio centrale con gli ambulatori.
Gli ascensori riservati agli utenti (fig. 20) sono nettamente separati da quelli riservati al personale (fig. 21), utilizzabili, come il relativo gruppo scale, solo se muniti di badge.
Figura 20.
Ascensori dedicati al pubblico.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 33
Figura 21.
Gruppo scale ed ascensori riservati al personale.
All’ultimo piano, sopra i reparti di degenza, sono collocate l’area riservata all’amministrazione e varie sale riunioni; questa zona è accessibile solo tramite il gruppo scale ed ascensori
riservato al personale mostrato in fig. 21, in modo da non interferire con l’attività assistenziale.
Finlandia - Turku
34 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
SVILUPPI FUTURI DEL TURKU UNIVERSITY HOSPITAL
Attualmente il T-Hospital è costruito, e funzionante, per metà; nella fig. 22 si può vedere
come si presenterà agli occhi del visitatore il Main Hospital di Turku nel 2012, alla fine della
costruzione della seconda ala, detta T2 (parte sinistra della struttura). Per ora, infatti, è stata
costruita la prima parte a base triangolare sulla destra (T1-Hospital) ed il suo prosieguo fino
a fine lotto (parcheggio).
Figura 22.
Immagine renderizzata del T-Hospital a fine lavori (da http://www.tyks.fi).
Il masterplan dell’intervento prevede di:
• Trasferire tutte le attività sanitarie, già in parte spostate nel T1 Hospital, nella nuova struttura;.
• Drastica riduzione del numero di posti letto destinati alla bassa complessità assistenziale
(200 entro due anni e 500 in 5 anni)
• Dismissione della vecchia struttura dell’U-Hospital che sarà destinata, molto probabilmente, ad uffici amministrativi data l’impossibilità (causa la difficoltà di adeguamento
rispetto ai requisiti tecnici) di recuperarla per usi sanitari.
• La costruzione di nuovi piani del parcheggio sopraelevato sulla autostrada Turku- Helsinki che, attualmente, serve entrambe le strutture.
• La costruzione di una quota di parcheggi a raso nell’area limitrofa all’ospedale, dedicata
in particolare ai pazienti ambulatoriali.
Il T-Hospital è costruito con la tecnologia di stratificazione a secco ed è concepito secondo
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 35
le regole della sostenibilità.
Il complesso T è stato progettato in modo che il cantiere non interferisse in alcun modo con
le esigenze dell’attività assistenziale che, mano a mano, si è insediata nell’edificio T1 (fig. 23).
Figura 23.
Varco che collega il T1-Hospital alla zona di cantiere.
Si prevede che il nuovo ospedale nel 2012 avrà le seguenti caratteristiche:
240’000 visite ambulatoriali/anno
30’000 ricoveri/anno
120’000 giorni di ricovero/anno
15’000 interventi chirurgici/anno
Costi di gestione: circa 130-140 milioni di €/anno
Progettazione
La progettazione del T-Hospital, in modo di ottenere un edificio funzionale e tecnologicamente avanzato, ha coinvolto un team multidisciplinare; il tavolo di lavoro di “progettazione
integrata” per la scelta dell’organizzazione spaziale del nuovo ospedale ha visto la partecipazione di tecnici in ambito edile, personale sanitario, epidemiologi, etc.
I parametri considerati dal pool di professionisti possono essere così schematizzati:
• Necessità del paziente e percorsi assistenziali
• Situazione della struttura esistente
• Esigenze future della popolazione e conseguenti sviluppi dell’ospedale
• Layout dei reparti degenza del paziente
• Staff e sue necessità
• Trattamenti (linee di cura)
• Information Techonology
Finlandia - Turku
36 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
L’importanza dello studio e della definizione dei vari percorsi assistenziali risponde all’esigenza di offrire al paziente il miglior servizio possibile in relazione alle sue necessità, minimizzando gli spostamenti, e di razionalizzare l’utilizzo delle tecnologie anche tramite una
collocazione appropriata dei reparti.
In quest’ottica sono stati realizzati una serie di studi preliminari alla progettazione che analizzano i movimenti di utenti, familiari e staff all’interno della struttura, in base ai differenti
percorsi.
Nella fig. 24, ad esempio, è schematizzato il “percorso cardiologico”, i cui elementi caratterizzanti sono collegati da frecce di grandezza diversa, in base all’entità del flusso di persone
che li percorrono.
Figura 24.
Schema del “percorso cardiologico” e dei relativi flussi.
Questo approccio progettuale è stato applicato anche ad ambiti non assistenziali, come la
gestione delle merci e dei rifiuti, e la struttura è stata costruita in modo da creare delle zone
tecniche (ascensori, corridoi, magazzini, etc.) aperte solo ai specifici addetti, senza incrociare
il flusso degli utenti. Al piano terra, ad esempio, esiste un sistema di “corridoi sporchi”(fig. 25
e 26) che circumnavigano la struttura, in cui sono svolte le operazioni di:
• Smistamento del materiale stoccato attraverso montacarichi/ascensori dedicati che portano direttamente in reparto;
• Raccolta e smistamento dei rifiuti, attraverso canali verticali dedicati che convogliano i
rifiuti dai reparti al centro di raccolta;
• Raccolta del bucato sporco;
• Stoccaggio e trasporto delle derrate alimentari;
• Stoccaggio delle attrezzature utilizzate dagli addetti alle pulizie.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 37
Grazie a questo sistema di “backdoors”, in tutto l’ospedale non si vede mai un carrello delle
pulizie, un carrello di trasporto merci/derrate alimentari né, tantomeno, rifiuti ed i pazienti,
in caso di spostamento, passano così solo in ambienti a basso rischio infettivo.
Figura 25. Corridoio di servizio.
Figura 26. Entrata del corridoio di servizio a piano terreno con zona di manovra per i muletti.
Finlandia - Turku
38 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
UNIVERSITà
L’Università di Turku è una università internazionale e multidisciplinare, che offre formazione
accademica basata sulla ricerca.
L’Università di Turku (UTU) è stata ufficialmente fondata nel 1920, dopo l’indipendenza della
Finlandia, ma le sue attività rimandano ad una lunga tradizione, iniziata nel 1640. L’UTU è
stata la prima Università di lingua finlandese, e, dopo l’Università di Helsinki, è la seconda più
grande università della Finlandia.
In aggiunta a Turku, l’Università organizza anche dei corsi anche a Rauma, Pori e Salo.
L’ Università di Turku ha fin dall’inizio della sua fondazione considerato il suo motto come
punto di partenza: “From a Free People to Free Science” (da un popolo libero ad una scienza
libera). I valori fondamentali alla base dell’UTU sono libertà di insegnamento e di ricerca,
etica, critica, indipendenza, creatività e spirito comunitario.
La proprietà dell ‘Università di Turku è stata trasferita allo Stato il 1 ° agosto 1974.
L’UTU comprende 6 Facoltà, che godono di spazi e di servizi dedicati per studenti e dipendenti: Medicina, Giurisprudenza, Matematica e Scienze Naturali, Scienze Umane, Scienze
Sociali e Scienze della Formazione.
Nel 2009 si unirà anche la Facoltà di Economia, attualmente distinta e detta “Turku School
of Economics”.
Finanziamento dell’Università
Nel 2007 il finanziamento dell’UTU è ammontato complessivamente a 171 milioni di euro,
provenienti dal Ministero della Pubblica Istruzione per circa il 70% e da fonti esterne per
circa 55 milioni di euro.
Special Units
Le 11 “Unità Speciali” sono la sede principale di svolgimento delle attività di ricerca, nonché sede di attività di insegnamento e di varie attività di supporto. Le Unità Speciali hanno
consentito la costruzione di ambienti di ricerca multidisciplinare ed aumentano la cooperazione fra la regione e l’Università, perseguendo contemporaneamente l’obiettivo di attuare
economia di scala mediante la condivisione della strumentazione più costosa (core facility
concept).
Fra le special units possiamo ricordare: la biblioteca, il Centro per la Ricerca Ambientale, il
Centro di Studi Marittimi, il Centro per gli Alimenti Funzionali, l’Osservatorio astronomico di
Tuorla, il Centro per le Biotecnologie di Turku, l’Unità PET di Turku e l ‘Unità per le Scienze
Informatiche.
Studenti
Gli studenti iscritti all’UTU, in costante aumento, sono circa 18’000, così suddivisi:
• 14’000 Studenti iscritti a corsi di Laurea,
• 2’000 Studenti iscritti a corsi post-laurea
• 2’000 Studenti stranieri
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 39
Ogni anno 2’000 studenti stranieri provenienti da 75 diversi Paesi studiano all’UTU, partecipando a programmi di scambio internazionale che prevedono una ampia gamma di corsi
in Inglese oppure a progetti di ricerca di dottorato.
La Facoltà di Medicina ha circa 1200 iscritti a corsi di I e II livello e circa 450 a corsi post-laurea.
Offerta Formativa
Dal 1 Agosto 2005 è entrato in vigore il nuovo sistema universitario, che, come in Italia,
prevede l’articolazione dei corsi di studio su due livelli consecutivi. All’Università di Turku
questo sistema è stato implementato in tutti i campi, con l’eccezione del Corso di Laurea in
Medicina, che, come in Italia, è a ciclo unico.
La laurea di primo livello (180 crediti) corrisponde al Bachelor’s degree; la laurea di secondo
livello (Laurea specialistica/magistrale) al Master’s degree (120 crediti).
Dopo aver conseguito il Master’s degree, è possibile accedere ai corsi post-laurea, che includono Licentiate ed i corsi di Dottorato, e sono strettamente integrati con la ricerca. All’UTU
il 23% dei laureati partecipa ai corsi post-laurea (media nazionale 17%).
I corsi di laurea attivati all’UTU sono 26, di cui 15 finanziati dal Ministero della Pubblica Istruzione ed 11 finanziati dall’Università stessa.
I programmi di Master sono stati appositamente progettati principalmente per gli studenti
internazionali. Per l’anno accademico 2008-2009, l’Università di Turku offre otto programmi
di Master che vengono tenuti in lingua inglese ed uno in lingua Finlandese.
Degrees conseguiti all’UTU nel 2007: 1’175 Master’s degrees
613 Bachelor’s degrees
138 Doctoral degrees
Dipendenti
L’Università di Turku ha circa 3000 dipendenti, di cui 728 sono docenti full-time ed è il 3°più
grande datore di lavoro in Turku.
Ricerca Universitaria
Le principali strutture dell’Università sono collocate in un campus “compatto”, situato in
prossimità del centro di Turku. L’Università di lingua svedese Åbo Akademi, la Scuola di Economia di Turku, l’ospedale universitario, il Politecnico di Turku, lo Science Park e diverse imprese high-tech si trovano nello stesso campus. Questa vicinanza fra i ricercatori facilita una
efficiente collaborazione e lo sfruttamento congiunto di costose infrastrutture.
La comunità di ricercatori formata da università, politecnici, settore statale della ricerca,
ospedale universitario ed imprese private è, nella sua varietà, una speciale forza della zona
di Turku, ed è sfruttata, sostenuta e sviluppata dall’Università attraverso la creazione di strutture condivise.
L’Università sviluppa unità infrastrutturali che richiedono notevoli risorse e competenze specifiche in collaborazione con diverse organizzazioni, a livello regionale, nazionale ed inter-
Finlandia - Turku
40 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
nazionale; promuove inoltre lo sviluppo di consorzi, reti e altre forme di collaborazione fra i
ricercatori, cooperando ampiamente con le università di tutto il mondo.
Come già accennato, la ricerca, in aggiunta alle sei Facoltà, è svolta soprattutto nelle unità
speciali, che permettono di creare ambienti di ricerca multidisciplinare e costituiscono un
importante strumento per la cooperazione inter-universitaria nella regione.
L’Università promuove lo sviluppo della comunità circostante e, soprattutto, quello della sua
stessa regione, la Finlandia sudoccidentale; in collaborazione con altre istituzioni di istruzione superiore, l’Università sostiene e supporta la creatività della regione, rendendola più
attraente ed innovativa e rafforzandone il profilo internazionale come centro di know-how
di alta qualità.
L’Università offre ai suoi partner dipendenti qualificati ed esperti, ampi network, alta qualità,
cooperazione multidisciplinare nel campo della ricerca ed una ricca offerta formativa nell’ambito della formazione degli adulti.
L’Università si propone quindi alle aziende private come fonte di un vero e proprio vantaggio competitivo sul mercato, grazie alle grandi reti di ricerca e di istruzione, alle diverse
forme di cooperazione, ai servizi ed alla possibilità di creare partnerships strategiche.
Aree di forza nella ricerca
L’Università di Turku riconosce cinque aree di forza nella ricerca. La definizione di queste aree
si basa sugli obiettivi strategici dell’Università, le possibilità di cooperazione, le prospettive
future, e le esigenze della società. Attualmente queste aree si concentrano nei seguenti
ambiti:
• Scienze Biomediche
• Ricerca su processi di interazione fra Cultura e Società
• Ricerca in Matematica
• Ricerca su apprendimento e formazione
• Astronomia e ricerca spaziale
La creazione di un’area di forza richiede un impegno a lungo termine; ad esempio, il settore
delle bioscienze si fonda su decenni di collaborazione tra la Facoltà di Matematica e Scienze
Naturali e la Facoltà di Medicina, e sul sostegno della Città di Turku nelle fasi iniziali.
L’Università di Turku è costantemente alla ricerca e sostiene ambiti di ricerca in uno stato di
promettente sviluppo. In futuro, si prevede che la ricerca altamente interdisciplinare volta
ad innovazioni sociali avrà un ruolo più importante rispetto al passato, vista l’importanza del
benessere e dei valori sociali sottolineata dai cambiamenti nella società.
Finanziamento e supporto alla ricerca
Il sistema finlandese di finanziamento di ricercatori e gruppi di ricerca è eccezionalmente
ampio. Le possibili fonti di finanziamento sono molteplici: industria, governo, donazioni, Comunità Europea, Università, etc., ed il presentare domande di finanziamento è considerata
parte del lavoro di un ricercatore. La versatilità del sistema di finanziamento sostiene l’alta
qualità della ricerca scientifica, opportunità di sviluppo di per giovani ricercatori, la mobilità
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Finlandia - Turku
Turku Science Park 41
internazionale e la cooperazione tra ricercatori.
L’Accademia di Finlandia assegna finanziamenti per la ricerca di base di alto livello e mira a
promuovere lo sviluppo di ambienti di ricerca creativa; i programmi del Centro Nazionale
di Eccellenza (Centre of Excellence, CoE) sono tra i più importanti mezzi di finanziamento
per la ricerca finlandese. L’Università di Turku ospita la seconda più grande quantità di CoE
nazionali in Finlandia.
In totale, diciotto Centri di Eccellenza sono stati istituiti per il periodo 2008-2013, e l’UTU ne
coordina 4 e partecipa ad altri 4.
L’Unità per Ricerca ed i servizi alle Imprese dell’Università di Turku (The Research and Industrial Services Unit) supporta la ricerca e fornisce indicazioni ai ricercatori per la presentazione delle domande di finanziamento.
L’importo dei finanziamenti per la ricerca provenienti da fonti esterne è aumentato costantemente, passando da 8 milioni di euro nel 1989 a 34 milioni di euro nel 2002.
Pubblicazioni Scientifiche
Nel 2007 in totale sono state prodotte 2’761pubblicazioni, equivalenti a 11 pubblicazioni
per docente, di cui il 75% pubblicate in riviste internazionali.
Finlandia - Turku
42 Turku Science Park
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
PARCO TECNOLOGICO/INCUBATORE
L’ente proprietario dello Science Park è il Comune di Turku, che, attraverso la società Science
Park LTD (di cui detiene circa il 99% delle quote, mentre il restante 1% appartiene a fondazioni ed imprese locali) coordina le attività del parco scientifico al fine di garantire il massimo
sviluppo economico dell’area di Turku.
Alle attività dello Science Park partecipano tre Università (University of Turku, Åbo Akademi
University e The Turku School of Economics), due Politecnici ed il Turku University Hospital,
oltre a 300 compagnie ed organizzazioni private.
Lo Science Park di Turku, come già accennato, è composto da più di 250’000 m2 di uffici,
laboratori, servizi di assistenza alla produzione e alla ricerca ed allo sviluppo e si estende su
un’ area di 5 km2 posta lungo l’autostrada per Helsinki.
I servizi offerti dallo Science Park possono essere così sinteticamente riassunti:
• Coordinamento dei progetti di ricerca e sviluppo delle strutture private;
• Incubatore di imprese e sviluppo di business ad alta tecnologia;
• Attività di consulenza riguardante lo sviluppo di sistemi innovativi;
• Marketing e comunicazione.
Lo Science Park è attivo essenzialmente nel settore biotech ed nel settore information technology, anche attraverso due distinte società:
• Turku Bio Valley LTD, dedicata allo sviluppo del settore biotech;
• Turku Science Park LDT, che cura il settore information technology.
I dipendenti sono circa 17’500, gli studenti universitari 30’500.
L’incubatore di imprese
L’obiettivo di un incubatore di imprese è la ricerca e la selezione delle scoperte e delle idee
più promettenti dal punto di vista commerciale a cui fornire una serie di servizi materiali e
immateriali che possano guidare ed agevolare la loro trasformazione in imprese innovative
e competitive sul mercato.
L’incubatore opera offrendo competenze specialistiche che mirano a garantire i vari aspetti
giudiziario, finanziario, commerciale, amministrativo e di marketing e mettendo a disposizione un luogo fisico in cui organizzare tutti quei servizi che possono aiutare un’impresa
(chiamata start-up company o semplicemente start-up finché è in fase di sviluppo), a nascere e svilupparsi, riducendo i costi iniziali che essa dovrebbe sostenere.
Il bio-incubatore di Turku non si occupa di tutto l’ambito biotech, ma si concentra nei settori
dove sentono di avere il necessario know-how: farmaci, diagnostica, biomateriali e cibi funzionali in specifiche aree terapeutiche (patologie ormonali, tumori, patologie infiammatorie
ed infettive, patologie del sistema nervoso centrale, medicina rigenerativa).
I servizi offerti dal bio-incubatore, esemplificati in fig. 27, che sono molto simili nelle varie
Strutture oggetto della nostra indagine, sono sequenziali:
• selezione delle idee, provenienti dall’ Università, da altre istituzioni e talvolta da “concorsi”
(chiamati start-cup o venture cup);
• valutazione del loro potenziale innovativo e commerciale;
• stesura del business plan, un documento che formalizza il progetto imprenditoriale defi-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza •
Finlandia - Turku
Turku Science Park 43
nendo gli obiettivi ed i modi per conseguirli;
Servizio di incubazione vero e proprio, durante il quale le compagnie si avvalgono dei
servizi dell’incubatore e si sviluppano fino a diventare indipendenti; questa fase, della
durata massima di 3 anni, è sostenuta generalmente da finanziamenti pubblici.
Le start-up hanno a disposizione anche servizi di segreteria ed uffici e laboratori che possono essere riconfigurati in base alle esigenze individuali, e che, come gli altri servizi, costano
all’impresa una cifra modesta.
Figura 27. Funzionamento del bio-incubatore di Turku.
Il bioincubatore ha spazi pari a 1410 m2, con la possibilità di ospitare contemporaneamente
da 6 a 16 imprese.
Ad oggi sono state “incubate” più di 160 imprese, il cui tasso di successo si aggira intorno
all’85-90%, sono stati creati circa 850 posti di lavoro e circa 30 aziende hanno ricevuto finanziamenti da parte di capitale di rischio.
Riferimenti bibliografici
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Health Care Systems in Transition, Finland - 2002, European Observatory on Health Care Systems, Vol.4 No.1, 2002
STAKES - Knowledge for Welfare and Health, http://www.stakes.fi/
Ministry of Social Affairs and Health, http://www.stm.fi/
“Health Care in Finland”, Ministry of Social affairs and Health, Helsinki, Finland 2004
“Characteristics of the Social Security System in Finland”, Ministry of Social affairs and Health, Helsinki, Finland 2007
“Social Welfare in Finland”, Ministry of Social affairs and Health, Helsinki, Finland 2006
Turku Science Park, http://www.turkusciencepark.com/
Turku University Hospital, http://www.tyks.fi/en/
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Norvegia - Oslo
Rikshospitalet
University Hospital
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Il sistema sanitario
Il principio su cui si fonda il sistema sanitario norvegese è l’equità nell’accesso alle cure:
tutti i cittadini dovrebbero avere le stesse opportunità di accedere ai servizi sanitari, indipendentemente dallo status sociale od economico e dalla localizzazione geografica.
Per raggiungere questo obiettivo il modello organizzativo ha 3 livelli che rispecchiano
quelli politici: il livello nazionale/statale, le Regioni Sanitarie ed i Comuni; mentre lo stato
ha il ruolo di determinare le politiche sanitarie nazionali, di predisporre e supervisionare
la legislazione in materia sanitaria e di allocare i fondi, la responsabilità di erogare i servizi
sanitarie è delle Regioni per quanto riguarda le cure specialistiche, dei Comuni per le cure
primarie e delle Contee, in collaborazione coi Comuni, per le cure dentistiche. La responsabilità globale del settore sanitario resta a livello nazionale, essendo di pertinenza del
Ministero della Salute e dei Servizi Sanitari.
La decentralizzazione è stata una delle caratteristiche del sistema sanitario norvegese
fino alla riforma del 2002, la quale ha modificato il sistema a semi-decentrato. Nella loro
struttura organizzativa, le Autorità Sanitarie Regionali e le aziende sanitarie possono essere viste come imprese di proprietà statale. Gli obiettivi principali di politica sanitaria sono
determinati dal governo centrale e formano le basi per l’amministrazione delle aziende,
mentre la gestione ordinaria è di competenza del direttore generale e del consiglio di
amministrazione. I Comuni sono gestiti da politici eletti a livello locale e hanno piena
autonomia nell’allocazione dei fondi e nell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari
di competenza.
Contesto geografico, socio-demografico ed economico
La Norvegia si estende per circa 387’000 km2, e la sua popolazione ha raggiunto i 4,6
milioni di abitanti nel 2005, con una densità media di 15 persone per km2, una delle più
basse d’Europa.
Il tasso di crescita della popolazione, dopo un periodo di costante diminuzione iniziato
nel 1970 e che ha portato ad un tasso del 2/1000 nel 1985, ha ripreso a crescere, fino a
3,4/1000 nel periodo 1996-2000, valore decisamente superiore alla media europea. La
popolazione complessiva sta continuando ad aumentare, per l’immigrazione, l’aumentato tasso di natalità e l’aumentata aspettativa di vita. Nel 2004 gli immigrati erano circa 349
000 (7,6% della popolazione).
La mortalità dovuta a malattie dell’apparato circolatorio si è notevolmente ridotta nel
corso degli ultimi 30 anni, e questo è uno dei principali fattori che hanno contribuito alla
crescita dell’aspettativa di vita, che nel 2004 era di 77,5 anni per gli uomini e di 82,3 anni
per le donne, fra le più alte al mondo. Le malattie del sistema circolatorio rappresentano
ancora la principale causa di morte, causando quasi un terzo dei decessi, mentre i tumori
maligni sono la seconda. Gli interventi di promozione della salute, compresi quelli per la
prevenzione degli incidenti, hanno portato risultati positivi; la mortalità da cause esterne
si è ridotta del 20% nel corso degli ultimi tre decenni. Nello stesso periodo invece la mor-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Norvegia - Oslo
Rikshospitalet University Hospital 47
talità per malattie mentali e malattie del sistema nervoso è quasi raddoppiata.
La Norvegia è una monarchia costituzionale con un sistema di governo democratico e
parlamentare: il re è solo formalmente a capo del potere esecutivo, che è invece esercitato dal governo. Il sistema parlamentare è organizzato in tre livelli, tutti governati da
organismi eletti dal popolo: il Parlamento nazionale (Storting), i Consigli di Contea ed i
Consigli Comunali.
Attualmente vi sono 19 Contee e 431 Comuni; la capitale Oslo, nonché la città più grande,
è sia un Comune sia una Contea. La densità di popolazione varia grandemente lungo
la Norvegia: gli abitanti per Comune variano da 218 a 500’000; circa 20 Comuni hanno
meno di 1000 abitanti, ed un terzo ha fra 2000 e 5000 abitanti.
La Norvegia, con la scoperta dei grandi giacimenti di petrolio nel Mare del Nord avvenuta
negli anni ’70, è gradualmente diventata uno dei Paesi più ricchi del mondo, con un PIL
superiore del 43% rispetto alla media europea (dati WHO, 2005). La forza lavoro è impiegata per il 4% nel settore primario (che produce il 2% del PIL), per il 22% nel secondario
(40% del PIL, dato che il settore petrolifero ha un maggiore impatto monetario – circa
120 miliardi di € nel 2005- che in termini di occupazione) e per il 75% nel terziario (59%
del PIL).
La Norvegia non fa parte dell’Unione Europea.
Sistema di finanziamento e spesa sanitaria
Il finanziamento è per la maggior parte pubblico, derivante dalla tassazione generale e
locale e dall’assicurazione sociale nazionale; la spesa privata consiste soprattutto di pagamenti diretti e di una piccola quota di compartecipazione alle spese sanitarie. Nel corso
degli ultimi due decenni la proporzione di spesa sanitaria pubblica si è mantenuta stabilmente intorno all’84%.
La spesa privata riguarda principalmente le cure odontoiatriche ed i farmaci, mentre
quella pubblica i ricoveri ospedalieri.
La crescita nella spesa sanitaria è stata costante nel corso degli ultimi venti anni, similmente a quanto accaduto negli altri paesi scandinavi, e può essere spiegata da numerosi
fattori, fra cui l’aumento degli anziani, la crescita del PIL, l’aumento dell’investimento in
nuove tecnologie. La spesa sanitaria globale è passata dal 6,9% del PIL nel 1980 al 9,1 %
del PIL nel 2005, corrispondenti, data l’entità del PIL, a circa 4’331 $ per persona, cifra fra le
più alte d’Europa e nettamente superiore rispetto agli altri paesi nordici.
La principale fonte di finanziamento del sistema sanitario norvegese è la tassazione a
livello centrale o locale, in genere proporzionata al reddito individuale; i fondi sono poi
trasferiti a livello decentrato. I Comuni e le Contee, ma non le Regioni Sanitarie, possono inoltre istituire imposte aggiuntive, ma il governo centrale definisce le aliquote fiscali
massime applicabili e non vi è alcuna specifica tassa sanitaria.
Lo stato, per trasferire i fondi ai Comuni, adotta un sistema di distribuzione delle risorse
ponderato, basato su criteri socio-demografici; oltre che il numero di abitanti e la loro
età (l’età è il fattore più importante), è considerata la densità di popolazione (a favore dei
Norvegia - Oslo
48 Rikshospitalet University Hospital
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
comuni con popolazioni scarsamente numerose e sparse sul territorio).
Tutti i residenti in Norvegia e le persone che lavorano nel Paese sono assicurati dal sistema di assicurazione sociale nazionale (National Insurance Scheme - NIS), gestito dal
governo centrale. Il NIS è finanziato dai contributi versati dai datori di lavoro, dai lavoratori dipendenti, dai lavoratori autonomi e dallo Stato. Gli assicurati hanno diritto alla
pensione, alla reversibilità per i superstiti ed a sostegni economici in caso di disabilità,
malattia, maternità, adozione, disoccupazione, periodi di riabilitazione e di infortuni sul
lavoro; sono previsti inoltre aiuti economici alle famiglie monoparentali. Sul totale delle
spese del NIS, le spese sanitarie hanno contato per circa il 10%. Le assicurazioni sanitarie
private non rivestono al momento un ruolo significativo.
I versamenti da parte dei cittadini non sono generalmente richiesti in caso di assistenza
ospedaliera, ma devono essere pagati direttamente gli specialisti privati, le prestazioni
ambulatoriali e di diagnostica radiologica e laboratoristica. Il governo centrale ha fissato
una quota massima di compartecipazione alla spesa sanitaria per ciascun cittadino, ed
ogni spesa ulteriore è coperta per la maggior parte dal NIS; nel 2005 circa 1 milione di
norvegesi ha raggiunto tale massimale.
I servizi di emergenza sono finanziati in parte dai Comuni ed in parte dai versamenti
diretti degli utenti, in seguito eventualmente rimborsati dal NIS. Le case di cura e le case
protette sono sostenute anch’esse dai Comuni e dai versamenti dei pazienti.
Le Regioni finanziano gli ospedali trasferendo loro i fondi ricevuti dal governo; i pagamenti diretti dei pazienti – eventualmente rimborsati dal NIS –, sono richiesti solo per le
terapie ambulatoriali ed i servizi diagnostici di laboratorio/radiologia e costituiscono una
piccola frazione delle entrate. I fondi governativi sono distribuiti agli ospedali in parte
in base alle prestazioni effettuate, mediante un sistema basato sui DRG, ed in parte mediante un budget pre-definito (basisgramme); la proporzione fra le due quote è stabilita
annualmente dal governo; dall’introduzione di questo sistema, avvenuta nel 1997, si sono
registrate oscillazioni piuttosto cospicue: nel 1997 il 35% del finanziamento era basato
sulle prestazioni, nel 2005 il 60%, nel 2006 il 40%. E’ stato dimostrato che l’introduzione
del finanziamento a prestazione ha portato ad un cospicuo aumento dei casi trattati ed
alla riduzione delle liste d’attesa.
Il personale sanitario norvegese è, per la maggior parte, dipendente e stipendiato. I medici che svolgono l’attività in libera professione, invece, sono pagati direttamente dai pazienti a seconda delle prestazioni fornite.
Assistenza primaria
I 431 Comuni (dati 2006) sono responsabili per legge della fornitura delle cure primarie
e dei servizi sociali a tutti i cittadini residenti. Le cure primarie includono sia trattamenti
preventivi – sul singolo e di comunità - che terapeutici, come: promozione della salute e
prevenzione (fra cui salute materno-infantile, vaccinazioni, etc.); diagnosi, terapia e riabilitazione; assistenza infermieristica, anche domiciliare.
I servizi sanitari di base e di medicina generale sono molto utilizzati. I medici di base rap-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Norvegia - Oslo
Rikshospitalet University Hospital 49
presentano il primo contatto dei cittadini col sistema sanitario, e la maggior parte di loro
opera in strutture che comprendono da due a sei medici. Nel 2001 è stato riformato il sistema della medicina generale, assegnando un medico ad ogni cittadino; i cittadini sono
liberi di scegliere un medico differente (due volte l’anno) ed hanno il diritto di ricevere
una seconda opinione da parte di un altro medico di base. I Comuni sono stati incaricati
della gestione del servizio e generalmente si avvalgono di medici di medicina generale a
contratto, la cui retribuzione deriva dall’insieme di quota capitaria, pagamenti a prestazione e pagamenti diretti. La copertura della popolazione è molto elevata: circa il 98%.
L’organizzazione dell’assistenza a lungo termine è di competenza comunale e si articola
in case di cura, case protette e servizi di assistenza domiciliare. Nell’ultimo decennio vi è
stato un aumento significativo del numero di persone che utilizzano i servizi infermieristici e assistenziali comunali.
Assistenza secondaria e terziaria
Le Autorità Sanitarie Regionali sono responsabili della fornitura delle terapie specialistiche, che includono la terapie di malattie somatiche, mentali, le dipendenze, ed altri servizi
sanitari specialistici, come laboratori analisi, radiologia, servizi ambulatoriali.
Nel 2006 c’erano 31 aziende sanitarie (health enterprises) controllate da 5 Regioni Sanitarie: Autorità Sanitaria Regionale della Norvegia del Nord (Helse Nord), 462’000 abitanti;
Centro (Helse Midt), 649’000 abitanti; Ovest (Helse Vest), 956’000 abitanti; Sud (Helse Sør),
899’000 abitant; Est (Helse Øst), 1’671’000 abitanti.
A giugno del 2007 è avvenuta la fusione delle Regioni Sanitarie del Sud e dell’Est, con
la costituzione dell’Autorità Sanitaria Regionale della Norvegia Sud-Orientale (Helse SørØst), la più grande delle quattro: 10 Contee, fra cui Oslo, 15 aziende sanitarie, 70’000 dipendenti e comprende più di metà della popolazione norvegese.
La riforma dei servizi ospedalieri del 2002 aveva l’obiettivo di garantire la fornitura di servizi specialistici di elevato livello a chiunque ne avesse bisogno, di aumentare l’efficienza
e di facilitare nel contempo la ricerca e l’innovazione; la riforma ha comportato il trasferimento della proprietà degli ospedali dalle Contee alle Autorità Regionali e l’aziendalizzazione degli ospedali, che hanno un consiglio di amministrazione responsabile per tutte
le attività.
Le prestazioni di terzo livello sono assicurate solo in alcuni centri ospedalieri di riferimento, situati nelle principali città, ed alcune sono disponibili solo in singolo ospedale.
L’accesso alle cure ospedaliere è libero per ogni cittadino residente nell’area di competenza della struttura.
Il numero di posti letto negli ospedali per acuti, seguendo un trend simile agli paesi nordici, è diminuito fra il 1990 ed il 2003 di circa 2000 posti (il 10-12%), arrivando a 3,1/1000
abitanti; nello stesso periodo la durata media della degenza è passata da 7,2 a 5,2 giorni,
ed è stato registrato un aumento delle prestazioni ambulatoriali, da circa 2,5 a 3,5 milioni.
Questi dati riflettono una politica precisa: ricorrendo quando possibile alle più economiche cure domiciliari ed ambulatoriali invece che al più costoso ricovero ospedaliero, si
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
persegue l’obiettivo di offrire le migliori cure possibili al minor costo possibile.
Prodotti farmaceutici
L’Agenzia Norvegese dei Farmaci è responsabile dell’aggiornamento delle raccomandazioni concernenti l’introduzione dei vari farmaci nel sistema dei rimborsi. Il prezzo dei
farmaci ed il margine di profitto delle farmacie vengono stabiliti a livello centrale. I farmaci
soggetti a prescrizione sono a carico del NIS se in classe “blu”; sono invece a completo
carico del cittadino, come i farmaci da banco, se in classe “bianca”; la maggior parte dei
farmaci commercializzati rientra nella classe blu.
Risorse umane e formazione
Rispetto ad altri paesi OCSE, la Norvegia ha un elevato numero di professionisti sanitari:
nel 2007 la densità di medici in Norvegia era di 380,43 per 100’000 abitanti, mentre quella di infermieri era 1546,8/100’000 abitanti (medie Eu rispettivamente 322,38/100’000 anno 2007 - e 745,64/100’000 - anno 2006 -).
In Norvegia ci sono quattro Facoltà di Medicina, tutte pubbliche: ad Oslo (la più grande),
Bergen, Trondheim e Tromsø. Il numero di studenti che possono accedere al Corso di
Laurea in Medicina è limitato a circa 500 studenti all’anno; il Corso ha una durata di 6
anni, seguiti da un anno e mezzo di tirocinio pratico che consiste in 6 mesi in un reparto
medico, 6 mesi in un reparto chirurgico ed i restanti 6 mesi in medicina di base.
Il primo biennio è in comune con il Corso di Laurea in Odontoiatria.
Il tempo minimo necessario per conseguire una specializzazione è di cinque anni; in pratica, però questo tempo è spesso più lungo (in media nove anni), ma ci sono ampie
variazioni fra le diverse specialità.
La formazione infermieristica, organizzata dalla Facoltà di Medicina, può essere intrapresa
dopo aver completato almeno tre anni di scuole superiori ed è presente capillarmente
sul territorio in 27 sedi; la formazione di base dura tre anni, di cui la metà consistenti in
tirocinio pratico, e l’eventuale ulteriore formazione specialistica uno o due anni.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Norvegia - Oslo
Rikshospitalet University Hospital 51
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
Il Rikshospitalet-Radiumhospita­let University Hospital HF (RR-HF, acronimo derivante dal
nome norvegese) è un ospedale universitario altamente specializzato, affiliato con la Facoltà
di Medicina dell’Università di Oslo, con responsabilità nazionali nell’ambito dei trattamenti
più complessi; controllato fino a metà del 2007 dalla Regione Sanitaria della Norvegia Meri­
dionale (Helse Sør) - poi accorpata con quella della Norvegia Orientale - è composto da diverse strutture collocate in varie parti della Norvegia meridionale e orientale, mostrate in fig. 1.
Figura 1.
Mappa della Norvegia meridionale con le strutture del RR HF.
Il 1 gennaio del 2009 è avvenuta la fusione con altri due ospedali universitari di Oslo, l’Aker
University Hospital e l’Ullevål University Hospital (il trauma center regionale), per formare
l’Oslo University Hospital, il più grande ospedale scandinavo con più di 20’000 dipendenti;
l’autorità regionale di riferimento è la Regione Sanitaria di Helse Sør-Øst (Norvegia Sud-Est).
Il Ministero della Salute e dei Servizi Sanitari ha definito 32 trattamenti come “funzioni naziona­li”,
ovvero terapie che spesso riguardano malattie rare e/o che richiedono competenze altamente specializzate e l’accesso ad attrezzature avanzate e costose, che vengono svolte in un unico
ospedale che copre il fabbisogno dell’intero Paese. L’RR-HF nel 2006 era responsabi­le di 21 di
queste “funzioni nazionali” (fra cui: ipoplasia congenita del ventricolo sinistro e mal­for­mazio­ni
vascolari maggiori, cambiamento di sesso, chirurgia avanzata di re-impianto, reti­noblastoma,
impianti cocleari nei bambini, chirurgia nei bambini con malattia reumatica, trapianto di organi, embolizzazzione di malformazioni vascolari cerebrali, terapia chirurgica dell’epilessia, etc.).
Il Rikshospitalet-Radiumhospitalet University Hospital HF nel 2006 era inoltre l’ospedale di
riferimento per la Regione Sanitaria di Helse Sør e per le Contee di Akershus e Østfold, e
Norvegia - Oslo
52 Rikshospitalet University Hospital
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
riceveva quindi i pazienti indirizzati per diagnosi e terapie agli ospedali regionali, ed in certi
ambiti (otorinolaringoiatria, percorso nascita, pediatria, neurologia e nefrologia) svolgeva le
funzioni di ospedale locale per la città di Oslo e parte della Contea di Akersus.
Figura 2. Mappa del Rikshospitalet di Gaustad.
A1: mensa e carico-scarico-merci; A2-A3: laboratori di ricerca; H: hotel per i pazienti; in azzurro: Glass street; B1-B2: uffici,
amministrazione, biblioteca, aula conferenze, laboratori; C1-C6: reparti di degenza per adulti; D1: Terapia intensiva; D2-D4: blocco
operatorio; D6: Interventional Centre; E: ospedale materno-infantile (E1: pediatrico); F: Centrale tecnica. Kapell: luogo di culto.
Il pallino rosso in alto indica l’ingresso all’ospedale materno-infantile, quello in basso l’ingresso principale dell’ospedale. Il cerchio fra
B2 e C1 indica la piattaforma di atterraggio dell’elisoccorso. L’Istituto Universitario Pre-clinico, non mostrato in figura, è posto a sinistra
di A1-A3, con cui è direttamente collegato.
Con la formazione del Rikshospitalet-Radiumhospitalet University Hospital HF (RR-HF) è stato deciso di adottare una nuova strategia globale organizzativa e gestionale, con l’obiettivo
di rendere l’RR-HF un centro di riferimento nazionale dedicato allo sviluppo di medicina
altamente specialistica in 6 aree principali: trapianto di organi, pediatria, ginecologia, oncologia, cardiologia e neurologia. Tale ruolo richiede un considerevole lavoro di ricerca e
sviluppo, ed il RR-HF ambisce ad ospitare la migliore comunità di ricerca in ambito sanitario
della nazione, che possa, con il supporto nazionale ed internazionale e la creazione di competenze specialistiche, fare nuove scoperte in ambito diagnostico, terapeutico e preventivo;
allo stesso tempo, in collaborazione con l’Università di Oslo, mira a diventare un’istituzione
di riferimento nazionale nella formazione di personale sanitario specializzato.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 3.
Vista aerea del campus di Gaustad; in alto sullo sfondo il fiordo di Oslo.
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Norvegia - Oslo
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
L’indagine conoscitiva è stata svolta presso il campus di Gaustad, situato nell’area a nordovest del centro di Oslo, dove ha sede il Rikshospitalet (cfr. fig. 2), un ospedale universitario
di terzo livello che tratta pazienti ad elevata complessità assistenziale di tipo prettamente
chirurgico; i pazienti sono sia adulti sia pediatrici (circa il 30%: è uno dei più grandi ospedali
pediatrici della Norvegia), provengono da tutta la nazione e sono per più del 60% inviati
da altri ospedali, in cui ritornano al termine delle terapie/approfondimenti diagnostici. Al
Rikshospitalet è curata la famiglia reale.
Cronologia dell’opera
- 1826: fondazione del vecchio ospedale Rikshospitalet, localizzato nel centro di Oslo;
- 1985: si apre il lungo dibattito relativo alla costruzione di un nuovo ospedale universitario che assuma le funzioni del vecchio Rikshospitalet e di altri tre ospedali di Oslo; l’area
di proprietà statale di Gaustad viene scelta per la vicinanza con il pre-esistente centro
universitario per gli studi pre-clinici della Facoltà di Medicina, le possibilità di facili collegamenti col centro urbano e la vicinanza del Radiumhospitalet;
- 1990-91: gara per il progetto architettonico del nuovo ospedale, vinta da Medplan (compagnia nata dall’unione di diversi architetti);
- 1995-2000: lavori per la costruzione dell’ospedale;
- 2000-2002: graduale trasferimento dei dipartimenti ed inizio delle attività nella nuova
struttura;
- 2005: unione con il Radiumhospitalet e costituzione del RR HF;
- 2009: istituzione dell’Oslo University Hospital;
Il vecchio ospedale a padiglioni, localizzato in centro città, è stato alienato per finanziare la
nuova costruzione ed è oggi destinato prevalentemente a residenze private.
Figura 4.
L’ospedale psichiatrico di Gaustad, il più antico della Norvegia.
Progetto architettonico
Il nuovo edificio (cfr. fig. 2 e 3) si eleva su 3-4 piani fuori terra, per la necessità di uniformar-
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si all’altezza dell’ospedale psichiatrico preesistente, edificio risalente al 1855 e tutelato dal
governo come edificio storico, situato nell’area laterale (cfr. fig. 4; in fig. 3 è visibile a sinistra,
seminascosto dagli alberi), e di non interferire con il contesto ambientale circostante, che
comprende ampi boschi e la vista del fiordo di Oslo.
La superficie lorda di pavimento è di 135’000 m2, compresi 50’000 m2 di area tecnica.
Figura 5.
La piazza antistante l’ingresso principale dell’ospedale.
Il filo conduttore del progetto è l’umanizzazione della struttura sanitaria, per il comfort
sia dei pazienti sia del personale; l’intenzione è stata quella di evitare la tradizionale percezione dell’ospedale come struttura istituzionale che intimorisce l’utente, e rendere invece l’ambiente piacevole per utenti e personale, dove forme e colori, luci e ombre, viste
esterne e su aree comuni diano carattere all’edificio e rendano semplice trovare la propria
strada.
Uno dei punti di forza del progetto è la forte collaborazione degli architetti con il personale
sanitario, conseguita attraverso numerosi meeting in fase di progettazione: questo ha permesso la reale rispondenza del progetto alle esigenze del personale che quotidianamente
si confronta con problemi legati all’assistenza, alla logistica, etc.
Per creare un edificio flessibile e funzionale, per la definizione delle diverse aree funzionali
dell’ospedale si sono utilizzati gli stessi criteri di progettazione normalmente usati per le
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città. Il concetto di partenza è stato quello di organizzare le funzioni in 6 fabbricati separati
(indicati con le lettere da A ad F in fig. 2), con volumi facilmente riconoscibili per agevolare
l’orientamento, concepiti su scala umana e collegati attraverso un piano urbano.
Il modello a cui si sono ispirati i progettisti per la definizione architettonica della struttura
è la città di Siena: se si guarda all’edificio nel suo complesso, vi si ritrovano elementi caratteristici di un villaggio, con una strada principale, vie secondarie, piazze. Un edificio basso
e compatto, circondato da strade e piazze, è stato il punto di partenza per combinare le
esigenze di un ospedale ad alta complessità con un tocco umano.
In quest’ottica, la piazza di fronte all’ingresso principale si ispira al mercato di un villaggio,
con la torre che evoca il campanile di una chiesa, che indica l’ingresso principale favorendo
l’orientamento di chi arriva dall’esterno, a piedi o in auto (cfr. fig. 5).
Figura 6.
Glass street.
Glass street, la “strada principale” all’interno della struttura, percorre tutto l’ospedale da sud a
nord (da destra a sinistra in fig. 2); è un largo corridoio vetrato (cfr. fig. 6-9), che volutamente
non corre uniformemente in linea retta, ma segue un percorso spezzettato e di differente
ampiezza, risultandone una serie di piccole piazze collegate da passaggi più stretti; ciascuna
di queste piazze è caratterizzata in modo facilmente riconoscibile da opere d’arte e piante
in modo da facilitare l’orientamento. Per una precisa scelta progettuale, in linea col principio
base dell’umanizzazione della struttura, infatti, l’orientamento è guidato non dalla cartellonistica, ma dalla creazione di zone uniche dal punto di vista visivo, per gli arredi, le opere
d’arte o la vista sull’esterno.
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Figura 7.
Grande vetrata all’estremità nord di Glass street.
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Figura 8.
Glass street, vista dall’alto.
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Figura 9.
Zona relax in Glass street.
Da Glass street si snodano le strade secondarie laterali che collegano le diverse ali dell’ospedale. A sud la Glass street è continuata da un ponte pedonale coperto da una struttura vetrata, che collega con l’edificio dedicato alla ricerca, e da qui all’hotel per i pazienti ed alla
retrostante struttura che ospita l’Istituto Pre-clinico universitario.
Vi sono numerose aree verdi, alle quali è possibile accedere (cfr. fig. 10 e 11), e molta luce naturale: tutte le stanze di degenza e gli ambienti lavorativi, incluse le sale operatorie, godono
di una splendida vista sui giardini, sui cortili interni o sul verde che circonda l’edificio.
Figura 10.
Giardino interno aperto al pubblico.
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Figura 11.
Terrazza attrezzata che si affaccia su un cortile interno.
Il Rikshospitalet ospita la più grande collezione d’arte in Norvegia fuori dai musei. In fase di
progettazione è stato elaborato un piano complessivo per le decorazioni artistiche, e l’arte è
adattata e funzionale all’ambiente architettonico ed alle attività quotidiane che vi si svolgono. La collezione include un’ampia selezione di espressioni artistiche, che spaziano dall’arte
tradizionale a quella moderna, con l’idea che la vista delle opere esposte migliora la qualità
della vita per tutti coloro che trascorrono il loro tempo in ospedale. Visitatori, utenti e personale possono inoltre orientarsi più semplicemente all’interno dell’ospedale, dato che, come
è già stato accennato, le opere esposte aiutano ulteriormente a caratterizzare la struttura ed
a creare punti riconoscibili.
