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OGGETTO
GUARDIA, PRONTA DISPONIBILITÀ E TRASPORTO ASSISTITO
DI UN PAZIENTE CRITICO
QUESITO
(posto in data 21 gennaio 2010)
Presso il nostro presidio ospedaliero è in funzione una guardia h 24
di rianimazione e una guardia h 24 per le urgenze inerenti il pronto
soccorso i vari reparti del presidio e per eventuali trasferimenti presso
altri presidi; inoltre è attiva una reperibilità h 24 nei giorni festivi, h 18
nei giorni feriali. Il direttore della struttura ha stabilito che un eventuale
trasferimento di un paziente è competenza del medico di guardia,
anche per assicurare la continuità terapeutica, ed ha inoltre stabilito
che il medico reperibile sostituisca il collega nel periodo in cui esso è
in ambulanza per il trasferimento. Alcuni colleghi ritengono non corretta
la chiamata del reperibile in ospedale in quanto non indotta da una
urgenza.
RISPOSTA
(inviata in data 5 febbraio 2010)
L’organizzazione del trasporto assistito di un paziente critico deve
essere disciplinata da un regolamento interno adottato dall’azienda,
previa consultazione con le organizzazioni sindacali, o nell’ambito
del piano aziendale per le emergenze, che deve essere predisposto
annualmente in coerenza con le linee di indirizzo che su questo tema
le Regioni possono emanare ai sensi dell’articolo 5 del CCNL
2006_2009, ed adottato dall’azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali. Un aspetto così delicato, anche per gli evidenti
profili di responsabilità che esso comporta, non può essere
disciplinato da una semplice disposizione interna. Per quanto
concerne il contenuto di tale disposizione, se il medico di guardia che
in essa si indica è quello previsto per le urgenze inerenti il pronto
soccorso i vari reparti del presidio, e per eventuali trasferimenti presso
altri presidi, la scelta in essa effettuata è coerente con il modello
organizzativo adottato, che prevede proprio l’istituzione di una
guardia h24 specificamente per le urgenze inerenti il P.S. i vari reparti
del presidio ed per eventuali trasferimenti presso altri presidi.
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Per quanto concerne l’utilizzo del reperibile per sostituire il medico
di guardia nel periodo in cui lo stesso è impegnato per il trasporto
assistito questo è conseguenza diretta del modello organizzativo
prescelto, modello che ovviamente non è l’unico possibile, come molto
chiaramente si afferma in un documento AAROI che ha per oggetto
proprio il trasporto assistito del paziente critico.
In linea generale appare preferibile utilizzare per il trasporto assistito
non il medico di guardia ma quello reperibile anche perché l’esigenza
prioritaria non mi pare sia quella della continuità terapeutica, ma
quella di dare al paziente condizioni di sicurezza durante
il trasferimento. Potrebbe essere lasciata agli stessi medici in causa,
il medico di guardia ed il reperibile chiamato per la sua sostituzione,
valutare quale sia nel caso specifico la soluzione che tutela
maggiormente il paziente considerate tutte le variabili in gioco
(patologia sottostante, terapia in essere, reparto presso il quale
il paziente era ricoverato, situazione clinica del paziente stesso).
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INDICAZIONI OPERATIVE
Occorre prima di tutto verificare quali siano le linee di indirizzo
regionali in materia di gestione degli istituti contrattuali della guardia
e della reperibilità, e più in generale di gestione dell’emergenza.
Acquisite ed analizzate le linee di indirizzo regionali (che dovrebbero
essere già state emanate in attuazione dell’articolo 5 del CCNL
2006_2009, ma che sicuramente sono state emanate in attuazione
dell’articolo 9 del CCNL 2002_2005) occorre verificare quanto viene
detto in proposito nel piano aziendale per le emergenze o in altri atti
adottati dall’azienda per disciplinare la materia.
Laddove si riscontrino nella regolamentazione aziendale incongruenze
rispetto alla normativa nazionale o alle linee di indirizzo regionali
oppure si rilevino carenze in quanto non adeguatamente precisati
protocolli applicativi specifici si deve chiedere alla direzione aziendale
un incontro, al quale presentarsi con una proposta concreta ed
operativa di regolamentazione di quanto non adeguatamente precisato
nei documenti aziendali (strategicamente è opportuno presentarsi
all’incontro non per porre il problema ma per proporre una soluzione).
Nell’ambito dell’incontro si deve chiedere che la direzione, sentiti
nel merito gli organismi competenti (collegio di direzione, consiglio
dei sanitari, gruppo aziendale per la gestione del rischio clinico),
adotti uno specifico regolamento o integri i regolamenti esistenti, per
definire riferimenti certi, in linea con le indicazioni che su certi aspetti
sono state date dalle società medico scientifiche, che assicurino
condizioni di assoluta sicurezza per i pazienti e per gli operatori.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
CCNL 2002_2005
ARTICOLO 16
Servizio di guardia
1. modalità organizzative per assicurare la continuità assistenziale
Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale
e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto,
di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite
con regolamento di organizzazione adottato dall’azienda previa
concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante:
a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente
integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta
disponibilità;
b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative
appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali
di diagnosi e cura;
c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto.
2. servizio di guardia e orario di lavoro
Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario
di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono
essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui
corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento
accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero
orario.
3. medici che devono assicurare il servizio di guardia
Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli
di struttura complessa.
4. rinvio all’allegato 2
Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee
di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze
le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato 2 per quanto
attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere
prevista la guardia medica di unità operativa.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
CCNL 2002_2005
ALLEGATO 2
In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi
a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione
delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza
emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità
operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie
assistenziali:
ostetricia,
pediatria con neonatologia;
unità di terapie intensive e semi – intensive (rianimatorie,
cardiologiche, respiratorie, metaboliche)
attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute
del 29 gennaio 1992.
Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio
analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento
di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello.
Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere
previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio
di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni
uniformi fra tutti i componenti l'équipe.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
CCNL 2002_2005
ARTICOLO 17
Pronta disponibilità
1. definizione di pronta disponibilità
Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata
reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere
il presidio nel tempo stabilito nell'ambito del piano annuale
adottato dall'azienda, previa concertazione con le organizzazioni
sindacali, per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla
dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture.
2. dirigenti tenuti al servizio di pronta disponibilità
Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura
complessa, in servizio presso unità operative con attività continua
nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze
funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni
sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative
per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno
prevedere il servizio di pronta disponibilità.
3. pronta disponibilità integrativa o sostitutiva del servizio di guardia
Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni
e festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia
ed è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima
disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva
può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa.
Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia
è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli
di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno
individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico
di struttura complessa.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
CCNL 2002_2005
ARTICOLO 17
Pronta disponibilità
4. articolazione e durata del servizio di pronta disponibilità
Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni
di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive.
Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più
di dieci turni di pronta disponibilità nel mese.
5. indennità di pronta disponibilità
La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici
ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che
comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità
è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata
del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata
come lavoro straordinario o compensata come recupero orario.
6. riposo compensativo della pronta disponibilità festiva
Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo
spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito
orario settimanale.
7. finanziamento dell’indennità di pronta disponibilità
Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo
per il trattamento accessorio legato a particolari condizioni
di lavoro.
8. impegno al superamento della pronta disponibilità sostitutiva
Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti
dalle Regioni nell’ambito linee di indirizzo che esse possono
emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende,
sono individuate le modalità per il graduale superamento
della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire
mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale
nei reparti di degenza.
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