DIP.TO SALUTE MENTALE E DIPENDENZE PATOLOGICHE PROGRAMMA AUTISMO SPOKE REGGIO EMILIA HUB AREA VASTA EMILIA NORD Responsabile: Dott.ssa Maria Linda Gallo Viale Umberto I°, 50 - 42100 Reggio Emilia Segreteria: Tel. 0522/339038 L’INTEGRAZIONE SCOLASTICA DI BAMBINI CON AUTISMO E ASD (0-6 ANNI) INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E PROFILO NEUROPSICOLOGICO DEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO 09.02.2012 Dr.ssa Maria Linda Gallo I DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO Il DSM e l’ICD riconducono l’Autismo ad una più ampia categoria diagnostica, quella dei Disturbi Generalizzati o Pervasivi dello Sviluppo (APA, 1994; OMS, 1990). • Autismo infantile (F84.0) • Autismo atipico (F84.1) • Sindrome di Rett (F84.2) • Sindrome disintegrativa dell’infanzia di altro tipo (F84.3) • Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati (F84.4) • Sindrome di Asperger (F84.5) • Altre sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico (F84.8) • Sindrome non specificata da alterazione globale dello sviluppo psicologico (F84.9) EPIDEMIOLOGIA • Nessuna prevalenza geografica e/o etnica e socio-culturale: è stato descritto in tutte le popolazioni del mondo, di ogni razza e ambiente sociale. • Prevalenza del sesso: rapporto maschi femmine 4: 1. • Prevalenza: (IAEN, International Autism Epidemiology Network): la prevalenza dell’autismo varia dall’ 1,6%° al 2,2% °, la prevalenza dei DPS complessivi varia dal 3,6%° al 6% ° a seconda degli studi epidemiologici. FATTORI CAUSALI Le cause dei Disturbi dello Spettro Autistico sono a tutt’oggi sconosciute. Molti e diversi sono i fattori che possono contribuire allo sviluppo di questi Disturbi. Poichè nel 60% dei casi gemelli omozigoti risultano entrambi affetti, con tutta probabilità una componente genetica multipla esiste, anche se non è il solo fattore scatenante, ma si ipotizza una causa di tipo multifattoriale. FATTORI CAUSALI Gravidanza e periodo neonatale: non è stata dimostrata alcuna associazione significativa tra problemi al momento del parto, affezioni mediche interessanti la madre durante la gravidanza o fattori ambientali e Disturbi dello Spettro Autistico. Immunologia e Vaccini: non ci sono evidenze che meccanismi immunologici o un qualsiasi vaccino aumentino il rischio di sviluppare Disturbi dello Spettro Autistico. MITI DA SFATARE •è colpa dei genitori •è un disturbo della relazione •i bambini autistici non vogliono comunicare •non guardano mai negli occhi •non amano il contatto fisico •non sono valutabili •non parlano •se migliorano non sono autistici UN DISTURBO DELLO SVILUPPO I Disturbi dello Spettro Autistico sono disturbi evolutivi: tutto lo sviluppo ne è influenzato e i sintomi appaiono differenti nel tempo (Frith, 1989). Si tratta di sindromi comportamentali causate da disordini dello sviluppo biologicamente determinati, con esordio, generalmente, nei primi 3 anni di vita. Presentano un pattern riconoscibile di sintomi in tre aree (TRIADE): 1. relazioni sociali e l’intersoggettività 2. linguaggio e la comunicazione 3. interessi stereotipati, rigidi e ripetitivi 1.Compromissione qualitativa dell’interazione sociale Almeno due dei seguenti sintomi: a. Marcata compromissione nell’uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, l’espressione mimica, le posture corporee e i gesti, che regolano l’interazione sociale. b. Incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo. c. Mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (non mostrare, portare, richiamare l’attenzione). d. Mancanza emotiva. di reciprocità sociale o 2.Compromissione qualitativa della comunicazione Almeno uno dei seguenti sintomi: a. Ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da un tentativo di compenso attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica). b. In soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione. c. Uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o eccentrico. d. Mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo. 3.Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati Almeno uno dei seguenti sintomi: a. Dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati anomali o per intensità o per focalizzazione. b. Sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici. c. Manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo). d. Persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti. Compromissione qualitativa dell’interazione sociale È un sintomo che accompagna il soggetto nel corso di tutto il suo ciclo vitale. Primo anno: sguardo sfuggente, assenza di sorriso sociale, mancanza di atteggiamenti anticipatori quando si cerca di prenderlo in braccio (tendere le braccia), atipie del “dialogo” tonico (difficoltà nel contatto fisico), inadeguatezza dell’attenzione congiunta, difficoltà a richiamare l’attenzione. Secondo/Quinto anno: isolamento, se chiamato per nome non risponde, non richiede la partecipazione dell’altro nelle sue attività, uso degli altri tipicamente “strumentale”, rapporto con gli altri basato sulla “richiesta” più che sulla “condivisione” (vedi anche l’assenza del gesto di indicare con scopi dichiarativi). Dal sesto anno in poi: può avvenire un adattamento formale all’ambiente che determina l’espressione di atipie con forme meno esplicite, ma permane lo scarso investimento nelle relazioni sociali. ALTRI SINTOMI presenti in percentuali variabili • Anomala risposta agli stimoli sensoriali: udito, vista, tatto, gusto, olfatto, dolore (ipo- o ipersensibilità) (difficoltà di filtrazione) • Livelli anomali di attività (ipo- o iper-) • Comportamenti alimentari e/o ritmi di sonno anormali • Condotte autolesive e/o comportamenti aggressivi • Isole di abilità: capacità di discriminazione percettiva (vista, musica), di memoria per numeri, date e cifre in genere, di leggere e recitare a memoria brani, ecc. Profilo cognitivo particolare. • Ritardo mentale nel 50-75% dei casi • Epilessia nel 30-40% dei casi Risposta anomala ai suoni • ipo-reattività alla voce umana • ipersensibilità a rumori poco rilevanti • forte fastidio per rumori ambientali, es. elettrodomestici • fenomeno del “rumore bianco” • variazione delle reazioni a seconda dei momenti PUNTI DI FORZA nei SOGGETTI con ASD: • Capacità visuo-spaziali e di attenzione focalizzata • Pensiero “visivo” (= pensare “per immagini”) • Capacità di memoria visuo-spaziale • Motricità fine e globale • Abilità potenziali di pre-lettura e lettura • Adesione a routines • Talenti innati e circoscritti DIFFICOLTA’ NEUROPSICOLOGICHE CENTRALI negli ASD • deficit nello sviluppo dell’intersoggettività • deficit nell’imitazione • disprassia (bambino goffo): impaccio motorio generale, andatura, postura, movimento delle mani • difficoltà nel gioco simbolico • deficit nelle capacità di risposta emotiva ai segnali altrui e ai propri stati • disturbo nell’elaborazione uditiva centrale: è la causa di difficoltà nella comprensione del linguaggio verbale DIFFICOLTA’ NEUROPSICOLOGICHE CENTRALI negli ASD • Memoria sensoriale (visiva, olfattiva, ecc.) e concreta • Difficoltà nel “problem solving” • Difficoltà a mantenere l’attenzione sostenuta • Deficit dell’organizzazione delle azioni in sequenze gerarchiche • Difficoltà nel pianificare, programmare e monitorare l’azione (Funzioni Esecutive) • Difficoltà a spostare l’attenzione in modo flessibile sui vari aspetti del contesto e