Presa in carico logopedica dopo laringectomia ricostruttiva

Bonnet P, Arnoux-Sindt B, Guerrier B, Guerrier Y. La chirurgie reconstructive du larynx. A
propos de la readaptation fonctionnelle des malades opérsé de CHEP et de CHP. Chaiers Orl
1988 ; 7: 465-74.
La chirurgia ricostruttiva del laringe. A proposito del riadattazione funzionale
dopo CIEP e CIP.
Dal punto di vista rieducativo le tecniche impiegate nei casi di CHEP e CHP saranno le stesse, solo
i risultati saranno diversi. La neoglottide sarà di costituzione anatomica identica in entrambi i casi:
la parte anteriore sarà costituita dalla base della lingua nelle CHP più la metà superiore
dell’epiglottide nella CHEP. La parte posteriore della neoglottide sarà costituita da una o due
aritenoidi. L’obiettivo di tale rieducazione sarà di rendere dinamica la neolaringe e permettere di
farle acquisire delle funzioni di chiusura e di messa in vibrazione. In un primo tempo bisogna
ripristinare una deglutizione funzionale e in un secondo tempo ripristinare una fonazione efficace.
Le tre funzioni laringee dovranno essere stimolate simultaneamente: respirazione, deglutizione e
fonazione.
Respirazione:
L’educazione della respirazione costo-addominale dovrà essere iniziata precocemente dai primi
giorni dopo l’intervento per evitare l’anchilosi dell’articolazione cricoaritenoidea. Il lavoro sarà
basato sulla contrazione del m. cricoaitenoideo posteriore. Si possono utilizzare esercizi di apnea e
di blocchi successivi alternati a lunghe espirazioni. L’emissione di costrittive sorde /f/, /s/, /Sci/
nonché l’emissione di occlusive sorde “ap”, “at” e “ac” aiuteranno la contrazione di tale muscolo.
Un elemento importante da sottolineare è che bisognerà soprattutto stabilire un flusso d’aria preciso
e regolare al meno all’inizio della rieducazione perché una pressione d’aria troppo forte avrà
tendenza ad allontanare le strutture della neoglotide molto atonica all’inizio.
Deglutizione:
La funzione della deglutizione sfrutterà la funzione sfinterica della neoglotide. Il ruolo della base
della lingua più o meno accompagnato dalla parte epiglottica rimanente (moncone) è fondamentale.
Esercizi di retrazione e retropulsione linguali rinforzeranno la chiusura dello sfintere insieme agli
esercizi di postura.
Questi ultimi servono nella componente anteriore del movimento di chiusura della neoglottide.
Esercizi di retrazione linguali possono essere passivi (si può usare un’abbassa lingua per aiutare il
posizionamento della lingua) o attivi (si chiede al paziente di posizionare l’apice della lingua contro
il palato esercitando una pressione dall’avanti all’indietro). Esercizi di retropulsione linguali
dovranno essere sistematicamente esercitati per far sentire e capire al paziente il meccanismo di
pistone e di propulsione linguale verso la parte posteriore. Delle posture facilitante verranno
ricercate dal logopedista: il paziente seduto deve mantenere le spalle basse, rilassate, il tronco dritto,
si mette una mano dietro la nuca del paziente e gli si chiede di spingere indietro al fine di realizzare
una manovra contro resistenza. Il rachide cervicale è allora in estensione, bloccato in questa
posizione dalla contrazione dei muscoli paravertebrali. Con l’altra mano si provoca una
retropulsione della sinfisi mentoniere verso il basso e verso l’interno. L’obiettivo di questo esercizio
è doppio. Si vuole creare un punto d’ancoraggio posteriore alla parete faringea e all’imbocco
dell’esofago grazie all’iperestensione bloccata del rachide cervicale e compensare il difetto
anteriore conseguente all’exeresi della loggia iotiroepiglottica mentre si mette l’orifizio laringeo
sotto la protezione della base della lingua grazie al fatto della pressione esercitata sulla parte alta
della regione cervicale anteriore. L’alimentazione inizierà con cibi solidi e man mano che la
situazione deglutitoria migliorerà si passeranno a diete semi-solide, semi-liquide e liquide.
La fonazione:
Sfintere e vibratori dovranno essere esercitati sistematicamente. Tre elementi dovranno essere
analiticamente sviluppati: la mobilizzazione anteriore verrà effettuata grazie alla retrazione della
lingua, la mobilizzazioni posteriore grazie ai muscoli dell’unità cricoaritenoidea, la mobilizzazione
esterna grazie alle posture di compenso e alla realizzazione di manipolazioni.
Lo sfintere:
La mobilizzazione anteriore:
Il lavoro dello sfintere avverrà in un primo tempo grazie alla mobilizzazione anteriore data dalla
retrazione linguale in avanti e indietro. Si svolgeranno dunque esercizi di retrazione linguale attivi e
passivi, produzione di fonemi /l/e /z/ impostando bene l’apice linguale contro la papilla
interincisivale, produzione di /k/ bloccati, di vocali posteriori e di /r/.
La mobilizzazione posteriore:
Bisogna allenare la contrazione del m. cricoaritenoideo laterale utilizzando ad esempio l’emissione
di vocali lunghe, emissione di vocali in modo saccadico, produzione di /r/ e di /m/ con la mascella
inferiore in posizione bassa. Per contrarre il m. cricoaritenoideo posteriore si utilizzano gli esercizi
respiratori di cui abbiamo già parlato. Per allenare il suo rilassamento invece possiamo far produrre
delle /l/, delle occlusive sorde come /p/,/t/,/k/, delle occlusive sorde precedute e seguite da vocali
/apa/, /ata/, /aka/.
La mobilizzazione esterna:
Si ha in contemporanea all’emissione di suoni grazie a delle pressioni manuali sull’osso ioide
all’indietro o lateralmente con un iperflessione cervico laterale. Certi esercizi potranno essere
realizzati durante un’altra fase di rieducazione a un anno di distanza dall’operazione: iperestensione
cervicale, rilassamento mandibolare ed esercizi con la lingua tirata.
Il vibratore:
L’allenamento è possibile solo una volta che lo sfintere sarà stabilizzato. Il m. cricoaritenoideo
laterale è preponderante, è il m. della fonazione che grazie alla sua relazione con il m.
cricoaritenoideo posteriore, (m. complementare e indispensabile)e con la base della lingua, forma la
parte vibratoria della neoglottide. Per arricchirla vibrazione utilizziamo dei vocalizzi sostenuti e
delle emissioni di /m/ e “aum” a diverse altezze tonali, riproduzione di scale musicali, sillabe e
consonanti occlusive e costrittive sonore sole o associate a gruppi consonantici. Il lavoro dei
risuonatori non deve essere dimenticato. Bisogna insistere sull’allargamento del complesso faringobuccale per compensare la perdita del vestibolo laringeo, rinforzare la muscolatura del velo palatino
può compensare un eventuale insufficienza velare funzionale o dovuto alla pessia.