Richiesta di somministrazione di farmaci

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
I.S.I.S.S. “ANTONIO SANT'ELIA”
Via Sesia, 1 - 22063 CANTÙ (CO)   031.709443  Fax 031.709440   [email protected]
Codice Meccanografico: COIS003007 - Codice Fiscale: 81004210134
Allegato 1
Ai genitori interessati alla somministrazione di farmaci a scuola
Nel consegnare le indicazioni relative alla somministrazione di farmaci a scuola si informa che:
1. La somministrazione di farmaci in orario scolastico deve essere:
·
formalmente richiesta dai genitori degli alunni o dagli esercitanti la potestà genitoriale
(allegato n. 2);
·
l’autorizzazione va consegnata al Dirigente Scolastico,
·
ha validità per un l’anno scolastico in corso e va rinnovata ad inizio di ogni anno scolastico
e in corso dello stesso anno, se necessario,
2. I farmaci prescritti vanno consegnati in confezione integra e trattenuti dalla scuola per tutta la
durata della terapia, Il modulo di prescrizione, (allegato n. 3), deve contenere, esplicitati
in modo chiaramente leggibile, senza possibilità d'equivoci e/o errori:
·
nome e cognome dell’alunno/a
·
nome commerciale del farmaco o principio attivo per i farmaci generici
·
modalità di somministrazione e di conservazione del farmaco
·
durata della terapia.
·
i farmaci a chiusura anno scolastico vanno sempre ritirati.
(All. n°2)
Al Dirigente Scolastico
Dell’ Istituto ……………………
I SOTTOSCRITTI ...................................................................... . ( PADRE )
........................................................................ . ( MADRE )
genitori di ………………………………………………………………………...
nato a ............................................... il …. ................................................
residente a ....................................... in via ...............................................
frequentante la classe ........... ……. Corso ……………… ….. A.S. 2013/2014
dell’Istituto A. Sant’Elia sede di Cantù
constatata l’assoluta necessità dell’assunzione del farmaco prescritto.
autorizzano
il personale scolastico a somministrare, in caso di necessità, al proprio
figlio/a, i/il farmaci/o consegnati/o come da prescrizione medica allegata.
I sottoscritti si impegnano a sostituire i/il predetti/o farmaci/o alla loro
scadenza.
Acconsentono al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs
196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
Si allega certificazione sanitaria rilasciata dal medico curante
Data,
In fede
(PADRE)
(MADRE)
(All.n° 3)
PRESCRIZIONE DEL MEDICO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
IN AMBITO SCOLASTICO
Vista la richiesta del genitore e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEL/I FARMACO/I SOTTOINDICATO/I, DA PARTE DI
PERSONALE NON SANITARIO, IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO
ALL’ALUNNO/A
Cognome ……………………………………….nome ……………………………………………….
nato/a il ……………… a …………………………………….. residente a ………………………….
in via/piazza ……………………………………………. n° …….. telefono .………………………..
scuola …………………………………………………………… classe ………… sez. …………….
Dirigente Scolastico …………………………………………………………………………………..
nome commerciale del farmaco ………………………………………………………………………
dose da somministrare ………………………………………………………………………………..
modalità di somministrazione ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
durata della terapia …………………………………………………………………………………..
modalità di conservazione del farmaco ……………………………………………………………..
Descrizione dell’evento che richiede la somministrazione del farmaco ………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
data, …………………………..
Firma per presa visione del genitore
………………………………………….
Timbro e firma del medico
………………………………….
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
I.S.I.S.S. “ANTONIO SANT'ELIA”
Via Sesia, 1 - 22063 CANTÙ (CO)   031.709443  Fax 031.709440   [email protected]
Codice Meccanografico: COIS003007 - Codice Fiscale: 81004210134
Prot. n° ………/
________________, ………………
Ai Docenti
della Scuola di
classe /sez.
Ai
Collaboratori Scolastici
dell’istituto
Nel prendere in consegna il farmaci (indicare il nome del farmaci)
per la somministrazione dello stesso in orario scolastico second o le sole indicazioni di
somministrazione autorizzate dal medico Dott.
e dal genitore dell'alunno/a
si dispone che:
Venga conservato in modo adeguato (indicare dove)
temperatura ambiente (Armadietto Medicinali)
E in luogo sicuro, cioè non raggiungibile dai bambini, ma noto al personale scolastico, in modo da
consentire un pronto intervento in caso di necessita;
Venga compilato l'apposito registro consegnato con la presente.
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Giancarlo Galli
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
I.S.I.S.S. “ANTONIO SANT'ELIA”
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(all. 5)
Registro da compilare ogni volta che viene somministrato il farmaco …………………………………
alunno/a ……………………………………… classe ………. corso ……………. a. s. ………………
Giorno
Ora
Quantità
Responsabile della
somministrazione
Firma
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
I.S.I.S.S. “ANTONIO SANT'ELIA”
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(All.n°6)
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto
 Oggetto: Dichiarazione di disponibilità alla somministrazione di farmaci
Alunno/a ___________________________________________
Plesso di _______________________ classe ________________

Vista l’autorizzazione dei genitori dell’alunno/a di cui sopra;

Viste le indicazioni del medico;
I sottoscritti Docenti e personale ATA si rendono disponibili in caso di necessità
alla somministrazione dei farmaci.
Cognome e nome
Firma