sull’informazione rilevante • Mancato uso degli stimoli interni o delle informazioni verbali come guida al comportamento DIFFICOLTA’ NEUROPSICOLOGICHE CENTRALI negli ASD (segue ) • Deficit di Teoria della Mente • Disturbo di integrazione delle funzioni sensoriali (informazioni parcellari: deficit di Coerenza Centrale) • Difficoltà di comprensione del linguaggio e della comunicazione COMPORTAMENTI PROBLEMA STILE DI APPRENDIMENTO DEI SOGGETTI con ASD: Visivo Concreto Eccessivamente focalizzato Attenzione al dettaglio Orientato alla routine Ripetitività Forti preferenze Interessi ristretti Memoria meccanica RAPPORTO CON I COETANEI • Alcuni bambini possono mostrare mancanza di interesse per i coetanei o sembrare indifferenti alla loro presenza. • Altri non hanno amici di età appropriata e spesso i più grandi sono presi in giro o sono oggetto di atti di bullismo. • Un bambino può desiderare di avere amici ma non saper gestire reciprocità e di condivisione degli interessi. • A volte possono avere un amico ma con una relazione limitata ad un argomento settoriale. • Spesso i bambini gravitano attorno ad adulti o a bambini più grandi, con un ruolo passivo o a bambini troppo piccoli, dei quali diventano leader. EVOLUZIONE I Disturbi dello Spettro Autistico sono caratterizzati da modalità di funzionamento neuropsicologico peculiari (es. deficit nelle funzioni esecutive, nelle prassie, nella coerenza centrale, nelle abilità di mentalizzazione, nel linguaggio…) che accompagnano il bambino in tutta la sua crescita. La terapia deve essere pertanto mirata a valorizzare i punti di forza del bambino e minimizzarne le difficoltà con l’obiettivo primario di migliorarne la qualità di vita nei diversi contesti (scuola, famiglia, comunità). EVOLUZIONE • L’Autismo è un Disturbo dello Sviluppo ad esordio prima dei 3 anni di età • 0-3 anni: bambini “troppo” tranquilli o eccessivamente attivi, in cui le principali tappe dello sviluppo psicomotorio possono essere ritardate oppure, bambini con sviluppo nella norma nel primo anno di vita, che cambiano modalità di comportamento (regressione) attorno ai 2 anni. • Età prescolare: difficoltà nella reciprocità delle relazioni e nella comunicazione verbale e non verbale; interessi ed attività rigidi e stereotipati; mancanza di attività immaginativa e simbolica; accessi di collera. EVOLUZIONE • Età scolare: può rappresentare un periodo positivo: il bambino compie progressi, l’entità dei sintomi può ridursi (migliorano la socializzazione e la comunicazione; recupero in varie aree dello sviluppo, grazie ai trattamenti specifici). • Adolescenza: nei soggetti ad alto funzionamento difficoltà nel pensiero astratto; modalità concreta di comunicazione e comprensione letterale; difficoltà nel mentire, nel comprendere le menzogne, nell’apprezzare l’ironia; sentimenti di rifiuto; possono sviluppare depressione; i meno evoluti mostrano condotte aggressive (auto ed eteroaggressività). PROGNOSI • E’ di fondamentale importanza, per la prognosi, la possibilità di effettuare, in seguito alla diagnosi tempestiva (oggi anche entro i 2 anni, ma almeno entro i 3), un precoce e intensivo intervento abilitativo, ad orientamento cognitivocomportamentale, centrato sull’acquisizione di competenze di base : l’intersoggettività, l’imitazione, la comunicazione intenzionale, il gioco simbolico. • La prognosi è fortemente condizionata dal grado di funzionamento cognitivo: • I bambini con QI > 70 (almeno nelle prove non-verbali) hanno, in genere, una prognosi migliore, ma non sempre hanno un buon adattamento sociale I bambini che sviluppano il linguaggio entro i 5 anni hanno prognosi migliore. • LA DIAGNOSI PRECOCE Comportamenti specifici in bambini