L’arredo degli interni è tutto a dimensione umana (lampioni, piante, etc.), con l’utilizzo di materiali naturali della tradizione scandinava (pietra, mattone). Per rendere unitario l’ambiente
si è studiato un apposito piano del colore, che ha previsto l’utilizzo di combinazioni di 160
colori a seconda degli effetti che questi hanno sull’animo umano (colori tiepidi, calmanti per
le aree di degenza e le sale d’attesa, colori stimolanti per l’intelletto nelle aree di ricerca/didattica, colori come il giallo che stimolano l’attività fisica nelle aree per la fisioterapia, etc.).
Forme, colori e materiali si “prendono cura” delle persone, trasmettendo una sensazione di
sicurezza. Tutti gli spazi residenziali e lavorativi sono dotati di aria e luce naturali.
Al momento del progetto non è stato adottato alcun accorgimento per la sostenibilità energe­
tica; si cerca attualmente di ridurre l’utilizzo di elettricità riducendo la temperatura interna.
Tra le strutture trovano posto anche un asilo per i figli dei dipendenti (350 posti per bimbi da 1 a
3 anni), con orari diversi e più comodi rispetto agli altri asili, ed appartamenti per i dipendenti.
Il costo complessivo dell’opera è stato di circa 690 milioni di €, inclusi gli investimenti in
nuove attrezzature.
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Il Prof. Frode Vartdal della Facoltà di Medicina dell’Università di Oslo, il Responsabile della Divisione Universitaria Rikshospitalet, ha indicato quali cambiamenti apporterebbe se dovesse
progettare oggi l’ospedale:
• localizzare in più stretta prossimità le strutture di ricerca e supporto, per aumentare l’effetto “clustering”;
• costruire uffici più grandi, dove i giovani ricercatori possano accedere alle attrezzature,
ma senza avere una postazione permanente;
• costruire più aule per seminari di piccole dimensioni;
• costruire più luoghi di ritrovo per il personale, dove possano avvenire meeting informali,
per aumentare lo scambio di idee;
• ascoltare di più i giovani.
Distribuzione funzionale della struttura
La struttura, progettata secondo i principi base precedentemente illustrati, è una struttura orizzontale che si sviluppa seguendo le forme del terreno, suddivisa in differenti edifici
che ospitano differenti funzioni: piastra tecnologica, degenze, laboratori e ricerca, ospedale
materno-infantile. Questi 6 differenti edifici sono collegati al sistema “stradale” costituito da
Glass street, che ha funzione di accoglienza e smistamento dei flussi di utenti, visitatori e
personale, e dalle sue diramazioni.
Figura 12.
Distribuzione funzionale.
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La necessità di assicurare flessibilità organizzativa è risolta in primo luogo mediante l’accorpamento di funzioni similari, quali laboratori, aree degenza e blocchi operatori, riunite in edifici inter-connessi per funzione. Nell’edificio tecnologico (blocchi operatori, diagnostica per
immagini, servizi ambulatoriali), i dipartimenti sono raggruppati per piani. In ogni edificio,
così come in ogni piano, una specialità può quindi essere trasferita in una limitrofa area funzionale equivalente; inoltre nell’area tecnologica è stata prevista la presenza di un sovrastante
ed in alcune zone sottostante interpiano tecnico: tutto ciò garantisce grande flessibilità alla
struttura, e la possibilità di eseguire interventi tecnici in modo agevole, senza interferire con
le attività delle circostanti aree funzionali. Nonostante ciò, attualmente gli operatori sanitari
lamentano una dimensione insufficiente delle stanze di terapia intensiva e delle sale operatorie, per le aumentate dimensioni delle apparecchiature tecniche oggi in uso.
Le aree di degenza sono state progettate utilizzando un modulo base di 390 cm dotato di
tutti i collegamenti tecnici necessari per una stanza di terapia intensiva, che consente di
convertire facilmente le stanze da bassa intensità di cura a terapia intermedia ed intensiva
e viceversa.
E’ stato contemporaneamente applicato il principio di centralizzare tutti i servizi (sale operatorie, diagnostica, etc.) per migliorarne l’efficienza.
Figura 13.
Corridoi di collegamento alle zone di degenza.
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I servizi ambulatoriali sono al piano dell’ingresso principale, mentre le aree di degenza sono
situate a partire dal piano superiore: c’è una netta distinzione dei percorsi dei pazienti ricoverati, che utilizzano i vari collegamenti orizzontali che sovrastano Glass street, visibili in
fig. 13. Questa soluzione a prevalente sviluppo orizzontale si è dimostrata molto efficiente,
numerosi studi provano che serve lo stesso tempo per spostare un paziente allettato di un
piano con un ascensore e per spingerlo per 80 metri lungo un corridoio dedicato.
L’ospedale materno-infantile, oltre ad essere collegato con una diramazione di Glass street,
dispone di un proprio ingresso che affaccia sulla piazza principale.
L’ingresso per personale e fornitori è situato ad un livello inferiore rispetto all’ingresso principale, e non è situato nella piazza principale, ma più a sud, di fronte all’edificio per la ricerca,
con accesso diretto dalla strada.
La piastra tecnologica, che richiede costruzioni di maggiore altezza, sfrutta il naturale avvallamento del terreno, elevandosi alla stessa altezza degli altri edifici della struttura, consentendo i collegamenti orizzontali con le aree di degenza.
Distribuzione funzionale dei piani nella piastra tecnologica:
• piano -1: piano di servizio per manutenzione impianti e trasporti merci;
• piano 0: accoglienza, smistamento percorsi, area commerciale;
• piano 1: servizi ambulatoriali;
• interpiano tecnico
• piano 2: diagnostica per immagini (adulti e pediatrico)
• piano 3: servizi (spogliatoi, etc.)
• piano 4: terapia intensiva, blocco chirurgico.
Viabilità e collegamenti
La costruzione del nuovo ospedale ha previsto il potenziamento delle infrastrutture cittadine: strade e linee tramviarie (tre linee, con frequenza dei passaggi ogni 5 minuti) sono state
prolungate fino all’area, situata nella prima periferia di Oslo; la stazione della metropolitana
è ubicata nelle immediate vicinanze, ed il servizio di autobus, che comprende numerose
linee, compreso quello che serve l’aeroporto di Oslo, è eccellente.
Il collegamento con le strade principali è agevole, considerata la stretta relazione con l’anello
3 che circonda l’area metropolitana, ma è altamente consigliato servirsi dei mezzi pubblici.
Parcheggi
L’intera struttura è dotata complessivamente di circa 1400 posti auto a pagamento suddivisi
in due aree: una più piccola, dove la sosta è consentita per massimo 2 ore, ed un parcheggio
multipiano interrato per la sosta a lungo termine distante circa 5 minuti a piedi, in cui si trova
la zona riservata al personale (che può usufruire di tariffe agevolate).
Sono disponibili numerosi spazi adibiti a parcheggi per biciclette (cfr. fig. 14), mezzo notoriamente molto utilizzato nei paesi nordici.
Anche queste soluzioni hanno il fine di incentivare l’utilizzo del trasporto pubblico o non
inquinante.
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Figura 14.
Uno dei vari parcheggi per biciclette.
Hotel
L’hotel del campus di Gaustad è stato aperto nel 1999 ed è molto utilizzato, con un tasso di
occupazione dei 110 posti letto del 95%. L’albergo è stato costruito inizialmente per ospitare
i familiari dei pazienti pediatrici, ma ha presto assunto altre funzioni: diminuire i costi e la
durata dei ricoveri (e quindi le liste d’attesa), nonostante la complessità dei casi trattati e la
provenienza geografica dei pazienti; un giorno di ricovero ospedaliero, infatti, costa circa
650 €, mentre un giorno in hotel 75 €.
L’albergo è sfruttato in particolare per i pazienti sottoposti a trapianto d’organo, che generalmente passano in ospedale le prime 2-3 settimane ed i successivi 2-3 mesi nell’hotel.
L’RR-HF è inoltre convenzionato con altri alberghi e residence di Oslo.
Attualmente è in costruzione un albergo collegato al Radiumhospitalet.
Modello organizzativo
La struttura manageriale del Rikshospitalet di Gaustad prevede un amministratore delegato
nominato dalla Regione di Helse Sør-Øst che condivide la responsabilità gestionale ed organizzativa con il Responsabile della Divisione Universitaria (“Faculty Division”) Rikshospitalet,
della Facoltà di Medicina dell’Università di Oslo.
Il RR-HF nel suo complesso è organizzato in Divisioni (“cliniche”, cfr. organigramma in fig.
15), in cui i 40 Dipartimenti sono riuniti essenzialmente per funzione; le Divisioni possono
comprendere anche un solo Dipartimento, ad es. la Divisione di Pediatria.
Otto Divisioni, raggruppate sotto il nome di “Clinical Service Units”, forniscono direttamente
i trattamenti terapeutici, coadiuvate da 6 “Non- Clinical Service Units”. La Divisione dei Servizi
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di Supporto (“Internal Service Division”) comprende tutti i servizi non strettamente sanitari
del RR-HF: pulizie e sanificazione, information technology, ingegneria clinica, ufficio personale, etc.
I direttori delle Cliniche sono nella maggior parte dei casi professori universitari.
Sono inoltre presenti 8 “Research Units”, che comprendono istituti e dipartimenti di ricerca
interdisciplinare ed il Dipartimento dei Servizi alla Ricerca.
La ricerca non è svolta solo nelle “Research Units”, ma in ogni Dipartimento del RR-HF, che
ha da 2 a 8 gruppi di ricerca, di 3-30 membri; dal 1 luglio 2006 la maggior parte dei gruppi
di ricerca sono stati trasferiti nelle varie Cliniche, per enfatizzare la ricerca traslazionale e per
definire in modo più chiaro le responsabilità organizzative.
Figura 15.
Organigramma del RR-HF.
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Volume di attività
I principali indicatori di attività dell’RR-HF relativi all’anno 2008 sono presentati nella tabella 1.
Tabella 1. Principali indicatori di attività del RR-HF (2008)
Ricoveri
ordinari
51’741
day hospital
34’657
Visite ambulatoriali
243’048
Trapianti*
479
DRG index
1,82
Degenza Media (anno 2007)
8,45 giorni
Analisi di Laboratorio
3’100’000
*Tutti i trapianti di organi in Norvegia sono eseguiti al Rikshospitalet di Gaustaud.
La produttività a partire dal 2006 (dopo la costituzione del Rikshospitalet-Radiumhospitalet
University Hospital HF ed il seguente processo di riorganizzazione) ha mostrato un significativo accrescimento, in gran parte per l’aumento dell’appropriatezza e per l’implementazione
dei servizi ambulatoriali e di day hospital e day surgery. Inoltre è stato razionalizzato l’utilizzo
delle risorse tecniche ed umane ed è aumentata l’efficienza; questi risultati sono stati raggiunti mediante varie misure, fra cui il raggruppamento di vari tipi di trattamenti in un minor
numero di sedi e nuovi orari di apertura.
I casi trattati stanno diventando sempre più complessi, come è evidenziato dall’aumento
del DRG index, passato da 1,68 nel 2006 a 1,82 nel 2008, a fronte di una media nazionale di
1. Ciò testimonia la responsabilità nazionale dell’ospedale di fornire trattamenti altamente
specialistici, occupandosi dei casi più complessi, che comportano maggior utilizzo di risorse. Complessivamente i punti DRG sono stati 92’100.
Il numero di pazienti che vorrebbero essere trattati al RR-HF è in costante aumento, il che
ha portato ad un aumento dei tempi di attesa (circa 148 giorni) nonostante l’aumentata
produttività e la diminuzione della degenza media.
Il Rikshopitalet di Gaustad dispone attualmente di 700 posti letto ordinari, di cui 115 di Terapia Intensiva; i posti letto per le attività di day hospital/day surgery sono 350. Ogni anno
vengono eseguiti piu di 20’000 interventi chirurgici.
Personale
I dipendenti in servizio presso Gaustad sono circa 5'000; il numero complessivo dei dipendenti del RR-HF nel 2007 era di 7’884 (6’601 full time).
Dopo il trasferimento nella nuova struttura, concepita con grande attenzione alla creazione
di un ambiente lavorativo confortevole, si è registrato un drastico calo nell’assenteismo del
personale, anche rispetto alla maggior parte degli ospedali di simili dimensioni ed attività.
Nel 2007 a livello nazionale c’è stato un aumento salariale del 5% per il personale sanitario,
che ha gravato molto sul budget dell’RR-HF, che ha quindi attuato diversi piani di contenimento dei costi, che prevedono, fra l’altro, la diminuzione dello staff di circa 300 persone.
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Blocchi operatori
L’ospedale dispone di 35 sale operatorie, oltre a quelle dedicate al day surgery, tutte localizzate al 4° piano della piastra tecnologica, in diretto collegamento con la Terapia Intensiva,
posta sempre al 4° piano (D1 di fig. 2). Tutte le sale operatorie hanno affaccio esterno.
L’organizzazione delle sale operatorie è per Dipartimento.
La chirurgia pediatrica è effettuata da apposito personale specializzato nelle stesse sale operatorie utilizzate per gli adulti.
Soddisfazione, coinvolgimento ed educazione degli utenti
Dal 2006 il RR-HF ha implementato uno specifico sistema elettronico per la rilevazione della
soddisfazione degli utenti su base continuativa, con l'obiettivo di fornire alle Cliniche dei
report mensili per la valutazione degli interventi di miglioramento.
Nel sondaggio nazionale di soddisfazione degli utenti del 2006 ("PasOpp" Report), il RR-HF
ha ricevuto un feedback positivo per quanto riguarda il ricovero ospedaliero, con valutazioni
più favorevoli nell’ambito degli ospedali più grandi.
Al RR-HF esiste un comitato che rappresenta le organizzazioni dei pazienti, con la funzione
di fornire consulenze sul punto di vista degli utenti al management dell’ospedale in merito
allo sviluppo di servizi per i pazienti. Il Comitato è stato coinvolto nelle attività inerenti l’indagine sulla soddisfazione degli utenti, la costruzione di: albergo per i pazienti e loro familiari,
parcheggio, servizi per i visitatori ed il processo di distribuzione delle funzioni assistenziali
nell’area di Oslo.
Learning and Mastering Centre
Il RR-HF Hospital ha attivato diversi programmi educativi per i pazienti, le loro famiglie e le
associazioni di pazienti per garantire che la conoscenza dell’utente sia parte integrante della
terapia; in particolare la formazione del paziente e dei caregiver è considerata essenziale in
caso di malattie croniche o di lunga durata. Questa consapevolezza è alla base del lavoro
svolto dal Learning and Mastering Centre (LMS) del RR-HF. Il centro coopera con gli utenti ed
il personale sanitario per fornire una formazione adeguata ai pazienti con patologie croniche o di lunga durata ed ai loro familiari; nel 2006, ad esempio, sono stati loro proposti corsi
riguardanti vari temi, fra cui trapianto di rene, Morbo di Parkinson, Sindrome da stanchezza
cronica.
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UNIVERSITà
L’Università di Oslo, fondata nel 1811, è la più grande e la più antica di tutta la Norvegia;
comprende otto Facoltà organizzate per Dipartimenti: Teologia, Giurisprudenza, Medicina,
Matematica e Scienze Naturali, Odontoiatria, Scienze della Formazione, Scienze Umane,
Scienze Sociali.
Vanta tre vincitori di Premio Nobel, ad indicare la qualità della ricerca.
Il Preside (Dean) dell’Ateneo è coadiuvato da due sub-dean: il Preside della Ricerca ed il Preside degli Studi; è presente inoltre un responsabile amministrativo (Faculty Director).
Nel 2008 gli studenti erano circa 30’000 (di cui l’11% circa stranieri); i dipendenti a tempo
pieno circa 5800, distribuiti come mostrato in fig. 16.
Figura 16.
Composizione dello staff dell’Università di Oslo.
L’offerta formativa è molto ampia, prevedendo 51 programmi per il conseguimento del Bachelor’s Degree, 79 per
Master e Specializzazioni (40 Master in
Inglese), 8 per Ph.D., 22 Scuole di Ricerca e più di 4000 corsi (800 in Inglese).
Il finanziamento dell’Università è essenzialmente pubblico: delle spese totali,
che nel 2008 ammontavano a 627 milioni di €, il 74% è fornito dal governo ed
il 12% dal Consiglio per la Ricerca Norvegese (Research Council of Norway), il
più importante ente pubblico di finanziamento della ricerca della Norvegia.
Facoltà di Medicina
Alla Facoltà di Medicina sono immatricolati circa 3000 studenti, di cui 1200 iscritti al Corso
di Laurea in Medicina e Chirurgia (dati 2008), che prevede che i primi due anni, come già
accennato nell’introduzione, siano in comune con il Corso di Laurea in Odontoiatria.
Gli studenti svolgono il tirocinio clinico sin dal primo giorno di studi, frequentando a rotazione­ i
vari ospedali universitari, che sono l’Oslo University Hospital (derivante dalla fusione del Rikshospitalet-Radiumhospitalet University Hospital, dell’Aker University Hospital e dell’Ullevål University Hospital) e l’ospedale universitario di Akershus, situato a Nordbyhagen, a nord-est di Oslo.
Gli studenti che hanno frequentato le strutture del RR-HF sono stati nel 2007 più di 1700, di
cui 500 circa iscritti al Corso di Laurea in Medicina, 300 specializzandi ed i restanti ai vari gradi di specializzazione delle diverse professioni sanitarie (Scienze Infermieristiche, Ostetricia,
Fisioterapia, Biotecnologie, etc.).
Complessivamente circa il 45% degli studenti di Medicina svolge un periodo di tirocinio
presso il RR-HF; al Rikshospitalet di Gaustad, dato l’elevato livello di specializzazione, il numero di tirocinanti è più limitato.
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Norvegia - Oslo
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RICERCA
Complessivamente l’organizzazione della ricerca nell’Università di Oslo riflette in gran parte
la struttura organizzativa dell’Ateneo, con le otto Facoltà e tre centri organizzati direttamente dal Consiglio dell’Università; le aree di ricerca prioritarie includono anche temi selezionati
dal governo come particolarmente significativi per la Norvegia: information e communication technology, ricerca marina, scienze biomediche, ricerca sull’ambiente.
La Facoltà di Medicina copre ogni aspetto della medicina nelle sue attività di ricerca: ricerca
di base, clinica ed epidemiologica. La strategia globale si fonda su quattro principi:
• organizzazione che favorisca l’alta qualità della ricerca, con una forte leadership accademica;
• internazionalizzazione, per cui la Facoltà ha sviluppato una specifica politica di rafforzamento, i cui effetti si possono notare nell’aumento del livello di collaborazioni internazionali nei programmi di ricerca e degli studenti stranieri;
• innovazione ed apertura alla collaborazione con le industrie per un rapido sviluppo delle
tecnologie;
• ricerca tematica e progetti focalizzati su specifici temi per aumentare la qualità della
collaborazione fra gli ospedali universitari, le istituzioni di base ed altri enti, pubblici e
privati, nell’area di Oslo.
Fin dal 2000 la Facoltà ha dato inizio alla “ricerca tematica”, con l’obiettivo di stimolare i gruppi­
di ricerca e di aumentare le possibilità di collaborazioni internazionali. La ricerca tematica è caratterizzata da una forte collaborazione inter- e multi- disciplinare e fra varie organizzazioni.­
Il Rikshospitalet è responsabile di quattro delle nove aree tematiche di ricerca della Facoltà
di Medicina:
• Centro di ricerca sulla risposta delle cellule allo stress;
• Centro di ricerca su vaccini ed immunoterapia (CEVI: Centre for Vaccinology and Immunotherapy);
• Centro di ricerca sul ruolo dell’infiammazione cronica nella patogenesi delle malattie;
• Centro di ricerca sulla nutrizione perinatale.
Centre for Vaccinology and Immunotherapy (CEVI)
Il CEVI è un gruppo di ricerca tematica formato da 6 differenti laboratori di ricerca ed i relativi
team che collaborano nell’ambito della ricerca di base relativa a vaccini e immunoterapia:
immunogenetica e stimolazione dei linfociti T; processazione e presentazione degli antigeni; riconoscimento dei linfociti-T di epitopi definiti su cellule presentanti l’antigene; immunità delle mucose ed immunopatologia; immunologia dei tumori e vaccini contro il cancro;
ingegneria anticorpale per l’immunoterapia.
I team hanno profili scientifici complementari, e l’obiettivo del gruppo tematico consente
una naturale integrazione delle loro attività; la concentrazione di know-how porterà alla
fertilizzazione incrociata con un maggiore impatto internazionale. Anche se l’obiettivo del
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
gruppo è la ricerca di base, lo studio dei vaccini e l’immunoterapia sono temi di estrema
importanza per le principali malattie umane; inoltre le molecole per i vaccini e l’immunomodulazione hanno notevoli potenzialità commerciali e per la traslazione clinica.
Centri di Eccellenza Norvegesi
I Centri di Eccellenza Norvegesi sono finanziati dal Research Council of Norway, che ha
l’obiettivo di istituire centri di ricerca di durata pre-definita dedicati alla ricerca concentrata
e focalizzata ad alto livello internazionale e, nel contempo, di rafforzare ulteriormente la
qualità della ricerca norvegese.
Nel 2001 sono stati finanziati 13 centri, di cui 3 dell’Università di Oslo; i centri sono stati valutati nel 2006, ed il finanziamento è stato prolungato per i successivi 5 anni. Per il periodo
2007-2011 sono stati finanziati 8 nuovi centri, di cui 5 dell’Università di Oslo.
Degli 8 Centri dell’Università di Oslo, tre si occupano dell’ambito biomedico e sono tutti
situati al RR-HF:
• Centre for Molecular Biology and Neuroscience (CMBN – Centro per la biologia molecolare e le neuroscienze). Fondato nel 2001, il centro, composto da 11 gruppi di ricerca,
porta avanti ricerche nel campo della biologia molecolare e delle neuroscienze, in partico­
lare studiando il ruolo della riparazione del DNA e dei meccanismi di mantenimento del
genoma nella prevenzione dei disturbi neurologici e dell’invecchiamento del cervello.
• Centre for Immune Regulation (centro per la regolazione immunitaria). Attivo dal 2007,
esamina le differenze e le similitudini fra le patologie correlate a disordini del sistema immunitario, studiando la patogenesi delle malattie autoimmunitarie ed allergiche.
• Centre for Cancer Biomedicine (centro di biomedicina oncologica). Attivo dal 2007,
combina la ricerca di base sulla biologia cellulare con la ricerca traslazionale, analizzando
le cellule tumorali per identificare i geni coinvolti nella processo di cancerogenesi; la
ricerca include anche l’analisi di una grande quantità di dati statistici.
Centri di Innovazione basati sulla Ricerca
Anche i Centri di Innovazione Basati sulla Ricerca (Centres for Research-based Innovation
- CRI) sono finanziati dal Research Council of Norway, e rappresentano un nuovo strumento
per favorire l’innovazione, rafforzando la ricerca orientata alla commercializzazione con una
stretta collaborazione fra i gruppi di ricerca e le aziende. Nel 2007 sono stati creati i primi
14 centri, che hanno coinvolto 98 aziende ed istituzioni pubbliche e più di 300 ricercatori;
i centri operanti in ambito biomedico sono tre. Il RR-HF è infatti sede del “Cancer Stem Cell
Innovation Centre” (CAST) che si occupa dell’identificazione e caratterizzazione delle cellule
staminali nei tumori.
La possibilità di rafforzare la ricerca scientifica è stata una delle principali motivazioni che ha
portato alla fusione del Rikshospitalet e del Radiumhospitalet; nel 2007, grazie ad una nuova
strategia di organizzazione della ricerca (riorganizzazione dei gruppi di ricerca e loro collocazione nelle Cliniche, istituzione del Dipartimento dei Servizi alla Ricerca, rafforzamento dei
network nazionali ed internazionali, etc.) più del 40% della ricerca eseguita negli ospedali
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Norvegia - Oslo
Rikshospitalet University Hospital 71
norvegesi è svolta presso il RR-HF; l’intensa attività scientifica è dimostrata dal numero annuale di pubblicazioni (nell’anno 2007 sono state 854, di cui 750 peer-reviewed) e di tesi di
dottorato (Ph. D., nell’anno 2007 57), in costante aumento rispetto agli anni precedenti.
I fondi destinati alla ricerca nel 2007-08 sono stati 115 milioni di € (equivalenti al 15% del
budget totale del RR-HF), di cui 60 milioni di € provenienti da fonti esterne.
Dipartimento dei Servizi alla Ricerca Il Dipartimento, una delle Research Unit del RR-HF, fornisce servizi di supporto al singolo
ricercatore, ai gruppi di ricerca ed in generale a tutta la ricerca del RR-HF; i servizi offerti
riguardano molteplici ambiti: sistemi di finanziamento alla ricerca pubblici nazionali ed internazionali, supporto informatico, accordi con aziende e tutela della proprietà intellettuale,
brevetti, consulenza legale, gestione fondi, pianificazione e monitoraggio della ricerca clinica, biostatistica, etc.
The Interventional Centre
L’ “Interventional Centre” è una Research Unit del RR-HF situata al Rikshospitalet; il Centro
per la ricerca e sviluppo di terapie minimamente invasive e guidate dalle immagini è stato
fondato nel 1996 per riunire la pratica clinica con la ricerca di base ed applicata; gli obiettivi
sono i seguenti:
1 . Sviluppare nuove procedure.
2 . Sviluppare nuove strategie terapeutiche.
3 . Confrontare le strategie nuove con le esistenti.
4 . Studiare le conseguenze delle nuove procedure in termini di salute, sociali, economiche
ed organizzative.
Il Centro rappresenta una risorsa per la ricerca e lo sviluppo per tutti i Dipartimenti del RR-HF,
e collabora attivamente con tutte le strutture sanitarie norvegesi; il Centro ha la funzione di
collegare le istituzioni tecnologiche (commerciali ed accademiche) con l’ambiente clinico
negli ospedali, promuovendo l’innovazione e facilitando lo sfruttamento commerciale delle
scoperte.
La ricerca è focalizzata su quattro aree strategiche:
1) chirurgia RMN-guidata;
2) chirurgia guidata da R-X, TAC, ultrasuoni e video;
3) robotica e simulatori;
4) biosensori, gestione dei dati e comunicazioni.
Dal punto di vista organizzativo (cfr. fig. 17), il Centro è un Dipartimento indipendente, che
risponde direttamente al CEO (Chief Eecutive Officer) del RR-HF. Lo staff, composto in totale
da 24 persone, provenienti da 13 diverse nazioni di tutto il mondo, è multidisciplinare (medici, infermieri, ingegneri, fisici, etc.), ed i membri provengono dalla Facoltà di Medicina, dal
Dipartimento di Informatica e dal Dipartimento di Fisica dell’Università di Oslo e dal Dipartimento di Elettronica e Telecomunicazioni dell’Università di Trondheim.
Norvegia - Oslo
72 Rikshospitalet University Hospital
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Per facilitare l’effettiva esecuzione dei progetti inter-disciplinari, il personale e le attrezzature
sono assegnati a quattro sezioni in un’organizzazione a matrice; ogni sezione è guidata da
un “section manager”, cui fanno riferimento i relativi coordinatori dei progetti. Il Direttore del
Dipartimento (il Prof. Erik Fosse) ed i 4 section manager formano il gruppo di gestione del
Centro.
Figura 17. Organigramma dell’Interventional Centre.
Il Centro, situato al 4° piano della piastra tecnologica del Rikshospitalet (D6 in fig. 2), possiede
una struttura architettonica unica. Nelle tre sale operatorie sono state integrate le avanzate
apparecchiature di imaging, che sono state completamente rinnovate nel 2007. Nella sala
combinata radiologica e chirurgica, la tradizionale attrezzatura angiografica è stata sostituita
da un nuovo sistema basato sulla tecnologia robotica e dotato di migliorie nell’imaging e
nella funzionalità. La sala per la RMN è stata completamente ricostruita, creando una doppia
sala dove la nuova RMN 3T è separata da una porta scorrevole dalla sala operatoria, consentendo di svolgere interventi chirurgici con equipaggiamenti standard ed utilizzo intermittente dell’RMN. La terza sala è dedicata alle procedure endoscopiche e laparoscopiche.
Nell’anno 2007 il Centro ha prodotto 36 articoli scientifici peer-reviewed, ha svolto più di 350
procedure diagnostiche o terapeutiche sull’uomo (generando 791,6 punti DRG) e gli studi
sugli animali hanno previsto il coinvolgimento di circa 90 animali (conigli e maiali).
Fra il 1998 ed il 2007 sono state brevettate 8 invenzioni, mentre 5 sono in attesa del brevetto.­
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Norvegia - Oslo
Rikshospitalet University Hospital 73
PARCO TECNOLOGICO / INCUBATORE
Essendo una delle maggiori istituzioni nazionali in materia di ricerca e sviluppo, l’RR-HF ha
l’obbligo di sviluppare attivamente ed innovare, in particolare negli ambiti riguardanti le
funzioni nazionali di cui è responsabile, per assicurare il più efficiente uso possibile delle
risorse della società.
Medinnova ha iniziato le sue attività nel 1986 con funzioni di supporto alla ricerca, poi ha
assunto la funzione di coordinamento nella ricerca di finanziamenti ed infine è divenuto
l’ente responsabile delle attività di technology transfer del Rikshospitalet. Uno degli sviluppi
più interessanti del lavoro di Medinnova riguarda la tutela della proprietà intellettuale: oggi
l’inventore/scopritore ha diritto, per legge, ad una quota fissa (un terzo) dei guadagni, mentre in passato tutti i proventi derivanti dalla commercializzazione delle scoperte effettuate
dai ricercatori universitari erano appannaggio dello stato.
Nel 2007 è stato deciso di coordinare le attività delle unità di commercializzazione, Medinnova e la Fondazione per la Ricerca del Radiumhospitalet, inserendole in un sistema integrato per l’innovazione e lo sviluppo commerciale basato sul modello del Karolinska Institute
di Stoccolma e dell’Università di Bergen. Nel 2008 il personale di Medinnova ammontava a
15 persone.
Gli indicatori di perfomance commerciale sono positivi: sono state fondate 15 compagnie,
di cui 8 attive nel 2008; nel 2008 29 nuove idee sono state sottoposte al processo di selezione e valutazione; il numero di brevetti registrati all’anno è in continuo aumento: 11 nel 2007,
a fronte di 7 nel 2006; i progetti attivi nel 2008 erano complessivamente 42.
Fra le idee sviluppate possiamo citare i brevetti relativi alla misurazione del Pro-BNP, che
fruttano al RR-HF circa 1 milione di € all’anno grazie all’accordo con una grossa casa farmaceutica.
Riferimenti bibliografici
- Health Care Systems in Transition - Norway, Health System Review - 2006, European Observatory on Health Systems and Policies,
Vol.8 N.1, 2006
- Ministry of Health and Care Services of Norway: www.odin.dep.no
- Sito del Rikshospitalet University Hospital: http://www.rikshospitalet.no/
- Sito dell’Oslo University Hospital: http://www.oslouniversitetssykehus.no/
- Sito del Research Council of Norway: http://www.forskningsradet.no/
- Sito dell’Interventional Centre: http://www.interventionalcentre.com/
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital
dell’Universitè Libre de Bruxelles
Belgio - Bruxelles
76 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
IL SISTEMA SANITARIO
I principi fondamentali del sistema sanitario del Belgio sono l’equità nelle possibilità di
accesso e la libertà di scelta, con un’assicurazione sanitaria nazionale obbligatoria di tipo
bismarckiano che copre l’intera popolazione e offre una grande quantità di servizi. A questo sistema si affiancano i fornitori di servizi sanitari privati, pagati direttamente sulla base
delle prestazioni fornite.
A partire dal 1980 il governo federale belga ha devoluto una parte delle competenze in
materia sanitaria alle Regioni. Il governo federale è responsabile della regolamentazione e
del finanziamento dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, della definizione dei criteri di
accreditamento, del finanziamento degli ospedali e delle strutture di assistenza sanitaria
con maggior utilizzo di risorse, della legislazione riguardante i differenti profili professionali, della registrazione dei farmaci e del controllo del loro prezzo; a livello centrale sono
presenti le seguenti istituzioni in materia sanitaria: servizio sanitario pubblico federale, sicurezza alimentare ed ambientale, servizio pubblico federale di sicurezza sociale, istituto
nazionale di assicurazione contro la malattia e l’invalidità, ministeri della salute delle tre
Comunità linguistiche.
Le amministrazioni regionali sono competenti in materia di promozione della salute, servizi di assistenza materno-infantili, assistenza geriatrica, implementazione degli standard
di accreditamento ospedalieri, finanziamento degli investimenti ospedalieri.
L’assistenza sanitaria viene erogata, oltre che dal servizio sanitario pubblico, anche da
strutture private, come ambulatori medici, odontoiatrici, farmacie, ospedali privati (profit
o not for profit), case di riposo e residenze per anziani con assistenza infermieristica.
Negli ultimi anni sono state introdotte alcune riforme nel servizio sanitario, volte principalmente al contenimento della spesa sanitaria ed al miglioramento della qualità delle
cure e dell’equità; le principali riguardano la riforma del sistema di finanziamento degli
ospedali, il rafforzamento dell’assistenza primaria, la riduzione del numero di medici, la
promozione dell’utilizzo dei farmaci generici, la maggiore responsabilizzazione dei fornitori di servizi sanitari e delle assicurazioni sanitarie, la riduzione delle tariffe.
Contesto geografico, socio-demografico ed economico
Il Belgio è una monarchia parlamentare ed uno stato federale, il cui Capo di Stato è il Re
(attualmente Alberto II).
Il Paese è diviso sostanzialmente in tre regioni, piuttosto diverse tra loro. A nord si trovano
le Fiandre, regione che comprende circa il 58% della popolazione, ed a sud la Vallonia,
con il 32% della popolazione; la regione di Bruxelles è collocata nel centro, comprende la
capitale ed il suo l’hinterland ed è abitata dal 10% dei belgi.
Le tre regioni hanno ciascuna un proprio parlamento, con un elevato livello di autonomia
legislativa. Al governo federale spettano gli indirizzi generali in campo economico, di previdenza sociale, educazione, fisco ed il controllo completo della ricerca scientifica e dell’esercito.
In Belgio vi sono tre lingue ufficiali che identificano tre gruppi linguistici, ben distinti
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 77
come origine etnica e cultura, definiti Comunità, ciascuna delle quali ha una propria autonomia amministrativa. Nelle Fiandre risiede prevalentemente la Comunità fiamminga,
mentre in Vallonia si trovano le Comunità francofona e germanofona.
Il Belgio conta poco più di 10 milioni di abitanti, con un tasso di crescita attualmente
prossimo allo zero. Secondo l’OMS gli ultrasessantacinquenni rappresentano oltre il 17%
della popolazione, con un trend in continua crescita. L’aspettativa di vita alla nascita è in
linea con la media europea (76,5/82,4 anni m/f nel 2004). Il tasso di urbanizzazione (97%)
è il maggiore in Europa e tra i più alti al mondo. L’intenso movimento immigratorio di manodopera straniera sviluppatosi nel dopoguerra ha fatto sì che oggi nel Paese quasi il 10%
dei residenti (circa 1 milione) sia di origine straniera, al terzo posto in Europa. La comunità
straniera più numerosa è quella italiana, con circa 170 mila unità.
Spesa sanitaria e sistema di finanziamento
Il servizio sanitario belga è finanziato principalmente dai contributi per la sicurezza sociale e dalla fiscalità generale. Il contributo del settore pubblico alla spesa sanitaria totale è
di poco superiore al 70%.
Secondo la stima WHO, nel 2005 (ultimo anno disponibile) la spesa sanitaria totale espressa come percentuale del Prodotto Interno Lordo è stata del 9,6%, e la spesa sanitaria
pro-capite espressa in dollari internazionali è stata di 3071, valori che pongono il Belgio ai
primi posti in Europa e che si prevede crescano ulteriormente nei prossimi anni.
Per usufruire dell’assicurazione sanitaria è necessaria la registrazione in uno dei fondi di malattia disponibili nel Paese, uno pubblico e sei privati not for profit; esistono anche delle compagnie di assicurazione sanitaria private for profit, ma attualmente sono poco utilizzate.­
L’Istituto Nazionale di Assicurazione, nel tentativo di contenere la spesa sanitaria, ha stabilito nel 1995 un budget per finanziare l’assistenza sanitaria agli iscritti ai vari fondi, e questi
ultimi vengono ritenuti responsabili di eventuali superamenti del limite.
L’accesso alle cure ospedaliere è libero.
I cittadini partecipano alla spesa sanitaria attraverso il co-payment, cioè pagando una quota fissa per ogni prestazione ricevuta, e il co-insurance, in cui resta a loro carico una percentuale fissa per il servizio ricevuto; l’assicurazione in ogni caso copre l’importo restante.
Per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali ed i medici – sia specialisti sia genericigeneralmente il paziente anticipa l’intero ammontare della spesa, per poi richiedere alla
propria assicurazione il rimborso, totale o parziale; in caso di ricovero ospedaliero o di
acquisto di farmaci, invece, il fondo paga direttamente il fornitore del servizio e il paziente
versa solo la sua parte di co-payment o co-insurance.
Ospedali
Secondo l’OMS nel 2005 in Belgio erano presenti 215 ospedali, di cui 116 per malati acuti,
69 psichiatrici, 23 specialistici e 7 geriatrici; i posti letto totali per 100’000 abitanti erano
529 nel 2005 e sono scesi a 525 nel 2007, sempre sotto la media europea (570); al contrario i posti letto psichiatrici nello stesso periodo erano 149, ai primi posti in Europa.
Belgio - Bruxelles
78 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
La particolarità del sistema di finanziamento degli ospedali belgi è la sua doppia struttura,
a seconda del tipo di servizio fornito. I servizi di accoglienza, di emergenza e le attività infermieristiche dei dipartimenti chirurgici sono finanziati con un sistema di budget basato
sui DRG; al contrario, i dipartimenti medici e tecnici (laboratori, radiologia…), la fisioterapia ed altre attività collaterali sono rimborsati direttamente all’erogatore attraverso un
sistema tariffario a prestazione.
Farmaci
I prodotti farmaceutici sono distribuiti esclusivamente attraverso le farmacie ospedaliere
e territoriali; le prescrizioni sono di competenza di medici, dentisti e ostetriche. I farmaci
possono essere parzialmente o totalmente rimborsabili, a seconda della rilevanza terapeutica. Per promuovere l’utilizzo dei farmaci generici, nel 2001 è stato introdotto un
tariffario di riferimento per quelle specialità di cui è scaduto il brevetto. Esistono inoltre
delle tabelle di riferimento contenenti i limiti fissi di rimborso per ogni gruppo di farmaci
tra loro equivalenti dal punto di vista chimico, farmacologico o terapeutico.
Formazione del personale sanitario
Il numero di professionisti sanitari in Belgio è in costante aumento dagli anni ’70, prevalentemente a causa di una mancata valutazione del fabbisogno nazionale. In particolare, secondo l’OMS, nel 2006 i medici belgi erano 422 ogni 100’000 abitanti, ben oltre la
media europea di 320, e gli infermieri (dato anno 2004, l’ultimo disponibile) 1341 ogni
100’000 abitanti, contro una media europea di 725,9 (746 nel 2006)
Nel 1996 è stato istituito un comitato per la valutazione della domanda di professionisti
sanitari e per la pianificazione della formazione di medici, dentisti, fisioterapisti, infermieri,
ostetriche e logopedisti; le Comunità linguistiche restano responsabili della formazione
e possono decidere in modo autonomo quali criteri applicare per controllare il numero dei sanitari. In particolare la comunità fiamminga ha introdotto il numero chiuso per
l’accesso alle Facoltà di Medicina; la comunità francofona invece non limita il numero di
immatricolazioni al primo anno, ma pone lo sbarramento a partire dal secondo anno.
Le Scuole di Specializzazione di area medica durano fra i 3 ed i 6 anni.
BRUXELLES
Bruxelles è la capitale del Belgio ed è situata nell’omonima regione, di cui è anche il capoluogo; conta circa un milione di abitanti.
La particolarità della città è la ricchezza di strutture organizzative ed amministrative; infatti, oltre ai ministeri federali e a quelli regionali, ospita le strutture della Commissione
Europea, del Consiglio dei Ministri e del Parlamento Europeo e le sedi di molte altre organizzazioni internazionali, tra cui la NATO.
Nella Regione di Bruxelles si trovano circa 40 ospedali, con un numero di posti letto decisamente sovradimensionato rispetto al bacino di utenza.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 79
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
L’indagine ha riguardato il campus di Anderlecht dell’Universitè Libre de Bruxelles (ULB),
sede della Facoltà di Medicina e dell’ospedale universitario Erasme Hospital, situato a circa
20 minuti di metropolitana dal centro di Bruxelles (cfr. fig. 1).
Figura 1.
Mappa dell’hinterland di Bruxelles. Il centro città si trova in alto a destra, il campus di
Anderlecht (in rosa, contrassegnato dalla “A” rossa) è in basso a sinistra. (da googlemaps)
Cronologia dell’opera
La costruzione dell’Erasme Hospital è iniziata nel 1970 ed ha richiesto 7 anni; contemporaneamente è iniziato il lungo dibattito relativo al trasferimento dal centro città (Porte de Halle) della Facoltà di Medicina, che è avvenuto solo nel 1992 per le forti resistenze opposte da
gran parte dei componenti della Facoltà. Lo spostamento è stato alla fine imposto dall’Ateneo mediante l’alienazione dell’edificio storico nel centro città sede della Facoltà, da cui, tra
l’altro, è derivata la maggior parte dei finanziamenti (il 75%) per la costruzione del campus. Il
nucleo originario del campus universitario, di 30’000 m2, è stato costruito in soli 16 mesi ed
il costo di edifici ed infrastrutture è ammontato a circa 40 milioni di €.
Successivamente il complesso è stato ampliato per accogliere l’Istituto di Scienze Motorie
(Fisioterapia) e quello di Scienze Infermieristiche. E’ previsto nel corso dei prossimi anni il
trasferimento presso il campus di Anderlecht della Facoltà di Farmacia e del Bordet Institute,
un ospedale specializzato nella terapia dei tumori associato all’ULB attualmente situato in
centro città.
Il trasferimento della Facoltà di Medicina è avvenuto d’estate, durante le vacanze, ed è stato
svolto tutto insieme, nel giro di 1-2 settimane; l’Istituto di Scienze Motorie invece si è spo-
Belgio - Bruxelles
80 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
stato all’inizio dell’anno accademico 2007-08, creando numerosi problemi a tutto il campus
e turbando il normale svolgimento delle attività didattiche ed assistenziali.
Il campus di Anderlecht ospita un numero di strutture non previsto dal piano di sviluppo
originale dell’area, ed il numero di studenti è in costante aumento: si stanno presentando
numerosi problemi infrastrutturali (carenza di parcheggi, alloggi per studenti/ricercatori,
spazi ricreativi, aule studio, esercizi commerciali e di ristorazione, etc.), che saranno affrontati
da un masterplan degli interventi di ampliamento del campus.
Il personale dell’ospedale è stato reclutato fra i più giovani e brillanti medici degli altri ospedali cittadini; all’apertura l’età media dei primari era di 35 anni, e queste figure
carismati­che e piene di entusiasmo hanno grandemente contribuito al successo della
struttura. Attualmente la maggior parte di questi sono o stanno andando in pensione,
e la Direzione dell’Erasme lamenta una certa difficoltà nel trovare personale dello stesso
livello.
Viabilità e collegamenti
Il campus è stato raggiunto dalla metropolitana solo nel 2005, quando è stata prolungata la linea 1B risolvendo in modo efficiente i precedenti problemi di collegamento del
campus al centro città ed ai principali servizi. La stazione della metropolitana è situata
proprio di fronte all’ingresso dell’ospedale; la frequenza di passaggio dei treni è molto
alta, e l’ultima corsa avviene a tarda notte. Il centro della città di Bruxelles è raggiungibile
in circa 20 minuti, ed il servizio risulta molto più rapido ed economico rispetto ai mezzi
su strada pubblici o privati: il campus, infatti, è collegato col centro città anche da diverse
linee di trasporto pubblico su strada, ma il tempo di percorrenza, come coi mezzi privati
(auto propria o taxi), è circa doppio rispetto a quello impiegato dalla metropolitana.
Il campus è adiacente alla tangenziale della città di Bruxelles, risultando facilmente raggiungibile da chi arriva da fuori città con mezzo proprio.
Strutture del campus
Le strutture presenti nel campus sono mostrate in fig. 2 e di seguito vengono elencate quelle principali (fra parentesi la lettera o il numero di riferimento di fig. 2):
• Erasme Hospital (H), con l’ala nord (in alto), est (a destra), sud (in basso), ovest (a sinistra)
- Ingresso principale, sull’ala est (1)
- Banca del sangue e laboratorio analisi (8)
- Dialisi (4)
- Pronto soccorso e Terapia intesiva (12)
- PET e Gamma Knife (7)
• Servizi ambulatoriali ed Unità di fase I della Pfizer (21)
• Piattaforma per elisoccorso (10)
• Edificio per lungo-degenti (3, in basso a sinistra)
• Camere mortuarie (11)
• “Giardino della memoria”, casa di riposo e cura per malati neurologici (in alto a destra, 22)
• Parcheggi (13 e13b)
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Figura 2.
Mappa del Campus di Anderlecht.
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Hotel (in alto a destra, 19)
Residenze per studenti (LA) e residenze per studenti private (14)
Gallerie commerciali (16), una adiacente all’ingresso principale dell’ospedale ed una in
prossimità degli alloggi per studenti
Asili (2)
Piazza universitaria (18)
Servizi per didattica e ricerca, Museo di Anatomia ed Embriologia Umana (G-E);
Biblioteca e sale studio (D e parte di E)
Laboratori di ricerca di biologia molecolare e genetica (C)
Laboratori di ricerca sugli animali (U)
Aula magna (500 posti), amministrazione universitaria, Presidenza, ufficio per la formazione continua (J)
Aule per didattica (B)
Museo della Medicina (17)
Scuola di Sanità Pubblica (A)
Istituto di Scienze Motorie (Fisioterapia) (N)
Scienze Infermieristiche (R)
European Erasmus Business and Innovation Centre - EEBIC (9)
Palazzetto dello sport (O)
Figura 3.
Piazza universitaria del Campus di Anderlecht.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 83
Figura 4.
Piazza universitaria del Campus di Anderlecht, sullo sfondo l’edificio dell’Aula Magna.
Figura 5.
Edificio dell’Aula Magna.
Belgio - Bruxelles
84 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
L’intero campus è percorribile solo tramite percorsi pedonali. All’interno del campus il metodo migliore per muoversi è camminare: le dimensioni complessive dell’area sono piuttosto
piccole, ed i percorsi di collegamento fra le varie funzioni sono inseriti in una piacevole zona
verde attrezzata.
