flussi migratori e controllo delle malattie infettive da ellis island ai

Flussi migratori e controllo delle
malattie infettive
da Ellis Island ai giorni nostri
Giovanni Rezza
Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate
Il termine “migrazione” descrive movimenti di
popolazione in diversi contesti e situazioni
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Invasioni
Conquiste
Displacement forzato
Fuga da disastri naturali
Outreach mercantile
Insediamenti coloniali
Schiavitù
1347: la peste migra da oriente
insieme a uomini, pulci e topi
La quarantena marittima
La quarantena di terra
Il lazzaretto di Venezia
Le moderne migrazioni
e il modello di Ellis Island
Migrazione italiana nel XX secolo
Migrazione per motivi socio-economici
L’emigrazione italiana transoceanica
(i boat people di inizio ‘900)
Ellis Island
L’ispezione medica degli “immigranti”
ad Ellis Island, 1891-1924
Ellis island non è solo la storia degli
“immigranti”, ma anche di coloro che li
ricevettero ufficialmente, come i chirurghi
dell’US Public Health Service
L’arrivo ad Ellis Island
La Legge Federale (Federal Act)
del 1891…
•Prevedeva l’esclusione degli “idioti”, delle
persone insane, dei poveri e di coloro che
potevano rappresentare un carico per la
società, nonché le persone che soffrivano di
una malattia contagiosa pericolosa
•Altre categorie erano rappresentate da
criminali, poligamici e lavoratori a contratto
Lo spartiacque del 1891
(ovvero il Federal Act)
• Sino al 1891 l’immigrazione era sotto la
giurisdizione dei vari Stati
• La legge del 1891 pose l’immigrazione
sotto il controllo federale
The Line Inspection at Ellis Island
• Il porto di New York contava per l’80%
degli ingressi negli USA
• Ellis Island era “The best school for
physical diagnosis in the world”
• I passeggeri di terza classe entravano
nell’edificio principale
• Un giovane medico iniziava l’ispezione dai
piedi alla testa
• Un altro medico più esperto poi ribaltava la
palpebra alla ricerca del tracoma
Ellis Island: in coda
per l’ispezione
Ellis Island: i controlli al’ingresso
Line inspection: durata delle visite
• Si stima che l’ispezione durasse circa 6
secondi
• Quindi l’immigrante entrava in un’altra sala
per il rilascio della carta d’ingresso
• In caso di problemi acuti era previsto il
ricovero ospedaliero
• La presenza di segni/sintomi sospetti che
richiamavano l’attenzione dei medici
comportava la richiesta di esami ulteriori
In quarantena ad Ellis Island
La quarantena ad Ellis Island
La nascita di Ellis Island
La teoria dei germi (1870s) e il movimento per la sanità
pubblica (1880s) favorirono la nascita di Ellis Island
Il crescente ruolo della medicina determinò un
incremento nelle ‘deportazioni’ per ragioni sanitarie agli
inizi del 1900 secolo
La diminuzione di immigranti nordeuropei e l’aumenti
di immigranti da paesi dell’Europa meridionale e
orientale, ritenuti diversi per razza e difficili da
assimilare, favorì un ulteriore incremento delle
‘deportazioni’
La crescita di Ellis Island
•Dal 1896 fu possibile la diagnosi di
tubercolosi dallo sputo
•Dopo il 1910 la Wasserman per la sifilide
•1914 due assistenti donne per la raccolta di
campioni vaginali per gonorrea
•1916 preparazione di vaccini
Il declino di Ellis Island
Dopo la I Guerra Mondiale il US Public
Health Service più coinvolto in
epidemiologia e programmi di sanità
pubblica, e l’assegnazione a Ellis Island
diventò pressoché punitiva, mentre le forze
migliori venivano ormai impiegate altrove
Mobilità umana e sanità
pubblica nell’era della
globalizzazione
Il trasporto veloce come determinante
di diffusione delle malattie infettive
(si viaggia, non solo per migrare)
Malattie infettive acute (es.: SARS)
Specifici problemi infettivi
posti dalla migrazione
da paesi ad elevata endemia
•Carico economico (HIV, HBV, HCV
•Riemergenza di malattie infettive (es. tubercolosi)
•Riemergenza di malattie infettive prevenibili da
vaccini in fasce di popolazione non coperte
(es. morbillo in adolescenti e anziani, etc.