autistici a 12 mesi (Osterling e Dawson, 1994; Baranek, 1999; Zwaigenbaum et al., 2005) Preoccupazioni dei genitori sullo sviluppo a 18-24 mesi (Howlin e Moore, 1997; Wetherby et al., 2004, 2007), soprattutto per il mancato sviluppo del linguaggio MA…… Diagnosi di autismo tardiva: in media a quattro-cinque anni di età (Rogers, 2001; Arduino, 2001; Wiggins, Baio e Rice, 2006) Necessità di screening e diagnosi precoci nella ricerca attuale (Filipeck et al., 1999; Filipek et al., 2000; Johnson, AAP, 2007) DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSI PRECOCE • Mancanza di markers biologici: la diagnosi è comportamentale • Mancanza dei segni completi della triade prima dei tre anni • Diagnosi differenziale con altri disturbi di sviluppo (PDD-NOS, Disturbi relazionali, Disturbi Multisistemici di Sviluppo, Disturbi del linguaggio, Ritardo Mentale) • Utilizzo di strumenti diagnostici sperimentati (ADOS, ADI-R) non sempre significativi sotto i 2 anni LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO (Filipek et al., 1999) • Preoccupazioni inerenti la comunicazione • • • • • • • • Non risponde al suo nome Non è capace di chiedere cosa desidera Il linguaggio è in ritardo Non segue le indicazioni A volte sembra sordo A volte sembra capace di udire altre no Non indica e non saluta con la mano Prima diceva qualche parola, ora non più LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO (Filipek et al., 1999) Preoccupazioni inerenti la socialità • • • • • • • • • Non sorride socialmente Sembra preferisca giocare da solo Prende gli oggetti da solo È molto indipendente Fa le cose “precocemente” Attua scarso contatto con gli occhi È nel suo mondo Ci chiude fuori Non è interessato agli altri bambini LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO (Filipek et al., 1999) Preoccupazioni inerenti il comportamento • Ha crisi di collera-aggressività • È iper-attivo, non-cooperativo, provocatorio • Non sa come usare i giocattoli • Si blocca regolarmente nelle novità • Cammina in punta di piedi • Ha attaccamenti inusuali ai giocattoli • Allinea gli oggetti • È ipersensibile a certi tessuti o a certi suoni • Ha strani modelli di movimento LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO (Filipek et al., 1999) Preoccupazioni inerenti al linguaggio • Assenza di lallazione entro il primo anno di vita • Assenza di utilizzo di gesti funzionali entro il primo anno • Assenza di parole singole entro i 16 mesi • Assenza di frasi di 2 parole non ecolaliche entro i 24 mesi • Assenza di linguaggio e di gesti funzionali a qualsiasi età SYSTEMATIC OBSERVATION OF RED FLAGS (Wetherby e Woods, 2002) Il SORF è costituito da 9 bandiere rosse, da osservare entro i 18 mesi: 1) Carenza dell’appropriatezza dello sguardo; 2) Carenza di espressioni calorose e di gioia con sguardo diretto; 3) Carenza di interesse o di piacere condiviso; 4)Mancanza di vocalizzazioni in risposta al linguaggio degli adulti e di risposta al nome quando è chiamato ; 5) Deficit di coordinazione di sguardo, mimica, gesti e suoni; 6) Carenza dei gesti prelinguistici (mostrare, indicare, fare ciao); 7) Prosodia insolita; 8) Movimenti o posture ripetitive di corpo, mani, braccia o dita; 9) Movimenti ripetitivi con gli oggetti. SEGNI DI PREOCCUPAZIONE PER L’INVIO ALLO SPECIALISTA •Mancanza di sorrisi o altre espressioni eccitate o gioiose a 6 mesi o successivamente •Nessuna partecipazione interattiva di suoni, sorrisi, o altre espressioni facciali a 9 mesi o successivamente •Nessuna lallazione e nessuna gestualità interattiva (indicare, muovere la mano, salutare, etc.) entro i 12 mesi •Nessuna parola entro i 16 mesi •Nessuna frase spontanea (non ecolalica) di due parole