Proprio la compattezza è considerata essere uno dei punti di forza più importanti del campus: studenti, docenti, medici e ricercatori non sono costretti a grandi spostamenti per assolvere a tutte le loro funzioni, favorendo l’efficienza e l’incontro fra le diverse figure professionali.
Il cuore del campus è costituito dalla piazza universitaria (18 in fig. 2; cfr. fig. 3 e 4), su cui
affacciano le principali strutture dedicate alla didattica, come l’aula magna (cfr. fig. 5) e la
biblioteca; da questa piazza partono i percorsi pedonali che permettono di raggiungere
l’ospedale, i laboratori, le residenze universitarie, etc.
Accessi
L’area del campus non è delimitata, ma è prossima la costruzione di una recinzione per motivi di sicurezza (attualmente garantita da 3 custodi che perlustrano l’area in servizio anche
di notte).
L’accesso principale al campus è prospiciente la stazione della metropolitana, che si trova
circa 200 metri di fronte all’entrata dell’ospedale, ma è possibile accedere anche da altre
zone (parcheggi, etc.).
Il punto di accoglienza principale dell’ospedale (1 in fig. 2) è stato recentemente rinnovato;
qui si possono avere la maggior parte delle informazioni utili riguardo l’assistenza sanitaria
(con due banchi informazioni/accettazione separati per pazienti ambulatoriali e degenti),
le informazioni relative alle attività accademiche ed al dislocamento di aule e dipartimenti.
Le informazioni generali permettono al visitatore di raggiungere la zona che sta cercando
dove, in seguito, troverà un servizio di segreteria dedicato e, pertanto, tutte le informazioni
dettagliate necessarie per le sue attività.
Masterplan degli interventi
Il territorio dove è nato il campus è una grande area industriale della periferia di Bruxelles.
Sul lato nord, contraddistinto dalla stazione della metropolitana, si trovano alcune aziende
private, ad esempio multinazionali della cosmesi. Dall’altro lato, a sud, il campus è delimitato da due grandi bacini idrici, che supportano il campus, e confina con alcuni terreni dove
sorgono costruzioni residenziali (abitazioni e fattorie, in basso a sinistra sotto l’edificio per
i pazienti ambulatoriali in fig. 2) che sono già state acquistate dall’ateneo per ampliare il
campus.
Il piano di ampliamento, infatti, prevede che in quella zona sorga un nuovo edificio da 250
posti letto dove sarà trasferito il Bordet Institute dal centro città. L’EEBIC sarà trasferito in una
nuova costruzione nell’area ad est del complesso, ed al suo posto sarà collocata la Facoltà
di Farmacia.
Il numero di studenti del campus è in continuo aumento (nel 2008 erano circa 4’000), e, se
si contano anche gli utenti dell’ospedale ed i dipendenti, le persone che frequentano ogni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 85
anno il campus sono circa 10’000: la necessità di adeguare le infrastrutture è molto sentita
ed urgente. Sono in corso le trattative per l’acquisto di un grande lotto di terreno adiacente
al campus, che si vorrebbe utilizzare in particolare per i servizi: centro commerciale, residenze per studenti e ricercatori, science park e bio-incubatore, nuova collocazione degli asili,
parcheggi, etc.
Parcheggi
Il campus di Anderlecht dispone di una grande quantità di parcheggi (in totale 1200 posti) dislocati nelle varie aree del campus, tutti esternalizzati ed a pagamento, che tuttavia
non sono proporzionati al bisogno reale della struttura. La maggior parte dei parcheggi è
suddivisa per tipologie di utenza ed i dipendenti, che hanno a disposizione circa 700 posti,
pagano una piccola tassa annuale per potervi accedere.
Hotel
L’hotel è utilizzato principalmente da familiari di pazienti e da docenti e ricercatori provenienti dall’estero.
Figura 6.
Hotel Erasme.
Alloggi per studenti
Le residenze per studenti sono gestite direttamente dall’Ateneo, che attribuisce i posti disponibili in base al merito scolastico ed al reddito familiare. Le stanze disponibili presso il campus
Belgio - Bruxelles
86 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
di Anderlecht sono solo 100 (più una struttura privata), situate in piccole palazzine immerse
nel verde (cfr. fig. 7) e generalmente vengono assegnate agli studenti del primo anno; sono
in stato di avanzata costruzione ulteriori edifici da adibire ad alloggi per studenti, ricercatori
etc., ed altre residenze sono previste dal masterplan dell’ampliamento del campus.
Figura 7.
Palazzine adibite ad alloggi per studenti.
Asili
Sono disponibili 2 asili pubblici per bambini da 0 a 3 anni, per un totale di 120 posti. Gli asili
sono collocati nei pressi dell’ingresso principale, in una zona quindi poco silenziosa e non
adatta ai giochi all’aperto; il piano di ampliamento del campus prevede il loro spostamento
in un’area più tranquilla.
Palazzetto dello sport
La struttura, al momento in costruzione, sarà attrezzata per la fisioterapia e sarà utilizzata,
oltre che dall’adiacente Istituto di Scienze Motorie a scopi di ricerca e didattica, da personale/studenti/esterni.
Museo della Medicina
Aperto dal 1995, il Museo della Medicina (cfr. fig. 8 e 9) vuole fornire una particolare pano-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 87
ramica della storia della medicina nel tempo e nelle diverse culture, mostrando l’evoluzione
della scienza medica con un approccio multidisciplinare che integra arte e scienza. Le varie
collezioni del Museo appartengono a diverse epoche e culture: sono presenti reperti di diverse civiltà (egiziana, pre-colombiana, africana, europea e belga) e di diverse epoche, dalla
preistoria fino ai giorni nostri.
Quando è stato deciso di costruire il Museo, grazie a fondi in parte dell’ULB ed in parte privati (case farmaceutiche ed altri sponsor), la collezione era molto limitata, e la maggior parte
dei reperti è stata acquistata successivamente; attualmente è riconosciuto come museo dal
governo, che quindi contribuisce al suo finanziamento. Il Museo, che dispone di un auditorium da 150 posti a sedere e di una area appositamente attrezzata per la preparazione e la
somministrazione di cibo (cucina, bar aperto al pubblico), è l’unico spazio nel campus dove
è possibile organizzare eventi culturali, convegni, cerimonie, etc., ed è sfruttato come spazio
di rappresentanza, ad esempio per ospitare party di raccolta fondi a sostegno della ricerca; il
Museo, a tal proposito, offre in affitto a privati le sue sale ed infrastrutture, avendo un ottimo
successo commerciale.
E’ previsto un ampliamento dell’edificio per il 2010-2011 per accogliere il Museo delle Piante
Officinali e della Farmacia.
Figura 8.
Vista esterna del Museo della Medicina.
Belgio - Bruxelles
88 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 9.
Interno del Museo della Medicina.
“Giardino della memoria”
Il “Giardino della memoria” è una casa di cura di proprietà di un’associazione senza fini di
lucro destinata a malati di diverse forme di demenza ed altre malattie neurologiche (malati
di Alzheimer, demenza senile, etc.) che necessitano di istituzionalizzazione. La casa di cura,
appositamente progettata, è stata inaugurata nel 2005 e dispone di 120 posti letto.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 89
OSPEDALE
Il bacino d’utenza dell’Erasme Hospital è la popolazione dell’agglomerato di Bruxelles e delle vicine province; il 25% circa dei pazienti proviene da fuori Bruxelles.
La mission dell’Erasme Hospital è di fornire servizi sanitari di alto livello, sempre tenendo
conto della dignità e dell’individualità di ciascun paziente, e soddisfacendo le esigenze e le
aspettative dei pazienti e delle loro famiglie.
I servizi offerti sono di vario tipo, dalle terapie ambulatoriali al ricovero, e sono trattati pazienti adulti e pediatrici sia di bassa che di alta complessità.
L’Erasme Hospital è completamente informatizzato, ed alcune informazioni sono accessibili
anche dai medici di medicina generale. La cartella clinica informatizzata è costantemente
aggiornata, sia durante il ricovero sia durante le eventuali visite ambulatoriali, rendendo
possibile l’integrazione di tutte le informazioni relative al paziente in ordine cronologico e di
avere accesso alla sua storia clinica in qualsiasi momento.
Posti letto e volume di attività dell’ospedale
Il numero di posti letto ed i principali indicatori di attività dell’Erasme Hospital relativi all’anno 2006 sono riportati nella tabella 1.
Tabella 1. Numero di posti letto e principali indicatori di attività annui (anno 2006)
Posti letto
858
Ricoveri ordinari
26’000 (di cui il 40% circa proveniente dal
pronto soccorso)
Ricoveri day hospital/day surgery
12’000
Visite ambulatoriali
280’000
Interventi chirurgici
16’000
Analisi di Laboratorio
600’000
Accessi in Pronto Soccorso
37’000
• medici
33%
• chirurgici
38%
• pediatrici
17%
• psichiatrici
5%
Degenza media
9,6 giorni
La degenza media negli ospedali per acuti in Belgio è la più alta d’Europa, essendo pari a
7,9 giorni a fronte di una media europea di 6,51 giorni (dati anno 2006, l’ultimo disponibile). L’Erasme Hospital, con 9,6 giorni, si colloca decisamente al di sopra della già alta media
nazionale; sono stati attivati numerosi progetti col fine di ridurre il più possibile la degenza
media, in particolare per motivi finanziari, che hanno portato ad una diminuzione annua
del 5% circa.
Belgio - Bruxelles
90 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Dipendenti
I dipendenti totali (Full Time Equivalents - FTE) nell’anno 2007 erano 2932, di cui 405 medici,
1470 infermieri e 520 amministrativi.
Non è previsto lo svolgimento di attività professionale privata all’interno dell’ospedale, ed il
contratto del personale dell’Erasme Hospital esclude la pratica privata.
Struttura architettonica e distribuzione funzionale
L’Erasme Hospital si estende per circa 110’000 m2, suddivisi in 8 edifici più la costruzione dedicata alle attività ambulatoriali; il progetto prevedeva una struttura a forma di croce composta da 5 edifici, di cui 4 identificati per il punto cardinale corrispondente al loro asse longitudinale ed il 5° con funzione di collegamento fra i primi quattro. Sono stati poi aggiunti
l’edificio per la PET ed il Gamma Knife, quello per la banca del sangue ed i laboratori centrali,
il nuovo atrio, e, nel 2004, l’edificio ambulatoriale.
Figura 10.
Esterno dell’Erasme Hospital; a destra l’Ala Nord e a sinistra l’Ala Est; in mezzo il centro commerciale ed, in primo piano, il parcheggio
multipiano.
1) Ala Nord. 13 livelli di 1800 m2(65mx27m), di cui 2 interrati destinati a spogliatoi e sale
riunioni; il piano terra, come in tutto l’ospedale, è dedicato ai servizi ambulatoriali; i piani
dall’1 al 9 ospitano i reparti di degenza e l’ultimo piano è il piano tecnico. Nei reparti le
camere di degenza sono disposte verso le facciate, per godere dell’affaccio esterno, ed
organizzate intorno a due corridoi longitudinali che circoscrivono le aree interne di servizio; al centro di ogni piano è presente una grande sala destinata all’amministrazione e
gestione di ciascun reparto.
2) Ala Sud. 14 livelli delle stesse dimensioni di quelli dell’Ala Nord, di cui 3 interrati; il piano
-3 è per le infrastrutture tecniche (tubazioni, cavi, etc.), il -2 ospita cucina e lavanderia, il -1
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 91
magazzini, mensa e centrale telefonica. Il piani superiori hanno la stessa conformazione
e destinazione d’uso dell’Ala Nord.
3) Ala Est. 12 livelli di 1600 m2(61mx27m). Al piano -3 si trova l’archivio, al -2 la farmacia, al -1
due sale conferenze (da circa 150 posti l’una) ed il Centro di Riabilitazione Cardiovascolare; il piano terra comprende una grande hall con vari servizi (ristorante, fiorista, libreria,
biblioteca per utenti, banca, agenzia di viaggi e parrucchiere), il centro prelievi ed il collegamento con l’edificio della Banca del Sangue ed i laboratori analisi; è presente inoltre
una sala per i riti religiosi multi-confessionale (cfr. fig. 11 e 12).
Figura 11-12.
Sala per riti religiosi.
4) Ala Ovest. 7 livelli di circa 3200 m2(62mx52m), eccetto -1 ed il piano terra che si estendono ciascuno per 4800 m2. Al piano -2 si trovano la centrale di sterilizzazione, la risonanza
magnetica ed il collegamento con l’edificio della PET; il piano -1 è dedicato al pronto
soccorso, al DEA ed alle terapie intensive. Al piano terra ed al primo piano è situata la
radiologia, al 2° i blocchi operatori, al 3° e 4° uffici amministrativi e locali tecnici.
5) Edificio Centrale. 15 livelli di circa 900 m2 (27mx38m) che ospitano 3 blocchi ascensori,
suddivisi per utenti/visitatori e personale; al piano -3 si trova il centro di distribuzione dei
fluidi alle varie ali della struttura e la centrale per la produzione di acqua calda da scambiatori di calore; dal -2 al 9° piano gli spazi sono utilizzati per i collegamenti orizzontali e
verticali e per alcuni uffici e piccole sale seminariali. Al 10° piano vari locali tecnici, all’11°
la torre di raffreddamento e l’impianto di cogenerazione.
6) Edificio PET/Gamma Knife. E’ composto da 3 livelli interrati di 450 m2 (24mx18m); il livello
inferiore ospita il Gamma Knife, la PET ed i relativi locali tecnici, mentre i due piani superiori sono destinati ad uffici e sale riunioni.
7) Edificio della Banca del Sangue e dei laboratori analisi. Costruito in collaborazione con la
Croce Rossa del Belgio, comprende 5 livelli di 520 m2 (18mx29m).
8) Hall d’accoglienza (cfr. fig. 13). L’edificio è stato costruito nel 1997, in occasione del 20°
anniversario dell’ospedale, per umanizzare ulteriormente l’accoglienza agli utenti; di forma cilindrica e sormontata da una grande vetrata, la costruzione è collegata mediante
corridoi coperti alla fermata degli autobus, al parcheggio ed al centro commerciale adiacenti all’ospedale.
Belgio - Bruxelles
92 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Figura 13.
Ingresso principale dell’Erasme Hospital.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 93
9) Edificio per le attività ambulatoriali (cfr. fig. 14). Nell’ottobre del 2004 è stato costruito un
nuovo edificio dedicato ai pazienti ambulatoriali, che dispone di un proprio accesso e
di un parcheggio dedicato ed è collegato direttamente con l’Ala Ovest da un camminamento sospeso; gli ultimi due piani sono occupati dalla nota società farmaceutica (la Pfizer) che ha finanziato la costruzione dell’edificio, che in questa sede si dedica principalmente alla ricerca clinica di fase I. Gli interventi chirurgici eseguiti in questa costruzione,
che dispone di 18 sale operatorie, sono più di 3000 all’anno. Alle attività ambulatoriali è
dedicato anche il piano terra delle varie ali dell’ospedale, e gli ambulatori sono composti
da una sala visita e da uno studio, dove il medico svolge il colloquio con il paziente e
compila la relativa documentazione su pc.
Figura 14.
Edificio per le attività ambulatoriali, a destra; a sinistra l’Ala Ovest.
DEA e Terapia Intensiva
Il Dipartimento di Emergenza dispone di due sale radiologiche dedicate, 12 sale visita ed un
open space per i pazienti più gravi; inoltre ha a disposizione 15 posti letto per l’osservazione
breve/degenza temporanea. Il Dipartimento di Terapia Intensiva è adiacente al DEA ed è
composto da 5 unità specializzate, di cui una dedicata ai pazienti con IMA; tutte le camere
sono singole, ed i posti letto totali sono 31.
Belgio - Bruxelles
94 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Non esiste un pronto soccorso pediatrico separato, ma i bambini hanno a disposizione una
sala d’aspetto dedicata.
Blocchi operatori
Il quartiere operatorio centrale è costituito da 20 sale operatorie, suddivise in due blocchi:
Blocco A, 15 sale, per i pazienti ricoverati, e Blocco B, 5 sale, per alcuni interventi eseguiti in
day surgery (la maggior parte delle attività di day surgery sono svolte presso il blocco operatorio di 18 sale del nuovo edificio ambulatori).
La gestione dei blocchi operatori è affidata ad una commissione inter-dipartimentale (Comité de concertation des quartiers opératories), che, mirando ad armonizzare le attività dei
reparti chirurgici e dei servizi collegati, ha il compito, fra le altre attività, di stabilire il calendario di utilizzo delle sale.
Il budget operativo dell’Erasme Hospital nell’anno 2008 è stato di 280 milioni di €.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 95
UNIVERSITà
L’Université Libre de Bruxelles (ULB) è un’università privata riconosciuta e finanziata dal governo, da cui riceve fondi che coprono circa il 60% del budget complessivo.
L’ULB, che comprende sette Facoltà, varie Scuole ed Istituti specializzati, copre tutte le discipline e tutti i cicli di studio – di primo e secondo livello, di dottorato, etc. - ed integra strettamente la didattica e la ricerca. Situata a Bruxelles, la capitale dell’Unione europea, ha esteso
le sue attività verso il sud del paese (Vallonia) e dispone di parchi scientifici, di un ospedale
di insegnamento (l’Erasme Hospital) e di una rete ospedaliera.
Fondata nel 1834 sul principio della libertà di pensiero (freedom of inquiry) che sostiene
il ragionamento indipendente ed il rifiuto del dogma in tutte le sue forme, l’ULB è rimasta fedele ai suoi ideali originali: un’istituzione priva di qualsiasi forma di controllo che si è
sempre impegnata per difendere i valori democratici. L’Ateneo ha dimostrato il suo spirito
di indipendenza ogni volta che la democrazia ed i diritti fondamentali dell’uomo sono stati
minacciati: ad esempio nel 1941 ha chiuso per evitare di collaborare coi nazisti che occupavano la città.
Questi principi sono stati rafforzati dalla riforma dello Statuto Universitario del 1970, grazie
all’istituzione di una particolare forma democratica di governo basata sulla partecipazione
di membri di tutti i gruppi universitari (studenti, assistenti, professori ed altri dipendenti)
nel Board of Directors; questo organismo, responsabile dell’organizzazione, della gestione
e della definizione delle politiche dell’Ateneo, risulta quindi composto da una pluralità di
rappresentanti della comunità universitaria e della società in generale.
La sede storica dell’ULB è Palazzo Granvelle, situato al centro della città di Bruxelles. L’ULB lasciò il centro città quando, intorno al 1920, con l’aiuto di sovvenzioni americane, poté iniziare
la costruzione del Campus Solbosch a Ixelles, un distretto a sud di Bruxelles, che oggi ospita
l’amministrazione ed i servizi generali di supporto dell’ULB e la maggior parte delle Facoltà.
Nel 1960 è iniziata la costruzione di un nuovo campus, il Plaine, a meno di un km dal campus
di Solbosch, dove hanno sede la Facoltà di Scienze, l’Istituto Farmaceutico (che presto si trasferirà presso il campus di Anderlecht) ed il “Victor Horta Higher Institute” per l’Architettura.
L’Université Libre de Bruxelles dispone di tre campus a Bruxelles (Solbosch, Plaine, Anderlecht), di un campus a Charleroi e due sedi in Vallonia (Nivelles, Treignes).
L’ULB è un’università multiculturale: il 27% degli studenti, il 33% dei ricercatori e l’11% del
personale accademico sono stranieri.
Studenti
Nell’anno accademico 2006-2007 gli studenti totali sono stati 19’900, di cui il 27% proveniente da altri Paesi (16% da Paesi Europei, 11% da Paesi Extra-Europei); il 64% degli iscritti
studia Scienze Umane e Scienze Sociali, il 19% Scienze Sanitarie, il 17% Scienze.
Gli studenti di Dottorato sono stati 1’200, e circa 150 Ph.D. vengono conferiti ogni anno.
Nella comunità francofona del Belgio, l’ULB attrae il 29% degli studenti, il 40% degli studenti
provenienti da Paesi Europei ed il 30% degli studenti provenienti da Paesi Extra-Europei.
Belgio - Bruxelles
96 Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Dipendenti
I dipendenti dell’ULB, escluso l’Erasme Hospital, sono circa 5’000 (3’385 FTE), di cui:
• Staff Accademico 625 FTE (1’300 persone)
• Staff Scientifico 1’525 FTE (2’300 persone)
• Personale tecnico ed amministrativo 1’130 FTE (1’200 persone)
Situazione finanziaria
Il budget dell’Ateneo nell’anno 2006 è ammontato, escluso l’ospedale, a 226 milioni di €,
provenienti per il 60% dal governo, per il 33% da finanziamenti alla ricerca e per il 5% dalle
tasse universitarie pagate dagli studenti.
Scuola di Medicina
Il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dura 7 anni, come conseguenza della grande importanza data alla pratica clinica come necessario complemento dei corsi teorici: le ore di
internato richieste equivalgono a 90 crediti ECTS (ovvero circa 130 settimane o 5000 ore).
Gli studenti svolgono il tirocinio pratico in ospedale e presso i medici di medicina generale;
il numero di posti letto del network di ospedali dell’ULB (che comprende, a parte l’Erasme
Hospital, altri 2 ospedali a Bruxelles - l’Ospedale Universitario Pediatrico “Queen Fabiola” ed il
Bordet Institute - e 2 nel sud del Belgio – Ospedali Universitari di Saint-Pierre e di Brugmann)
ammonta a circa 8000.
Il primo anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia è in comune con Odontoiatria,
Veterinaria e Scienze Biomediche; l’iscrizione a questo primo anno è libera, e gli studenti nell’anno 2007 sono stati circa 700, contro i 650 del 2006, e si prevede che continuino
ad aumentare, acuendo, come già accennato, la necessità di adeguare le infrastrutture del
campus (ad esempio è insufficiente la capacità dell’aula magna, che è di 500 posti). Al termine del primo anno viene stilata una graduatoria di merito, che consente solo ai migliori
97 studenti di proseguire gli studi in Medicina.
Questa vicinanza fra gli studenti di diversi Corsi di Laurea è considerata molto favorevolmente dall’ULB, che ritiene che aiuti a creare un ambiente multidisciplinare e stimolante, ma i
problemi infrastrutturali del campus, come già accennato, sono ingravescenti.
Complessivamente nella Comunità francofona del Belgio ci sono 3 Scuole di Medicina (tutte
private), ed il numero di studenti che si possono iscrivere all’anno è 250.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Belgio - Bruxelles
Erasme Hospital dell’Universitè Libre de Bruxelles 97
Ricerca e Sviluppo
Con tre Premi Nobel, una Fields Medal, tre Wolf Award per la fisica, il 44% dei premi quinquen­
nali “Fonds National de la Recherche Scientifique” ed il 29% dei Francqui Awards, l’ULB si classi­fi­
ca fra le principali università di ricerca. Con circa sessanta progetti di ricerca attivi nel 6 ° programma quadro, ha anche dimostrato di essere un partner importante per la scienza europea.
L’Università ha una reputazione di eccellenza nella ricerca sia di base sia applicata nel campo
biomedico. Ha anche altri punti di forza: fisica, economia e scienze politiche, studi europei,
diritto internazionale, storia, lingua francese, filosofia e, più recentemente, temi come l’intelligenza artificiale. I gruppi di ricerca attivi nel 2006 erano più di 400, con circa 4’000 persone
(inclusi Professori, ricercatori e tecnici).
I fondi destinati alla ricerca nell’anno 2005 sono stati circa 123 milioni di €, provenienti per il
52% da contratti di ricerca, il 24% da fondi governativi ed il restante 24% da fondi di ricerca
pubblici; circa un terzo del budget è impiegato per i salari.
L’ULB è attivamente impegnata nello sviluppo economico delle regioni in cui si trova. Svolge frequentemente, per conto del governo, studi sulla gestione pubblica e di supporto,
in particolare nei settori della salute, dell’istruzione, della pianificazione territoriale, e della
socio-economia. Nella regione di Bruxelles, dove si trova la sede principale dell’Università,
l’ULB svolge un ruolo di primo piano nel programma di TIC (Tecnologie dell’informazione e
della comunicazione), una parte del piano di innovazione della regione (PRI).
Da circa un decennio l’ULB è attivamente impegnata nel massimizzare il potenziale di ricerca sia a Bruxelles che a Charleroi; l’Ateneo è collabora attivamente con diversi parchi scientifici e industriali situati a Bruxelles e nella regione vallona, fra cui, in particolare, l’European
Erasmus Business and Innovation Centre (EEBIC), di proprietà della Città di Bruxelles, situato
al campus di Anderlecht, ed il Wallonia Biotech a Charleroi, un parco scientifico e bioincubatore dedicato alle biotecnologie. Il Wallonia Biotech di Charleroi è un esempio di successo
di un progetto integrato che coinvolge i governi locali e regionali con partner industriali ed
universitari; con circa 500 persone, alle attività del Centro partecipano:
• L'Istituto di Biologia e Medicina Molecolare (IBMM), fondato dall’ULB nel 1999 con il contributo di fondi europei e della Regione vallona;
• L'Istituto di Medicina ed Immunologia (IMI), un partenariato creato nel 2004 tra il gruppo
farmaceutico Glaxo Smithkline e l’ULB;
• Diversi spin-off, un incubatore e di un centro di elaborazione e sviluppo dei risultati della
ricerca accademica in nuovi prodotti e servizi.
Queste attività di technology transfer sono abbastanza nuove per l'Ateneo, ma hanno mostrato una significativa crescita nel corso degli ultimi anni: l’ULB ora dispone di 20 spin-off,
che hanno creato 285 posti di lavoro, e un portfolio di 60 brevetti, in particolare nel campo
delle biotecnologie.
Riferimenti bibliografici
- Health Care Systems in Transition - Belgium. Health System Review - 2007, European Observatory on Health Systems and Policies,
Vol.9 N.2, 2007.
- WHO Statistical Information System (WHOSIS): http://www.who.int/whosis/
- Sito dell’Erasme Hospital: http://www.erasme.ulb.ac.be/
- Sito dell’ Universitè Libre de Bruxelles: http://www.ulb.ac.be/
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
98
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
99
Spagna - Madrid
Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda
Centro Nacional de Investigaciones
Oncologicas (CNIO)
Spagna - Barcellona
Hospital Universitario de Bellvitge
Spagna - Madrid
100 Spagna - Barcellona
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
SISTEMA SANITARIO della SPAGNA
Contesto geografico, socio-demografico ed economico
La Spagna è uno stato democratico, retto da una monarchia parlamentare, situato nell’Europa sud-occidentale, membro della NATO dal 1982 e dell’Unione Europea dal 1986.
La Spagna aveva una popolazione stimata di 43’604’344 abitanti al 30 giugno 2007 (dato
WHO) e una superficie di 505’955 km2.
La popolazione tende a concentrarsi nella capitale e lungo le coste, mentre le aree centrali­
del Paese sono meno popolate: la popolazione risiede in un contesto urbano per il 76,7%.
Gli ultrasessantacinquenni rappresentano il 16,75% (2005), in linea con la media europea.
Secondo una stima di inizio 2008 gli stranieri rappresentano circa l’11% della popolazione.
L’aspettativa di vita alla nascita è di 77,1/83,8 anni (m/f ), superiore alla media europea
(dato del 2005).
All’interno del Paese coesistono differenze economiche, culturali e linguistiche; dal 1978
la Spagna è divisa amministrativamente in 17 regioni (dette Comunità Autonome) che
godono di una certa indipendenza e, in certi casi, di una propria lingua ufficiale che si
affianca alla lingua nazionale, il castigliano.
Il Sistema Nazionale della Salute
Lo stato spagnolo si occupa delle necessità sanitarie di tutti i cittadini mediante il Sistema
Nazionale della Salute (Sistema Nacional de Salud), istituito nel 1986 ed organizzato su
base regionale.
Il sistema si fonda sul principio della solidarietà: attraverso le tasse, ciascun cittadino contribuisce a finanziare il sistema in relazione al proprio reddito, e deve aver accesso all’assistenza sanitaria in base al proprio bisogno.
I principi generali del Sistema Sanitario Nazionale sono i seguenti:
• copertura universale con libero accesso alle cure sanitarie per tutti gli abitanti;
• finanziamento pubblico, soprattutto attraverso la fiscalità generale;
• integrazione delle diverse reti di servizi sanitari nell’ambito della struttura del Servizio
Sanitario Nazionale;
• politica di decentramento per le Comunità Autonome, con organizzazione dei servizi
sanitari su scala regionale.
Dal 1986 ad oggi il servizio sanitario pubblico si è notevolmente sviluppato. Se negli anni
’80 l’obiettivo era la razionalizzazione del sistema ed il contenimento dei costi, nel decennio successivo ci si è impegnati nel garantire una gestione più manageriale e competitiva. Negli ultimi anni l’attenzione si è rivolta a questioni di governance e clinical management, al rafforzamento dell’assistenza primaria, alla riforma dei servizi sociali e di
assistenza a lungo termine.
La copertura del sistema sanitario spagnolo è quasi universale, raggiungendo il 99,5%
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Spagna - Barcellona 101
della popolazione. Il restante 0,5% è costituito da lavoratori non dipendenti con elevato
reddito, che per legge non sono obbligati ad iscriversi al servizio nazionale. Tutte le Comunità Autonome garantiscono il principio dell’universalità dell’assistenza sanitaria personale e collettiva a tutti i residenti, spagnoli e non, senza badare ad eventuali irregolarità
di immigrazione o all’effettiva capacità di contribuzione. Le persone coperte dal servizio
sanitario ricevono, per accedere ai servizi, una tessera sanitaria individuale in forma di
smart card.
I principali indicatori sanitari (aspettativa di vita alla nascita, mortalità infantile, mortalità
materna, copertura vaccinale…) pongono la qualità dell’assistenza spagnola ai primi posti nel mondo.
La sanità privata, finanziata essenzialmente da versamenti diretti e assicurazioni sanitarie
volontarie, è presente principalmente nelle città più grandi, Madrid e Barcellona. Nel 2003
la spesa privata ha raggiunto il 23,7% di quella totale.
In materia di sanità allo stato compete solo la legislazione di base, mentre le Comunità
Autonome hanno ampia autonomia riguardo la legislazione più specifica e la funzione
esecutiva.
A livello centrale il Ministero della Salute è responsabile di alcune aree strategiche come
il coordinamento generale, la legislazione sanitaria di base, la politica farmaceutica, la formazione pre- e post-laurea; per quanto riguarda gli altri ambiti le 17 Comunità Autonome
pianificano, organizzano e gestiscono l’assistenza sanitaria nei rispettivi territori.
Esiste poi un consiglio interterritoriale del servizio sanitario nazionale (CISNS), composto
da rappresentanti delle Comunità Autonome e dello Stato, promotore della coesione e
dell’omogeneità del sistema, anche grazie a meccanismi di compensazione tra le diverse
regioni.
A livello locale sono state definite delle “mappe sanitarie”, suddividendo il territorio in aree
e zone sanitarie. Ogni area include circa 200 - 250’000 abitanti ed ha una propria amministrazione che gestisce le strutture, i fondi ed i programmi sanitari che ricadono nel suo
territorio. Le aree si suddividono poi in zone, che generalmente fanno capo ognuna ad un
singolo team di cure primarie, e rappresentano l’unità organizzativa di base del sistema.
In Spagna esistono attualmente 2498 zone sanitarie, ognuna delle quali serve un territorio di 5 - 25’000 abitanti.
I servizi forniti dal servizio sanitario, secondo il Regio Decreto del 1995, sono:
• Cure primarie: assistenza sanitaria medica generale e pediatrica, fornita presso i centri
di salute e tramite visite domiciliari, programmi di prevenzione, promozione della salute e riabilitazione, servizi diagnostici, assistenza ostetrica, cure palliative, etc.;
• Assistenza specialistica: sia ambulatoriale che in regime di ricovero, per tutte le specialità mediche e chirurgiche, servizi di emergenza;
• Assistenza farmaceutica: l’utente paga direttamente il 40% della spesa per i farmaci, ad
eccezione delle categorie svantaggiate come pensionati, disabili e malati cronici;
• Assistenza complementare: fornitura a carico del servizio pubblico della maggior parte di protesi, ausili ortopedici, sedie a rotelle, ossigeno-terapia domiciliare, etc.
Spagna - Madrid
102 Spagna - Barcellona
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
I servizi sociali sono di competenza regionale, mentre quelli di assistenza domiciliare sono
gestiti a livello comunale. I servizi di assistenza a lungo termine sono ancora poco sviluppati, anche a causa della mancanza di coordinamento tra i vari enti locali.
Cure primarie
Negli ultimi anni il settore delle cure primarie ha sperimentato un importante processo
di riforma istituzionale. Esso è organizzato come sistema integrato, costituito da centri di
cure primarie e gruppi multidisciplinari, e fornisce servizi di base per la salute pubblica.
I medici di medicina generale dei centri di cure primarie rappresentano il primo punto di
contatto tra l’utenza ed il servizio sanitario e controllano l’accesso ai livelli superiori. Anche i programmi di sorveglianza epidemiologica sono coordinati e gestiti a questo livello.
Le basi della medicina preventiva e della promozione della salute sono integrate nelle
cure primarie e quindi portate avanti dai medici di medicina generale e dagli infermieri di
base come parte del loro normale lavoro.
Assistenza specialistica
L’assistenza specialistica è organizzata e fornita in modo differente dalle varie Comunità
Autonome. La maggior parte degli ospedali è pubblica ed il personale che vi lavora è
dipendente della pubblica amministrazione. In alcuni casi si registrano dei problemi di
coordinamento e sovrapposizione con i centri di cure primarie, con la necessità da parte
degli specialisti di ripetere da capo la valutazione diagnostica dei pazienti con conseguente aumento dei tempi di attesa e ritardo nei trattamenti.
Il ricorso ai servizi di emergenza ospedalieri, scavalcando il centro di cure primarie, è molto elevato.
In ogni struttura ospedaliera sono presenti un direttore medico, un direttore infermieristico ed un direttore amministrativo, tutti sottoposti ad un direttore generale che riferisce
direttamente alle autorità regionali.
Dal 1997 esistono anche ospedali pubblici gestiti da fondazioni, che rispondono solo dei
risultati ottenuti.
Ogni 100’000 persone sono presenti 1,72 ospedali sul territorio, equivalenti a 337 posti
letto, una delle disponibilità più basse in Europa (dati 2006).
L’attività ospedaliera spagnola nel 2006 ha registrato 11,89 ricoveri per 100 abitanti, con
una degenza media di 8,3 giorni.
L’assistenza ospedaliera è giudicata soddisfacente dalla maggior parte degli utenti.
Sistema di finanziamento
Storicamente, il sistema sanitario spagnolo nasce nel quadro di un modello di “Seguros Obligatorios de Enfermedad”, ma, a differenza di altri modelli continentali europei, la
Previdenza sociale spagnola sviluppa (soprattutto negli anni ‘60) un’estesa rete di centri
e organizzazioni proprie, sia di carattere ambulatoriale che ospedaliero. La creazione di
enormi gerarchie pubbliche centralizzate ha comportato per il sistema sanitario pubblico
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Spagna - Barcellona 103
spagnolo una gestione con elevati livelli di inefficienza e di rigidezza.
Nel 1976, al principio del periodo della transizione politica in Spagna, la struttura del Sistema Sanitario era preminentemente pubblica (75%) e finanziata attraverso contributi
sociali (80%); in altre parole si trattava di un sistema di tipo professionale dove la Previdenza Sociale era il principale finanziatore e fornitore di servizi.
Dalla transizione verso la democrazia, la maggior parte delle imposte legate ai servizi
sanitari sono aumentate a livello centrale, a causa della limitata autonomia fiscale dei
governi locali. La legislazione stabiliva che i fondi relativi alla precedente rete dei servizi
sanitari dovevano essere trasferiti alle Comunità Autonome secondo il proprio budget
per la spesa sanitaria su base annua.
Durante gli anni ’80 lo Stato ha incominciato a trasferire la responsabilità riguardante
alcune tasse alle Comunità Autonome e nel 1990 è stata assegnata loro una parte dell’introito dalle tasse, oltre ad una porzione di imposte indirette sul consumo generato entro
i loro territori. Si è visto però che era necessario adottare un modello di finanziamento
integrato, così un nuovo sistema è stato approvato nel dicembre del 2001, basato sull’indipendenza fiscale ed allo stesso tempo sulla solidarietà tra le regioni.
La legge 37/88 (di “Presupuestos Generales del Estado”) produsse nel 1989 una profonda alterazione nella composizione delle fonti delle risorse del sistema sanitario pubblico
spagnolo. Il modello di finanziamento basato sui contributi sociali dei lavoratori venne
sostituito dal finanziamento mediante le imposte. Il ruolo dei contributi di sicurezza sociale per il finanziamento dell’assistenza sanitaria è quindi costantemente diminuito nel
corso degli anni seguenti e attualmente quasi tutta la spesa sanitaria pubblica deriva
infatti dalla tassazione generale. Le due principali risorse delle Comunità Autonome per
il finanziamento sanitario sono le tasse riscosse localmente ed i trasferimenti da parte del
governo centrale.
Storicamente, la spesa ospedaliera veniva rimborsata senza necessità di accordi preventivi con il servizio sanitario. A partire dai primi anni ’90 è stato introdotto un sistema di
finanziamento basato su accordi preventivi sulle attività ed è stato implementato un sistema di valutazione dei risultati; questo permette di classificare le strutture in quattro
livelli produttivi differenti.
I medici generali pubblici ricevono un salario comune più una quota capitaria, mentre i
professionisti privati sono retribuiti in base alla prestazione fornita. Lo stipendio di base
viene stabilito a livello nazionale, tuttavia le Comunità Autonome possono intervenire
con modifiche locali che a volte portano a differenze significative tra le varie regioni.
Spesa sanitaria
Il Prodotto Interno Lordo (PIL) pro-capite della Spagna da alcuni anni è in continua crescita, con una stima di 27’825 US $ nel 2006, lievemente inferiore alla media europea.
La spesa totale nella sanità nel 2006 si è attestata all’8,4% del PIL, equivalenti a 2’458 dollari internazionali pro-capite, con un trend in aumento rispetto agli anni precedenti.
La spesa sanitaria pubblica (circa l’80% di quella totale) ha raggiunto l’ 8,2% del PIL nel
Spagna - Madrid
104 Spagna - Barcellona
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
2005 (WHO), leggermente inferiore alla media europea (8,9%). L’80% dell’incremento
recente della spesa sanitaria pubblica in termini reali è spiegato dai cambiamenti nella
prestazione reale media per persona, ovvero dagli aumenti nella quantità e qualità dei
servizi forniti per la crescente domanda degli utenti e l’introduzione di nuove tecnologie,
farmaci ed altri presidi sanitari.
L’invecchiamento della popolazione assume un’importanza crescente, arrivando a spiegare il 15% degli aumenti della spesa sanitaria riscontrati nella seconda metà degli anni
‘90. Si prevede che nell’anno 2050 gli over 64 superino, in Spagna, gli 11 milioni di persone (30% della popolazione) e che la spesa sanitaria pubblica totale aumenti di 5 volte
rispetto a quella del 1997.
Formazione del personale sanitario
Il Ministero dell’Educazione è responsabile della pianificazione della formazione del personale sanitario.
I medici sono 37,6 per 10’000 abitanti, dei quali 7,7 medici generali e 5,6 dentisti (dati
2007). Gli infermieri sono 74,4 per 10’000 abitanti (dato 2006).
Medici
Sul territorio nazionale sono presenti 26 facoltà di Medicina e Chirurgia. Il corso di Laurea
in Medicina è strutturato in 2 cicli da 3 anni ciascuno (Pregrado); successivamente, una
volta raggiunta la Laurea (Licenciatura en Medicina), si sostiene un esame piuttosto competitivo per accedere alle varie Scuole di Specialità (Postgrado) della durata di 3-5 anni,
compresa quella in medicina di famiglia. Durante la specializzazione i medici vengono
pagati e devono lavorare presso servizi pubblici o privati specificamente accreditati per
la formazione specialistica.
Nei decenni passati è venuta a mancare un’efficace programmazione della formazione
del personale sanitario, con l’attuale risultato di avere una relativa carenza di infermieri ed
un eccesso di medici.
Fino a pochi anni fa, infatti, il numero degli studenti di medicina che si potevano immatricolare ogni anno era fino a cinque volte superiore al numero dei posti disponibili nelle
scuole di specializzazione, col risultato, essendo la specializzazione requisito necessario
per l’assunzione nelle strutture pubbliche, di avere un gran numero di medici sostanzialmente disoccupati in attesa di entrare in una scuola di specializzazione.
Attualmente la situazione è migliorata, grazie all’introduzione del numero chiuso per
l’iscrizione alle Facoltà di Medicina e all’aumento dei posti nelle scuole di specialità, che in
questo modo riescono a ricevere quasi tutti i neolaureati di ogni anno.
Infermieri
La formazione di infermieri e fisioterapisti si svolge presso strutture universitarie specialistiche e dura tre anni. Da qualche anno sono possibili specializzazioni anche nell’ambito
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Spagna - Barcellona 105
dei corsi di infermieristica, portando alla formazione di infermieri ostetrici, geriatrici, di
salute mentale, etc.
Ogni professionista sanitario per poter esercitare deve iscriversi negli elenchi della propria organizzazione professionale, liberamente accessibili al pubblico ed alle autorità per
eventuali controlli.
MADRID
Madrid, capitale della Spagna, conta 3’167’424 abitanti (1 gennaio 2005), di cui il 17%
risulta essere di nazionalità straniera, e pertanto risulta essere il comune più popoloso del
Paese e il terzo dell’Unione Europea, dopo Londra e Berlino.
A Madrid sono presenti 128 centri di assistenza primaria, 22 servizi di urgenza, 19 centri
di assistenza specializzata, 20 ospedali (di cui 7 universitari), 32 centri di salute mentale, 4
centri di sanità pubblica, 10 centri per le tossicodipendenze, ed 1 agenzia sanitaria.
BARCELLONA
Barcellona è la seconda città della Spagna per numero di abitanti, 1’595’110 al 1 gennaio 2007 (Fonte: InEst). È il capoluogo della Catalogna, una regione autonoma della parte nord-orientale dello Stato, oltre che capoluogo dell’omonima provincia. La città è il
secondo maggior centro industriale e finanziario della Spagna dopo Madrid, nonché il
maggior porto commerciale e turistico ed uno dei maggiori d’Europa.
Barcellona dispone di: 31 servizi di emergenza ospedaliera, 10 centri di assistenza domiciliare, 107 centri di assistenza primaria, 534 centri medici privati, 2 centri di medicina
tropicale, 42 centri di salute mentale (comprensivi di centri di prevenzione e di assistenza
primaria), 33 centri per il trattamento delle tossicodipendenze, 3 centri per il trattamento
della tubercolosi e delle malattie sessualmente trasmissibili, oltre 1000 farmacie (di cui 10
aperte 24 ore su 24).
Spagna - Madrid
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
106 Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda
Si tratta di un ospedale di nuova realizzazione e di prossima apertura: durante la nostra visita
non erano ancora presenti attività assistenziali. La sua costruzione rientra in un piano più
ampio, finalizzato a garantire l’accesso alle cure agli abitanti dell’hinterland di Madrid, popolazione che è aumentata di circa 1 milione in modo relativamente rapido negli ultimi anni.
Formula concessionaria dei nuovi ospedali di Madrid.
Tra il 2004 e il 2007 a Madrid sono stati costruiti 8 nuovi ospedali (cfr. fig. 1), tutti mediante
il medesimo sistema di finanziamento. Si è scelto, infatti, un modello misto di cooperazione
pubblico-privata che combina:
• Finanziamento privato per la costruzione;
• Gestione pubblica dei servizi sanitari;
• Esternalizzazione dei servizi non assistenziali.
Figura 1.
Mappa dell’Hinterland di Madrid con localizzazione degli 8 nuovi ospedali.
Tutti questi nuovi ospedali sono stati dunque realizzati attraverso la stipula di una contratto
di concessione simile al modello conosciuto come Partecipazione Pubblica Privata (PPP), caratteristico del Regno Unito, che sta entrando progressivamente in uso in diversi altri paesi
(Portogallo, Italia, Danimarca, Paesi Bassi, Canada).
Questo contratto presenta le seguenti caratteristiche:
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda 107
•
•
•
•
Formula concessionaria: contratto di concessione di opera pubblica;
Riferimento giuridico principale: “legge delle concessioni” (13/03);
Durata: 30 anni;
Conversione: opera pubblica, zone complementari e annesse, i beni e le installazioni in
perfetto stato di conservazione e senza diritto di contro prestazioni.
Di seguito sono riportati i servizi non sanitari inclusi nella concessione e forniti in outsourcing
alla società concessionaria: manutenzione dell’edificio e conservazione aree verdi; gestione
dei rifiuti; servizio di sicurezza; servizio di lavanderia; gestione del personale ausiliario ed amministrativo; servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione; servizio di sterilizzazione;
gestione dei negozi presenti all’interno dell’ospedale; gestione dei servizi di ristorazione.
Il sistema di retribuzione alla società concessionaria presenta le seguenti caratteristiche:
• Pagamenti annuali per l’uso delle strutture e dei servizi non sanitari complementari;
• Pagamento non garantito vincolato alla disponibilità ed alla qualità dei servizi erogati;
• Inizio del versamento della rata: a partire da 2 mesi dopo la data effettiva del completamento della costruzione;
• Frazionamento del pagamento: mensile;
• Aggiornamento ordinario della tariffa: in origine (data presentazione opera) e poi an­
nuale.
I vantaggi più evidenti di questa formula sono:
• singola unità tecnica di controllo per tutti i cantieri (maggiore omogeneità);
• protocollo unico per ogni settore (manutenzione, pulizia, etc.) ed un sistema di gestione
degli errori informatico centralizzato per tutti gli ospedali;
• unità di project management per ogni ospedale, con la funzione di mediatore tra sanità
e ditta concessionaria
Meccanismo di deduzione
Le applicazioni del sistema di deduzione non costituiscono a priori un’inadempienza contrattuale (è una penalità). Il sistema si basa su indicatori individuati per le diverse categorie
di servizi erogati, prevede tre parametri applicati ad ognuno degli indicatori di rendimento
per determinare il livello di deduzione:
1) Tipo di errore.
A . Errori di servizio (ES): influenzano l’operatività e l’utilizzo delle aree funzionali dell’ospedale o parte delle stesse.
B . Errori di qualità (EQ): influenzano la qualità oggettiva e percepita del servizio (non
necessariamente l’operatività).
2) Tempo di risposta.
Tempo nel quale il concessionario riceve la notifica in risposta a un errore di servizio imputabile o meno allo stesso.
3) Tempo di correzione.
Il tempo a disposizione del concessionario per attuare le azioni correttive.
Spagna - Madrid
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
108 Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
La frequenza dei controlli è variabile a seconda dei servizi a cui ci si riferisce e può essere:
Giornaliera (D) / Settimanale (S) / Mensile (M) / Trimestrale (T) / Annuale (A) / Secondo il
protocollo (S.P.).
