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REGIONE ABRUZZO
A.S.L. 1 - Avezzano - Sulmona - L’Aquila
DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
U.O.C. Medicina Nucleare
(P.O. “S.Salvatore” – L’Aquila)
Direttore: dott. Massimo di Pietro
RICHIESTA ESAME PET-TC CON 18F- FDG
Le informazioni richieste in questo modulo sono indispensabili per una corretta valutazione dell’esame; pertanto compilare il modulo in ogni sua
parte e inviarlo via FAX al n° 0862/368666
Data e ora dell’appuntamento le saranno comunicate per telefono.
Cognome___________________________________ Nome ___________________________________________
Nato/a il_______________________ Comune _____________________________________________________
Residente a _________________________________________ via _______________________________________
tel. ____________________ Cellulare __________________________ E-mail _______________________
Provenienza
□ Esterno
□ Degente presso il Reparto di ________________________________________________________
Medico Referente/Richiedente Dr. ____________________________________ tel. _______________________
DIAGNOSI / QUESITO CLINICO : ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Notizie anamnestiche:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Claustrofobia sì □ no □
Altezza cm ________________
Diabete
□ Terapia insulinica ______________________________________________
sì □ no □
Peso kg. _________________
□ Terapia ipoglicemizzante orale ____________________________________
Terapie in corso: ______________________________________________________________________________
ESAMI RADIOLOGICI ESEGUITI:
TC (data______________) ______________________________________________________________________
RM (data_____________) ______________________________________________________________________
Altro_________________________________________________________________________________________
ESAMI MEDICO-NUCLEARI ESEGUITI:
PET precedente _______________________________________________________________________________
Scintigrafia ossea______________________________________________________________________________
Altro _______________________________________________________________________________________
Markers tumorali (specificare tipo e data): ________________________________________________________
Interventi chirurgici
no □
sì □ data ___________________ tipo__________________________________________________________
Radioterapia
no □
sì □ data __________________ campo di trattamento ____________________________________________
Chemioterapia
no □
sì □ data ultimo trattamento ____________________ tipo e n. cicli__________________________________
ATTENZIONE! Il giorno dell’esame il paziente dovrà essere munito del materiale radiografico in originale da consegnare al medico del centro;
eventuali copie dei referti di esami radiologici e relazioni cliniche devono essere allegate al presente modulo di richiesta PET.
Il Medico richiedente (timbro e firma)
L’Aquila lì,__________________
____________________________
sede legale: Via Giseppe Saragat (loc Campo di Pile) – 67100 - L’AQUILA
P.I. e C.F. n° 01792410662
Tel. 0862.368770 – Fax 0862.368666 – e-mail: [email protected]
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U.O.C. Medicina Nucleare
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Direttore: dott. Massimo di Pietro
Istruzioni e preparazione per l’esame PET-TC oncologica con 18F- FDG
- Prenotazione esame e documentazione richiesta
1. L'esame si prenota inviando l'apposito modulo di richiesta, (scaricabile dal sito aziendale), compilato in ogni sua
parte al fax: 0862.368666. L’UOC di Medicina Nucleare di L’Aquila ricontatterà telefonicamente il richiedente per
fissare la data e l’ora dell'appuntamento.
2. La richiesta del Medico, dovrà contenere la seguente dicitura:
Tomoscintigrafia globale corporea (PET) + Visita medico-nucleare
e dovrà essere presentata presso l’Accettazione della Medicina Nucleare del Presidio Ospedaliero di L’Aquila
(edificio 3, Ingresso F), il giorno dell’esame.
3. Si deve portare in visione al Medico Nucleare tutta la documentazione sanitaria inerente la patologia per cui si
richiede l’esame (TAC, Risonanze Magnetiche, Ecografie, Scintigrafie, precedenti PET, Radiografie).
- Avvertenze per il giorno precedente
1.
Si raccomanda di bere 2 - 3 litri di acqua.
2.
La sera precedente l’esame vanno evitati i carboidrati, (pane, riso, pasta): meglio carne o pesce.
3.
Per l'esecuzione dell'esame è necessario il digiuno completo dalla mezzanotte o da almeno 6 ore.
4.
Si raccomanda di non svolgere attività fisiche intense.
- Il giorno dell'esame
1.
Il giorno dell'esame per una buona idratazione bere almeno un litro d'acqua, iniziando gradualmente dal
momento del risveglio.
2.
Non trattenere la minzione in quanto non è richiesta la vescica piena.
3.
Non è necessaria la sospensione di altre terapie in atto. I farmaci devono essere assunti solo con acqua
4.
In nessun caso deve essere somministrata una infusione di glucosio.
5.
In caso di terapia cortisonica ad elevate dosi contattare il medico nucleare.
6.
Si raccomanda di non esporre al freddo il paziente durante il trasporto.
- Per i Pazienti Diabetici
•
Pazienti che assumono farmaci ipoglicemizzanti orali: devono rimanere a digiuno dalla mezzanotte e non
devono assumere la terapia orale la mattina dell'esame.