entro i 24 mesi di età •QUALUNQUE perdita di QUALSIASI abilità linguistica o sociale ad OGNI età INDICI DI AUTISMO NEL PRIMO ANNO DI VITA (Muratori e coll., 2006) Adrien (1993): scarsa attenzione sociale, mancanza del sorriso sociale, mimica faciale inappropriata, ipotonia e attenzione fluttuante; Osterling e Dawson (1994), dall’esame di filmati al primo compleanno: scarso contatto oculare, mancanza di risposta all’essere chiamati per nome, assenza dei gesti di indicare e mostrare; Muratori e Maestro (2001, 2002): precoce preferenza per stimoli non sociali, anomalie nell’imitare e nell’anticipare l’azione dell’altro Segni clinici precoci osservabili nei primi 3 anni di vita AREA DELLA COMUNICAZIONE : Incapacità a padroneggiare i codici della comunicazione, per quanto riguarda il linguaggio verbale, la componente posturo-cinetica (posture, sguardo, mimica) e quella non verbale del linguaggio (intonazione, prosodia, pause). È un complesso di difficoltà che riguarda sia l’aspetto della ricezione sia quello della comprensione del linguaggio verbale. Nei primi anni: mancato uso del linguaggio verbale, “disattenzione” nei confronti del linguaggio verbale usato dagli altri, disturbo nella capacità di decodificare i suoni e la voce, generale “disinvestimento” nel linguaggio verbale non compensato da modalità di comunicazione alternative. I bambini che accedono in qualche modo al linguaggio verbale presentano atipie espressive (gergolalie, ecolalie, inversioni pronominali). Il gioco •Funzioni del gioco: struttura e consolida le abilità cognitive, permette di apprendere tramite l’imitazione comprendere e produrre simboli positivi effetti sull’emotività, sullo sviluppo sociale, psicomotorio e cognitivo •Gioco e linguaggio si arricchiscono e maturano in reciproco collegamento Sviluppo del gioco (Ungerer e Sigman, 1981) •Da 10 a 12 settimane: si organizza il coordinamento oculo-manuale necessario per gesti intenzionali e tentativi di afferrare i giochi (gioco attivo) •A 3 mesi: gioco esplorativo e di manipolazione (anche del proprio corpo), il b.o riesce a mantenere la presa sui giochi, ma non rilascia •A 9 mesi: raggiunge la permanenza dell’oggetto; gioco di lasciar cadere per vedere e sentire le conseguenze del proprio gesto •Dai 7 ai 9 mesi: gioco imitativo, capacità di controllo del proprio corpo, interpretazione di esperienze plurisensoriali e capacità di comprendere i toni vocali del care-giver; imitazione immediata e differita Sviluppo del gioco (segue) •A 12 mesi : gioco d’ordine, impilare, allineare •A 13-14 mesi: gioco funzionale, uso di oggetti in modo appropriato secondo la loro funzione •A 20 mesi gioco simbolico: uso dell’oggetto come se fosse un’altra cosa o con attribuzione di caratteristiche che non possiede o riferendosi ad oggetti/persone assenti come se fossero presenti Importanza del gioco simbolico nello sviluppo del bambino Il gioco simbolico è importante per lo sviluppo del pensiero astratto È strettamente legato allo sviluppo del linguaggio È una delle principali componenti del gioco e della socializzazione con i coetanei nella scuola materna Sembra incrementare la comprensione del mondo sociale SVILUPPO EMOZIONALE Le emozioni sono “il sistema” di comunicazione caratteristico di bambini e adulti, ma anche dei primati non umani L’invio e la ricezione di messaggi emotivi è presente già all’età di 2 mesi (il sorriso sociale) I più recenti studi affermano che la condivisione precoce di emozioni è veicolata da abilità imitative e dal sistema dei “neuroni specchio” Quando l’intersoggettività non si sviluppa: l’Autismo Infantile Conseguenze evolutive nell’autismo L’adulto di fronte a un bambino privo di abilità di