Ospedale Puerta de Hierro
Localizzazione ed accessibilità
Il nuovo ospedale Puerta de Hierro si trova a Majadahonda, nella prima cintura della periferia di Madrid. Situato a nord-ovest di Madrid, il comune di Majadahonda è stato gravemente
danneggiato durante la guerra civile spagnola. A partire dalla fine degli anni settanta la sua
popolazione è cresciuta, così come la domanda di residenze e servizi. Si tratta quindi di
un’area di recente costruzione, a destinazione prevalentemente residenziale.
Grazie al potenziamento delle infrastrutture, il comune di Majadahonda è collegato al centro città mediante autobus di linea ed una linea della metropolitana in superficie.
L’ospedale servirà una popolazione di circa 520’000 residenti nella zona circostante.
Parcheggi
La struttura dispone di 75’000 m2 adibiti a parcheggio, equivalenti a 3’000 posti auto totali
che comprendono l’area riservata al personale (gratuita) e 100 posti riservati agli utenti del
pronto soccorso.
Trasferimento dalla vecchia struttura
Il trasferimento dal vecchio ospedale Puerta de Hierro, che sarà destinato ad altro uso sociosanitario, è previsto in 3 fasi:
• fase 1 (15 giorni): interruzione delle attività di emergenza/urgenza nel vecchio ospedale
ed avvio delle attività ambulatoriali nel nuovo ospedale;
• fase 2 (1 giorno): trasferimento dei pazienti ricoverati nel nuovo ospedale;
• fase 3: inizio di tutte le attività specialistiche nel nuovo ospedale.
Figura 2.
Corpo principale dell’Ospedale Puerta de Hierro.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda 109
Progetto architettonico
La nuova struttura è composta da tre edifici: corpo principale, edificio per ambulatori, residenza.
L’edificio principale (cfr. fig. 2) si sviluppa su 4 piani fuori terra (vincolo da rispettare per la
costruzione di tutti i nuovi ospedali edificati nella Regione di Madrid) ed un piano interrato,
che seguono una distribuzione a pettine. La superficie coperta è di 172’000 m2.
Figura 3.
Uno dei giardini fra i blocchi delle degenze.
Un grande viale coperto, situato in posizione laterale, è destinato ai fornitori e permette di
accedere direttamente agli appositi locali (mensa, farmacia, etc.); sono previste anche aree
per lo scarico delle merci.
I piani superiori sono progettati secondo la stessa disposizione, per cui un viale laterale dà
accesso a reparti separati/differenziati (es. dialisi, radiologia, etc.).
Le degenze si sviluppano secondo una maglia modulare: blocco (18 m) – giardino (18 m)
– blocco (18 m). Le aree verdi (cfr. fig. 3) non sono accessibili se non per la manutenzione.
Figura 4.
Ambulatorio pediatrico.
Spagna - Madrid
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
110 Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
La struttura dispone di 790 camere singole, progettate per diventare eventualmente doppie
con la conseguente possibilità di duplicare i posti letto.
Il blocco operatorio comprende 21 sale (di cui 2 riservate all’urgenza), una sala risveglio
post-operatorio open space con 30 letti, 84 letti per pazienti critici.
Tutti i laboratori sono stati integrati in un unico spazio, creando un laboratorio informatizzato di 3’000 m2.
Il padiglione degli ambulatori ospita 256 studi medici; presenta doppio accesso (nord e
sud) e doppio corridoio (percorsi separati per il personale e per il pubblico).
Figura 5.
Atrio di ingresso; da notare la copertura realizzata in modo da sfruttare al massimo la luce naturale ed allo stesso tempo limitare il
calore.
Il pubblico circola nel perimetro quadrato, mentre il corridoio centrale e le aree contigue
sono riservati al personale sanitario. Tutti i servizi/locali cui hanno accesso utenti ed esterni
sono muniti di doppio ingresso.
Le porte sono tutte doppie (standard-automatiche ed antincendio), e le finestre non sono
apribili, per garantire il controllo del condizionamento e per motivi di sicurezza; solo nei
reparti di degenza è possibile aprirle, ma per un massimo di 50 cm.
La segnaletica ha la particolarità di essere uguale per tutti gli 8 nuovi ospedali. Per favorire
l’orientamento ogni piano è contraddistinto da un colore diverso.
Sono previsti un piano vuoto per la ventilazione tra fondazioni e piano terra ed un interpiano tecnico tra piano terra e piano degenza.
I blocchi ascensori comprendono ascensori dedicati e separati per utenti, allettati, personale, servizi (vitto, biancheria, etc.).
Gli impianti per condizionamento sono collocati in copertura.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda 111
Procedura di realizzazione
Per il nuovo ospedale di Majadahonda si è scelta, come già anticipato, la formula della concessione, che resterà in vigore per 30 anni, ed implica che la fornitura di servizi medico-sanitari e le attività di diagnostica continueranno ad essere di gestione pubblica, mentre le restanti attività saranno trasferite al concessionario che ha vinto il concorso. Questa soluzione
permette di assicurare il mantenimento di tutti i posti di lavoro del personale attualmente
impiegato.
L’appalto alla ditta concessionaria include, oltre alla costruzione, anche manutenzione, vigilanza, pulizia, personale amministrativo, ristorazione, negozi, parcheggio a pagamento;
viene finanziata solo la costruzione, che rappresenta circa 15% del contratto (cioè circa 1
anno di apertura dell’ospedale).
Non sono compresi nella concessione luce, acqua e gas né attrezzature informatiche e tecnologiche, che sono comunque esternalizzate mediante altri appalti.
Le innovazioni previste sono:
• tecnologia ed informatica centralizzate per tutti gli 8 nuovi ospedali, che sono collegati
in un “anello informatico”;
• radiologia unica: in ogni ospedale c’è una diversa tecnologia radiologica, ma tutti i dati
sono connessi e vengono letti in un solo ospedale (prossimamente lo stesso sistema sarà
adottato anche per il laboratorio, che diventerà privato).
Tutto ciò che non è compreso nel contratto di concessione (variazioni al progetto, nuove
forniture tecnologiche, nuovi servizi…) è a carico della ditta.
In base ai dati epidemiologici sulla popolazione (indici di crescita demografica previsti nel
2007 e 2017) è stato elaborato un piano funzionale per valutare posti letto e numero di
ambulatori necessari, percorsi e relazioni tra le diverse aree dell’ospedale. Per il progetto
degli 8 nuovi ospedali sono stati delineati 230 indici di qualità/disponibilità, ognuno dei
quali comprende: errori di qualità, errori di disponibilità, tempo di risposta, tempo di correzione.
La ditta ha elaborato il progetto in base a questi canoni prestabiliti e costruito l’ospedale,
che dopo 30 anni diventerà proprietà della Regione; la sanità, a partire dalla consegna dell’opera e nel corso dei 30 anni, paga un affitto annuale. Nel caso in cui la concessionaria non
risponda ai vincoli di qualità imposti, il prezzo dell’affitto può diminuire (programma informatico per calcolare esattamente la variazione): la somma da pagare è suddivisa in un 40%
fisso, relativo alle spese per la costruzione dell’edificio, ed in un 60% variabile, che dipende
proprio dal rispetto degli standard di qualità. Questa formula consente di poter considerare
la spesa per costruire un nuovo ospedale come una sorta di mutuo, e non come un debito
pubblico, con ricadute positive sul consenso della popolazione.
Complessivamente l’investimento ammonta a 182’828’000 €, ed il tempo di esecuzione a
28 mesi.
Secondo la Direzione dell’ospedale sono stati commessi alcuni errori: stranamente le forniture di luce, acqua, gas non sono state incluse nella concessione, mentre è stato incluso il
servizio di lavanderia.
Spagna - Madrid
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
112 Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas (CNIO)
Centro Nacional de Investigaciones
Oncologicas (CNIO)
Il Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas (CNIO) è situato in un’area periferica a
nord della città di Madrid e fa parte del campus universitario Chamartín dell’Istituto di Salute
Carlos III. Nella zona, che oggi è un grande cantiere, è presente anche l’Hospital del Norte.
Specifiche del complesso
La distribuzione funzionale degli spazi ed il progetto architettonico sono stati curati dal Diretto­
re del Centro, che ha saputo dimensionare gli spazi ed i servizi in modo realmente efficiente.
Mobilità dal centro città, viabilità e collegamenti.
Il collegamento mediante mezzi di trasporto pubblico non è molto efficiente: le fermate più
vicine dell’autobus e della metropolitana non sono situate in corrispondenza dell’ingresso
principale, ma a circa 10 minuti a piedi. Il tempo di percorrenza dal centro città è di circa 30
minuti.
Figura 6.
Ingresso principale del CNIO; a sin l’ospedale Victoria Eugenia, a destra la nuova costruzione.
Pre-esistenza sul territorio di fondazione.
Il terreno di fondazione era già proprietà del Comune di Madrid ed occupato da strutture
sanitarie: il Cnio è infatti inserito nel campus universitario dell’Istituto di Salute Carlos III.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas (CNIO) 113
L’edificio del vecchio ospedale Victoria Eugenia, inutilizzato da circa 10 anni ed inadeguato alle
esigenze della nuova destinazione d’uso nonché non conforme alla normativa vigente, risultava tuttavia vincolato in quanto bene storico: si è quindi dovuta mantenere la struttura antica,
adeguandola mediante la rimozione delle parti degradate e l’inserimento di nuovi impianti.
Dati plano volumetrici
Il Cnio ha una superficie totale di 32’000 m2, di cui più di 10’000 m2 sono dedicati ai laboratori e 3’000 m2 alle strutture per animali (animal facilities).
Cronologia dell’opera
• Marzo 1998: costituzione della Fondazione – creazione del CNIO
• Giugno 1998: progetto dell’edificio
• Agosto 1999: inizio costruzione
• Gennaio 2000: avvio dell’attività scientifica
• Dicembre 2001: fine costruzione
Architettura delle strutture
Il Cnio è costituito da due edifici separati, con due corridoi nell’edificio vecchio ed uno in
quello nuovo. L’edificio del vecchio ospedale Victoria Eugenia è stato completamente ristrutturato per ospitare i laboratori di ricerca di base, la biblioteca generale e gli uffici amministrativi. Accanto ad esso è stato realizzato, tra il 1999 e il 2001, un nuovo edificio dedicato
a ricerca applicata, animal facilities e parcheggio sotterraneo. Questa nuova struttura è composta da quattro piani fuori terra (vincolo da rispettare per le nuove costruzioni all’interno
dell’area) e da quattro interrati.
La visione d’insieme del complesso è mostrata nelle seguenti foto aeree (figure 7 ed 8).
Figura 7.
Fotografia aerea: in primo piano il nuovo ampliamento, dietro il vecchio ospedale
Victoria Eugenia. (da http://www.cnio.es/)
Spagna - Madrid
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
114 Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas (CNIO)
Figura 8.
Fotografia aerea: in primo piano il vecchio ospedale Victoria Eugenia.
(da http://www.cnio.es/)
Distribuzione funzionale nel nuovo edificio:
Piani -3, -4: parcheggi per personale/ricercatori (circa 200 posti auto); il parcheggio per i
visitatori è esterno, di fronte all’ingresso, ma molto piccolo, da incrementare
Piano -2: animal facilities. Il laboratorio, uno dei più grandi d’Europa, vanta la pulizia robotizzata delle attrezzature per garantire omogeneità di trattamento e di sterilizzazione. Una
possibile criticità è rappresentata dalla presenza degli animali nello stesso edificio, sarebbe
forse più adeguata la collocazione in un edificio totalmente separato.
Piano -1: piano tecnico con prese d’aria (balconata)
Piani 0, 1, 2, 3: laboratori
Piano 4: piano tecnico
Complessivamente la struttura è stata progettata in modo da fornire le infrastrutture in
grado di supportare le diverse esigenze delle varie linee di ricerca. Nonostante la divisione
strutturale vi è una forte interazione tra i ricercatori: le altre strutture (aule convegni, mensa,
etc.) sono comuni per i due edifici, e si collocano proprio nell’area centrale, permettendo di
minimizzare lo spazio da percorrere.
La qualità degli spazi interni in termini di benessere percepito è piuttosto elevata: sono infatti stati adottati diversi accorgimenti quali l’utilizzo di un colore differente ad ogni piano,
per facilitare l’orientamento, la scelta di colori e materiali caldi (soffitti in legno), luce naturale
in tutti gli ambienti, piante, numerosi spazi di relax/ristoro.
Dato che l’area di proprietà è circoscritta, non è stato possibile prevedere aree per eventuali
espansioni della struttura.
Vi è un’unica centrale tecnica che serve i due edifici (collegamenti interrati); attraverso l’utilizzo di un software specifico è possibile il controllo in remoto degli impianti e delle installazioni critiche.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Madrid
Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas (CNIO) 115
Per quanto riguarda la sostenibilità energetica non sono stati adottati molti accorgimenti:
il nuovo edificio è costruito con un cristallo speciale che riflette circa il 30% delle radiazioni
infrarosse; nella centrale tecnica sono presenti torri di refrigerazione.
Figura 9.
Corridoio del Cnio: da notare la scelta cromatica e dei materiali.
Ricerca
Lo Spanish National Cancer Centre (CNIO) è stato fondato nel Marzo del 1998 dall’Istituto di
Ricerca Carlos III, che faceva parte del Ministero della Salute; la gestione del CNIO è affidata
alla fondazione “Fundación Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas Carlos III”, creata contestualmente al CNIO.
Le attività scientifiche sono dirette dal Direttore del Centro con la collaborazione del Scientific Advisory Board.
La mission del CNIO è quella di condurre attività di ricerca di eccellenza in ambito oncologico e di portare le tecnologie più innovative e recenti nella pratica clinica all’interno del
Sistema Sanitario Spagnolo.
Gli obiettivi strategici sono i seguenti:
• Sviluppare ricerca che porti alla scoperta di nuove ed efficaci tecnologie diagnostiche in
ambito oncologico
• Fare in modo che le nuove scoperte scientifiche si traducano velocemente in dispositivi
diagnostico-terapeutici per i pazienti affetti da cancro
Spagna - Madrid
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
116 Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas (CNIO)
•
•
Commercializzare le tecnologie messe a punto dal CNIO
Creare un nuovo ed efficiente sistema manageriale, che si discosti dal tradizionale modello spagnolo
In Europa il CNIO è uno dei pochi centri di ricerca sui tumori che alloca risorse sia alla ricerca di base che a quella applicata; ciò è attuato attraverso programmi integrati di supporto
dell’interazione dei programmi di ricerca di base con quelli di diagnostica molecolare e di
quelli di sviluppo di nuovi farmaci.
La modalità manageriale adottata dal CNIO riflette sia la flessibilità tipica della aziende private (grazie alla Fondazione), ma anche la trasparenza (accountability) tipica di un’organizzazione pubblica.
Il CNIO riceve fondi da donazioni dei cittadini, da organizzazioni pubbliche e private e da
fondazioni.
Durante la nostra visita il manager della struttura ha sottolineato più volte l’importanza di
contenere il numero del personale amministrativo entro il 10% di tutti i dipendenti, valore
che rappre­senterebbe la percentuale in grado di produrre la maggiore efficienza, ed ha sottolineato che l’età media dei ricercatori (in totale 350) che lavorano all’interno della struttura
è di soli 32 anni.
Le figure sottostanti illustrano l’organizzazione dei programmi di ricerca (figura 10) e la struttura amministrativa del CNIO (figura 11).
Figura 10.
Organizzazione dei programmi di ricerca.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 11.
Struttura amministrativa del CNIO.
Spagna - Barcellona
Hospital Universitario de Bellvitge 117
Spagna - Barcellona
118 Hospital Universitario de Bellvitge
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Hospital Universitario de Bellvitge
L’Ospedale Universitario di Bellvitge (HUB) è situato nel quartiere di Bellvitge, in una zona
verde prossima all’autostrada di Castelldefels. A pochi metri si trova il Campus di Bellvitge
dell’Università di Barcellona, e dal lato opposto rispetto all’autostrada l’Ospedale Oncologico Duran y Reynals.
Figura 12.
Foto area del Complesso (da http://www.bellvitgehospital.cat/).
Specifiche del complesso
L’Ospedale occupa un’area molto estesa, pari a circa 90’000 m2, cui bisogna sommare i 45’000
m2 della nuova piastra e gli edifici dell’università.
All’interno del Campus di Bellvitge sono presenti le seguenti strutture/attività:
• Ospedale di Bellvitge
• Ospedale oncologico Duran y Reynals
• Facoltà di Medicina dell’Università di Barcellona
• Nuovo edificio ambulatori
• Nuovo edificio per la ricerca
• Nuovo edificio emergenza/urgenza (in costruzione)
Viabilità, collegamenti e parcheggi
La fermata della metropolitana “Hospital de Bellvitge” si trova a pochi metri dall’ingresso del
poliambulatorio, e nelle vicinanze fermano più di 10 linee di autobus. C’è inoltre un mini-bus
che collega il Bellvitge con l’Ospedale oncologico Duran y Reynals ogni 10 minuti; per lo
spostamento a piedi c’è il grosso problema dell’autostrada che divide le due zone, ma il progetto del nuovo Bioparco prevede di interrare l’autostrada per creare un’unica area verde.
Il parcheggio, esternalizzato, conta 1’327 posti auto a pagamento, indistinti per personale
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Barcellona
Hospital Universitario de Bellvitge 119
ed esterni; in futuro tutti i parcheggi esterni saranno eliminati e trasferiti all’interno di un
grande posteggio multipiano interrato.
Figura 13.
Accesso alla fermata della metropolitana “Hospital de Bellvitge”.
Distribuzione funzionale
Nella figura sottostante (cfr. fig. 14) si può osservare una mappa del complesso.
Figura 14.
Mappa del complesso (da http://www.bellvitgehospital.cat/).
Il numero 1 indica l’edificio centrale, il 2 il nuovo edificio per gli ambulatori, il 3 l’Ospedale
Duran y Reynals, il 4 l’Antica Scuola di Scienze Infermieristiche, il 5 gli edifici universitari, il 6
il nuovo edificio tecnico-chirurgico, in via di completamento, il 7 la sede del nuovo edificio
destinato alla ricerca. Di seguito saranno riportate maggiori informazioni su queste strutture, utilizzando numeri progressivi corrispondenti a quelli della mappa della figura 14.
Spagna - Barcellona
120 Hospital Universitario de Bellvitge
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
1. Edificio centrale dell’Ospedale Bellvitge
La maggior parte dei servizi e dei reparti sono situati all’interno di questo edificio costruito
negli anni Settanta, caratterizzato da tre torri circolari di degenza (19,13 e 9 piani fuori terra)
ed una esagonale di connessione (cfr. fig. 15 e 16).
Nelle aree laterali dell’edificio centrale si trovano anche le sale operatorie, servizi di Medicina
Intensiva, dei Pazienti critici e le Urgenze, e la maggior parte dei servizi centrali e di sup­porto.
Figura 15.
Foto aerea dell’edificio centrale (da http://www.bellvitgehospital.cat/).
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Barcellona
Hospital Universitario de Bellvitge 121
Figura 16.
L’ingresso principale dell’edificio centrale.
Progetto e costruzione
Alla fine degli anni sessanta, in conseguenza della forte crescita della popolazione, dovuta
in parte anche all’immigrazione, si è resa necessaria la costruzione di un nuovo ospedale per
l’area metropolitana di Barcellona.
Il nuovo ospedale viene costruito nei confini dell’Hospitalet de Llobregat, uno dei comuni
più popolosi; pochi anni dopo, il complesso viene esteso con la costruzione dell’Ospedale
Oncologico Duran y Reynals.
Il terreno di fondazione, un’area agricola di proprietà privata, è stato acquistato nel 1969.
La costruzione dell’ospedale, avviata nel 1970 e completata in un solo anno, ha rappresentato una delle maggiori opere di quel periodo, insieme all’Università Autonoma di Barcellona.
La disposizione architettonica verticale non rappresenta un caso unico in Spagna, ma riflette un modello comune di edificio dettato dall’Istituto Nazionale di Previdenza: si tratta di un
approccio architettonico oggi abbandonato, dal momento che ostacola la circolazione di
personale e utenti ed i trasferimenti dei malati, oltre ad imporre una dipendenza eccessiva
dagli ascensori.
Spagna - Barcellona
122 Hospital Universitario de Bellvitge
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Il nuovo ospedale si presentava moderno e lussuoso (marmo che rivestiva l’ampio ingresso), ed anche innovativo per il design delle unità di degenza, a disposizione circolare e con
postazione di controllo centrale, che agevolava l’assistenza ai pazienti.
Nel corso del tempo, tuttavia, gli spazi si sono rivelati troppo piccoli e la luce naturale insufficiente; anche l’utilizzo di materiali a basso costo e la corsa per completare la costruzione (1
anno!) hanno causato alcune carenze nella struttura, soprattutto dal punto di vista impiantistico (tubature dell’acqua, impianto elettrico, etc.) evidenti in modo particolare in zone quali
cucina, lavanderia, alloggi, etc.
Ospedale e campus universitario
Fin dalla sua fondazione l’ospedale ha lottato per arrivare ad essere un ospedale universitario. Nel corso degli anni settanta ed ottanta sono stati introdotti gradualmente diversi livelli
di istruzione ed è stato avviato il rapporto di collaborazione con l’Università degli Studi di
Barcellona (UB). Nel 1990 si è consolidato l’accordo con l’UB per inserire nel Campus Aulario
Bellvitge tutti i Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia: con la costruzione di 30’000 m2 di
aule, biblioteche, uffici amministrativi e laboratori di ricerca il campus è stato ribattezzato
“Città della Salute e Università degli Studi di Bellvitge” (CSUB).
La collaborazione con l’Università degli Studi di Barcellona ha introdotto un miglioramento
nella qualità delle cure, anche in relazione allo sviluppo della docenza e della ricerca; allo
stesso modo, l’Università degli Studi di Barcellona ha trovato nell’ospedale un gruppo già
formato, in grado di insegnare agli studenti, e le infrastrutture necessarie per le attività didattiche.
Progetto per il rinnovo del Bellvitge
Alla fine degli anni novanta l’ospedale si è proposto un ambizioso piano di opere di rinnovamento volto al miglioramento radicale delle infrastrutture, alla creazione di un “habitat”
più confortevole, all’aumento della sicurezza ed all’aggiornamento delle tecnologie, per far
fronte al progressivo incremento della domanda assistenziale e della complessità delle patologie.
Il rinnovamento prevede la completa ristrutturazione delle torri (muratura in facciata, infissi
esterni, impiantistica) e loro ridistribuzione funzionale, oltre alla costruzione di due nuovi
grandi edifici, uno per gli ambulatori e l’altro per l’area emergenza-urgenza ed il blocco tecnico-chirurgico, con un aumento considerevole della superficie utilizzabile che permetterà
al personale di lavorare in condizioni di maggiore comfort ed efficienza, ed agli utenti di
ricevere un’assistenza di migliore qualità.
Le principali aree che beneficeranno di questo progetto saranno quindi il blocco chirurgico,
gli ambulatori, il servizio di emergenza/urgenza, le aree di degenza, ed i servizi centrali e di
supporto.
Sono previste anche grandi infrastrutture specifiche per la docenza e la ricerca nel campus,
così come una integrazione urbanistica delle installazioni poste ad entrambi i lati dell’autostrada.
Per definire il progetto dei nuovi ampliamenti è stato bandito un concorso, vinto dal noto
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Spagna - Barcellona
Hospital Universitario de Bellvitge 123
architetto Albert Pineda con un progetto da realizzare in fasi successive: costruzione del
nuovo edificio, trasferimento delle attività, demolizione del vecchio e costruzione sul vecchio sito di un altro nuovo edificio a cinque piani.
Il costo dell’intervento è di 66 milioni di euro per il nuovo edificio (11 per la struttura, 55 per
il resto, escluse attrezzature mediche) e 10 milioni di euro per l’edificio ambulatoriale. Per
quanto riguarda la sostenibilità energetica, l’unico accorgimento adottato sarà l’inserimento
di pannelli solari per la produzione di acqua calda.
2. Nuovo edificio ambulatori
Questo moderno edificio, inaugurato il 26 aprile 2006, è adiacente all’edificio centrale e
comprende 3 piani fuori terra, per un totale di 14’361 m2. La nuova costruzione è divisa in
moduli regolari ed include, oltre alla maggior parte degli studi medici, 136 ambulatori.
La distribuzione razionale degli interni rende il rapporto tra spazio e utenti il più efficiente
possibile.
In fig. 17 si può notare come i materiali da costruzione utilizzati siano in prevalenza legno,
vetro e cemento, e come sia stata prevista una apposita area parcheggio.
L’investimento complessivo è stato di 17 milioni di euro.
Figura 17.
Il nuovo edificio ambulatoriale (da http://www.bellvitgehospital.cat/).
3. Edificio Duran Y Reynals
Questo edificio è la sede l’Istituto Catalano di Oncologia (ICO), azienda pubblica che si occupa di tumori in ambito assistenziale, universitario e di ricerca, in stretta collaborazione con
l’Ospedale universitario di Bellvitge.
In questa costruzione sono collocati anche: l’Unità di Sclerosi Multipla, il Servizio Radiodiagnostico ed altri servizi sanitari e non sanitari, oltre ad esercizi commerciali.
4. Edificio “Antica Scuola di Infermeria”
Situato a pochi metri dall’edificio centrale, ospita la Clinica Odontoiatrica, l’Unità ospedaliera
Spagna - Barcellona
124 Hospital Universitario de Bellvitge
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
di Disintossicazione, alcuni Ambulatori, il servizio di medicina preventiva, l’unità di prevenzione di base, il servizio di psichiatria.
5. Edifici universitari
Sul lato nord dell’edificio centrale si collocano i due edifici principali del campus di Bellvitge dell’Università di Barcellona. Queste strutture ospitano una delle due sedi della Facoltà
di Medicina dell’Università di Barcellona, oltre alla Scuola Universitaria di Odontoiatria, di
Scienze Infermieristiche e la Scuola e Clinica di Podologia.
Le attività di docenza sono in costante sinergia con quelle assistenziali e di ricerca dell’ospedale universitario. Numerosi medici dell’ospedale sono infatti anche professori e ricercatori
del campus.
Gli edifici universitari accolgono infine l’Unità di Ricerca Sperimentale (URE) ed i Servizi
Scientifico-Tecnici (SCT).
6. Nuovo Edificio Tecnico-chirurgico
La costruzione di un nuovo edificio, collocato tra l’edificio ambulatoriale e la parte posteriore dell’edificio centrale, che ospiterà prossimamente il cuore tecnologico dell’ospedale, è
già in fase avanzata. Questa struttura occuperà una superficie di 45’000 m2, distribuiti su 5
piani fuori terra, e disporrà di tutti i dispositivi tecnologici che permetteranno all’ospedale di
essere considerato uno dei migliori in Europa.
Il nuovo Dipartimento di Emergenza aumenterà notevolmente la propria estensione, distribuendosi su una superficie di 5’000 m2; il blocco chirurgico comprenderà 32 sale operatorie
completamente attrezzate e la terapia intensiva di 80 posti letto. Nello stesso edificio saranno collocate anche la farmacia e la centrale di sterilizzazione.
Tutto l’edificio è stato progettato secondo l’idea di aumentare gli spazi ma non il personale.
Le attività risultano così distribuite:
• piano -1: farmacia, centrale di sterilizzazione;
• piano 0: pronto soccorso;
• piano 1: day hospital (medico e chirurgico) e servizi diagnostici, che sono in relazione
diretta con l’edificio ambulatori;
• piano 2: 80 posti letto di terapia intensiva, trasferiti dalle torri, organizzati in 10 moduli da
8 camere singole; ogni modulo è dotato di una postazione infermieristica, e c’è la possibilità di deparare i vari moduli per isolamento infettivo, pulizie, etc.;
• piano 3: 32 sale operatorie, da 40 a 70 metri quadrati (a questo piano perché neces­
sariamente devono collegarsi con l’edificio vecchio; questo piano è più alto per impianti);
• piano 4: piano tecnico;
• piano 5: eliporto.
7. Nuovo Edificio di Ricerca
Queste dipendenze, situate vicino all’ingresso principale dell’ospedale, corrispondono
all’antica caffetteria; ospiteranno i servizi centrali ed alcune attrezzature di supporto ai
Spagna - Barcellona
Hospital Universitario de Bellvitge 125
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
servizi di ricerca sia dell’ospedale sia dell’Istituto di Investigazione Biomedica del Bellvitge
(IDIBELL).
Posti letto, personale e volume di attività.
Il personale che lavora all’interno dell’ospedale è costituito complessivamente da circa 3’000
persone.
Di seguito, nella tab. 1, sono riportati alcuni indicatori sulle attività assistenziali svolte dalla
struttura nel corso del 2007.
Tabella1. Indicatori attività sanitarie (2007)
Numero posti letto
Numero di ammissioni/anno
Durata media ricovero
Tasso occupazione letti
Prime visite ambulatoriali
Numero totale visite ambulatoriali
Numero di accessi al pronto soccorso
di cui ospedalizzati
Numero di interventi chirurgici
Numero di trapianti di rene
Numero di trapianti di fegato
Numero di trapianti di cuore
Numero di trapianti di cornea
Riferimenti bibliografici
800 (di cui 300 chirurgici)
32’560
7,5 giorni
83,2%
155’229
464’239
125’850
12’736 (10%)
24’756
89
59
12
42
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Vol.8 N.4, 2006
- WHO Statistical Information System (WHOSIS), disponibile sul sito: http://www.who.int/countries/esp/en/
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sito dell’Associazione Italiana di Economia Sanitaria, http://www.aiesweb.it/media/pdf/co0001/doc0028.pdf
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- Ministerio de Ciencia e Innovaciòn: http://www.micinn.es
- Sito del Comune di Madrid: http://www.munimadrid.es
- Sito del Comune di Barcellona: http://www.bcn.cat - Sito dell’Ospedale Puerta de Hierro – Majadahonda: http://www.madrid.org/cs/Satellite?language=es&pagename=HospitalPuer
taHierroMaja%2FPage%2FHPHM_home
- Sito del CNIO: http://www.cnio.es/
- Sito dell’Ospedale Universitario Bellvitge: http://www.bellvitgehospital.cat/
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Israele - Gerusalemme
Hadassah University
Medical Center
Israele - Gerusalemme
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
IL SISTEMA SANITARIO
Il principio generale su cui si regge il sistema sanitario israeliano è che l’intera comunità
è responsabile per la salute dei cittadini; il sistema pubblico israeliano infatti garantisce
copertura universale attraverso l’assicurazione sanitaria nazionale (NHI), istituita nel 1995,
e dipende completamente dal Ministero della Salute. E’ articolato in quattro fondi sanitari,
in concorrenza fra loro e gestiti da organizzazioni no-profit (Clalit, Maccabi, Meuhedet e
Leumit), in parte legate alle diverse aree politiche del Paese. I fondi sanitari offrono ai loro
membri specifici pacchetti di benefici, stabiliti per legge, direttamente (Clalit) o attraverso
fornitori esterni; tutti i cittadini sono obbligati ad iscriversi in un fondi sanitari, liberamente
scelto tra quelli disponibili. Prima della riforma del 1995 i fondi sanitari erano autonomi
dal punto di vista amministrativo; in seguito alla regolamentazione, il governo è entrato
pesantemente nella loro gestione, di fatto assumendone il controllo.Il fondo sanitario più
importante è Clalit, che copre circa il 60% della popolazione.
Contesto socio-demografico e politico
Al momento della costituzione dello Stato di Israele, nel 1948, sul suo territorio era presente meno di un milione di abitanti; da allora il Paese è stato oggetto di intensi fenomeni
di immigrazione (soprattutto dall’Europa orientale, dai territori dell’ex - Unione Sovietica,
dai Paesi arabi medio-orientali e nord-africani) tanto che nel 2006 contava circa 6,8 milioni di abitanti, fortemente concentrati nelle aree urbane, dei quali circa il 78% di origine
ebraica, il 15% araba musulmana e il 7% rappresentato da minoranze diverse (dati WHO
e ufficio statistico israeliano).
Le principali città del Paese sono Tel Aviv (circa 1,1 milioni di abitanti), Gerusalemme (760
mila) e Haifa (540 mila); le lingue ufficiali sono l’ebraico e l’arabo. La popolazione ebraica
si concentra per oltre il 90% nelle aree urbane, mentre nelle campagne si organizza in due
tipi di comunità chiamate moshavim and kibbutzim. La maggior parte della popolazione
araba, al contrario, vive in contesti non urbani, soprattutto in piccoli centri.
L’età media è particolarmente bassa, con un’elevata proporzione di abitanti sotto i 15 anni
(29%); gli ultrasessantacinquenni al contrario non superano il 10%. Questa distribuzione
si accorda con un tasso di natalità circa doppio rispetto a quello medio europeo. L’aspettativa di vita dei cittadini israeliani è in crescita e attualmente risulta essere di 81 anni per
le femmine e 77 per i maschi (dati WHO 2006). Questo fenomeno comporta la necessità
di orientare maggiormente il sistema sanitario verso l’assistenza geriatrica rispetto al passato, migliorando la gestione delle patologie croniche e l’assistenza a lungo termine. Per
quanto riguarda la mortalità infantile e neonatale, gli indicatori, in precedenza piuttosto
elevati, hanno recentemente raggiunto la media europea (circa 4/1000 nati vivi).
Tra le principali cause di morte, le malattie cardiovascolari contano per circa un terzo del
totale, mentre i tumori sono responsabili di un quarto di tutti i decessi. E’ interessante
osservare che le popolazioni ebraica ed araba hanno profili di rischio non sovrapponibili;
i maschi ebrei hanno una maggior incidenza di cancro prostatico, mentre tra gli arabi è
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 129
più frequente il cancro del polmone; questi ultimi inoltre hanno come principali cause
di morte malattie cardiovascolari, stroke e diabete. Queste differenze possono essere in
parte spiegate con l’elevata prevalenza di fumatori tra i maschi arabi (circa 50%) rispetto
agli ebrei (circa 30%).
Dal punto di vista amministrativo, lo stato di Israele è una democrazia parlamentare, con
il potere legislativo gestito dalla Knesset, un parlamento composto da 120 membri e rinnovato ogni quattro anni tramite elezioni democratiche. Il potere esecutivo è detenuto
dal governo, nel cui contesto è presente anche il Ministro della Salute; questi nomina un
medico Direttore Generale del Ministero, responsabile per gli aspetti tecnici.
Gli amministratori locali sono eletti ogni cinque anni e dispongono di una certa autonomia in alcuni importanti settori come l’educazione, l’assistenza sociale, l’igiene pubblica e
la gestione delle risorse idriche.
Organizzazione e storia del sistema sanitario
Il Ministero della Salute ha numerosi e diversificati compiti di pianificazione generale e
controllo delle attività sanitarie, nonché di allocazione delle risorse ad esso destinate; gestisce inoltre direttamente diverse strutture sanitarie, tra cui 11 ospedali per pazienti acuti,
11 ospedali psichiatrici, 5 lungodegenze e tutte le strutture che svolgono attività preventiva; regolamenta e controlla l’attività degli operatori sanitari e delle strutture private e
predispone adeguati piani di emergenza per affrontare attacchi terroristici e militari con
armi convenzionali o meno.
Il Ministero della Salute ha quindi un doppio ruolo di fornitore di servizi e di regolamentazione e controllo, con possibili situazioni di conflitto di interesse che possono determinare inefficienze del sistema.
Sono collegate al ministero alcune istituzioni con compiti di gestione e controllo in settori specifici, come il National Health Council; il National Insurance Institute si occupa
invece della raccolta delle tasse per la salute e del finanziamento del sistema assicurativo
obbligatorio israeliano (vedi oltre). Il Ministero della Difesa gestisce un corpo sanitario
militare con il compito di provvedere alle necessità del proprio personale; per alcune di
queste attività tuttavia si appoggia alle strutture civili.
L’organizzazione di Primo Soccorso che opera in Israele in accordo con i principi della
Croce Rossa Internazionale e della Mezzaluna Rossa è il “Magen David Adom”.
Storicamente l’assistenza sanitaria in Israele si è sviluppata intorno ai “fondi di malattia”,
nati su base volontaria grazie all’iniziativa di associazioni di lavoratori; in seguito, tra il 1920
ed il 1940, questi fondi si sono raggruppati dando origine ai quattro “fondi sanitari” ancora
oggi presenti in Israele. Un altro importante tassello del sistema sanitario è costituito dall’organizzazione Hadassah, anch’essa presente sul territorio fin dai primi anni dello scorso
secolo con ospedali e centri pediatrici. La maggior parte delle strutture sanitarie statali è
stata fondata all’epoca del Mandato Britannico, nei periodo intercorrente le due guerre
mondiali; ad esse fanno capo oltre la metà dei posti letto per acuti e la gran parte di quelli
per malati psichiatrici.
Israele - Gerusalemme
130 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Negli anni ’70 e ’80 del secolo scorso il sistema sanitario attraversò un periodo di difficoltà
economiche, prevalentemente in seguito al rapido aumento della quota di cittadini anziani e portatori di malattie croniche e alla crescente necessità di investimenti per l’adeguamento delle tecnologie agli standard internazionali; la difficoltà di reperire le risorse
necessarie portò ad una difficile situazione sociale caratterizzata da lunghe liste d’attesa,
farmaci venduti al “mercato nero” e mancata soddisfazione delle richieste della popolazione.
Nel 1988 il governo israeliano affrontò il problema istituendo una commissione d’inchiesta presieduta da Netanyahu; la commissione espresse la necessità di riorganizzare il Ministero della Salute, decentralizzare alcune attività, introdurre un sistema generalizzato di
assicurazione sanitaria, migliorare il sistema di finanziamento, permettere l’attività privata
anche all’interno delle strutture pubbliche e rendere più equo e meritocratico il sistema
di retribuzione degli operatori sanitari. Nel corso degli anni seguenti il governo si impegnò a seguire le indicazioni fornite dalla commissione Netanyahu, raggiungendo tuttavia
solo una parte degli obiettivi suggeriti. La decentralizzazione infatti rappresenta ancora
un importante nodo da sciogliere, in quanto i tentativi effettuati su questo versante non
hanno portato significativi cambiamenti, anzi è aumentato il controllo governativo sui
fondi sanitari.
Circa il 65% degli israeliani possiede anche un’assicurazione sanitaria volontaria supplementare (VHI) offerta come integrazione a pagamento direttamente dai fondi sanitari,
mentre il 26% è coperto da una VHI acquistata privatamente. Gli aderenti ai fondi sanitari
minori più spesso scelgono di acquistare una VHI rispetto a chi è assicurato con Clalit.
Queste assicurazioni private offrono generalmente la possibilità di accedere alle strutture
private ed ai servizi medicina complementare, con benefici (e premi) maggiori per le polizze commerciali acquistate al di fuori dei fondi sanitari. Le prestazioni erogabili e i premi
mensili devono comunque sempre essere concordati e autorizzati dal Ministero della
Salute, che mantiene quindi un controllo anche sull’assistenza privata.
Finanziamento e spesa sanitaria
Ogni anno il governo stabilisce il budget per il sistema NHI sulla base di quello dell’anno
precedente (rivalutato per l’inflazione), tenendo conto di eventuali rilevanti cambiamenti
demografici e/o tecnologici intervenuti; il governo stabilisce anche la cifra che i fondi
sanitari possono incassare dai cittadini in forma di co-payment per le visite specialistiche
e l’acquisto di farmaci e quindi finanzia la differenza.
Il 95% delle risorse pubbliche è destinato al finanziamento dei quattro fondi sanitari sulla
base di una formula che tiene conto del numero e dell’età degli iscritti; il restante 5% è
assegnato in base alla proporzione di membri portatori di determinate patologie.
Le fonti del finanziamento pubblico del NHI sono sostanzialmente due: primariamente la
tassa sulla salute, e quindi la tassazione generale a coprire la parte rimanente del budget
fissato per il NHI. Il finanziamento del sistema risulta essere quindi un ibrido tra assicurazioni sociali e tassazione generale. La tassa sulla salute prima dell’istituzione del NHI era
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 131
proporzionale al reddito, mentre ora è in rapporto all’aspettativa di utilizzo del sistema,
con agevolazioni per le categorie socialmente svantaggiate.
Nel 2000 la quota di versamenti diretti da parte dei privati ha raggiunto il 29% della spesa
totale, includendo l’acquisto di VHI e il co-payment; questa forma di partecipazione alle
spese è sempre più utilizzata e nelle intenzioni del governo tende a ridurre l’improprio
utilizzo dei servizi, ma riduce anche le possibilità di accesso da parte di chi ha un basso
reddito.
Esistono inoltre importanti fonti esterne di finanziamento provenienti da donazioni di
ebrei residenti negli USA o in Europa occidentale e finalizzate principalmente alla costruzione di nuove strutture o al rinnovamento delle attrezzature sanitarie. Anche il finanziamento della ricerca di base e clinica vede il contributo di governi stranieri e di case
farmaceutiche.
La spesa totale per l’assistenza sanitaria in Israele è stata stimata dal WHO ammontare
al 7,8% del PIL (anno 2005, l’ultimo disponibile), equivalenti a 2143 $ pro-capite, valore
inferiore alla media europea di 8,92 % (2468 $); la spesa pubblica allora rappresentava il
66,5% del totale delle spese per la salute.
Assistenza ospedaliera
Nell’anno 2000 in Israele erano attivi 48 ospedali generali con circa 14’200 posti letto,
oltre a 21 ospedali psichiatrici (5’500 posti letto) e 272 strutture per malati cronici (18’200
posti); la gran parte di queste strutture hanno apparecchiature e personale aggiornati.
Rispetto ad altri Paesi sviluppati il sistema ospedaliero si caratterizza per un basso rapporto tra posti letto per acuti e popolazione (0,65 per 100’000 abitanti nel 2006; in Italia:
1,9/100’000), una degenza media negli ospedali per acuti molto breve (4 giorni nel 2007,
come in Finlandia) ed un alto tasso di occupazione dei posti letto (superiore al 90%); molto utilizzati sono i servizi di day hospital e day surgery.
L’attività ospedaliera si modifica abitualmente nei periodi di maggior tensione con le popolazioni arabe, dal momento che aumenta considerevolmente la richiesta di assistenza
a feriti e traumatizzati fisici e psichici.
Il rimborso dell’attività ospedaliera avviene sulla base di un sistema di tariffe per prestazione per quanto riguarda l’attività ambulatoriale e di pronto soccorso, per mezzo di una
lista periodicamente aggiornata dal Ministero; le tariffe tuttavia sono spesso considerate
molto elevate dai fondi sanitari. La quota ricevuta dagli ospedali per l’attività ambulatoriale rappresenta circa un quarto delle entrate delle strutture.
L’attività in regime di ricovero viene rimborsata attraverso una diaria, uguale per tutti gli
ospedali e tutti i reparti. Non sono previste variazioni neanche per i reparti ad elevata
intensità assistenziale, con l’intento di limitare la diffusione di tali costosi servizi. La tariffa
giornaliera viene periodicamente aggiornata da una commissione interministeriale salute-finanze. Per circa 30 DRG è previsto invece un rimborso differenziato, principalmente
legato al tipo di procedura principale effettuata; ciò è stato dettato dalla necessità di
ridurre le liste di attesa per determinati interventi che comportavano brevi degenze (e
Israele - Gerusalemme
132 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
quindi limitati rimborsi sulla base della sola diaria). L’obiettivo è stato raggiunto, correndo
ora tuttavia il rischio di episodi di eccesso di trattamento nei settori per cui è previsto un
maggior rimborso. I rimborsi concessi attraverso questa modalità ammontano mediamente a circa un quinto delle entrate degli ospedali.
Inoltre, a partire dal 1995, i fondi sanitari hanno ottenuto l’istituzione di un tetto ai finanziamenti che ogni ospedale può ricevere da ogni fondo, stabilendo che le attività che vanno
a sforare il limite vengano rimborsate solo per una quota del 50%. Il tetto di spesa viene determinato periodicamente a livello ministeriale, sulla base di quello precedente aggiustato
per l’aumento del numero di membri dei piani sanitari e tenendo conto dei precedenti
superamenti del limite. Questo sistema tuttavia spesso non riesce a tenere conto dei rapidi
mutamenti socio-demografici che avvengono in alcune aree del Paese. Per cercare un rimedio, dal 2002 i fondi sanitari possono stipulare contratti di collaborazione direttamente
con gli ospedali, in deroga ai tetti previsti dalla normativa, attuando una condivisione dei
rischi; anche in questo caso è comunque richiesta l’approvazione ministeriale.
Assistenza primaria
Il più grande fondo sanitario, Clalit, offre cure primarie attraverso una rete di strutture di
sua proprietà, garantendo la libera scelta dei medici. Questi ultimi sono generalmente dipendenti, mentre negli altri fondi i medici di base sono più facilmente liberi professionisti
a contratto con il fondo sanitario. Essi possono visitare all’interno di poliambulatori condivisi con altri colleghi e infermieri o nel proprio studio privato. Circa la metà dei medici
di base sono specialisti in medicina interna, pediatria e medicina di famiglia, mentre la
restante parte non ha alcuna specializzazione.
L’accesso all’assistenza sanitaria di base è notevolmente migliorato negli ultimi anni, inoltre in tre dei quattro fondi sanitari il NHI copre interamente il costo dell’assistenza primaria e i tempi di attesa sono minimi; anche il livello di soddisfazione tra gli utenti è molto
alto. Nel fondo Clalit i medici di base rappresentano la chiave per accedere all’assistenza
specialistica ospedaliera, mentre negli altri fondi minori esiste una rete di specialisti ambulatoriali ad accesso libero.
Assistenza specialistica
L’assistenza specialistica è oggi sempre più fornita a livello ambulatoriale sul territorio,
piuttosto che in ospedale. Questo ha permesso negli ultimi anni ai fondi sanitari di contenere notevolmente i costi rispetto al passato, migliorando al contempo la continuità assistenziale tra medico di base e specialista. Nel fondo Clalit la maggior parte degli specialisti
lavora come dipendente in strutture di proprietà dell’organizzazione, mentre nei piani
minori la situazione è opposta, con medici liberi professionisti operanti in ambulatori privati. In generale essi si concentrano maggiormente nei grandi centri urbani, rendendo a
volte problematico l’accesso a chi vive nelle zone rurali, a maggioranza araba. I tempi di
attesa sono riferiti come soddisfacenti, con oltre la metà dei casi visitati in meno di una
settimana; spesso il paziente può anche scegliere lo specialista preferito.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 133
Servizi di salute pubblica
Nell’ambito del Ministero della Salute opera un servizio di salute pubblica, fondato dagli
inglesi ai tempi del Mandato Britannico. Ancora oggi si occupa della sicurezza in campo
alimentare, idrico e ambientale, collaborando per alcune attività con il Ministero dell’Ambiente. In Israele operano numerosi centri di salute familiare, gestiti direttamente dal governo, dai fondi sanitari o dai comuni maggiori, ma tutti con l’obiettivo comune di agire
nel campo materno-infantile e vaccinale. Questi centri impiegano per lo più infermieri,
con una minima presenza di medici, e collaborano strettamente con le istituzioni scolastiche; per la loro posizione, svolgono inoltre una funzione di “sentinella” nei confronti della
possibile emergenza di focolai epidemici di malattie trasmissibili.
