inquadramento diagnostico e profilo

DIP.TO SALUTE MENTALE E DIPENDENZE PATOLOGICHE
PROGRAMMA AUTISMO
SPOKE REGGIO EMILIA
HUB AREA VASTA EMILIA NORD
Responsabile: Dott.ssa Maria Linda Gallo
Viale Umberto I°, 50 - 42100 Reggio Emilia
Segreteria: Tel. 0522/339038
L’INTEGRAZIONE SCOLASTICA DI BAMBINI CON
AUTISMO E ASD (0-6 ANNI)
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E
PROFILO NEUROPSICOLOGICO DEI
DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
09.02.2012
Dr.ssa Maria Linda Gallo
I DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO
Il DSM e l’ICD riconducono l’Autismo ad una più ampia categoria
diagnostica, quella dei Disturbi Generalizzati o Pervasivi dello
Sviluppo (APA, 1994; OMS, 1990).
• Autismo infantile (F84.0)
• Autismo atipico (F84.1)
• Sindrome di Rett (F84.2)
• Sindrome disintegrativa dell’infanzia di altro tipo (F84.3)
• Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati (F84.4)
• Sindrome di Asperger (F84.5)
• Altre sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico (F84.8)
• Sindrome non specificata da alterazione globale dello sviluppo psicologico (F84.9)
EPIDEMIOLOGIA
• Nessuna prevalenza geografica e/o etnica e socio-culturale: è
stato descritto in tutte le popolazioni del mondo, di ogni razza e
ambiente sociale.
• Prevalenza del sesso: rapporto maschi femmine 4: 1.
• Prevalenza:
(IAEN,
International
Autism
Epidemiology Network): la prevalenza dell’autismo
varia dall’ 1,6%° al 2,2% °, la prevalenza dei DPS
complessivi varia dal 3,6%° al 6% ° a seconda
degli studi epidemiologici.
FATTORI CAUSALI
Le cause dei Disturbi dello Spettro Autistico sono a tutt’oggi
sconosciute.
Molti e diversi sono i fattori che possono contribuire allo sviluppo di
questi Disturbi.
Poichè nel 60% dei casi gemelli omozigoti risultano entrambi affetti,
con tutta probabilità una componente genetica multipla esiste,
anche se non è il solo fattore scatenante, ma si ipotizza una causa di
tipo multifattoriale.
FATTORI CAUSALI
Gravidanza e periodo neonatale: non è stata dimostrata alcuna
associazione significativa tra problemi al momento del parto, affezioni
mediche interessanti la madre durante la gravidanza o fattori
ambientali e Disturbi dello Spettro Autistico.
Immunologia e Vaccini: non ci
sono evidenze che meccanismi
immunologici
o
un
qualsiasi
vaccino aumentino il rischio di
sviluppare Disturbi dello Spettro
Autistico.
MITI DA SFATARE
•è colpa dei genitori
•è un disturbo della relazione
•i bambini autistici non vogliono comunicare
•non guardano mai negli occhi
•non amano il contatto fisico
•non sono valutabili
•non parlano
•se migliorano non sono autistici
UN DISTURBO DELLO SVILUPPO
I Disturbi dello Spettro Autistico sono disturbi evolutivi: tutto lo
sviluppo ne è influenzato e i sintomi appaiono differenti nel tempo
(Frith, 1989).
Si tratta di sindromi comportamentali causate da disordini dello
sviluppo biologicamente determinati, con esordio, generalmente,
nei primi 3 anni di vita.
Presentano un pattern riconoscibile di sintomi in tre aree (TRIADE):
1. relazioni sociali e l’intersoggettività
2. linguaggio e la comunicazione
3. interessi stereotipati, rigidi e ripetitivi
1.Compromissione qualitativa dell’interazione sociale
Almeno due dei seguenti sintomi:
a. Marcata compromissione nell’uso di svariati comportamenti non
verbali, come lo sguardo diretto, l’espressione mimica, le
posture corporee e i gesti, che regolano l’interazione sociale.
b. Incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello
di sviluppo.
c. Mancanza di ricerca spontanea della
condivisione di gioie, interessi o obiettivi
con altre persone (non mostrare, portare,
richiamare l’attenzione).
d. Mancanza
emotiva.
di
reciprocità
sociale
o
2.Compromissione qualitativa della comunicazione
Almeno uno dei seguenti sintomi:
a. Ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato
(non accompagnato da un tentativo di compenso attraverso
modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica).
b. In soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione
della capacità di iniziare o sostenere una conversazione.
c. Uso di linguaggio stereotipato e
ripetitivo o eccentrico.
d. Mancanza di giochi di simulazione
vari e spontanei, o di giochi di
imitazione sociale adeguati al livello
di sviluppo.