I problemi degli immigrati:
quali modelli di risposta?
• Fragilità economica
• Marginalità, sovraffollamento e promiscuità
(si ammala il migrante sano?)
• Barriere linguistiche e culturali
• Difficoltà nell’accesso alle strutture
sanitarie
• Problemi relativi alla salute mentale
HIV, IST, MR-TB, malattie
prevenibili da vaccini
Il modello di risposta USA
Politiche di immigrazione negli USA ed
esclusione motivata da motivi sanitari
•Visita medica
•Malattie infettive significative per la sanità
pubblica (cancroide, gonorrea, granuloma
inguinale, linfogranuloma venereo, sifilide e
lebbra in fase contagiosa,tubercolosi attiva)
•Rimosso bando HIV nel 2009
•Mancata vaccinazione (parotite, morbillo,
rosolia, polio, tetano, pertosse, influenza tipo B,
epatite B, etc.)
Aumento dei flussi migratori
in Italia e in UE:
che fare?
Distribuzione notifiche di tubercolosi
per nazionalità in Italia
Evidenze scientifiche per le politiche di
prevenzione della tubercolosi
• Uno studio inglese ha dimostrato un buon
rapporto costo-efficacia per uno screening
della tubercolosi latente solo in immigrati
da paesi ad elevata endemia
• Il trattamento precoce permetterebbe di
prevenire un alto numero di casi di
tubercolosi attiva
Incidenza delle nuove diagnosi di infezione da HIV per
nazionalità e regione di residenza (per 100.000 residenti)
Italiani
Stranieri
Incidenza per 100.000
0-4
4,1- 8
8,1-12,0
12,1-16,0
16,1-20,0
20,1-24,0
≥ 24,1
Nd
Incidenza: 3,9 per 100.000 italiani residenti
Incidenza: 21,0 per 100.000 stranieri residenti
Fattori associati alla nuova diagnosi di infezione
da HIV con CD4 ≤200 cell/µL
Proporzione di late presenters HIV per modalità di
esposizione e nazionalità, 2010-2011
Fattori associati a diagnosi di HIV tardiva
(<1 anno prima della diagnosi di AIDS)
Variabile
Età (anni)
<32
>32 - <39
>39
Sesso
Femminile
Maschile
Area di origine
Italia
Nord
Centro
Sud
Isole
Estero
Categoria trasmissione
Tossicodipendente
Omosessuale
Eterosessuale
Altro/nd
Anno di diagnosi
1996-97
1998-99
2000-02
OR
95% IC
1.17*
1
1.32*
1.04-1.31
1.20-1.45
1
1.96*
1.76-2.19
1
1.22*
1.29*
1.52*
2.67*
1.10-1.36
1.15-1.44
1.32-1.74
2.31-3.09
1
6.24*
9.43*
15.60*
5.57-6.98
8.44-10.53
13.56-17.95
1
2.15*
2.36*
1.95-2.36
2.12-2.61
La mancata diagnosi precoce di TB
aumenta il rischio di malattia grave e
trasmissione dell’infezione
Il ritardo della diagnosi di HIV è un
determinante di ritardato ingresso in
trattamento
Entrambi sono potenziali cause di
diffusione delle infezioni
Favorire l’accesso alla
vaccinazione nei gruppi difficili da
raggiungere (WHO/ECDC)
Combattere le ineguaglianze
per proteggere la collettività
Conclusioni
• Non è utile negare che i fenomeni migratori possono
contribuire in parte alla diffusione di alcune malattie
infettive
• E’ irrealistico arrestare la diffusione di malattie infettive
blindando le frontiere, ma una attenta sorveglianza
clinica ed epidemiologica può favorire il loro
contenimento
• E’ utile combattere la marginalità in cui si trovano fasce
di immigrati per diminuire il rischio di ritardi nella
diagnosi e nell’accesso alle terapie, nonché a strumenti
di prevenzione quali le vaccinazioni