Assistenza sociale
Il finanziamento dell’assistenza sociale coinvolge varie istituzioni (dal NHI al Ministero del
Lavoro e degli Affari Sociali, al Ministero della Salute), a seconda della tipologia del servizio richiesto, e vede la partecipazione obbligatoria delle famiglie, in proporzione al loro
reddito. Il tasso di istituzionalizzazione è relativamente basso (circa 4,1%), includendo le
persone che vivono in case di riposo e in residenze dotate di assistenza infermieristica; le
strutture sono generalmente gestite da privati for-profit o da ONG. Esistono inoltre servizi di assistenza domiciliare integrata e di ospedalizzazione a domicilio che forniscono
assistenza multidisciplinare a casa del paziente, permettendo un risparmio economico
notevole rispetto all’ospedalizzazione tradizionale. I centri diurni si occupano prevalentemente di persone anziane con problemi sociali o deficit cognitivi e sono operativi nelle
ore diurne per 6 giorni la settimana. Alcune strutture offrono “ricoveri di sollievo” temporanei per persone abitualmente assistite a casa che devono affrontare una momentanea
indisponibilità del care-giver.
Formazione
Israele ha un’elevata presenza di medici (353 medici per 100’000 abitanti nel 2007; media europea 322/100’000 ab.), tuttavia si riscontrano carenze per alcune specializzazioni,
particolarmente nelle zone rurali. Il numero di infermieri invece è basso: 579/100’000 ab.
(media europea 746/100’000 ab.).
Nel Paese esistono quattro Facoltà di Medicina, che formano circa 300 medici l’anno. A
loro tuttavia vanno aggiunti i numerosi colleghi che compiono il ciclo di studi all’estero
(per la maggior parte in Europa ed USA) e soprattutto gli immigrati; questi ultimi provengono prevalentemente dall’area ex-sovietica, e la loro integrazione nel sistema sanitario
israeliano non è priva di difficoltà per problemi di comunicazione per ragioni linguistiche
e preparazione professionale al di sotto degli standard israeliani. La politica di piena accoglienza verso gli immigrati di origine ebraica comporta quindi la necessità di aggiornare
le competenze dei medici stranieri per evitare un calo della qualità dell’assistenza; comunque generalmente non più della metà di loro riesce a lavorare come medico e deve
orientarsi verso un’altra professione.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
La formazione specialistica è organizzata a livello del singolo ospedale a seconda delle
disponibilità a breve termine e non tiene conto delle carenze reali del Paese; questo modello ha portato ad una certa carenza relativa in alcune branche rispetto ad altre.
La formazione degli infermieri è sempre più di livello universitario, andando di pari passo
con la progressiva acquisizione di competenze e responsabilità. Anche in questa categoria tuttavia il contributo degli immigrati è notevole, tanto che più della metà degli
infermieri che lavorano attualmente in Israele è nato all’estero.
Assistenza farmaceutica
La spesa farmaceutica rappresenta circa il 15-20% della spesa sanitaria totale ed il 20%
delle spese a carico dei cittadini. Nonostante l’industria farmaceutica israeliana sia piuttosto sviluppata, essa si concentra prevalentemente sulla produzione di farmaci generici;
più della metà dei farmaci viene quindi importata dall’estero. Le farmacie autorizzate dal
Ministero della Salute sono più o meno equamente divise tra quelle di proprietà dei fondi
sanitari e quelle private; più recentemente alcune grandi catene si sono introdotte sul
mercato con propri punti vendita. Il governo controlla il settore attraverso l’autorizzazione alla vendita, la selezione dei medicinali da includere nei pacchetti dei fondi sanitari, la
fissazione del prezzo massimo di vendita e l’abilitazione dei farmacisti. I cittadini pagano
generalmente una parte dell’importo dei farmaci inclusi negli elenchi dei fondi sanitari e
prescritti da un medico del sevizio pubblico; per le specialità fuori elenco e per le prescrizioni private bisogna pagare l’intero importo. Le autorità di controllo esercitano una continua azione sui prescrittori affinché ricorrano il più possibile alle formulazioni generiche
ed usino i farmaci in modo appropriato.
Odontoiatria
L’attività odontoiatrica non è fornita da alcun fondo sanitario, ad eccezione della chirurgia
maxillo-faciale post-traumatica ed oncologica. La spesa per il settore raggiunge circa il
10% della spesa sanitaria totale ed è sostenuta quasi esclusivamente da versamenti effettuati di tasca propria dai privati; solo il 10% circa della popolazione possiede un’assicurazione privata che copre anche le cure odontoiatriche. Questa situazione pone a rischio
alcuni strati sociali più svantaggiati economicamente o che, tradizionalmente, non badano alla prevenzione e alla cura in questo campo della salute. Il Ministero fornisce limitati
fondi alle autorità locali per programmi di prevenzione e terapia rivolti ai bambini e agli
indigenti, prevalentemente anziani. Da diversi anni inoltre il governo promuove l’arricchimento delle acque con fluoro per ragioni preventive.
I dentisti possono esercitare previa autorizzazione ministeriale ed operano prevalentemente in studi privati; rispetto ai Paesi sviluppati sono relativamente numerosi rispetto
alla popolazione.
Riabilitazione
I fondi sanitari forniscono assistenza di tipo riabilitativo, sia ospedaliera che ambulatoriale,
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 135
in campo neurologico ed ortopedico, richiedendo una partecipazione alla spesa da parte
del paziente. Le strutture sono prevalentemente di proprietà ministeriale o dei fondi sanitari e si concentrano nella parte centrale del Paese; esse dispongono in media di circa 1
posto letto ogni 10’000 abitanti, con un soggiorno medio di circa 40 giorni. Marginalmente esistono anche servizi di riabilitazione a domicilio, nell’ambito dell’assistenza integrata.
Il personale operante nel settore è in numero inferiore rispetto alle effettive necessità. Il
Ministero in alcuni casi contribuisce all’acquisto di ausili ortopedici e visivi.
Israele - Gerusalemme
136 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
L’indagine conoscitiva presso l’Hadassah University Medical Center di Gerusalemme è stata svolta
dal 1 al 4 luglio 2008. La mattina del 2 luglio si è verificato un attentato terroristico a Gerusalemme,
evento che non accadeva da marzo (data dell’attentato alla scuola rabbinica di Gerusalemme)
che ha segnato l’inasprimento del conflitto israeliano-palestinese: un attentatore palestinese, alla
guida di un bulldozer, si è lanciato contromano nella centralissima e molto trafficata Jaffa Street,
investendo le autovetture in transito ed un autobus di linea a due piani prima di essere ucciso dall’esercito israeliano; nell’attentato hanno perso la vita 5 persone, ed i feriti sono stati circa ottanta.
La visita del gruppo di lavoro è stata di conseguenza sottoposta ad alcune restrizioni, anche per
le misure di sicurezza, già molto rigide, adottate dall’Esercito Israeliano e dal Corpo di Polizia dello
Stato di Israele: molti appuntamenti previsti con gli stakeholders contattati sono stati cancellati,
e non è stato possibile scattare molte fotografie.
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
L’Hadassah University Medical Center è un ospedale universitario di Gerusalemme composto da due presidi ed i relativi campus, l’Hadassah University Hospital di Ein Karem e l’Hadassah University Hospital di Monte Scopus, e comprende cinque istituti universitari di ambito
sanitario, gestiti congiuntamente con la Hebrew University (Scuola di Infermieristica, Facoltà
di Medicina, Scuola di Odontoiatria, Scuola di Terapia Occupazionale, Scuola di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità).
Figura 1.
Logo dell’Hadassah University
Medical Center.
L’Hadassah University Medical Center è sinonimo di iniziativa ed innovazione, formazione ed
eccellenza, cura ed impegno, ed ha raggiunto fama mondiale come centro di eccellenza in
ambito sanitario, formativo e di ricerca; il Centro si distingue per la grande enfasi posta sulla
ricerca clinica e scientifica con l’obiettivo di far progredire e migliorare i trattamenti sanitari,
per l’approccio innovativo a problemi medici complessi e la cooperazione fra medici e ricercatori nel fornire un’assistenza personalizzata; è considerata infatti essenziale la centralità
del paziente, prima durante e dopo la degenza ospedaliera; i familiari e gli amici ricevono la
stessa attenzione personale, ed è posto grande sforzo nel rendere l’esperienza medica il più
piacevole possibile.
Comprendendo tutte le specialità mediche e chirurgiche, l’Hadassah University Medical
Center è un centro di riferimento terziario, conosciuto per le tecniche all’avanguardia in tutti
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 137
gli ambiti; ospedale di insegnamento e di ricerca di eccellenza, il Centro è dotato dei più sofisticati e moderni strumenti per diagnosi, terapia e ricerca, che consentono la sua capacità
di fama mondiale di fornire i più moderni trattamenti sanitari.
La vasta rete di servizi forniti dall’Hadassah Medical Center comprende programmi di medicina di comunità, cliniche ambulatoriali specializzate e servizi in numerosi quartieri della
città e paesi vicini, ed alcune cliniche nel centro di Gerusalemme e di Tel Aviv.
Persone provenienti da tutti i paesi della regione, e dal bacino del Mediterraneo, Europa,
America del Sud e Stati Uniti, si rivolgono al Centro in cerca di speranza e di aiuto.
Il nome Hadassah è quello della “Women’s Zionist Organization of America” (Associazione
delle Donne Sioniste Americane), una associazione femminile di volontariato fondata nel
1912, i cui membri sono motivati a rafforzare il loro rapporto con Israele, garantire la continuità delle tradizioni ebraiche e realizzare il loro potenziale come una forza dinamica nella
società americana. Hadassah, che è la più grande organizzazione di volontariato e la più grande organizzazione femminile in America, è impegnata a rafforzare l’unità del popolo ebraico,
credendo nella centralità di Israele come luogo di rinascita del popolo ebraico nella sua patria
storica; questi obiettivi sono perseguiti attraverso attività in Israele e negli USA; in Israele avvia
e sostiene iniziative per l’assistenza sanitaria, l’istruzione, la formazione, il volontariato e lo
sviluppo del territorio; negli USA Hadassah migliora la qualità della vita di ebrei ed americani
attraverso programmi formativi ebraici per giovani ed adulti, promozione della salute e sostenendo cause ritenute importanti per le donne e per la comunità ebraica americana.
L’ Hadassah University Medical Center è un vibrante esempio di volontari e professionisti che
lavorano insieme in tutti i paesi e continenti, aiutando e curando, dedicandosi a cambiare
la vita delle persone.
I principi dell’associazione Hadassah si ritrovano nella mission dell’Hadassah Medical Center,
la struttura sanitaria che ha aperto la strada allo sviluppo degli standard e delle pratiche di
assistenza sanitaria in Israele, costituendo anche un ponte per la pace attraverso la creazione
di legami fra pazienti di tutte le nazionalità, razze e religioni che si presentano alle sue porte
per essere curati, con l’obiettivo di “costruire un mondo migliore attraverso la medicina”. In
tutto ciò, il Centro è votato all’eccellenza:
• eccellenza nell’assistenza sanitaria di alto livello, compassionevole e nel rispetto dei valori umani e dei principi di costo-efficacia;
• eccellenza nella ricerca, che portando avanti le frontiere della medicina offre benefici a
tutta l’umanità;
• eccellenza nella formazione, assicurando che le generazioni future abbiano la più alta
qualità delle conoscenze.
Hadassah University Hospital di Monte Scopus.
L’Ospedale Monte Scopus, un community hospital di 350 posti letto che si occupa prevalentemente di casi di bassa complessità assistenziale, si trova all’interno della città di Gerusalemme, poco fuori dalle mura della città vecchia, e serve i quartieri ebrei ed arabi densamente popolati di Gerusalemme est e nord. L’ospedale dispone di più di 30 cliniche e
Israele - Gerusalemme
138 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
dipartimenti, di un centro di riabilitazione, di un centro di terapia intensiva neonatale e di
un hospice per i malati terminali.
L’ospedale è stato fondato dalle volontarie di Hadassah nel 1939, ed era la prima struttura
sanitaria moderna della regione, che serviva tutte le persone dell’area, senza distinzioni razziali, religiose o di origini etniche. Per 19 anni, dalla Guerra di Indipendenza del 1948 fino alla
Guerra dei 6 Giorni del 1967, l’ospedale è stato chiuso in quanto tagliato fuori dalla città di
Gerusalemme ed irraggiungibile per motivi di sicurezza dal personale sanitario. Nel 1975 le
volontarie di Hadassah hanno iniziato i lavori di ristrutturazione ed ampliamento della struttura, progettata dal noto architetto Eric Mendelsohn, riaprendo nel 1978.
Figura 2.
Planimetria del Campus dell’Hadassah University Hospital
di Monte Scopus.
Figura 3.
Vista aerea del Campus dell’Hadassah University Hospital
di Monte Scopus.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 139
Hadassah University Hospital di Ein Kerem.
Questo ospedale di terzo livello, dotato di 750 posti letto, si occupa di tutti gli aspetti della
medicina moderna ed è centro di riferimento nazionale per i casi più complessi ed impegnativi. L’ospedale, che dispone di più di 130 Dipartimenti e Cliniche, fornisce i più avanzati
servizi diagnostici e terapeutici, serve i bisogni quotidiani della popolazione locale e fornisce
le prestazioni più sofisticate per gli utenti nazionali ed internazionali.
L’ospedale svolge prevalentemente attività di alta complessità assistenziale, e presenta una
elevata capacità di attrazione nei riguardi di pazienti che necessitano di cure estremamente
complesse provenienti da tutto il mondo.
L’ospedale è stato fondato dalle volontarie della Hadassah - Women’s Zionist Organization of
America quando l’ospedale originario sul Monte Scopus è diventato inaccessibile in seguito
alla Guerra di Indipendenza del 1948; negli anni seguenti Hadassah ha continuato a curare
gli abitanti di Gerusalemme in varie strutture sparse per la città. Data la non immediata
prospettiva di ritorno all’ospedale di Monte Scopus, le donne di Hadassah si dedicarono alla
costruzione di un moderno campus medico nel tranquillo quartiere di Ein Kerem.
Inaugurato nel 1961, oggi il vasto campus dell’ Hadassah University Medical Center a Ein
Kerem contiene più di 22 edifici, comprese le strutture di ricerca e le scuole di medicina,
infermieristica, odontoiatria e di sanità pubblica.
Figura 4.
Mappa del Campus dell’Hadassah University Hospital di Ein Kerem.
Israele - Gerusalemme
140 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 5-6.
Viste aeree del Campus dell’Hadassah University Hospital di Ein Kerem.
Il complesso ospedaliero si snoda su una collina intorno ad una corte principale su cui affacciano il pronto soccorso, l’ingresso dell’ospedale per adulti ed il nuovo ospedale pediatrico.
Per raggiungere questo cortile, dall’entrata principale per il pubblico è necessario attraversare tutta la galleria commerciale e sottoporsi ai controlli di sicurezza del presidio di polizia
dell’ospedale. Tutti coloro che arrivano ad Ein Kerem con un tram, un taxi o altro servizio
pubblico accedono alla struttura dalla medesima entrata.
Figura 7.
Piazza principale del campus di Ein Kerem.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 141
All’interno del complesso è inoltre possibile trovare:
• Uffici informazioni per utenti e turisti
• Servizi di ristorazione (caffetterie, distributori automatici, ristorante, etc.)
• Esercizi commerciali di diverso tipo (alimentari, pasticceria, fiori, articoli da regalo, presidi
sanitari ortopedici, etc.)
• Ufficio postale
• Agenzia di viaggi
• Punto di affitto di televisioni e telefoni per i degenti
• Banca
• Libreria e biblioteca
• Stazione di polizia
• Sinagoga
Il complesso di Ein Kerem, a differenza dell'Ospedale Monte Scopus, risulta abbastanza lontano dalla città di Gerusalemme, e si trova ad ovest di quest’ultima, in direzione di Tel Aviv.
La sua posizione isolata permette ai mezzi di soccorso di raggiungerlo in tempi abbastanza
brevi, dato il poco traffico, nonostante siano necessari almeno 20 minuti di taxi dal centro di
Gerusalemme all'entrata principale.
L'importanza del culto religioso pervade l'intera struttura e trova il suo emblema nella Abbel
Synagogue, dove sono collocate le famose “Finestre di Chagall”.
Altro aspetto interessante, e di grande rilevanza per il complesso ospedaliero, sono le donazioni di associazioni e privati cittadini che, come negli USA, offrono ingenti somme di
denaro e lasciti a supporto sia della ricerca sia dispecifici reparti. L’ospedale ricorda tutti i donatori mediante la costruzione di targhe personalizzate che sono sparse per tutta
la struttura; la grandezza della targa recante il nome del donatore e la somma dipende
strettamente dall’entità della donazione, variando da dimensioni pari ad un foglio A4 (che
coprono diffusamente pareti e corridoi) ad intere pareti, fino alla dedica di edifici, reparti o
Dipartimenti.
Figura 8.
Una delle numerose targhe di ringraziamento ai donatori; al di sotto sono scolpiti i nomi, le somme versate e come sono state utilizzate.
Accessi
Data la particolare situazione politica del paese tutti gli obiettivi definiti “sensibili” sono presidiati dal Corpo di Polizia dello Stato di Israele. Per questi motivo i punti di accoglienza non
Israele - Gerusalemme
142 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
sono i “tradizionali” desk informativi, ma veri e proprio punti di controllo dove ognuno deve
transitare attraverso il metal detector e lasciare che siano perquisiti i propri effetti personali.
Nella figura sottostante vediamo l’ultimo punto di controllo, all’entrata dello spiazzo centrale del complesso. I punti informazioni sono collocati all’interno, accessibili solo dopo aver
superato tutti i punti di controllo.
Le perquisizioni effettuate riguardano tutti coloro che si recano all’Hadassah University Medical Center, a prescindere dal mezzo con cui vi sono arrivati (a piedi, mediante mezzo privato o pubblico) e sono perquisite anche le ambulanze; la ragione per cui le ambulanze sono
attentamente controllate è il fatto che il servizio di trasporto di emergenza non è gestito
direttamente dall’Ospedale, ma da un ente esterno dipendente direttamente dal governo, il
Magen David Adom, e per questo motivo non è possibile tracciare il percorso di ogni singola vettura nei giorni precedenti ed escludere un eventuale contatto con gruppi terroristici.
Figura 9.
Uno dei punti di controllo all’ingresso dell’Hadassah University Hospital di Ein Kerem
Mobilità dal centro città
Il Campus di Ein Kerem si trova ad est della città di Gerusalemme, a 20 km circa, ed è collegato con le più grandi città di Israele tramite mezzi pubblici. Provenienti solamente da
Gerusalemme esistono 5 linee di autobus pubblici che collegano direttamente Ein Kerem ai
punti più frequentati della città (Jaffa Gate, Monte Scopus, etc.). La fermata è esattamente di
fronte all’ingresso della galleria commerciale che porta il visitatore all’entrata dell’Ospedale.
L’Ospedale è raggiungibile a prezzi abbordabili anche in taxi.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 143
Parcheggi
Sul pendio della collina di Ein Kerem è posto un parcheggio da 1400 posti auto; un servizio di bus navetta gratuito compie un percorso circolare di collegamento fra il parcheggio,
l’ingresso principale dell’ospedale e le strutture principali del campus ogni cinque minuti. Il
parcheggio è a pagamento, e la tariffa, che consente la sosta per l’intera giornata, è raccolta
all’uscita. Sono disponibili posti riservati per i disabili ed i loro accompagnatori.
Nella maggior parte dei casi, comunque, la popolazione raggiunge la struttura con i mezzi
pubblici.
Posti letto e volume di attività dell’ospedale
I due presidi dell’Hadassah University Medical Center nell’anno 2007 disponevano complessivamente di 1’000 posti letto, di cui 750 ad Ein Kerem e 350 al Monte Scopus; 120 posti letto
sono dedicati ai pazienti ambulatoriali.
Delle 27 sale operatorie totali, 21 sono ad Ein Kerem e 6 al Monte Scopus; in ciascun presidio
una sala operatoria è riservata alle emergenze.
I principali indicatori di attività relativi all’anno 2007 sono riportati nella tabella seguente.
Tabella 1.
Principali indicatori di attività dell’Hadassah University Medical Center (2007)
N° ricoveri/anno
102’108
N° interventi chirurgici
24’638
7’559 (day hospital)
25’490 (ambulatoriali)
Totale
57’687
N° parti
10’855
Visite di pronto soccorso
Ein Kerem
80’000 circa (di cui 36% ricoverati)
Monte Scopus 53’000 circa (di cui 27% ricoverati)
Totale
133’000 circa
Visite ambulatoriali
556’708
Indagini diagnostica per immagini 163’000 circa
Esami di laboratorio
5’000’000 circa
Tasso di occupazione posti letto
100%
Degenza media
Ein Kerem
3,6 giorni
Monte Scopus
3,4 giorni
Complessivamente l’Hadassah nell’anno 2007 ha fornito prestazioni sanitarie ospedaliere a
più di un milione di persone. I pazienti provenienti da bacini di utenza di altri ospedali dell’area sono l’8% per il presidio del Monte Scopus ed il 18-20% per quello di Ein Kerem.
In linea con la tendenza mondiale, le attività sono sempre più spesso svolte in regime ambulatoriale/day hospital/day service per ridurre i costi ed il rischio di infezioni correlate
all’assistenza­.­
Israele - Gerusalemme
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Personale e studenti
All’Hadassah University Medical Center nell’anno 2007 lavoravano 850 medici, 1940 infermieri e 1020 fra paramedici ed altro personale sanitario e di supporto.
Gli studenti che frequentavano la struttura erano circa 1400.
DEA
Il Dipartimento di Emergenza dell’ospedale di Ein Kerem concentra in un’unica area il Pronto
Soccorso con sala d’aspetto e area per il triage, il reparto di Osservazione Breve Intensiva, il
Centro di Rianimazione, una “shock trauma room” avanzata e un’area per diagnostica per immagini tradizionale dedicata. Complessivamente il Dipartimento dispone di circa cinquanta
posti letto, che possono essere raddoppiati in caso di iper-afflusso di pazienti.
Il Dea è stato completamente ricostruito nel 2005, in modo da essere completamente resistente a qualsiasi tipo di attacco terroristico (chimico, atomico, etc.); 15 metri di sabbia
proteggono il DEA sopra e sotto.
Figura 10.
Una delle postazioni della shock trauma room del Pronto Soccorso.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 145
Per quanto riguarda la distribuzione degli spazi e delle attività nel pronto soccorso, quest’ultimo si apre dall’esterno con la sala d’aspetto, molto ben curata e funzionale. Sulla destra,
rispetto all’ingresso, si trova una prima saletta con tre posti letto per esecuzione del triage.
Procedendo lungo il corridoio si entra nella sala accettazione da cui si accede alle seguenti
aree:
1) osservazione breve intensiva, che include dieci postazioni monitorizzate, con una degenza media dei pazienti pari a tre giorni;
2) area di emergenza per pazienti adulti, dotata di 28 postazioni (che possono diventare 56)
per attività medica avanzata e di rianimazione;
3) area di emergenza per pazienti pediatrici, dotata di 12 postazioni (incrementabili fino a
24);
4) “shock trauma room”, un open space con quattro postazioni monitorizzate e dotate di
raggi X che possono essere separate l’una dall’altra mediante porte scorrevoli che possono essere chiuse trasformando la shock trauma room in 4 sale operatorie; questa situazione si verifica solo in casi di estrema gravità ed emergenza, quando l’intervento o la
stabilizzazione del paziente sono indifferibili, in quanto nelle sale operatorie così ricavate
non è garantita la sterilità.
Come già accennato il Pronto Soccorso si affaccia sulla corte principale del Campus, accessibile solo dopo avere superato i controlli ed il check-point eseguiti delle forze di polizia locale. L’accesso con ambulanza o mezzo privato all’area antistante l’ingresso della emergency
room è anch’esso regolato da diversi controlli sia all’ingresso del complesso che nella piazza
centrale.
Figura 11.
Piazza principale del campus: ingresso del Pronto Soccorso in caso di attivazione della procedura di Emergenza Attentato.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Sempre per motivi di sicurezza, non è presente la camera calda, ed i pazienti vengono scaricati dalle ambulanze all’esterno, in modo da escludere nel modo più assoluto che non
vengano introdotti all’interno della struttura eventuali fonti di rischio di natura terroristica.
Tale modalità di accesso al pronto soccorso si modifica quando scatta la procedura di emergenza attentati; in questo caso verifica la piazza viene recintata in modo da accogliere le
ambulanze che trasportano i feriti, e le operazioni di triage e di primo soccorso si svolgono
nella piazza recintata, permettendo di agire tempestivamente al personale sanitario, che,
pre-allertato, attende l’arrivo dei feriti direttamente all’esterno.
Quando si verifica un evento terroristico nell’area di Gerusalemme, viene attivato immediatamente il piano di emergenza. La prima fase prevede la rapida comunicazione ai responsabili del Dipartimento di Emergenza, non solo di Ein Kerem, ma anche degli altri ospedali
da parte della Centrale Operativa della Magen David Adom, equivalente del nostro 118;
contemporaneamente viene informato tutto il personale sanitario reperibile ed i volontari.
La fase seguente del piano operativo prevede che vengano informati i responsabili dell’ area
critica, delle sale operatorie, delle terapie intensive e sub-intensive e di tutti quei reparti che
potrebbero subire il maggior impatto operativo e organizzativo.
Quando è superata la capacità ricettiva del DEA dell’ospedale di Ein Kerem, viene comunicato al Centro di Controllo del Magen David Adom di smistare ulteriori feriti ad altre strutture
di Gerusalemme e vengono attrezzate, in soli 30 minuti, le cinque altre aree del campus
dedicate all’emergenza (dette aree di emergenza stand-by) e la shock trauma room viene
allestita in modalità “sala operatoria”
Nelle cinque aree di emergenza stand-by dislocate nella struttura di Ein Kerem sono sempre disponibili e stoccate tutte le dotazioni necessarie per la piena attività assistenziale di
emergenza, mentre il personale sanitario e di supporto viene richiamato nelle aree dedicate
mediante comunicazione da parte del responsabile coordinatore di ciascuna area.
Figura 12.
Area di emergenza stand-by nell’atrio dell’edificio che ospita l’ospedale pediatrico; in 30 minuti può
essere attrezzata per accogliere 50 pazienti.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
Hadassah University Medical Center 147
RICERCA E TECHONOLOGY TRANSFER
La ricerca presso l’Hadassah University Medical Center tocca ogni campo e settore della medicina, sia essa di base, clinica o ricerca applicata. Ogni dipartimento, unità e istituto clinico
include un gruppo di ricerca che ha a disposizione laboratori all’avanguardia: i laboratori di
ricerca sono una componente inscindibile dei dipartimenti clinici. Inoltre, la ricerca è svolta
presso specifiche unità di ricerca ed in centri di ricerca multi-disciplinari che svolgono congiuntamente ricerca di base e clinica per la prevenzione, il trattamento e la ricerca su determinate malattie, come diabete, Lupus, IBD (malattia infiammatoria intestinale), malattie
cardiovascolari, e altre patologie.
I fondi per la ricerca provengono da fonti interne ed esterne. L’Hadassah Women’s Zionist
Organization of America investe circa 1 milione di $ all’anno, oltre ai finanziamenti per le
infrastrutture e le risorse umane dedicate alla ricerca. I fondi di ricerca interni sono distribuiti su base competitiva, con l’obiettivo di attrarre investitori israeliani ed internazionali. Il
successo dell’Hadassah Medical Center nella ricerca è dimostrato dalla cospicua entità di
finanziamenti attribuiti su base competitiva ricevuti ogni anno da enti israeliani e mondiali
pubblici e privati (ad es. il National Institute of Health americano, fondi governativi tedeschi,
francesi, americani, europei, etc.).
Il numero di pubblicazioni annuali è in costante crescita: 654 nell’anno 2002, l’ultimo disponibile.
Hadasit
Hadasit, fondata nel 1986 ed interamente di proprietà dell’Hadassah University Medical
Center, ha l’obiettivo di promuovere e commercializzare le ricerche del Centro attraverso la
concessione di licenze o mediante la fondazione di imprese start-up.
Hadasit ha ottenuto un riconoscimento a livello mondiale per il successo imprenditoriale
delle tecnologie biomedicali. Attualmente vanta un ricco portflio di oltre 300 brevetti in
ambito terapeutico, diagnostico e dei dispositivi medici. Tra le oltre 30 imprese fondate dalla
Hadasit, nove, rigorosamente selezionate in base allo stato di avanzamento del progetto, la
proprietà intellettuale dell’Hadassah ed il potenziale commerciale, sono state affidate alla
società Hadasit Bio-Holdings - HBL - (proprietà: Hadasit 52%, pubblica 43%, privata 5%), che
è stata lanciata in borsa nel 2005. HBL si concentra sul finanziamento di sperimentazioni di
Fase I e la preparazione per la fase II: il successo in una di queste fasi può moltiplicare il valore
di ogni società fino a 10 volte.
Inoltre, decine di ricerche e opzioni sui brevetti sono in atto a livello mondiale con partner
strategici mondiali.
Attività principali dell’Hadasit:
• Ricerca di finanziatori (privati, istituzionali ed aziendali)
• Attività di consulenza ad investitori, imprenditori, compagnie biotech
• Sperimentazioni cliniche (vedi oltre)
• Hadassah Cardiovascular Innovation Center (HCIC), di recente fondazione, è dedicato
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148 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
alla commercializzazione delle scoperte dell’ Hadassah’s Heart Institute.
Nel 2008 è stato fondato, grazie alla collaborazione con l’ Hebrew University, il Biopark di
Ein Kerem, di 10’000 m2, il primo parco tecnologico israeliano in campo biotech. Le compagnie biotech, farmaceutice e dei dispositivi medici possono beneficiare della ricca rete
di infrastrutture del campus di Ein Kerem, incluse le strutture della Hebrew University e dell’
Hadassah University Hospital di Ein Kerem.
L’Hadassah University Medical Center dispone di un centro dedicato alla sperimentazione
clinica, The Hadassah Clinical Research Center, dotato di 15 posti letto e situato nel Biopark
del campus di Ein Kerem; il Centro di Ricerca Clinica offre alle aziende un pacchetto completo di servizi e strutture per lo studio di farmaci e dispositivi: consulenza per la stesura del
protocollo e per la richiesta di finanziamenti, formazione, svolgimento dei trial di fase I e II.
Inoltre, studi pre-clinici, di fase III e di fase IV possono essere condotti presso le varie strutture
dell’Hadassah.
Nel 2007 sono stati condotti più di 200 trial da imprese bio-tech di tutto il mondo; Hadasit
gestisce gli aspetti contrattuali di tutti gli studi clinici condotti presso l’Hadassah.
Yissum
Yissum è la compagnia che si occupa del technology transfer della Hebrew University di
Gerusalemme; è responsabile del marketing delle invenzioni e del know-how generato dall’Ateneo. La proprietà intellettuale dell’Ateneo include scoperte in vari ambiti, fra cui nanotecnologie, medicina, farmacologia, agricoltura, nutrizione, tecnologie ambientali e per le
acque, informatica, etc.
La vision di Yissum è, attraverso il supporto e l’ incoraggiamento di ricerca, sviluppo e formazione, la trasformazione della scienza in prodotti commerciali per l’utilizzo ed il beneficio
della società.
Cooperando attivamente coi ricercatori della Hebrew University, Yissum si concentra nel
rendere queste scoperte commercializzabili. Nel corso di circa 40 anni, Yissum ha portato
alla brevettazione di oltre 400 scoperte, alla fondazione di oltre 60 spin-off, ed è responsabile della commercializzazione di prodotti di successo che generano circa 1 bilione di $
all’anno.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Israele - Gerusalemme
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Una particolarità: “le finestre di Chagall”
Una delle cose che più ha colpito la nostra attenzione appena entrati nella hall dell’ospedale
di Ein Karem è stata il grande afflusso di persone, apparentemente turisti, che popolavano la
stanza e si dirigevano tutti nella stessa direzione: la Abbell Synagogue, sede di una delle più
grandi opere di Chagall. L’ingresso della Sinagoga, situato al piano interrato, è raggiungibile
mediante un lungo corridoio le cui pareti sono rivestite dalle targhe dedicate ai finanziatori
dell’ospedale.
La Sinagoga, la più antica del complesso (aperta solo un’ora al giorno per la preghiera), è una
stanza di forma quadrata, non molto grande, sovrastata da un timpano costituito da queste
12 finestre disegnate appositamente da Chagall che rappresentano la storia del popolo di
Israele.
Per visitare la Sinagoga ogni turista deve pagare un biglietto di entrata e le visite guidate
sono gestite dall’amministrazione centrale dell’Ospedale, così come il relativo“Gift and Book
Shop”.
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150 Hadassah University Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
“This is my modest gift to the Jewish people who have always dreamt of biblical love,
friendship and of peace among all peoples.
This is my gift to that people which lived here thousands
of years ago among the other Semitic people.”
Marc Chagall
Riferimenti bibliografici
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Health care systems in transition: Israel- 2003. European Observatory on Health Care Systems, 5(1) (2003).
Sito del Central Bureau of Statistics of Israel: www.cbs.gov.il/engindex.htm
WHO World Health Statistics 2008: www.who.int/statistics
Sito del Ministero della Salute di Israele: www.health.gov.il/
Sito dell’ HADASSAH, the Women’s Zionist Organization of America: www.hadassah.org/
Sito dell’Hadassah University Medical Center: www.hadassah.org.il/English
Sito dell’Hadasit: www.hadasit.co.il
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Stati Uniti d’America - Chicago
University of Chicago
Medical Center
Stati Uniti d’America - Chicago
152 University of Chicago Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
IL SISTEMA SANITARIO
Il sistema sanitario americano è molto complesso a causa della grande frammentazione
dei livelli di finanziamento, di committenza e di erogazione di servizi. La maggior parte
dei cittadini è assistita da assicurazioni private (Health Maintenance Organization ed altre)
che svolgono sia la funzione di assicurare che di erogare i servizi sanitari agli assistiti. Queste assicurazioni vengono genericamente chiamate Management Care Organizations
(MCOs).
Accanto alle assicurazioni private esistono programmi di assistenza pubblica per aiutare
anziani, disabili, bambini, veterani ed una parte degli indigenti, come Medicaid, rivolto
ad alcune categorie di cittadini a basso reddito, e Medicare, rivolto prevalentemente alla
popolazione ultra-sessantacinquenne.
L’accesso ai servizi di emergenza è comunque garantito a tutti.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha classificato nel 2000 il sistema sanitario USA, tra
quelli delle 191 nazioni monitorate, al 1° posto per i costi e per la capacità di risposta, al
37° per la performance globale ed al 72° per livello di salute globale. Per contro l’indice di
soddisfazione degli utenti sarebbe piuttosto elevato.
Secondo l’Institute of Medicine della National Academy of Sciences gli Stati Uniti sono l’unica nazione ricca e industrializzata che non adotta un servizio sanitario universalistico.­
Contesto geografico, socio-demografico ed economico
Gli Stati Uniti d’America (USA) sono una repubblica federale di 50 stati più un distretto
federale, situata nel continente americano settentrionale. Con una superficie di oltre 9,83
milioni di km² e con più di 300 milioni di abitanti, gli Stati Uniti sono il terzo paese più
esteso al mondo, ed il terzo più popolato.
Gli Stati Uniti sono uno dei paesi con la maggior diversità etnica e la sua multiculturalità è
il prodotto di un’immigrazione su larga scala dai più svariati paesi dei diversi continenti.
L’economia statunitense è la più grande del mondo, con una stima del prodotto interno
lordo (PIL) nel 2008 di 14.300 milioni di $, che rappresenta il 23% del totale mondiale
basato sul PIL nominale.
Il Paese è stato tra i fondatori dell’ONU nel 1945 e della NATO nel 1949.
Secondo le stime della WHO, nel 2006 la quota di ultrasessantacinquenni era di circa il
17% e la popolazione risiedeva per l’81% in aree urbane; l’aspettativa di vita alla nascita
è di circa 75 anni per i maschi e 80 per le femmine (in media 78 anni), con una mortalità
infantile di 7 su 1000 nati vivi.
Per quanto riguarda il personale sanitario, ogni 10’000 abitanti sono presenti 26 medici,
94 tra infermieri ed ostetriche e 16 dentisti.
Sistema di finanziamento
Negli Stati Uniti circa l’85% dei cittadini possiede una qualche forma di assicurazione sanitaria, nel 68% circa dei casi privata (59% fornita dal datore di lavoro, 9% acquistata indi-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
University of Chicago Medical Center 153
vidualmente); nel 28% pubblica.
Ogni cittadino può essere iscritto contemporaneamente a più assicurazioni.
I cittadini senza copertura assicurativa nel 2007 rappresentavano circa il 15% della popolazione (45,7 milioni di persone) ed è stato stimato che circa il 20% di essi sarebbe in
grado di pagarsi un’assicurazione, mentre almeno il 25% sarebbe idoneo per avere la
copertura pubblica.
Il pagamento di un’assicurazione è una forma di distribuzione dei costi e gestione del
rischio in cui ogni individuo, o in alternativa il suo datore di lavoro, paga mensilmente
dei premi prefissati. Tuttavia spesso accade che i soggetti debbano anticipare una parte
dei costi, che porteranno poi in detrazione dalle tasse o che resteranno definitivamente
a loro carico.
Nella maggior parte degli Stati, le persone che vogliono sottoscrivere privatamente un’assicurazione sanitaria devono dichiarare gli eventuali problemi di salute pre-esistenti alla
compagnia assicuratrice. Certe condizioni cliniche determinano un aumento del premio
o possono addirittura rendere il soggetto “non assicurabile”, situazione che riguarda al
momento circa 5 milioni di americani.
I datori di lavoro forniscono di solito programmi assicurativi collettivi per i loro dipendenti. In questo modo riescono ad ottenere premi inferiori rispetto a quelli che pagherebbe
un privato; questi contratti prevedono tuttavia la stipula di convenzioni selettivamente
solo con alcuni fornitori di prestazioni sanitarie.
Negli USA la presenza di migliaia di compagnie assicurative comporta un carico amministrativo sensibilmente maggiore rispetto ad un servizio sanitario nazionalizzato, come
ad esempio quello canadese. Secondo uno studio condotto da Harvard Medical School e
Canadian Institute for Health Information, il 31% della spesa sanitaria USA è rappresentato da costi amministrativi, circa il doppio rispetto al Canada.
Spesa sanitaria
Le stime del WHO del 2006 riportavano una spesa sanitaria pari al 15,3% del PIL (cfr. fig. 1),
al secondo posto tra tutti i Paesi membri delle Nazioni Unite (dopo le Isole Marshall), per
il 43,7% di pertinenza pubblica e per il 56,3% privata. Le previsioni sull’andamento della
spesa sanitaria mostrano una tendenza alla crescita continua, fino a raggiungere il 19,5%
del PIL nel 2017.
Nel 2007 gli USA hanno speso 2,26 trilioni di dollari per la sanità ovvero 7’439 $ per persona, a fronte di 6350 nel 2005.
Nel 2004 la spesa sanitaria è stata coperta per il 36% da assicurazioni private, per il 15%
da versamenti privati, per il 34% dal governo federale, per l’11% dagli stati e dalle amministrazioni locali e per il 4% da altri fondi privati.
La maggior parte della spesa sanitaria USA si concentra su pochi beneficiari, come evidenziato dal Medical Expenditure Panel Survey nel 1996. Infatti l’1% della popolazione
con la maggiore spesa sanitaria rappresentava il 27% della spesa totale, mentre il 5% della
popolazione che spendeva di più utilizzava più del 50% di tutte le risorse.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 1.
Spesa sanitaria annua espressa come % del PIL, 2006 (fonte: WHO Statistical Information System (WHOSIS)).
Questi pattern si sono mantenuti stabili nel corso degli ultimi 20 anni. Un’analisi del Medical Expenditure Panel Survey del 2002, pubblicata nel 2008, ha mostrato che la spesa
correla inoltre grandemente con l’età, con una spesa media pro-capite per gli anziani
circa quintupla rispetto a quella per i bambini.
Gli USA hanno una delle spese farmaceutiche pro-capite più alte del mondo, che tuttavia
conta solo per il 12,9% dei costi sanitari totali, rispetto al 17,7% medio dei Paesi sviluppati
dell’OECD (dati 2003). I cittadini spendono per i farmaci circa il 25% della spesa sanitaria
sostenuta di tasca propria.
Fornitori dell’assistenza sanitaria
I servizi sanitari possono essere erogati dalle assicurazioni stesse, tramite i propri ospedali
e i propri servizi ambulatoriali, da strutture ospedaliere private not for profit, da strutture
così dette governative (pubbliche), che spesso offrono i servizi più scadenti.
I medici dell’assistenza primaria sono spesso la porta d’entrata per la maggior parte dei
pazienti con un bisogno di salute, ma la frammentarietà del sistema sanitario USA spesso causa un mancato coordinamento nelle cure ed a volte lunghi tempi di attesa per la
diagnostica.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
University of Chicago Medical Center 155
Strutture ospedaliere
Esistono ospedali for-profit, generalmente gestiti da grandi corporation private, ed ospedali not for profit, che possono essere gestiti da enti governativi locali e statali, ordini
religiosi o organizzazioni private not for profit.
Gli ospedali forniscono talvolta assistenza ambulatoriale e di primo soccorso, ma sono
concepiti primariamente per l’assistenza ai pazienti ricoverati.
I servizi di hospice sono dedicati ai malati in fase avanzata, con una sopravvivenza stimata
inferiore ai sei mesi, e sono solitamente finanziati da enti caritatevoli e dal governo.
Esistono inoltre cliniche ostetriche e ginecologiche, supportate dal governo, che si occupano di assistenza prenatale, pianificazione familiare e gestione delle displasie genitali,
gestite da personale infermieristico.
Prodotti medicali, ricerca e sviluppo
Le industrie USA producono e forniscono ogni tipo di prodotti farmaceutici e medicali
disponibili in commercio. Gli Stati Uniti investono importanti risorse nella ricerca medica,
per lo più su base privata: nel 2000 i finanziamenti provenivano per il 7% da organizzazioni private not for profit, per il 57% dall’industria privata e per il 36% dal “National Institutes
of Health” (NIH), finanziato dalle tasse; nel 2003 tuttavia la quota versata dal NIH era scesa
al 28%.
Il governo, tramite il NIH, e le Università sovvenzionano gran parte della ricerca di base,
mentre ricerca e sviluppo a scopi commerciali vengono generalmente svolte in laboratori
privati.
Criticità
I cittadini non assicurati ricevono difficilmente una regolare assistenza sanitaria e preventiva; più spesso ritardano nella ricerca delle cure e ciò risulta in un maggior numero
di eventi sanitari critici e richiedono più frequenti accessi ai servizi di emergenza, con
conseguenti maggiori costi rispetto a programmi preventivi e trattamenti regolari. Uno
studio del 2008 dell’American Cancer Society ha rilevato che i soggetti privi di assicurazione ricevono una diagnosi di tumore in stadio avanzato più spesso di quelli assicurati e
questo per le difficoltà nell’accesso ai programmi di screening e diagnosi precoce.
I costi per curare chi non è assicurato, spesso, devono essere assorbiti dai fornitori dei
servizi come una forma di assistenza caritatevole, oppure vengono distribuiti su tutti gli
assicurati, con un aumento generale dei premi assicurativi, o anche in parte coperti dalle tasse dei contribuenti. Un report della Kaiser Family Foundation, pubblicato ad aprile
2008, ha valutato l’influenza che il rallentamento dell’economia attualmente in corso potrebbe avere sull’assistenza sanitaria: lo studio ha stimato che per ogni punto percentuale
di aumento del tasso di disoccupazione si potrebbe avere un aumento di circa 1,1 milioni
di persone senza assicurazione .
Sono ben documentate le differenze nell’accesso all’assistenza sanitaria di alcune etnie
rispetto ad altre; gli afro-americani, i nativi americani, gli asiatici e gli ispanici hanno una
Stati Uniti d’America - Chicago
156 University of Chicago Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
maggior incidenza di malattie croniche e cancro, e maggiori tassi di mortalità rispetto alla
popolazione bianca.
Da anni è in corso un dibattito politico in merito all’organizzazione dell’attuale sistema
sanitario; alcuni sostengono la necessità di un sistema universalistico controllato dal governo, che eviterebbe i costi diretti e indiretti che il gran numero di persone attualmente
non assicurate fa ricadere su tutti. L’estensione della copertura a tutti comporterebbe
una riduzione dei costi e migliorerebbe la qualità. Altri invece sono di parere opposto,
sostenendo che il sistema attuale lascia anche la liberta di non assicurarsi, ed un sistema
governativo comporterebbe un aumento delle tasse e della burocrazia e l’incremento
dell’utilizzo dei servizi a scapito della qualità.
IL SISTEMA Scolastico ed universitario
In tutti gli Stati Uniti, la scuola vera e propria dura 12 anni e inizia all’età di 6 anni. Tipicamente questi 12 anni sono suddivisi in due o tre cicli successivi, svolti in scuole diverse,
ma questa suddivisione non è rigida e varia anche a seconda dello Stato e del distretto
scolastico. Una articolazione comune è quella in una elementary school di 4, 5 o 6 anni,
seguita da una middle school o junior high school di altri 2, 3 o 4 anni, per un totale di 8-9
anni, e poi da una high school per i 3 o 4 anni finali, che termina all’età tipica di 17 anni
con il conseguimento dell’high school diploma.
L’obbligo scolastico varia a seconda dello Stato, con l’inizio compreso fra i 5 e i 7 anni e la
fine compresa tra i 16 e i 18, estendendosi quindi fino alla high school.
Negli Stati Uniti il titolo di studio universitario più diffuso è il cosiddetto bachelor’s degree
che richiede 4 anni di studio a tempo pieno (viene quindi generalmente conseguito a 2122 anni) e si ottiene in istituti universitari detti college e nelle università.
Il titolo, che viene rilasciato dopo il conseguimento di 110/130 crediti in quattro anni,
potrà essere, a secondo dell’indirizzo: Bachelor of Arts (B.A.) per le discipline umanistiche
in genere o Bachelor of Science (B.S.) per le discipline scientifiche.
Gli studi per il conseguimento del bachelor’s degree sono detti ”undergraduate” (studi
“prima della laurea”).
Esistono poi diverse tipologie di titoli di studio di livello più avanzato del bachelor, a cui
si può accedere dopo averlo conseguito, che sono detti “graduate” (studi “per laureati”):
master’s degrees, i first-professional advanced degrees e i doctor’s degrees.