3.Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti,
ripetitivi e stereotipati
Almeno uno dei seguenti sintomi:
a. Dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti e
stereotipati anomali o per intensità o per focalizzazione.
b. Sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali
specifici.
c. Manierismi motori stereotipati e ripetitivi
(battere o torcere le mani o il capo, o complessi
movimenti di tutto il corpo).
d. Persistente ed eccessivo interesse per parti di
oggetti.
Compromissione qualitativa dell’interazione sociale
È un sintomo che accompagna il soggetto nel corso di tutto il suo ciclo
vitale.
Primo anno: sguardo sfuggente, assenza di sorriso sociale, mancanza di
atteggiamenti anticipatori quando si cerca di prenderlo in braccio (tendere le
braccia), atipie del “dialogo” tonico (difficoltà nel contatto fisico),
inadeguatezza dell’attenzione congiunta, difficoltà a richiamare l’attenzione.
Secondo/Quinto anno: isolamento, se chiamato per nome non risponde,
non richiede la partecipazione dell’altro nelle sue attività, uso degli altri
tipicamente “strumentale”, rapporto con gli altri basato sulla “richiesta” più che
sulla “condivisione” (vedi anche l’assenza del gesto di indicare con scopi
dichiarativi).
Dal sesto anno in poi: può avvenire un adattamento formale all’ambiente
che determina l’espressione di atipie con forme meno esplicite, ma permane
lo scarso investimento nelle relazioni sociali.
ALTRI SINTOMI presenti in percentuali variabili
• Anomala risposta agli stimoli sensoriali: udito, vista, tatto,
gusto, olfatto, dolore (ipo- o ipersensibilità) (difficoltà di filtrazione)
• Livelli anomali di attività (ipo- o iper-)
• Comportamenti alimentari e/o ritmi di sonno anormali
• Condotte autolesive e/o comportamenti aggressivi
• Isole di abilità: capacità di discriminazione percettiva (vista,
musica), di memoria per numeri, date e cifre in genere, di leggere
e recitare a memoria brani, ecc. Profilo cognitivo particolare.
• Ritardo mentale nel 50-75% dei casi
• Epilessia nel 30-40% dei casi
Risposta anomala ai suoni
• ipo-reattività alla voce umana
• ipersensibilità a rumori poco rilevanti
• forte fastidio per rumori ambientali, es. elettrodomestici
• fenomeno del “rumore bianco”
• variazione delle reazioni a seconda dei momenti
PUNTI DI FORZA nei SOGGETTI con ASD:
• Capacità visuo-spaziali e di attenzione focalizzata
• Pensiero “visivo” (= pensare “per immagini”)
• Capacità di memoria visuo-spaziale
• Motricità fine e globale
• Abilità potenziali di pre-lettura e lettura
• Adesione a routines
• Talenti innati e circoscritti
DIFFICOLTA’ NEUROPSICOLOGICHE
CENTRALI negli ASD
•
deficit nello sviluppo dell’intersoggettività
•
deficit nell’imitazione
• disprassia (bambino goffo): impaccio motorio generale, andatura,
postura, movimento delle mani
•
difficoltà nel gioco simbolico
•
deficit nelle capacità di risposta emotiva ai segnali altrui e ai
propri stati
• disturbo nell’elaborazione uditiva centrale: è la causa di difficoltà
nella comprensione del linguaggio verbale
DIFFICOLTA’ NEUROPSICOLOGICHE
CENTRALI negli ASD
• Memoria sensoriale (visiva, olfattiva, ecc.) e concreta
• Difficoltà nel “problem solving”
• Difficoltà a mantenere l’attenzione sostenuta
• Deficit dell’organizzazione delle azioni in sequenze gerarchiche
• Difficoltà nel pianificare, programmare e monitorare l’azione
(Funzioni Esecutive)
• Difficoltà a spostare l’attenzione in modo flessibile sui vari aspetti
del contesto e sull’informazione rilevante
• Mancato uso degli stimoli interni o delle informazioni verbali come
guida al comportamento
DIFFICOLTA’ NEUROPSICOLOGICHE
CENTRALI negli ASD (segue )
• Deficit di Teoria della Mente
• Disturbo di integrazione delle funzioni
sensoriali (informazioni parcellari: deficit di Coerenza
Centrale)
• Difficoltà di comprensione del linguaggio e
della comunicazione
COMPORTAMENTI PROBLEMA
STILE DI APPRENDIMENTO DEI SOGGETTI
con ASD:
Visivo
Concreto
Eccessivamente focalizzato
Attenzione al dettaglio
Orientato alla routine
Ripetitività
Forti preferenze
Interessi ristretti
Memoria meccanica
RAPPORTO CON I COETANEI
• Alcuni bambini possono mostrare mancanza di interesse per i
coetanei o sembrare indifferenti alla loro presenza.
