Informativa consenso eco-cardio da sforzo

INFORMATIVA al PAZIENTE per L’ESECUZIONE dell’
ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO
(FARMACOLOGICA O NON FARMACOLOGICA)
AMB_Doc_05_
Rev. 0
Data 19/10/2013
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L’ecocardiogramma da sforzo è un tipo di accertamento diagnostico che viene proposto per:
- Definire la natura dei disturbi cardiaci del paziente e l’eventuale origine coronarica
- Definire la prognosi dell’eventuale malattia coronarica
- Proporre una gestione terapeutica grazie alle specifiche conoscenze che derivano da questa indagine.
E’ un esame di secondo livello, indicato generalmente quando altri test di valutazione della malattia
coronarica non sono stati conclusivi o può essere stato prescritto come test d’elezione.
L’esame consta di una ecocardiografia cardiaca (eco cuore) che viene eseguita durante esercizio
ergometrico o infusione endovenosa a dosi crescenti di un farmaco la dobutamina o il dipiridamolo.
All’inizio dell’esame, se farmacologico, viene applicata una fleboclisi di soluzione fisiologica che costituisce
una misura precauzionale di sicurezza per l’effettuazione di una pronta terapia in caso di necessità. Il
registro ininterrotto dell’elettrocardiogramma e la continua visione del cuore permettono al Cardiologo di
tenere sotto controllo il comportamento del muscolo cardiaco durante l’esercizio , questo sforzo fisico
provoca un aumento del battito cardiaco e della pressione arteriosa che viene rilevata ogni 3 minuti
mediante sfigmomanometro a bracciale. Se il paziente raggiunge almeno l’85% della frequenza massimale
la prova è considerata conclusiva e quindi interpretabile.
Il test potrà essere interrotto dal Cardiologo, quando sono state ottenute sufficienti informazioni o
quando compaiono sintomi o segni che ne consigliano la sospensione e in qualsiasi momento il paziente lo
desideri.
I disturbi che possono comparire durante l’indagine sono:
- Palpitazione e battito del cuore più veloce ed intenso
- Formicolii al viso ed agli arti superiori o sensazione di calore
- Mal di testa o vertigine
- Dolore o oppressione al torace
- Malessere vago
- Nausea, vomito
E’ molto importante che il paziente avverta tempestivamente il personale medico ed infermieristico non
appena si dovessero manifestare questi disturbi, in particolare per dolore toracico, respirazione
difficoltosa, senso di svenimento. Solo in rari casi (0,0001 %) l’eco da sforzo ha provocato effetti collaterali
gravi come infarto miocardico acuto non fatale e/o aritmie cardiache gravi, crisi ipertensiva, morte 0,01%.
Saranno comunque prontamente disponibili i presidi sanitari necessari a fronteggiare tale evenienze ed il
personale sanitario è addestrato ad affrontarle qualora occorrano.
L’esame ha una durata indicativa di circa un’ora ed il paziente viene invitato a trattenersi per un’altra ora
nella sala d’attesa dell’ambulatorio al fine di prevenire ogni inconveniente che dovesse manifestarsi
tardivamente, è opportuno farsi accompagnare o evitare di guidare nelle 4 ore successive.
Prima dell’esecuzione dell’indagine, il medico Cardiologo esamina e verifica che non ci siano condizioni per
cui la prova non deve essere eseguita, rinviata o sospesa e informa il paziente su tutta la procedura
diagnostica, infine, fa firmare il modulo di consenso, documento necessario e obbligatorio per la prestazione
sanitaria. Il paziente può decidere liberamente, in qualsiasi momento di cambiare idea e revocare il consenso.
INFORMATIVA al PAZIENTE per L’ESECUZIONE dell’
ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO
(FARMACOLOGICA O NON FARMACOLOGICA)
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Rev. 0
Data 19/10/2013
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RACCOMANDAZIONI GENERALI AL PAZIENTE
1. Indossare un abbigliamento comodo per pedalare sulla cyclette (indumenti sportivi, pantaloncini corti,
tute e scarpe da ginnastica, comode).
2. Ai pazienti maschi viene consigliata la depilazione della parte superiore del torace. Alle signore viene
richiesto di portare con se o indossare un reggiseno senza il ferretto. E per ambedue i casi, per una
migliore adesione degli elettrodi è sconsigliato l’uso di creme idratanti.
3. Non fumare nelle 12 ore precedenti l’esame.
4. Non assumere caffeina nelle 24 ore precedenti l’esame.
5. Evitare pasti abbondanti nelle 12 ore precedenti l’esame (consentita colazione leggera).
6. Portare con se documentazioni clinica eseguita precedentemente (elettrocardiogrammi, cartelle
cliniche, referti di esami, etc) e l’eventuale terapia medica che si sta assumendo .
7. Portare eventuali mezzi di correzione (occhiali, lenti a contatto).
8. L’utente deve essere avvisato che prima dell’esecuzione dell’esame deve firmare il modulo di consenso.
Si raccomanda ugualmente di attenersi scrupolosamente alle indicazioni dello Specialista riguardo la
terapia .
Io sottoscritto [COGNOME NOME] nato a [NATO A] il [NATO IL] prima di sottopormi all’ecocardiografia da
sforzo ho avuto un colloquio con il medico prescrittore che mi ha illustrato gli scopi, le modalità di
esecuzione, i possibili rischi legati all’esame e le alternative diagnostiche esistenti.
Tale esame viene effettuato al fine di valutare la capacità del mio cuore nel rispondere allo sforzo.
Sono a conoscenza che questa prova sottopone il cuore ad uno stress e quindi ad un rischio che, pur
minimo e controllato, può causare disturbi del ritmo cardiaco, raramente episodi di insufficienza
coronarica acuta (angina, infarto) ed ancor più raramente altre gravi complicanze.
Sono consapevole che per questi motivi il test viene condotto con particolare attenzione da personale
esperto e qualificato ed ogni cautela è adottata per ridurre al minimo la possibilità di inconvenienti.
Sono consapevole che in ogni momento portò interrompere spontaneamente l’esame.
Sono stato informato della necessità di avvertire immediatamente il personale dell’ambulatorio qualora si
presentassero sintomi quali: dolore al torace, mancanza di respiro, palpitazioni, senso di mancamento,
formicolii, cefalea, sensazioni di calore al viso.
Ho compreso tutto quanto precede, ogni mia domanda ha avuto risposta soddisfacente e chiedo pertanto
di essere sottoposto all’eco-stress da sforzo presso questo ambulatorio cardiologico.
Firma del Paziente …………………………………………………. Data ………………………….
Il Medico ha verificato che il Paziente ha compreso quanto illustrato.
Firma del Medico ………………………………………………….. Data…………………………..