Il master’s degree è il titolo di studio di livello graduate più diffuso, la sua durata è tipicamente di uno o due anni a tempo pieno. Contrariamente ai bachelor, i master sono
sempre focalizzati su un argomento specifico e spesso anche orientati ad uno sbocco
professionale preciso.
I first-professional advanced degrees corrispondono al primo livello di studi necessario per accedere ad alcune professioni altamente specializzate, tra cui quelle mediche
e quelle legali, per le quali non esiste un bachelor professionale. Essi sono offerti nelle
cosiddette professional schools, che spesso sono delle Facoltà vere e proprie, inserite nel
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
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contesto di una Università, ma che possono anche essere istituti specialistici autonomi.
Un corso first-professional, in generale, prevede almeno due anni di studi undergraduate
prima dell’ammissione e almeno 6 anni di studi universitari complessivi (compresi i due
anni undergraduate), ma queste specifiche cambiano da un titolo all’altro. L’esame di ammissione è spesso molto selettivo, soprattutto per le professioni mediche e legali.
Il titolo di Doctor of Medicine richiede 4 anni di studio, oltre ad almeno tre anni di undergraduate (quindi minimo di 7 anni di studi universitari). Le medical school più prestigiose
ammettono solo studenti che hanno completato il bachelor (e quindi richiedono un totale di 8 anni di studi).
Le specializzazioni cliniche professionali caratteristiche delle discipline mediche sono
dette residencies, della durata di 3-7 anni, e fellowship, che possono durare 1-3 anni e
conducono ad una ulteriore specializzazione. Si tratta di un tirocinio retribuito, da svolgersi in ospedali anche non universitari. Un primo anno di tirocinio (clinical internship o
transitional-year residency) dopo il Doctor of Medicine è obbligatorio in tutti gli Stati per
l’abilitazione alla professione medica.
Al livello accademico più elevato, infine, ci sono i dottorati, che prevedono la conduzione
di studi avanzati e di ricerca originale in una disciplina specifica da parte dello studente.
Nella maggioranza delle discipline, il titolo di dottorato è denominato Doctor of Philosophy (Ph.D.).
La città di CHICAGO
Chicago (soprannominata Windy City) è la più grande città dello stato dell’Illinois e, con
2’833’321 abitanti, la terza per popolazione di tutti gli Stati Uniti dopo New York e Los
Angeles. La sua area metropolitana arriva a oltre 9 milioni di persone, e si estende in
un’ampia area pianeggiante lunga oltre 50 km, sul lago Michigan.
Chicago è sede dell’Illinois Medical District, che comprende il Rush University Medical
Center, l’University of Illinois Medical Center, e il John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County, il maggiore trauma-center della città.
La Facoltà di Medicina dell’Università dell’Illinois è la più grande degli Stati Uniti, con 1300
studenti. Chicago ospita altre School of Medicine, tra cui il Rush Medical College, la Pritzker School of Medicine dell’Università di Chicago, la Feinberg School of Medicine della
Northwestern University, la Chicago Medical School e la Loyola University Chicago’s Stritch School of Medicine.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
La University of Chicago, e le strutture che ad essa fanno capo, si trovano nella zona sud
della città, adiacenti ad Hide Park, tra la 59° e la 55° strada.
Il campus, che si estende complessivamente per circa 854’000 m2, accoglie:
• Le strutture didattiche
• I dipartimenti universitari, le biblioteche e gli uffici amministrativi
• I college e le residenze per studenti e ricercatori
• Gli ospedali e le strutture adibite alla ricerca
• Le associazioni di studenti ed universitarie
• Parcheggi
• Scuole primarie e secondarie
• Luoghi di culto
Figura 2.
Mappa del campus della University of Chicago (da http://maps.uchicago.edu/).
Nella mappa sovrastante gli edifici di pertinenza del campus sono evidenziati in arancione,
i parcheggi in rosso, le aree verdi in verde, ed in grigio gli edifici circostanti. Le zone bianche
circondate da una riga rossa indicano gli edifici del campus attualmente in costruzione.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
University of Chicago Medical Center 159
Il campus è, in linea generale, organizzato per macrofunzioni, in modo che gli studenti non siano costretti a
lunghi spostamenti per seguire le lezioni e le varie attività complementari, e tendenzialmente gli edifici amministrativi sono separati da quelli dove si svolgono la didattica e la ricerca. La divisione per macro-aree della zona del
campus è favorita dalla maglia urbana della zona sud di
Chicago, che è molto regolare.
La zona a sud del campus, considerata l'ultimo tratto di
periferia della città, è spesso teatro di atti vandalici e crimini di svariato genere; per questo motivo la University
of Chicago raccomanda agli studenti di prestare estrema
attenzione ed ha organizzato un servizio di sorveglianza
disponibile 24 ore su 24, anche tramite le colonnine di
emergenza sparse all’interno del campus (cfr. fig. 3).
Nella zona del campus universitario, inoltre, sono presenti le scuole primarie e secondarie ed i servizi ad esse connessi; queste strutture, fisicamente separate dai luoghi di
pertinenza della didattica universitaria, sono sempre di
proprietà dell’Università, che concede ai dipendenti della
sua Fondazione di usufruire di sconti sulle rette scolastiche, che, essendo le scuole private, sono molto ingenti.
Figura 3.
Una delle colonnine di emergenza all'interno
del parco del campus.
Cronologia dell’opera
Ricostruire una cronologia precisa della costruzione del campus della University of Chicago
è decisamente difficile poiché l’Università è nata nel 1892 ed ha subito una serie di cambiamenti e ristrutturazioni difficili da rintracciare. Una parte degli edifici ancora utilizzati risalgono al periodo della fondazione dell’Università, voluta dal magnate del petrolio J. D. Rockefeller, come ad esempio la Rockefeller Chapel (a lui intitolata in cambio della possibilità di
nominare l’ateneo come la città che lo ospitava e non con il nome del fondatore).
Accessi
L’Università di Chicago non ha un’entrata principale ben definita e, per questo motivo, i punti di accoglienza sono sparsi all’interno del campus, con funzioni di vigilanza.
Il punto informativo è invece unico, ed è situato al centro del campus: qui è possibile raccogliere volantini e brochure sulle diverse iniziative promosse dall’ateneo, ma la maggior parte
delle comunicazioni (con studenti, docenti, etc.) sono trasmesse attraverso il servizio mail,
regolato dai gestori del sito internet dell’università, ed allo stesso modo è possibile richiedere ogni tipo di informazione.
La scelta di gestire la comunicazione con studenti e dipendenti unicamente tramite posta
elettronica garantisce una comunicazione tempestiva, e può essere considerata come decisamente sostenibile a livello ambientale.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Alle entrate dei vari edifici dello University of Chicago Medical Center è sempre presente un
nucleo del Corpo della Polizia di Stato Americana che annota i dati di tutti coloro che vogliono entrare e non sono dipendenti della struttura (ad eccezione dei parenti dei degenti).
Mobilità dal centro città, viabilità e collegamenti.
La posizione del campus rispetto alla città è leggermente decentrata: l’intero campus della
University of Chicago si trova a sud della città ed è facilmente raggiungibile tramite la via
principale della città, la Lake Shore Drive, che costeggia le sponde del Lago Michigan.
Il campus è raggiungibile dal centro della città tramite ogni mezzo pubblico: si può scegliere tra il servizio di autobus ordinario, che impiega circa 40 minuti dal centro di Chicago
all’interno del campus, oppure il servizio degli Yellow Cab, i nostri taxi, che ad un prezzo
accessibile permettono di raggiungere l’Università in venti minuti scarsi.
Esiste anche una piccola stazione del treno che collega la città con le cittadine circostanti.
L’Università finanzia un sistema di bus-navetta diurno che tocca tutti i punti nevralgici del
campus e permette a coloro che si devono spostare di farlo in modo rapido ed interamente
gratuito; per prendere questi bus, infatti, è necessaria solo la tessera dell’ateneo (che garantisce anche uno sconto sul prezzo dei mezzi pubblici usati per raggiungere il centro città).
Parcheggi
La maggior parte delle persone raggiunge l’ateneo tramite i mezzi pubblici, per cui la disponibilità di posti auto per gli altri è più che sufficiente. Il parcheggio è a pagamento; per i
dipendenti dell’ateneo esistono specifici parcheggi per cui pagano modeste tariffe all’università.
Le zone adibite a parcheggio, tutte immerse nel verde del parco, sono generalmente piccole e si trovano in corrispondenza dei principali accessi delle varie strutture.
La viabilità all’interno del campus, in particolar modo nelle zone dei pronto soccorsi degli
ospedali universitari, è rigidamente regolata da segnaletica stradale e non si riscontrano mai
ingorghi o rallentamenti.
Architettura del campus
Come mostrato nelle figure successive (cfr. fig. 4-7), dal punto di vista architettonico il campus è composto da una interessante combinazione di edifici e strutture appartenenti al
tipico stile gotico inglese e che sono ispirati alle Università di Oxford e Cambridge, ed edifici
moderni costruiti da architetti di fama. La parte in stile gotico, ancora utilizzata, è principalmente situata nel “the quadragles” e nei dintorni.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Figura 4.
Edificio del Dipartimento di Letteratura.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 5.
Hutchinson Hall, sala a disposizione degli studenti sia di giorno che di notte per le più svariate attività connesse a studio e svago.
Figura 6.
Robie House, di Frank Lloyd Wright (1909).
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Figura 7.
La moderna sede della Undergraduate School of Business.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
OSPEDALE
Lo University of Chicago Medical Center (UCMC), una struttura sanitaria situata nel campus
dell’Università di Chicago, è una organizzazione not for profit.
Mission della struttura
La mission dell’UCMC è di offrire assistenza sanitaria di alta qualità in modo compassionevole, nel rispetto della dignità e dell’individualità di ogni paziente.
Cronologia dell’opera
L’UCMC è stato fondato nel 1927, e fin da subito ha puntato ad espandersi, costruendo nuovi edifici e ristrutturandone altri, come è mostrato nelle piantine seguenti (fig. 8 e 9).
Figura 8.
Evoluzione dell’UCMC: a sinistra edifici completati fra il 1927 ed il 1931, e a destra fra il 1951 ed il 1966.
Figura 9.
Evoluzione dell’UCMC: a sinistra edifici completati fra il 1977-1983, e, a destra, edifici completati nel periodo 1996-2005 e nuove
edificazioni che termineranno nel 2012.
I numeri nelle fig. 8 e 9 fanno riferimento ai seguenti edifici:
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2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
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Albert Merritt Billings Hospital
Hicks-McElwee Orthopedic Hospital
Bob Roberts Memorial Hospital
Old Lying-in Hospital
Abbott Memorial Hall
Wyler Children’s Hospital
Nathan Goldblatt Memorial Hospital
Surgery-Brain Reasearch Pavillion
Bernard Mitchell Hospital
Distribuzione funzionale ed architettura delle strutture
Attualmente lo University of Chicago Medical Center è costituito dalle seguenti strutture ,
strettamente interconnesse (cfr. fig. 10):
1. Bernard A. Mitchell Hospital, il principale ospedale per adulti;
2. University of Chicago Comer Children’s Hospital, ospedale pediatrico;
3. Chicago Lying-in Hospital, ospedale ostetrico-ginecologico;
4. Duchossois Center for Advanced Medicine, struttura dedicata alle prestazioni ambulatoriali;
5. University of Chicago Pritzker School of Medicine, una delle principali Medical
School degli USA.
Figura 10.
Mappa dello University of Chicago Medical Center (da http://maps.uchicago.edu/).
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
1. Bernard A. Mitchell Hospital
Questo ospedale, costruito nel 1983, è il principale ospedale per adulti. E’sede del dipartimento di emergenza e della torre Arthur Rubloff dedicata alla terapia intensiva, che comprende il centro grandi ustionati, l’Unità Traumi da Elettricità, unità di terapia intensiva per i
pazienti sottoposti a trapianti, unità di terapia intensiva dedicate alla neurologia, neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia generale e medicina interna.
Questa struttura ospedaliera è leader nel settore dei trapianti di fegato, rene, pancreas, polmone, cuore, ossa e altri tessuti, nonché nei multi trapianti di organo e nel settore di ricerca
di immunologia dei trapianti. L’attuale distribuzione funzionale, essendo frutto di varie ristrutturazioni e aggiunte nel corso degli anni, è davvero articolata e difficilmente descrivibile: i corridoi dell’ospedale si intrecciano a formare un dedalo di uffici, sale riunioni e stanze
per la degenza.
La sperimentazione e la ricerca, comunque, avvengono in luoghi separati dalla didattica e
dalla degenza.
Figura 11.
Chicago Comer Children’s Hospital
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
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2. Chicago Comer Children’s Hospital
Il primo Ospedale Pediatrico dell’Università di Chicago aprì nel 1967. La nuova struttura
ospedaliera, visibile in fig. 11, è stata inaugurata nel 2004, e si tratta di un ospedale per acuti
dotato di 155 letti.
I ricoveri annuali sono circa 5’000, mentre le visite ambulatoriali sono 90’000, di cui 28’000
effettuate in pronto soccorso.
Nello University of Chicago Comer Children’s Hospital lavorano più di 100 medici appartenenti al Dipartimento di Pediatria della University of Chicago.
Anche questo ospedale è sede di frequenza degli studenti dell’Università, degli specializzandi di pediatria e degli studenti del corso per infermieri pediatrici.
3. Chicago Lying-in Hospital, ospedale ostetrico-ginecologico
Il Chicago Lying-in è un ospedale che rappresenta lo stato dell’arte per quanto riguarda sia
la ricerca sia l’assistenza nell’ambito dell’ostetricia e della ginecologia; è inoltre leader nell’endocrinologia dell’età riproduttiva e dei problemi riguardanti l’infertilità.
Questo ospedale è uno dei 10 centri perinatali dell’Illinois e rappresenta il centro di riferimento regionale per I parti a rischio e per le patologia fetali.
Vengono effettuati circa 3100 parti ogni anno, per la maggior parte a rischio.
L’ospedale è dotato di 8 sale travaglio, 3 sale parto, 4 sale operatorie, 17 letti nel reparto di
ginecologia.
4. Duchossois Center for Advanced Medicine
Questa struttura, mostrata in fig. 12, è stata ideata in modo da collocare in uno stesso luogo tutti
gli ambulatori, al fine di utilizzare un approccio multidisciplinare all’assistenza ambulatoriale.
Gli ambulatori sono riuniti per patologia o per apparato, per esempio gli ambulatori di cardiologia e cardiochirurgia sono contigui. In questo modo il paziente può trovare tutti i servizi (accettazione, diagnosi e cura) in uno stesso luogo.
La struttura è costituita da 6 piani e contiene 315 sale visita, di cui 90 per eseguire procedure
diagnostico/terapeutiche e 8 sale per la chirurgia ambulatoriale. Sono inoltre disponibili sale
per la chemioterapia, due TAC, una RMN, una PET.
Le dimensioni complessive ammontano a 340’000 m2.
DEA
Lo University of Chicago Medical Center è dotato di un pronto soccorso per i pazienti in età
adulta (al Bernard A. Mitchell Hospital) e di un attiguo pronto soccorso distinto per i bambini
(al Comer Children’s Hospital).
Queste strutture ospedaliere sono dotate di una base di atterraggio per l’elicottero che permette l’accesso alla unità trauma di I livello, all’unità perinatale dell’ospedale pediatrico e alle
unità di terapia intensiva, neurochirurgia e cardiochirurgia dell’ospedale per adulti.
Vengono compiuti 650 voli ogni anno.
Il pronto soccorso del Bernard A. Mitchell Hospital è dotato di 18 letti per l’osservazione semi
intensiva e non ha sale operatorie dedicate.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 12.
Duchossois Center for Advanced Medicine.
Volume di attività
La tabella sottostante riporta il numero di posti letto ed alcuni dati relativi all’attività assistenziale dello University of Chicago Medical Center (dati anno 2006).
Tab. 1. Numero posti letto e principali indicatori di attività (2006)
Posti letto complessivi
596
Numero di ricoveri
26’933
Giornate di degenza
174’995
Nascite
2773
Prestazioni ambulatoriali
394’718
Numero di accessi in P.S.
79’534
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University of Chicago Medical Center 169
Personale
Il Medical Center ha approssimativamente 9’500 dipendenti, di cui 1000 infermieri e più di
700 medici. I medici che lavorano nelle strutture del Medical Center (University of Chicago
Physicians Group – UCPG) sono tutti docenti alla Pritzker School of Medicine.
Situazione finanziaria
Nell’anno finanziario 2007 l’ospedale ha trattato 172’000 pazienti. Come illustrato nella fig.
13 il 5% di questi pazienti ha assorbito il 60% delle risorse. Questo dimostra come la maggior
parte degli interventi siano interventi di altissima complessità che richiedono quindi ingenti
quantità di risorse.
Figura 13.
Distribuzione delle risorse finanziarie per percentuale di pazienti trattati.
La fig. 14 presenta il costo delle attività svolte dall’ospedale suddivise sia per grado di complessità, complesse (complex) e generali (general), che per fonte di finanziamento. La fonte
di finanziamento può essere privata (private), derivante dalle assicurazioni dei pazienti e
governativa (government), rappresentato dei pagamenti che l’ospedale riceve da parte dei
fondi statali come Medicare e Medicaid.
Come si vede dai dati riportati sia per il privato che per i fondi governativi l’ospedale tratta
molti più pazienti che necessitano di cure con basso grado di complessità (general). Dalla
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170 University of Chicago Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 14.
Analisi delle attività per complessità degli interventi e per tipologia di finanziamenti (privati e governativi).
Figura 15.
Ricavi e costi per l’ospedale di Chicago ed un altro ospedale a più bassa complessità (il Mercy Hospital) per 3 diverse tipologie di
patologie.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
University of Chicago Medical Center 171
cura di questi pazienti l’ospedale non ricava molto profitto e addirittura, per i pazienti
pagati da fondi governativi, l’ospedale è in perdita. Le cure complesse pagate dal sistema
privato assicurativo (riquadro: private/complex) anche se rappresentano solo il 22% delle
attività totali, sono quelle che assicurano all’ospedale maggior profitto. E’proprio sulle attività più complesse che l’ospedale cerca di concentrarsi, e tra queste, soprattutto quelle
private.
Figura 16.
Fonti di finanziamento per le principali voci di costo.
Medicare (rosa), Medicaid (grigio), Blue Cross (la più grande assicurazione privata, blu) e altre assicurazioni private (verde).
Le attività di bassa complessità pagate dal governo (riquadro government/general) sono
quelle che rappresentano il maggior numero di pazienti, ma sono fonte di grandi perdite
finanziarie, ed è per questo che l’ospedale cerca di limitare questo tipo di attività, smistando
tali pazienti altri ospedali a più bassa complessità assistenziale, che ricavano maggior profitto fornendo servizi a bassa complessità.
Infatti il governo, che paga i servizi erogati ai pazienti che possono usufruire di Medicare
e Medicaid, applica tariffari diversi, oltre che per la diverse prestazioni, anche a seconda
della tipologia di ospedale (alta complessità o medio-bassa complessità); ad esempio
per un intervento a bassa complessità un ospedale ad alta complessità riceverà dal governo una tariffa più bassa rispetto ad un ospedale a medio-bassa complessità (cfr. fig.
15). L’obiettivo di questo sistema è di incentivare gli ospedali ad alta complessità, che
hanno costi molto più elevati, ad effettuare interventi adeguati e coerenti con il loro
Stati Uniti d’America - Chicago
172 University of Chicago Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
livello di complessità.
Nella fig. 16 sono riportate le fonti di finanziamento dell’UCMC, mostrando in quale percentuale incidono sul totale dei costi i ricoveri, l’attività ambulatoriale ed il costo del personale
medico e in quale misura questi costi siano coperti dalle possibili fonti di finanziamento:
Medicare (in rosa in figura), Medicaid (in grigio), Blue Cross (in blu, è la più grande assicurazione privata) e altre assicurazioni private (in verde).
L’ospedale di Chicago, ricevendo il 60% dei finanziamenti totali dal governo (il 33% dal fondo Medicare e il 27% da Medicaid ), si colloca fra gli ospedali degli USA che ricevono la
più alta percentuale di fondi pubblici, ed è per questo chiamato ospedale governativo, in
contrapposizione agli ospedali detti privati-privati che non ricevono fondi governativi o ne
ricevono in piccolissima quantità.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
University of Chicago Medical Center 173
UNIVERSITà
Il motto dell’università è “Crescat scientia, vita excolatur”, ovvero “Let knowledge grow from
more to more, and so be human life enriched”.
Nel campus sono presenti le seguenti università/college:
• Biological Sciences Division
• Booth School of Business
• The College (undergraduate studies)
• Divinity School
• Graham School of General Studies
• Harris School of Public Policy Studies
• Humanities Division
• Law School
• Physical Sciences Division
• Pritzker School of Medicine
• School of Social Service Administration
• Social Sciences Division.
Gli studenti universitari (undergraduate) sono 4’901, e 9’820 gli studenti che frequentano
corsi post-universitari.
Ricerca universitaria
Ogni anno gli Stati Uniti spendono in ricerca più di 20 miliardi di dollari.
Nel 2006 i ricercatori della University of Chicago Medical School si sono classificati al quinto
posto per l’ammontare di fondi ricevuti per ricercatore, con una media di finanziamenti
annuali per ricercatore pari a 255’000 dollari.
L’Università di Chicago si colloca come migliore ospedale degli Stati Uniti nell’ambito della
ricerca sul cancro, su quella riguardante le patologie neurologiche e cardio-circolatorie. La
ricerca sul cancro utilizza il 41% di tutti i fondi della ricerca
L’Università di Chicago ha deciso di investire in quei settori della ricerca in cui è già più forte,
ritenendo che questo sia l’unico modo per produrre ricerca di eccellenza e qualità. Le aree
di ricerca sono comunque numerose e sempre più spesso multidisciplinari, coinvolgendo
variamente Scienze Motorie, Scienze biomediche, Scienze Sociali.
L’Università di Chicago lavora secondo due tipologie di flussi, l’uno dalla biologia di base
verso la clinica e l’altro dalla clinica alla biologia di base, per cercare di realizzare continuità
tra questi due settori.
Reparto per la ricerca clinica
Esiste un reparto per la ricerca clinica con personale dedicato e specificamente formato, che
può essere utilizzato da tutti i ricercatori dell’ospedale e anche da aziende private, che in
questo caso pagano un affitto all’ospedale. Il reparto offre anche servizi di supporto relativi
alle modalità di presentazione delle domande per i bandi di ricerca.
Stati Uniti d’America - Chicago
174 University of Chicago Medical Center
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Ufficio di supporto per la ricerca
In questa Università stanno cominciando a lavorare per la creazione di un ufficio di supporto
tecnico alla ricerca in grado di offrire supporto statistico ed epidemiologico, proprio perché
si sono resi conto che le diverse unità di ricerca presentano delle carenze e disomogeneità
in questi settori. Questo ufficio sarà composto da personale che sarà a disposizione delle
diverse unità di ricerca.
Brevetti
Fino agli anni ’80 solo il 5% delle 28’000 tecnologie scoperte andava sul mercato, oggi, grazie a politiche di incentivo al technology transfer sono diventate ben il 25%.
Dal 1980 sono state create più di 2500 compagnie spin-off.
Si stima che il contributo che le attività di ricerca danno ogni anno all’economia statunitense
sia pari a 40 miliardi di dollari.
I posti di lavoro creati stimati sono circa 270’000.
Le proprietà intellettuali sono così distribuite:
• 5% inventore
• 10% laboratorio dove lavora l’inventore
• 5% dipartimento dove lavora l’inventore
• 5% divisione dove lavora l’inventore
• 50% ufficio technology transfer
Il resto viene utilizzato per pagare i brevetti e mantenere la struttura.
Negli ultimi 20 anni sono stati presentati 1310 brevetti.
Nel 2007 sono stati presentati 147 brevetti, di cui il:
• 77% provenienti dell’area biologica
• 27% da quella della chimica
• 4% da quelle della fisica.
Finanziamento della ricerca universitaria
Questa Università è dotata di un “Ufficio per i servizi della ricerca” (Office of Research Services), in cui lavorano 25 persone, che si occupa della gestione finanziaria di tutti i fondi di
ricerca dell’Università.
Nell’anno 2007 i fondi per cui tutta l’Università ha presentato domanda sono stati pari a
714.188.811 $, mentre i fondi assegnati sono stati 407.478.092 $ (di cui 318.874.814$ rappresentano costi diretti e 88.603.278 $ indiretti).
Per quanto riguarda la Divisione di Scienze Biologiche, di cui la Facoltà di Medicina fa parte,
i fondi per cui si è partecipato sono stati complessivamente 544.708.933 $ e quelli assegnati
269.953.857 (di cui diretti 206.329.697 e indiretti 63.624.160).
I fondi assegnati si suddividono in due grandi famiglie, quelli federali e quelli non federali
(fondazioni, fondi governativi non federali, corporazioni).
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University of Chicago Medical Center 175
PARCO TECNOLOGICO / INCUBATORE
L’università di Chicago ha scelto di non avere una vero e proprio Incubatore per le imprese,
ma mette a disposizione dei suoi ricercatori numerosi servizi di assistenza e tutoraggio a
seconda delle specifiche esigenze.
La struttura che più si avvicina ad un incubatore è l’ufficio del Technology Transfer, in cui una
commissione di docenti dell’Università seleziona i progetti meritevoli di essere sostenuti e li
inserisce in un programma di sviluppo finanziato dall’università e dall’ufficio stesso, che non
dipende direttamente dall’ateneo.
Il programma di tutoraggio non ha una durata standard ed i proventi della ricerca sono incamerati dalla struttura per poter finanziare il brevetto e lo sviluppo delle idee. Nonostante
ciò esiste un protocollo molto rigido attraverso il quale la proprietà intellettuale del ricercatore viene tutelata e rispettata. Il programma del Technology Transfer non è esclusivo per i
ricercatori dell’Università di Chicago ma, per esplicita volontà dei direttori della struttura, la
percentuale di esterni ammessi al programma è veramente esigua.
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SVILUPPI FUTURI
The New Hospital Pavilion
Nel maggio 2008 lo Studio Rafael Vinoly Architect ha iniziato lo sviluppo del progetto del
Nuovo Ospedale di Chicago. Il nuovo padiglione segue la costruzione del Comer Children’s
Hospital e del Duchossois Center for Advanced Medicine che, insieme, formeranno il cuore
del Chicago Medical Center nel 21mo secolo. Questo nuovo padiglione promette di essere
il perfetto connubio tra la ricerca e la terapia nell’ambito delle patologie più complesse.
All’interno del nuovo ospedale sarà spostata la maggior parte dei programmi di ricerca più
famosi dell’Università, come:
• la ricerca sul cancro
• la ricerca sui disturbi gastrointestinali
• le neuroscienze
• la chirurgia avanzata
• l’alta tecnonologia di imaging.
Figura 17.
Studio del modulo strutturale.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
University of Chicago Medical Center 177
Il nuovo complesso si propone come un’imponente edificio molto compatto all’interno del
quale sono svolte molte delle attività specialistiche attualmente ospitate nell’ospedale per
adulti della facoltà.
La scelta di concepire l’ospedale come una colonna costituita di piani funzionali specifici
nasce non solo dalla predilezione culturale americana per lo sviluppo degli edifici “in altezza”
e dalla convinzione che, attraverso lo studio puntuale dei nodi di collegamento verticale, sia
possibile garantire un ordinato flusso delle funzioni all’interno dell’intero stabile, ma anche
dallo scarso spazio disponibile all’interno del campus per edificare nuovi edifici.
La prima necessità del gruppo di progettazione, che è diventata il filo conduttore del disegno, è lo studio degli spazi interni dell’ospedale e la loro convertibilità. Le parole chiave del
progetto sono infatti: flessibilità, espansione e connettività.
Le caratteristiche principali sono le grandi dimensioni per ogni piano, l’altezza di interpiano
in progetto (ben 6.5 metri), l’uniformità delle strutture, la possibilità di garantire per lungo
tempo flessibilità alle infrastrutture ed ai servizi.
La maglia strutturale studiata per la griglia di progettazione si basa su un quadrato di lato
11.6 metri all’interno del quale è possibile collocare indifferentemente una camera di degenza, un ufficio, un locale per la ricerca o un ambulatorio.
Figura 18.
Studio della sistemazione dei moduli sulla griglia.
Di seguito si propone una panoramica sul progetto e sulla distribuzione funzionale dei nuovi locali (cfr. fig. 19-21).
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Figura 19.
Sezione longitudinale della nuova struttura con le differenti distribuzioni funzionali.
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Figura 20.
Sezione trasversale.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza Stati Uniti d’America - Chicago
180 University of Chicago Medical Center
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 21.
Prospettiva renderizzata del nuovo Ospedale.
Riferimenti bibliografici
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WHO Statistical Information System (WHOSIS): http://www.who.int/whosis/
Sito della University of Chicago: http://www.uchicago.edu/
Sito dedicato alle mappe della University of Chicago: http://maps.uchicago.edu/
Sito dello University of Chicago Medical Center: http://www.uchospitals.edu
Sito della Pritzker School of Medicine: http://www.pritzker.uchicago.edu/
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
181
Canada - Toronto
St. Micheal’s Hospital
ed University of Toronto
Canada - Toronto
182 St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
IL SISTEMA SANITARIO
Il sistema sanitario canadese, spesso chiamato “Medicare”, è un sistema pubblico (in merito a finanziamento ed erogazione dei servizi) universalistico e decentralizzato che si
fonda sull’equità e sulla solidarietà.
I cinque principi fondamentali del sistema sanitario canadese sono riportati nel Canada
Health Act del 1984:
• Public Administration = amministrazione pubblica della sanità: ogni piano sanitario
provinciale deve essere amministrato con modalità not for profit da un’autorità pubblica, che è responsabile di fronte al governo provinciale delle proprie operazioni finanziarie.
• Portability = l’accesso ai servizi sanitari deve essere garantito anche nelle province non
di residenza
• Universality = universalità
• Comprehensiveness = la provincia deve erogare tutti i servizi necessari
• Accessibility = tutti i cittadini devono avere equa possibilità di accesso ai servizi sanitari, senza discriminazioni di sorta
Il sistema è studiato in modo che non ci sia tariffazione diretta al punto di erogazione, il
finanziamento avviene su base prepagata.
Non esiste un singolo sistema sanitario nazionale, ma 13 sistemi provinciali interconnessi
che condividono alcune caratteristiche comuni e le norme fondamentali di copertura; i
governi provinciali sono costituzionalmente responsabili della gestione, dell’organizzazione e dell’erogazione dei servizi sanitari “medicalmente necessari”, e devono rispondere
a determinati criteri e condizioni per poter accedere al finanziamento federale.
Questi servizi sanitari “garantiti”, stabiliti nel Canada Health Act, comprendono praticamente tutte le prestazioni ospedaliere ed ambulatoriali (compresi alcuni interventi odontoiatrici) ed i servizi di diagnostica, mentre sono esclusi la maggior parte delle cure odontoiatriche ed oculistiche, l’assistenza a lungo termine, l’assistenza domiciliare, i farmaci
prescritti al di fuori degli ospedali.
Molte di queste prestazioni vengono pagate tramite assicurazioni private, spesso stipulate nell’ambito di convenzioni con i datori di lavoro, piuttosto che individualmente.
Il governo federale stabilisce i criteri nazionali, trasferisce i fondi alle province ed ha la responsabilità di fornire direttamente l’assistenza sanitaria a particolari gruppi di popolazione (tra cui gli Inuit, gli Indiani Treaty, i membri delle forze armate e della polizia canadese
a cavallo, i veterani ed i detenuti nei penitenziari federali).
Contesto geografico, socio-demografico ed economico
Il Canada è una monarchia costituzionale basata su una democrazia parlamentare. Dal
punto di vista amministrativo è diviso in 10 province e 3 territori, e gli ordini di governo
sono due: uno centrale, o “federale”, ed uno provinciale/territoriale.
La popolazione canadese è di circa 32,5 milioni di abitanti; la città più grande è Toronto (5,2
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Canada - Toronto
St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto 183
milioni), seguita da Montreal (3,4 milioni); la densità media è solamente 3,33 persone per
km2, con la maggior parte degli abitanti concentrati nella parte meridionale del Paese.
La popolazione sta progressivamente invecchiando, anche se gli ultrasessantenni sono
relativamente pochi (18,0% nel 2006).
Il Canada ha un consistente livello di immigrazione, che nel 2003 superava il 18%.
Nel 2006 l’aspettativa di vita tra le donne in Canada era di 83 anni, rispetto a 78 anni per
gli uomini. Le principali cause di morte sono le malattie cardio-circolatorie, il cancro e le
malattie del sistema respiratorio.
Sebbene il tasso di mortalità infantile sia diminuito costantemente dal 1970, il Canada
registra ancora 5 morti ogni 1000 nati vivi (dati 2006, WHO).
La proporzione di medici sul territorio canadese era di circa 1 ogni 520 abitanti nel 2006,
mentre gli infermieri erano cinque volte più numerosi (1 ogni 100 abitanti), dati WHO.
Spesa sanitaria e sistema di finanziamento
La spesa sanitaria totale nel 2004 è stata pari al 9,9% del PIL (cfr. fig. 1), equivalenti a 3’165
$ per persona (cfr. fig. 2).
Figura 1.
Spesa sanitaria annua espressa come % del PIL, 2004 (fonte: WHO Statistical Information System, WHOSIS).
Canada - Toronto
184 St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto
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Figura 2.
Spesa sanitaria annua pro-capite, 2004 (fonte: WHO Statistical Information System, WHOSIS).
La principale fonte di finanziamento dei servizi sanitari in Canada è la tassazione a livello
provinciale e federale (70,3% del totale delle spese sanitarie). La spesa privata si compone
di versamenti diretti (14,4%) e di assicurazioni sanitarie private (12,3%); il restante 3% proviene da fondi di assicurazione sociale e donazioni.
Le risorse del governo federale per le spese sanitarie sono trasferite alle province sulla
base del numero di abitanti, e non sono valutati i bisogni delle popolazioni per l’opposizione delle province più in salute. Le autorità sanitarie provinciali hanno facoltà di decidere il metodo di distribuzione dei fondi tra le varie strutture ed organizzazioni sanitarie; la
maggior parte degli ospedali riceve un budget prestabilito.
I pagamenti diretti costituiscono la più importante fonte di finanziamento per la sanità
privata e la modalità di acquisto di circa il 20% dei farmaci. Le assicurazioni private sono
prevalentemente basate su accordi collettivi con alcune categorie di lavoratori, per cui i
dipendenti eseguono versamenti che vengono integrati da quelli dei datori di lavoro; in
misura minore, anche i lavoratori autonomi acquistano direttamente le polizze private.
Le spese sanitarie private riguardano essenzialmente le spese per i farmaci, le cure dentarie e oculistiche; la sanità privata canadese è il provider dei servizi non forniti dallo stato
ma non può, al momento, mettersi in concorrenza con esso.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Canada - Toronto
St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto 185
La maggior parte della spesa totale, come mostrato nella fig. 3, è destinata agli ospedali
(29,9%); seguono il pagamento del personale sanitario (complessivamente 23,5%) e le
terapie farmacologiche (17,5%).
Figura 3.
Utilizzo dei fondi sul totale della spesa sanitaria, in % ed in bilioni di $ (fonte: Canadian Institute for Health Information, CIHI).
La maggior parte dei medici è pagata esclusivamente sulla base dei servizi prestati, anche se in alcune province sono adottati sistemi differenti; i medici di base ricevono una
remunerazione mista sulla base di un salario fisso, a cui si associa una quota capitaria ed
quota basata sulle prestazioni effettuate. Il resto del personale sanitario, prevalentemente
infermieri, è pagato a salario, così come i farmacisti.
Tipologie di assistenza
I medici di base rappresentano il primo punto di contatto dei cittadini con il sistema sanitario e la chiave di accesso ai livelli superiori di assistenza. Il governo federale sta cercando
di potenziare i servizi di assistenza primaria, garantendo in alcune zone l’accesso 24 ore
su 24 agli ambulatori. Negli ultimi anni sta acquistando sempre maggiore importanza la
figura dell’infermiere di base, che ha competenza nella fornitura di un’ampia gamma di
servizi. Il governo sta inoltre investendo nei servizi di telemedicina, in particolare nelle
zone rurali più settentrionali.
L’assistenza secondaria e specialistica, così come i servizi di emergenza, sono disponibili
all’interno degli ospedali. Come la maggior parte dei paesi sviluppati, il Canada ha registrato negli ultimi anni un calo del numero di ospedali, posti letto e del totale dei ricoveri;
nel 2005 il numero di posti letto era di 34 per 10’000 abitanti (WHO).
La maggior parte delle cure di lunga durata per i soggetti in condizione di dipendenza ed
anziani è fornita da strutture gestite da infermieri. Per chi non necessità di un’assistenza
continuativa, è stata predisposta una rete di supporto domiciliare, anche se disponibilità
e qualità variano notevolmente da provincia a provincia.
Canada - Toronto
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Prodotti farmaceutici e sanitari
L’autorizzazione al commercio e l’etichettatura dei farmaci sono di competenza federale;
spetta invece alle province la strategia da adottare per il contenimento dei costi. In Canada è proibita la pubblicizzazione diretta al consumatore dei prodotti farmaceutici ed è
regolamentata la promozione diretta ai medici.
Le attività di valutazione delle tecnologie sanitarie (Health Technology Assessment - HTA)
sono regolamentate sia a livello provinciale che governativo; l’obiettivo è quello di fornire
e mantenere aggiornate le informazioni evidence-based sulle tecnologie sanitarie attuali
ed emergenti.
Il Canada ha un numero relativamente limitato di apparecchiature di diagnostica avanzata rispetto alla media dei Paesi sviluppati; nel 2005, per ogni milione di abitanti, erano
presenti 10,6 TAC, 4,8 RMN e 0,5 PET.
Il sistema sanitario dell’Ontario
La provincia dell’Ontario è la più popolata del Canada con circa 12 milioni di abitanti;
Toronto è la capitale della provincia dell’Ontario, nonché la città più popolosa del Canada
con 2,5 milioni di abitanti (5,2 se si considera tutta anche l’hinterland; la zona è complessivamente chiamata “Great Toronto Area”).
Il sistema sanitario dell’Ontario offre i seguenti servizi:
• Tutti i servizi sanitari “medicalmente necessari” previsti dal Canada Health Act;
• Assistenza domiciliare;
• Assistenza ai pazienti con patologie mentali;
• Assistenza ai lungodegenti;
• Medicina di base;
• Sanità pubblica;
• Coperture delle spese farmaceutiche per pazienti anziani o con patologie specifiche.
Il problema più importante di questo sistema è la spesa: il budget aumenta del 3% all’anno.­
Il finanziamento delle strutture ospedaliere si fonda su un budget prestabilito, che può
essere aumentato se l’ospedale è un centro di riferimento provinciale, in base alla complessità assistenziale ed in seguito alla valutazioni di vari indicatori di performance, fra
cui rivestono particolare importanza quelli riguardanti i tempi di attesa per determinate
procedure.
Il finanziamento degli interventi strutturali negli ospedali è coperto per il 90% dal Governo; il restante 10% spetta invece all’ospedale, che recupera i fondi essenzialmente da
surplus nelle attività, raccolte di fondi e donazioni; sta attualmente aumentando il ricorso
alle partnerships pubblico-private.
Formazione dei medici
Gli studenti che intendono intraprendere la carriera medica devono frequentare già du-
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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rante il college dei corsi riguardanti le materie scientifiche di base.
La School of Medicine dura poi 4 anni; il primo biennio è più teorico (preclerkship years), e
comprende lo studio delle scienze di base, mentre gli ultimi due prevedono la frequenza
di strutture ospedaliere o territoriali per lo svolgimento del tirocinio. Dopo la laurea, per
poter esercitare, è previsto un ulteriore anno di tirocinio.
La durata dei corsi di specializzazione è generalmente di 4 anni, e gli specializzandi vengono pagati dal Ministero della Salute della relativa provincia.
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188 St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
L’indagine ha riguardato il St. George Campus dell’Università di Toronto, sede della Facoltà
di Medicina, ed il St. Michael Hospital, il più moderno ed all’avanguardia nella ricerca ed in
ambito assistenziale fra i 10 ospedali di insegnamento dell’Ateneo.
Il St. George Campus, situato nel centro della città di Toronto, comprende circa 942’000 m2
distribuiti in un’area che non è chiusa o recintata in alcun modo, ma risulta perfettamente
integrata all’interno del tessuto urbano. Lo sviluppo del campus è avvenuto, in linea di massima, lungo un asse viario principale chiamato University Street, ed è approssimativamente
delimitato da Bloor Street, Bay Street, College Street e Spadina Avenue (cfr. fig. 4).
Yonge Street, la prima grande parallela di University Street, è una delle vie più frequentate
della città per lo shopping.
Figura 4.
Mappa del centro di Toronto con il St. George Campus ed, in basso a destra, il St. Michael Hospital (da google maps).
Il campus ospita complessivamente circa 50’000 studenti, a cui offre una gamma completa
di servizi per la didattica ed il tempo libero.
Gli studenti appartengono principalmente della Facoltà di Arte e Scienze (26’000); fra le altre
Facoltà possiamo citare Medicina, Ingegneria, Giurisprudenza, Ingegneria.
L’Università, fondata nel 1817, è cresciuta e si è estesa nel tempo, contestualmente alla città,
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Canada - Toronto
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senza un piano di sviluppo specifico; ne risulta un insieme di più di 120 edifici, immersi nel
verde, di epoche storiche e stili architettonici differenti, con il nucleo originario in stile romanico e neogotico (di cui si può vedere un esempio in fig. 5 e 6) a cui si affiancano costruzioni
moderne.
Viabilità e collegamenti
L’Università è collegata ai servizi primari della città tramite servizi di bus e metropolitana e la
stazione ferroviaria principale è situata nelle immediate vicinanze. Il centro della città ha dimensioni relativamente grandi, e gli spostamenti necessari possono essere effettuati anche
a piedi oppure in taxi (che, a differenza dell’Italia, è molto economico). Non è disponibile un
servizio di bus-navetta gratuito per studenti e dipendenti: la mobilità all’interno del campus
è garantita dal servizio di trasporto pubblico.
Figura 5.
University College.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Parcheggi
Il problema della carenza di parcheggi è molto sentito all’interno di tutta la città. Toronto,
infatti, è uno dei centri abitati più antichi del Canada ed il processo di urbanizzazione non
ha lasciato spazi dove creare parcheggi, in particolare nel centro, dove i pochi parcheggi
disponibili non sono in alcun modo organizzati, e non esistono zone riservate per il campus
o le strutture sanitarie.
In occasione della costruzione del Li Ka Shing Knolewdge Institute, istituto di ricerca affiliato all’Ospedale St. Micheal’s, verranno realizzati 3 piani interrati adibiti a parcheggio che,
in parte, saranno riservati ad utenti e dipendenti dell’ospedale e, in parte, saranno ad uso
pubblico.
Figura 6.
St. George Campus.
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OSPEDALE
L’ospedale St. Michaels è una struttura universitaria che si trova nel centro della città di Toronto e, con 500 posti letto, è il terzo della città per grandezza. Venne fondato nel 1892 e nel
1920 fu formalmente affiliato alla Università di Toronto.
La popolazione di riferimento è di 345’000 persone (che rappresentano l’8% della popolazione di Toronto). Si tratta di una popolazione composita dal punto di vista etnico, culturale
ed economico, che comprende i più ricchi ed i più poveri della provincia, con la più alta
concentrazione di senza tetto della città, alta prevalenza di disturbi mentali, dipendenze, e
di anziani che vivono in condizioni disagiate.
Come si poteva notare già in figura 4, è molto vicino al St. George Campus, da cui può essere
comodamente raggiunto a piedi.
Figura. 7.
Mappa del centro di Toronto con il St. Michael Hospital evidenziato in rosa
(da google maps).
Mission, Vision e Core Values
I 6 valori fondamentali (core values) del St. Michael’s Hospital rappresentano la filosofia dell’organizzazione e guidano tutte le scelte strategiche; essi sono: dignità umana; eccellenza
(di cure, formazione, ricerca ed ambiente di lavoro); compassione; responsabilità sociale (dimostrata attraverso il corretto uso delle risorse assegnate); ambiente lavorativo in cui sono
valorizzate fiducia reciproca ed armonia; orgoglio per i risultati raggiunti e nel portare la
ricca tradizione di speranza e guarigione ad ogni paziente.
La vision del St. Michael’s Hospital è di affrontare la sfida infinita per un mondo più in salute,
attraverso la loro cultura della cura e le scoperte scientifiche.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
L’ospedale è una struttura sanitaria universitaria cattolica, rivolta a terapie innovative, insegnamento e ricerca. Fondato nel 1892 dalle Sorelle di St. Joseph per i poveri e gli ammalati,
il St. Michael’s Hospital resta dedicato al trattamento di tutti con rispetto, compassione e nel
rispetto della dignità individuale.
Nell’ospedale è riconosciuto il valore di ogni persona, e sono guidati dall’impegno per l’eccellenza, che sono dimostrati da:
• cure esemplari dal punto di vista fisico, emotivo e spirituale rivolte a ciascuno dei pazienti ed alle loro famiglie;
• bilanciamento del costante impegno per la cura dei poveri e dei più bisognosi con la
fornitura di servizi altamente specializzati per una più ampia comunità;
• ambiente di lavoro dove ogni persona è rispettata, valorizzata ed ha opportunità di crescita personale e professionale;
• eccellenza nella formazione in ambito sanitario;
• promozione e sostegno della ricerca in tutti gli ambiti;
• rafforzamento dei rapporti con università, college, altri ospedali, e la comunità;
• dimostrazione di responsabilità sociale attraverso l’utilizzo corretto delle risorse.
Figura 8.
Logo e motto del St. Michael’s Hospital.
Complessità assistenziale.
L’ospedale, oltre ad offrire le cure primarie e secondarie all’area di riferimento, è un centro
di riferimento terziario per le cure di alta complessità ed un trauma center regionale. Più in
dettaglio, presenta le seguenti caratteristiche:
• Trauma center di livello regionale.
• Principale centro di riferimento terziario dell’Ontario con il 32% dei pazienti che provengono da fuori Toronto.
• Ospedale di riferimento regionale per le patologie cerebro - e cardio - vascolari, la dialisi,
la terapia del diabete complicato e la neurochirurgia (per quest’ultima specialità, sono
individuati solo 2 ospedali nella regione).
• Più grande centro endoscopico della regione.
• Unico centro regionale per il trattamento della sclerosi multipla.
• Più grande centro per il trattamento della fibrosi cistica del Nord America.
• Centro di eccellenza a livello nazionale sull’emofilia.
• Cure primarie e secondarie per il bacino di utenza.
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St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto 193
Struttura architettonica e distribuzione funzionale della struttura.