• Altri non hanno amici di età appropriata e spesso i più grandi
sono presi in giro o sono oggetto di atti di bullismo.
• Un bambino può desiderare di avere amici ma non saper gestire
reciprocità e di condivisione degli interessi.
• A volte possono avere un amico ma con una relazione limitata ad
un argomento settoriale.
• Spesso i bambini gravitano attorno ad adulti o a bambini più
grandi, con un ruolo passivo o a bambini troppo piccoli, dei quali
diventano leader.
EVOLUZIONE
I Disturbi dello Spettro Autistico sono caratterizzati da modalità di
funzionamento neuropsicologico peculiari (es. deficit nelle funzioni
esecutive, nelle prassie, nella coerenza centrale, nelle abilità di
mentalizzazione, nel linguaggio…) che accompagnano il bambino in
tutta la sua crescita.
La terapia deve essere pertanto mirata a valorizzare i punti di forza
del bambino e minimizzarne le difficoltà con l’obiettivo primario di
migliorarne la qualità di vita nei diversi contesti (scuola, famiglia,
comunità).
EVOLUZIONE
• L’Autismo è un Disturbo dello Sviluppo ad esordio prima dei 3
anni di età
• 0-3 anni: bambini “troppo” tranquilli o eccessivamente attivi,
in cui le principali tappe dello sviluppo psicomotorio possono
essere ritardate oppure, bambini con sviluppo nella norma nel
primo anno di vita, che cambiano modalità di comportamento
(regressione) attorno ai 2 anni.
• Età prescolare: difficoltà nella reciprocità delle relazioni e
nella comunicazione verbale e non verbale; interessi ed
attività rigidi e stereotipati; mancanza di attività immaginativa
e simbolica; accessi di collera.
EVOLUZIONE
• Età scolare: può rappresentare un periodo positivo: il
bambino compie progressi, l’entità dei sintomi può ridursi
(migliorano la socializzazione e la comunicazione; recupero
in varie aree dello sviluppo, grazie ai trattamenti specifici).
• Adolescenza: nei soggetti ad alto funzionamento difficoltà
nel pensiero astratto; modalità concreta di comunicazione e
comprensione letterale; difficoltà nel mentire, nel
comprendere le menzogne, nell’apprezzare l’ironia;
sentimenti di rifiuto; possono sviluppare depressione; i meno
evoluti mostrano condotte aggressive (auto ed eteroaggressività).
PROGNOSI
•
E’ di fondamentale importanza, per la prognosi, la possibilità di
effettuare, in seguito alla diagnosi tempestiva (oggi anche
entro i 2 anni, ma almeno entro i 3), un precoce e intensivo
intervento abilitativo, ad orientamento cognitivocomportamentale, centrato sull’acquisizione di
competenze di base : l’intersoggettività, l’imitazione, la
comunicazione intenzionale, il gioco simbolico.
•
La prognosi è fortemente condizionata dal grado di funzionamento
cognitivo:
•
I bambini con QI > 70 (almeno nelle prove non-verbali) hanno, in genere,
una prognosi migliore, ma non sempre hanno un buon adattamento sociale
I bambini che sviluppano il linguaggio entro i 5 anni hanno prognosi
migliore.