intersoggettività innate, incontra difficoltà a capire ciò che questi vuole e difficoltà a farsi capire da lui: disturbo comunicativo nelle due direzioni La mancanza di motivazione sociale riduce l’esercizio e l’apprendimento di altre abilità che di per sé non sono di natura sociale (abilità comunicative, motorie, cognitive, nelle autonomie) Importanza della diagnosi precoce Dare strumenti per l’osservazione e per lo screening : •ai pediatri (CHAT, M-CHAT) •alle educatrici nido e materne •ai genitori stessi Con gli obiettivi di : invio precoce allo specialista per formulare la diagnosi entro i 2 anni e soprattutto per attivare precocemente gli interventi educativi e abilitativi per il bambino e la famiglia, trasversali a tutti gli ambienti di vita (lo richiede la pervasività del disturbo sociale e interattivo) Focus dell’osservazione per sospetto di ASD •sviluppo delle competenze di intersoggettività, in particolare dell’attenzione congiunta •varietà degli interessi di gioco e sviluppo del gioco di finzione (a partire dal gioco sensomotorio, imitativo, verso l’uso funzionale e infine simbolico dell’oggetto) Proposta di scheda di osservazione Dai 9 agli 11 mesi bambino : il - risponde al suo nome voltandosi e ricercando il luogo di provenienza della voce - segue con lo sguardo gli oggetti in movimento - mostra un oggetto /qualcosa all’altro - dà all’adulto l’oggetto che ha in mano - vi guarda mentre interagite con lui gli parlate o - sorride all’adulto - se seduto alza le braccia per farsi prendere su in braccio - tenta di imitare i suoni e le sillabe prodotte dagli adulti Spesso A volte Non ancora Dai 12 mesi il bambino: - risponde se chiamato per nome - risponde ai saluti (con il sorriso, con la mano, con il ciao..) - imita alcuni gesti (ciao, mandare un bacino) - imita i suoni onomatopeici (i versi degli animali) - partecipa divertito e chiede di rifare i giochi senso-motori che gli piacciono (Es il solletico, il cucù, le filastrocche ..) - usa il contatto oculare per interagire con adulti e coetanei - utilizza l’indicazione per chiedere un oggetto desiderato - è in grado di attirare la vostra attenzione su di lui - produce qualche parola (es. mamma, papà, brum..) - è interessato a giocare con diversi tipi di oggetti o giochi e non soltanto, ad esempio, con macchinine o bottoni - è in grado di giocare in modi svariati con i giocattoli (non si limita a manipolarli, metterli in bocca, buttarli per terra, farli ruotare) spesso a volte non ancora Dai 18 mesi il bambino: indica per mostrare all’altro spontaneamente e/o su richiesta un oggetto o qualcosa che ha colpito la sua attenzione - gioca a “far finta di…” (ad esempio: dar da mangiare ad una bambola, metterla a nanna …) - produce qualche parola che utilizza per interagire con voi o per comunicarvi ciò che desidera - comprende circa 50 parole - comprende semplici consegne verbali “prendi la palla” spesso a volte non ancora Dai 24 mesi il bambino: - interagisce con i suoi coetanei condividendo i giochi e le attività - usa gli oggetti in modo funzionale e corretto (ad es. la spazzola per pettinare i capelli, il bicchiere per bere…) - è in grado di guardare ed imitare gli altri bambini nel gioco ed in azioni di vita quotidiana - comprende molte parole e frasi anche se non accompagnate da gesti (es: dov’è papà, dammi la palla, dov’è il pancino) - produce circa 50 parole - è in grado di utilizzare combinazioni di 2-3 parole per comunicare le proprie necessità e interessi spesso a volte non ancora DIAGNOSI PRECOCE per un INTERVENTO PRECOCE • Effetti significativi di un intervento precoce e intensivo: • Miglioramento significativo QI (Lovaas, 1987) • Accelerazione in tutte le aree dello