•
Pazienti che sono trattati con insulina: devono rimanere a digiuno la mattina dell’esame; se non vi è buon
compenso glucidico si deciderà il giorno dell’esame come procedere.
- Notizie generali
1.
Si consiglia l’utilizzo di abiti comodi, possibilmente senza parti metalliche e di limitarsi il più possibile
nell'indossare orologi, anelli, orecchini, collane ecc., che dovranno essere tolti
2.
I pazienti portatori di protesi dentaria devono venire muniti del contenitore portaprotesi.
3.
Non farsi accompagnare da donne in stato di gravidanza o da bambini.
4.
Se la paziente è una mamma dovrà rimanere lontana un paio di metri dai bambini per le due ore
successive al termine dell'esame PET.
5.
L'esame PET-TC, inteso come acquisizione delle immagini, ha una durata compresa tra 15 e 30 minuti.
6.
Complessivamente tutta la procedura ha una durata media compresa tra le 2 e le 3 ore in base alle tecniche:
l'orario d'inizio della procedura è pertanto indicativo.
IMPORTANTE - La indisponibilità all’esecuzione dell’esame alla data fissata, va tempestivamente comunicata ai
seguenti recapiti telefonici: 0862.368770 e 0862.368771.
IL DIRETTORE
dott. Massimo di Pietro
sede legale: Via Giseppe Saragat (loc Campo di Pile) – 67100 - L’AQUILA
P.I. e C.F. n° 01792410662
Tel. 0862.368770 – Fax 0862.368666 – e-mail: [email protected]
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Direttore: dott. Massimo di Pietro
CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DELL’ESAME PET‐TC CON 18F‐ FDG
L’Aquila lì_______________ Io sottoscritto/a____________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________________ il__________________, residente in Via _____________________________________ Citta’ ______________________ Te l.___________________ dichiaro di aver letto e compreso il modulo informativo “ISTRUZIONI PER L’ESECUZIONE DI CT‐PET”, che corrisponde a quanto mi è stato spiegato dal dott._____________________________________ con il quale ho avuto l’opportunità di chiarire eventuali dubbi e di avere tutte le informazioni in merito all’indagine, date le indicazioni cliniche e pertanto ACCONSENTO NON ACCONSENTO all’esecuzione dell’esame CT‐PET sulla mia persona. FIRMA DEL PAZIENTE ____________________________________ (Tutore / Legale Rappresentante) Per le donne in età fertile FIRMA DEL MEDICO NUCLEARE ___________________________________ Essendo stata stata informata del fatto che, se esistesse un dubbio anche minimo di gravidanza in atto, l’esame dovrebbe essere rimandato per motivi radioprotezionistici, la sottoscritta esclude di avere una gravidanza in atto al momento dell’esame CT‐PET e dichiara di essere comunque stata informata sulla necessità di sospendere l’eventuale allattamento al seno per almeno 24 ore dopo l’esame. FIRMA DELLA PAZIENTE FIRMA DEL MEDICO NUCLEARE ________________________________ ____________________________________ N.B.: Se il documento non viene accuratamente compilato e debitamente firmato, l’esame non può essere eseguito. sede legale: Via Giseppe Saragat (loc Campo di Pile) – 67100 - L’AQUILA
P.I. e C.F. n° 01792410662
Tel. 0862.368770 – Fax 0862.368333 – e-mail: [email protected]
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Direttore: dott. Massimo di Pietro
INFORMATIVA ESAME PET-TC CON 18F- FDG
Gentile Sig./Sig.ra, La informiamo che l’indagine di Medicina Nucleare cui si sottoporrà,
consiste nella somministrazione per via endovenosa di una piccola quantità del radiofarmaco 18Ffluorodesossiglucosio, e nella registrazione della sua distribuzione all’interno del corpo.
Si tratta quindi di una indagine semplice, non invasiva, utile ad una migliore definizione
diagnostica della patologia in esame. La PET/TC grazie alla sua elevata sensibilità e precocità diagnostica
aggiunge infatti importanti informazioni a quelle ottenute con le convenzionali metodiche di imaging
radiologico, limita il numero di procedure invasive, aiuta a scegliere le migliori soluzioni terapeutiche per
il paziente e a monitorare l’efficacia o meno dei trattamenti.
La PET è utilizzata in pazienti con patologie oncologiche, neurologiche, cardiologiche e
flogistico/infettive allo scopo di un miglior inquadramento diagnostico e quindi di una migliore scelta
terapeutica.
A causa della esposizione alle radiazioni ionizzanti, l’esame è controindicato in corso di
gravidanza.
E’ bene inoltre sospendere l’allattamento al seno fino al giorno successivo l’esecuzione
dell’esame.
La informiamo inoltre che è opportuno, prima dell’esecuzione di una PET/TC:
-
attendere almeno un mese da un intervento chirurgico
attendere almeno due-tre mesi dal termine della radioterapia, da gamma-knife e termoablazione
attendere la risoluzione di importanti processi flogistico-infettivi (es. broncopolmonite)
attendere almeno 20-30 gg dall’ultima chemioterapia.