•
LA DIAGNOSI PRECOCE
Comportamenti specifici in bambini autistici a 12 mesi (Osterling
e Dawson, 1994; Baranek, 1999; Zwaigenbaum et al., 2005)
Preoccupazioni dei genitori sullo sviluppo a 18-24 mesi (Howlin e
Moore, 1997; Wetherby et al., 2004, 2007), soprattutto per il
mancato sviluppo del linguaggio
MA……
Diagnosi di autismo tardiva: in media a quattro-cinque anni di età
(Rogers, 2001; Arduino, 2001; Wiggins, Baio e Rice, 2006)
Necessità di screening e diagnosi precoci nella ricerca attuale
(Filipeck et al., 1999; Filipek et al., 2000; Johnson, AAP, 2007)
DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSI PRECOCE
• Mancanza di markers biologici: la diagnosi è
comportamentale
• Mancanza dei segni completi della triade prima dei
tre anni
• Diagnosi differenziale con altri disturbi di sviluppo
(PDD-NOS, Disturbi relazionali, Disturbi
Multisistemici di Sviluppo, Disturbi del linguaggio,
Ritardo Mentale)
• Utilizzo di strumenti diagnostici sperimentati (ADOS,
ADI-R) non sempre significativi sotto i 2 anni
LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO
(Filipek et al., 1999)
• Preoccupazioni inerenti la comunicazione
•
•
•
•
•
•
•
•
Non risponde al suo nome
Non è capace di chiedere cosa desidera
Il linguaggio è in ritardo
Non segue le indicazioni
A volte sembra sordo
A volte sembra capace di udire altre no
Non indica e non saluta con la mano
Prima diceva qualche parola, ora non più
LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO
(Filipek et al., 1999)
Preoccupazioni inerenti la socialità
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Non sorride socialmente
Sembra preferisca giocare da solo
Prende gli oggetti da solo
È molto indipendente
Fa le cose “precocemente”
Attua scarso contatto con gli occhi
È nel suo mondo
Ci chiude fuori
Non è interessato agli altri bambini
LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO
(Filipek et al., 1999)
Preoccupazioni inerenti il comportamento
• Ha crisi di collera-aggressività
• È iper-attivo, non-cooperativo,
provocatorio
• Non sa come usare i giocattoli
• Si blocca regolarmente nelle novità
• Cammina in punta di piedi
• Ha attaccamenti inusuali ai giocattoli
• Allinea gli oggetti
• È ipersensibile a certi tessuti o a certi
suoni
• Ha strani modelli di movimento
LE BANDIERE ROSSE DELL’AUTISMO
(Filipek et al., 1999)
Preoccupazioni inerenti al linguaggio
• Assenza di lallazione entro il primo anno
di vita
• Assenza di utilizzo di gesti funzionali
entro il primo anno
• Assenza di parole singole entro i 16 mesi
• Assenza di frasi di 2 parole non
ecolaliche entro i 24 mesi
• Assenza di linguaggio e di gesti
funzionali a qualsiasi età
SYSTEMATIC OBSERVATION OF RED
FLAGS
(Wetherby e Woods, 2002)
Il SORF è costituito da 9 bandiere rosse, da osservare entro i
18 mesi:
1) Carenza dell’appropriatezza dello sguardo;
2) Carenza di espressioni calorose e di gioia con sguardo
diretto;
3) Carenza di interesse o di piacere condiviso;
4)Mancanza di vocalizzazioni in risposta al linguaggio degli
adulti e di risposta al nome quando è chiamato ;
5) Deficit di coordinazione di sguardo, mimica, gesti e suoni;
6) Carenza dei gesti prelinguistici (mostrare, indicare, fare
ciao);
7) Prosodia insolita;
8) Movimenti o posture ripetitive di corpo, mani, braccia o dita;
9) Movimenti ripetitivi con gli oggetti.