Complessivamente il patrimonio immobiliare dell’ospedale si estende per circa 150’000 m2,
distribuiti in 14 edifici sul sito principale ed 11 edifici satellite; l’età dei fabbricati varia fra il
1920 ed il 2002 (cfr. fig. 9).
Attualmente l’ospedale si presenta come mostrato nelle figure 10, 11 e 12.
Figura 9.
Mappa 3d degli edifici che compongono il St. Michael’s Hospital con relative date di costruzione.
Una struttura così composita richiede frequenti e numerosi interventi sugli edifici, che nascono da diverse necessità (crescita/espansione, collocazione di nuove attrezzature, adeguamento alle normative, cambiamenti nei percorsi assistenziali, etc.) e trovano diversi ostacoli (la densità del sito, le differenti età degli edifici, per cui alcuni non sono più a norma,
la necessità di bilanciare fra ristrutturazioni, costruzioni, infrastrutture ed equipaggiamenti,
problemi di controllo delle infezioni correlate all’assistenza, bassa tolleranza per le perturbazioni nell’attività assistenziale, etc.)
E’ stata recentemente effettuata una sopraelevazione di quattro piani (ben visibile in fig. 12)
dell’ala dedicata all’emergenza, realizzata in acciaio e rivestimento stratificato a secco, che è
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194 St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
stata costruita senza interrompere le attività assistenziali; i raccordi degli impianti sono stati
studiati in modo da avere un impianto unico che serva tutti i piani e sono stati collegati
senza interrompere l’erogazione delle utenze.
Figura 10.
Render del St. Michael’s Hospital.
Figura 11.
St. Michael’s Hospital, vista dal lato che affaccia su Bond Street.
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Figura 12.
St. Micheal’s Hospital, ala dedicata all’emergenza.
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Master plan degli interventi strutturali.
Il St. Michael’s Hospital ha sviluppato un master plan a lungo termine degli interventi strutturali (cfr. fig. 13), che si basa su alcuni principi fondamentali fra cui, al primo posto, si trova
l’attività assistenziale, nel senso di impatto sulla guarigione e sul benessere e di sicurezza
di pazienti e personale; sono alte priorità anche l’efficienza, i flussi di lavoro e l’accessibilità;
inoltre sono considerati: il rapporto costo-efficacia, la sostenibilità ambientale, le linee guida per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza, la flessibilità per future espansioni/
cambiamenti di utilizzo, processo decisionale evidence-based.
Fase 1 (2003-2010)
• Costruzione del nuovo centro di Ricerca e Formazione (il Li Ka Shing Knowledge Centre,
di cui si parlerà in dettaglio nelle prossime pagine)
Fase 2 (2010-2015)
• Costruzione di una nuova torre sull’angolo fra Queen e Victoria Street (cfr. fig. 14)
Fase 3 (2015-2020)
• Demolizione e ricostruzione dell’Ala Shuter, con atrio e corridoi di connessione.
Fase 4 (2020-2025)
• Trasferimento dell’Ala Bond nella nuova Ala Shuter.
• Demolizione e ricostruzione dell’Ala Bond.
Fase 5 (2025+)
• Trasferimento dell’Ala Queen nella nuova Ala Bond.
• Demolizione e ricostruzione dell’Ala Queen.
Figura 13.
Render del St. Michael’s Hospital; gli edifici che non sono coinvolti dal master plan sono in marrone, le future costruzioni sono
evidenziate da altri colori.
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Figura 14.
Render della nuova torre che sarà dedicata ai pazienti ambulatoriali.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 15.
Distribuzione funzionale del St. Michael’s Hospital.
Il master plan è studiato in coerenza con una specifica distribuzione funzionale, mostrata
nella figura 15, in parte già messa in atto nella struttura attuale.
Posti letto e volume di attività dell’ospedale
L’ospedale St. Michael’s presenta le caratteristiche mostrate nella tabella 1.
Tabella 1.
Numero posti letto e principali indicatori di attività del St. Michael Hospital (2007)
Posti letto
535
Ricoveri/anno
25’000
Interventi Chirurgici
47’000, di cui 24’000 in day surgery
Visite in Pronto Soccorso
59’480
Visite Ambulatoriali
650’000
Nascite
2’862
Tasso Occupazione posti letto 90%
Degenza media
6 giorni
Analisi di Laboratorio annue 2 milioni (50% per degenti* e 50% per pazienti ambulatoriali)
*al laboratorio afferiscono anche altri ospedali; in totale servono circa 700 letti
Stanze a pressione negativa
55
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St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto 199
L’80% delle stanze sono a 2 letti, alcune singole e pochissime, nelle aree più vecchie, a 3/4
letti. Dopo la grave epidemia di Sars, è stato aumentato fino a 55 il numero di stanze a
pressione negativa; per motivi di sicurezza, l’ingresso in queste stanze è possibile solo per
l’apposita equipe specializzata in possesso degli specifici codici di accesso.
Reparti di degenza
I reparti di degenza, dislocati generalmente nei piani più alti dell’edificio, hanno una forma
allungata; al centro del lungo corridoio è situata la postazione infermieristica principale,
affiancata da due postazioni più piccole in posizione decentrata.
Complessivamente, ci sono circa 25 letti ogni unità infermieristica.
Come al Medical Center di Chicago, anche qui è molto alta l’attenzione alla salvaguardia del
rapporto fra il paziente ed i suoi familiari/caregivers, che è considerata molto importante
- in particolare in caso di degenze prolungate - e per questo l’ospedale vi ha dedicato spazi
adeguati.
All’interno dei reparti, infatti, sono stati ricavati dei salotti/sale relax (cfr. fig. 16), dove i pazienti possono incontrare i visitatori; ogni sala è attrezzata con tv, distributori di automatici
di snack e tavoli abbastanza grandi da ospitare tre/quattro persone.
Figura 16.
Salottino per pazienti e familiari.
DEA
Il DEA dell’Ospedale St. Micheal’s è situato al piano terreno, con l’ingresso che si affaccia su
Victoria Street, la via meno trafficata del circondario. La camera calda, dove arrivano le ambulanze, dispone di un ingresso separato.
Il sistema di selezione e smistamento dei casi che arrivano in pronto soccorso è effettuato
dal servizio infermieristico di triage, come in Italia, con alcune differenze nella codifica, che
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200 St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
essenzialmente si fonda su 4 livelli: urgenza (14 letti), intermedia (11 letti), pazienti che necessitano di isolamento (5 camere), bassa (pazienti che necessitano solo di esami).
Il DEA è collegato tramite un ascensore dedicato alla piattaforma di atterraggio per elicotteri
posta sul tetto dell’edificio (cfr. fig. 17)
Figura 17.
Piattaforma per l’elisoccorso.
Il Pronto soccorso è inoltre collegato direttamente al reparto di Medicina d’Urgenza, in cui
la durata massima della degenza è 2 giorni.
L’Ospedale St. Micheal’s non ha un pronto soccorso pediatrico, ma i bambini hanno a disposizione una sala d’attesa separata ed un distinto sistema di triage effettuato da una apposita
équipe infermieristica.
Modello organizzativo
Il modello organizzativo dell’ospedale, schematizzato in figura 18, mostra come le diverse
competenze e funzioni siano variamente interconnesse.
Il sistema di monitoraggio delle perfomance si avvale dell’approccio balance scorecard.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Figura 18.
Modello organizzativo del St.Michael’s Hospital.
Staff
Complessivamente lo staff del St. Michael’s nel 2007 era composto da 5118 persone, di cui
609 fra medici, dentisti ed ostetriche e 1548 infermieri.
I volontari sono moltissimi, 540, e rivestono un ruolo molto importante per l’ospedale, che
valorizza adeguatamente il loro apporto e fornisce appropriati spazi per le loro attività.
Le ultime indagini di soddisfazione condotte presso il personale (tasso di risposta del 65%)
hanno evidenziato che i punteggi del St. Michael’s erano più alti della media provinciale in
6 indicatori compositi su 7.
Servizi e spazi di ritrovo per il personale
Al piano terreno del St. Micheal’s Hospital, interamente aperto al pubblico, sono presenti
vari esercizi commerciali, in particolare di ristorazione (fra cui alcune famose catene in franchising americane).
La scarsità di spazi di ritrovo per il personale e gli studenti è molto sentita, e sono state avanzate numerose richieste in merito (situazione simile a quella riscontrata al Rikshospitalet di
Oslo).
Nel progetto del Li Ka Shig Knowledge Institute gli spazi di ritrovo sono stati accuratamente
progettati, e saranno disponibili ad ogni piano.
Studenti
Nel corso dell’anno accademico 2006-07 hanno frequentato presso il St. Micheal’s Hospital
quasi 2’200 studenti, di cui 1200 della Facoltà di Medicina, 400 della Facoltà di Scienze Infermieristiche e 230 di Farmacia.
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Figura 19.
Una delle sale del Patient Simulation Centre.
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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Il centro di simulazione
L’ospedale promuove la formazione continua dei suoi operatori, considerando prioritari per
tutti i dipendenti l’aggiornamento ed il mantenimento delle capacità cliniche e di insegnamento; sono infatti investite grandi risorse nella formazione, con particolare attenzione all’approccio multiprofessionale.
Il centro di simulazione (Patient Simulation Centre) è all’avanguardia per la fedeltà e l’accuratezza nelle simulazioni (cfr. fig. 19 e 20); è utilizzato sia per la formazione degli studenti (di
medicina, delle professioni sanitarie, durante i corsi di specializzazione), sia per la formazione
continua degli operatori sanitari dipendenti anche di altre strutture sanitarie.
Il centro, costituito da due sale di simulazione con personale dedicato full time, sarà trasferito nel nuovo edificio del Li Ka Shing Knowledge Institute.
Figura 20.
Patient Simulation Centre: manichino pediatrico.
Patient Education Centre
Al St. Michael’s Hospital è posta grande attenzione all’educazione del paziente, riconosciuta
come componente importante della mission dell’ospedale. E’ stato dimostrato che la corretta educazione sanitaria dei pazienti ha un impatto sugli outcomes di salute e determina
una diminuzione della domanda di utilizzo di risorse ospedaliere, diminuendo così i costi;
la richiesta da parte degli utenti stessi di informazioni complete e corrette sul proprio stato
di salute, le patologie e le terapie, inoltre, è in costante aumento. L’ospedale dispone di uno
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
staff specificamente formato nella formazione dell’adulto e nella sua applicazione in ambito
sanitario, che è in grado di produrre depliant informativi in 54 lingue, e di una biblioteca
dedicata.
Situazione finanziaria
Il budget complessivo nel 2007 è stato di circa 531 milioni di $.
I finanziamenti provengono in massima parte, come già accennato, dal governo federale
(85%). La voce di costo più consistente è il salario dei dipendenti (63%); i farmaci incidono
per il 6%, le forniture di apparecchiature mediche e chirurgiche per l’8%, altre forniture per
il 15%.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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UNIVERSITà
L’Università di Toronto è la più grande università del Canada. Fondata nel 1827 come King’s
College, attualmente è pubblica e comprende 12 college e 16 facoltà di ogni area tematica
umanistica e scientifica, che si possono trovare in 3 sedi (cfr. fig. 21):
1. St. George Campus
Come già accennato è la sede principale con 50’000 studenti, localizzata nel centro città,
ed è qui che sono situate la Facoltà di Medicina e le strutture ad essa correlate, come gli
ospedali di insegnamento e le strutture per la ricerca scientifica di base ed applicata. E’
sede inoltre della Facoltà di Arte e Scienze (Faculty of Arts and Science) che, con i suoi 7
college e più di 26’000 studenti, è la più grande Facoltà del Canada.
2. Missisauga Campus
Fondato nel 1967 nella città di Mississauga, è a circa 30 km ad ovest del centro di To­
ronto.
3. Scarborough Campus
Attivo dal 1964, è il campus più piccolo; è situato anch’esso a circa 30 km dal centro di
Toronto, ma verso est.
Figura 21.
Mappa dei campus dell’Università di Toronto (da http://www.utoronto.ca/).
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Complessivamente l’Università di Toronto conta 71’000 studenti, di cui il 10% stranieri, ed
uno staff di più di 9’000 persone. L’offerta formativa risulta estremamente variegata, includendo 841 corsi undergraduate, 520 graduate e 75 corsi di dottorato.
Il budget complessivo è di 1,3 milioni di $.
Servizi per gli studenti
I campus sono completi di ogni servizio per la didattica ed il tempo libero: residenze, con o
senza pasti, caffetterie e mense, sale studio, sale informatiche, centri culturali, biblioteche,
librerie con libri nuovi ed usati, luoghi di culto, vari esercizi commerciali - in misura minore
al St. George Campus, data la stretta prossimità coi negozi del centro di Toronto- , strutture
per le attività sportive (palestre, piscine, campi di atletica, basket, etc.) servizi di counselling
accademico, finanziario e personale, tutorship, anche fra pari, borse di studio.
La maggior parte delle informazioni viaggia per via informatica, sistema più sostenibile ed
immediato; ad esempio le operazioni di segreteria risultano molto rapide e sono evitate le
code ai vari sportelli.
Facoltà di Medicina
La Facoltà di Medicina dell’Università di Toronto, con circa 10’000 studenti, è la più grande
del Canada.
La mission della Facoltà consiste nel preparare i futuri protagonisti in ambito sanitario ed
aumentare la salute degli individui e della popolazione attraverso la ricerca, l’applicazione
delle scoperte e la comunicazione delle conoscenze.
La Facoltà di Medicina comprende 26 dipartimenti, raggruppati in 4 aree: scienze di base,
area clinica, medicina di comunità e riabilitazione.
Sono stati istituiti inoltre 17 “Faculty Centres” multidisciplinari e multiprofessionali, ognuno
dei quali si occupa di un settore o di una patologia specifica; ad esempio il “Banting and Best
Diabetes Centre” è dedicato al diabete, con l’obiettivo primario di promuovere la ricerca (di
base e clinica), la formazione e la terapia di questa patologia mediante la collaborazione di
esperti di ricerca, epidemiologi, statistici, clinici, etc. Oltre a questo si possono citare i centri
dedicati a: dolore, disturbi neurovegetativi, patologie cardio-vascolari, bioetica, medicina
molecolare, invecchiamento, trapianti.
Gli ospedali universitari sono 10:
• Baycrest Centre for Geriatric Care
• Bloorview Kids Rehab
• Centre for Addiction and Menthal Health
• The Hospital for Sick Children
• Mount Sinai Hospital
• St. Michael’s Hospital
• Sunnybrook Health Science Centre
• Toronto Rehabilitation Institute
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
•
•
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University Health Network
Women’s College Hospital
Ricerca
L’Università di Toronto può vantare un gran numero di scoperte che hanno segnato la storia
della medicina, nell’ambito della ricerca sia di base sia clinica; ad esempio la scoperta dell’insulina, delle cellule staminali e dei geni responsabili di numerose patologie, fra cui la fibrosi
cistica, l’anemia di Fanconi e la forma più severa di Alzheimer (early onset), lo sviluppo del
primo pacemaker artificiale e dell’elettroforesi su gel, il primo trapianto di nervo. Queste
scoperte hanno portato all’attribuzione di numerosi Premi Nobel, fra cui 6 che attualmente
detengono una cattedra all’interno dell’Ateneo.
I fondi per la ricerca all’Università di Toronto ammontano a 850 milioni di $, di cui la metà
circa è di pertinenza degli ospedali universitari; le industrie, sotto forma di contratti o sovvenzioni, hanno finanziato la ricerca con più di 63 milioni di $.
La Facoltà di Medicina, con la sua rete di ospedali universitari, è la più grande sede di ricerca
del Canada, e la quarta di tutto il Nord America. I fondi destinati alla ricerca della Facoltà di
Medicina nel 2007 hanno raggiunto i 544 milioni di $, aumentando complessivamente del
9% rispetto all’anno precedente; la fonte di finanziamento più importante, che copre circa
un terzo del budget, è il governo federale.
L’Università di Toronto tutela la proprietà intellettuale delle scoperte scientifiche dei propri
ricercatori e copre gli oneri per la commercializzazione dell’idea, richiedendo una parte dei
proventi.
Nel corso del periodo 2006-07, escludendo gli ospedali universitari, presso l’Università di
Toronto sono stati sviluppati 39 brevetti e fondate 3 nuove start-up, portando il numero
totale delle società attive a 108 ed il profitto derivante dalle attività di technology transfer è
ammontato a circa 2,3 milioni di $.
La ricerca al St.Michael’s Hospital
Al St.Michael Hospital sono attivi 1200 progetti di ricerca focalizzata su 5 aree strategiche:
1) Meccanismi fondamentali delle disfunzioni degli organi
L’obiettivo è lo studio dei meccanismi biologici delle malattie per sviluppare nuove terapie e scoperte che possano tradursi prontamente in miglioramenti delle condizioni dei
pazienti. Per realizzare questa mission, la ricerca è incentrata su quattro linee di ricerca
che coinvolgono patologie frequenti e ad elevata morbosità (scelte perché temi in cui
l’ospedale era già all’avanguardia, oppure perché aree in cui c’era carenza di ricerca nel resto del paese, in modo da poter “crescere”) i cosiddetti “Disease focus”: patologie cardiovascolari, terapia degli stati critici e traumatologia, diabete e patologie renali, ematologia.
2) Ricerca clinica
Questi ricercatori studiano i determinanti e le conseguenze delle malattie, i metodi per
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208 St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
migliorare le condizioni dei pazienti e valutano rischi e benefici di differenti interventi. I
temi di ricerca prioritari sono strettamente allineati coi punti di forza dell’ospedale.
3) Centro per la ricerca sulla salute locale
Tale centro si concentra sui determinanti della salute nella comunità servita dall’ospedale, con una particolare attenzione alle cause delle disuguaglianze nella salute ed al
complesso degli interventi necessari per eliminarle.
4) Centro per la ricerca sulla salute globale
Questo centro conduce studi epidemiologici su larga scala nei paesi in via di sviluppo
per comprendere le principali cause di mortalità e per studiare interventi e politiche per
diminuirla.
5) Programma sul trasferimento delle conoscenze (knowledge translation)
Il centro è incentrato sulla progettazione e la valutazione di interventi per aumentare
la probabilità che le conoscenze siano integrate nella pratica e nella teoria. I principali
settori di interesse sono la salute globale, l’assistenza negli stati critici e traumi, il diabete,
alla gestione delle malattie croniche; è posta particolare enfasi sulla formazione di operatori sanitari ed utenti, all’approccio multidisciplinare e la qualità dell’assistenza ed alla
sicurezza dei pazienti.
Come già anticipato tutte le attività di ricerca del St.Michael’s Hospital, come quelle relative
alla formazione, saranno trasferite presso il Li Ka Shing Knowledge Institute.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Canada - Toronto
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SVILUPPI FUTURI
Il Li Ka Shing Knowledge Institute del St. Michael’s Hospital.
Il Knowledge Institute sarà una singola entità formata dall’integrazione in un unico edificio
di due centri accademici, il Li Ka Shing Centre for International Education (centro per l’educazione) e il Keenan Research Centre (centro per la ricerca), con l’obiettivo di integrare la
ricerca, la formazione e l’assistenza e di promuovere l’interazione multi – ed inter – professionale e le attività di knowledge translation. I problemi clinici generati al letto del paziente
saranno studiati nei laboratori del Keenan Research Centre, e le informazioni scoperte saranno portate ai pazienti tramite le tecniche formative innovative sviluppate nel Li Ka Shing
Centre for International Education.
La vision del centro consiste nell’essere un leader mondiale nella produzione e nell’utilizzo
della conoscenza, per portare benefici ai pazienti ed alla comunità nei pressi dell’ospedale
ed alle persone di tutto il mondo.
Il centro, la cui costruzione sarà completa nel 2010, sorgerà in stretta prossimità del
St.Michael’s Hospital, come mostrato in fig. 22.
Lo staff sarà costituito da più di 750 persone, e più di 2000 studenti all’anno.
Il progetto ha un budget di 128 milioni di $, provenienti in buona parte da donazioni da
parte di privati, enti, fondazioni, altre università, etc.
Figura 22.
Mappa del centro di Toronto: St. Michael’s Hospital
e Knowledge Institute.
Il Knowledge Institute sarà composto da due edifici interconnessi di 9 piani (cfr. fig. 23), di
cui circa 25’000 m2 dedicati al Keenan Research Centre e circa 6200 m2 al Li Ka Shing Centre
for International Education; i due centri saranno collegati ad ogni piano (a partire dal 2°).
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 23.
Gli edifici che compongono il Knowledge Institute.
L’edificio è stato progettato con l’intento di favorire al massimo le interazioni fra le persone,
dedicando più del 40% dell’area complessiva ad ambienti dove fosse possibile interagire:
laboratori condivisi in spazi open space (cfr. fig. 24), servizi di supporto condivisi, numerose
sale riunioni di varie dimensioni, biblioteca, etc.
Figura 24.
Render di un laboratorio del Knowledge Institute.
Le scelte progettuali mirate all’interazione ed alla vicinanza si basano essenzialmente su
due studi; nel 1966, Pelz e Andrews dimostrarono che gli scienziati più produttivi, in termini
di numero e qualità delle pubblicazioni, sono quelli che interagiscono di più con i loro colleghi; nel 1977 Thomas Allen ha determinato la curva di Allen che descrive la correlazione
tra la distanza fra due lavoratori e le comunicazioni in ambito lavorativo, stabilendo che la
distanza che consente una comunicazione ottimale è inferiore ai 50 metri.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
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St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto 211
Il gruppo di progettazione ha quindi studiato le distanze nelle strutture attuali:
• Distanza media tra i gruppi di ricerca: 85 m
• Distanza media tra i gruppi che si occupano di formazione: 124 m
• Distanza media tra i gruppi che si occupano di ricerca e quelli che si occupano di formazione: 129 m
Nel nuovo edificio le distanze saranno tutte inferiori ai 50 metri:
• Distanza media tra i gruppi di ricerca: 30 m
• Distanza media tra i gruppi che si occupano di formazione: 19 m
• Distanza media tra i gruppi che si occupano di ricerca e quelli che si occupano di formazione: 48 m
Figura 25.
Render del Li Ka Shing Knowledge Institute.
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Il render di presentazione del centro mostrato in fig. 25, è stato studiato per mostrare i passaggi ed i percorsi tra le due ali dell’edificio: il passaggio tra il Keenan Research Centre e il
Li Ka Shing Knowledge Institute è garantito da una zona polmone studiata nel baricentro
del prospetto a ridosso del gruppo di ascensori centrali. Il pianerottolo ricavato per questo
passaggio sarà attrezzato come zona di ritrovo con distributori di snack e caffetteria. Sia qui
che all’interno dei diversi dipartimenti saranno predisposte sale attrezzate a zone relax dove
è possibile consumare i pasti.
I collegamenti verticali sono garantiti da tre gruppi di ascensori, uno centrale e due laterali,
che fermano a tutti i piani. Per quanto riguarda i semipiani, invece, che ospitano gli uffici
dei ricercatori, è possibile accedervi attraverso scale interne trasparenti che si affacciano sui
ballatoi dei piani.
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PARCO TECNOLOGICO / INCUBATORE
Il MaRS (cfr. fig. 26 e 27) è un centro di innovazione not-for-profit fondato nel 2000 con
l’intento di collegare scienza, tecnologia ed imprenditori con competenze commerciali,
networks e capitali per stimolare l’innovazione ed accelerare la creazione e la crescita di
imprese.
La Fondazione MaRS è una struttura privata, che è parte di numerosi network e consorzi,
ma è una entità autonoma. Al momento della costituzione della Fondazione si decise di
destinare un posto nel consiglio d’amministrazione ad un rappresentante del governo dell’Ontario e due posti a membri dell’Università di Toronto, ma questi rifiutarono tutti l’incarico, ritenendo che il supporto pubblico fosse importante, ma il governo della fondazione
dovesse essere completamente indipendente per perseguire al meglio i suoi obiettivi.
I fondi sono in parte di provenienza pubblica ed in parte privata; l’Università di Toronto
ha contribuito, oltre che finanziariamente, cedendo alla fondazione MaRS la proprietà dell’ospedale dove fu scoperta l’insulina (la “College Wing” del Toronto General Hospital, la cui
facciata è visibile in fig. 26), dove non era più possibile esercitare attività sanitarie per l’obsolescenza dell’edificio; il vecchio ospedale, dopo un importante intervento di ristrutturazione,
è diventato quindi la sede del MaRS ed è stato inaugurato nel 2005. Alla fine del 2007 è
iniziata la costruzione di una nuova ala del MaRS di circa 70’000 m2 (cfr. fig. 28 e 29).
Figura 26.
Esterno del MaRS.
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214 St. Micheal’s Hospital ed University of Toronto
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Figura 27.
MaRS. Zona polmone tra il vecchio ospedale e la nuova costruzione retrostante.
Figura 28-29.
Nuova ala del MaRS: a destra render della torre, a sinistra vista aerea a fine lavori.
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I servizi del MaRS sono forniti essenzialmente attraverso due programmi:
• Mars Business Service. I seguenti gruppi forniscono accesso ad informazioni legali ed
amministrative, strumenti commerciali ed ampie reti internazionali di investitori e finanziatori:
- Il “Venture group” fornisce risorse ad imprese del ramo tecnologico, alle start-up ed
alle imprese spin-off in crescita.
- Il “Market readiness program” fornisce supporto finanziario al venture group e direttamente alle imprese.
- Il “Social innovation generation” focalizzato sulle imprese operanti in campo sociale.
• MaRS Incubator. L’Incubatore del MARS fornisce ad aziende in fase precoce di sviluppo
uffici e laboratori a prezzi accessibili. E’ un incubatore di tipo “generalista”: le idee sono
selezionate in base ad originalità e commerciabilità, non è necessario che appartengano
ad un preciso settore o ambito di ricerca. A differenza di quanto riscontrato nel caso di
altri incubatori, non è stato stabilito un tempo massimo di incubazione delle start-up.
L’incubatore dispone di 44 uffici e 42 laboratori che possono essere riconfigurati in base
alle esigenze individuali: i muri possono essere eliminati o aggiunti per ottenere la più
ampia flessibilità.
Attualmente le start-up in fase di incubazione sono 22, ed operano in diversi campi, tra cui
information technology, scienze della vita, biotecnologie e dispositivi medici.
Riferimenti bibliografici
- Health Care Systems in Transition, Canada – 2005, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies, Vol.7 N.3, 2005.
- World Health Statistics, WHO 2008, http://www.who.int/countries/can/en/
- The Canadian Institute for Health Information(CIHI): www.cihi.ca/
- WHO Statistical Information System (WHOSIS): http://www.who.int/whosis/
- Canada Health Act Annual Report 2007-2008, http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2008-cha-lcs-ar-ra/index-eng.php
- Sito dell’Università di Toronto: http://www.utoronto.ca/
- Sito del St. Michael’s Hospital: http://www.stmichaelshospital.com/
- Pelz D C ,Andrews F M. Scientists in organizations: productive climates for research and development. New York: Wiley, 1966
- Allen T. J., Managing the Flow of Technology, Cambridge, MA, MIT Press, 1977
- Sito del MaRS: http://www.marsdd.com/MaRS-Home.html
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
216
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
217
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale
Morgagni-Pierantoni
Emilia Romagna - Forlì
218 Ospedale Morgagni-Pierantoni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Le AreE Vaste DELL’EMILIA ROMAGNA
Il Piano Sociale e Sanitario Regionale dell’Emilia Romagna 2008-2010 recita: “L’integrazione interaziendale attraverso le Aree Vaste costituisce un’ effettiva area d’azione per
raggiungere ulteriori obiettivi di efficienza nel SSR non solo nel campo delle funzioni
amministrative e tecniche di supporto alla funzione sanitaria ma anche nel campo della
organizzazione e della gestione dei servizi sanitari” .
L’Area Vasta è una associazione volontaria tra Aziende Sanitarie, senza personalità giuridica propria; ha a disposizione risorse dedicate ed una organizzazione snella, non duplica
procedure e attività ed opera per pianificazione concordata, tendendo alla concentrazione e centralizzazione nella produzione dei servizi, per garantire la qualità tecnica e
l’economicità gestionale, e la diffusione nell’offerta dei servizi, per garantire accessibilità,
cooperazione e responsabilità locale.
Sono state quindi istituite, al fine di ottimizzare e di aumentare l´efficienza dei servizi tecnico logicistici o le funzioni di assistenza con bacino sovraziendale, tre Aree vaste: Emilia
Nord (Aziende Sanitarie di Piacenza, Parma, Reggio Emilia, Modena), Centro Emilia (Aziende Sanitarie della provincia di Bologna e Ferrara) e Romagna (Aziende Sanitarie di Cesena,
Forlì, Ravenna, Rimini).
L’Area Vasta Romagna
L’Area Vasta Romagna comprende i territori delle Aziende Sanitarie di Cesena, Forlì, Ravenna e Rimini.
L’integrazione di Area Vasta Romagna rappresenta:
• il modo per realizzare economie di scopo e di scala, per assicurare assistenza di elevata
qualità a costi sostenibili a tutta la popolazione della Romagna;
• il quadro organizzativo generale in cui le scelte di sviluppo differenziate e complementari delle diverse aziende si accordano ad un modello a rete (hub & spoke);
• il contesto all’interno del quale la coerenza dei comportamenti organizzativi e professionali e le innovazioni di processo vengono valutati e implementati a livello sistematico.
L’Area Vasta Romagna quindi ha il fine di assicurare ai cittadini una gamma di servizi completa e di qualità adeguata; l’integrazione a livello di Area Vasta Romagna opera mediante l’adozione di modalità operative capaci di assicurare il miglioramento del grado di
sinergia, di coerenza, di efficacia, di qualità e di sostenibilità dei servizi offerti, tramite
l’assunzione di comportamenti comuni nel campo degli interventi di programmazione,
di organizzazione e di produzione dei servizi sanitari e tecnico-logistici.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 219
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
L’ Azienda Unità Sanitaria Locale di Forlì
L’Azienda USL di Forlì, costituita nel 2004, copre un ambito territoriale che comprende 15
Comuni, distribuiti su una superficie di 1’260 Kmq, pari al 5,7% del territorio regionale, con
una popolazione residente di 177’415 abitanti (al censimento del 2005), concentrati per il
70% nella città di Forlì, che conta circa 115 mila abitanti. Complessivamente il bacino d’utenza è pari al 4,27% dell’intera popolazione regionale.
Complessivamente i dipendenti dell’AUSL di Forlì sono oltre 2’600.
L’Azienda USL di Forlì, che si articola in un unico distretto, dispone di tre presidi ospedalieri:
l’Ospedale Morgagni-Pierantoni di Forlì, inaugurato nel gennaio 2004, l’Ospedale Nefetti di
S. Sofia e l’ Ospedale di Forlimpopoli.
L’Ospedale Morgagni-Pierantoni è sede di un DEA di 2° livello, dotato di piattaforma di atterraggio per l’elisoccorso ed è composto da quattro padiglioni adiacenti, tra cui il nuovo
padiglione Morgagni, che è stato l’oggetto della nostra indagine.
Il padiglione Morgagni, inaugurato nel gennaio 2004, ha sostituito il vecchio Ospedale Civile
di Forlì, inaugurato nel 1904, che era ubicato nel centro storico, struttura non più idonea
all’attività assistenziale per gravi problemi strutturali ed un assetto logistico poco funzionale
frutto dell’affastellamento nel corso degli anni di padiglioni e strutture differenti. Il vecchio
Ospedale Civile è stato venduto all’Università, ed in quell’area sorgerà un campus universitario (la sede distaccata di Forlì).
Nella nuova struttura, che rappresenta il polo di riferimento per il territorio dell’Area Vasta
Romagna, viene svolta attività assistenziale sia di alta sia di bassa complessità; il padiglione
Morgagni costituisce l’area del presidio dedicata all’alta intensità di cura.
Figura 1.
Ubicazione del Presidio Ospedaliero Morgagni-Pierantoni
rispetto al centro della città di Forlì (da http://www.ausl.fo.it/).
Emilia Romagna - Forlì
220 Ospedale Morgagni-Pierantoni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Collocazione rispetto alla città
Il Presidio Ospedaliero “G.B. Morgagni – L. Pierantoni” si trova in località Vecchiazzano, all’interno del Giardino Botanico della Città di Forlì, nella periferia sud-ovest di Forlì; dista circa
cinque chilometri dal centro città, percorribili in autobus in circa 20 minuti, come mostrato
nella figura 1.
Figura 2.
Padiglione Vallisneri.
Pre-esistenza sul territorio di fondazione
Il territorio di fondazione è storicamente proprietà del Comune di Forlì ed ospitava un noto
sanatorio risalente al 1937, di cui sono stati ristrutturati i padiglioni. La ristrutturazione ha
mantenuto alcune delle peculiarità architettoniche dell’epoca, come la forma dei padiglioni:
ad es. il padiglione Vallisneri (cfr. fig. 2 e 3) è a forma di barca.
Cronologia dell’opera
Il padiglione Morgagni, situato in posizione centrale rispetto ai padiglioni pre-esistenti (cfr.
fig. 3), è stato realizzato in due fasi distinte. La prima, iniziata a metà degli anni ’70 ed interrotta nel 1981, ha previsto, come da progetto, la realizzazione della piastra centrale; la seconda, durata dal 1998 al 2004, ha portato alla completa realizzazione del padiglione Morgagni
ed alla ristrutturazione di due dei tre padiglioni già esistenti (Valsalva e Vallisneri). Restano
ancora da completare la palazzina dei servizi, dislocata nel parco a circa 200 metri dal padiglione Morgagni e la ristrutturazione del padiglione Allende, che sarà destinato all’attività
formativa del personale sanitario.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 221
Figura 3.
Planimetria del parco in cui è stato situato l’Ospedale Morgagni-Pierantoni.
Dati plano volumetrici
Superficie utile: 106’860 m2
Superficie coperta: 26’000 m2
Volume costruito: 440’000 m3
Dimensioni totali area costruita: 62’000 m2.
Informazioni agli utenti
Nei mesi precedenti l’inaugurazione è stata offerta alla cittadinanza la possibilità di visitare
il nuovo ospedale, previa prenotazione, in gruppi di circa 50 persone, accompagnati da un
rappresentante della Direzione Sanitaria. In questo modo i cittadini di Forlì hanno potuto
familiarizzare con la nuova struttura, con ripercussioni estremamente positive sul consenso
e sul “senso di appartenenza”.
Nel periodo del trasferimento delle varie Unità Operative presso il nuovo presidio, durato
complessivamente solo un mese anche grazie alla competenza della ditta di trasporti ed
alla collaborazione di tutto il personale, la popolazione è stata costantemente aggiornata
mediante la radio ed annunci settimanali sui principali quotidiani locali.
Emilia Romagna - Forlì
222 Ospedale Morgagni-Pierantoni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Accessi
Il P.O. Morgagni-Pierantoni è composto da tre padiglioni principali, facilmente raggiungibili
grazie alla strada interna, percorribile solo dal servizio di navetta interno. All’esterno, nell’area
verde, la segnaletica su cartelloni è molto numerosa e completa, indicando chiaramente a
pazienti e familiari quale strada percorrere per raggiungere la propria destinazione. Tutta la
zona è recintata e destinata interamente alle attività del presidio.
Il grande atrio di 2000 m2 situato all’ingresso del padiglione Morgagni (cfr. fig. 5) è dedicato
principalmente all’accoglienza degli utenti, e vi si trovano il CUP, l’accettazione, il servizio
informazioni, la sede del servizio di sorveglianza del complesso, servizi di ristorazione, vari
servizi commerciali; la sua funzione è di consentire una migliore e più semplice ripartizione
dei flussi degli utenti verso i diversi settori grazie alla netta separazione fra le diverse aree
funzionali, in particolare fra l’area ambulatoriale ed il resto dell’edificio.
Figura 4.
Ingresso del padiglione Morgagni, realizzato tramite parete in vetro strutturale
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 223
Figura 5.
Atrio del padiglione Morgagni.
Questa piazza coperta, che può ricordare l’entrata di un grande aeroporto per le dimensioni,
i materiali e le terrazze ricavate nello spazio a doppia altezza, è fruibile da chiunque si trovi
all’interno del parco, ed è comune trovarvi pazienti che passeggiano con i loro familiari o
persone che leggono un libro: l’atrio, interamente climatizzato, è stato volutamente progettato come un ambiente non “medicale” che potesse mettere a loro agio gli utenti.
Figura 6.
Desk del Servizio Informazioni, atrio padiglione Morgagni.
Emilia Romagna - Forlì
224 Ospedale Morgagni-Pierantoni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Il desk per le informazioni (cfr. fig. 6) si occupa anche della promozione delle numerose at­tività
di intrattenimento che il P.O. organizza in collaborazione con le associazioni dei pazienti.
Mobilità dal centro città, viabilità e collegamenti.
Il P.O. Morgagni-Pierantoni è facilmente raggiungibile dal centro città grazie ai trasporti pubblici di superficie in circa 20 minuti. Il capolinea è all’interno del parco, in stretta prossimità
dell’ingresso del padiglione Morgagni.
Il servizio navetta ed i mezzi di soccorso sono gli unici mezzi autorizzati ad entrare nel parco;
per i veicoli privati sono stati costruiti parcheggi a ridosso del parco.
Il bus navetta, gratuito, collega l’ingresso della struttura, i parcheggi ed i vari padiglioni attraverso 7 fermate; disponibile ogni 15 minuti, è in servizio dalle 7 alle 15.
Parcheggi
I parcheggi sono stati realizzati interamente fuori terra di fronte all’area ospedaliera; sono
disponibili circa 850 posti auto. La loro posizione è ben studiata: sono la prima cosa in cui
si imbatte un visitatore proveniente dalla strada statale che collega a Forlì, rendendo più
difficile sbagliare strada ed entrare nella zona vietata al pubblico. Il collegamento con i padiglioni, che sono adiacenti, è costituito da percorsi lastricati privi di barriere architettoniche,
percorribili a piedi o tramite la navetta interna. La sosta in questa zona è a pagamento.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 225
OSPEDALE
L’ospedale si compone di quattro padiglioni (cfr. fig. 3, 7 e 8) che svolgono differenti attività
assistenziali: Morgagni, Valsalva, Allende e Vallisneri. Tutti i padiglioni sono collegati da percorsi all’aperto e sotterranei (cfr. fig. 9) e circondati dalle aree verdi del parco (cfr. fig. 10).
Figura 7.
Cartellone con mappa del complesso ed elenco dei Dipartimenti di ciascun padiglione.
Figura 8.
Plastico del parco, collocato nell’atrio del padiglione Morgagni.
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226 Ospedale Morgagni-Pierantoni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 9.
Percorso sotterraneo di collegamento fra i padiglioni.
Figura 10.
Veduta del parco; sullo sfondo il padiglione Vallisneri a sinistra ed il padiglione Morgagni a destra.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 227
La struttura ad alta intensità di cura è il nuovo padiglione Morgagni, che è composto da due
piastre, di cui una con torre di degenza per l’assistenza ad alta intensità di cura ed una che è
sede dell’attività specialistica ambulatoriale.
Negli altri padiglioni si svolgono prevalentemente attività a bassa complessità assistenziale.
In particolare, nel padiglione Vallisneri si localizzano le unità operative del dipartimento materno infantile (ginecologia, ostetricia e neonatologia), con blocco operatorio dedicato; nel
padiglione Allende si concentrano le attività di degenza post-acuta e la geriatria; nel padiglione Valsalva verrà svolta l’attività formativa per il personale dipendente e gli studenti.
L’assistenza ospedaliera per i pazienti in fase post-acuta e per pazienti “fragili” con pluripatologie croniche in fase di riacutizzazione, richiede un minore utilizzo di prestazioni diagnostiche e terapeutiche ma, al fine di garantire la continuità assistenziale, sono necessari l’assistenza infermieristica ed il recupero funzionale attraverso interventi più concentrati sulla
stabilizzazione clinica.
L’AUSL di Forlì, per la gestione attività assistenziale sia clinica sia chirurgica di bassa complessità, tende ad utilizzare prevalentemente gli altri due presidi ospedalieri aziendali (l’Ospedale Nefetti di S. Sofia e l’Ospedale di Forlimpopoli) e strutture private convenzionate.
Distribuzione funzionale della struttura e modello organizzativo
L’Ospedale Morgagni-Pierantoni è organizzato per “intensità di cura”. Alla base di questo
concetto vi è la differenziazione dei percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti acuti dai
non acuti, in modo da assicurare la massima interdisciplinarietà del percorso diagnosticoterapeutico. Ai pazienti acuti è dedicato un percorso specifico ad elevato contenuto tecnologico e professionale; ai pazienti non acuti invece un percorso assistenziale con un più
consistente supporto riabilitativo e, quando necessario, anche sociale. In questo tipo di organizzazione avviene il superamento del concetto di singola unità operativa, ed è facilitata
una maggiore concentrazione sul percorso del paziente e l’integrazione professionale.
Tale organizzazione si riflette anche dal punto di vista strutturale con il nuovo padiglione
Morgagni dotato di una piastra per la degenza dedicata prevalentemente al paziente acuto
e dell’altra piastra per l’attività specialistica ambulatoriale, il padiglione Allende dedicato al
paziente post-acuto e il padiglione Vallisneri destinata all’area Materno-Infantile.
Le aree disciplinari sono: Area chirurgica (98 posti letto), Area emergenza (70 posti letto),
Area polispecialistica (120 posti letto), Area apparato respiratorio (38 posti letto), Area libera
professione (28 posti letto).
Una parte del 5° piano è dedicata alle degenze dei pazienti seguiti in regime di libera professione.
E’ quindi possibile individuare tre aree principali:
• Area per acuti
• Area non acuti
• Area ambulatoriale (incluso day-hospital e day-service)
Grandi miglioramenti si sono resi evidenti nel settore della chirurgia elettiva, dato che attualmente il paziente può svolgere tutti gli esami pre-operatori in un solo giorno.
Emilia Romagna - Forlì
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
La versatilità spazio-funzionale del padiglione Morgagni e la sostanziale indifferenziazione
strutturale nell’attribuzione dei posti letto ha consentito di collocare le unità operative afferenti a percorsi comuni sullo stesso piano, rendendo più semplice la gestione dei percorsi.
Il trasferimento dell’ospedale nella nuova sede ha facilitato la rimodulazione dei percorsi
assistenziali e della struttura organizzativa e logistica. I principi su cui è stata fondata la riorganizzazione, che sono essenzialmente l’integrazione di competenze, spazi e tecnologie, ha
portato ad una organizzazione della degenza non per specialità, ma per intensità di cure,
utilizzando la stima della durata della degenza come indice indiretto dell’intensità delle cure
richieste dai pazienti. Sono state in questo modo definite 4 diverse aree di degenza (cfr. tab.
1), in cui collocare pazienti con bisogni clinico-assistenziali differenti, ma simile intensità di
cura.
Tabella 1. Aree di degenza e relativa degenza attesa.
Area di degenza
Degenza attesa
Medicina d’urgenza
0 – 3 giorni
Osservazione breve intensiva
DRG medici
Degenza breve
0 – 5 giorni
DRG chirurgici
Degenza ordinaria
4 – 14 giorni
DRG medici e chirurgici
Post - acuzie
> 14 giorni
DRG medici e chirurgici
In termini di risultati, il modello organizzativo per intensità di cure ha consentito, oltre che
una più attenta ed appropriata gestione del paziente, anche una conseguente razionalizzazione dell’uso delle risorse in termini di appropriatezza, efficacia, efficienza ed economicità,
data la distribuzione più efficace ed efficiente delle tecnologie e delle risorse umane, ottimizzate rispetto alle effettive necessità del paziente.
Nella nuova struttura sono stati mantenuti i nove dipartimenti del vecchio Ospedale Civile
di Forlì: Area Medica non Acuta e Riabilitazione, Chirurgia Generale, Chirurgia Specialistica,
Emergenza; Interaziendale di Oncologia (in fase di trasferimento), Materno-Infantile, Medicina Specialistica, Servizi e Toracico.
Architettura delle strutture
Il padiglione Morgagni, di nuova costruzione, è costituito da due piastre affiancate (cfr. fig.
11 e 12) connesse da una piazza pubblica coperta, destinate l’una alle attività ambulatoriali
per esterni, l’altra all’emergenza. Sopra quest’ultima si eleva la torre delle degenze.
L’atrio d’ingresso, al piano terreno, distribuisce i flussi degli utenti verso l’area di accoglienza,
l’accettazione sanitaria, il centro di prenotazioni, bar e servizi commerciali. A sinistra, entrando, vi sono le aree ambulatoriali, il centro trasfusionale ed endoscopico; al piano inferiore vi
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 229
sono la radiologia, la medicina nucleare ed alcuni ambulatori. Al piano superiore si trovano
gli altri ambulatori, il ristorante e la cappella.
A destra si accede al blocco operatorio di 10 sale ed alla terapia intensiva, posti sopra il pronto soccorso e gli ambulatori di ortopedia.
L’edificio del padiglione Morgagni ha un impianto a volume compatto caratterizzato da una
netta separazione tra le due aree della piastra e dall’organizzazione a corpo quintuplo della
torre delle degenze, accessibile mediante ascensori dedicati e separati per pubblico, personale e degenti e movimentazione pesante.
La torre delle degenze (cfr. fig. 13) è costituita da 5 quadrati, ed ogni piano è suddiviso in
2 moduli da 16-17 camere di circa 28 m2 (singole o doppie), dotate di aria condizionata e
tv; ogni posto letto è dotato d’apparecchiature per terapia sub-intensiva. Le camere per i
degenti affacciano verso l’esterno e sono dotate di finestre, mentre i locali tecnici sono collocati in posizione centrale e sono ciechi.
La grande attenzione per il comfort alberghiero si manifesta anche attraverso la possibilità di
ordinare i pasti, con menu disponibile in 5 lingue, tramite sistema informatico direttamente al
letto del paziente, ed il vitto è servito su vassoi monoporzione con stoviglie in porcellana.
Oltre a numerose sale riunioni di limitate dimensioni e salottini per gli utenti, è disponibile
un’aula magna da 99 posti.
Figura 11.
Piastra 1 del Padiglione Morgagni (da http://www.ausl.fo.it/).
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Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 12.
Piastra 2 e torre delle degenze del Padiglione Morgagni (da http://www.ausl.fo.it/).
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Ospedale Morgagni-Pierantoni 231
Figura 13.
Veduta esterna della torre delle degenze.
Personale
Non è stato possibile reperire dati aggiornati sulla distribuzione dei dipendenti che operano
all’interno del solo padiglione Morgagni; i dati del 2004, dopo la realizzazione del nuovo
padiglione, indicano che nel P.O. Morgagni-Pierantoni erano presenti circa 1403 dipendenti,
dei quali 245 medici, 681 infermieri, 62 amministrativi e 477 dipendenti con altre mansioni.
Relativamente al 2007 è stato possibile reperire solo il numero totale dei dipendenti, che
mostra un incremento del 21% rispetto al 2004.
Tabella 2. Numero totale dipendenti del P.O. Morgagni-Pierantoni (2004 e 2007)
2004
2007
Totale
1403
1705
Medici
245
n.d.