NON è invece necessario interrompere eventuali altre terapie in corso, ad esclusione della
terapia del diabete. E’ importante segnalare la patologia diabetica in fase di prenotazione dell’esame per
far sì che nel giorno dell’esame il paziente possa essere in buon compenso glucidico, condizione
necessaria per una corretta riuscita dell’esame.
E’ inoltre necessario mantenere il digiuno da almeno 6 ore (è consentito bere solo acqua non
zuccherata).
Prima dell’esame, è assolutamente vietato assumere caramelle, gomme da masticare, caffè,
the, bibite e bevande zuccherate.
Non svolgere attività fisica nelle 24 ore precedenti l’esame.
E’ necessario avere con sé tutta la documentazione clinico strumentale relativa alla patologia
per cui si esegue l’esame: cartelle cliniche, lettere di dimissione, esami del sangue (in particolare i
marcatori tumorali), accertamenti diagnostici quali Rx, TC, RMN, PET (sia immagini che referti), risultati
di biopsie ed esami istologici, ecc.
Il giorno dell’esame è consigliato coprirsi adeguatamente indossando abiti caldi. Ciò fornisce
una migliore distribuzione del radiofarmaco all’interno del corpo.
Prima dell’esame Le verrà misurata la glicemia. Per una ottimale riuscita dell’indagine, occorre
che la glicemia a digiuno sia al di sotto di 140 mg/dl, pertanto è bene che nei pazienti diabetici noti
venga impostata un’adeguata terapia prima della PET. Nei diabetici insulino-dipendenti è opportuno che
‘ultima dose di insulina venga somministrata almeno 8 ore prima dell’esame, con formulazioni “retard”,
accompagnata da un pasto leggero.
sede legale: Via Giseppe Saragat (loc Campo di Pile) – 67100 - L’AQUILA
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Dopo la misurazione della glicemia Le verrà iniettato il radiofarmaco per via endovenosa: si
tratta di un analogo radioattivo del glucosio, e, perciò, non Le provocherà effetti collaterali particolari, né
reazioni allergiche, né altri problemi.
L’unica precauzione cui Lei dovrà attenersi è di quella di non restare a lungo (più di 10 minuti) nelle
vicinanze (al di sotto di 1 metro di distanza) di bambini o di donne in stato gravidanza nelle 8 ore
successive all’iniezione.
Dopo l’iniezione Lei aspetterà in una sala d’attesa per circa 60 minuti e durante tale intervallo di
tempo dovrà limitare al minimo l’attività muscolare. Durante l’attesa, è opportuno bere almeno ½ litro
d’acqua, mentre si consiglia di urinare prima dell’inizio dell’esame.
In seguito Lei sarà posizionato sul lettino della PET e sottoposto all’esame per una durata totale di
circa 20-25 minuti, tempo durante il quale dovrà rimanere immobile al fine di consentire la riuscita
tecnica dell’esame. In casi particolari potrà essere necessario procedere con acquisizioni aggiuntive.
Nella sala diagnostica sarà sempre controllato visivamente dagli operatori con i quali sarà continuamente
in comunicazione attraverso l’interfono.
Verificata la riuscita dell’esame Lei potrà lasciare il Servizio di Medicina Nucleare.
La permanenza totale presso il centro sarà di circa 3 ore (i tempi potrebbero allungarsi fino ad un
massimo di 6 ore nei pazienti diabetici scompensati).
Va ricordato che l’U.O.C. di Medicina Nucleare deve provvedere con almeno 48 ore di anticipo alla
richiesta del radiofarmaco per l’esame da Lei prenotato: pertanto, se si trovasse nella necessità di
sospendere o di rinviare l’esame, La invitiamo ad avvertire immediatamente il servizio di accettazione.
La mancata esecuzione dell’indagine potrebbe comportare una peggiore o non completa
definizione della patologia in esame, un non corretto, parziale o mancato inquadramento diagnostico e
una mancata conoscenza della risposta metabolica alle eventuali terapie effettuate. D’altra parte l’esame
PET/TC potrebbe non essere sicuramente risolutiva del quesito diagnostico, per l’esistenza di reali
situazioni in cui non è possibile discriminare tra patologia benigna (es. flogosi, infezioni) e patologia
maligna (lesioni tumorali) o anche per la possibile concomitanza delle stesse portando ad un risultato
dubbio dell’esame che necessiterà di ulteriori integrazioni con altre indagini prevalentemente
radiologiche.
Lei è comunque libero di non accettare quanto proposto e/o di rivolgersi ad altre strutture. In tal
caso, sul modulo di consenso informato che le verrà fornito, Lei sottoscriverà la non accettazione della
procedura.
Prima di essere sottoposto all’esame avrà comunque un colloquio con lo specialista Medico
Nucleare con il quale potrà chiarire eventuali dubbi e avere tutte le informazioni in merito all’indagine.
IL DIRETTORE
dott. Massimo di Pietro
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