SEGNI DI PREOCCUPAZIONE PER L’INVIO
ALLO SPECIALISTA
•Mancanza di sorrisi o altre espressioni eccitate o
gioiose a 6 mesi o successivamente
•Nessuna partecipazione interattiva di suoni, sorrisi,
o altre espressioni facciali a 9 mesi o
successivamente
•Nessuna lallazione e nessuna gestualità interattiva
(indicare, muovere la mano, salutare, etc.) entro i 12
mesi
•Nessuna parola entro i 16 mesi
•Nessuna frase spontanea (non ecolalica) di due
parole entro i 24 mesi di età
•QUALUNQUE perdita di QUALSIASI abilità
linguistica o sociale ad OGNI età
INDICI DI AUTISMO NEL PRIMO ANNO DI VITA
(Muratori e coll., 2006)
Adrien (1993): scarsa attenzione sociale, mancanza
del sorriso sociale, mimica faciale inappropriata,
ipotonia e attenzione fluttuante;
Osterling e Dawson (1994), dall’esame di filmati al
primo compleanno: scarso contatto oculare, mancanza
di risposta all’essere chiamati per nome, assenza dei
gesti di indicare e mostrare;
Muratori e Maestro (2001, 2002): precoce preferenza
per stimoli non sociali, anomalie nell’imitare e
nell’anticipare l’azione dell’altro
Segni clinici precoci
osservabili nei primi 3 anni di vita
AREA DELLA COMUNICAZIONE :
Incapacità a padroneggiare i codici della comunicazione, per quanto
riguarda il linguaggio verbale, la componente posturo-cinetica (posture,
sguardo, mimica) e quella non verbale del linguaggio (intonazione,
prosodia, pause). È un complesso di difficoltà che riguarda sia l’aspetto
della ricezione sia quello della comprensione del linguaggio verbale.
Nei primi anni: mancato uso del linguaggio verbale, “disattenzione” nei
confronti del linguaggio verbale usato dagli altri, disturbo nella capacità di
decodificare i suoni e la voce, generale “disinvestimento” nel linguaggio
verbale non compensato da modalità di comunicazione alternative. I
bambini che accedono in qualche modo al linguaggio verbale presentano
atipie espressive (gergolalie, ecolalie, inversioni pronominali).
Il gioco
•Funzioni del gioco:
struttura e consolida le abilità cognitive, permette di
apprendere tramite l’imitazione
comprendere e produrre simboli
positivi effetti sull’emotività, sullo sviluppo sociale,
psicomotorio e cognitivo
•Gioco e linguaggio si arricchiscono e maturano
in reciproco collegamento
Sviluppo del gioco (Ungerer e Sigman, 1981)
•Da 10 a 12 settimane: si organizza il coordinamento
oculo-manuale necessario per gesti intenzionali e
tentativi di afferrare i giochi (gioco attivo)
•A 3 mesi: gioco esplorativo e di manipolazione
(anche del proprio corpo), il b.o riesce a mantenere
la presa sui giochi, ma non rilascia
•A 9 mesi: raggiunge la permanenza dell’oggetto;
gioco di lasciar cadere per vedere e sentire le
conseguenze del proprio gesto
•Dai 7 ai 9 mesi: gioco imitativo, capacità di
controllo del proprio corpo, interpretazione di
esperienze plurisensoriali e capacità di
comprendere i toni vocali del care-giver; imitazione
immediata e differita
Sviluppo del gioco (segue)
•A 12 mesi : gioco d’ordine, impilare, allineare
•A 13-14 mesi: gioco funzionale, uso di oggetti in
modo appropriato secondo la loro funzione
•A 20 mesi gioco simbolico: uso dell’oggetto come
se fosse un’altra cosa o con attribuzione di
caratteristiche che non possiede o riferendosi ad
oggetti/persone assenti come se fossero presenti
Importanza del gioco simbolico nello sviluppo
del bambino
Il gioco simbolico è importante per lo sviluppo del
pensiero astratto
È strettamente legato allo sviluppo del linguaggio
È una delle principali componenti del gioco e della
socializzazione con i coetanei nella scuola materna
Sembra incrementare la comprensione del mondo
sociale
SVILUPPO EMOZIONALE
Le emozioni sono “il sistema” di comunicazione
caratteristico di bambini e adulti, ma anche dei
primati non umani