Infermieri
681
n.d.
Amministrativi
62
n.d.
Altro
477
n.d
Emilia Romagna - Forlì
232 Ospedale Morgagni-Pierantoni
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Posti letto e volume di attività del P.O. Morgagni-Pierantoni
Tabella 3. Numero posti letto (dati 2007)
N° posti letto totali
Tutti i padiglioni
483
N° posti letto
Ricovero ordinario
255
padiglione Morgagni
Terapia intensiva
11
Day Hospital/Surgery
34
Medicina d’urgenza
20
Osservazione breve intensiva 10
Libera professione
28
Totale
358
Il Presidio Ospedaliero Morgagni-Pierantoni, come è mostrato nella tab. 3, è dotato di 483
posti letto (PL) più 50 per il day hospital. Più in dettaglio, il padiglione Vallisneri, sede del
Dipartimento Materno-Infantile, comprende 12 PL pediatrici, 11 PL ostetrici, 11 PL ginecologici, 10 PL per day hospital, 4 PL oculistici, 8 PL senologici e 8 PL per day surgery. Il padiglione
Allende comprende 73 PL per post-acuti e nel padiglione Valsalva sono situati 16 PL del
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura.
Tabella 4. Principali attività assistenziali (dati 2007)
N° ricoveri ordinari/anno
21’600 (aumento del 2% vs 2006 e del 7% vs 2005)
N° interventi chirurgici/ anno
27’285 (con aumento del 2% vs 2006 e del 7% vs 2005)
Visite in P.S/anno.
50’000
- % ricoveri da PS
15% circa
Codici bianchi
Codici verdi/gialli
Codici rossi
Tasso occupazione posti letto
Degenza media
Numero parti/anno
68% circa
31% circa
1% circa
75%
9,24 giorni
1600
Per quello che riguarda i dati relativi alle attività assistenziali è da notare che rispetto ai valori
relativi all’anno 2004, si è verificato, a parte il numero di accessi in P.S, un continuo incremento negli anni successivi alla nuova realizzazione (cfr. tab. 4), ed un aumento dei DRG a maggior peso. A tale proposito va sottolineato che la nuova struttura è stata accreditata come
DEA di secondo livello con incremento dell’attrattività all’interno dell’Area Vasta Romagna,
in particolare per quanto riguarda l’alta complessità assistenziale.
Il numero di parti, fino al 2004, era di circa 700 all’anno; attualmente il P.O. Morgagni-Pierantoni è l’unico dell’Area Vasta Romagna dove è possibile ricevere l’anestesia epidurale 24
ore/24 e 7 giorni/7, determinando una grande capacità attrattiva.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 233
Non è disponibile il numero di esami di laboratorio eseguiti. A novembre 2008 verrà inaugurato il Laboratorio Analisi Unico per l’Area Vasta Romagna, presso il centro di Pievesistina, che
avrà la funzione di eseguire tutti gli esami di base e specialistici attualmente effettuati nei 7
laboratori analisi presenti nell’area (compreso quello del Morgagni). Sarà il nodo centrale dei
laboratori dell’area Vasta con più di 90 centri spot per i prelievi, con una previsione di oltre
8 milioni di esami annui.
Al P.O Morgagni-Pierantoni resterà un laboratorio a risposta rapida per le emergenzeurgenze.­
Dotazioni tecnologiche
Il trasferimento nel nuovo presidio è stato l’occasione per l’introduzione di nuove tecnologie
sanitarie, tra cui: il sistema informatizzato di distribuzione del farmaco in monodose; l’attivazione del sistema Ris-Pacs per la trasmissione delle immagini radiologiche; l’introduzione
parziale della cartella clinica digitalizzata; l’impianto di posta pneumatica per il trasporto di
provette e campioni verso e dai laboratori; la distribuzione meccanizzata dei camici (ogni
divisa ha un microchip) ed è in fase di realizzazione la movimentazione meccanizzata dei
carichi e dei pasti attraverso l’ausilio di robot con percorsi standardizzati/autonomi all’interno della struttura.
Figura 14.
Sistema automatico di distribuzione delle divise.
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Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) altamente informatizzato, con disponibilità di rete
wireless in tutto il padiglione;
RIS-PACS (Radiological Information System-Picture Archiving And Communication System), un sistema informatico di gestione delle immagini e delle attività radiologiche per
tutta l’Area Vasta Romagna;
Sistema di telecardiologia che, in modo analogo a quello radiologico, fa convergere i dati
e le immagini in una stazione cardiologica attiva 24 ore su 24;
Cartella clinica digitalizzata (in fase avanzata di implementazione);
Impianto di posta pneumatica per il trasporto di provette e campioni verso e dai laboratori analisi;
È in fase di completamento il sistema di trasporto robotizzato interno dei materiali leggeri e pesanti;
Sistema informatizzato e automatizzato per la dose unitaria del farmaco;
Distribuzione di camici e divise del personale informatizzata ed automatizzata; i capi di
abbigliamento non sono personalizzati, sono solo suddivisi per taglia (cfr. fig. 14)
Robot per chirurgia mini-invasiva Da Vinci;
Sistema di videosorveglianza, che per ora copre solo il padiglione Morgagni, ma è in via
di implementazione
DEA
Il pronto soccorso è accessibile sia dall’interno del padiglione Morgagni, tramite un percorso
pedonale posto a lato dell’atrio, sia direttamente dall’esterno con mezzi di soccorso o mezzi
privati, ed è identificato da segnaletica orizzontale e verticale. I mezzi di soccorso hanno a
disposizione una corsia preferenziale.
Il Dipartimento di Emergenza comprende l’Unità Operativa di Medicina d’Urgenza (MU) ed
il Pronto Soccorso (PS) e dispone di circa 22 operatori sanitari tra medici e infermieri, che
svolgono le loro attività indistintamente nelle due unità operative, a rotazione nel corso
dell’anno.
L’Unità Operativa di Pronto Soccorso si estende per 2100 m2, dispone di 5 ambulatori e 10
posti letto per l’Osservazione Breve Intensiva (OBI). A questi si aggiungono 2 ambulatori per
la diagnostica per immagini dedicati al percorso emergenza-urgenza, 4 ambulatori ortopedici con relative sale gessi e due ambulatori per le grandi emergenze.
Il reparto di Medicina d’Urgenza, situato al 1° piano del padiglione Morgagni, si occupa, oltre
che dei ricoveri in reparto, dei pazienti in regime di OBI. La Medicina d’Urgenza ha a disposizione 8 camere a due letti con bagno ed una area organizzata a box per quattro letti con
monitoraggio in postazione fissa.
La Medicina d’Urgenza (MU) è collegata al PS tramite quattro ascensori di cui due interni al
reparto, uno dedicato ai trasporti urgenti fra PS, Rianimazione, Sale Operatorie, MU, Cardiologia, UTIC, Emodinamica ed uno esterno che collega tutti i piani della torre.
Blocchi operatori
Il P.O. Morgagni-Pierantoni è dotato complessivamente di 14 sale operatorie, così dislocate:
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
•
•
•
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 235
blocco operatorio del padiglione Vallisneri (4 sale), dove si concentra l’attività chirurgica
del Dipartimento Materno-Infantile, oculistica, otorinolaringoiatrica.
blocco operatorio del padiglione Morgagni (9 sale), localizzato al piano terra della torre
delle degenze; una sala operatoria è dedicata alle emergenze;
1 sala operatoria ricavata nell’area del pronto soccorso, utilizzata per l’attività chirurgica
ortopedica a bassa complessità (essenzialmente terapia della sindrome del tunnel carpale).
L’attività operatoria si svolge su due turni giornalieri (mattino e pomeriggio), mentre la sala
dedicata al day-hospital ortopedico è utilizzata solo per 2 sedute settimanali (in un unico
giorno). Non viene svolta attività programmata il sabato e la domenica.
Le sale operatorie del Morgagni sono state progettate per offrire agli staff chirurgici il massimo degli standard qualitativi rispetto al panorama nazionale. Particolarmente importante è
la scelta progettuale di minimizzare gli ingombri a terra, collocando a pensile tutte le utenze
tecniche (prese gas, elettriche, dati, audio-video, etc.) ed il maggior numero possibile di apparecchiature elettromedicali con l’obiettivo di garantire la massima mobilità al personale e,
agevolando le attività di pulizia, minimizzare i tempi di cambio sala.
E’ attualmente in fase di sperimentazione la “scatola nera” di sala operatoria, che permetterà
di filmare l’intervento chirurgico ed, in sincrono, tutti i dati anestesiologici del paziente.
Ambulatori
L’attività ambulatoriale nel nuovo ospedale di Forlì si svolge prevalentemente nella piastra 1
del padiglione Morgagni (65 ambulatori), dove si localizzano tre aree dedicate con percorsi
separati rispetto all’area delle degenze. Ogni area ambulatoriale si articola in settori dotati
di un punto di accettazione, sale visita, zone di attesa, servizi per personale e utenti. Ciascun
settore è contraddistinto da un colore, visibile nella segnaletica d’accesso e nella segnaletica
dei singoli spazi, mentre ogni ambulatorio è contraddistinto da una lettera o da un numero
progressivo per ogni settore.
Nel padiglione Vallisneri è svolta l’attività ambulatoriale materno-infantile, oculistica, odontostomatologia, ortottica, prevenzione oncologica; nel padiglione Allende sono attivi gli
ambulatori di pertinenza di: centro antidiabetico, geriatria, medicina dello sport, preparazione al parto e riabilitazione.
Emilia Romagna - Forlì
236 Ospedale Morgagni-Pierantoni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Rapporti con l’Università
Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia e specializzazioni mediche
Sono state stipulate specifiche convenzioni con la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna per lo svolgimento del tirocinio post-laurea dei laureati in Medicina e
con le Università degli Studi di Ferrara, Parma, Pavia, Modena e Reggio Emilia, Trieste per il
tirocinio dei medici in formazione specialistica.
Corsi di Laurea per le professioni sanitarie
Il P.O. Morgagni-Pierantoni è sede di corso e di tirocinio del Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche e sede di tirocinio per il Corso di Laurea in Ostetricia.
Altre tipologie di Corsi di Laurea
Le strutture dell’AUSL sono sede di svolgimento di numerosi altri tirocini universitari (Corsi di
Laurea in Psicologia, Farmacia, Psicoterapia, Assistenti Sociali).
Complessivamente nella struttura sono presenti 20 medici che, a vario titolo, hanno incarichi di docenza presso diverse Facoltà di Medicina e Chirurgia, non solo dell’Emilia Romagna.
Nel 2006 sono stati 203 gli studenti che hanno frequentato i diversi corsi/tirocini presso
l’azienda forlivese.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Emilia Romagna - Forlì
Ospedale Morgagni-Pierantoni 237
Costo dell’opera
Il costo complessivo dell’intervento è ammontato a circa 104 milioni di euro, corrispondenti
ad un costo per posto letto pari a 208 mila euro.
I costi sono stati coperti da risorse provenienti dalle fonti citate nella tabella 5.
Tabella 5. Fonti di finanziamento (da http://www.ausl.fo.it/)
Fonti di finanziamento
Milioni di Euro
Contributi regionali
12,008
Legge 68/88 ex art. 20
50,444
Legge 135
2,775
Alienazioni poderi/fabbricati
22,254
Eredità Bruschi Cima
5,107
Mutuo aziendale
11,440
Totale
104,031
L’incidenza sul totale dei principali aggregati di costi è riportata nella tabella 6.
Tabella 6. Incidenza dei principali costi sul totale(da http://www.ausl.fo.it/)
Lavori e Forniture
Costi (milioni di Euro)
Lavori edili ed impianti
35,279
Opere di finitura
9,645
Assistenza muraria
0,76
Impianti elettrici
13,295
Impianti idrici/ condizionamento
12,662
Arredi
3,640
Apparecchi sanitari
1,854
Sistema informatico
4,070
Spese tecniche
11,439
Imprevisti
1,714
IVA su spese tecniche
2,459
IVA sui lavori
7,898
Totale
104,031
Quasi tutti i servizi no core sono esternalizzati, ad eccezione della mensa e della centrale di
sterilizzazione.
Emilia Romagna - Forlì
238 Ospedale Morgagni-Pierantoni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
PARCO TECNOLOGICO / INCUBATORE
Con la legge 29/2004 la Regione Emilia-Romagna ha ridisegnato il proprio sistema di governance sanitaria finalizzata al raggiungimento di una effettiva integrazione tra la primaria
funzione di assistenza con le funzioni di formazione e ricerca, gestita a livello aziendale dall’Unità Operativa di Ricerca-Formazione-Innovazione. Tuttavia non è svolta attività di ricerca
in sinergia con le Università e non è presente attività di bioincubatore.
SVILUPPI FUTURI
L’Ospedale Morgagni-Pierantoni tende al continuo miglioramento tecnologico per aumentare la qualità del servizio fornito agli utenti. Per questo motivo, nel periodo della nostra
indagine, era in fase di definizione il piano per l’inserimento del trasporto robotizzato dei
carichi all’interno dei reparti dell’ospedale. L’ambizioso progetto sarà approvato a breve e
necessiterà di un intervento architettonico abbastanza importante sul padiglione appena
realizzato poiché i robot per il trasporto necessitano di corridoi, spazi ed ascensori dedicati.
Riferimenti bibliografici
- Servizio Sanitario Regionale della Regione Emilia Romagna, disponibile online all’indirizzo http://www.saluter.it/
- Azienda Unità Sanitaria Locale di Forlì, disponibile online all’indirizzo http://www.ausl.fo.it/
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
239
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico
Meyer
Toscana - Firenze
240 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
SPECIFICHE DEL COMPLESSO
Il Nuovo Ospedale pediatrico Meyer è l’ospedale “dei bambini”, costruito con estrema attenzione al comfort loro e dei genitori. Entrare al Meyer è come essere catapultati in un mondo
nuovo dove gli adulti sono semplici turisti di passaggio. Dagli accessi, alle indicazioni sui
cartelloni, fino alle sale d’attesa, tutto è progettato e pensato a misura di bambino.
La struttura (cfr. fig. 1) è organizzata in tre parti principali:
• la parte antistante la Villa (in azzurro in fig. 1), con il parcheggio riservato agli utenti, il
giardino e l’ingresso.
• La Villa Ognissanti (in rosso in fig. 1)
• La piastra tecnologica con le sale operatorie, il pronto soccorso e la degenza (in blu in
fig. 1),
Come spiega il direttore generale del Meyer, Paolo Morello Marchese, sul sito dell’ospedale,
“l’impatto emotivo che il Nuovo Meyer susciterà alle famiglie è quello di un’edilizia storica
molto radicata nella cultura italiana. Un’edilizia che si armonizza con l’ambiente naturale
circostante. La facciata ottocentesca del Nuovo Meyer rappresenta dunque il volto rassicurante di un complesso che alle sue spalle cela il vero e proprio “cuore tecnologico”: una
struttura completamente mimetizzata nella collina che ospita l’Ospedale vero e proprio: il
Dea, le Sale diagnostiche, la Terapia intensiva neonatale (TIN), la Rianimazione, l’Oncoematologia, i Laboratori, le Sale operatorie e un intero piano interamente dedicato alla degenza,
con camere dotate di tutti i comfort.”
Figura 1.
Vista aerea del complesso del Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer. In azzurro è evidenziata la zona antistante la Villa; in rosso la Villa
Ognissanti; in blu la nuova piastra tecnologica. (mod. da http://www.meyer.it/)
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 241
Dove è collocato rispetto alla città
Il Nuovo Meyer è situato in Via Pieraccini, località Careggi.
A differenza della vecchia sede in centro città, il Nuovo Meyer è collocato al centro di un
grande parco sulla collina di Careggi, da cui si può godere di uno splendido panorama. Lo
spazio a disposizione è stato sfruttato al massimo per creare parcheggi, zone di servizio e
zone verdi per l’accoglienza dei piccoli ospiti dell’ospedale. Il parco della Villa, inoltre, è in
corso di ristrutturazione e sarà nuovamente agibile tra breve, per essere sfruttato come luogo dove i bambini possono passeggiare e giocare in tutta tranquillità.
Dati plano volumetrici
Inizio lavori 8 gennaio 2001
Progettisti Studio Cspe-Anshen Dyer - Studio Chiarugi - A6
Ingegneri Associati
Superficie totale generale 32’671 m2
Posti letto 200 + 50 DH
Sale operatorie 7
Sale diagnostiche 9
Copertura a verde speciale 5’000 m2
Parco 72’178 m2
Servizi 33’694 m2
Parcheggi 31’524 m2 (600 posti auto più 100 per i motorini)
Superficie vetrata complessiva 4’800 m2
Cavi elettrici 18’000 km
Pavimentazione 15’000 m2
Copertura in rame 800 m2
Rivestimenti atossici 3’700 m2
Alberi da collocare dentro l’ospedale 2 Querce da sughero
Alberi del parcheggio 108
Numero di “Solar-Tubes” 46
Numero “cappelli di Pinocchio” 103
Investimento complessivo 54 milioni e 652 mila euro (arredi ed attrezzature
tecnologiche)
Pre-esistenza ospedaliera nella zona
Il Nuovo Ospedale Meyer nasce vicino allo storico Ospedale di Careggi. Il grande complesso
ospedaliero affiliato all’Università è strutturato per padiglioni ed era già servito da una linea
di bus che dal centro città portava alle varie strutture; per questo motivo la città di Firenze
non ha dovuto attivare una nuova linea di servizio pubblico.
Accessi
Punti di accoglienza
L’ingresso consiste in piccolo edificio, dove per tutto il giorno i volontari della Fondazione
Toscana - Firenze
242 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Meyer e del gruppo dei genitori che sostengono le iniziative dell’Ospedale accolgono gli
utenti e forniscono tutte le informazioni richieste. Trovare una persona che fornisce le indicazioni in aggiunta ai vari cartelli rappresenta un’ulteriore sforzo di umanizzazione della
struttura sanitaria.
Figura 2.
L’ingresso del padiglione d’accesso con la segreteria ed il punto informazioni.
La cartellonistica utilizzata, di cui un esempio è mostrato in fig. 3, oltre ad essere colorata
ed allegra, è comprensibile agli utenti di qualsiasi età, che sappiano leggere o meno; è in
ogni caso molto difficile perdere l’orientamento poiché la struttura stessa è progettata per
“guidare” l’utente.
I percorsi sono anche distintamente segnati sul pavimento e arrivare dall’entrata alla zona
ambulatoriale ed alle degenze è molto facile.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 243
Figura 3.
Uno dei cartelli.
Viabilità e collegamenti
L’Ospedale Meyer è facilmente raggiungibile:
Dall’autostrada:
Uscire a Firenze Nord- Peretola e seguire le indicazioni già esistenti dell’Ospedale di Careggi.
Le vie percorse saranno: Via Peretola, Via Astronauti, Via Guidoni, Viale XI Agosto, Via Sestese,
Via Caldieri, Via Quiete, Via delle Oblate, Via Pieraccini. In treno/Bus:
Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella prendere il bus numero 14 C. Dalla stazione
ferroviaria di Rifredi prendere il bus della linea R. Da Piazza Dalmazia c’è il bus numero 43, la
linea R .
Dalla stazione SMN ci sono numerose corse di treni che raggiungono direttamente la stazione di Rifredi dove prendere la linea R, che farà il percorso: stazione Rifredi, P.za Dalmazia,
Viale Morgagni, Pieraccini Careggi, Monna Tessa e Pieraccini Villa Ognissanti.
Toscana - Firenze
244 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Parcheggi
I parcheggi del Nuovo Ospedale Meyer sono esattamente di fronte all’entrata del complesso
e sono stati progettati, pur su terreno digradante, in modo da essere completamente privi
di barriere architettoniche.
La zona di sosta separa l’ospedale dalla strada principale di collegamento alla città e, oltre ad
essere facilmente raggiungibile, assume anche la funzione di filtro per i rumori che in questo
modo non raggiungono le camere di degenza.
Figura 4.
Piazzale dei parcheggi di fronte all’entrata principale del Meyer.
I parcheggi per gli utenti del Meyer sono stati dati in gestione ad una ditta esterna e sono
quindi a pagamento, ma la Direzione Sanitaria dell’Ospedale si sta impegnando per mantenere il prezzo orario ad una cifra contenuta, che chiunque si possa permettere, e per garantire dei posti gratuiti o a bassissimo costo per i genitori dei bambini ricoverati. Questi ultimi,
ovviamente, godono di un trattamento particolare poiché restano all’interno della struttura
per tutta la giornata.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 245
OSPEDALE
Mission della struttura e livello di complessità
Il Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer di Careggi è una Azienda Ospedaliero-Universitaria, con
funzioni di ospedale pediatrico di riferimento regionale e riconosciuto come struttura di
eccellenza non solo a livello regionale, ma anche a livello internazionale, con conseguente
alta attrattività nazionale ed estera. La struttura è sede di un Dipartimento di Emergenza e
Urgenza di 2° livello pediatrico.
Nella vecchia sede numerose attività chirurgiche e mediche non venivano erogate, essenzialmente per motivi logistici, ma sono state implementate nella nuova struttura: in particolare sono state attivate la chirurgia otorinolaringoiatrica, oculistica, ortopedia e traumatologia, a cui si aggiungeranno prossimamente le attività ad altissima complessità assistenziale
di cardiochirurgia, oncoematologia e quelle del trauma center pediatrico (attività al momento vicariate da altre strutture sanitarie regionali con la possibilità di consulenze per gli
operatori sanitari del Meyer).
Le attività di cardiochirurgia ed oncoematologia entreranno a pieno regime e sarà attivato
il trauma center pediatrico (il primo su tutto il territorio Nazionale) quando sarà completata
l’ala est, ed a quel punto la struttura sarà in grado di rispondere a tutte le esigenze dei pazienti pediatrici, per quanto riguarda sia l’alta sia la bassa complessità assistenziale.
Nella struttura è stato inoltre realizzato un centro interdisciplinare medico-chirurgico di
neuroscienze.
La mission della struttura è esplicitata sul sito istituzionale (http://www.meyer.it/):
• “Centralità del bambino e delle sue esigenze di benessere e di serenità è la ragione prima
di ogni più piccola scelta”
• “Razionalizzazione degli spazi con la tecnologia che ruota intorno al bambino”
Il gruppo di progettazione
Per realizzare un ospedale realmente centrato sul paziente e dotato di tutte le tecnologie
necessarie, ai responsabili della progettazione edilizia è stato affiancato un gruppo di lavoro multidisciplinare, che ha analizzato tutte le attività sanitarie che si sarebbero svolte
nel nuovo Meyer, per contribuire alla progettazione di una adeguata distribuzione funzionale dei nuovi spazi (molto più ampi rispetto a quelli disponibili nel vecchio ospedale) e
studiare la programmazione e la riorganizzazione delle attività assistenziali vecchie e nuove. Il gruppo di lavoro era composto da numerose figure professionali (medici, infermieri, ingegneri, personale sanitario, etc.) e portatori di differenti competenze: erano infatti
rappresentati medici di varie specialità cliniche e chirurgiche, servizio di prevenzione e
protezione, ingegneria clinica, economato, direzione infermieristica, area comunicazione e marketing, servizio di formazione ospedaliera, e responsabili della gestione appalti
e outsourcing, che hanno prestato particolare attenzione a gestione dei rifiuti, pulizia e
ristorazione.
Il gruppo di lavoro si è occupato fin dall’inizio della progettazione “funzionale” del nuovo
ospedale, cercando di ideare procedure operative e percorsi assistenziali che tenessero con-
Toscana - Firenze
246 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
to, oltre che di tutte le nuove tecnologie che sarebbero state a disposizione, anche della
sostenibilità ambientale della struttura e dello sviluppo dell’umanizzazione.
Questa complessa ed intensa attività di programmazione ex-ante, basata sul confronto reciproco multidisciplinare e multiprofessionale, ha portato ad ottimi risultati, dalla ridefinizione
dei percorsi assistenziali, alla distribuzione funzionale degli spazi, ed al posizionamento ottimale di postazioni operative, attrezzature, operatori sanitari e pazienti.
La fase sopra descritta iniziò subito dopo la firma del protocollo d’intesa tra le Aziende Ospedaliere Universitarie fiorentine, Meyer e Careggi, e l’Associazione Temporanea delle Imprese
costruttrici, l’8 gennaio 2001, circa 6 anni dopo l’espressione formale da parte delle autorità
locali della volontà di realizzare la nuova sede dell’Ospedale Pediatrico Meyer.
Durata dei lavori
La nuova struttura entrò in funzione a regime ridotto (erano disponibili 113 posti letto e 3
sale operatorie) nella notte tra il 14 e 15 Dicembre 2007, quando ci fu il trasferimento dei 70
pazienti dal vecchio Meyer al nuovo ospedale, e quattro ore dopo l’entrata in funzione della
struttura iniziarono i primi interventi chirurgici d’urgenza.
L’inaugurazione ufficiale si tenne il 19 Aprile 2008, quando venne raggiunta la piena attività
assistenziale (dal punto di vista del numero dei posti letto e delle sale operatorie); come già
accennato devono ancora essere completati il trauma center ed entrare a pieno regime le
attività di cardiochirurgia ed oncoematologia.
Figura 5.
Entrata principale dell’Ospedale Meyer, particolare.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 247
Modalità di finanziamento dell’opera
La copertura finanziaria è derivata in massima parte dai ricavi derivanti dall’alienazione del
patrimonio immobiliare del Meyer, quindi da finanziamenti per la legge sull’Aids ed un mutuo aziendale.
Distribuzione funzionale
La distribuzione funzionale delle diverse aree della struttura è basata sull’intensità di cura,
e realizzata mediante una attenta valutazione e programmazione spaziale dei percorsi assistenziali e dell’intensità delle prestazioni che devono essere erogate.
Passando dalle aree più esterne a quelle più interne della struttura viene ad aumentare l’intensità di cura e nel contempo si ha una suddivisione dei percorsi in base alla tipologia di
paziente (ambulatoriali, attività programmata, degenti, urgenze), evitando commistioni dei
flussi e confusione.
Più in dettaglio, partendo dall’area di ingresso, c’è una prima palazzina (cfr. fig. 2 e 5) sede
degli uffici della Fondazione Meyer, delle associazioni dei genitori ed, all’ultimo piano, del
servizio di riabilitazione funzionale.
Figura 6.
Uno dei due camminamenti coperti che collegano l’ingresso alla Serra bioclimatica ed alla Villa.
Da questa palazzina partono due percorsi vetrati (fig. 6) che si aprono nella hall della serra
bioclimatica (fig. 7) , da cui si accede al corpo centrale Villa Ognissanti, sede dei servizi di
terapia del dolore, di una parte l’attività ambulatoriale e del punto prelievi.
Toscana - Firenze
248 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 7.
Serra climatica posta a ridosso della facciata della Villa Ognissanti.
Lateralmente al corpo centrale si aprono l’ala Est, in fase di completamento, che sarà sede
anche dell’area dedicata all’attività universitaria e dell’albergo sanitario, e l’ala Ovest, dove
si trovano: al piano terra alcuni ambulatoriali specialistici (malattie infettive, nefrologia e la
banca del latte), al primo piano il day-hospital con 12 posti letto chirurgici e 12 posti letto
di medicina, al secondo piano l’unità operativa di medicina. Quest’ultima verrà spostata nel
padiglione Est per lasciare spazio al “week-hospital”, che funzionerà dal lunedì al venerdì,
con 5 posti letto dedicati ai ricoveri programmati medici e chirurgici di ORL, oculistica, ortopedia; in pratica il week hospital sarà dedicato alla bassa intensità di cura in elezione, con
durata della degenza prevista di 5 giorni al massimo.
La piastra tecnologica ospita al piano terra il pronto soccorso (PS), con adiacente il reparto
di diagnostica per immagini e una sala di radiologia dedicata all’attività di pronto soccorso
(diagnostica tradizionale ed ecografia). Il PS è dotato già dall’esterno di un tragitto dedicato, e da qui è possibile accedere direttamente, mediante ascensori dedicati, sia ai blocchi
operatori, sia alla rianimazione ed alla terapia intensiva neonatale, che sono adiacenti ai
blocchi operatori; esiste quindi un percorso che collega direttamente e fra di loro pronto
soccorso, sale operatorie, terapia intensiva neonatale, rianimazione e reparti ad alta intensità
di cura. Non è presente in PS una sala operatoria dedicata, sia per la non frequente attività
di emergenza pediatrica chirurgica sia per il filo diretto esistente tra pronto soccorso e sale
operatorie.
Il blocco operatorio, situato al primo piano, non ha ancora raggiunto la piena attività, fino al
mese di giugno 2008 sono state attivate solo 3 sale operatorie sulle 7 previste. La gestione
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 249
delle sale operatorie è tendenzialmente per specialità; una sarà dedicata alle attività di day
surgery.
Le diverse sale sono utilizzate a rotazione per interventi di bassa complessità, per migliorare
l’efficienza dell’attività chirurgica, che in linea di massima si svolge su doppio turno lavorativo, dalle 8.30 alle 19.00 (ad eccezione del day surgery, che ha orario 8.30-14.30).
Nella figura sottostante (fig. 8) è possibile notare l’integrazione funzionale fra blocco operatorio, terapia intensiva ed oncoematologia.
Figura 8.
Pianta del primo piano della piastra tecnologica. (da http://www.meyer.it/)
Figura 9.
Pianta del secondo piano della piastra tecnologica. (da http://www.meyer.it/)
Toscana - Firenze
250 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Il secondo piano della piastra (cfr. fig. 9) è dedicato all’area della degenza, organizzata non
per specialità ma sempre per intensità di cura. Ogni camera, ad uno o due letti, è dotata del
letto per il piccolo paziente, del divano letto per il genitore e di servizio privato. L’ospedale
è dotato di un reparto “polmone” di circa 10 posti letto, che viene utilizzato nei periodi di
maggiore afflusso di pazienti.
Nel lato est del secondo piano si localizza il Dipartimento Neurosensoriale, nella parte centrale il Dipartimento chirurgico e nel lato ovest il Dipartimento medico dove si collocherà
nei prossimi mesi il week-hospital.
Va inoltre segnalato che nella struttura sanitaria è stato istituito l’Ambulatorio di Continuità
Assistenziale Pediatrico, dove i pediatri convenzionati con il Sistema Sanitario Nazionale,
esclusivamente nei giorni festivi, si occupano dei codici bianchi.
Dipartimenti
Nell’ospedale si distinguono cinque dipartimenti:
• Dipartimento di Emergenza Urgenza e Accettazione (gestito da un unico direttore e
comprende il pronto soccorso, la rianimazione e la terapia intensiva neonatali);
• Dipartimento di Oncoematologia;
• Dipartimento chirurgico;
• Dipartimento medico;
• Dipartimento neurosensoriale aggregato alla neurochirurgia.
Posti letto
Il nuovo ospedale Meyer dispone di circa 200 posti letto, di cui 50 dedicati alle attività di day
hospital / day surgery.
Volume di attività dell’ospedale
Non sono ancora disponibili i dati sul volume di attività della nuova struttura; in tab. 1 sono
riportati i dati del 2007, relativi alla vecchia struttura.
Tabella 1. Descrizione principali attività assistenziali del “vecchio” Meyer (2007)
N° ricoveri/anno
7’028 ordinari
11’359 day-hospital
N° interventi chirurgici
Totali 4’534
Prestazioni ambulatoriali
1’162’000
Tasso occupazione posti letto
77,5%
Degenza media
5,13 giorni
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 251
SOSTENIBILITà IN ARCHITETTURA:
IL BUON ESEMPIO DEL MEYER
Il concetto di sostenibilità in architettura ha molte definizioni, più o meno precise, riguardanti l’impiantistica, la composizione architettonica, il comfort microclimatico degli ambienti, il
risparmio energetico e l’utilizzo di materiali biocompatibili.
Nel progetto del Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze ognuno di questi aspetti è
stato tenuto in considerazione, in particolare in modo da coniugare il risparmio energetico
con l’abbattimento delle emissioni inquinanti, ottenendo una struttura altamente tecnologica, biocompatibile ed utilizzando materiali atossici nel cuore di un parco sulla collina di
Careggi.
Il Meyer è stato concepito con l’obiettivo di non avere l’aspetto di un ospedale, ed il grande
parco e la Villa Ognissanti sono stati utilizzati proprio a questo scopo, consentendo ai progettisti di ottenere un perfetto connubio tra le diverse entità, che si valorizzano a vicenda.
Figura 10.
Esempio dell’integrazione tra vecchia struttura e nuova costruzione nel rispetto del parco circostante.
Toscana - Firenze
252 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Figura 11.
Esempio di albero integrato nel progetto.
Figura 12.
Il giardino interno; sullo sfondo la serra bioclimatica.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 253
Figura 13.
Altra vista del giardino interno; sullo sfondo uno dei due corridoi di collegamento fra l’ingresso e la serra climatica.
La Serra bioclimatica
A ridosso della facciata della Villa Ognissanti è stata costruita una serra bioclimatica interamente realizzata in vetro con pannelli fotovoltaici integrati per la produzione di energia
elettrica.
Figura 14.
Particolare dell’aggancio della struttura di supporto della serra alla struttura esistente della Villa Ognissanti.
Toscana - Firenze
254 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Figura 15.
Particolare delle vetrate che costituiscono la serra con i pannelli fotovoltaici integrati.
La produzione di energia elettrica dovuta alla serra è differente nei diversi periodi dell’anno e dipende dall’ombreggiamento e dall’intensità solare dei diversi giorni; in linea di massima la produzione è sempre maggiore di 5-6 KW/h e la quantità di energia prodotta viene vendu­ta all’ente preposto in conto energia. Indubbiamente l’ospedale, per sua natura, è un’enti­tà altamente
energivora e l’introduzione di un sistema di moduli fotovoltaici costituisce un grande aiuto per
la riduzione della spesa energetica della struttura. Nella fig. 16 si può notare­ il con­ta­bilizzatore
dell’energia elettrica prodotta dalla serra, posto sopra il Centro Unico di Prenotazioni.­
Figura 16.
Centro Unico per le Prenotazioni e contabilizzatore dell’energia
elettrica prodotta dalla serra.
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
Toscana - Firenze
Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer 255
La serra, oltre alla funzione di risparmio energetico, è preposta all’accoglienza dei piccoli
pazienti che si recano al Meyer per le visite ambulatoriali.
Gli ambulatori, ricavati a piano terreno della Villa, sono dotati di una propria sala d’attesa a
misura di bambino dove è possibile giocare e muoversi in libertà con la sensazione di essere
nel parco antistante.
Figura 17.
Sala di attesa che affaccia sulla serra.
Figura 18.
Altra veduta della serra con camminamento di collegamento con l’accesso dell’ospedale (a sinistra).
Toscana - Firenze
256 Nuovo Ospedale Pediatrico Meyer
Ospedali di insegnamento e ricerca: esempi di eccellenza
La serra, inoltre, è la sede principale delle attività organizzate dalla Fondazione Meyer per i
piccoli degenti; in questo spazio i bambini possono giocare, incontrare gli amici ed i parenti
e partecipare agli eventi gestiti dal gruppo di volontari.
Figura 19.
Lamelle frangisole poste all’esterno della serra bioclimatizzata.
Gli spazi interni
Se le esigenze di umanizzazione dell’assistenza impongono la massima attenzione alle
più moderne progettazioni degli ospedali per gli adulti, nel caso del Meyer la centralità
del bambino e delle sue esigenze è ancora più accentuata ed è evidente in ogni dettaglio.
La zona dedicata alla degenza è, come già accennato, uno spazio unico, non diviso in reparti, situato all’ultimo piano della piastra tecnologica, in cui sono stati ricavati numerosi spazi
per il gioco ed, al centro dell’area, una spaziosa ludoteca.
Le camere di degenza sono state studiate per ospitare i piccoli pazienti ed un genitore che
possa restare per tutto il tempo necessario insieme al figlio, anche di notte.
L’intero arredamento, dal colore alla forma, è stato studiato da Ikea con i medici dell’ospedale in modo da rendere l’ambiente più confortevole possibile. In quest’ottica il
colore diventa il veicolo per ricreare un ambiente casalingo e per distinguere le funzioni
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in modo che né i bambini né i genitori siano disorientati percorrendo i corridoi del Nuovo Meyer.
Per studiare, con l’aiuto del personale sanitario,tutte le soluzioni migliori sotto il profilo
dell’accoglienza e delle attività che si dovranno svolgere è stato realizzato un prototipo,
una stanza tipo, in cui i supporti tecnologici sono testati prima di essere portati in re­
parto.
Figura 20.
Esempio di una camera di degenza (del reparto oncologico ancora in costruzione).
Figura 21.
Insegna della ludoteca.
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Figura 22.
La ludoteca.
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Biocompatibilità ed illuminazione
Sia nella palazzina originaria, Villa Ognissanti, sia nel padiglione della piastra, sono state utilizzate varie soluzioni che consentono di ridurre i consumi energetici, favorire la ventilazione,
proteggere dal surriscaldamento estivo, contenere l’uso del condizionamento e utilizzare al
meglio la luce naturale. Grazie a questi accorgimenti progettuali l’ospedale risulta luminosissimo, ed in gran parte grazie alla luce naturale.
Per permettere la migliore illuminazione naturale delle camere di degenza sono state adottate tecniche particolari, come i “cappelli di pinocchio” e i “solar tubes”; queste strutture architettoniche servono a convogliare i raggi del sole dall’alto fino al pianterreno, illuminando
ogni camera ed ambiente sottostante (le sale di soggiorno, le sale per il gioco, ambulatori,
etc.). I “cappelli di Pinocchio” (cfr. fig. 23) sono fori circolari nel soffitto, che sbucano all’esterno
sul tetto verde con coni bianchi di vetro, mentre i “solar tubes” (cfr. fig. 24 e 25) si presentano
come buchi sfaccettati su cui la luce rimbalza: entrambe le soluzioni consentono di risparmiare elettricità e ridurre le emissioni di anidride carbonica.
Figura 23.
I cappelli di Pinocchio sul tetto della piastra.
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Figura 24.
Solar tubes, rivestimento esterno.
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Figura 25.
Solar Tubes, vista dall’alto.
Piastra tecnologica
L’impatto dell’intervento sul territorio è controllato mediante strategie rivolte alla massima
compatibilità ambientale: in quest’ottica, le altezze di piano nella piastra tecnologica sono
state ridotte al minimo ed i primi due piani sono stati parzialmente interrati (solo il terzo è
completamente fuori terra). I tre piani risultano inoltre rastremati e sfalsati tra loro: in questo
modo gli aggetti sono stati valorizzati per mezzo di ampie terrazze a verde, così come in
copertura si è realizzato un tetto giardino.
La forma e l’orientamento dell’edificio, così come la programmazione e gestione della manutenzione, sono espressione della qualità della compatibilità ambientale del progetto, che
vede inoltre l’attuazione di tecnologie rivolte al risparmio energetico (fotovoltaico, illuminazione e ventilazione naturale con minimo impiego di impianti meccanici).
La possibilità di sfruttare le differenze termiche e gli effetti dell’inerzia termica consente in
estate di dissipare l’accumulo di calore del giorno grazie alla ventilazione notturna (sono
previste aperture sui lati opposti delle sezioni vetrate e canalizzazioni all’interno degli elementi strutturali); in inverno, di recuperare il calore prodotto internamente grazie a sistemi
tecnologici avanzati di recupero energetico.
Riferimenti bibliografici
- Sito del Meyer: www.meyer.it/
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261
Conclusioni
Il benchmarking internazionale ha consentito di identificare alcuni strumenti operativi che
potrebbero aiutare nella progettazione della “Città della Salute e della Scienza” di Torino:
•
Differenziazione degli ospedali della rete: l’accesso alle prestazioni di ricovero deve essere limitato alle patologie che richiedono un’alta intensità di cure. Tale classificazione
per livelli di intensità deve essere esplicita nell’ambito del sistema e comunicata ai cittadini. I casi meno severi, una volta assicurato un tempestivo inquadramento diagnostico
terapeutico, devono poter essere trasferiti alle strutture adeguate ospedaliere o territoriali. Secondo questa logica, le stesse giornate di degenza devono essere altamente
appropriate. L’utilizzo di strutture alberghiere, in convenzione o addirittura di proprietà,
nei pressi dell’ospedale è la soluzione più adottata per evitare un costoso protrarsi della
degenza nei casi di ricovero inappropriato, per motivi di provenienza geografica degli
utenti o per carenze della rete di continuità assistenziale.
•
Aumentato ricorso alle prestazioni ambulatoriali/day hospital/day service. Anche questa
soluzione, adottata internazionalmente, ha l’obiettivo di ridurre le liste d’attesa, contenere il numero di ricoveri e le giornate di degenza e, di conseguenza, diminuire i costi
ed il rischio di acquisire infezioni legate all’assistenza. Negli ospedali indagati nel benchmarking, i flussi degli “outpatients” sono nettamente separati rispetto ai percorsi dei
degenti, e frequentemente è presente un edificio dedicato collegato con l’ospedale; tale
costruzione è generalmente autonoma dal punto di vista delle dotazioni tecniche, disponendo non solo di specifici accessi per l’utenza, ambulatori e sale visita, ma anche di
blocchi operatori, sale per le indagini diagnostiche, etc.
•
Definizione di una diversa modalità di finanziamento delle attività o di una loro diversa
valorizzazione. L’ospedale ad alta complessità tratta prevalentemente i casi più severi,
che comportano un maggior assorbimento di costi e che danno origine ai DRG meno
remunerativi, il cui valore è spesso non sufficiente a coprire i costi sostenuti. Ciò non
avviene nell’ospedale di media- bassa complessità dove i DRG trattati sono, in genere,
quelli a più alta remunerazione. La soluzione, sotto il profilo economico, è allora o mantenere un mix di prestazioni di alta, media e bassa complessità o individuare una nuova
modalità di finanziamento delle attività (non necessariamente tutte, ma certo quelle per
cui si assume un ruolo unico regionale) o una loro diversa valorizzazione, previa puntuale
rilevazione dei costi sostenuti. Questo dà spunto per affermare la necessità di rendere
sistematico il processo di revisione periodica delle tariffe delle prestazioni ambulatoriali
e in regime di ricovero. L’assenza di tale sistematicità è infatti peculiare del nostro sistema
sanitario.
•
Integrazione multidisciplinare e coordinamento centrale dei gruppi di ricerca, che potrebbero arginare la competizione per le scarse risorse disponibili ed evitare la loro di-
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spersione; la ricerca di base, clinica e applicata non sono più considerate entità distinte,
ma integrate, e la finalità è che le scoperte si possano tradurre prontamente in miglioramenti delle condizioni dei pazienti, abbreviando i tempi che tradizionalmente separano
la ricerca dalla pratica clinica. Come emerso dal benchmarking internazionale, tale integrazione dei gruppi di ricerca è grandemente facilitata da una ricca rete di infrastrutture,
locali e laboratori, attualmente assenti o “dispersi” nell’Azienda. Un sistema strutturato ed
organizzato di core facilities che possano essere sfruttate congiuntamente, inoltre, consentirebbe di attuare forti economie di scala, evitando duplicazioni di strumentazioni,
locali, tecnologie.
•
Individuazione di linee prioritarie di ricerca: i criteri di scelta possono essere molteplici,
ad esempio ci si può basare sugli obiettivi strategici dell’Azienda, le possibilità di cooperazione, le prospettive future, le esigenze della società; in altre parole in base ai bisogni
conoscitivi dell’Azienda, o magari per indicazione regionale, o per approfondire tematiche in cui l’ospedale è già all’avanguardia; un’altra possibilità è quella di concentrarsi su
campi in cui ci sia carenza di ricerca nel resto del Paese, per poter diventare un centro di
eccellenza ed un polo di attrazione.
La definizione delle linee prioritarie di ricerca potrebbe far insorgere il timore di una
riduzione dell’autonomia del ricercatore; una possibile soluzione è rappresentata dall’utilizzo, per tali temi prioritari, di specifici centri di ricerca multidisciplinare, analogamente a
quanto accade, ad esempio all’Hadassah Medical Center di Gerusalemme ed in Norvegia
(la “ricerca tematica” dell’Università di Oslo, i Centri di Eccellenza Norvegesi, i Centri di
Innovazione basati sulla Ricerca); tali centri di ricerca generalmente condividono attrezzature e locali, sono flessibili nella loro organizzazione, limitati nel tempo e sottoposti a
periodica valutazione.
•
Realizzazione di un bio-incubatore: se il sistema generale del suo funzionamento è sovrapponibile nelle strutture esaminate nel benchmarking, resta da decidere in merito
alla sua proprietà, alla sua gestione, alla scelta di dedicarsi solo ad alcuni ambiti, in cui si
sente di avere il necessario know-how e la necessaria massa critica.
•
Creazione di un Centro di Ricerca Clinica (CRC): come per il bio-incubatore la sua struttura ed i servizi offerti sono molto simili. Le risorse in termini di medici e pazienti sono
già disponibili presso l’attuale AOU, ad esempio è ingente il volume di attività in campo
oncologico, dei trapianti, cardiovascolare e metabolico.
Il CRC ed il bioincubatore potrebbero rappresentare un ulteriore stimolo per i ricercatori,
permettendo loro di evitare la gravosa gestione burocratica e legale della commercializzazione della ricerca per continuare a concentrarsi sulla componente più strettamente scientifica.
E’ essenziale prevedere la fornitura di adeguati servizi ai ricercatori, di tipo professionale (supporto per richiesta di finanziamenti, stesura progetti, consulenza legale, etc.), e personale.
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I servizi personali sono molto importanti per favorire la multidisciplinarietà e lo scambio di
idee, e non sono rappresentati solo da alloggi, mensa, spazi di studio e salette riunioni, ma
anche da adeguati spazi ricreativi, di tipo sportivo e ludico (come ristoranti e pub riservati,
spazi per attività private ed associazioni, etc.). Andrebbero previsti inoltre di servizi che favoriscano l’internazionalizzazione, come i servizi per i “visiting researchers”.
Restano da definire la proprietà intellettuale e la distribuzione dei proventi della commercializzazione della ricerca.
Tali strumenti operativi possono essere attuati unicamente nel contesto di un polo sanitario e tecnologico di nuova costruzione, che consente di introdurre tutti questi requisiti
e di progettare adeguatamente infrastrutture di eccellenza. In un nuovo polo sanitario è
inoltre possibile installare un adeguato sistema informativo, strumento di base non solo
per il management dell’Azienda, ma indispensabile anche per la ricerca ed i rapporti con le
industrie.
Politeia Edizioni - Torino
Realizzazione Grafica
Iniziative Editoriali - Moncalieri (Torino)
Finito di stampare ottobre 2009
presso Cast Industrie Grafiche - Moncalieri (Torino)
ISBN 978-88-96461-03-7
I diritti di riproduzione, anche solo parziale, e con qualunque mezzo,
ad eccezione di quelli consentiti dalla legge, sono riservati.
Aress
Regione
Piemonte
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari
ISBN 978-88-96461-03-7
Euro 15,00