sviluppo (Dawson & Osterling, 1987) • Miglioramenti linguistici con raggiungimento di linguaggio funzionale nel 75% casi (Rogers, 1996, 1998) • Miglioramento comportamento sociale (Rogers, 1996, 1998) • Riduzione sintomatologia autistica (Dawson & Osterling, 1987; Rogers, 1996, 1998) • Ricerca sui risultati dell’intervento precoce del Centro Autismo di Reggio Emilia (Denti e coll., 2004) Intervento basato su difficoltà e punti di forza del bambino con ASD e del singolo bambino PROGETTO ABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO PROGETTO ABILITATIVO-EDUCATIVO: • INDIVIDUALIZZATO: dalla valutazione al programma di lavoro • GLOBALE: considerare tutte le aree di lavoro • CONTESTUALE: inserito nel contesto di vita e legato alle esperienze dei coetanei • CONDIVISO con la famiglia e la scuola, quindi TRASVERSALE ai diversi ambienti di vita IL TRATTAMENTO La finalità a lungo termine del progetto abilitativo deve essere quella di favorire l’adattamento del bambino al suo ambiente. Ciò per garantire una buona qualità di vita al bambino e alla sua famiglia. In questa prospettiva, l’intero arco dell’età evolutiva è il periodo durante il quale devono essere messi in atto interventi finalizzati a: correggere comportamenti disadattivi; facilitare l’emergenza di competenze; favorire lo sviluppo dell’adattamento emozionale. Il raggiungimento di tale finalità prevede la definizione di una serie di obiettivi intermedi, che si articolano lungo una percorso abilitativo. È importante dunque aggiornare periodicamente gli obiettivi in rapporto ai cambiamenti che si verificano durante lo sviluppo. OBIETTIVI E STRATEGIE DI LAVORO La scelta degli obiettivi durante il percorso deve essere legata al principio di “ciò che è possibile” e “ciò che è utile”. Dopo aver definito gli obiettivi vanno individuate le strategie più idonee per il loro conseguimento, facendosi guidare dalle indicazioni che derivano da esperienze internazionali. Tali strategie vanno tuttavia “filtrate”, “adattate”, “verificate” e, quindi, “riformulate”: • non esiste un intervento che vada bene per tutti • non esiste un intervento che vada bene per tutte le età • non esiste un intervento che può rispondere a tutto LE STRATEGIE DI LAVORO In tutti gli interventi, la continuità e la qualità del percorso educativoabilitativo devono essere garantite attraverso: •il coinvolgimento dei genitori in tutto il percorso •la scelta in itinere degli obiettivi intermedi da raggiungere •la scelta degli interventi da attivare •il coordinamento degli interventi •la verifica delle strategie messe in atto QUALI POSSIBILITA’ DI INTERVENTO? •I Disturbi dello Spettro Autistico sono disturbi multifattoriali. •L’intervento si può attuare solo sui sintomi, non sulle cause, che non conosciamo ancora. •Non esistono “metodi” miracolosi che risolvono la situazione. •Esistono sistemi di intervento psico-educativi integrati, cognitivocomportamentali, scientificamente validati. •Il progetto deve sempre essere individualizzato e coinvolgere tutti gli ambienti di vita del bambino. NESSUNA TECNICA DA SOLA E’ SUFFICIENTE e TUTTE LE TECNICHE INSIEME NON SONO ABBASTANZA È necessario conoscere diverse tecniche, validate scientificamente, per formulare e condurre un progetto abilitativo che tenga adeguatamente in considerazione le caratteristiche del singolo bambino, gli obiettivi di lavoro prioritari, per lui e la sua famiglia, e il contesto di vita. Trattamento intensivo e precoce iniziare precocemente a “formare” il contesto di vita del bambino affinché ognuno diventi responsabile, ovvero capace di rispondere efficacemente a quel bambino, in quel contesto, fornendo occasioni continue di crescita e apprendimento. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO (Gior. Neuropsich. Età Evol., Vol. 25, Aprile 2005) APPROCCI DI INTERVENTO: • Approcci comportamentali: ABA (Applied Behavior Analysis) – Interventi comportamentali “tradizionali” (Lovaas, Discrete Trial Training; UCLA) – Interventi neo-comportamentali (Incidental Learning) • Approcci evolutivi (o interattivi): – Denver Model – Developmental Intervention Model – TED LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO (S.I.N.P.I.A. 2005; Istituto Superiore Di Sanità SNLG ISS, Linee Guida: il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti, 2011) MODELLI DI PRESA IN CARICO: • TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children) – University of North Carolina School of Medicine at Chapel Hill • LEAP (Learning Experience, an Alternative program for Preschoolers and their Parents) – University of Colorado School of Education • UCLA (University of California at Los Angeles Young Autism Program, Lovaas) • Denver Model – University of Colorado Health Sciences Center • Developmental Intervention Model – George Washington University School of Medicine • Thèrapie d’Echange et de Développment (TED) – Université Francoise Rabelais, CHU de Tours MODELLI DI INTERVENTO MAGGIORMENTE DIFFUSI IN ITALIA • TEACCH (Schopler) • MODELLO PSICOEDUCATIVO (Micheli) • AERC (Zappella) • DIR e Floortime (Greenspan) • TED (Lelord) • DENVER MODEL (Rogers) • MIPIA: Modello Italiano Precoce e Intensivo per l’Autismo, modello italiano dell’ABA (Moderato) • ESDM (Early Start Denver Model) (Rogers) • SISTEMA CURANTE AUSL Reggio Emilia (Modello Integrato di trattamento) LA SCELTA DELL’INTERVENTO LA GERARCHIA DEI LIVELLI LOGICI: Filosofie, epistemologie psicoeducativo) (gruppo psicodinamico, gruppo Organizzazioni (modello di ‘presa in carico’: es. TEACCH, Denver Model); Metodologie (approcci: es. ABA, Denver Model, TED, etc.); Curricula (di sviluppo/funzionale); Strategie (comportamentali, interattive, educazione strutturata); Tecniche (es. analisi del compito, prompt, rinforzo, Token economy, etc.); Strumenti (di valutazione e di intervento: es. PEP 3, AAPEP, Denver Model Curriculum Checklist, etc.). TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children) TEACCH (Schopler et al., North Carolina University; rivisitato da Micheli: Modello Psicoeducativo): modello organizzativo trasversale a tutte le età; insegnamento strutturato basato sulla valutazione del soggetto e su principi di carattere generale, quali la partecipazione della famiglia, l’organizzazione strutturata dell’ambiente e delle attività, l’importanza degli ausili visivi, la comunicazione spontanea, ecc. DENVER MODEL • DENVER MODEL (Sally Rogers et al., Colorado University): modello specifico per l’età prescolare: uso del gioco e dell’imitazione come modalità di apprendimento, potenziamento della comunicazione e dell’interazione sociale, integrazione nell’ambiente sociale, famiglia come cardine. ABA (Applied Behavior Analysis) • nasce come metodologia per il recupero delle disabilità intellettive e in ambito di riabilitazione psichiatrica • si propone il cambiamento di comportamenti socialmente significativi attraverso la manipolazione di eventi ambientali • prevede la suddivisione sistematica dell’apprendimento di una abilità in piccole parti , insegnando ogni parte passo dopo passo Perché integrare metodi e tecniche è necessario? • Ogni bambino è diverso • Ogni famiglia è diversa L’operatore e il Servizio hanno a disposizione una ricca cassetta degli attrezzi: nella valutazione di ogni singolo bambino e nell’organizzazione generale del progetto si sceglierà quali tecniche e strategie utilizzare, in accordo con la famiglia.