L’invio e la ricezione di messaggi emotivi è presente
già all’età di 2 mesi (il sorriso sociale)
I più recenti studi affermano che la condivisione
precoce di emozioni è veicolata da abilità imitative e
dal sistema dei “neuroni specchio”
Quando l’intersoggettività non si sviluppa:
l’Autismo Infantile
Conseguenze evolutive nell’autismo
L’adulto di fronte a un bambino privo di abilità di
intersoggettività innate, incontra difficoltà a capire
ciò che questi vuole e difficoltà a farsi capire da lui:
disturbo comunicativo nelle due direzioni
La mancanza di motivazione sociale riduce
l’esercizio e l’apprendimento di altre abilità che di
per sé non sono di natura sociale (abilità
comunicative, motorie, cognitive, nelle autonomie)
Importanza della diagnosi precoce
Dare strumenti per l’osservazione e per lo screening :
•ai pediatri (CHAT, M-CHAT)
•alle educatrici nido e materne
•ai genitori stessi
Con gli obiettivi di :
invio precoce allo specialista per formulare la diagnosi
entro i 2 anni e soprattutto per attivare precocemente
gli interventi educativi e abilitativi per il bambino e la
famiglia, trasversali a tutti gli ambienti di vita (lo richiede
la pervasività del disturbo sociale e interattivo)
Focus dell’osservazione per sospetto di ASD
•sviluppo delle competenze di intersoggettività, in
particolare dell’attenzione congiunta
•varietà degli interessi di gioco e sviluppo del gioco
di finzione (a partire dal gioco sensomotorio,
imitativo, verso l’uso funzionale e infine simbolico
dell’oggetto)
Proposta di scheda di osservazione
Dai 9 agli 11 mesi
bambino :
il
- risponde al suo nome voltandosi e
ricercando il luogo di provenienza della
voce
- segue con lo sguardo gli oggetti in
movimento
- mostra un oggetto /qualcosa all’altro
- dà all’adulto l’oggetto che ha in mano
- vi guarda mentre
interagite con lui
gli
parlate
o
- sorride all’adulto
- se seduto alza le braccia per farsi
prendere su in braccio
- tenta di imitare i suoni e le sillabe
prodotte dagli adulti
Spesso
A volte
Non ancora
Dai 12 mesi il bambino:
- risponde se chiamato per nome
- risponde ai saluti (con il sorriso, con la mano, con
il ciao..)
- imita alcuni gesti (ciao, mandare un bacino)
- imita i suoni onomatopeici (i versi degli animali)
- partecipa divertito e chiede di rifare i giochi
senso-motori che gli piacciono (Es il solletico, il
cucù, le filastrocche ..)
- usa il contatto oculare per interagire con adulti e
coetanei
- utilizza l’indicazione per chiedere un oggetto
desiderato
- è in grado di attirare la vostra attenzione su di lui
- produce qualche parola (es. mamma, papà,
brum..)
- è interessato a giocare con diversi tipi di oggetti
o giochi e non soltanto, ad esempio, con
macchinine o bottoni
- è in grado di giocare in modi svariati con i
giocattoli (non si limita a manipolarli, metterli in
bocca, buttarli per terra, farli ruotare)
spesso
a volte
non
ancora
Dai 18 mesi il bambino:
indica
per
mostrare
all’altro
spontaneamente e/o su richiesta un
oggetto o qualcosa che ha colpito la sua
attenzione
- gioca a “far finta di…” (ad esempio: dar
da mangiare ad una bambola, metterla a
nanna …)
- produce qualche parola che utilizza per
interagire con voi o per comunicarvi ciò
che desidera
- comprende circa 50 parole
- comprende semplici consegne verbali
“prendi la palla”
spesso
a volte
non
ancora
Dai 24 mesi il bambino:
- interagisce con i suoi coetanei condividendo i
giochi e le attività
- usa gli oggetti in modo funzionale e corretto
(ad es. la spazzola per pettinare i capelli, il
bicchiere per bere…)
- è in grado di guardare ed imitare gli altri
bambini nel gioco ed in azioni di vita
quotidiana
- comprende molte parole e frasi anche se non
accompagnate da gesti (es: dov’è papà, dammi
la palla, dov’è il pancino)
- produce circa 50 parole
- è in grado di utilizzare combinazioni di 2-3
parole per comunicare le proprie necessità e
interessi
spesso
a volte
non
ancora
DIAGNOSI PRECOCE
per un INTERVENTO PRECOCE
• Effetti significativi di un intervento precoce e
intensivo:
• Miglioramento significativo QI (Lovaas, 1987)
• Accelerazione in tutte le aree dello sviluppo
(Dawson & Osterling, 1987)
• Miglioramenti linguistici con raggiungimento di
linguaggio funzionale nel 75% casi (Rogers, 1996,
1998)
• Miglioramento comportamento sociale (Rogers,
1996, 1998)
• Riduzione sintomatologia autistica (Dawson &
Osterling, 1987; Rogers, 1996, 1998)
• Ricerca sui risultati dell’intervento precoce del
Centro Autismo di Reggio Emilia (Denti e coll., 2004)
Intervento basato su difficoltà e punti di forza del
bambino con ASD e del singolo bambino
PROGETTO ABILITATIVO
INDIVIDUALIZZATO
PROGETTO ABILITATIVO-EDUCATIVO:
• INDIVIDUALIZZATO: dalla valutazione al programma di
lavoro
• GLOBALE: considerare tutte le aree di lavoro
• CONTESTUALE: inserito nel contesto di vita e legato alle
esperienze dei coetanei
• CONDIVISO con la famiglia e la scuola, quindi
TRASVERSALE ai diversi ambienti di vita
IL TRATTAMENTO
La finalità a lungo termine del progetto abilitativo deve essere quella
di favorire l’adattamento del bambino al suo ambiente. Ciò per
garantire una buona qualità di vita al bambino e alla sua famiglia.
In questa prospettiva, l’intero arco dell’età evolutiva è il periodo
durante il quale devono essere messi in atto interventi finalizzati a:
correggere comportamenti disadattivi; facilitare l’emergenza di
competenze; favorire lo sviluppo dell’adattamento emozionale.
Il raggiungimento di tale finalità prevede la definizione di una serie di
obiettivi intermedi, che si articolano lungo una percorso abilitativo.
È importante dunque aggiornare periodicamente gli obiettivi in
rapporto ai cambiamenti che si verificano durante lo sviluppo.
OBIETTIVI E STRATEGIE DI LAVORO
La scelta degli obiettivi durante il percorso deve essere legata al
principio di “ciò che è possibile” e “ciò che è utile”.
Dopo aver definito gli obiettivi vanno individuate le strategie più
idonee per il loro conseguimento, facendosi guidare dalle indicazioni
che derivano da esperienze internazionali.
Tali strategie vanno tuttavia “filtrate”, “adattate”, “verificate” e,
quindi, “riformulate”:
•
non esiste un intervento che vada bene per tutti
•
non esiste un intervento che vada bene per tutte le età
•
non esiste un intervento che può rispondere a tutto
LE STRATEGIE DI LAVORO
In tutti gli interventi, la continuità e la qualità del percorso educativoabilitativo devono essere garantite attraverso:
•il coinvolgimento dei genitori in tutto il percorso
•la scelta in itinere degli obiettivi intermedi da raggiungere
•la scelta degli interventi da attivare
•il coordinamento degli interventi
•la verifica delle strategie messe in atto
QUALI POSSIBILITA’ DI INTERVENTO?
•I Disturbi dello Spettro Autistico sono disturbi multifattoriali.
•L’intervento si può attuare solo sui sintomi, non sulle cause, che non
conosciamo ancora.
•Non esistono “metodi” miracolosi che risolvono la situazione.
•Esistono sistemi di intervento psico-educativi integrati, cognitivocomportamentali, scientificamente validati.
•Il progetto deve sempre essere individualizzato e coinvolgere tutti
gli ambienti di vita del bambino.
NESSUNA TECNICA DA SOLA E’ SUFFICIENTE
e
TUTTE LE TECNICHE INSIEME NON SONO ABBASTANZA
È necessario conoscere diverse tecniche, validate scientificamente,
per formulare e condurre un progetto abilitativo che tenga
adeguatamente in considerazione le caratteristiche del singolo
bambino, gli obiettivi di lavoro prioritari, per lui e la sua famiglia, e il
contesto di vita.
Trattamento intensivo e precoce iniziare precocemente a
“formare” il contesto di vita del bambino affinché ognuno diventi
responsabile, ovvero capace di rispondere efficacemente a quel
bambino, in quel contesto, fornendo occasioni continue di crescita e
apprendimento.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO
(Gior. Neuropsich. Età Evol., Vol. 25, Aprile 2005)
APPROCCI DI INTERVENTO:
•
Approcci comportamentali: ABA (Applied Behavior
Analysis)
– Interventi comportamentali “tradizionali” (Lovaas,
Discrete Trial Training; UCLA)
– Interventi neo-comportamentali (Incidental Learning)
•
Approcci evolutivi (o interattivi):
– Denver Model
– Developmental Intervention Model
– TED
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO
(S.I.N.P.I.A. 2005;
Istituto Superiore Di Sanità SNLG ISS, Linee Guida: il trattamento dei disturbi
dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti, 2011)
MODELLI DI PRESA IN CARICO:
• TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related
Communication Handicapped Children) – University of North Carolina
School of Medicine at Chapel Hill
• LEAP (Learning Experience, an Alternative program for Preschoolers
and their Parents) – University of Colorado School of Education
• UCLA (University of California at Los Angeles Young Autism Program,
Lovaas)
• Denver Model – University of Colorado Health Sciences Center
• Developmental Intervention Model – George Washington University
School of Medicine
• Thèrapie d’Echange et de Développment (TED) – Université Francoise
Rabelais, CHU de Tours
MODELLI DI INTERVENTO
MAGGIORMENTE DIFFUSI IN ITALIA
• TEACCH (Schopler)
• MODELLO PSICOEDUCATIVO (Micheli)
• AERC (Zappella)
• DIR e Floortime (Greenspan)
• TED (Lelord)
• DENVER MODEL (Rogers)
• MIPIA: Modello Italiano Precoce e Intensivo per l’Autismo, modello
italiano dell’ABA (Moderato)
• ESDM (Early Start Denver Model) (Rogers)
• SISTEMA CURANTE AUSL Reggio Emilia (Modello Integrato di
trattamento)
LA SCELTA DELL’INTERVENTO
LA GERARCHIA DEI LIVELLI LOGICI:
Filosofie,
epistemologie
psicoeducativo)
(gruppo
psicodinamico,
gruppo
Organizzazioni (modello di ‘presa in carico’: es. TEACCH, Denver
Model);
Metodologie (approcci: es. ABA, Denver Model, TED, etc.);
Curricula (di sviluppo/funzionale);
Strategie (comportamentali, interattive, educazione strutturata);
Tecniche (es. analisi del compito, prompt, rinforzo, Token economy,
etc.);
Strumenti (di valutazione e di intervento: es. PEP 3, AAPEP, Denver
Model Curriculum Checklist, etc.).
TEACCH
(Treatment and Education of Autistic and related
Communication Handicapped Children)
TEACCH (Schopler et al., North Carolina University;
rivisitato da Micheli: Modello Psicoeducativo): modello
organizzativo trasversale a tutte le età; insegnamento
strutturato basato sulla valutazione del soggetto e su
principi di carattere generale, quali la partecipazione
della famiglia, l’organizzazione strutturata dell’ambiente e
delle attività, l’importanza degli ausili visivi, la
comunicazione spontanea, ecc.
DENVER MODEL
• DENVER MODEL (Sally Rogers et al., Colorado
University): modello specifico per l’età prescolare:
uso del gioco e dell’imitazione come modalità di
apprendimento, potenziamento della comunicazione
e dell’interazione sociale, integrazione nell’ambiente
sociale, famiglia come cardine.
ABA (Applied Behavior Analysis)
• nasce come metodologia per il recupero delle disabilità
intellettive e in ambito di riabilitazione psichiatrica
• si propone il cambiamento di comportamenti socialmente
significativi attraverso la manipolazione di eventi
ambientali
• prevede la suddivisione sistematica dell’apprendimento di
una abilità in piccole parti , insegnando ogni parte passo
dopo passo
Perché integrare metodi e tecniche è
necessario?
• Ogni bambino è diverso
• Ogni famiglia è diversa
L’operatore e il Servizio hanno a disposizione una
ricca cassetta degli attrezzi: nella valutazione di ogni
singolo bambino e nell’organizzazione generale del
progetto si sceglierà quali tecniche e strategie
utilizzare, in accordo con la famiglia.